持续镇痛镇静（共8篇）
持续镇痛镇静 篇1
报道[1]显示ICU中约有70% 的患者存在明显的焦虑, 50% 的患者经历了烦躁不安, 部分患者由于ICU病情加重, 在监护器的明显噪音刺激下, 变得焦虑、恐惧、易激惹, 失去自我的有效控制情绪能力及明显的心理障碍, 导致治疗护理无法有效配合, 不利于后续的治疗, 且加大了ICU意外风险[2]。因而对ICU患者进行持续性镇痛镇静十分必要。本文回顾性分析了我院对非机械通气ICU患者实施持续性镇痛镇静获得的理想效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次镇静镇痛ICU患者共30 例, 均来自佛山市第一人民医院ICU, 年龄21~74 岁, 平均年龄47.6±15.9 岁, 原发性疾病:重症胰腺炎2 例, 复合伤17 例, 颅脑损伤7 例, 重症肺炎4 例。
1.2 镇痛镇静药物
镇静药物采用舒芬太尼50μg+ 艾贝宁8μg+ 生理盐水至50m L, 确认患者需要进行镇静镇痛处理后, 首先采用丙泊酚3~5mg缓慢静脉推注进行诱导, 后将配合的混合溶液以2μg/h剂量缓慢微泵注入, 后根据镇静评分情况调整泵入速度, 老年患者泵入镇痛镇静药物时采用小剂量持续性泵入。
1.3 镇痛镇静状态评估
采用镇静镇痛Ramsay[3]评分客观性评价镇痛镇静水平, Ramsay评价体系中共分为7 级, 具体如下1 级:清醒;2 级:清醒、患者合作、定向力良好或安静;3 级:清醒, 患者仅对命令有反应;4 级:睡眠, 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷;5 级:睡眠, 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝;6 级:睡眠, 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。
2 结果
镇静处理后, 1级镇静水平1例, 2级2例, 3级镇静12例, 4 级镇静13 例, 5 级镇痛1 例, 6 级镇静1 例, 镇静3~4 级25 例, 镇静满意度83.3%, 所有患者均未出现ICU意外, 如殴打医护人员、自行拔管、坠床。
3 护理
3.1 病情严密监控
镇痛镇静的理想水平为Ramsay评分的3~4 级, 镇静过度可能引发患者无法唤醒, 精神状态较差, 不利于其意识功能的恢复, 可能引发认知功能障碍, 镇静不足可能造成过度的疼痛, 激惹, 不利于对患者的保护, 因而合理将镇痛镇静控制在合理范围十分必要。护理人员在对患者实施镇痛镇静处理后, 原则上每2h需评估患者的镇痛镇静水平, 观察患者的瞳孔变化, 密切监控患者的生命体征是否平稳, 若出现病情变化, 应及时通知医生进行处理。本组患者中有5 例为老年人群患者, 在为患者实施镇痛镇静时, 应采用最小计量的药物维持其镇静状态, 保持初始泵入速度为2mg/h, 再根据镇静深度增加至3~4mg/h, 缓慢的实施镇痛镇静过程。艾贝宁可引起患者心率减慢, 镇静期间严密观察生命体征变化, 禁止快速静脉注射。
3.2 神经系统镇痛镇静
镇痛镇静后患者大脑处于抑制状态, 出现持续性的睡眠状态, 影响其精神及意识判断, 因而在每日对患者实施唤醒计划十分必要, 唤醒时首先暂停药物泵入速率, 唤醒患者后提出简单的问题3~4 个, 患者若可全部回答正确表明患者镇痛镇静后意识状态较好, 后可按照原镇痛镇静药物水平的一半速率输注, 半个小时后恢复至原药物浓度。
3.3 呼吸系统支持
需进行镇痛镇静的患者需准备简易的呼吸气囊于床旁, 检查呼吸机的功能状态, 处于备用状态, 加强镇痛镇静患者的安全系数, 由于镇静药物的使用可能抑制呼吸, 在快速进行静脉滴注时尤易发生, 在首先滴注药物时保持药物滴注速率应尽可能缓慢, 尽可能控制在2~5min内推注完成, 患者若出现明显的呼吸抑制, 需立即给予简易呼吸气囊进行辅助机械通气治疗, 对痰液较多的患者, 应定时进行吸痰、雾化、拍背及翻身治疗, 保持患者的呼吸道处于通畅。
3.4 营养支持
充足的营养供给是ICU患者治疗的常见项目, 多发性损伤、大手术、严重性感染均可导致机体处于高代谢水平, 此时患者的分解代谢增强, 机体营养不良加重, 若不能有效补充患者恢复期所必须的蛋白质、糖分及脂肪、水分等可影响患者的恢复。护理人员对患者进行营养支持治疗前评价患者的营养状态, 制定合理的营养支持计划, 采用肠内联合肠外营养支持的形式维持患者正常营养的充足供给。
3.5 心理护理
镇痛镇静患者通常较为烦躁, 部分患者由于交通事故入院后, 由于对医疗费用存在担忧, 对家庭成员存在愧疚, 内心存在焦虑与痛苦, 镇静后患者多数时间无法进行正常交流, 护理人员利用每日晨间唤醒的时间与患者沟通, 告知患者家属对其的关心状况, 鼓励患者积极面对, 放松患者的负面情绪。
摘要：目的:报道[1]显示ICU中约有70%的患者存在明显的焦虑, 50%的患者经历了烦躁不安, 部分患者由于ICU病情加重, 在监护器的明显噪音刺激下, 变得焦虑、恐惧、易激惹, 失去自我的有效控制情绪能力及明显的心理障碍, 导致治疗护理无法有效配合, 不利于后续的治疗, 且加大了ICU意外风险[2]。因而对ICU患者进行持续性镇痛镇静十分必要。本文探讨ICU非机械通气患者持续镇痛镇静效果及护理。方法:回顾性分析佛山市第一人民医院收治的ICU非机械通气患者30例, 所有患者均进行持续性镇痛镇静处理。结果:镇静处理后, 1级镇静水平1例, 2级2例, 3级镇静12例, 4级镇静13例, 5级镇痛1例, 6级镇静1例, 镇静34级25例, 镇静满意度83.3%, 所有患者均未出现ICU意外, 如殴打医护人员、自行拔管、坠床。结论:正确评估患者的镇静状态, 加强呼吸系统支持, 可有效减轻患者的应激程度, 降低ICU意外的发生率。
关键词：ICU非机械通气,持续镇痛镇静,护理
参考文献
[1]高伟, 杨敏, 李玉, 等.机械通气患者应用镇静镇痛药物的临床观察及护理[J].护士进修杂志, 2006, 21 (11) :1025-1027.
[2]冯洁惠, 高春华, 徐建宁, 等.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价[J].中华护理杂志, 2012, 47 (7) :599-602.
[3]刘坤彬, 王东浩, 马赟, 等.瑞芬太尼在重症监护病房机械通气患者镇痛镇静中的应用研究[J].中国危重病急救医学, 2013, 25 (3) :167-170.
镇静镇痛在儿科危重症中的应用 篇2
小儿对疼痛的反应与成人相似。焦虑、恐惧和疼痛等刺激会导致过度应激反应，直接影响危重患儿的预后。镇静镇痛治疗已成为ICU综合治疗中不可缺少的部分。由于小儿不会表达或不能确切表达，致使掌握镇静镇痛程度较为困难。
一 危重患儿镇静镇痛的必要性：
疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应；离开父母，陌生的环境恐惧感引发哭闹；频繁的检查和治疗操作；机械通气、噪音和长明灯扰乱睡眠周期。上述刺激更使应激反应加重，过度应激反应直接影响治疗效果。
二 PICU镇静镇痛的应用现状。
仍处于滞后状态，原因主要为：认识不足；很少对患儿进行焦虑、疼痛评分；顾虑镇静、镇痛剂的副作用；危重患儿对镇静镇痛剂的反应个体差异较大，使临床应用困难。
三 镇静、镇痛的评估和监测：
是镇静、镇痛治疗中的首要工作；决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗，而且是药物调整的依据。
四 镇静评估和监测：
Ramsay镇静深度评分；镇静及躁动评分量表（SAS，sedation-agitation scale）。BIS代表的趋势（客观参数；连续 实时 准确 精细）。
五 疼痛评估：
疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公認的客观评分；目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法；都处于逐步完善的阶段。急性疼痛的表现：1. 生理反应：心率加快、呼吸加快、血压升高、氧饱和度下降；2.代谢反应：儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质类固醇分泌增加、延缓伤口愈合、影响食欲、活动障碍、影响睡眠、易激惹；3.行为反应：小婴儿对疼痛的反应：对摇晃有反应、大声哭、疼痛的面部表情、不了解疼痛刺激与疼痛之间的关系；大婴儿对疼痛的反应：避开疼痛刺激、大声哭泣、表情改变、用力反抗；幼儿对疼痛的反应：大声哭泣，尖叫、语言: "啊", "噢", "好疼"、四肢抖动、试图推开刺激；学龄儿童对疼痛的反应：拖延 ("等一会")、肌肉僵硬、幼儿的所有疼痛行为；青少年：反抗的声音及动作减少、肌肉张力及身体的控制增加、更多语言的表达。显示疼痛部位的特殊行为：拉耳朵、摇头、侧卧，腿蜷在腹部、跛行、拒绝移动身体。
对于婴儿及不会说话的孩子，应使用合适的行为量表评估疼痛：
六 镇静镇痛深度和维持时间：
根据患儿基础疾病；心肺脑的功能状态；疼痛和应激的严重程度决定；"睡眠但容易唤醒状态" 比较理想。
七 合理用药的关键
1.根据临床需要、年龄和药物特性选药；仅需镇静者选择镇静催眠药；焦虑患儿选择抗焦虑药；疼痛患儿选择麻醉剂。2.药代动力学方面应考虑：药物起效时间：脂溶性越高，起效越快；药效维持时间：药物从CNS到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除半衰期。
八 常用镇静剂
1.苯二氮卓类：安定、咪唑安定最常用；抗焦虑、遗忘、镇静、抗惊厥和肌松；可降低脑代谢。大剂量时可致呼吸抑制；对健康人极少引起明显的心血管副作用；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。2.其它药物1）水合氯醛：比较安全有效；不干扰睡眠状态和睡眠周期；最常用于诊断性检查前镇静；大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制；用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。2）巴比妥：镇静催眠作用较强；对呼吸循环抑制作用明显；作为单纯的镇静催眠药已少用；但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压。3）异丙芬：同时需要镇静和麻醉时可选用；作用与剂量有关；蓄积少，清除率高，代谢产物无活性；用药后30秒起效，持续5-10分钟；作用可通过注射速度调节；需要深度镇静，快速清醒时，可选用。3.镇静麻醉药--阿片类 吗啡、芬太尼和美沙酮应用最多；通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用；阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导；作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用。
九 耐药性和药物依赖：
是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的两个主要问题。
十 非药物的疼痛护理：
根据不同的年龄采用不同的方法：襁褓，奶嘴，拥抱，摇摆；牵引；皮肤刺激。
十一 监测：
是安全有效应用镇静镇痛剂的保证；监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深；重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗；在PICU实施有效的镇静镇痛是安全的。
小结：
目前尚无任何方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛苦；PICU的医务人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施。
参考文献
机械通气患者的镇静镇痛治疗观察 篇3
关键词：ICU,机械通气,咪哒唑仑
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛, 减轻患者焦虑和躁动, 催眠并诱导顺应性遗忘, 从而增加人机协调, 降低机体氧耗的治疗。笔者自2009年10月至2010年12月对142例ICU机械通气患者常规应用咪唑安定和芬太尼进行镇静镇痛治疗, 观察该治疗对血气、呼吸、循环的影响并对其进行探讨、总结、分析, 为合理用药和管理提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
142例均为ICU机械通气患者, 患者需机械通气24 h以上。其中多发伤65例, 慢性阻塞性肺气肿急性发作呼吸衰竭6例, 急性呼吸窘迫综合征3例, 危重哮喘发作5例, 先心病术后41例, 心源性肺水肿8例, 重症有机磷中毒并急性呼吸衰竭11例, 重症胰腺炎3例。使用德国Drage Evita 4呼吸机, 呼吸模式为:辅助/控制模式 (A/C) 或同步间歇指令+压力支持模式 (SIMV+PSV) , PEEP设置为3～10 cm H2O, 潮气量为6～12 ml/kg, 动态监测血气分析, 并根据其调整呼吸机相关参数。
1.2 方法
在治疗原发病、对症治疗、呼吸机辅助呼吸的同时, 先予以咪达唑仑与芬太尼负荷量, 随后予以持续静脉微量泵入维持量, 并随时间延长及Ramsay评分调整泵入速度, 以达到所需的镇静效果。咪达唑仑负荷量静注为0.03～0.2 mg/kg, 维持量为0.03～0.2 mg/ (kg·h) ;芬太尼负荷量为1～3 μg/kg, 维持量为1～3 μg/ (kg·h) 。停药指征:①血气分析结果基本正常;②临床上决定对患者进行呼吸肌锻炼及为撤机做准备;③患者死亡。在镇静镇痛过程中实施每日唤醒计划, 以评估患者的精神与神经功能状态, 根据临床需要按Ramsay评分, 使镇静维持在2～5级。评估1次/ (1～2) h。用药后0.5 h, 2 h各做一次动脉血气分析, 以后1次/ (4～6) h血气分析, 监测患者氧分压及氧饱和度, 记录呼吸、心率、血压。根据监测结果适当调整呼吸机参数。
1.3 统计学方法
计量数据以
2 结果
2.1 镇静镇痛效果达到Ramsay 2～5级所需时间: (1.5～2.5) min, 大多数患者需达到Ramsay氏分级标准3～5级方能消除人机对抗。停药后平均清醒时间2～3 h。
2.2 对呼吸、循环功能的影响, 比较两组机械通气患者的RR、HR、PaO2、SaO2, 用药后较用药前均有明显改善, 与用药前比较, P<0.05。
2.3 脱机、拔管成功率96% (136/142) , 抢救成功率87% (124/142) 。
3 讨论
机械通气患者的理想镇静镇痛药物应具有起效快, 作用时间短, 代谢和消除迅速, 无明显的呼吸循环影响。咪达唑仑是咪唑苯二氮卓的衍生物, 通过与苯二氮卓受体结合而发挥其镇静和遗忘作用。作用强度为地西泮的2～3倍[1]。且其用量少, 起效迅速, 半衰期短, 不增加代谢率, 可调范围大, 价格便宜, 对呼吸, 循环影响小等优点被推荐用于ICU患者的镇静治疗。且其代谢方式不依赖肝功能, 与阿片类镇痛药物有协同作用, 可明显减少阿片类药物的用量[2]。芬太尼具有强效镇痛效应, 其镇痛效价是吗啡的100～180倍, 静注后起效快, 作用时间短, 对循环、呼吸的影响较吗啡轻[2], 是一种起效迅速可靠, 苏醒快的短效静脉麻醉药, 能迅速达到需要的镇静深度, 并且对呼吸、循环影响小, 停药后患者意识恢复迅速, 后遗症少。咪唑安定联合芬太尼作用于机械通气患者, 能保持满意的镇静镇痛效果, 有效率100%, Ramsay评分理想, 心率、血压、呼吸频率趋于平稳, 患者均有自主呼吸和咳嗽排痰功能, 与呼吸机同步性增加, 平均气道压和气道峰压值平稳, 缩短机械通气时间, 脱机、拔管成功率96%。总之, 机械通气患者的镇静镇痛是ICU治疗的重要一环, 需要认真掌握, 合理应用, 配合充分的痰液引流, 合理的抗菌素应用, 以达到更好地挽救重症患者生命的目的。
参考文献
[1]陈伯銮.临床麻醉药理学.北京:人民卫生出版社, 2000:184.
持续镇痛镇静 篇4
1 机械通气时使用镇静剂和镇痛时目的
(1)降低氧耗量和焦虑;
(2)改善通气;
(3)改善监护,增强患者的舒适程度和安全感;
(4)危重病人对镇静的需求。
2 镇静水平的监测
2.1 Ramsay镇静指数
Ramsay镇静指数可有估计病人的清醒和睡眠状态,但不能提供关于镇静程度的信息。Ramsay镇静指数通常认为镇指数2和3为理想的镇静水平,其表现为病人自觉舒适并且表现合作,对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平,在中止镇静剂治疗后,镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。
2.2 疼痛评估
由于个体对疼痛刺激反应的不同,疼痛是最难以准确评估的.疼痛引起的心理,生理上的应激,对康复产生不良影响。常用疼痛的测量方法有45区体表面积评分法、数字评定量表、语言评价量表和面部表情量表四种。
3 护理
3.1 加强宣教
有相关研究对200例心血管手术后的患者进行疼痛的流行病学问卷调查结果表明,术前77.5%的患者只有在经历中度以上疼痛时,才要求给予术后镇痛,4.5%的患者绝对不需要给予术后镇痛,原因是许多患者对术后疼痛和镇痛药存在误解,长期以来人们认为术后疼痛是必然的而且也是应该接受的。当中有40%的患者最为担心是镇痛药的影响切口愈合,18.5%的患者对在医生指导下应用镇痛药存在成瘾的顾虑[2]。因此,在加强疼痛治疗的同时,需要重视患者有关疼痛知识的宣教,改变目前仍普遍存在的传统观念。告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时,能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗,增加舒适感,且苏醒迅速、完全,对呼吸循环系统无明显影响,并且对术后切口中的愈合无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂,护士在监护过程中提供病人满意的镇静,镇痛效果,同时减少对镇静剂或镇痛剂的依赖。
3.2 减少刺激
在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍,更可怕的是大多数ICU病人的梦境是迫害性的,常常是身体受伤害而不能做出反应.根据Egerton和Kay研究,多数病人认为其他病人的谈话和工作人员的各项活动产生的噪音影响他们睡眠[3]。Woods和Falk测量了ICU床头的噪音,结果通气机,监护仪,空气压缩机发出的噪音相当于收音机整个音量的90%.除了噪音外,夜间的护理活动和病人基础疾病的治疗也对病人的安静睡眠有不利的影响。因此,护士要维持良好的ICU环境,营造一个良好的休息环境,灯光柔和,避免仪器设备不必要的噪音,做到“三轻”:走路轻,说话轻,操作轻。操作时,应选择适宜的时间段,集中进行操作.注意观察和排除持续刺激病人的因素,如膀胱充盈,尿管不适,输液外渗,疼痛等不良刺激。
3.3 严密监测
施行ICU常规监测,动态监测呼吸,循环功能,观察病人有无恶心、呕吐、头痛、瞻妄、皮肤红斑症状,并注意尿液颜色变化(如有异常立即报告医生)。特别注意机械通气的管理[1],合理的调整各项工作参数,密切观察机械通气的正常运转和各项指标。注意通气机的报警。如有报警,应迅速查明原因,给予及时排除故障.如故障不能立即排除,首先取下通气机,如病人无自主呼吸,应使用简易人工呼吸器维持通气和给氧,保证病人的安全。控制好剂量及注射时间,由于个体对疼痛刺激反应的不同,但护士在工作中还应客观地选择适合疼痛评估量表,同时加强医护的协作,使医生了解病人的实际需要量严格按医嘱给予病人合适的剂量,防止并发症的发生如:肺部感染,深静脉血栓,褥疮,尿潴留等,并结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。严格无菌操作:应用输液泵静注镇静,镇痛药时,输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等),防止输液管道连接部位的脱落,栓塞及深静脉感染。
3.4 心理护理
在对患者进行镇静或镇痛治疗前应与患者做好解释工作,主要是希望其配合治疗并且说明镇静镇痛治疗是机械通气患者的全身管理必不可少的部分,也是在医师,护士的严密监测下进行治疗工作,对呼吸循环系统影响小,减少病人不必要的思想负担,
中风患者社区护理体会
黄秀玲
(广东省深圳市盐田区人民医院广东深圳518081)
【摘要】目的探讨中风病人社区护理的干预模式。方法选取出院回家的中风患者进行家庭护理,即社区护理。结果中风患者出院后经过社区护理,在心理方面、行为方面、健康教育和康复方面都有明显进步。结论中风患者进行社区护理完全可行,此干预模式有利于中风病人的进一步康复,可减轻家庭和社会的负担,是一种较理想的护理模式。
【关键词】中风社区护理康复
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A
脑卒中多数发生在中老年人,其致残率很高,对社会和家庭造成了很大的负担。有效的康复治疗,对提高脑卒中患者的生活质量十分重要。国外研究表明,早期出院后在社区或家庭康复的患者与在医院住院康复的患者相比,在取得相同的康复效果下,社区康复费用低于医院康复费用,而且社区康复的患者满意度更高。我们在近3年来,对出院后的中风患者进行社区护理干预,取得了很好的效果,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料
2005年1月至2008年1月,我社区服务站对所属社区的出院后的62例中风病人进行社区护理干预,其中男41例,女21例,平均年龄65.3岁,脑梗塞39例,脑出血23例。
1.2方法
卒中患者的社区康复和护理主要包括:(1)预防、诊断、治疗脑卒中伴发疾病和并发症,如肌肉萎缩、挛缩、骨质疏松等废用综合征及韧带松弛等误用综合征;(2)训练患者达到最大程度的功能独立;(3)促进患者及其家人的心理适应能力;(4)根据每个患者的具体情况不同,有针对性地进行治疗;(5)帮助患者回归社会,重新开始家庭生活、娱乐及职业活动。
具体方法:实施社区护理前通过诊察对患者的机体功能状态、活动能力、自我照顾能力进行充分评估,内容包括病人的心理状态和环境
减轻痛苦,减少躁动,有利于各项治疗和监测的顺利进行,消除了患者对机械通气治疗时的恐惧心理。治疗的过程中,通常让患者的镇静指数保持Ramsay指数2~3的理想水平:临床表现为合作,定向力好和安静及对呼吸有反应,并且当其家属在探视时也能与病人进行简短地交流,加强病人自我战胜疾病的信心.同时,让患者家属也感到给病人应用镇静,镇痛剂并不会对患者的中枢神经系统造成不可逆的危害.随着科学技术的发展,各种新型的镇静,镇痛药物能为病人提供最合宜的镇痛效果,并且不会产生成瘾的后果。当患者的病情日渐好转可逐步减少镇痛,镇静药物的用药剂量及注射的时间和频率,提供患者一个正常的生物钟周期,即白天处于镇痛状态,夜间可适当加用镇静剂,保障其的睡眼质量。总之,让患者及其家属认识到应用镇静,镇痛剂是利大于弊的,为日后提高病人的生活质量提供必要的前提条件,减少其对治疗过程中痛苦的回忆。
4 结语
综上所述,目前在危重病人中应用镇静,镇痛剂病例正在增【文章编号】1674-0742(2008)07(a)-0112-02
状态,以及这二者之间相互作用对病人生活障碍的影响。根据评估标准制定切实可行的社区康复护理方案:(1)心理康复:脑卒中患者心理障碍的程度直接左右患者的康复欲望和动力,欲望不高,动力缺乏,会因努力训练不够而失去肢体康复的最佳时期。社区中的脑卒中病人住院期间已形成病人角色和依赖心理,回到家里其负性情绪更加严重,先与病人进行良好的沟通,关心体贴病人取得病人的信任,有意给病人创造倾谈甚至哭诉的机会,启发病人宣泄不良情绪,了解患者的心理需求及情绪变化,采用解释、暗示、认知疗法等,提高患者对疾病的认识,解除病人的心理障碍,激发病人的康复愿望和动力,使病人主动参与康复治疗,并启发家属对患者宽容、理解,积极配合进行康复护理工作。(2)家庭康复锻炼:根据病人的肢体活动情况制定康复计划,社区护士每天上门为病人进行功能锻炼,同时对家属进行康复技术指导,使家属掌握康复技术以及掌握帮助病人进行日常生活自理能力的训练方法,家属掌握方法后,社区护士每周2次上门检查和指导,以保证家庭康复落到实处。并指导家属根据患者的需要改造居住环境,以保证病人在安全的环境下进行家庭康复。
主动运动训练[1]:脑卒中的社区康复重点应该放在主动运动训练上,这将对最终提高患者生活质量起到决定性的作用。随着患者病情的逐渐好转,当患肢肌力恢复或患肢并未全瘫,即可进行主动运动。要为患者设计一套正确的康复训练方案。康复训练的重点应放在瘫痪肌群力量锻炼、各关节协调运动训练及精
多,其原因主要是治疗重症呼吸衰竭时新的机械通气模式的应用,在危重病人进行机械通气时医生,护士的密切合作,充分配合,仔细观测病情和各项监测指标,注意镇静水平的调整,认真调节药物剂量和注射速度,避免药物的毒副作用和药物过量,药物蓄积作用,使镇静剂,镇痛剂的应用恰到好处。
摘要：ICU病人镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在。围手术期尤其是术后重症病人的镇静和镇痛都明显不够,远达不到有效的镇静和镇痛,从而引起不良反应和并发症,导致病情恶化,最终影响病人的整体预后。给予ICU患者镇静剂和(或)镇痛剂治疗,已成为重症监护医学的一个组成部分.在患者镇静,镇痛的过程中,护士心须了解镇静,镇痛的药理作用,副作用和加强临床监护治疗及心理护理。
关键词：ICU危重患者,镇静镇痛,护理观察
参考文献
[1]蔡柏蔷.机械通气时镇痛剂和肌松剂的应用.呼吸机监护和机械通气新进展学习讲义,150～164.
[2]王汉兵,等.心血管手术后疼痛200例患者的流行病学调查[J].中华麻醉学杂志,2001,21(2):124～125.
持续镇痛镇静 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院急诊科2008年1月至2011年6月院前急救需要镇痛患者234例,其中男139例,女95例,年龄(17~78)岁,平均(49±4)岁,其中创伤94例,腹痛52例,胸痛46例,头痛28例,其他疼痛14例。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗
将所有疼痛患者平卧急救平车,持续吸氧,建立静脉通道,监护仪监护。
1.3.2 强化镇痛
随机均分为治疗组和对照组,治疗组将25ug舒芬太尼稀释为5ml缓慢(持续30秒)静脉注射,后以(0.01~0.03)μg/(kg·h)持续静注;对照组将5 mg吗啡稀释为5ml缓慢静注,两组均用丙泊酚20μg/(kg·h),缓慢静脉注射镇静。同时观察患者的表情、呼吸频率、幅度、监护仪每5分钟记录患者的血压、心率、血氧饱和度(Sp O2)。
1.4 疗效评定
(1)显效表情安静,自诉疼痛消失。(2)有效表情稍紧张,自诉有轻微疼痛可完全耐受。(3)无效表情痛苦,出汗,仍诉疼痛剧烈,完全不能耐受。
1.5 观察指标
观察注射药物后10分钟的镇痛疗效和注射药物后30分钟的心率、呼吸频率、和平均动脉压(MAP)的变化。
1.6 统计学方法
所有数据以均数±标准差表示,行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
两组患者从出现疼痛到治疗的时间、年龄、性别及病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 镇痛疗效
治疗组总有效率为93%,对照组总有效率为64%。治疗组明显高于对照组(P<0.05),见表1。
注:与对照组比较,P<0.05。
2.3 心率、呼吸频率、平均动脉压变化
两组患者心率、呼吸频率,平均动脉压基础值比较差异无统计学意义。两组患者镇痛后30分钟心率、呼吸频率平均动脉压较基础值明显降低(P<0.05)(见表2)。
3 讨论
疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验,机体释放钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质而引起疼痛或痛觉过敏。
注:与基础值比较,P<0.05。
吗啡,舒芬太尼均为阿片类镇痛剂,本治疗组总有效率为93%,明显高于对照组64%。吗啡是当前急诊最常使用的镇痛药[3],吗啡是通过脑和脊髓中的阿片受体而起镇痛作用的,故引起尿潴留、嗜睡、欣快感,治疗量吗啡即可抑制呼吸中枢,使呼吸频率减慢、潮气量降低;甚至可危及生命[4]。吗啡可兴奋延髓催吐化学感应区,引起恶心、呕吐,患者意识障碍时易引起呕吐物窒息。吗啡扩张阻力血管及容量血管,引起直立性低血压,其降压作用是由于它使中枢交感张力降低,外周小动脉扩张所致,对于伴有休克患者极易影响血流动力学,只能禁用。舒芬太尼镇痛作用为吗啡的60~80倍,药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使病人能迅速地苏醒[5],镇痛的深度与剂量有关,半衰期短,肝脏的清除率高,在输注停止后,恢复较快,本组治疗组与对照组比较,舒芬太尼并不影响患者的呼吸功能及循环功能,血流动力学更稳定。对于腹痛患者早期的观点认为,镇痛是一种对症治疗,有掩盖病情、贻误治疗之嫌,禁用镇痛药,笔者认为现代医学患者在诊疗过程中应无疼痛,适当镇静镇痛同时积极予以相关检查已明确诊断。本组腹痛患者52例均用舒芬太尼镇痛,其作用起效快,药物在体内积蓄少和迅速的清除,不影响检查及治疗。笔者认为在选择镇静镇痛药物时,应考虑对呼吸循环影响小的药物[6]。
为了患者安全,必须注意以下几点:(1)静脉注射中枢镇静镇痛药物必须由麻醉科医师或受过训练的急救医师操作同时必须了解所用药物的药理学知识,尽量选择呼吸和心血管抑制轻,半衰期短,无活性代谢产物,其排泄不依赖正常肝肾功能的药物,签好中枢镇静镇痛药物同意书。(2)在具备气管插管或人工呼吸设备条件下进行,同时必备拮抗药物。(3)每次给药前后都应严密监测并使用多功能监护仪全程监护做好对接受镇静镇痛患者的检测与评估,及时调整治疗量及药物种类。(4)必须充分与患者家属沟通,特别是腹痛患者予以镇痛药时应与家属及患者更好的沟通,注意病情变化,随时掌握腹痛情况积极予以相关检查。
总之,院前急救适当的镇静镇痛不仅消除患者疼痛、焦虑、恐惧,同时便于转运,利于急诊诊疗操作,血流动力学更稳定,更重要的是较低因疼痛引起的代谢和行为的应激反应,为实现器官保护赢得时间[7]。缓解疼痛是急诊医师的道义与责任,为患者提供适当的镇静镇痛已成为急诊内科必备的技术[8]。
摘要：目的:探讨院前急救适当的镇静镇痛观察患者心率(HR)、呼吸频率(R)、平均动脉压(MAP)的影响。方法:将院前急救需要镇痛的234例患者平均分为两组,在常规治疗的基础上,治疗组用舒芬太尼25ug,后以(0.01～0.03)μg/(kg h)持续静注,对照组用吗啡5mg,缓慢静脉注射镇痛,两组均用丙泊酚20μg/(kg h),缓慢静脉注射镇静,注射后10分钟观察镇痛疗效,镇痛后30分钟观察心率、呼吸频率,平均动脉压变化。结果 :治疗组总有效率为93%,对照组总有效率为64%,治疗组明显高于对照组(P <0.05),两组患者镇痛后30分钟心率、呼吸频率,平均动脉压较基础值明显降低(P<0.05)。结论:院前急救适当的镇静镇痛便于转运,利于急诊诊疗操作,血流动力学更稳定。
关键词：关院前急救镇静镇痛,舒芬太尼,吗啡,丙泊酚
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持续镇痛镇静 篇6
持续、适度、有效的镇静/镇痛可以很大程度上抑制应激反应失控,它已经成为危重症患者整体治疗中重要的组成部分,患者可以通过它使机体代谢紊乱、应激、免疫及炎症反应失控获得调整,改善睡眠,精神及心理损伤得到缓解。近年来,其重要价值越来越被人们所认识。
1 危重症患者镇痛镇静治疗的目的和适应证
1.1 目的危重症患者的镇痛镇静治疗目的有三:
一是减少不良的心理及生理应激反应所带来的负面作用,防止应激失控给机体带来的二次打击;二是利于临床刺激性的诊断、治疗操作;三是防治急性及愈后的精神障碍[2]。
1.1.1 减轻不良心理应激反应
一方面,由于患者的恐惧、焦虑的情绪影响导致不配合治疗,干扰治疗;另一方面,心理和精神的不良应激也会通过“神经—内分泌—免疫”调节系统,加剧生理上的不良应激反应。有研究报道:I C U患者7 0%以上存在焦虑与躁动[3,4]。同时睡眠障碍也是I C U患者常见并发症。研究表明在患者疾病的恢复过程中睡眠对细胞免疫功能和损伤组织的修复有着重要作用,两者都会因缺乏睡眠受到抑制[5,6]。镇痛镇静治疗能减少患者恐惧、焦虑的情绪影响,配合治疗,改善睡眠。
1.1.2 减轻生理性不良应激反应
强烈的应激反应通过影响神经—内分泌系统,使机体的免疫功能、代谢等失调,从而导致患者出现免疫功能抑制、血液高凝状态、高耗氧以及高代谢状态等生理病理改变。镇痛镇静治疗能适当降低机体代谢水平,减少氧耗,减少炎性介质的释放,减轻组织和细胞的损伤。
1.1.3 精神障碍的治疗
危重患者的精神障碍分两种,一是急性精神障碍。是在疾病高峰期出现的,常发生在严重创伤、手术后几天内或严重感染时。二是疾病诊治过程中的痛苦、恐惧的记忆,患者愈后仍会留有心理阴影。国外有研究表明,约有5 0%的危重患者愈后存在这种精神障碍。镇痛镇静治疗能诱导患者顺应性遗忘其痛苦经历的回忆[7,8]。
1.2 适应证
包括躁动综合征患者、精神障碍患者、机械通气患者、入睡困难需要诱导入眠的患者、需要刺激性操作(如烧伤换药、气管切开、纤维支气管检查等)的患者等。
2 危重症患者镇痛镇静治疗的评估
针对不同的患者以及同一个患者的不同病程,镇痛镇静治疗程度的需求有很大差异。准确、及时地对患者的疼痛与意识状态进行评估,将其程度控制在合理的范围,是保障其疗效的关键。
2.1 镇痛的评估
镇痛的主要评估方法有:(1)语言评分法(v e r b a l r a tin g s c a le,V R S)。(2)视觉模拟法(v is u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S)。(3)数字评分法(n u m e r i c r a t i n g s c a l e,N R S)。(4)面部表情评分法(f a c e s p a i n s c a l e,F P S)。这些都是以主观指标为观察对象,其中最可靠的是语言评分法。
2.2 镇静的评估
镇静的评估分成主观性和客观性两种镇静评分方法,前者主要有R a m s a y评分[9],R ike r镇静躁动评分(s e d a t i o n-a g i t a t i o n s c a l e,S A S)[10],B r u s s e l s镇静评分(b r u s s e l s s e d a t i o n s c a l e)和肌肉活动评分法(m o to r a c tiv ity a s s e s s m e n t s c a le,M A A S);后者有脑电双频指数(b is p e c tr a l in d e x,B I S)[11],心率变异系数[12]及食道下段收缩性等,目前临床常用的客观性镇静评估方法是B I S。
3 镇静镇痛治疗
镇静镇痛治疗方案要根据机体不同状态来调整,十分强调个体化。不同患者、同一患者不同阶段都应不同。
3.1 镇痛治疗的药物治疗
3.1.1 阿片类镇痛药
是最基本的镇痛药物。主要有:吗啡、哌替啶、瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼。但后者不推荐维持镇痛,可能导致胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响呼吸。哌替啶,其效价是吗啡的1/1 0,且可能导致患者神经兴奋,在危重患者的镇痛治疗中不推荐使用。瑞芬太尼能产生呼吸抑制,是短效μ受体激动剂,蓄积作用很少发生,停药后可3~5 m in恢复自主呼吸。舒芬太尼与瑞芬太尼的比较,其唤醒时间延长。此类镇痛药副作用主要有三:呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱,对某些患者还可引起幻觉、加重烦躁,影响对病情的观察。用药后须密切观察。
3.1.2 非甾体抗炎药
主要有:对乙酰氨基酚、双氯芬酸及布洛芬。临床多用于症状较轻的患者,或作为阿片药物的辅助镇痛药物。其不良反应主要是肾功能不全和出血(血小板抑制后继发出血和胃肠道出血)。
3.1.3 美沙酮有临床研究表明,美沙酮治疗急慢性疼痛对成人和小儿患者都有明显效果[13]。
3.1.4 氯胺酮
是速效镇痛药物,效果良好,但作用时间短暂,在静脉持续输注自控镇痛中常与阿片类药物联合,可以提高镇痛质量,延长镇痛时间,且能降低阿片类药物的使用量,减少不良反应。
3.1.5 非阿片类中枢性镇痛药
以曲马多为代表性药物。主要适用于轻度和中度的急性疼痛治疗。可用于老年人。是目前门、急诊常用药物,但有一定呼吸抑制作用,避免大剂量使用。
3.2 镇静治疗的药物治疗
3.2.1 苯二氮卓类药物最常用为咪唑安定(m i d a z o-
l a m),是治疗危重症患者急性躁动时的首选,其特点起效快,持续时间短,清醒相对较快。是较理想的镇静、催眠药物,其顺行性遗忘、催眠和抗焦虑作用,与剂量相关,和阿片类镇痛药有协同作用。氯羟安定(l o r-a z e p a m)是I C U患者长期镇静治疗的首选,有起效较慢的特点,持续时间长,对呼吸无抑制作用,对心率、血压和外周阻力影响小。但易蓄积中毒,苏醒慢。安定(d ia z e p a m)急性躁动患者的治疗可选用,其特点是起效快,苏醒快。但须警惕的是,当本药过快或大剂量输入时,容易产生血压下降、呼吸抑制甚至呼吸停止;由于其代谢产物去甲羟安定以及去甲安定仍具有药理活性,且持续时间长,因此易引起蓄积中毒;静脉注射可引起局部刺激性疼痛。
苯二氮卓类药物的副作用:有可能引起反常的精神作用;反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生;负荷剂量可引起血压下降。咪唑安定过量过快输入会导致呼吸抑制。氯羟安定的溶剂丙二醇大剂量长期使用可能导致代谢性酸中毒及高渗透压状态、急性肾小管坏死。氟马西尼(flu m a z e n il)是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂。
3.2.2 α受体激动剂
其代表性药物:右美托咪定(d e x m e d e to m i-d in e),镇静、抗焦虑作用强,并且因其α受体的选择性高,兼具镇痛与镇静作用,亦具有抗交感神经作用,可导致心动过缓和/或低血压[14,15]。
3.2.3 丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物,具有很强的催眠、麻醉作用,亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚为脂溶性,静脉注射后迅速分布全身,起效快,半衰期短,停药后清醒迅速,神经系统评估方便。疗效呈剂量依赖性,控制给药容易。丙泊酚可导致短暂性呼吸抑制和血压下降以及心动过缓[16]。此外,丙泊酚还具有降低颅内压、减少脑血流、降低脑氧代谢率以及直接扩张支气管平滑肌的作用。
3.3 非药物治疗
目前效果不确切,并非所有接受非药物治疗的患者都会有效果,主要包括物理治疗、心理治疗等手段。在临床上,催眠术已经尝试成为镇静镇痛治疗的辅助治疗手段。非药物治疗其有效性还有待进一步研究和证实。
4 镇痛镇静治疗的给药方式和途径
传统的给药方式:危重病患者应以持续静脉滴注为主;短时间镇静且无需频繁用药的患者一般用间断静脉给药;辅助改善患者睡眠的给药方式以经肠道(口服、胃管、空肠造瘘管等)、肌内注射给药为主。
目前患者自控镇静(P a tie n t C o n tr o lle d S e d a tio n,P C S)或靶控输注镇静(T a r g e t C o n t r o l l e d I n f u s i o n f o r S e d a t i o n,T C I S)[17]替代由医护人员控制给药的方法已逐渐成为I C U镇静的发展趋势。
4.1 患者自控镇静(P C S)与自控镇痛(P C A)
两者装置相同。其特点是由患者自己控制给药间隔时间,能及时在自己感觉需要时获得治疗,以求达到患者主观上最佳的镇痛或镇静效果。其应用最先要通过临床观察和与患者的交流,确定个体化生理、心理需求,设置包括背景输注(B a c k-g r o u n d in fu s io n)、负荷剂量(L a d in g d o s e)、单次剂量、锁定时间间隔及单位时间内最大限量的预先给药方案,以便在良好镇静与患者安全之间寻得最佳平衡点。但其在应用中仍存在一些问题:镇静、镇痛药物有效剂量与中毒剂量接近,治疗窗较窄,患者自我评估能力不足,易出现药物过量;设置给药方案常常因不同患者、不同病程的药物需求也不尽相同,有选择上的操作难度;敏感患者在P C S时有药物过量,增加呼吸抑制等不良反应的危险。
4.2 靶控输注镇静(T a r g e t C o n t r o l l e d I n f u s i o n f o r S e-d a t i o n,T C I S)
靶控输注(T a r g e t C o n t r o l l e d I n f u s i o n,T C I)技术是在药代动力学和药效动力学原理基础上,通过计算机辅助调节目标或靶位(血浆或效应室)的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度,以满足临床麻醉的一种静脉给药方法[17]。T C I是临床药物治疗剂量个体化的最佳手段。它是以现代药代动力学房一室模型理论为基础,将群体药动学参数嵌入程序中,控制输注系统,通过计算分析获得相应的靶血浆或靶效应室浓度并及时对输注速度进行调整来实现的,血药浓度可根据需要及时调整,既可使疗效短时间达到,又可使不良反应最大限度地避免。但其真正用于临床尚存在一定距离。
5 镇痛镇静治疗的不良反应
危重患者在镇痛镇静治疗过程中可出现肺部感染加重、呼吸抑制、血压下降、镇静过深、精神反常等各类不良反应。须连续监测、评估患者的镇静等级和意识及患者的生命体征的变化,及时治疗和干预,减轻不良反应。在肝、肾功能障碍患者尤其要注意药代动力学,防止药物积蓄中毒及其产生的不良反应。
5.1 呼吸系统
镇痛镇静治疗本身可引起咳嗽反射的减弱,导致患者咳痰困难,引起或加重肺部感染。尤其过度镇静时,呼吸道纤毛运动受抑制,呼吸道排痰等自洁能力减弱,导致了呼吸道阻塞和肺部感染的机会增加[18]。阿片类镇痛药、咪唑安定、安定以及丙泊酚在过快或大剂量输入时可引起呼吸抑制,甚至呼吸暂停。因此,镇静治疗时要加强镇静等级的评估及呼吸道管理,保持呼吸道通畅,加强胸部物理治疗,包括定时叩背、更换体位、吸痰、气道湿化等。
5.2 心血管系统
心血管系统并发症最常见的是低血压,尤其原有血容量不足、血压偏低、体温偏低和血管收缩的患者,其负荷剂量应谨慎使用。阿片类镇痛药、右美托咪定、丙泊酚可导致血压下降以及心动过缓,后者一般为轻度的一过性低血压,最常出现低血压的是咪唑安定的负荷量;血管活性药物可以对抗,其需求量在使用咪唑安定与丙泊酚的患者间无明显差异,但很少于使用安定的患者。
5.3 消化系统
消化系统的副作用主要表现在肠道蠕动受抑制、肝功能损害以及胃肠粘膜损伤,临床上可以表现出腹胀、便秘、消化不良、恶心、呕吐、肠绞痛、奥狄括约肌痉挛和消化道溃疡。严重者可致穿孔或出血。非甾体抗炎药对肝功能衰竭或营养不良的患者易产生肝毒性,具有可逆性的肝损害作用。
5.4 免疫功能
镇痛药物在减轻疼痛的同时能够缓解疼痛所致的免疫抑制,但镇痛、镇静药物本身能抑制免疫功能。长期使用镇痛药物或药物依赖成瘾的患者存在普遍低下的免疫功能。
5.5 反常性精神反应
阿片类药可使一些易感患者产生幻觉、加重烦躁;欣快、谵妄、震颤、抽搐类神经兴奋症状可出现在哌替啶大剂量使用时;咪唑安定的反常性精神反应有躁动、产生幻觉,但少见,其原因尚不清楚。当其与吗啡合用时有时会有定向力及判断力障碍的副反应。
5.6 延迟性镇静
病情重或多器官衰竭使药物的消除半衰期延长,肝、肾功能障碍使药物的代谢速度减慢,导致出现延迟性镇静。
5.7 耐药及快速减敏
反复或长时间使用苯二氮卓类药物可诱导产生耐药。快速减敏出现在给予有效剂量的咪唑安定而不能获得适当镇静时,戊巴比妥可以对抗。当需要不断提高咪唑安定输注速度时,要考虑产生了快速减敏,有必要中断该药物的镇静治疗,避免蓄积中毒。
5.8 戒断综合征
在长期使用苯二氮卓类药后突然停药易出现戒断综合征,临床上的表现有:焦虑、躁动、呕吐、失眠、失语、心动过速、发热、肌颤,严重者会出现抽搐发作、幻觉及神志错乱。当这些临床表现与停药有密切的时间相关性,以及再用苯二氮卓类药后症状消失,可判断为戒断综合征。麻醉类镇痛药物的戒断综合征更为突出。相比而言短效药物比长效者更易发生戒断综合征、且更为严重。长时间使用镇静镇痛药物后不能突然停药,应逐步减少其用量,并可在最后停药后一定时间内以长效药物作为过渡治疗。
5.9 丙泊酚输注综合征(P R I S,P r o p o f o 1 I n f u s i o n s y n-d r o m e)
2 0 0 6年F u d i c k a r等[19]发现,当丙泊酚剂量(>
持续镇痛镇静 篇7
关键词：规律,镇静镇痛,重症
危重症患者由于病情较为严重, 往往需要接受手术或侵入性治疗, 治疗过程中患者需承受难以忍受的疼痛, 极大的影响了患者的临床治疗效果, 同时剧烈的疼痛会对患者的免疫功能、心血管系统、内分泌系统及呼吸系统产生一系列的生理性或病理性病变[1], 对患者的治疗精神状态产生严重的影响, 降低患者的治疗依从度[2], 因此如何有效的缓解危重症患者治疗过程中的疼痛感, 对于提高危重症患者的临床治疗效果具有重要的意义。基于此, 笔者采用规律镇静镇痛治疗方法进行了为重症患者止痛、镇静的相关临床研究, 现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年8月至2013年3月我院收治的危重症患者90例, 年龄22~58岁, 平均年龄 (39.9±4.3) 岁, 这90例患者中, 其中45例患者采用常规治疗方法进行治疗, 作为对照组, 剩下的45例患者在对照组患者治疗的基础上使用规律镇静镇痛治疗方法进行治疗, 作为观察组。两组患者的临床治疗资料见表1。
注:P>0.05, 两组患者在性别、年龄、病程等方面均没有显著性差异, 具有可比性
1.2 方法
1.2.1 临床治疗方法
对照组患者采用常规治疗方法进行治疗, 观察组患者在对照组患者治疗的基础上, 采用规律镇静镇痛治疗方法进行治疗, 具体治疗方法如下:使用丙泊酚、咪唑安定和芬太尼进行镇静镇痛治疗, 咪唑安定静脉推注给药, 首药剂量:0.03~0.3 mg/kg, 而后使用注射泵, 以0.04~0.20 mg/ (kg·h) 给药速度维持给药;丙泊酚静脉推注给药, 首药剂量:1.00~3.00 mg/kg, 而后使用注射泵, 以0.05~4.00 mg/ (kg·h) 给药速度维持给药;芬太尼静脉推注给药, 首药剂量:0.05~0.10 mg/kg, 而后使用注射泵, 以0.005~0.15 mg/ (kg·h) 给药速度维持给药。
1.2.2 临床观察指标
分别以两组患者治疗前后的FPS评分、治疗后Ramsay评分、镇痛后患者谵妄发生率及临床治疗满意度作为临床观察指标。Ramsay评分标准, Ⅰ级:患者出现焦虑、愤怒等不良情绪, 不能配合临床治疗工作开展;Ⅱ级:患者与医护合作意向明显, 安静;Ⅲ级:患者可对临床医师做出的指令予以正确的反应, 但是无法自主活动;Ⅳ级:患者具有明显的刺激感觉意识;Ⅴ级:入睡, 患者对刺激反应迟钝;Ⅵ级:患者深睡不醒。
1.2.3 统计学方法
统计两组患者的各项临床观察指标结果, 使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析, 其中计量资料进行t检验, 计数资料进行χ2检验, 以P<0.05作为具有统计学意义的基本检测标准。
2 结果
2.1 两组患者治疗后Ramsay评分
比较两组患者治疗后Ramsay评分发现, 观察组患者的Ramsay评分明显优于对照组患者, 两组患者治疗后Ramsay评分比较结果见表2。
注:χ2=3.920, P=0.048, P<0.05, 具有统计学意义
2.2 两组患者治疗前后FPS评分比较
比较两组患者治疗前后FPS评分结果发现, 两组患者治疗前的FPS评分无显著性差异;治疗后, 观察组患者的FPS评分优于对照组患者。两组患者的治疗前后FPS评分比较结果见表3。
2.3 两组患者治疗后谵妄发生率比较
比较两组患者治疗后谵妄发生率结果发现, 观察组患者中2例患者出现谵妄, 发生率为4.44%, 对照组患者中9例患者出现谵妄, 发生率为20.00%, χ2=5.075, P=0.024, P<0.05, 具有统计学意义。
2.4 两组患者临床治疗满意度比较
比较两组患者临床治疗满意度发现, 观察组患者的临床治疗满意度明显优于对照组患者, 两组患者临床治疗满意度的比较结果见表4。
3 讨论
危重症患者由于病理、生理性病变复杂, 常常需要使用手术及侵入性治疗方式进行治疗, 因此治疗过程中患者须承受剧烈的疼痛[3]。规律性镇静镇痛治疗即是在患者治疗过程中, 规律性给予单种或多种镇静、镇痛药物, 并维持患者体内的血药浓度在适宜的范围内, 从而缓解危重症患者治疗过程中的疼痛感。咪唑安定具有较强的抗惊厥、催眠、抗焦虑作用, 且其脂溶性较高, 因此服用后可通过血脑屏障, 到达患者的脑组织, 从而发挥速效作用;丙泊酚为临床上常用的短效静脉麻醉药, 其对中枢系统具有镇静、催眠和遗忘的作用, 给药后, 可使患者迅速进行麻醉状态, 且麻醉效果平稳, 患者苏醒后无宿醉感, 恢复质量佳;芬太尼为阿片受体激动剂, 其具有优良的镇痛效果, 临床研究显示, 芬太尼的镇痛强度为吗啡的75~125倍[4], 且该药无催眠作用, 对患者情致的影响较少。本次临床研究发现, 观察组患者治疗后的Pasay评分、FPS评分及治疗后谵妄的发生率均明显优于对照组患者 (P<0.05) , 从而说明规律性镇静镇痛治疗法可有效的缓解危重症患者治疗过程中的疼痛感, 镇静、镇痛效果良好, 不良反应较少;同时研究还发现, 观察组患者的临床治疗满意度明显优于对照组患者 (P<0.05) , 从而进一步说明规律性镇静镇痛治疗法可有效的提高患者的治疗满意度。
注:χ2=7.457, P=0.024, P<0.05, 有统计学意义
总之, 在危重症患者常规治疗的基础上采用规律镇静镇痛治疗法, 患者可得到有效的镇静、镇痛效果, 提高患者临床治疗的满意度, 对于危重症患者的临床治疗具有重要的意义, 具有临床应用价值。
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持续镇痛镇静 篇8
1 资料与方法
(1)拟行吸脂手术的患者60例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～52岁,将患者随机分为三组,每组20人。
(2)麻醉方法:患者皆无术前用药,患者平卧开放静脉后,咪唑安定0.03mg/kg,S1组舒芬太尼0.1μg/kg、S2组0.15μg/kg、S3组0.2μg/kg,面罩吸氧。消毒铺单后注射膨胀液开始手术,术中配合不好者予以丙泊酚2～3mg/(kg·h),评估镇静深度,监测MAP、HR、PR、SpO2。
(3)统计学处理:计量资料以均数±标准差表示,组间比较用配对t检验,P<0.05为有差异有统计学意义。
2 结果
患者年龄、体重、手术时间及阻滞效果均无统计学意义,辅助用药后,MAP、HR均低于用药前,但在正常范围内,SpO2在吸氧状态下均大于95%。
患者镇静深度的评估:警觉/镇痛(OAA/S)评分:完全清醒:对正常语调呼名反应快为5分,对正常语调呼名反应冷淡为4分,入睡、仅对大声呼名有反应为3分,对轻推动有反应为2分,对推动无反应为1分[1]。三组镇静评分见表1,患者术中镇静深度评分无统计学意义(P>0.05)。三组呼吸抑制见表1。从表1中可以看出,S1、S2组均有4例发生呼吸抑制,吸氧SpO2>95%,无呼吸遗忘的发生。而S3组有7例出现呼吸抑制,其中1例出现短暂呼吸遗忘,需呼唤令其呼吸并辅以辅助呼吸。对三组术后患者于手术结束时、术后4h、8h分别进行疼痛的VAS评分见表2。
在各时间点上S2组与S1和S3组比较疼痛VAS评分没有显著差异(P>0.05),并随时间逐渐增高。多数病人术后8h后均需止痛药治疗。而S1与S3组在术中及术后8h疼痛VAS评分则有显著差异(P<0.05),S3组的镇痛效果要优于S1组。
呼吸频率<10次/分为呼吸抑制,呼吸暂停>40S则需辅助呼吸
疼痛:0=无痛,10=无法忍受的疼痛
在各时间点上S2组与S1和S3组比较疼痛VAS评分没有显著差异(P>0.05),并随时间逐渐增高。多数病人术后8h后均需止痛药治疗。而S1与S3组在术中及术后8h疼痛VAS评分则有显著差异(P<0.05),S3组的镇痛效果要优于S1组。
3 讨论
清醒镇痛术广泛应用于临床,尤其适用于局麻患者,此方法既能使患者安静度过手术期,又增加手术的舒适性及安全性,提高了服务质量,深受吸脂手术患者的好评。舒芬太尼镇痛效价是芬太尼的7～10倍,对呼吸中枢作用弱,具有更强的安全性。舒芬太尼脂溶性强,与μ受体亲和力高,中枢性呼吸抑制轻[2]。
本研究结果显示,0.1～0.15μg/kg的舒芬太尼辅以咪唑安定0.03mg/kg即能产生良好的镇痛镇静效果,0.2μg/kg的舒芬太尼会增加呼吸抑制的发生,且会增加呼吸遗忘的可能性,而镇痛作用无明显优于0.15μg/kg的舒芬太尼。因此0.1～0.15μg/kg的舒芬太尼用于吸脂手术的辅助用药是安全的。本研究舒芬太尼用于吸脂手术的最佳清醒镇痛剂量为0.15μg/kg。
参考文献
[1] 吕洁,陈霞,郁万友,等.异丙酚靶控输注用于颈丛神经阻滞下甲状腺手术镇静的可行性.中华麻醉学杂志,2006;22:920～921