镇痛输注系统论文（共4篇）
镇痛输注系统论文 篇1
顽固性疼痛是晚期恶性肿瘤病人的常见症状, 且其随着病情的进展而加重, 严重影响病人的生活质量, 因此, 有效控制癌痛成为晚期恶性肿瘤病人治疗中的重要需求。临床上采用世界卫生组织 (WHO) 三阶梯镇痛方案可使70%~90%的癌痛病人充分镇痛[1], 但仍有一部分顽固性癌痛常规治疗效果不佳, 严重影响病人生存质量。应用植入性中枢靶控镇痛药物输注系统进行阿片类药物鞘内给药镇痛是三阶梯镇痛方案无效之后的一种新型治疗手段[2], 不但可以获得满意的镇痛效果, 而且还可避免因大量口服止痛药物造成的不良反应, 从而提高病人生存质量。本科于2013年1月—2014年5月收治3例中枢靶控镇痛药物输注系统植入术后的晚期顽固性癌痛病人, 取得了较好的镇痛效果。现将护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—2014年5月本科收治3例晚期顽固性癌痛病人, 在本科经规范的三阶梯镇痛方案治疗无效后去北京行中枢靶控镇痛药物输注系统植入术后22d~36d, 为进一步治疗原发病而再次回到本科住院。此3例病人均为男性, 年龄54岁~72岁。其中肝癌伴骨转移1例, 前列腺癌伴全身广泛转移1例, 胰腺癌伴骨转移1例。3例病人均情绪正常,
1.2 治疗方法
3例病人均行植入性中枢靶控镇痛药物 (吗啡) 输注系统治疗。其方法是: (1) 3例病人植入术前根据既往全身使用吗啡用药量和用药时间, 先行蛛网膜下隙穿刺鞘内注射吗啡进行筛选试验[3], 护士对病人进行包括疼痛缓解程度、药物副反应及药物剂量的观察与记录, 只有疼痛缓解不小于50%, 且无呼吸抑制等严重副反应者, 才能植入鞘内药物输注系统[4]。 (2) 医生在影像设备的引导下将一特殊导管通过椎管置入蛛网膜下隙, 然后将镇痛泵埋置入病人腹部皮肤下, 用皮下隧道方式将导管与泵相连接, 泵内的储药器可储存吗啡或其他药液, 泵的输注系统可将药液经导管持续、缓慢、匀速输入蛛网膜下隙的脑脊液中, 作用于脊髓相应的位点, 阻断疼痛信号通过脊髓向大脑皮层传递, 从而达到控制疼痛的目的。 (3) 首日行吗啡量泵注时, 数字评估分量表 (numerical rating scale, NRS) [5]评分>4分即予鞘内给药, 剂量同试验量, 累计24h总量为泵注总量。次日起, 医师会根据疼痛的规律和强度将泵注总量分数次规律给药, 维持NRS评分在4分以下。以后每24h进行疼痛评估, 调节吗啡剂量, 剂量的调整通常在植入后2周~3周内完成, 口服阿片类药物的剂量递减, 直到病人完全戒除口服阿片类药物, 鞘内给药量稳定, 并能正常进食和行走。
1.3 镇痛效果评分标准
采用NRS评估病人镇痛效果。由病人在10分制的疼痛标尺上根据疼痛自评:0分为无痛, 1分~3分为轻度疼痛, 4分~6分为中度疼痛, 7分~10分为重度疼痛。
2 结果
2.1 镇痛效果
3例病人吗啡泵植入后NRS评分0.0分±4.0分, 显著低于植入前7.0分±10.0分, 镇痛效果显著 (P<0.05) 。
2.2 毒副反应
1例出现便秘和轻度嗜睡, 其余2例均未出现明显的药物副反应。
3 护理
3.1 局部观察
密切观察输注泵埋置处有无肿胀及波动感, 有无出血、渗液及开裂等现象。如果出现皮肤温度升高、局部皮肤颜色改变、手术区域肿胀, 触及波动感, 则考虑有积血或积液情况, 甚至存在排异反应及感染;同时观察手术切口处有无渗出液, 避免脑脊液外漏。
3.2 疼痛的护理
中枢靶控镇痛药物输注系统植入后护士每天根据病人的主诉对疼痛治疗进行观察和记录, 评估病人疼痛发生及治疗相关情况, 并告知病人及家属疼痛评估方法, 同时注意吗啡相关毒副反应的观察与护理。注意根据病人的说话语气、面部表情、语言反应、体位、姿势等表现客观评价病人的疼痛感觉, 且对疼痛治疗进行反复评估, 制订个体化的治疗方案, 最大限度缓解疼痛, 争取达到无痛休息和无痛活动, 提高病人生活质量。同时还应向病人讲明吗啡泵止痛治疗的作用范围及所能解决疼痛的程度, 即植入吗啡泵后一点不痛是不现实的, 其止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛, 活动时会感觉有轻微的疼痛, 使其对该治疗有正确的认识。
3.3 心理护理
中枢靶控镇痛药物输注系统植入术是一项新技术, 病人因缺乏了解而顾虑重重, 因此, 护理人员应与病人多沟通, 向病人讲解该技术的先进性和镇痛特点等, 并使其了解该项治疗在国内、外开展取得的良好效果, 减轻病人的焦虑、紧张情绪。
3.4 吗啡药物不良反应的护理
鞘内阿片类药物治疗与系统给药方式相比, 其优势是直接针对脊髓阿片类受体持续给药, 吗啡剂量明显降低, 有研究表明, 其用量仅相当于口服用量的1/300[1], 即可达到满意的镇痛效果, 因此吗啡的副反应较全身用药明显下降, 很大程度上提高了病人的生活质量。但长期使用吗啡也会出现便秘、恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等毒副反应。
3.5 健康指导
中枢靶控镇痛药物输注系统植入后一定要对病人进行详细的健康指导, 讲解相关知识, 尤其是疼痛的评估方法、注意事项及不良反应。嘱病人合理饮食, 避免进食油腻, 多吃蔬菜及粗纤维食品, 保持大便通畅;避免盆浴, 因局部温度>40℃即可影响泵的转速;病人放疗时, 局部应遮挡铅板, 以保护泵不受干扰;保护手术区域, 避免磕碰及反复摩擦, 避免过度腰腹部剧烈运动, 可行散步等有氧活动, 不建议局部进行按摩, 防止内置管路移位、滑脱;处于良好工作状态的家用电器, 通常都不会影响吗啡泵的正常运转, 但带有磁体的大型设备如:立体扬声器、冷藏箱、冷冻箱、感应炉、高压输电线等近距离接触可能引起吗啡泵的打开或关闭;因强大的磁场影响吗啡泵的运作, 故建议一般不做核磁共振成像 (MRI) 检查;告知病人如果出现管道打折、堵塞、药库耗竭时会发出“滴、滴、滴…”自动报警的声音, 这时病人不要担心, 护士和医生会及时解决上述问题;病人出院时, 护士应告知病人泵体内药库一般使用4个月~6个月将耗竭时会自动报警, 要及时来院添加药物, 并根据医嘱安排好病人复诊, 严格执行定时回访制度。
4 讨论
对慢性疼痛病人的治疗必须依据WHO规定的疼痛三阶梯治疗原则, 但是有部分慢性顽固性癌痛病人接受“三阶梯治疗”后仍然剧痛, 并且常出现明显的副反应, 或有些病人因不能进食、药物禁忌、药物副反应而无法接受正规的“三阶梯疗法”, 使疼痛无法得到较好控制, 病人生活质量明显下降。中枢靶控镇痛药物输注系统植入术系微创手术, 该技术安全性高、创伤小、疗效显著、病人耐受性好、并发症少, 是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进方法。本组3例病人疼痛均有效缓解, 1例出现便秘和轻度嗜睡, 其余2例未出现明显的药物副反应。中枢靶控镇痛药物输注系统突破了疼痛病人管理新模式, 具有灵活的给药模式, 可连续给药、分时段不同剂量给药、单次给药、周期性给药等;该系统还具备强大的数据存储功能, 药物浓度、每日剂量、给药模式、换药时间、病人个人信息及泵植入信息等所有重要的程控数据都存储在吗啡泵及体外程控仪的存储器中, 以便于跟踪随访。贮药囊可容纳40mL药液, 一般可持续使用4个月~6个月方需进行药物再灌注;泵体电池使用寿命达7年~10年, 最大程度地满足了病人的需求。中枢靶控镇痛药物输注系统在治疗疼痛的同时, 几乎不影响病人的日常生活, 病人可淋浴、游泳, 也可外出旅游, 完成手术后病人只需要定期去医院加药并接受医生的随访即可。此种方法几乎可用于全身所有部位的癌痛治疗, 并且效果确切。它的出现使无数顽固性疼痛病人摆脱了疼痛的困扰, 使晚期肿瘤病人平静地走过了最后一段有意义的人生。
参考文献
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镇痛输注系统论文 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料2010 年10 月~2014 年5 月, 我科对80 例顽固性癌痛患者采取鞘内植入埋入式输注系统联合自控镇痛泵治疗疼痛。其中男42 例, 女38 例;年龄24~80 岁, 平均年龄53.47 岁。纳入标准为:经过病理诊断确诊的晚期癌症病人;失去手术机会或术后复发、转移、浸润;自感疼痛剧烈, 数字评分法 (NRS) 评分均在7~10 分之间;按WHO三阶梯药物治疗疗效不佳, 且出现难于承受的副作用;适合并同意长期植管。
1.2 方法
1.2.1 鞘内植入埋入式输注系统采用法国贝朗的埋入式输注系统及其附件 (硬膜外/ 脊髓腔埋入式导管) 。选择腰段穿刺, 行侧入法穿刺成功后, 向上置入导管, 管尖放置于疼痛部位相应的脊髓节段, 并于C臂下确认位置正确。再将导管通过离穿刺点10~15 cm的皮下隧道引至前腹连接输液壶埋入患者腹部皮下, 避开造口, 检查装配好的输液壶和导管的通畅性, 注意皮肤切口不能在注射穿刺位点。为避免拆线带来的疼痛, 采取可吸收线缝合。
1.2.2 配制并连接自控镇痛泵 (PCA泵) 在无菌条件下配制PCA镇痛泵, 依患者具体情况, 泵内药物浓度、剂量根据医嘱调整。药物配方为:吗啡+ 局麻药+ 生理盐水, 总量为300 ml, 通过专用无损伤蝶形弯针透过皮肤插入输液壶与PCA泵相连。
2 护理
2.1 收集资料收集全面、详细的疼痛史, 包括疼痛发生的时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素, 应用镇痛药物的名称、剂量、频率、给药方式、镇痛效果及应用镇痛药物所引起的不良反应, 疼痛对患者和家属的影响。评估患者自理程度、活动能力、全身状况等。
2.2 植入前的宣教因对此新疗法了解极少, 大多数患者术前较为紧张, 有恐惧感, 医务人员须先介绍鞘内埋入式输注系统联合自控镇痛泵的工作原理、手术方法、优点、给药方式, 如植入手术微创, 感染率低, 随身携带PCA泵不影响日常工作、生活等, 消除患者的顾虑, 帮助患者以良好的心态接受手术。
2.3 植入后的护理
2.3.1 切口护理术后观察切口有无渗血、渗液, 保持敷料干燥。术后3 天内为切口水肿、疼痛高峰期, 用具有透气性的粘贴伤口敷料固定, 3 天后, 前腹切口处用大小合适的纱布覆盖, 避免敷贴与切口直接接触, 防止更换敷贴时撕破切口。根据碟形针与皮肤的距离, 垫厚薄适合的纱布, 使碟形针与皮肤平行, 再用IV3000贴膜固定, 严格遵循无菌操作。
2.3.2 导管护理保持导管通畅, 避免折叠, 连接管上的止水夹处于开放状态, 以保证连续不间断给药。
2.3.3病情观察术后每天巡视患者, 听取患者主诉, 观察患者生命体征、神志变化及肢端感觉;观察PCA泵运行是否正常, 教会患者用NRS评分方法准确评估疼痛, 根据疼痛评分及时调整剂量。
2.3.4并发症及药物不良反应的护理导管植入蛛网膜下腔, 镇痛药物主要是吗啡+局麻药, 可能会出现头痛、下肢瘫痪、感染、恶心、呕吐、排尿困难、尿潴留、皮肤瘙痒, 特别是老年患者更易发生。头痛多发生在麻醉作用消失后数小时至24 h, 术后2~3 d最剧烈, 7~14 d消失, 少数人可持续更长时间, 头痛的原因可能与脑脊液外漏致颅内压降低有关[3]。术后嘱患者平躺3~4 d, 老年患者延长1~2 d, 再逐渐抬高床头直至坐直后无头痛感为止。下肢瘫痪除穿刺针对脊髓的直接损伤外, 其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎[3]。护理过程中注意观察患者肢端的感觉, 及时发现异常报告医生。由于肿瘤患者免疫力低下, 操作中无菌操作不严, 导致手术切口红、肿, 伴有或不伴有分泌物、发热。护士需严格无菌操作, 局部换药2次/d, 每4 h测量一次体温, 同时遵医嘱给予抗炎治疗, 必要时拔出碟形针, 取下PCA泵, 待感染控制后再使用。恶心、呕吐者观察其频率、呕吐物的颜色、量, 保持呼吸道通畅, 指导患者餐前半小时口服胃腹安10 mg, 3次/d, 直至症状消失, 再逐渐减量至停药。排尿困难及尿潴留多发生于老年男性并伴有前列腺肥大的患者, 可以采取流水诱导法、热敷下腹部及热水冲会阴部法和 (或) 膀胱区按摩法诱导排尿, 诱导排尿失败者, 可遵医嘱留置尿管1~3 d, 同时训练膀胱收缩功能, 以便其在拔出尿管后可自行排尿。部分患者偶可发生皮肤瘙痒, 给予对症处理即可。
2.3.5 PCA泵的护理PCA泵是由微电脑电子泵和一个储药的装置及连接管组成全自动注药泵, 是一种安全、有效、简便、精确的镇痛装置, 以持续和按需给药的方式给药。医务人员设置好首次量、持续输液量、自控给药量、锁定时间、极限量, 在持续给药的基础上, 患者根据自己疼痛程度或在出现爆发痛时按压泵上的自控按钮 (PCA键) 。通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物, 患者自己按需调控注射止痛药的时机和剂量, 达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。PCA泵的护理包括: (1) 给药:遵医嘱配药, 连接延长管, 排气, 严格无菌操作, 防止污染。将所使用药物的名称、浓度、剂量、时间在泵上做好明显标记。根据医嘱调整好各种参数, 与埋入式输注系统的碟形针头连接即可使用。接头处用纱布包裹, 并用胶布捆紧, 防止接头被灰尘、碎屑等污染, 再用别针固定于患者靠近前腹切口的衣服上。 (2) 告知注意事项: PCA泵应放在离患者较近的地方或随身携带随患者移动, 注意不要用力牵拉, 以防将碟形针拔出, 保持导管通畅, 防止扭曲、折叠;若异常会报警提示。因PCA泵是微电脑电子泵, 防止沾水、碰撞、摔坏。 (3) 教会患者使用自控镇痛功能: 对于镇痛泵设计药物持续给药量不能满足镇痛要求, 或者出现爆发痛时, 可按PCA键加量。
2.4 异常情况的观察及护理
2.4.1 碟形针脱出患者不慎将蝶形针拔出, 应严格无菌操作, 更换蝶形针, 对准皮下输液壶重新插入。
2.4.2 蝶形针插入皮下输液壶的穿刺点渗液这是由于蝶形针脱出至输液壶与皮肤之间, 导致液体未进入输液壶而渗出, 应在无菌操作下更换碟形针, 消毒输液壶所在位置的皮肤, 对准输液壶重新插入, 直到触及输液壶底部 (有硬物感) , 推注生理盐水通畅, 无液体渗出, 回抽无血、无气。
2.4.3 PCA泵与碟形针接头处漏液此接头是螺旋接口, 未拧紧或者用力不当造成碟形针接头断裂、衔接不紧时会出现漏液。若未拧紧, 给予消毒后拧紧, 观察不再漏液即可。若碟形针接头损坏, 需跟换碟形针。
2.4.4 切口裂开疾病的消耗, 全身营养状况差, 免疫力低, 咳嗽时腹压增加均会导致切口愈合不良或裂开, 轻者给予重新缝合, 营养、支持、抗感染治疗, 经治疗仍不能愈合者, 应向患者及家属说明为避免蛛网膜下腔感染, 需取出输注系统。
2.5 出院指导此方法治疗顽固性癌痛安全, 操作简单、易学、携带方便, 患者可以带回家继续治疗, 教会患者及家属其使用方法及注意事项, 并附带操作流程和医务人员的电话, 指导患者及家属正确评估疼痛, 有异常情况出现时及时与医护人员反映, 嘱患者根据疼痛情况给予个体化剂量以达到满意的止痛效果, 有任何疑问与医务人员联系。
3 结果
所有患者均植入成功, 经治疗疼痛得到缓解, 吗啡平均用量1.012 mg/ 天, 停用其他给药方式的阿片类药, NRS评分≤3 分, 携带至生命终结。同时因减少了阿片类药物的用量, 发生便秘、恶心、呕吐等药物副作用明显减轻, 患者的日常活动、睡眠状况得到显著改善, 未发生因鞘内感染, 导管脱落、堵塞等而终止治疗者。经过有效镇痛治疗后的患者超出了预计生存期, 提高了生活质量。
4 小结
埋入式输注系统植入鞘内联合PCA镇痛在国际上已经成为治疗晚期癌症患者顽固性疼痛最有效的手段。椎管内注入阿奇类药物后作用于相应节段的阿片受体上, 阻断向中枢传导的通路, 同时吗啡与受体结合, 激发内啡肽释放而产生镇痛作用[4]。局麻药作用于细胞膜的Na+通道内侧, 抑制Na+内流, 阻止动作电位的产生和传导, 从而产生麻醉作用, 阻断神经的传导作用, 抑制或消除机体对疼痛袭击的应激反应, 阻断下丘脑- 垂体- 肾上腺轴的反射而产生镇痛[5]。复合应用局部麻醉药———阿片类药物的合理性在于应用两种作用于不同部位的药物增加镇痛的有效性, 通过鞘内进行直接、持续性给药, 达到长期稳定地镇痛, 降低镇痛所需的药物浓度, 从而降低阿片类药物或局部麻醉药的不良反应发生率和严重程度, 大幅度提高镇痛效果, 既解决了患者的持续疼痛, 又解决了临时爆发性疼痛, 使疼痛得到满意控制, 改善了患者的生活及生存质量[6,7]。因导管行经皮下, 距离穿刺点10~15 cm , 延长了导管进入鞘内的距离, 有效降低了鞘内感染的概率, 避免了脱管及重复穿刺置管的损伤。同时, 将镇痛的控制权交给了患者, 可极大地增强其治愈病痛的信心。实践证明, 贝朗埋入式输注系统植入鞘内联合自控镇痛泵治疗顽固性癌痛疗效确切, 不影响日常生活、工作, 用药量小, 药物副作用少, 经济、实惠。认真做好资料收集、术前宣教、及时动态的疼痛评估、术后护理、病情观察、出院指导等护理, 是治疗得以顺利进行的前提。在院外由患者和家属共同参与治疗及管理, 既满足镇痛需要, 又减轻经济负担, 值得推广。
参考文献
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镇痛输注系统论文 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择40例ASAⅠ~Ⅱ级, 无肝、肾功能障碍及心血管系统疾病, 体重指数22~24, 拟在全麻下经腹部横切口行全子宫切除术的患者, 排除拒绝使用PCIA, 难以交流及有药物滥用史者。
1.2 麻醉方法
患者入室前30min肌注阿托品0.5mg, 鲁米那100mg。麻醉诱导用咪唑安定0.05mg/kg, 芬太尼2~2.5μg/kg, 阿曲库胺0.5~0.6mg/kg, 丙泊酚1~1.5mg/kg静脉注射, 待患者意识消失, 肌松满意后行气管插管控制呼吸:潮气量8~10ml/kg, 频率10~12次/min, 维持PETCO235~45mmHg。麻醉维持:吸入1%~3%七氟醚, 泵注丙泊酚1~2mg/ (kg·h) , 阿曲库胺0.3~0.4mg/ (kg·h) 。保持术中平均动脉压 (MAP) 60~100mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 心率 (HR) 60~100次/min。
1.3 实验与分组
随机双盲法将患者分为两组, Dex组 (DEX组, n=20) 和生理盐水对照组 (NS组, n=20) 。两组均选用双泵法 (BODYGUARD323镇痛输液泵, 制造商:以色列CMECaesareaMedical ElectronicsLtd.) , 通过三通管静脉给药。Dex组A泵 (A-D泵) 内液体为100ml的DEX (右旋美托咪定2ml加生理盐水98ml) , NS组A泵 (A-N泵) 内液体为生理盐水100ml, B泵内均为0.05%的吗啡镇痛液100ml由5ml (即50mg) 的盐酸吗啡加生理盐水95ml配制而成。DEX组麻醉前输注Dex负荷剂量1μg/kg (输注时间30min) 后接A-D泵以4μg/h (即2ml/kg) 持续输注至术后48h。患者首次要求镇痛时开启B泵, 以LCP模式输注 (负荷剂量5ml+持续剂量1ml/h+PCA剂量1ml/h, 锁定时间为10min) 。NS组麻醉前输注等体积的生理盐水, 而后接A-N泵同样以2ml/kg的速度持续输注至术后48h。患者首次要求镇痛时开启B泵, 技术方法同上。
1.4 观察指标
记录手术过程中两组患者吗啡的用量, 手术时间, 手术后4h、8h、18h、24h、48h疼痛视觉模拟评分 (VAS) , 镇静评分 (OAA/S) , 术后48h吗啡消耗量及术后恶心、呕吐情况。视觉模拟评分 (VAS) , 0~10cm, 0为无痛, 10cm为最痛。镇静程度评分法 (theobserver’sassessmentofalertness/sedationscale, OAA/S) :5分, 对呼唤姓名反应迅速;4分, 对呼唤姓名反应迟钝;3分, 对反复或大声呼唤才有反应;2分, 对中等度刺激或摇动才有反应;1分, 对中等度刺激或摇动没有反应。
1.5 统计分析
计量资料以均数±标准差 (±s) 表示采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者在年龄、体重、手术时间及术中芬太尼用量等方面差异无显著意义 (P>0.05) (表1) 。术后患者首次要求镇痛的时间, DEX组[ (31.45±6.25) min]明显较NS组[ (21.00±4.26) min]延长 (P<0.01) , DEX组术后48h内吗啡的总用量[ (24.50±2.77) mg], 显著低于NS组[ (33.47±2.79) mg] (P<0.01) , 两组VAS评分和OAA/S评分差异无显著性 (表2) 。DEX组恶心呕吐发生率 (10%) 显低于NS组 (25%) (P<0.05) 。
注:与NS组比P>0.05。
注:与NS组比*P<0.05, #P<0.01。
3 讨论
术后疼痛属不良刺激, 处理不当不仅会影响患者的生理及心理, 还可能影响术后的康复, 影响伤口愈合、增加术后并发症的发生率, 延长住院时间。
Dex是美托咪定 (Medetomidine) 的右旋异构体, 1999年12月被美国FDA批准, 应用于术后24h内在ICU中需机械通气患者的镇静需要。目前已在临床广泛应用。由于其受体的选择性 (α2/α1为1620∶1) 远高于可乐定 (α2/α1为220∶1) , 半衰期较短 (约为2h) , 效价比可乐定高3倍, 被认为是α2受体的完全激动剂[1]。Dex是否具有镇痛作用是有争议的。Dex可以减少围术期阿片类药物的用量, 这可能是药物具有镇痛作用的证据。对志愿者的研究提示[2], 单独使用Dex有明显的镇痛作用;单次注射Dex0.25、0.5、1.0μg/kg产生的止痛作用与2.0μg/kg的芬太尼相当, 但其镇痛作用, 并不是剂量依赖性的, 在0.5μg/kg时, 可达到明显的封顶效应。作为静脉用药, Dex对冷加压试验有轻至中度镇痛效应, 对电痛、热痛等急性疼痛的镇痛作用有限, 但可减轻疼痛引起的不愉快的感情成分[3]。但对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究却发现[4], 即使达到深度镇静程度, Dex也不会产生镇痛作用。本研究支持Dex可在围术期作为辅助镇痛用药的观点, 不仅可以减少术后止痛剂的使用, 而且可以减少由此所引起的一些副作用。
Dex因具有良好的镇静、镇痛作用, 可明显减少丙泊酚及阿片类药的用量, 从而改善麻醉后的复苏, 减少躁动、寒战、术后恶心呕吐的发生。Massad等[5]在对育龄妇女接受妇科腹腔镜手术的随机对照双盲研究中发现, DEX组术后恶心、呕吐的发生率 (31%) 明显低于对照组 (59%) , DEX组在芬太尼和七氟醚的用量方面也少于对照组。本研究中两组均未观察到有呼吸抑制现象, DEX组的术后恶心呕吐发生率较NS组低, 可能也和DEX组的吗啡用量较少有关。
综上所述, 围术期输注Dex用于全子宫切除手术, 可以减少术后阿片类药物的需求量, 减少恶心呕吐的发生, 提高术后镇痛的满意度。
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麻醉微机靶控输注技术系统开发 篇4
计算机控制输注的方法是: (1) 按照患者的体重、各种药物的分布容积及预定的目标血药浓度计算负荷剂量。 (2) 根据药物的三室房室模型 (按照药物在体内的转运速率以数学方法划分的药动学概念) , 依据药代动力学参数, 持续输入一个剂量。 (3) 再根据血药浓度下降的速率, 输入药物浓度下降的剂量。其目的是迅速达到一个血药浓度或效应器浓度 (靶浓度) 并维持其平衡, 可使麻醉具有诱导平稳、系统易于操作的特点, 使患者血流动力学稳定, 呼吸抑制轻, 麻醉药用量少, 消除了因分次静脉给药使血药浓度产生较大波动的不足, 患者苏醒快并可预测, 增加了静脉麻醉的可控性。
应用计算机辅助控制输入法可以给患者最精确的用药量, 达到最合理的手术麻醉条件。麻醉医师可根据手术的具体情况调节麻醉, 这提高了患者的安全性系数, 使得患者麻醉的并发症减少, 其代表了近年国内外静脉麻醉给药系统的发展趋势。
1 麻醉微机靶控输注技术概述
不同的手术, 所要求的血药浓度不同, 麻醉诱导和维持的药物种类不同, 所需要的血药浓度也不同。麻醉医生就必须设定预期的血药浓度, 当预期血药浓度低于麻醉医师设定的目标血药浓度时, 快速输注药物使预期血药浓度达到目标浓度;当预期血药浓度高于目标血药浓度时, 停止输注药物同时继续计算当前的血药浓度, 直到当前的血药浓度等于目标血药浓度时转为麻醉维持。在维持过程中不断计算中央室浓度, 补充药物的再分布和消除所需要的输注率。这样, 就可以快速达到并维持于目标血药浓度。
1.1 房室模型
房室模型是定量描述药物体内动力学过程的一种方法, 房室概念与实际的解剖部位和生理功能无对应关系, 而是按照药物在体内的转运速率以数学方法划分的药动学概念。一房室模型呈一直线型;二房室模型分布和消除的速率不同, 分布较迅速而消除相对缓慢, 呈现特殊的时量曲线。绝大多数麻醉药物如芬太尼、异丙酚等需要用三房室模型来描述, 三房室模型的药物在中央室分布迅速, 进入第二房室 (浅外室) 时较慢, 进入第三房室 (深外室) 时则很缓慢。深部组织房室代表血液灌注很差的组织 (如骨骼、脂肪等) 或者与药物牢固结合的组织。
基于“药效房室”的理论, 传统的静脉麻醉的计算公式为[1]:
负荷剂量=初始分布容积 (V1) ×预期血药浓度 (Ct) ,
维持剂量=预期血药浓度 (Ct) ×机体清除率 (CL) 。
临床麻醉中所用的绝大部分药物需从血浆中分布到组织中才能起效, 而且药物从血浆中分布到外周组织如肌肉、脂肪等的分布速率也不相同。因此不同组织含有的药量也不同。基于药物在体内的配置 (disposition) , 二房室或三房室模型能更好地描述多数静脉麻醉药的药代动力学特征。为维持稳定的预期血药浓度, 当麻醉医生设计给药方案时, 不仅需弥补被机体代谢消除的部分, 还要考虑到药物从血浆中分布到外周组织中的部分。由于随着给药时间的延长, 药物从血浆中分布到外周组织中的量逐渐减少, 其给药速度也应随之减慢。为达到上述目的, Kruger-Thiemer等早已提出BET方案, 它包括三部分, B即负荷剂量 (Ct×V1, 如前所述) , E为机体消除代谢的部分 (Ct×CL) , T为药物以指数衰减形式从血浆中分布到外周组织中的部分 (Ct×V1 (K10+K12e-K21t+K13e-31t) , 具体见图1。
由于实施BET方案需要计算机等设备进行复杂的计算, 因此, 很难应用于临床麻醉。近年来将微电脑置入输液泵 (即微机输液系统) 的方法, 使BET方案得以在临床上实施。通过微机控制系统不仅可维持恒定的血药浓度, 还可按需调节血药浓度, 从而使静脉麻醉的可控性接近吸入麻醉。
1.2 靶控目标
按照靶控目标的不同可分为以血浆浓度为目标靶控输注 (target plasma) 与以效应室浓度为目标靶控输注 (target effect compartment) 2种。较早的文献报告如BET (Schuttler) , CACI (Alvis) , CCIP (Egen) 等多以血浆药物浓度为靶控目标, 其优点是血药浓度较为稳定, 适用于麻醉的维持;缺点是血浆与效应室药物的浓度达到平衡需要一定的时间。因此有人便设计了以效应室浓度为目标靶控输注的数学模型[2]。
根据麻醉诱导和维持的要求, 该系统设计出以血浆浓度为目标的靶控输注和以效应室浓度为目标的靶控输注, 2套靶控输注方案。
1.2.1 以血浆浓度为目标靶控输注 (target plasma) 要求首先
给一个负荷剂量 (loading dose, LD) , 使血浆和血循环丰富的组织 (V1) 药物浓度迅速达到目标值, 负荷剂量计算公式如下:
其中V1为中央室表观分布容积 (指药物按血浆中浓度水平均匀地分布于全身各组织与体液中所需的总容积, V=D/C。其中D为体内的药量, C为药物在血浆与组织中的分布达到平衡时的血药浓度) 。Ct为目标血药浓度, MP为体重。输注负荷剂量后药物从中央室排出, 为了使血药浓度维持不变, 必须按药物从中央室排出的速率进行补充, 按以下公式进行[3]计算:
(2) 、 (3) 、 (4) 式分别适用于一、二、三房室模型。从 (3) 、 (4) 式看, 二房室与三房室模型给药速率不是恒定的, 而是按指数曲线规律, 开始快, 以后逐渐减缓。当t足够大时, e-Kt趋于零, 给药速率趋于恒定。
其中u’ (t) 为静脉输注率。
为了麻醉诱导及术中需要改变血药浓度, 增加了 (NCC) , 增加的负荷剂量为ADDLD=Vc (NCc-Cc) MP, 故公式 (5) 改变为:
三房室模型静脉血药浓度与时间的关系式可表示为:
令Xo (K21-π) (K31-π) e-πt/Vc (π-α) (π-β) =A
故:CP (t) =Ae-αt+Be-βt+Ce-γt (7)
Cp (t) 是t时的血药浓度;A, B和C是系数, 是描述相关指数的系数值;α, β和γ是混杂速率常数, 分别代表快速分布半衰期、慢速分布半衰期和消除半衰期。
因此文献中有时又将Kel简称为血浆与生物相的平衡常数, t1/2Kel是药效隔室 (生物相) 和血浆浓度平衡达一半时所需的时间。例如, 芬太尼t1/2Kel为4.7 min, 假如血浆浓度保持在4ng/ml则给药后4.7 min, 血浆浓度减少为2 ng/ml。经过4～5个半衰期 (18.8 min) 后生物相和血浆中的浓度基本平衡, 具体见图2[5]。
根据临床调节麻醉的深度, 血药浓度也需要随之升高或下降。但是从数学上推导的公式很复杂, 不但手工计算不可能, 一般微机也难以瞬间计算并控制给药。Shafer提出了较为简化、实用的数学模型, 在临床上取得了很好的效果。他应用尤拉方法将药代动力学方程简化, 得出给药公式[6]如下:
输注率:
其中k10:药物从中央室向外排出的速率;k12:药物从中央室转移到浅外室的速率;k13:药物从中央室转移到深外室的速率;k21:药物从浅外室转移到中央室的速率;k31:药物从深外室转移到中央室的速率。
u[n]为第n次给药速率, a1、a2与a3分别是一、二、三房室药量, Cp是目标血药浓度, 这样的软件计算较为简单, 误差也在允许范围之内。
该公式是解决计算机控制输注泵和房室之间的药物转运的微分方程式。我们应用该公式计算a1、a2与a3、Cp和u[n]。这样既简化了公式, 又可以直接计算血药浓度, 根据血药浓度计算输注率, 便于计算, 容易控制。
1.2.2 以效应室浓度为目标靶控输注
效应室是一个非常小的空间, 其药物浓度不能测定, 但是, 通过了解药物作用的时间过程便可描述药物进入与排出效应室的规律。以血药浓度为靶控目标, 其优点是血药浓度较为稳定, 适用于麻醉的维持, 但是血浆与效应室药物的平衡需要一定时间。效应室靶控输注 (target effect site compartment) 同样需要给予负荷剂量使效应室在最短的时间内达到目标值。公式为:LD=Ct×Vd (peak effect) 。
其中LD为负荷剂量, Ct为效应室目标血药浓度, Vd (peak effect) 是效应室峰浓度时的分布容积。Vd大于V1, 小于VSS, 计算方法是:Vd=V1×Ci (initial) /Cp (peak effect) , Ci (initial) 为单次静脉注射后的血浆峰浓度, CP (peak effect) 为效应室峰值时的血药浓度。达到负荷剂量后停止给药, 血药浓度很快达到高峰, 血浆峰浓度会明显超达效应室的目标浓度。此后血药浓度逐渐下降, 效应室浓度逐渐升高。当效应室达到目标血药浓度时与血药浓度相等, 这时重新开始输注, 以维持效应室恒定。大多数麻醉药是三房室模型, 考虑到一房室、二房室与三房室之间的药物移动, 仍需要按指数曲线递减给药。效应室浓度仍可根据临床需要调节, 调高时需要给予一个附加负荷剂量使效应室浓度很快升高达到目标值, 以后根据新的Ct计算输注速率。调低目标血药浓度则停止给药, 待效应室药物浓度降到目标值再开始给药。计算方法同上。整个运算过程虽然复杂, 但由于是计算机控制输液泵来完成, 使用仍很方便。
1.2.3 靶控目标的比较
采用以血浆和效应室浓度为目标进行异丙酚与芬太尼靶控给药全静脉麻醉比较后认为: (1) 以效应室浓度为目标进行靶控输注起效快。异丙酚的Keo为0.291, 当以血浆为靶控目标, 维持恒定血药浓度时效应室需10 min方达到95%的血药浓度。芬太尼的Keo为0.147, 达到95%的血药浓度的时间需20 min。应用以效应室浓度为靶控目标的数学模型, 开始血药浓度高于效应室的目标值, 然后逐渐降低。血浆异丙酚与芬太尼4 min便可与效应室浓度平衡并达到目标浓度。 (2) 以效应室浓度为目标进行靶控输注起效快, 但是达到负荷剂量药物有可能会出现副作用, 通过限制最高血浆浓度可避免此问题, 因此在大多数情况下不会有严重影响。 (3) 通过临床研究可以看出, 以文献报告的参数进行效应室靶控输注均存在一定误差, 误差的大小取决于药代动力学参数的选用。文献报告的参数由于研究对象的不同, 差异较大, 经过筛选误差减小, 总的说误差多在30%以内, 就临床麻醉的应用来讲是可以接受的。
以血浆浓度为目标血药浓度还是以效应室浓度为目标血药浓度取决于药物的起效时间, 对于t1/2Keo短 (t1/2Keo=0.693/Keo) 的药物 (阿芬太尼、雷米芬太尼、异丙酚) , 以血浆浓度为目标血药浓度可充分控制麻醉。如果麻醉药物的t1/2Keo长, 则以效应室浓度为目标血药浓度更合理。如果药物对心血管功能影响较大, 以血浆浓度为目标血药浓度为好, 因为取效应室浓度为目标血药浓度时, 达到目标值之前, 血浆会出现一个峰浓度。具体见图3。
用给予负荷剂量的方式来使分布容积迅速充盈, 以达到快速起效。浓度的定义是药量除以容积, 也就是说可以按下述公式计算在已知容积里需产生某个浓度的药量, 药量=拟达到的血药浓度CP×分布容积 (Vd) 。所以, 负荷剂量=CP×Vd。问题是几乎所有的麻醉药都具备多室药代动力学的特性。因而, 对麻醉药来讲可有几个分布容积:V1 (中央室) , V2和V3 (外周室) 以及VT (各室总和) 。输注中它们初始的分布容积 (相当于中央室容积) 会进行性变大, 直到最后的分布容积 (稳态时的分布容积Vdss) 。所以, 负荷剂量根据不同的用药目的而有不同的计算方法。
根据Alvis提供的维持剂量按指数曲线规律及血药浓度的计算方法, 它存在没有计算各房室的血药浓度及药量的缺陷, 只能计算出中央室的血药浓度, 没有以效应室浓度为靶控目标的计算方法。并且计算比较复杂, 血药浓度从公式 (7) 中计算, 需要二次计算才能算出麻醉维持剂量。Shafer只提供的是芬太尼计算机控制输注的试验。本课题综合了麻醉药物绝大多数符合三房室模型、适宜Euler`s[7]的计算方法, 该方法可计算不同时间、不同房室的药物剂量和浓度;并综合麻醉性镇痛药和镇静药设计了两套给药方案, 而且根据靶控目标的不同, 实施时可选用不同的目标。文献中都是一或两种药物的靶控输注。本课题增加多种药物并且可以随麻醉医师任意搭配选用。麻醉诱导及术中需要改变血药浓度时, 可直接改变为新的血药浓度 (NCC) , 该程序通过运算改变为新的输注率。
2 麻醉微机靶控输注技术系统的特点
(1) 根据患者的体重、麻醉药物的分布容积及预定的血药浓度或效应室浓度计算其负荷剂量。
(2) 负荷剂量注入机体后, 计算药物在一房室、二房室及三房室的血浆药物浓度, 再根据麻醉药物在三房室的运转速率常数, 一房室药物向二房室、三房室转运。为了维持效应室的浓度, 一房室的血药浓度下降至预定的血药浓度时, 计算维持血药浓度的维持剂量并持续输注, 维持其血药浓度的平衡, 最终使血药浓度和效应室浓度达到平衡。为了维持血药浓度, 输注负荷剂量后, 一房室药物向二房室、三房室转运。一房室的血药浓度下降, 为维持一房室的血药浓度, 直接给予维持剂量[8]。
(3) 该系统中根据麻醉或手术的不同刺激, 麻醉医师可随时升降其麻醉药物的血药浓度。如麻醉插管时, 芬太尼的血药浓度可调整到7.5 ng/ml, 手术到切皮、锯胸骨时, 芬太尼的血药浓度可调整到10 ng/ml (见图4) [9]。
(4) 该系统可随时显示当时的一房室、二房室、三房室的药量及药物浓度、输注的时间、输注的总药量, 还可查询以前的血药浓度数据。
(5) 该系统提供了不同手术的麻醉性镇痛药和镇静药的血药浓度参考值。
(6) 该系统可随时计算最新血药浓度, 并显示出前4个15秒的维持剂量, 输注的总药量。
(7) 麻醉医师可随时调节麻醉药物的剂量, 达到和维持一定的药物浓度, 使麻醉诱导平稳, 为麻醉插管及手术提供了良好的条件, 患者血流动力学稳定, 呼吸抑制减轻, 麻醉用量恰当, 苏醒快并可预测, 增加了麻醉的可控性和安全性。
(8) 此系统对麻醉医师了解药物的不同血药浓度及不同的临床作用起指导作用。
3 麻醉微机靶控输注技术系统的使用说明
(1) 该系统是针对成年健康人的一种靶控输注系统。
(2) 该系统提供的各种药物的血药浓度参考值是单个药物的血药浓度值, 静脉麻醉诱导时, 是2种或2种以上药物共同作用, 有时就必须减小其血药浓度, 否则就会造成血药浓度过高或药物的协同作用引起不良后果。
(3) 使用该系统时, 必须了解各种麻醉药物的血药浓度, 其在什么浓度情况下起什么作用, 以达到合理应用的目的。例如在临床上, 根据不同的剂量和血浆中药物浓度的不同, 会产生不同的临床效应, 即不同的目的给予不同的剂量, 例:静注咪唑安定25～75μg/kg, 血浆浓度达75～100 ng/ml, 会产生抗焦虑和镇静作用, 并出现短暂的顺行性记忆缺失 (药物作用时间内患者无法记忆当时的情况) [10]。可用于术前用药、内窥镜检查以及局麻或椎管内阻滞时的镇静。
静注咪唑安定0.1 mg/kg, 并持续静滴0.03～0.2 mg/kg·h, 血浆浓度达250 ng/ml时, 可产生催眠作用, 用于ICU的患者。
静注咪唑安定0.15～0.2 mg/kg, 血浆浓度达500 ng/ml后可出现意识丧失, 用于麻醉的诱导和维持。
咪唑安定的血浆浓度小于50 ng/ml时, 患者即可被唤醒。
(4) 该系统没有提供控制微量泵的控制程序。从临床角度分析, 误差在10%～20%之间, 甚至小于30%临床也是能接受的。即使有能置于血管内测定麻醉药物浓度的传感器使给药十分精确, 麻醉的差异也是存在的, 因为药物的药代动力学误差仍旧存在。其实, 吸入麻醉药也是如此, 麻醉仍离不开麻醉医师根据具体临床情况调节。
4 麻醉微机靶控输注技术系统的计算机实现
基于前文所述药代动力学模型及计算依赖的数学模型, 采用面向对象技术、数据库技术、GUI图形化显示模式等技术, 实现了该系统。
该系统组织分为病历、计算结果、药代动力学3部分 (见图5、图6、图7) , 病历区为数据准备区, 考虑使用的方便, 对数据做了充分的准备, 操作以选择为主, 其中对目标浓度给予了参考量。由图5可知, 麻醉医师有很大的灵活性, 即:该系统对多种麻醉情况均可进行计算。可依据血浆目标浓度或效应部位目标浓度分别对麻醉镇痛、静脉镇静2种情况多种药物进行计算。在病历区麻醉医师准备数据完毕, 按“麻醉实施”按钮, 系统开始计算。
该系统可实时计算血药浓度及药物维持剂量, 所需负荷剂量及已用药量, 三房室模型中各室麻醉镇痛药、静脉镇静药药量及浓度, 将结果图形、文字在“计算结果”、“药代动力学模型”中实时反映, 如图6、图7所示, 且将结果存储为数据文件, 以备麻醉医师详细阅读, 文件名在“计算结果”中显示。
该系统运行中, 允许麻醉医师根据实际情况改变麻醉方案。麻醉医师只需在病历区修改数据, 按“麻醉改变”按钮, 系统可自动进入改变后的相应计算。
关键词：麻醉,靶控输注技术,软件开发
参考文献
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