镇痛模式（通用7篇）
镇痛模式 篇1
摘要：目的 观察多模式镇痛在混合痔外切内扎术后镇痛效果及其对手术患者的影响。方法 选择2014年3~12月南京市中医院收治的Ⅲ、Ⅳ级混合痔手术患者120例,按照随机数字表法分为4组,每组各30例。采用L3~4或L4~5椎间隙用0.5%布比卡因1.2 m L常规蛛网膜下腔阻滞麻醉后行混合痔外切内扎手术。A组:术后不用任何镇痛药物和方法;B组:术后接静脉镇痛泵,镇痛泵配方为吗啡50 mg+昂丹司琼8 mg+地塞米松5 mg+生理盐水至100 m L,首次量1 m L,背景剂量2 m L/h,自控镇痛1 m L/次,锁定时间10 min;C组:手术结束前在手术切口周围用0.5%盐酸罗哌卡因10 m L局部浸润注射,然后接静脉镇痛泵,镇痛泵配方同B组;D组:手术结束前在手术切口周围用0.5%盐酸罗哌卡因10 m L局部浸润注射,不接镇痛泵。用视觉模拟评分(VAS)评定术后2、6、12、24 h的疼痛程度。记录患者出现不良反应的情况。观察4组患者创面甲级愈合率及创面愈合时间。结果 术后2 h B、C、D组VAS评分均低于A组(P<0.05),6、12、24 h C组VAS评分明显低于A、B、D组(P<0.01),术后24 h镇痛满意度C组明显优于A、B、D组(P<0.05)。4组患者创面甲级愈合率及创面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论多模式镇痛用于混合痔外切内扎术后镇痛是一种安全、有效、简便的方法。
关键词：多模式镇痛,混合痔,术后镇痛
混合痔是肛肠科的常见病,多发病,临床手术例数较多,但术后疼痛一直是一个棘手的问题,常存在镇痛不全或镇痛过度的问题。 如何能够减轻患者术后疼痛,同时又能避免因为使用相关镇痛药物而出现的头晕、恶心、呕吐、尿潴留等并发症,是一个临床亟需解决的问题。 多模式镇痛是联合应用不同的镇痛药物或镇痛方法,利用其协同或叠加的作用达到充分的镇痛,并减少用药量和降低不良反应的发生率[1]。 南京市中医院(以下简称“我院”)将多模式镇痛应用于混合痔外切内扎术后镇痛,现将临床观察结果报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院肛肠科2014 年3~12 月收治的混合痔Ⅲ、Ⅳ期拟行外切内扎术的患者120 例,按照随机数字表法分为4 组,每组各30 例。 4 组患者在性别、年龄、体重、疾病分期及手术时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05)(表1)。 所有患者均无镇痛药物和局麻药物过敏史,无精神类及镇痛类药物服食及依赖病史,排除呼吸、消化、循环、造血系统疾病、脊柱畸形、腰背部皮肤疾病及合并有结核、克罗恩病及其他肛门疾病者。 术前均未用镇痛药物。 所有患者均取L3~4或L4~5椎间隙, 用0.5%布比卡因1.2 m L常规蛛网膜下腔阻滞麻醉后开始手术。
1.2 镇痛方法
A组:术后不采用任何镇痛措施;B组:术后接静脉镇痛泵自控镇痛,镇痛泵配方:吗啡50 mg+昂丹司琼8 mg+地塞米松5 mg+生理盐水至100 m L,首次量1 m L,背景剂量2 m L/h,自控镇痛(PCA)1 m L/次,锁定时间10 min。C组:手术结束时在手术切口周围用0.5%盐酸罗哌卡因10 m L局部浸润注射。局部浸润注射具体操作:用20 m L注射器抽取0.5%罗哌卡因10 m L,换用细针头后以混合痔手术切口顶端为注射点,将局麻药呈扇形浸润注射于手术切口皮下,每个切口2.5~3.0 m L,合计10 m L。注射完成后使用无菌纱布局部按揉约30 s,以使药液更加均匀分布于肛周皮下。进针时应注意避免刺入皮下太浅,注射局麻药后皮丘隆起明显,影响手术切口血液循环形成水肿。同时接镇痛泵,配方及剂量同B组。D组:手术结束时在手术切口周围用0.5%盐酸罗哌卡因10 m L局部浸润注射,不用镇痛泵。
本研究中所使用的盐酸罗哌卡因注射液(0.75%,10 m L,阿斯利康中国有限公司),电子镇痛泵(南昌贝欧特医疗设备有限公司)。
1.3 观察指标
1.3.1 VAS评分手术结束后分别记录患者2、6、12、24 h疼痛程度。 疼痛评分采用VAS视觉模拟评分(10 分):0 分为完全无痛,镇痛效果优;1~3 分为轻度疼痛,镇痛效果良好;4~6 分为中度疼痛,镇痛效果一般,7~9 分为重度疼痛,镇痛效果差;10 分为难以忍受的疼痛,镇痛无效。
1.3.2 不良反应观察记录各组患者术后的生命体征情况及恶心呕吐、头晕、口干、嗜睡、过度镇静(Ramsay镇静评分5~6 分)、尿潴留、皮肤瘙痒、术后出血和呼吸抑制(<8 次/min)等不良反应。
1.3.3 吗啡用量记录术后患者使用镇痛泵吗啡类药物的总量(背景剂量+PCA剂量)和PCA按压次数(含按压总次数和有效次数)。
1.3.4 创面愈合观察记录手术创面甲级愈合率: 甲级:愈合良好,没有不良反应初期愈合;乙级:愈合欠佳,但未化脓;丙级:切口化脓;观察记录创面愈合时间:创面完全上皮化所用时间。
1.3.5 术后24 h镇痛满意度术后24 h后由患者对整体疼痛处理的满意度作出评估,评分总分为10 分,0 ~2 分为差,3 ~5 分为一般,6 ~8 分为良好,9 ~10 分为优。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0 对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验,等级资料采用秩和检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 4 组患者各时间点VAS评分情况
术后2 h B、C、D组VAS评分均低于A组(P <0.05), 术后6、12、24 h C组患者VAS评分明显低于A、B、D组(P < 0.01), 术后6 h B、D组患者VAS评分低于A组(P < 0.05), 术后12、24 h B组VAS评分低于A、D组(P < 0.05)。 见表2。
注:与A组同时间点比较,▲P < 0.05;与C组同时间点比较,*P < 0.01;与B组同时间点比较,△P < 0.05
2.2 4 组患者不良反应情况
4 组患者均无过度镇静及呼吸抑制发生。 B组恶心呕吐、头晕及尿潴留发生率明显高于其他3 组(P <0.05),C组术后各种不良反应发生率与A、D组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表3。
注:与B组比较,*P < 0.05
2.3 4 组患者吗啡用量情况
24 h B组吗啡用量为(32.7±2.7)mg,C组为(25.2±3.1)mg,C组明显少于B组, 差异有统计学意义(P <0.05)。 PCA总按压次数、有效按压数/总按压数比值B组为(12.3±4.6)次、(0.62±0.28),C组为(2.7±2.7)次、(0.87±0.32),C组总按压次数少于B组, 而有效按压数/总按压数比值高于B组, 差异有统计学意义(P <0.05)。
2.4 4 组患者创面愈合情况
4 组患者在创面甲级愈合率、 愈合时间比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表4。
2.5 4 组患者术后24 h镇痛满意度情况
4 组患者术后24 h镇痛满意度C组高于其他3 组(P < 0.05)。 见表5。
3 讨论
混合痔外剥内扎术是目前临床上常见的术式,疗效确切,但术后疼痛一直困扰着医患双方。 产生术后疼痛的因素很多,主要包括手术刺激和损伤、术后创面暴露、神经受刺激、肛周水肿或局部感染、患者精神紧张等[2,3]。 术后疼痛会引起较多并发症和一系列的病理生理反应,严重影响混合痔患者的术后康复与生活质量,对患者的生理与心理产生很大的影响。 传统的混合痔术后疼痛的治疗方法主要有:中医穴位治疗[4,5]、局部给予镇痛药物[6,7]、口服或肌注镇痛药物[8,9,10]、自控镇痛[11,12]等,但临床表现仍有镇痛不全和毒副作用明显等缺点。
现代术后镇痛的目标是:安全、有效、清醒镇痛、制止运动痛、毒副作用少和患者满意度高[1]。 随着疼痛医学的发展, 疼痛生理学的基础研究有了突破性进展,人们认识到用单一镇痛药或镇痛方法难以达到理想的止痛效果和促进器官功能的早期恢复。 因此便提出多模式镇痛的概念,以增强镇痛效果,减轻毒副作用的发生率和促进患者早期康复。 积极的镇痛治疗可加速康复,缩短住院时间,提高患者的满意度[1，13]。
多模式镇痛,是利用不同作用机制的止痛药物或多种镇痛方法协同作用以达到充分镇痛的效果,同时减少用药量和降低毒副作用的一种镇痛方法[14,15,16]。 目前PCA普遍使用阿片类药物,其镇痛效果可靠,但其镇痛作用和毒副作用均是受体作用,镇痛效果和毒副作用与剂量相关,因此在达到满意镇痛时患者普遍存在恶心,呕吐,头晕、嗜睡、尿潴留及瘙痒等不良反应。不易达到无毒副作用或轻度毒副作用条件下的清醒镇痛和运动时镇痛的效果[17,18,19]。 罗哌卡因是一种新型、长效的酰胺类局麻药,与传统局麻药相比,罗哌卡因具有以下优点: 作用时间明显长于其他长效局麻药,皮下浸润麻醉作用时间较同浓度的利多卡因长2~3 倍;麻醉效果呈剂量依赖性,低浓度时感觉运动分离,可控性强,适于术后镇痛;心脏及神经毒性低。 有研究表明罗哌卡因在手术伤口局部浸润麻醉能明显减少伤口疼痛,减少其他镇痛药的使用,降低血中皮质醇的含量[20,21]。 另外有研究表明罗哌卡因局部皮下浸润能促进创面愈合,缩短创面愈合时间[22]。
本研究中在手术结束时于肛缘创面周围予0.5%的罗哌卡因局部浸润麻醉,联合自控镇痛,两种镇痛方式叠加,减少了吗啡的用量,相应减少吗啡药物使用过程中出现的恶心呕吐、头晕、尿潴留、过度镇静等副作用, 当感到疼痛加重时患者又可自行启动PCA,加强镇痛效果。 本研究发现0.5%的罗哌卡因局部浸润联合自控镇痛组患者术后6、12、24、48 h疼痛评分较其他组患者明显降低(P < 0.05),不良反应少于其他各组(P < 0.05),对于肛门功能恢复及手术创面的愈合的无显著影响。 这样通过不同镇痛方式正性协同作用,减少了吗啡的用量,最大限度降低阿片类药物的不良反应,达到了理想止痛的效果。
综上所述,混合痔术后罗哌卡因局部浸润联合吗啡静脉自控镇痛镇痛效果确切,还减少了术后吗啡的用量,毒副作用更少,操作简便、安全可靠,患者满意率高,是混合痔术后一种理想的多模式镇痛方式。
镇痛模式 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择行择期包皮环切术患儿60例, ASAI-II级, 无心、肺、肝、肾等系统性疾病。将60例患儿随机分为两组:对照组 (C组) , 多模式镇痛组 (M组) , 每组30例。所有患儿均采用全麻复合骶管麻醉。C组患儿苏醒后不给任何镇痛药物, M组在患儿苏醒后缓慢静注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇。
1.2 方法
所以患儿入手术室前即开放静脉缓慢滴入乳酸钠林格液, 入室后用多功能监护仪连续监测心电图 (ECG) 、血压 (BP) 、平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (Sp O2) 及呼吸 (RR) 。立即静注戊乙奎醚0.01mg/kg, 咪达唑仑0.04mg/kg作为术前用药。麻醉诱导选用芬太尼2ug/kg, 维库溴铵0.1mg/kg, 丙泊酚0.3mg/kg后行快速气管插管。气管插管后, 所有患儿行骶管麻醉, 1%利多卡因+0.25%罗哌卡因合剂0.5ml/kg。术中持续吸入1.5%七氟烷维持麻醉。C组患儿苏醒后不给任何镇痛药物, M组手术结束拔出气管插管后缓慢静注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇。
1.3 观察指标
根据患儿面部表情 (Face) 、肢体动作 (Legs) 、活动 (Activity) 、哭闹 (Cry) 、可抚慰性 (Consolability) 五个方面的行为变化采用FLACC评分法评估患儿1、3、6、12、24h的疼痛程度, 0分表示无痛;<3分为轻度疼痛;4~7分为中度疼痛;8~10分重度疼痛。观察术后1、2、4、6h的Ramsay镇静评分, 1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡, 能听从指令;4分为睡眠状态, 但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态, 呼唤不醒。其中2~4分镇静满意, 5~6分镇静过度。同时观察术后呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒等不良反应。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析, 计量资料用均数±标准差表示, 组间比较采用双因素方差分析, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
M组术后3、6、12h的FLACC评分显著低于C组 (P<0.01) , 差异显著。M组术后1、3、6h的Ramsay镇静评分显著高于C组 (P<0.01) 。2组患者均无呼吸抑制, 两组术后恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生率的差异均无统计学意义 (P>0.05) 见表1~3。
3 讨论
一直以来, 由于麻醉性镇痛药物的呼吸抑制问题以及对小儿疼痛危害性认识不足等原因, 小儿术后镇痛的开展远不及成人, 致使临床上小儿术后疼痛常常得不到及时治疗[1]。有研究表明, 从神经生物学角度分析婴幼儿手术后对疼痛和刺激的内分泌反应比成人强3~5倍[2]。疼痛还影响疾病恢复, 延长住院时间, 引起机体一系列应激反应, 造成患儿在应激状态下代谢、免疫和器官功能的改变, 还可造成持久的行为改变、痛觉过敏、注意力不集中、学习功能障碍等问题[3]。要解决小儿术后镇痛这个难题, 首先是使用对呼吸循环系统影响小, 不良反应少的药物, 或联合应用不同作用机理的镇痛药物, 以确保安全为前提, 镇痛效果确切、方法简单有效、易被患儿接受为原则。
本研究术中采用小儿骶管麻醉复合全麻, 骶管麻醉应用罗哌卡因镇痛作用持续至术后, 骶管麻醉属于脊髓联合镇痛治疗 (Spinal analgesic combined therapy) , 系指经椎管内应用多种药物作用于不同脊髓受体, 作用于伤害感受性和神经病理性过程, 从而抑制与持续性疼痛相关的脊髓水平的重组和中枢敏感化的发生。研究证实脊髓联合镇痛治疗能增强镇痛效应, 减少不良反应, 降低阿片类药耐受性的发生[5]。
酮咯酸氨丁三醇 (Ketorolac Tromethamine, Toradol) 是一种可供注射的新型非甾体抗炎药物 (NSAIDS) , 主要通过阻断花生四烯酸的环氧化酶, 抑制前列环素的合成, 抑制外周组织中的环氧合酶使前列腺素的合成减少, 从而减轻炎症反应及炎性介质对周围的刺激, 达到镇痛的目的, 同时可选择性地聚集在疼痛部位, 局部药物浓度高使其镇痛效果明显。故酮咯酸氨丁三醇不仅具有中度抗炎解热作用, 而且还有强力的镇痛作用[4], 其最主要的优点是止痛作用点位于外周神经, 因此一般没有中枢神经性副作用, 可以放心用于术后镇痛, 而不必担心呼吸抑制等并发症[6]。
小儿包皮环切术后患儿疼痛剧烈, 不敢排尿, 给患儿带来巨大痛苦, 且疼痛持续时间较长。本研究在全麻复合骶管麻醉的前提下, 多模式镇痛组在患儿苏醒后缓慢静注1mg/kg酮咯酸氨丁三醇, 术后镇痛时间约24h, 术后3、6、12h的FLACC评分显著低于对照组 (P<0.01) , 镇痛效果良好, 且不增加不良反应发生率。酮咯酸氨丁三醇与阿片受体激动药作用机理不同, 无阿片受体激动药的呼吸抑制作用, 是小儿围术期镇痛的安全且非常有效的补充, 这种联合应用多种方法多种药物的多模式镇痛不仅可以达到最佳的镇痛效果, 而且可以使副作用的发生减至最小。
多模式镇痛是应用外科学、麻醉学、疼痛神经生物学、疼痛治疗学等多学科进行联合镇痛的最新技术, 对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞, 以实现平衡镇痛, 减少神经内分泌免疫系统等的不利影响, 有助于内环境的稳定和术后患者的康复。临床研究证明, 多模式镇痛并已得到国际疼痛研究会的认可和提倡, 被看作是术后高效率康复的“快通道”[7], 是未来术后镇痛的主要发展方向[8]。本研究通过观察多模式镇痛与单模式镇痛对患儿镇痛、镇静以及不良反应的差别, 发现酮咯酸氨丁三醇联合骶管麻醉的多模式镇痛方式效果较好, 镇痛作用时间较长, 为小儿多模式术后镇痛研究提供了依据, 是临床值得推广的镇痛方法。
参考文献
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[6]张志杰.新型非甾体止痛药酮咯酸氨丁三醇 (尼松) [J].中南药学, 2008, 6 (3) :372.
[7]Sittl R, Griessinger N, Koppert W, et al.Management of postoperative pain in children[J].Schmerz, 2000, 14 (5) :333-339.
镇痛模式 篇3
关键词：人工膝关节置换术,多模式,镇痛
临床工作中, 术后疼痛是骨科患者最常见的主诉之一, 而在疼痛的强度评估中, 骨科疼痛的级别最高。患者常因疼痛拒绝手术或导致术后功能锻炼受阻, 降低康复效果[1], 同时又加大发生下肢深静脉血栓的风险。如何减少患者疼痛, 是骨科病房实施优质护理服务过程中的重要内容, 因此建立骨科无痛病房护理工作模式势在必行。我科于2011年成立无痛病房, 实行多模式疼痛管理[2], 效果明显。现将人工膝关节置换术 (TKA) 的应用情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年5月-2012年12月我科收治的膝骨性关节炎行人工膝关节置换术患者39例, 年龄50~82岁, 中位年龄70岁;平均体质量79kg;均为单膝关节置换术。将所有患者随机分为多模式镇痛组24例和静脉泵镇痛组15例。多模式镇痛组男4例, 女20例。静脉泵镇痛组男5例, 女10例。2组患者均知情同意, 愿意应用术后镇痛及疼痛综合管理。排除有严重的呼吸系统疾患, 有胃溃疡病史及凝血功能障碍者。2组年龄、体质量及手术时间、手术方法及技巧等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 静脉泵镇痛组: (1)
手术完毕经外周静脉接镇痛泵, 泵内使用吗啡4mg+罗派卡因20mg/10ml+生理盐水100ml行自控镇痛 (PCA) , 单次给药剂量为2ml, 患者主诉疼痛加重追加止痛泵用量。 (2) 术后2~3d开始应用膝关节功能锻炼仪 (CPM) 辅助功能锻炼, 锻炼中疼痛难以忍受主动求助时根据医嘱应用止痛药。
1.2.2 多模式镇痛组:
(1) 患者入院及术前, 责任护士对其进行健康宣教, 使其知晓术后无痛的意义;转变疼痛的错误理念;教会患者疼痛评估方法;学会应用评估尺;感觉疼痛及时求助;遵医嘱术前3d口服止痛药物等。 (2) 手术完毕应用外周静脉镇痛泵, 责任护士对患者术后0、2、4、6h进行疼痛评估并记录于评估表, 术后2~3d常规评估每天2次。疼痛评分<4分时, 采取非药物治疗, 如冷敷、按摩、转移注意力、深呼吸等;≥4分时酌情追加药物止痛, 用药30min再次评估疗效, 直到<4分。 (3) 术后2~3d开始应用CPM辅助功能锻炼, 锻炼前30min常规给予止痛药物。
1.3 疼痛评估方法
疼痛评估采用数字分级 (NRS) 及语言等级评分 (VRS) 相结合的方法。用0~10的数字代表不同程度的疼痛, 0为无痛, 10为最剧烈疼痛, 让患者自己圈出一个最代表其疼痛程度的数字。VRS与NRS 2种方法的相互关系为:0为无痛;1~3为轻度 (不影响睡眠) ;4~6为中度 (轻度影响睡眠) ;7~10为重度 (疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒) 。
1.4 观察指标
(1) 镇痛效果:观察2组患者术后24、48h静息状态、术后48h持续被动CPM训练30min后疼痛评分。 (2) 患者第一次下床活动时间和膝关节主动屈膝90°时间。
1.5 统计学方法
计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疼痛评分
多模式镇痛组患者术后24h, 48h, CPM训练30min后疼痛评分均低于静脉泵镇痛组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
注:与静脉泵镇痛组比较, *P<0.01
2.2 第一次下床活动和膝关节主动屈膝90°时间
多模式镇痛组患者第一次下床活动时间及膝关节主动屈膝90°时间均短于静脉泵镇痛组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表2。
注:与静脉泵镇痛组比较, *P<0.01
3 讨论
膝骨性关节炎是一种多发于老年人的慢性退行性骨关节疾病, 随着全社会人口老龄化的进程, 其发病率也与日俱增, 给老年人的生活带来极大的痛苦。由于全民家庭经济条件的好转及老年人追求个人生活质量及减轻子女照顾负担等理念的转变, 老年人行人工膝关节置换手术的愿望及手术例数逐渐增加。但膝关节置换术不同于其他手术, 其术后疼痛的反应强烈, 疼痛级别最高, 同时受传统观念的影响, 如:手术后疼痛是不可避免的;经常使用止痛药物会成瘾;术后疼痛尽量忍受, 睡前再用止痛药等, 患者常害怕疼痛, 拒绝手术或导致术后功能锻炼受阻, 降低康复效果。通过医护人员的规范化的多模式疼痛管理提高TKA手术患者对疼痛护理的满意度, 使患者术后处于微痛甚至无痛的状态, 转变患者对疼痛的错误认识, 打消愿意手术又害怕疼痛而拒绝手术的顾虑, 由此带来的更好的社会效益及经济效益, 提高老年人生活质量, 是作为骨科医务工作者应该关注的问题。
参考文献
[1] 康鹏德, 王浩洋, 沈彬, 等.加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用[J].中华骨科杂志, 2013, 33 (3) :246-251.
镇痛模式 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料初次行单侧UKA患者28 例, 均为内侧间室受损, 行膝关节内侧单髁置换。按随机序列法分为2 组, 观察组14 例, 男5 例, 女9 例, 年龄53 岁~77 岁, 平均年龄 (69.5±6.2) 岁, 体重指数 (25.5±2.3) kg/m2;对照组14 例, 男3 例, 女11 例, 年龄60 岁~79 岁, 平均年龄 (70.4±5.1) 岁, 体重指数 (26.1±1.9) kg/m2。2 组一般情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。
纳入标准: (1) 除外感染性关节炎、膝关节屈曲挛缩超过5°、术前运动范围<90°、成角畸形>15°、对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及严重髌骨关节软骨损伤的骨性关节炎患者。 (2) 患者或授权委托人知情同意, 愿意作为受试对象参加试验。
1.2 镇痛方案所有患者均由同一术者在全身麻醉下行膝关节内侧单髁置换治疗。2 组患者均在术前3 d内行超前镇痛, 给予塞来昔布200 mg口服, 2 次/d。
观察组:在置换前配制鸡尾酒 (酮咯酸氨丁三醇30 mg+ 吗啡5 mg+ 肾上腺素0.3 mg+ 利多卡因200 mg混悬液) , 生理盐水稀释至100 m L。手术过程中取50 m L注射于假体周围关节囊、肌腱起止点及深筋膜等组织[1,2,3], 剩余50 m L注射于皮下及皮下组织[4]。
对照组:100 m L生理盐水注射在上述区域。
2 组术后48 h内均使用镇痛泵, 待患者麻醉完全苏醒后即给予200 mg塞来昔布口服, 2 次/d, 连用7 d。
1.3 观察指标
1.3.1 比较2 组术后6, 12, 24, 48 h静息痛程度以及术后24, 48 h的运动痛程度, 采用视觉模拟评分法 (visual analog scales, VAS) 进行评分。评分标准:0 分为无痛, 1~3 分轻微疼痛, 4~6 分中度疼痛, 7~9 分重度疼痛, 10 分疼痛难忍。
1.3.2 记录术后24, 48 h膝关节活动度。
1.4 统计学方法计量资料以表示, 采用t检验, P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 28 例患者均进入结果分析。UKA术后6, 12, 24, 48 h静息痛程度以及术后24, 48 h的运动痛程度, 观察组均较对照组疼痛评分降低, 差异有显著性意义 (P<0.05) 。见表1、表2。
2.2 UKA术后观察组24, 48 h膝关节活动度大于对照组, 差异有显著性意义 (P<0.05) 。见表3。
3 讨论
近年来, 随着假体设计理念的不断改进、UKA相关理论的不断完善、临床医生手术技术的不断提高, 对于骨性关节炎单间室病变行UKA后患者的假体生存率显著提高。UKA术中截骨少, 能够保留前、后交叉韧带, 且UKA创伤较小, 术后患者关节功能及活动度恢复快[5,6,7,8,9]。这些优点使近年来UKA手术患者得到迅速增加, RIDDLE等[10]报道, 1998 年—2005 年间的美国, UKA手术平均每年增长32.5%。但UKA术后疼痛严重影响患者术后康复, 美国疼痛协会指出术后疼痛的处理关系到手术失败与否, 故围术期有效镇痛已成为目前研究的一项重要内容。
疼痛包括中枢、外周神经等多个传导机制与环节, 单种药物治疗疼痛仅能针对疼痛机制的一面, 故常导致围术期单种药物治疗疼痛用量过大、不良反应多等弊端。笔者采用多模式镇痛, 以两种以上不同作用机制的镇痛药物, 作用于疼痛感受器或传导通路的不同层面, 实现不同作用机制药物或方法的协同效应[11,12]。故研究中我们选择围术期常规使用塞来昔布、术中局部应用鸡尾酒疗法已达到超前镇痛的目的。
围术期应用非甾体类抗炎药塞来昔布, 其为一种环氧化酶 (COX) -2 抑制剂, 主要通过降低外周COX及前列腺素合成酶的活性, 减少炎性因子反应, 抑制外周神经的敏感性, 以此达到镇痛的效果。国外报道显示, COX-2 抑制剂其药理机制是COX-2 抑制剂能消除外周炎症因子, 同时可抑制中枢COX-2 过量表达, 从而提高痛阈减少患者疼痛超敏现象[13,14]。
全膝关节置换中, 假体周围注射镇痛药物在术后镇痛中取得较好疗效[15,16], UKA术中应用混合镇痛药物于关节周围注射也取得满意效果。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体类抗炎药、COX-2 抑制剂, 可通过降低外周COX活性来减少前列腺素合成, 减少炎性因子反应, 抑制外周神经对疼痛敏感化, 故可达到围术期的超前镇痛目的。KERR D R等[17]报道:关节周围注射利多卡因在关节置换术后镇痛效果明显、安全。PARVATANENI H K等[18]研究结果报道:膝关节腔内注射小剂量吗啡在关节镜术后可产生明显镇痛效果。而肾上腺素可延长药物在局部的作用时间。因此, 本研究选择了酮咯酸氨丁三醇、肾上腺素、吗啡和利多卡因作为鸡尾酒配方。
镇痛模式 篇5
关键词：疼痛管理,腰椎间盘突出症,手术后,术后护理
根据国际疼痛研究学会的定义,所谓疼痛是一种与实际已经发生的或潜在的机体组织损害相关联或者以这种组织损害进行描述的不愉快的感觉性体验[1]。大部分需要手术治疗的椎间盘突出症患者术前伴有剧烈的放射性腰腿痛,保守治疗效果欠佳,迫切希望手术能彻底解除病痛。椎间盘突出症患者的手术治疗后,疼痛完全缓解率大约80%左右,同时增加手术切口疼痛,部分患者术后往往出现巨大的失落情绪。因此,对于腰椎间盘突出症患者术后如何获得良好的镇痛效果一直是困扰骨科广大医护人员的一个重要问题,尽管采用各种镇痛药物,镇痛效果仍不尽人意。本研究尝试采用疼痛管理护理模式应用于腰椎间盘突出症患者术后镇痛中,疗效良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年6月-2011年12月在笔者所在医院骨科住院且需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者72例,其中男50例,女22例;年龄23~55岁,平均(38.3±12.3)岁;致伤原因均为慢性积累伤力所致,无一次性外伤暴力因素;腰L4~5椎间盘突出症患者22例,腰5/骶1椎间盘突出症患者26例,腰4/5及腰5/骶1椎间盘均突出患者24例;手术方式有单纯椎间盘髓核摘除术及椎间盘髓核摘除+椎间融合术。随机将其分为两组:疼痛管理组(实验组)和传统对照组(对照组),每组各36例。
1.2 方法
1.2.1 实验组患者给予相应的疼痛管理模式,给予耐心的术前健康教育,告知患者手术方式,手术有效率及疼痛缓解率;让患者了解手术能完全缓解大部分患者腰腿痛,客观的期待手术预期效果;术后切口的疼痛可以通过多种镇痛方式减轻疼痛,纠正患者需要承受切口剧痛的错误思想;让患者了解到常规应用镇痛药物一般不会成瘾。
1.2.2 术后疼痛评估每位患者术后疼痛程度并不一样,笔者采用口头描述评定法(12级评定法)[2]:(1)不引人注意的痛;(2)刚刚注意到的疼痛;(3)很弱的痛;(4)弱痛;(5)轻度痛;(6)中度痛;(7)强痛;(8)剧烈痛;(9)很强烈的痛;(10)严重痛;(11)极剧烈痛;(12)难以忍受的痛。手术后当患者麻醉效果消失,主诉疼痛时,护士要加强对患者疼痛感受的主动询问,判断是手术切口疼痛还是原有的腰腿痛;分别对这两种疼痛进行评分并做好记录,给予相应的疼痛控制方法。同时,及时观察切口引流情况、敷料渗血情况、双下肢肌力、感觉等,根据具体情况及时汇报医生,为准确判断病情提供依据。
1.2.3 术后疼痛控制采取前期所使用的疼痛管理模式根据疼痛分类,对中度疼痛患者(疼痛程度≤6分),护士指导其采取以下非药物疗法减轻疼痛。(1)呼吸止痛法:疼痛时深吸一口气,然后慢慢呼出,而后慢吸慢呼,呼吸时双目闭合,想象新鲜空气缓慢进入肺内;(2)松弛止痛法:松弛肌肉如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等方法能减轻或阻断疼痛反应,起到止痛作用;(3)音乐止痛法:通过欣赏自己喜欢的音乐缓解疼痛,既可以边听边唱,也可以闭目静听,并伴手脚节拍轻动;(4)转移止痛法:可通过多种形式分散患者的注意力起到减轻疼痛的作用,如看电视、讲故事、创造欢乐的气氛、与亲近的家属、朋友相互交谈等。若非药物疗法无效或重度疼痛(疼痛程度≥7分)时,护士报告医生并根据医嘱使用有效的镇痛药并配合使用上述非药物镇痛疗法[3]。
1.2.4对照组患者按传统疼痛管理护理模式 将患者的主观感受及日常护理所见(切口引流、双下肢运动、感觉情况)简单汇报医生,由医生开出医嘱,护士只是执行医嘱,不采用术前健康教育及非药物镇痛疗法,采用同样的方法及同样的评分标准进行镇痛效果综合评估,观察两组患者术后康复情况及有无术后并发症。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计量资料采用表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后康复情况
两组患者术后均康复出院,无术后切口感染、内固定物松脱断裂等术后并发症;两组患者腰腿痛均较术前明显缓解。
2.2 两组患者镇痛效果
术后6 h即麻醉完全清醒时患者切口疼痛评估得分最高,即疼痛感最明显;术后1周仍有部分患者感腰腿痛。实验组术后切口镇痛效果在术后6、24及48 h均明显优于对照组(P<0.01),实验组术后48 h腰腿痛镇痛效果优于对照组(P<0.05),见表1。术后1周切口疼痛均完全缓解;术后1周实验组患者腰腿痛镇痛效果也明显优于对照组(P<0.01)。
3 讨论
腰椎间盘突出症是骨科常见疾患,美国每年约有570万[4]患者诊断为椎间盘退变,我国患者数为其数倍。尽管大部分患者可以通过保守治疗获得良好的治疗效果,但是仍然有大约20%患者保守治疗效果欠佳,需要手术治疗,椎间盘髓核摘除术及椎体融合术是最常用的手术方式。术后使用镇痛泵本是较好的镇痛方法,但由于椎间盘突出症手术有其特殊性,即手术操作紧邻硬膜囊及神经根,易损伤马尾神经及神经根,造成严重后果,所以对双下肢运动、感觉的观察是椎间盘突出症术后的护理要点。因为镇痛泵可以影响双下肢运动、感觉的早期观察,笔者所在医院全部椎间盘突出症患者术后镇痛均不采用镇痛泵,选取合理的镇痛方式在该类疾患术后镇痛中显得尤为重要。同时,本研究采用疼痛管理护理模式联合传统药物镇痛的方法,取得了不错的镇痛效果及社会效益,与传统对照组相比,实验组患者获得了更好的镇痛效果,良好的镇痛效果往往产生愉悦的心情,形成良好的医患关系及护患关系,产生了良好的社会效益。
镇痛的同时,更密切及时观察了病情。术后护理人员更多的与患者交流,更加及时观察了切口引流及双下肢运动、感觉情况,及时发现病情,判断病情,减少手术并发症,可获得更好的治疗效果,提高患者满意度。腰椎间盘突出症患者的手术治疗可以完全缓解80%患者的临床症状[2],配合有效的术后镇痛,可以提高患者腰腿痛缓解率,获得更好的治疗效果。
总之,通过本研究证实,在腰椎间盘突出症患者术后采用疼痛管理模式较传统术后镇痛疗法,可以获得更好的镇痛效果,同时获得更好的治疗效果,对提高患者满意度,形成和谐医患与护患关系,具有极高的临床推广应用价值。
参考文献
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[3]唐钰,刘姗姗,谢红艳,等.中国医学创新,2011,8(25):72-73.
镇痛模式 篇6
1对象和方法
1.1对象选择2013年9月~2014年1月在心胸外科开胸行部分肺叶切除术的患者30例设为观察组, 其中男女分别为19例和11例, 平均年龄 (46.86±8.51) 岁, 文化程度:小学及以下3例, 初中10例, 高中12例, 大专及以上5例。选择2013年4月~2013年8月在心胸外科开胸行部分肺叶切除术的30例患者设为对照组, 其中男女分别为17例和13例, 平均年龄 (45.13±9.41) 岁, 文化程度:小学及以下3例, 初中12例, 高中9例, 大专及以上6例。两组中均无呼吸功能障碍、合并严重肝、肾疾病的患者, 也没有既往长期使用镇痛药物以及遗传病史和精神疾病史患者。从年龄、性别、文化背景、病情以及疼痛经历等对镇痛效果的鉴定有重要影响方面的比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
1.2.1护理方法对照组:术前常规准备, 手术前不用镇痛药物, 手术后用传统的镇痛泵止痛, 患者主诉疼痛不可耐受时遵医嘱使用一些镇痛药, 同时对镇痛药物的不良反应进行对症处理。由包干护士评估和记录患者的疼痛程度、睡眠质量、患者对护士的满意度。观察组:术前经过专业护士的术前宣教, 手术前进行超前镇痛, 手术后使用自控式镇痛泵, 针对不同个体联合非药物干预和药物干预进行个性化多模式镇痛护理管理, 同样由包干护士对患者的疼痛程度、睡眠质量、患者对护士的满意度进行评估和记录。
1.2.2疼痛干预
1.2.2.1非药物干预首先, 通过疼痛知识培训, 让护士重新认识疼痛的作用以及危害, 提高护士对疼痛的认识, 改善疼痛处理效果。其次, 手术前护士通过与患者交流, 了解患者对手术后镇痛的认知情况以及平时对疼痛的耐受程度, 根据不同个体的接受能力选择合适的途径, 告知其手术后疼痛的原因、性质、规律、缓解方法及镇痛药物的安全性, 增强患者对药物的依从性, 并教会其自控式镇痛泵的使用方法和促进舒适的方法。促进舒适是非药物干预的奠基石, 方法包括: (1) 心理舒适护理。护士积极主动与患者进行语言沟通, 增加交往频率, 建立良好的护患关系, 尽快消除其陌生恐惧感, 使患者感到被关心、受重视。同时评估与记录不同患者的心理特点及心理表现, 给予不同个体个性化的心理舒适护理。 (2) 生理舒适护理。创造良好的病室环境, 调节室温至22~26℃之间, 湿度在60%左右, 早晚开窗通风半小时, 保持室内整洁, 评估患者进行生活的自理能力并落实日常生活护理, 包括床上擦浴、床上洗头、口腔护理、大小便的护理、采取舒适卧位和协助进食等, 促进患者身体舒适。 (3) 减缓疼痛护理。 (1) 幽默法:工作中注意幽默感的应用, 可以讲一些有趣的笑话, 根据不同个体的喜好为其选择小品或相声进行娱乐。 (2) 放松法:教患者一些常规的放松练习, 如深呼吸、缩唇缓慢呼吸, 可以选择喜欢的音乐转移注意力, 放松全身。 (3) 物理法:如冷敷、热敷、按摩等[4]。
1.2.2.2药物干预主要原则是按时给药, 伴随多模式镇痛方法, 结合不同个体的疼痛情况按需给药, 达到较好的镇痛效果。无特殊情况时, 手术前配合医生进行术前镇痛, 手术后通过不同的镇痛措施和作用机制不同的镇痛药物, 可以减少每种镇痛药物的用量, 以此降低药物的不良反应。采用个体化多模式镇痛的方式, 可以使多种镇痛措施协同作用从而达到更好的镇痛效果, 有利于镇痛和康复[5]。
1.2.2.3干预方式选择一般来说, 当疼痛评分在3分以下时, 不需要药物干预, 仅进行非药物干预即可;当疼痛评分为4~6分时, 将非药物和药物干预措施结合应用, 镇痛药物可以选择将非甾体抗炎药与弱阿片类药联合使用;当疼痛评分在7分以上时, 可以将非甾体抗炎药和强阿片类药联合使用, 但同时要辅以非药物干预[6]。但是, 根据患者个人对疼痛的感知以及个人生理心理条件的不同, 可选择干预方式进行个性化微调处理。
1.2.3评价方法
1.2.3.1疼痛评估分别在两组术后12 h和72 h对疼痛程度采用数字等级量表 (NRS) 与面部表情量表进行评分[7], 一共10个等级, 10分为剧烈疼痛, 0分为无痛。
1.2.3.2睡眠质量评估采用改良睡眠状况自评量表 (SRSS) 对两组手术前后睡眠质量进行评分[8], SRSS共有10个项目, 每个项目分5级评分 (1~5分) , 评分越高, 表示睡眠质量越差, 得分10分表明无睡眠问题, 最高分50分则表明睡眠质量最差。
1.2.3.3患者满意度评价在患者出院时使用本院自制的患者满意度调查表进行问卷调查, 调查结果可以分为四个等级, 即非常满意、满意、一般、不满意, 以此来反映患者对护理服务质量的满意度。满意度为非常满意和满意患者所占总体的百分比。
2结果
2.1疼痛评估两组术后12 h与72 h疼痛评分比较, 见表1。
2.2睡眠质量评估两组护理前后SRSS评分比较, 见表2。
2.3患者满意度评价两组对护理工作满意度比较, 见表3。
作满意度比较n (%)
3讨论
3.1个体化多模式镇痛的实现临床经验表明, 不同患者的疼痛阈和对药物的反应存在显著差别, 同时不同患者对疼痛的认知以及接受新知识的能力也参差不齐。护士经过培训后, 根据患者的性格特点进行个性化的心理护理, 通过沟通了解患者需求后与医生共同制定针对个人的多模式镇痛方案, 术前尽量使用超前镇痛, 术后及时有效进行疼痛评估, 调整镇痛方案, 根据患者需求提供舒适护理, 达到最佳的镇痛效果。
3.2个体化多模式镇痛护理对术后疼痛有很好的缓解作用本研究显示, 对进行开胸行部分肺叶切除术的观察组患者围手术期使用个体化多模式镇痛护理, 手术后12 h和72 h的疼痛程度均低于对照组 (P<0.05) 。对患者围手术期实施个体化多模式镇痛护理后, 不仅可以减少患者术中及术后伤口疼痛引起的焦虑和恐惧, 并且患者可以尽早下床活动, 促进进食, 敢于深呼吸和有效咳嗽。因此, 一方面可以增强机体的免疫力, 促进伤口愈合, 另一方面减少术后并发症, 加快机体康复的进程。
3.3个体化多模式镇痛护理对术后睡眠有较大帮助睡眠不佳可以导致免疫功能降低, 对术后康复不利。通过对两组患者进行影响睡眠因素分析, 采取有针对性的个性化护理举措及多模式镇痛方式的观察组最终SRSS评分明显低于对照组 (P<0.05) , 表明个体化多模式镇痛护理可改善患者术后的睡眠质量。此结论与陈建平的报道一致[9]。
3.4个体化多模式镇痛护理能提高患者满意度患者满意度是一个综合评价, 也是患者给予医务工作者的最终评价。鉴于目前的医患关系紧张, 医患矛盾突出, 提升患者的满意度, 增加患者对医务工作的认可度显得尤为重要。个体化多模式镇痛护理为提升患者满意度给出了新的护理技术解决方法, 在能引起强烈疼痛感的手术中有极大的应用潜力。个体化多模式镇痛护理主要在以下三个方面提升了患者满意度: (1) 加强疼痛认知。术前积极地对护士和患者进行有关疼痛知识的教育, 患者对疼痛控制的认知水平明显提高, 同时增强了患者术后控制疼痛的能力, 对于减轻术后疼痛有积极作用[10]。 (2) 减轻疼痛表现。根据疼痛评估的结果, 对不同患者进行个体化多模式镇痛护理, 即采用按时给药而不是按需给药, 并对不同的疼痛程度采用不同的护理手段以及干涉镇痛处理。 (3) 赢得患者放心。个体化多模式镇痛护理提升了护理效果, 达到了舒适护理的要求, 实现了让患者身心一直处于最佳状态, 缓解了疼痛并减少了并发症[11]。
综上所述, 本研究中采用个体化多模式镇痛护理的患者术后疼痛程度显著轻于对照组, 同时睡眠质量优于对照组, 患者满意度高于对照组 (P<0.05) 。对于疼痛程度为外科手术之首的开胸手术, 采用个体化多模式镇痛护理显得尤为必要。对心胸外科术后患者采取个体化多模式镇痛护理, 能有效地缓解患者术后疼痛, 减轻痛苦, 改善睡眠质量, 最终实现提高术后患者康复质量和患者满意度的终极目标。
参考文献
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镇痛模式 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取骨科手术患者60例, 依照随机数字表法分为自控组与肌注组, 每组30例。自控组中男17例, 女13例;年龄36~74岁, 平均 (43.5±1.6) 岁;桡骨远端骨折12例, 股骨颈骨折8例, 肱骨骨折5例, 肩胛骨骨折5例;合并症:高血压6例, 高血脂3例, 糖尿病2例。肌注组中男18例, 女12例;年龄37~76岁, 平均 (42.8±1.9) 岁;桡骨远端骨折12例, 股骨颈骨折9例, 肱骨骨折4例, 肩胛骨骨折5例;合并症:高血压4例, 高血脂3例, 糖尿病5例。两组患者性别、年龄、骨折情况、合并症方面具有可比性。
1.2 方法
自控组患者术后使用微量止痛泵单次静脉给药或硬膜外腔给药, 用药剂量、浓度均根据病情、手术情况、年龄、身体素质酌情加减[1]。肌注组术后2h前后术处疼痛剧烈时遵医嘱间断性肌肉注射止痛药物以缓解疼痛[2]。
1.3 评价标准
综合疗效:没有疼痛感觉, 为优;间歇性轻微疼痛, 为良;静止与运动均有痛感[3], 为差。不良反应:意识清楚, 有轻微恶心感, 为轻度;易瞌睡, 呕吐<3次/d, 为中度;瞌睡且难唤醒, 恶心, 呕吐达5次/d, 为重度[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者综合疗效比较
自控组综合疗效优23例 (76.7%) 、良7例 (23.3%) 、差0例, 优良率100.0%。肌注组综合疗效优16例 (53.3%) 、良7例 (23.3%) 、差7例 (23.3%) , 优良率76.7%。自控组综合手术治疗效果优于肌注组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 不良反应
自控组术后镇痛不良反应轻度18例 (60.0%) 、中度9例 (30.0%) 、重度3例 (10.0%) , 中轻度不良反应占比90.00%;肌注组术后镇痛不良反应轻度17例 (56.7%) 、中度10例 (33.3%) 、重度3例 (10.0%) , 中轻度不良反应占比90.0%。两组患者术后镇痛不良反应情况对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
术后疼痛是系列病理、生理交杂的反应, 人体在疼痛感下极易产生不良情绪[5]。骨科手术操作会对患者骨组织、肌肉组织及神经组织造成不同程度的损伤, 术后药物麻醉作用褪去, 患者就会遭受疼痛的折磨, 疼痛感的折磨会直接影响患者情绪, 进而影响患者饮食、作息、后续治疗及护理配合积极性[6], 严重影响术后康复效果。
骨科术后镇痛方式主要有肌肉注射与自控镇痛两类, 自控镇痛是近年来得到推广的一类新型镇痛方式。肌肉注射镇痛方式主要应用哌替啶等药物, 可快速消除疼痛, 但药物作用时间短, 需要多次注射以维持镇痛效果, 此类药物连续使用极易成瘾, 多次注射危害较大[7]。PCA泵下的微量注射是自控镇痛的一大特点, 药物作用时间更长, 无需高频注射, 还可根据患者疼痛耐受力适当加大用药量, 综合镇痛效果显著。本研究结果显示, 自控组综合疗效优23例 (76.7%) 、良7例 (23.3%) 、差0例, 优良率100.0%。显示自控镇痛方式下骨科术后镇痛效果显著, 可显著改善综合手术治疗效果, 且自控镇痛与肌注镇痛两种方式下的不良反应情况对比无明显差异, 自控镇痛可广泛应用于骨科手术中, 也很利于舒适化医疗的开展。
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