持续临床（共11篇）
持续临床 篇1
癫痫持续状态 (Status Epilepticus, SE) 是超过大多数癫痫发作类型的患者发作持续时间后, 仍未停止的临床征象, 或反复的癫痫发作, 在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线[1]。SE是神经内科的急重症, 若不及时控制, 则易出现神经元毒性损伤、呼吸循环衰竭, 或因并发肺炎、心律失常等导致脑部供血供氧不足而引起不可逆的损害, 从而大大降低患者病后的生活质量, 严重者会导致生命危险。因此尽可能早的控制SE发作, 注意保持呼吸道通畅, 并注重并发症的治疗, 可减少患者的致残率和病死率[2]。现将我院收治的38例SE患者分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年1月~2013年1月收治的38例SE患者, 女15例, 男23例, 年龄15~69岁, 平均40.5岁;其中15~30岁有13例, 30~50岁有15例, 50岁以上10例。脑梗死12例, 脑出血8例, 脑外伤5例, 结核性脑炎1例, 病毒性脑炎5例, 脑肿瘤1例, 其余6例无明显病因;既往癫痫病史21例, 其中自行停用抗癫痫药物者13例, 呼吸道、肺部或尿路感染者5例, 受到精神刺激者1例, 孕妇1例, 发病前嗜酒者1例。
1.2 临床表现
全面性强直-阵挛发作持续状态25例, 阵挛性发作持续状态7例, 肌阵挛发作持续状态3例, 单纯部分性运动发作持续状态3例。所有患者均行脑电图检查, 其中中度以上异常脑电图35例, 弥漫性棘-慢波明显增多15例, 尖-慢波明显增多10例, 所有患者均可见部分导联尖波和棘波增多。
1.3 治疗
全部患者入院后立即给予低流量吸氧, 心电监测, 应用压舌板加毛巾放置口中, 防止发作时咬伤舌头, 并注意吸痰, 防止窒息, 药物治疗上首选地西泮, 成人剂量10~20mg, 单次剂量不超过20mg, 效果不佳时给予生理盐水500ml+地西泮针50mg静脉点滴维持, 每日剂量不超过100mg, 同时注意观察呼吸变化, 若出现呼吸暂停, 给予尼可刹米和洛贝林静脉点滴兴奋呼吸, 另外, 给予苯巴比妥钠肌肉注射q8h或q6h维持防止再次发作, 对于部分难治性癫痫, 给予利多卡因2~4mg/kg加入10%葡萄糖内静脉点滴, 或给予氯硝安定3mg静脉注射, 注意观察心率。并加用甘露醇和速尿等降低颅内压, 减轻脑水肿。最后急查电解质、血气分析, 如有电解质紊乱或代谢性酸中毒者给予对症处理。
2 结果
全部38例患者经治疗后, 36例患者基本临床控制发作 (94.7%) :2h内控制25例, 12h内控制8例, 24h内控制3例, 其中有2例患者发作控制后出现反应迟钝、记忆力下降, 回访半年无改善;1例患者无效转院, 1例合并肺部感染患者死于呼吸衰竭。
3 讨论
癫痫持续状态 (SE) 作为癫痫的一个特殊类型, 按病因可分为继发性和特发性。继发性癫痫可由皮质发育障碍、脑瘤、头部外伤、脑血管疾病和中枢神经系统感染等引起, 在本组患者中, 以脑血管疾病作为病因占20例 (52.6%) , 中枢神经系统感染6例 (15.8%) , 提示位居SE的第一位和第二位的重要病因, 与临床文献大多数报道的基本相符, 而在治疗SE的过程中必须注重原发病的治疗, 达到较长时间有效控制目的[3]。既往癫痫病史的患者中, 有13例 (61.9%) 自行停药, 引发了更为严重的SE, 必须做好宣教, 强调持续服药的重要性。特发性癫痫的病因目前倾向于是基因突变和部分先天因素所导致, 有一定的遗传因素, 在本组患者中占6例 (15.8%) 。
癫痫持续状态 (SE) 的诊断主要根据临床表现和发作持续时间, 但因为大多数癫痫患者发作持续时间无法确定, 一般来说连续癫痫发作超过5min就是癫痫持续状态。结合脑电图结果, 如果在发作间期出现痫样放电, 如广泛的棘-慢波和尖-慢波明显增多, 则对SE有辅助的诊断意义, 但需要排除其它非癫痫性发作性疾病。在本次研究中, 有35例的患者均为中重度异常脑电图, 占92.1%, 突显了脑电图对于癫痫诊断的重要意义。
治疗SE的目的在于保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持, 终止SE发作, 以减少对脑部神经元的损伤, 尽可能的根除病因, 同时处理可能出现的并发症[4]。由于SE有急性起病且易于引起窒息的特点, 所以需要即刻加强保障呼吸道的畅通, 注意观察血氧饱和度, 并及时行气管插管术, 必要时应用人工气囊或呼吸机辅助呼吸, 及时建立静脉通道, 若病情控制不理想应及时转ICU治疗。目前公认的终止SE发作的首选药物是地西泮, 首选静脉推注, 必要时应考虑维持静滴, 每天用量不超过100mg为宜。因其可引起呼吸抑制, 需注意观察呼吸情况和血氧饱和度。同时可联合应用苯巴比妥钠, 效果更佳。地西泮的作用机理主要是增强了突触前抑制, 抑制皮质-丘脑和边缘系统的致痫灶引起癫痫活动的扩散, 而苯巴比妥的作用机理主要是抑制了中枢神经系统单突触和多突触的传递。两者联用有增强抑制作用的效果。上述两种药物控制效果不理想, 加用了氯硝安定或利多卡因, 除1例患者因家属当日要求转院, 未能观察足够长的时间外, 其他患者均最后成功控制了SE发作。但利多卡因可引起心律失常, 需要注意监测心电图, 若出现P-R间期延长或QRS波增宽, 或出现其它心律失常的患者应立即停用, 如原有严重心传导阻滞的患者则应禁用。脑水肿为癫痫持续状态常见并发症, 甘露醇和速尿联用效果佳, 但如果患者合并心衰或肾功能衰竭, 则应慎用甘露醇, 因其加重了心脏和肾脏的负担。如出现高热、代谢性酸中毒、高渗状态者应及时处理和纠正, 并需注意给以营养支持治疗。感染也是本组SE患者常见的诱因和并发症, 38例患者中有5例呼吸道、肺部或尿路感染者, 必须加强抗感染, 尤其对于年老或合并其它基础疾病的患者, 如本组SE病例中的1例69岁患者, 合并肺部感染, 虽经积极的抢救治疗, 最后仍然因呼吸衰竭而死亡, 为本组唯一死亡病例, 提示在积极控制SE发作的同时, 必须加强并发症的治疗。另外, 有2例患者在当地治疗超过12h无效方转我院治疗, 最后SE发作控制, 但仍留有反应迟钝、记忆力下降, 回访无改善, 证明及时有效控制SE发作对预后有重要影响。
参考文献
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[4]吴江, 贾建平, 崔丽英.神经病学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:301-308.
持续临床 篇2
【关键词】临床医务人员 持续质量改进 手卫生管理
【中图分类号】R722.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0672-01
衡量医院质量的一个核心因素就是医院的感染控制，感染控制工作质量的好坏会对患者的安全以及整个医院的形象都产生较大的影响。而临床医务人员的手卫生是整个的医院感染控制中最基本的同时也是最有效的一个措施。近几年来，我国的医院十分重视对临床医务人员的手卫生管理工作，但是临床医务人员手卫生的依从性同管理要求方面还存在着一定的差距。因此为了能够提升手卫生的依从性，本院成立了持续质量改进小组，取得了良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料：成立质量管理的活动小组，对临床医务人员的手卫生管理工作进行分析和讨论，在这个过程中，遵循PDCA循环，采用持续质量改进的方式来对目前我国医务人员手卫生管理工作的现状方面的资料进行收集，并且对采取这一措施之后手卫生情况进行分析。参加实验的人员包括了我院50个科室的临床医务人员以及工勤人员等[1]。
1.2方法：我院于2012年11月至2012年12月，开展了临床医务人员洗手依从性的专项检查，并且对他们洗手的依从性进行了详细的记录，检查的内容包括了检查对象的基本信息，作了何种的操作，有没有洗手或者是进行消毒，手卫生的方式是不是正确，对于那些手卫生方法不正确的医务人员要进行现场的指导[2-3]。还成立了CQI小组，针对2012年11月至2012年12月的检查结果来进行有针对性的持续质量改进工作，对当前存在的问题进行分析，并且提出了改进的方式和策略。
1.3临床观察：在观察和记录中发现，很多科室的领导对临床医务人员的手卫生管理工作没有给予突出的重视，这就使得医务人员的手卫生意识不高，没有认识到这一项工作的重要性，特别是对于工勤人员来说。此外由于工作量比较庞大，护士在对患者进行连续的静脉注射时，难以做到每一个操作都能够洗手。一个药师在为多个病人进行换药时，也只是更换了手套，不能够做到一一洗手。最后科室内部的手卫生设施也存在着一定的弊端，不够完善，医院的宣传力度不够，难以形成良好的手卫生氛围[4-5]。
1.4统计学方法：本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±平均数（ ±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
改进前不同科室临床医务人员的洗手执行率（%）
科室应洗手次数实际洗手次数洗手的执行率大内科33612537.20大外科32111435.51妇产科853440.0改进之后，全院临床医务人员应该洗手的次数为997次，实际的洗手次数为631次，洗手的执行率为63.29%，其中正确的洗手有405次，洗手的合格率为64.18%。改进之后同改进之前洗手的执行率和合格率之间的差距具有统计学的意义（P<0.01）。
3讨论
CQI极大地提升了我院临床医务人员的责任意识，调动起了他们的积极性，提升了团队意识和科室内部的凝聚力，加强了临床医务人员的手卫生意识，提高了手卫生管理工作的水平和质量。在这种改进方式中对手卫生意识比较薄弱的人群进行了有针对性的培训和教育，使得制定出的手卫生管理规范也能够加以贯彻和落实。
结语：
综上所述，采用CQI这种改进方式可以极大地提升我国临床医务人员的手卫生依从性，对经验进行总结和分析，及时地改进的措施加以完善，可以使得手卫生管理工作更加的人性化和科学化。极大地提高了临床医务人员的手卫生管理工作的质量，从而促进我国临床临床医务人员洗手执行率和合格率的全面提升。
参考文献
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持续临床 篇3
1 护生存在的问题
1.1 学习重心仍在理论知识
目前本科生在学习过程中仍然将理论知识作为学习的重心, 临床学习也是注重验证书本上学到的理论知识, 喜欢随医生查房, 重视精尖技术, 忽视基础护理、病情观察[4]。缺乏为解决实际问题不断充实、提高自己专业水平的欲望, 欠缺责任感。
1.2 学习最终目标不明确
大多数学生最关心的是学期末或毕业时的考试成绩, 不能明确学习的最终目标, 有为了学习或求职而学习的心态。
1.3 职业认同感不强, 专业情感易动摇
有部分学生存在一种无奈而选择护理专业的消极情绪, 更有部分学生在高年级接触临床后或临近毕业才对前途感到迷茫, 临床部分护理人员也因不能在日常工作中获得成就感、满足感而有转行的念头[5]。
笔者针对这些问题进行了小范围的实验。随机抽取15名大一护理本科生, 在征得他们及班级辅导员同意后进行了实验。
2 早临床、持续临床培养模式的实施
2.1 患者陪伴形式的早临床培养模式
我国的护理本科教学组织模式应与国际接轨, 突破传统的“三段式” (基础—专业—实习) 组织模式, 安排学生早接触临床, 从大学一年级开始即为护生提供接触临床的机会。这一阶段主要让学生以患者陪伴的形式接触临床, 通过访谈了解到这种形式很适合还不具备医护专业知识的一年级护生。他们在与患者的接触中, 可以直观地认识各种临床症状, 同时也能更深入地了解患者的疾苦, 认识到患者与医护人员沟通、理解的重要性及难度, 深刻理解护士除落实治疗和护理措施外, 还应充分发挥医患之间沟通的桥梁作用, 充当患者的代言人, 为患者服务。通过这一阶段的临床经历, 可使有志于护理事业的护生产生强烈的责任感, 有利于其日后从本职工作中获得成就感, 而无意于护理事业的护生则可及早选择发展方向, 以免在几年的护理学习后才后悔, 一时去留两难。所以这种模式不仅会因临床诸多的未知问题激发护生主动学习的积极性, 更有利于未来临床护理队伍的稳定和发展。
2.2 分段、分级的持续临床培养模式
继患者陪伴形式的早临床培养之后, 在护生后3年的学习中再结合理论课学习的程度, 以分段、分级的形式持续进行临床学习。持续临床学习过程应根据学生理论知识的多少制定恰当的目标和角色, 让护生既能在临床应用中更好地理解和把握理论知识, 又能在临床中感受到已学知识的不足, 从而激发其继续深入学习理论知识的积极性, 做到将理论知识和实际联系起来, 养成能够为解决实际问题而自主学习、探索的品质。另外, 在这种培养模式中, 护生会在实践中发现存在的问题, 找到护理科研的切入点, 有利于护理事业的长远发展;同时, 还会随着专业知识的增多和能力的不断增长, 而逐渐接触核心技术, 承担关键角色, 逐步从患者身边的陪护向专业护理人员转变。这种慢慢蜕变的过程能让护生更加深刻地理解其中的不易, 并且有利于护生养成科学、严谨、务实的工作态度和为患者利益而工作的使命感, 体会护理事业的价值所在。
本研究显示, 护理本科生早临床、持续临床培养模式对于提高护生专业能力有积极的作用, 它类似于传统医学跟师制学习模式, 具有让护生在临床实践中成长、发展的优点, 但二者又不完全等同。鉴于本研究样本较少, 所以护理本科生早临床、持续临床培养模式要在较大规模的现代护理教育中进行实践, 并在各阶段制定明确且不断升级的目标, 同时要有配套的环境、设施和制度保障, 这些都需要更深入、具体的研究和探索。
关键词：护理本科生,早临床,持续临床,培养模式
参考文献
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持续临床 篇4
为了更好的适应医院发展需要，保障临床患者安全，提高患者满意度，我院在原有《疾病护理常规》的基础上，增加修订了《危重患者护理常规》及各《专科疾病护理常规》，经护理部考核及调查发现，补充后的护理常规更能满足临床护理工作的需要，能够更好地保障患者的安全，提高患者的满意度。在护理部组织的专科及危重病护理考核中答题率有提高，护理部每月组织的护理查房中护士对患者病情了解及相对应的护理问题及护理措施掌握较之前有明显的提高。但在临床护理工作中还是存在不足之处，就临床医生及护士长反映的问题，做以下分析：
一、存在问题
1、临床护理人员对患者病情观察不及时，不到位。
2、危重患者护理部分护士掌握不全，实施护理措施不熟练。
3、临床工作中护理人员对疾病发生机制及演变过程了解片面。
4、健康指导不全面，流于形式。
二、原因分析
1、临床上刚毕业的护士多，理论知识掌握不足，缺乏实践经验。
2、对危重患者不够重视，操作的相关流程及注意事项掌握不全。
3、护理工作中护士责任心不强，健康教育知识了解不全。
三、整改措施
1、加强护理人员理论知识及操作培训，护理部每月组织业务学习一次，加强健康教育的执行力度，要求科室护士长加强早会及床边交接班提问，每月组织操作演练及考核。每次考核的结果与个人的绩效相联系。
2、临床工作遇到危重患者、特殊治疗、特殊护理时护理部组织随机组织专科护理查房，就实际问题组织培训及讨论，更鲜明的增加护理人员的了解面及对危重患者的护理知识。
3、加强临床护理人员的工作责任心，培训过程中讲解相关经验教训，熏陶临床护理人员的思想，拉响危重患者护理的警报器。
持续临床 篇5
【关键词】哮喘持续状态；呼吸衰竭；治疗方法
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.12.009 文章编号：1004-7484（2013）-12-6839-01
哮喘的持续状态是指哮喘患者的哮喘发作时间在12小时以上，此时对哮喘的治疗非常困难，处理不当极易引发患者死亡。而在哮喘发作时，患者由于生理和代谢都会处在相对紊乱的状态下，伴发呼吸衰竭的可能性极高，也使患者死亡的可能性又提高了很多，所以正确地处理持续状态并发呼吸衰竭是提高此类疾病治愈率，降低死亡率的关键。本文通过回顾分析的方法对治疗哮喘并发呼吸衰竭的方法进行了探讨，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取自2011年3月至2012年3月间在我院治疗哮喘持续状态并发呼吸衰竭的患者共44例，其中男29例，女15例，年龄为18-67岁，平均为42.5±24.5岁。所有患者均参照相关诊断标准诊断为哮喘及呼吸衰竭。
1.2排除标准具有以下特征的患者并不列入本次研究当中，首先是患者并发有其他类型的严重肺部疾病，其次是患者并发有免疫功能低下、恶性肿瘤或是心功能不全及尿毒症等疾病。
1.3治疗方法对所有患者均采用综合治疗的方法进行处理，具体包括：一是对患者的循环和呼吸功能等进行监测，对患者的临床表现进行观察和记录；二是对诱使哮喘发作的原因进行治疗，对存在呼吸道感染的患者进行抗感染治疗；三是保持患者呼吸道的通畅，在为患者用支气管扩张剂的同时可进行甲强龙和氨茶碱的静脉输注，同时采用雾化吸入的治疗方式让患者吸入爱喘乐、舒喘灵等药物；四是为患者进行氧疗，纠正患者的低氧血症，其吸氧量应该维持在1-3L/min；五是为患者进行机械通气治疗，当呼吸衰竭发作时或患者陷入神志不清时应为患者连接器械进行通气治疗；六是调整患者电解质紊乱状态，患者在疾病发作时常会出现一定程度脱水症状，使患者呼吸道分泌物变粘稠阻碍呼吸道的呼吸通畅，因而要及时为患者纠正脱水症状，并缓解患者的酸中毒症状，维持电解质的平衡。
2结果
在本组研究中，44例患者其发病诱因分布如下，有17例患者因呼吸道感染而诱发哮喘伴呼吸衰竭，有8例患者因吸入了刺激性气体而诱发哮喘伴呼吸衰竭，有9例患者因气候变化而诱发哮喘伴呼吸衰竭，剩余的10例患者并无明显诱因。经诊断，有23例患者诊断为伴发Ⅰ型呼吸衰竭，有21例患者诊断为伴发Ⅱ型呼吸衰竭；44例患者中有4例患者出现器官功能严重受损的症状，有6例患者在发作时呼吸困难而接受了机械通气治疗。
本组44例患者在综合治疗之后，症状得到缓解且出院的有34例，占总人数的77.27%；症状明显好转的有7例，占总人数的15.91%；有2例患者治疗无效，症状未得到好转，占总人数的4.55%；有1例患者因在呼吸衰竭严重而引起多器官功能衰竭而导致死亡，占总人数的2.27%。
3讨论
哮喘持续状态是哮喘患者的哮喘发作时间在12小时以上，且此时常规哮喘治疗已经无效的一种状态，它并不是哮喘类型中的一种，而是严重的哮喘发作，其病理改变通常比较严重，其病因常见的有：吸入变应原，如面粉、猫毛等这些会引起患者变态反应的物质；大气污染或吸烟，受污染的空气和烟雾都会引起哮喘病人的哮喘持续状态发作。而当患者哮喘的持续状态发作时，有部分患者在经过常规治疗后会出现进行性加重，进而诱发呼吸衰竭。[1]伴发呼吸衰竭的哮喘持续状态的患者在临床上主要表现为说话困难、呼吸急促、心动过速、水肿多汗、出现紫绀等，若不及时治疗，患者会因呼吸困难而死亡。但这类病症的临床表现与上呼吸道梗阻并发呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病并發呼吸衰竭、心源性哮喘并发呼吸衰竭等的症状相似，因而在诊断时需要与这些病症进行区别，这样才能针对性用药，提高治疗有效率。
目前对哮喘伴发呼吸衰竭的治疗主要是采用综合治疗的方法，即在为患者治疗哮喘和呼吸衰竭的同时对其他一些病症进行综合治疗，且一经诊断为持续状态伴发呼吸衰竭，医护人员就要立即采取相应的治疗措施进行治疗，与时间作斗争，这样才能最大限度的提高治愈率，降低死亡率。由于哮喘患者本身其支气管就比较狭窄，在哮喘发作时会因支气管过于狭窄而导致呼吸道阻塞，从而引发呼吸困难等症状，因此在治疗中关键的一步是要扩张患者的支气管，保持呼吸道通畅[2]。在本次研究中，采用和支气管扩张剂和激素共用的方法来扩张患者的支气管，常见的支气管扩张剂有抗胆碱类药物、β2受体激动剂类以及茶碱类药物，在应用这些药物的同时可快速给予患者氢化可的松或甲泼尼龙等糖皮质类激素，帮助扩张呼吸道。在患者症状缓解后，可适当调整用量，改用0.25g氨茶碱稀释后进行静脉滴注，其每天的用量应控制在1g以下。有个别患者的痰量，若不及时排除也会阻塞呼吸道，这时可给予患者化痰治疗。先为患者进行雾化吸入治疗，将痰液稀释后帮助患者将痰液排出，必要时可用支气管镜将痰液吸出，以保证呼吸道的通畅。
而对于疾病发作严重、出现意识不清的患者则应为患者进行机械通气治疗，机械通气一般有两种方式，一种是气管插管通气，一种是非侵入正压通气。气管插管通气是常见的机械通气方式，在为哮喘伴发呼吸衰竭的患者进行气管插管通气时应注意将通气方式调整为低频率、低通气方式，以免通气过度造成患者肺部的过度膨胀，导致气压伤。在通气的开始阶段可以适当先调高呼吸频率，增加有效通气量，然后再降低呼吸频率，这样能够提高治疗有效率。而另一种非侵入正压通气是为了避免气管插管通气引发的并发症而应用的一种面罩通气方法，这种方法是先为患者进行较高浓度人工辅助呼吸，等患者适应这种辅助呼吸方式后，再为患者进行呼吸机通气，因而更为安全[3]。但目前应用这种方法的较少，在本次研究中，共有6例患者在治疗过程中接受了机械通气治疗，且都是应用的气管插管方式进行辅助通气治疗，其中1例患者在接受了通气治疗过程中出现多器官功能衰竭而导致死亡，其余5例患者其呼吸衰竭症状均得到了缓解。
综上，综合治疗的方法治疗哮喘持续状态并发呼吸衰竭的效果良好，值得在临床治疗中进行推广。
参考文献
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癫痫持续状态26例临床资料分析 篇6
1 资 料
1.1 一般资料
收集2002年1月—2008年10月住院病例26例, 年龄16岁～74岁, 平均38岁。
1.2 诊断标准[1]
癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发, 或癫痫发作30 min以上不能自行停止。诊断惊厥性癫痫持续状态 (CSE) 21例, 非惊厥性癫痫持续状态 (NCSE) 5例。
1.3 病因及发作形式
21例惊厥性癫痫持续状态中, 男11例, 女10例。原发性癫痫6例, 急性脑炎3例, 脑炎后2例, 脑血管病后5例, 脑肿瘤3例, 脑外伤后1例, 低血糖1例。其发作形式:全面强直阵挛发作状态15例;部分继发全面强直阵挛发作状态4例;阵挛状态2例。发作时间至30 min至20 h。
NCSE 5例, 男3例, 女2例, 年龄16岁～54岁。既往有痫性发作1例, 病程3 d至4年。脑梗死后1例, 脑外伤后1例, 原因不明者2例。其发作形式:复杂部分性癫痫持续状态 (CPSE) 2例, 伴发全身强直阵挛发作2例 (CPSE+GTCS) , 伴发单纯运动性发作1例 (CPSE+SP) 。发作持续时间1 h至4 d。临床主要以意识障碍和 (或) 精神异常为主要表现。
1.4 CSE患者发病诱因
21例中突然停药4例, 不规则用药或更换药不当3例, 感染5例, 过度劳累或精神紧张3例, 过量饮酒2例, 低血糖1例, 药物诱发1例, 诱因不明5例。
1.5 辅助检查
CSE患者头颅CT结果:脑出血1例, 脑梗死4例, 脑胶质瘤3例, 脑膜瘤1例, 散在性脑软化灶3例。余9例未见异常。脑电图按国际10/20系统法置电极, 描记时间不少于20 min。该组全部病例在发作期间不合作未做脑电图。在控制惊厥后, 脑电图异常者17例, 其中尖波、棘波发作性放电7例, 棘-慢复合波5例, 尖-慢复合波3例, 弥漫性慢波2例。
NCSE头颅CT结果:左基底节区及同侧海马腔隙性脑梗死1例;右侧颞叶软化灶1例, 双侧颞叶软化灶1例, 2例无阳性发现。5例患者脑电图描记。发作期脑电图:2例表现为基本电活动变慢。2例表现为各导联低幅慢活动, 1例为双侧顶颞区θ活动, 另外2例未见明显脑电图异常。
1.6 救治方法
抗惊厥治疗, 首选地西泮10 mg～20 mg静脉注射, 苯巴比妥0.1 g～0.2 g, 肌肉注射, 2次～4次, 20 min未控制者增加地西泮静脉注射1～2次, 或100 mg～200 mg加入液体中静脉输注。治疗1 h无效者视为无效, 开始用丙戊酸钠注射或者硫喷妥钠麻醉治疗。丙戊酸钠注射液 (德巴金、赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司) 给药方式:首剂15 mg/kg (5 min内静脉注射) , 15 min～20 min重复1次, 然后30 mg/kg, 以6 mg/kg.h速度静脉滴注。硫喷妥钠 (上海新亚有限公司) 给药方式:首先静脉注射100 mg (超过0.5 min) , 无效追加1次～2次, 然后以3 mg/ (kg·h) ～5mg/ (kg·h) 的速度静脉滴注, 维持3 h～10 h后缓慢减量。
1.7 结果 CSE
11例经地西泮、苯巴比妥治疗后完全控制。未控制者, 10例德巴金静脉给药, 7例在1 h内停止发作, 3例控制不良。
NCSE 5例患者为CPSE病例, 持续状态完全控制, 3例有不同程度的智能缺损。
2 讨 论
SE包括CSE和NCSE, NCSE发病率占SE的5%～49%。本组NCSE占19%。CPSE于15岁～45岁, 也可见于儿童及老年, 无性别差异[2]。其发病机制与颞叶、边缘叶、杏仁核等部位异常放电有关。其临床表现为意识障碍及精神行为异常。NCSE一般不会引起多系统功能紊乱, 但在持续放电时, 兴奋性氨基酸的过度释放可由于NMDA受体介导, 对神经元产生不同程度的损伤, 部分患者如不及时终止发作可致认知功能长期受损, 甚至死亡。其发作性脑电图异常改变和抗癫痫药物诊断性治疗有效均为NCSE的重要诊断依据[3]。对可疑CPSE病例的鉴别诊断:脑电图异常, 主要为局灶性 (常见于颞区) 或源于颞区而继发普遍性的癫痫放电。抗癫痫药物治疗可使临床表现或脑电图好转, 而暗示疗法和抗精神药物无效。可行MRI检查[4]。
CSE强调综合治疗, 目的是维持生命体征稳定, 减少并发症[5]。CSE预后与其抽搐时间密切相关[6]。1997年国际癫痫持续状态大会提出以5 min作为SE定义的时间标准。在临床实践中, 持续10 min的发作是一个更符合实际的时间标准[7]。目前, 尽管有多种治疗方法, 但大多数死因是延误治疗[8]。因此, 对于SE应尽早地静脉使用抗癫痫药物。在药物剂量方面, 控制抽搐的原则是一次足量静脉给药。当意识障碍和呼吸抑制较明显时, 由于德巴金没有明显的血压、心率和意识的改变, 应选择静脉使用德巴金, 但应注意其罕见的毒副反应即肝损害及相关脑病发生之可能[9]。特发性癫痫好于症状性癫痫, 症状性癫痫中脑血管病及中枢神经系统感染为成人最常见的病因, 且病死率较高, 痫性发作的持续时间越长, 预后越差[10]。
摘要：目的探讨癫痫持续状态 (SE) 的临床特点及治疗。方法对26例住院治疗的SE患者临床资料进行回顾性分析。结果26例患者中诊断为惊厥性癫痫持续状态 (CSE) 21例, 其中1例转诊, 1例死亡, 19例发作得到有效控制;诊断为非惊厥性癫痫持续状态 (NCSE) 5例, 发作全部得到控制。抗癫痫药物单药或多药连用, 包括地西泮、苯巴比妥肌肉注射、丙戊酸钠静脉注射、硫喷妥钠静脉麻醉治疗等。结论早期控制发作, 同时治疗原发病, 防治并发症是提高抢救成功率的关键。
关键词：癫痫持续状态,诊断,治疗
参考文献
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癫痫持续状态56例临床治疗观察 篇7
关键词：癫痫,持续状态,长效抗癫痫药物
癫痫强直-阵挛发作持续状态 (SE) 是神经内科常见危重症之一, 不仅可造成以中枢神经系统为主的全身各重要脏器的严重损害, 严重者将很快导致死亡。本文总结了我科自1997年1月至2009年12月共收治56例SE病人, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例, 男30例, 女26例, 年龄12~60岁之间, 以青壮年为多, 其中症状性癫痫43例, 特发性及隐匿性癫痫13例。入院前癫痫持续最短20min, 最长为48h。
1.2 病因及诱因
43例症状性癫痫持续状态中, 脑血管病18例, 脑血管病后遗症期15例, 急性期3例, 颅内感染9例, 脑外伤8例, 颅内肿瘤术后6例, 脑囊虫2例, 特发性及隐源性癫痫13例。诱发因素:自行停药、换药或减药者26例, 感冒发热6例, 妊娠3例, 精神创伤2例, 19例原因不明。
1.3 辅助检查
入院后均行血常规、血生化、肝功、心电图、脑电图。必要行头颅CT, MRI或或脑脊液检查。
1.4 治疗方法
本组56例病人, 入院后均常规吸O2, 保持呼吸道通畅, 及时清除口腔内分泌物, 立即给予安定成人10~20mg iv st缓慢静推, 儿童0.3~0.5mg/kg, 如有发作, 安定半小时以后重复1次, 或用安定60~100mg溶于0.9%生理盐水中缓慢静滴, 注意患者的呼吸情况, 苯巴比妥钠成人0.1即刻肌注, 以后按q8h应用, 儿童<3mg/ (kg·d) , 给予脱水、降颅压、抗生素预防或控制感染, 维持水电解质平衡, 并及时给予长效抗癫痫药物, 丙戊酸钠成人0.3q6h, 儿童20~30mg/kg·d, 按q8h应用, 托吡酯成人75~200mg/d, 儿童3~6mg/kg·d。根据患者的意识情况, 用胃管或灌肛的方法给病人长效药物, 至病人病情稳定, 减至维持用量, 用1种或2种药物维持治疗。在用药的前3d, 每天给病人查肝功、肾功, 发现异常及时纠正或减药。
2 结果
以癫痫发作控制, 神志转清为治愈, 以癫痫持续发作或持续昏迷为死亡为未愈。56例中, 治愈48例 (85.7%) , 其中32例于入院后0.5h~2h内控制发作, 9例在12h内控制发作, 4例24h内控制发作, 2例72h控制发作, 1例5d控制发作。3例因癫痫持续状态控制不佳放弃治疗, 死亡5例, 2例死于肺内感染, 1例死于脑疝, 1例死于蛛网膜下腔出血再出血, 1例死于肾功能衰竭。
3 讨论
SE传统的定义为:凡一次癫痫发作持续30min以上, 或频繁发作连续30min以上, 发作间期意识不能恢复者[1]现认为只要持续性癫痫发作超过5min以上就应诊断为癫痫持续状态[2]。基于上述研究, 我科采纳了任何发作超过5min或2次及2次以上发作, 发作间期意识状态恢复不全为SE诊断标准。
多数SE是由症状性癫痫引起的, 因此, 在控制发作的同时应寻找病因和诱因。本组症状性癫痫43例, 占76.8%, 与以往报告的78.3%基本相符[3]。脑血管病18例, 占32.1%, 说明脑血管病是癫痫的主要病因, 颅内感染9例, 占16.1%, 脑外伤8例, 占14.3%, 颅内肿瘤术后6例, 占10.7%, 脑囊虫2例, 占3.4%。本文以脑血管病最常见, 脑血管病是老年患癫痫最常见的原因。本组18例病人, 后遗症期15例, 急性期3例, 在后遗症期可能是由于卒中导致软组织本身结构改变, 以及血供减少, 代谢紊乱而引起癫痫, 在急性期可能因局部脑组织缺氧, 颅内压升高而引起。
本组56例患者因自行停药、换药或减药不当所致26例, 占46.4%, 发热6例, 妊娠3例, 精神创伤2例, 无明显诱因19例。因此, 对癫痫患者强调连续规律服药, 避免突然停药或预防感染对预防持续状态有一定的意义。
正确诊断及时治疗, 选用长效药物迅速控制癫痫发作是抢救SE的关键。理想的抗癫痫药物应能发挥良好的抗癫痫作用, 并且对呼吸系统、心血管系统和意识水平的影响很小。在应用长效药物的同时, 一定药给病人按时用药, 以便维持血药浓度。因此, SE的防治重点在于早期发现、及时控制、治疗原发病, 防止并发症, 综合救治, 提高治愈率。
参考文献
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持续临床 篇8
早在20世纪70年代末和80年代初，国外学者[1]根据腹腔外部学特点，肿瘤组织与正常组织对高温的不同耐受程度以及热疗与化疗药物联合使用具有协同效应等理论知识首先提出并建立了大鼠腹腔热灌注化疗（Intra-pertoneal hyperthermic perfusion, IPHP）动物模型, Fujmura[2]等则在IPHP的基础上进行了持续腹腔灌注化疗（continues hyperthermic peritoneal perfusion, CHPP）预防胃肠道肿瘤的术后腹膜复发和种植的临床研究。经过20多年的发展和研究, CHPP在临床应用方面也得到了良好的临床效果和应用。现就C H P P的临床应用现状作一概述。
1 CHPP在局部晚期腹腔肿瘤中的应用
在过去20年前，来源于腹腔肿瘤的腹膜癌被认为是这些肿瘤远处转移的一部分, 主要是治疗是全身化疗，而外科手术则仅仅是处理诸如肠梗阻等姑息性治疗手段, 然而这种治疗效果很差，已有腹腔转移癌患者的中位生存期（MST) 6个月左右[3,4,5]。近年来，由于新药的应用，使晚期胃肠道的疗效稍有改善，加入多西紫杉醇的DCF方案可以使晚期胃癌的1年生存率 (1-yOS) 达42.1%，总的生存期达到10.2个月[6]。含草酸铂的5-FU/LV方案治疗复发，转移的胃癌也能使中位生存期达到20个月[7,8,9,10,11]，然而长期生存者罕见。
据研究，进展期胃肠道肿瘤引起腹膜癌的主要原因是肿瘤细胞的直接侵犯，脱落种植和医源性肿瘤细胞的种植[12]，大约有8%的胃肠道肿瘤在首次手术时腹腔内已有游离细胞[3]和25%的复发病例有腹腔转移[4]。近20年来，由于CHPP联合手术应用于治疗进展期胃肠道肿瘤，使进展期胃肠道肿瘤的远期疗效有了较大的提高[13]。
1.1 CHPP在局部晚期结直肠癌治疗中的临床应用
目前已有很多文献报道了外科手术切除与CHPP联合应用治疗结直肠癌的腹膜种植，结果都显示对外科手术联合CHPP的治疗明显优于手术加全身化疗的效果，其3年生存率 (3-yOS) 可达到25%～39%。见下表1示。
28个肿瘤研究治疗中心参加的国际多中心大样本量临床试验[14]结果证实了CHPP的优势：全组506病例总的中位生存期为19.2个月，1年、3年及5年生存率分别为72%、39%和19%，尤其是已经完全外科手术切除了肉眼病灶的271名患者，总的中位生存期为32个月，1年、3年和5年生存率分别为87%、41%和31%。Verveal研究小组[17]将107例已被诊断为有腹腔种植的局部晚期结直肠癌患者随机分为两组：一组54名患者接受外科切除和常规的全身化疗（含5-FU/LV方案；另一组63名患者接受外科手术和CHPP治疗，随后入组患者又同时再予以相同的全身化疗方案化疗，随访中位时间21.6个月时，常规全身化疗组中位生存期12.6个月，CHPP组中位生存期22.4个月，由于两组生存差异较大，试验于2003年中止进行。随后随访46.1个月，接受CHPP治疗的病例，中位生存期21.9个月，1年、3年、5年生存率分别是75%、25%及19%，其中有59例患者获得了外科完全手术切除（CCR-0），其中位生存期达到42.9个月，1年生存期达94%，3年生存期为56%，5年生存期为43%。
1.2 CHPP在局部晚期胃癌治疗中的临床应用
从目前胃癌CHPP临床研究文献可看出，局部晚期胃癌患者也从CHPP治疗中获益，3年生存率 (3-yOS) 为20%～73%（表2示）。
由日本Yonemura等[25]进行的一系列有关胃癌CHPP治疗研究中：接受CHPP治疗的局部晚期胃癌患者总的中位生存期11.5月，5年生存率为6.7%，其中外科手术完全手术切除（CC-0）和不能完全切除联合C H P P者中位生存期和5年生存率分别是15.5月比7.9月，13%比2%，其认为手术完全切除肉眼可见病灶加CHPP能明显提高局部晚期胃癌的远期生存率。Koga等[27]也报告了组织病理上有浆膜侵犯的4 7例胃癌患者的治疗结果，其中3年生存率在CHPP治疗组明显高于对照组，分别是83%比67.3% (P>0.05) 。CHPP治疗的患者与以往病例相比较，3年生存率则明显提高，分别是73.7%和52.7% (P<0.05) 。Fujimoto等[26]研究接受CHPP治疗的胃癌患者1年生存率达80.4%，而未接受C H P P者则仅3 4.2%个月，进一步的分析显示无论有无腹膜种植的证据，患者都可从CHPP治疗中获益。未接受CHPP治疗患者，腹膜种植是其死亡的主要原因。Hriose等[28]对32例局部晚期患者实施了C H P P治疗，对手术后进行预防性C H P P治疗的15例没有浆膜侵犯者的局部腹膜复发率仅2 6%，五年生存率为39%。对17例已有明显浆膜侵犯者术后进行的治疗性CHPP治疗，也使患者在中位生存期上获得了益处。而仅单独手术治疗的40例对照组患者其腹膜复发率为42%。五年生存率为17%。
1.3 CHPP在局部晚期卵巢癌治疗中的临床应用
对于III/IV晚期卵巢癌患者的保守治疗是外科减灭术同时进行含顺铂和紫杉醇方案的全身化疗, 然而大部数患者在5年内出现复发。而对于第1次根治性术和化疗后出现复发或耐药的卵巢癌患者的治疗处理措施，目前并没有达成共识。法国Deraeo等[2,3,4,5,6,7,8,9]对卵巢癌一线治疗后复发患者予以顺铂和丝裂霉素（M M C）的腹腔C H P P治疗，2年总的生存率为5 5%，中位局部无进展期为21.8个月。但因目前卵巢癌的全身化疗疗效较好，所以CHPP仅推荐应用于一线含铂类方案化疗治疗失败患者的二线治疗。
1.4 CHPP在腹腔假黏液腺瘤治疗中的临床应用
腹腔假黏液腺瘤是C H P P治疗的经典适应证，1 9 8 0年日本Spratt等[30]第1次使用CHPP治疗的患者就是腹腔假黏液腺瘤。腹腔假黏液腺瘤的预后较好，在经过手术治疗后的患者在中位生存期6年之间很少有机体的损伤和侵犯。Ronnett等[31]根据其临床发展过程和组织病理学表现, 将PMP分为3型, 即偏向于良性病变过程的腹膜腺黏液蛋白沉积病 (D P A M) 、较恶性的腹膜粘液蛋白癌病 (PMCA) 和兼有DPAM和PMCA混合特征的中间型 (PMCAID) 。
1.5 CHPP在恶性腹膜间皮瘤治疗中的临床应用
恶性腹膜间皮瘤是发生率较少的一类疾病，但恶性程度高，发展迅速，预后差，晚期患者常表现为腹部疼痛、腹胀、腹水、体重下降或腹部包块。外科及尸检资料显示腹膜间皮瘤常累及全腹膜而形成5cm或以上包块，但一般局限于腹腔，即使病程晚期也是如此。近20年来，由于CHPP的应用使该病的疗较前大有提高，使恶性腹膜间皮瘤的中位生存期由原来的12～17个月提高到目前的34～67个月，所以恶性腹膜间皮瘤是C H P P治疗疗效最好的绝对适应证。
美国立癌症研究Feldman等[41]在进行以含顺铂方案进行的C H P P治疗腹腔恶性间皮瘤的预后因素分析指出，腹膜切除术、没有深部组织的侵犯和最大限度的减灭术以及年龄低于6 0岁均是较好的预后因素。法国Rossi等[42]也在临床中发现联合应用CHPP治疗后肿瘤的侵犯程度（<2.5mm）和手术切除范围（CC-0 or CC-1）是影响恶性间皮瘤的生存的主要因素。
1.6 CHPP在腹腔原发肉瘤治疗中的临床应用
腹腔中最常见的肉瘤是胃肠间质肉瘤（GIST）和腹膜后肉瘤。对于腹膜肉瘤最佳的治疗方式是完全切除原发病灶，但仍有25%～85%的肿瘤原位复发，并且目前仍没有术后辅助化疗方法能延长患者生存期的临床报告。胃肠间质瘤（GIST）主要是由于c-kit癌基因突变导致酪氨酸激酶持续活化、细胞增殖分化失控索形成的。常规化疗和放疗几乎无效，主要依赖于手术，但术后复发与转移率很高。新药分子靶向治疗药物“伊马替尼（STI571，格列卫）”可阻断c-kit基因产物，抑制酪氨酸激酶活化，显著改善了GIST患者预后，所以CHPP仅仅适用于经“格列卫”治疗失败和进展的GIST患者。而对于其他非G I S T的腹腔肉瘤治疗关键是在于完全切除病灶，预后与病理分级有关。意大利的[43]一篇小样本60例患者的I期临床试验提示含阿霉素和顺铂的C H P P可能提高腹腔肉瘤的疗效，中位局部进展时间达22个月，总的中位生存时间为34个月。
2 CHPP并发症及副作用
局部盆腹部高浓度用药可降低全身副作用，腹腔灌注化疗时，血清和腹腔液体中的药物浓度可相差100～1 000倍，而机体对腹腔热疗法的耐受性不取决于血清中药物浓度，而取决于局部组织对高热和高浓度药物的耐受。
但由于进展期盆腹恶性肿瘤患者中应用CHPP均是与外科手术相联合应用，对机体的创伤和打击较大，因此，C H P P相关的并发症和死亡率是相对较大的。C H P P相关并发症的发生率大致为27%～56%，常见的由CHPP引起的并发症如血液学毒性，肝、肾功能损害，肠粘连、肠梗阻，尿储留，盆腹腔感染，吻合口炎等[44]。
Fujimura等[45]对22例胃癌患者术后行CHPP，骨髓抑制4例，急性肾衰竭2例, 肠粘连和吻合痰各1例，作者认为急性肾衰竭是因为灌注不当引起腹腔水肿，使肾血流量减少的肾前性原因引起，骨髓抑制于CHPP后二周左右很快恢复正常。Hamazoe等[46]的研究得到同样的结果，并发现CHPP后，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶有不同程度的升高，骨髓抑制和肝功能受损均为一过性的, 无需特殊治疗即可自然恢复正常。Fujimoto[47]等在研究CHPP高温对腹膜的损伤时还发现灌注同时静脉使用西米替丁（50mg/kg）能有效保护腹膜表面受高温烫伤。Yonemura等[25]比较了胃癌根治术中预防性CHPP分单纯胃癌根治术后的并发症发生情况及围手术期死亡情况：治疗组相关并发症发生率为19%（9/48），其中1例吻合口漏，1例腹漏，1例肺部感染，1例肠穿孔，1个骨髓抑制，1例肠梗阻，3例肾功能不全，围手术期死亡2例，病死率4%（9/48）；对照组手术相关并发症发生率为19%（9/14），其中2例吻合口漏，4例胰漏，2例肺部感染，1例出血，围手术期死亡2例，病死率4%。并发症发生率和病死率两组间比较均无统计学差异（P=0.98）。
3 展望
CHPP应用于临床时间还相对较短，随着社会的进步和技术的发展，对高温治疗的基础研究也取得了较大的突破，CHPP技术也越来越多地应用于临床治疗和研究。
但就目前有关CHPP的临床文献分析，尚缺乏前瞻性随机对照研究的较大宗病例的临床试验，多数文献报告均是单一的医学研究机构的非随机对照研究，并且入组病例较少。就目前的研究资料，虽然CHPP在预防性治疗胃肠道肿瘤腹膜转移和种植方面取得了较为明显的临床疗效，从循证医学角度分析，这些文献的证据水平较低，在进展期胃肠道肿瘤根治术后预防性CHPP的疗效尚不能作出肯定的结论[44]，而对于在恶性腹膜间皮瘤、腹腔假粘膜腺瘤和晚期恶性腹水等方面CHPP的临床治疗价值肯定，均可考虑将CHPP作为一线联合治疗方案。
在我国，CHPP的开展也正在逐步兴起，但因为CHPP是从国外引进的技术，在临床应用时当应结合我国的临床实际进行必要的改进，对灌洗液的成份，化疗方案的配伍以及并发症的防治等方面应结合我国特有的中药优势, 在防治CHPP不良反应和增效减毒方面来进行临床研究[48]。并且有条件进行CHPP的医疗单位应加强合作，进行我国的大案病例的多中心随机对照 (RCT) 研究，并加强与国外医疗研究机构合作，参加国际多中心的RCT研究，为CHPP在腹腔转移预防和治疗的有效性以及安全性方面提供临床资料和较高水平的证据。
摘要：目的阐述持续高热腹腔灌注化疗临床应用现状。方法结合文献讨论持续高热腹腔灌注化疗在常见局部晚期腹腔恶性肿瘤中的治疗作用和应用现状, 并总结了持续高热腹腔灌注化疗在应用中的常见并发症。结果在局部晚期结直肠癌治疗中, 外科手术联合CHPP的治疗明显优于手术加全身化疗的效果, 3年生存率 (3-yOS) 可达25%～39%。局部晚期胃癌患者也从手术加CHPP治疗中获益, 3-yOS为20%～73%。在局部晚期卵巢癌治疗中, CHPP仅推荐应用于一线含铂类方案化疗治疗失败患者的二线治疗。腹腔假黏液腺瘤是CHPP治疗的经典适应证, 完全手术切除后联合CHPP治疗, 5-yOS可达86%～97%。经CHPP治疗后, 恶性腹膜间皮瘤的中位生存期可从12～17个月提高到34～67个月。CHPP相关并发症的发生率大致为27%～56%, 常见的由CHPP引起的并发症如血液学毒性, 肝、肾功能损害, 肠粘连、肠梗阻, 尿储留, 盆腹腔感染, 吻合口炎等等。结论近年来CHPP在临床应用方面得到了较快的发展, 并取得了较好的临床疗效。
持续性枕后位200例临床分析 篇9
1 资料与方法
1.1 2002年6月-2008年6月我院分娩总数4 200例, 其中发生持续性枕后位200例, 发生率为4.75%。200例中初产妇182例, 经产妇18例, 产妇平均年龄27岁。
1.2 影响持续性枕后位分娩方式见表1～3。
2 结果
2.1 持续性枕后位的异常情况及分娩情况200例持续性枕后位中46例 (23%) 发生胎膜早破, 29例 (14.5%) 出现宫颈水肿, 再产程图中, 184例 (92%) 有异常表现, 活跃期停滞53例 (26.5%) , 第二产程延长39例 (19.5%) 。
2.2 枕后位的胎儿体重与分娩方式的关系胎儿体重≥3 500 g 92例中81例 (88.04%) 最终以剖宫产结束分娩, 胎儿体重<3 500 g的108例中50例 (46.29%) 行剖宫产。
3 讨论
凡临产后经过充分试产, 当分娩以任何方式结束时, 无论胎头在骨盆的哪一个平面上, 只要其枕部仍位于母体骨盆后方者, 称持续性枕后位[1]。
持续性枕后位的发生率较高。本文中持续性枕后位的发生率为4.75%, 与文献报道的4%～5%相近。POPP的患者争取于产程早期发现, 这样才能及时处理, 避免产程延长, 发生难产[2]。在妊娠晚期和临产初期诊断枕后位的, 通常多能自然转至枕前位[3]。也可采用体势, 让孕产妇取同侧侧俯卧位的方法纠正为枕前位, 并使之固定至临产。胎头衔接, 不能纠正的枕后位, 如无明显的头盆不称, 可待其自然分娩, 防止潜伏期延长, 进入活跃期要严密观察。活跃期异常在整个产程中占重要地位, 大多数难产都在此期表现出来。活跃期异常应行阴道检查, 了解中骨盆情况, 行人工破膜, 在排除头盆不称后, 可静脉点滴缩宫素加强产力, 产力加强可纠正轻度的胎头位置异常, 使产程顺利进行。经处理产程无进展2 h时应为试产失败, 应以剖宫产结束分娩。如果第一产程枕后位没有积极处理或者没有发现, 进入第二产程后处理比较棘手, 此时宫口已开全, 胎头位置较低, 宫缩较强, 选择适宜的分娩方式比较困难。如处理不当, 将导致母婴并发症显著增加。
虽然持续性枕后位被称为轻微的胎头位置异常, 但手术产率高, 难产度大[1]。本组资料显示, 孕周>40周, 胎儿体重≥3 500 g, 手术产率明显增加, 新生儿窒息率也增大, 说明持续性枕后位胎儿体重偏大时剖宫产率明显增加。因此, 在处理持续性枕后位时要结合孕周、胎儿大小选择合适的分娩方式, 适当放松剖宫产指征, 防止产程延长而造成母婴严重并发症的发生。
参考文献
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持续临床 篇10
【关键词】 连续硬膜外麻醉 剖宫产
【中图分类号】 R782.05+4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0375-01
连续硬膜外麻醉是剖宫产手术中应用最广泛的麻醉方法，本文对我院近年采用连续硬膜外麻醉进行剖宫产手术400例的麻醉效果和存在问题进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
剖宫产产妇400例，年龄23～36岁，其中胎膜早破42例（10.50%），臀位38例（9.50%），前置胎盘22例（5.50%），头盆不称58例（14.50%），胎儿宫内窘迫52例（13.00%），先兆子痫9例（2.25%），骨盆狭窄畸形12例（3.00%），再次剖宫产26例（6.50%），其他141例（35.25%）。患者一般情况良好。
1.2 方法
术前常规肌注安定10mg，阿托品0.5mg。麻醉操作：所有患者均采用侧卧位，L2～3间隙垂直进针，向头端置入硬膜外导管4cm，麻醉药物为1.5%利多卡因与0.18%布比卡因的混合液（含1：20万肾上腺素）。首次用药10～15ml，用药后15min测得麻醉平面满意者开始手术；麻醉平面偏低者追加用药，但总量不超过20ml。切口上端疼痛者给予安定10mg和少量氯胺酮（用量25～1.0mg/kg）辅助麻醉，麻醉平面低于T10者用氯胺酮等维持麻醉（用量1.5～4mg/kg）。
2 结果
400例剖宫产中，麻醉平面上界在T4～5者17例（4.25%）、在T6～8者162例（40.50%），均无痛，肌肉松弛良好，未辅助用药；麻醉平面上界在T9～10者100例（25.00%），无疼痛感、肌肉松弛欠佳，未辅助用药；在T10偏下者117例（29.25%），切口上端感觉疼痛、腹肌紧张，加用安定及少量氯胺酮；T11以下者4例（1.00%），加用适量氯胺酮后完成手术，400例麻醉平面下界均满意。未辅助用药者共279例，占观察总数的69.75%，而辅助用药者121例，占30.25%。
400例中，182例（45.50%）剖宮产患者术中出现明显牵拉不适，94例（23.50%）出现血压下降，32例（8.00%）出现仰卧位低血压综合征等症状，经过适当处理后完成手术。
3 讨论
3.1 连续硬膜外麻醉的优点
连续硬膜外麻醉具有止痛效果可靠，腹肌松弛良好，麻醉平面和血压较易控制等优点。同时该麻醉方法对胎儿呼吸循环无不良影响，可解除宫缩痛，对宫缩无明显抑制，肺部并发症少，术中易于观察和管理，设备要求不高，且费用低廉，因而成为产科剖宫产手术的首选麻醉方法。
3.2 存在的问题
本组400例出现较多的问题主要有麻醉不完全、血压下降、牵拉反应、仰卧位低血压综合征等，如果得不到及时处理就会给产妇带来痛苦，给手术操作带来困难，也会给胎儿带来不良影响。
3.2.1 麻醉阻滞不全
常规硬膜外麻醉中95%的麻醉都可以达到完善的麻醉效果，但5%的患者可能出现阻滞不全，麻醉效果不完善[1]。阻滞不全的原因主要有：局麻药的浓度和容量不足，导管在硬膜外腔内扭曲或血块堵塞，导管前端在硬膜外腔内的位置不当，产妇侧卧抱膝困难，腰椎体屈曲不充分，麻醉师经验不足操作失误等[2]。
3.2.2 血压下降
本组病例中94例出现血压下降，血压下降的主要原因为：（1）交感神经节阻滞后，小动脉扩张肌松弛，毛细血管及小静脉舒张，回心血量减少；（2）部分产妇胎儿娩出后子宫收缩不良，子宫出血较多；（3）术前患有先兆子痫，由于全身小动脉痉挛造成血压升高，当硬膜外麻醉后，血管扩张，出现血压下降。处理：对麻醉所致的外周血管扩张而引起的血压下降，主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉，快速输入500ml液体，以减少血压下降，血管收缩剂选用对子宫血流量影响小的麻黄素。失血以补血为主[3]。经过这些对症处理，本组94例血压降低者均得到较好控制。
3.2.3 牵拉反应
交感干盆部由第1、2骶神经节发出，分布于盆腔和会阴脏器；副交感神经骶部副交感核发出节前纤维随骶神经2～4经行，分布于盆腔与会阴脏器。当骶神经阻滞不全时，必然导致术中盆腔操作牵拉不适。连续硬膜外麻醉很难做到完善的骶神经阻滞，术中往往出现牵拉反应。本组病例中，有近半数的剖宫产患者术中有明显牵拉不适，术中辅以静脉注射度冷丁异丙嗪合剂，通过药物的镇静和抑制内脏牵拉反射作用，使反应减轻。
3.2.4 仰卧位低血压综合征
仰卧位低血压综合征也是本组病例中的常见症状，由于子宫（胎儿、羊水、胎盘）在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，阻碍血流回心，使血压降低。本组仰卧低压综合征发生率为8.00%，多数人症状发生在仰卧后1～10min，有些患者术前已有症状，易于及时发现和处理，但更多的患者并无明显症状，只能在麻醉中根据患者出现的相应症状进行诊断和处理。其症状主要表现为头晕、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、打哈欠，检查血压降低、脉率加快等。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，立即将右臀部垫高，使子宫左移，解除下腔静脉压迫，快速输液，综合处理，症状即可好转。笔者注意到，在手术麻醉穿刺成功注药后，常规将手术台左侧倾斜15°左右，对减少仰卧位低血压综合征的发生能有较好的预防效果。
参考文献
[1] 刘娟娟.小剂量氯胺酮在剖宫产中的应用.河南外科学杂志，2005，11（2）：59-60.
[2] 李守莉，廖一陶.影响硬膜外麻醉效果的两个因素探讨.四川省卫生管理干部学院学报，2002，21（3）：174.
持续临床 篇11
1 材料与方法
全部病例经急诊室或住院明确诊断为SVT (SVT时间>30s) , 其中男性58例, 女性18例, 男:女为3.22:1;年龄11～58岁, 平均年龄39.2岁。按发作心动过速时的心电图的图型分为三种类型:①右束支阻滞伴心电轴左偏, 不偏或右偏共32例 (简称RBBB型VT) , ②心电图呈左束支阻滞伴电轴左或右或不偏者31例 (简称LBBB型VT) , ③发作时心电图图形不能归上述两类型者称不定型共13例。病程为1天至20年, 其中RBBB型VT的平均病程为4.7年, LBBB型VT为3.24年。不定型为0.8年;VT发作无规律性, 尤其前两型可日发作数次也可数年发作1次, 难找到直接因素。
病因组成, 冠心病14例 (陈旧性心肌梗塞9例, 急性心肌梗塞3例, 心绞痛2例) , 扩张型心肌病14例, 风心病4例, 高血压性心脏病1例, 二尖瓣脱垂3例, 右心室发育不良2例, 诊断不明6例 (指X光、心电图、超声心动图三项检查中有一项非特异性改变者) , 未发现器质性心脏病者32例 (指临床各种检查未发现结构上和 (或) 功能上的异常者) 。
VT发作主要症状, 胸痛11例, 心悸7例, 头昏10例, 黑朦9例, 晕厥15例, 阿斯综合征5例, 心力衰竭7例, 低血压18例。
2 结果与讨论
2.1 病因
本组有44例临床上发现有器质性心脏病存在, 占57.9%;32例 (42.1%) 经各项检查包括X光、超声心动图、心电图、部分行核素检查均未能证实有器质性心脏病存在, 也排除由电解质紊乱和药物引起。
2.2 SVT时心电图图形与心脏病的关系
本组呈RBBB型者32例, LBBB型者31例, 并伴电轴左或右偏, 此两类型国外称为特发性VT或分支性室速[1], 不定型者13例。临床检查未发现心脏病者, 上述三组分别为22例 (68.8%) , 17例 (54.8%) , 1例 (7.7%) 。经统计学处理, 前两组间或前两组总和与第三组间比较差异都有显著性, P<0.05.可见不定型VT与LBBB型VT临床多见于器质性心脏病, 尤其不定型者;在RBBB型VT中有1/3, LBBB型VT中有45%临床上未发现有器质性心脏病, 但仍有55～66%发现有器质性心脏病, 这与国外某些报道不同[2]。
2.3 SVT不同图型与临床征象
RBBB型VT临床表现征象较轻, 仅32例中5例血压偏低, 2例出现黑矇, 未见晕厥和阿斯综合征;而LBBB型VT和不定型VT症状较重, 特别后者13例中发作阿斯综合征3例。晕厥3例, 黑矇2例, 可见61.5%的病人有严重血液动力学改变。
2.4
VT的频率心室率<140次/分为一组, 依次141～160次/分、161～180次/分、181～200次/分, >200次/分各分为一组。RBBB型VT频率相对较低。可以解释为RBBB型临床征象较轻的原因之一。
2.5 药物治疗反应
普罗帕酮 (propafenone) 对三种类型VT转复率都比较高, 从73.3%～83.3%。本组曾选择8例RBBB型VT, 临床未发现器质性心脏病者作心内电生理, 普罗帕酮效应检查, 结果8例全部终止发作, 其中6例通过程序刺激S1、S2、S3都未能诱发。说明对此类型普罗帕酮疗效是满意的。本资料维拉帕米对LBBB型或RBBB型VT也都有较好效果, 这与国外报道类似[3]。利多卡因对不定型VT显示明显效果。胺碘酮例数尚少难以下结论。
关键词：持续性室性心动过速,临床分析
参考文献
[1]方卫华.室性心动过速诊治中点滴再认识, 中国循环杂志, 1998;7:199.
[2]Ohe T.Idiopathic sustained left ventricalar tachycardin.Pract Caro-iol, 2001, 16:49.