药物性镇痛（精选7篇）
药物性镇痛 篇1
随着优质护理服务内涵质量的不断提升, 重视服务细节, 探讨阴道分娩后产妇会阴疼痛的相关因素, 针对性的采取非药物性镇痛干预减轻疼痛应引起临床重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2012年7月30日-2013年12月1日我院住院阴道分娩产妇463例作为调查对象, 初产妇361例, 经产妇102例。年龄19~43 (27.8±5.1) 岁, 孕周37~42周, 住院 (3.2±1.7) d。
1.2 方法
1.2.1 疼痛相关因素评估方法:
记录产妇年龄、孕次、产次、职业、文化程度等。自行设计调查问卷, 分别对产妇产程中干预情况、阴道产后会阴情况、情绪控制能力、社会适应能力、家庭经济状况、家庭关系、疼痛发作方式、程度、性质、开始时间和持续时间、自控方式、对疼痛耐受性、对疼痛控制满意的原因等进行评估并归纳分类。分娩相关因素有会阴切开术、第一产程疼痛过度干预、阴道产后会阴情况;社会因素有产妇的人际交往能力、社会适应能力、职业、文化程度、情绪控制能力、社会支持系统 (家庭经济状况、家庭关系) ;心理及其它因素:产妇年龄、产次、个性特征、心理状态;护士因素:护士对产妇疼痛关心、产后疼痛持续评估及有效处理、护士评估、干预疼痛的技巧、良好的护患关系、护士自身疼痛知识与技能。
1.2.2 疼痛评分:
采用视觉模拟评分 (VAS) 法评估阴道分娩后产妇会阴疼痛程度。让产妇在尺子上标出自己疼痛相应位置, 记录分值;观察产妇表情并且结合产妇主诉, 每天评估1次并记录相应分值。无痛:0分;轻度:1~4分;中度:5~7分;重度:8~10分。
1.2.3 分组:
依阴道分娩后会阴情况, 将产妇分3组, Ⅰ组98例产妇会阴无裂伤和Ⅰ度裂伤;Ⅱ组142例产妇会阴Ⅱ度裂伤;Ⅲ组223例产妇行会阴切开术。所有产妇坐、立、行、走、大小便、安静及睡眠中发生疼痛均视为会阴疼痛。分别统计3组产妇产后第1、2、3天会阴疼痛情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 对结果进行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
阴道分娩后产妇会阴疼痛的相关因素:分娩方式/处理措施相关因素317人 (68.47%) ;社会因素219人 (47.3%) ;心理及其它因素179人 (38.66%) ;护士因素148 (31.97) 。可以看出, 阴道分娩后产妇会阴疼痛的相关因素中, 分娩相关因素是最主要因素。
Ⅰ组产后第1、2、3天会阴疼痛的发生率分别为34.00%、25.00%、11.00%;Ⅱ组产后第1、2、3天会阴疼痛的发生率分别为42.00%、32.00%、22.00%;Ⅲ组产后第1、2、3天会阴疼痛的发生率分别为89.00%、76.00%、56.00%。其中Ⅰ、Ⅱ组比较 (Ρ>0.05) , Ⅰ、Ⅲ, Ⅱ、Ⅲ组比较 (Ρ<0.05) 。可以看出, 会阴切开术阴道分娩后会阴疼痛发生率高, 会阴切开者疼痛发生率明显高于会阴裂伤者。
3 疼痛相关因素分析与非药物性镇痛干预
3.1 会阴切开术
对463例产妇阴道分娩后会阴疼痛进行调查分析, 223例有会阴切开的阴道分娩相对有会阴裂伤Ⅰ、Ⅱ度产妇会阴疼痛发生率高。因此, 在临床上应严格掌握会阴切开指征, 以降低阴道分娩后会阴疼痛发生。
第一产程疼痛过度干预, 如肛周坠涨痛过度按压等, 常会导致产妇疼痛阈下降, 以致产后会阴、肛周疼痛, 持续时间长。严格控制第一产程疼痛过度干预, 可以有效降低产后会阴疼痛发生率。
3.2 社会因素
人际交往能力与社会支持系统为产妇提供心理支持。良好的社会适应能力、职业、文化程度、良好的情绪控制能力、和谐的家庭关系、良好的家庭经济状况, 能不同程度提高产妇分娩后的自信心, 从而提高痛阈, 减轻阴道分娩后会阴疼痛程度。
3.3 心理及其它因素
产妇年龄、产次、个性特征、心理状态都影响产后会阴疼痛程度, 因此, 产妇心理调适指导和支持是十分重要的[1]。
3.4 护士因素
护士对产妇产后会阴疼痛表示关心, 可促进产妇疼痛缓解。对产妇疼痛关心, 使其感到心情舒畅, 从而淡化产后会阴疼痛的感受, 因此, 产后疼痛的持续评估及有效处理非常重要[2]。提高护士评估、干预疼痛的技巧, 可促进缓解疼痛;建立良好的护患关系也是评估疼痛的依据[3]。产科护士不仅要提高自身疼痛知识与技能, 还应加强产妇和家属的教育, 以充分发挥产科护士在产痛和术后疼痛处理中的作用[4]。
摘要：目的 探讨阴道分娩后产妇会阴疼痛的相关因素及采取非药物性镇痛干预减轻疼痛的方法。方法采用调查问卷, 对产妇评估, 统计疼痛情况。结果 阴道分娩后产妇会阴疼痛相关因素有:分娩方式/处理措施相关、社会因素、心理因素及护士因素等。结论 严格掌握会阴切开指征、控制第一产程疼痛过度干预、良好的社会因素、心理调适指导和支持等有助于缓解产妇会阴疼痛。
关键词：阴道分娩,会阴,疼痛
参考文献
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药物性镇痛 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—2014年5月本科收治3例晚期顽固性癌痛病人, 在本科经规范的三阶梯镇痛方案治疗无效后去北京行中枢靶控镇痛药物输注系统植入术后22d~36d, 为进一步治疗原发病而再次回到本科住院。此3例病人均为男性, 年龄54岁~72岁。其中肝癌伴骨转移1例, 前列腺癌伴全身广泛转移1例, 胰腺癌伴骨转移1例。3例病人均情绪正常,
1.2 治疗方法
3例病人均行植入性中枢靶控镇痛药物 (吗啡) 输注系统治疗。其方法是: (1) 3例病人植入术前根据既往全身使用吗啡用药量和用药时间, 先行蛛网膜下隙穿刺鞘内注射吗啡进行筛选试验[3], 护士对病人进行包括疼痛缓解程度、药物副反应及药物剂量的观察与记录, 只有疼痛缓解不小于50%, 且无呼吸抑制等严重副反应者, 才能植入鞘内药物输注系统[4]。 (2) 医生在影像设备的引导下将一特殊导管通过椎管置入蛛网膜下隙, 然后将镇痛泵埋置入病人腹部皮肤下, 用皮下隧道方式将导管与泵相连接, 泵内的储药器可储存吗啡或其他药液, 泵的输注系统可将药液经导管持续、缓慢、匀速输入蛛网膜下隙的脑脊液中, 作用于脊髓相应的位点, 阻断疼痛信号通过脊髓向大脑皮层传递, 从而达到控制疼痛的目的。 (3) 首日行吗啡量泵注时, 数字评估分量表 (numerical rating scale, NRS) [5]评分>4分即予鞘内给药, 剂量同试验量, 累计24h总量为泵注总量。次日起, 医师会根据疼痛的规律和强度将泵注总量分数次规律给药, 维持NRS评分在4分以下。以后每24h进行疼痛评估, 调节吗啡剂量, 剂量的调整通常在植入后2周~3周内完成, 口服阿片类药物的剂量递减, 直到病人完全戒除口服阿片类药物, 鞘内给药量稳定, 并能正常进食和行走。
1.3 镇痛效果评分标准
采用NRS评估病人镇痛效果。由病人在10分制的疼痛标尺上根据疼痛自评:0分为无痛, 1分~3分为轻度疼痛, 4分~6分为中度疼痛, 7分~10分为重度疼痛。
2 结果
2.1 镇痛效果
3例病人吗啡泵植入后NRS评分0.0分±4.0分, 显著低于植入前7.0分±10.0分, 镇痛效果显著 (P<0.05) 。
2.2 毒副反应
1例出现便秘和轻度嗜睡, 其余2例均未出现明显的药物副反应。
3 护理
3.1 局部观察
密切观察输注泵埋置处有无肿胀及波动感, 有无出血、渗液及开裂等现象。如果出现皮肤温度升高、局部皮肤颜色改变、手术区域肿胀, 触及波动感, 则考虑有积血或积液情况, 甚至存在排异反应及感染;同时观察手术切口处有无渗出液, 避免脑脊液外漏。
3.2 疼痛的护理
中枢靶控镇痛药物输注系统植入后护士每天根据病人的主诉对疼痛治疗进行观察和记录, 评估病人疼痛发生及治疗相关情况, 并告知病人及家属疼痛评估方法, 同时注意吗啡相关毒副反应的观察与护理。注意根据病人的说话语气、面部表情、语言反应、体位、姿势等表现客观评价病人的疼痛感觉, 且对疼痛治疗进行反复评估, 制订个体化的治疗方案, 最大限度缓解疼痛, 争取达到无痛休息和无痛活动, 提高病人生活质量。同时还应向病人讲明吗啡泵止痛治疗的作用范围及所能解决疼痛的程度, 即植入吗啡泵后一点不痛是不现实的, 其止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛, 活动时会感觉有轻微的疼痛, 使其对该治疗有正确的认识。
3.3 心理护理
中枢靶控镇痛药物输注系统植入术是一项新技术, 病人因缺乏了解而顾虑重重, 因此, 护理人员应与病人多沟通, 向病人讲解该技术的先进性和镇痛特点等, 并使其了解该项治疗在国内、外开展取得的良好效果, 减轻病人的焦虑、紧张情绪。
3.4 吗啡药物不良反应的护理
鞘内阿片类药物治疗与系统给药方式相比, 其优势是直接针对脊髓阿片类受体持续给药, 吗啡剂量明显降低, 有研究表明, 其用量仅相当于口服用量的1/300[1], 即可达到满意的镇痛效果, 因此吗啡的副反应较全身用药明显下降, 很大程度上提高了病人的生活质量。但长期使用吗啡也会出现便秘、恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等毒副反应。
3.5 健康指导
中枢靶控镇痛药物输注系统植入后一定要对病人进行详细的健康指导, 讲解相关知识, 尤其是疼痛的评估方法、注意事项及不良反应。嘱病人合理饮食, 避免进食油腻, 多吃蔬菜及粗纤维食品, 保持大便通畅;避免盆浴, 因局部温度>40℃即可影响泵的转速;病人放疗时, 局部应遮挡铅板, 以保护泵不受干扰;保护手术区域, 避免磕碰及反复摩擦, 避免过度腰腹部剧烈运动, 可行散步等有氧活动, 不建议局部进行按摩, 防止内置管路移位、滑脱;处于良好工作状态的家用电器, 通常都不会影响吗啡泵的正常运转, 但带有磁体的大型设备如:立体扬声器、冷藏箱、冷冻箱、感应炉、高压输电线等近距离接触可能引起吗啡泵的打开或关闭;因强大的磁场影响吗啡泵的运作, 故建议一般不做核磁共振成像 (MRI) 检查;告知病人如果出现管道打折、堵塞、药库耗竭时会发出“滴、滴、滴…”自动报警的声音, 这时病人不要担心, 护士和医生会及时解决上述问题;病人出院时, 护士应告知病人泵体内药库一般使用4个月~6个月将耗竭时会自动报警, 要及时来院添加药物, 并根据医嘱安排好病人复诊, 严格执行定时回访制度。
4 讨论
对慢性疼痛病人的治疗必须依据WHO规定的疼痛三阶梯治疗原则, 但是有部分慢性顽固性癌痛病人接受“三阶梯治疗”后仍然剧痛, 并且常出现明显的副反应, 或有些病人因不能进食、药物禁忌、药物副反应而无法接受正规的“三阶梯疗法”, 使疼痛无法得到较好控制, 病人生活质量明显下降。中枢靶控镇痛药物输注系统植入术系微创手术, 该技术安全性高、创伤小、疗效显著、病人耐受性好、并发症少, 是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进方法。本组3例病人疼痛均有效缓解, 1例出现便秘和轻度嗜睡, 其余2例未出现明显的药物副反应。中枢靶控镇痛药物输注系统突破了疼痛病人管理新模式, 具有灵活的给药模式, 可连续给药、分时段不同剂量给药、单次给药、周期性给药等;该系统还具备强大的数据存储功能, 药物浓度、每日剂量、给药模式、换药时间、病人个人信息及泵植入信息等所有重要的程控数据都存储在吗啡泵及体外程控仪的存储器中, 以便于跟踪随访。贮药囊可容纳40mL药液, 一般可持续使用4个月~6个月方需进行药物再灌注;泵体电池使用寿命达7年~10年, 最大程度地满足了病人的需求。中枢靶控镇痛药物输注系统在治疗疼痛的同时, 几乎不影响病人的日常生活, 病人可淋浴、游泳, 也可外出旅游, 完成手术后病人只需要定期去医院加药并接受医生的随访即可。此种方法几乎可用于全身所有部位的癌痛治疗, 并且效果确切。它的出现使无数顽固性疼痛病人摆脱了疼痛的困扰, 使晚期肿瘤病人平静地走过了最后一段有意义的人生。
参考文献
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解热镇痛药物的合理应用 篇3
1 解热镇痛类药物概述
解热镇痛类药物大多属于非处方 (OTC) 类药物, 为大众最常用的药物。它不但能解热 (使发热病人的体温降至正常) , 而且有中等程度的镇痛作用。OTC规定自行用药应用不宜超过5 d, 其原因是其仅对疼痛症状有缓解作用, 而不能解除疼痛的致病原因 (即治标不治本) , 也不能防止疾病的发展和预防并发症的发生;此外, 长期服用会产生多种副反应, 如诱发胃出血、十二指肠溃疡、肝肾毒性和变态反应等。
2 合理应用解热镇痛类药物
预防药源性“解热镇痛药性肾病”, 关键是合理应用解热镇痛药和止痛消炎类药物。
2.1 低热不要急于应用解热药
发热是机体的一种本能的防御反应, 发热时机体的吞噬细胞功能加强, 白细胞增加, 抗体生成增多, 这有利于免疫系统杀灭细菌与病毒。故感冒发热, 若非高热 (>38 ℃) , 一般不主张用退热药。应用解热镇痛药属于对症治疗, 并不能解除疾病的致病原因。由于用药后改变了体温, 可掩盖病情, 影响疾病的诊断。
2.2 遵医嘱应用
应用解热镇痛药时, 应严遵医生的医嘱, 或药店药师的药嘱, 况且“退热”也是一个循序渐进的过程, 操之过急则有害健康。故不要加大退热药的剂量, 否则体温骤降, 大汗淋漓, 可能引起虚脱或休克。故特别是老年人应严格掌握用量, 避免滥用。一般老年人应适当减量, 用药后多饮水和及时补充电解质。
2.3 确诊病症后对症用药
必须是属于头痛、牙痛、肌肉痛、月经痛、关节痛和神经痛等, 才能应用解热镇痛药。突然发生的其他疼痛, 如外伤所致的剧痛或平滑肌痉挛引起的胃痛、腹痛均无效果, 不可滥用。
2.4 掌握用药剂量和疗程
不随便加大剂量和延长疗程, 用药最多不过5 d。若用药后几天仍然不好, 应去大医院就医。因用药不退的长期发热, 大多隐匿着重大疾病。
2.5 掌握用药时间
为避免药物对胃肠道的刺激, 解热镇痛药宜在餐后2 h半空腹时服用;切忌空腹服用, 否则加重药物对胃肠道的刺激反应, 严重者可致胃出血、胃穿孔。
2.6 注意各类解热镇痛药的不良反应
应用前应了解解热镇痛药的毒副反应和防治法, 以免到时手足无措。主要副反应为胃肠道反应、肝毒性、肾损害和变态反应及皮疹等。例如:阿司匹林可引起抗凝血功能障碍和胃出血;安乃近因体温下降过快、出汗过多而引起虚脱;吲哚美辛常常发生变态反应, 如哮喘、荨麻疹等。在10多种常用的解热镇痛药中, 对乙酰氨基酚 (扑热息痛) 是世界卫生组织 (WHO) 推荐的较安全的药物。 特别告诫老年人、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者、血小板减少症病人和有出血倾向者, 以及胃溃疡和胃穿孔病者, 应慎用或禁用本类药物。
2.7 注意复方制剂成分, 不可重复用药
这类药物的复方制剂很多, 不少是大同小异, 故购买前一定要看清药物有无相同的成分, 以免不合理的重复用药 。最好选用单一性药物, 尽量少用复方制剂。如一关节痛者, 为求更好的疗效, 同时服用2种解热镇痛药泰诺林、百服宁, 自以为“联合用药疗效好”, 可几天后就出现肾病症状。原因为重复用药, 此2药中含有完全相同的主药对乙酰氨基酚。
2.8 服用此类药物时应绝对禁酒
乙醇可加重药物的肝肾损害, 即使是常规剂量也可引起肝、肾功能损害及诱发药源性肝炎。
2.9 注意交叉过敏
如病人对本类某一药物有过敏史时, 不宜再应用其他同类解热镇痛药, 因为这类药物中大多数之间有交叉变态反应。注意复方制剂中的组分比例, 注意商品名的“通用名”, 避免“联合用药”中的“撞车”而重复用药, 毒副反应大大增加。
2.10 其他
慢性疼痛、长期服用解热镇痛药者, 感冒发热时要慎用感冒药, 因感冒药中常含解热镇痛药, 这无形中造成重复用药, 毒副反应增加, 出现危险。更年期妇女慎服镇痛药。 入更年期后, 不少妇女出现头痛、关节痛和腰痛等症状, 因此, 部分妇女常备几种不同的镇痛药, 随时服用。长期滥服镇痛药, 可能掩盖身体已有疾病, 贻误诊断治疗;长期用药可导致严重的成瘾性。故更年期的一般疼痛, 禁止使用此类镇痛药。
3 小结
阿片类镇痛药物的不良反应 篇4
关键词：阿片类镇痛药物,不良反应,合理用药
阿片类镇痛药物是从罂粟中提取的生物碱, 其可作用于人体的中枢神经系统, 是一种特异性受体阻滞剂, 能有效缓解疼痛, 目前主要用于癌症等中重度疼痛患者的治疗[1]。本研究就阿片类镇痛药物的不良反应进行探讨, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料收集2014年1月至2015年1月我院使用阿片类镇痛药物出现不良反应的38例患者的临床资料, 其中女18例, 男20例, 年龄25~78岁, 平均 (49±4) 岁;镇痛药物使用情况:芬太尼10例, 哌替啶8例, 盐酸美沙酮6例, 曲马朵6例, 可待因4例, 吗啡2例, 双氢可待因2例。
1.2研究方法统计所有患者的性别、年龄、用药类型、不良反应的类型等, 分析导致不良反应发生的原因。
1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 20.0 统计软件进行分析, 计数资料以百分率表示, 比较采用χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不良反应发生的年龄和性别分布情况分析阿片类镇痛药物的不良反应发生以>70 岁患者最常见, 其次为60~70 岁;不良反应发生患者的性别比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 不同种类阿片类镇痛药物不良反应的发生情况阿片类镇痛药物不良反应发生率最高为芬太尼10 例 (26.3%) , 其次为哌替啶8 例 (21.0%) , 盐酸美沙酮6 例 (15.8%) , 曲马朵6 例15.8 (%) , 可待因4 例 (10.5%) , 吗啡2 例 (5.3%) , 双氢可待因2 例 (5.3%) 。
2.3 阿片类镇痛药物不良反应类型分析阿片类镇痛药物的主要不良反应为便秘12 例 (31.5%) , 其次为恶心呕吐8 例 (21.1%) , 皮肤瘙痒6 例 (15.8%) , 嗜睡和过度镇静5 例 (13.2%) , 尿潴留4 例 (10.5%) , 呼吸抑制2 例 (5.3%) , 中枢神经毒性反应1 例 (2.6%) 。
3 讨论
3.1阿片类镇痛药物的不良反应类型阿片类镇痛药物的不良反应为便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡和过度镇静、尿潴留、呼吸抑制、中枢神经毒性反应[2]。在临床应用中, 一旦出现应及时采取相应治疗措施, 不同反应的治疗方式不同。 (1) 便秘:根据患者的便秘程度, 可给予大便软化和溶剂型泻药, 如比沙可啶、乳果糖口服溶液和聚乙烯乙二醇, 也可给予促胃肠动力药物甲氧氯普胺[3]; (2) 恶心呕吐:服用阿片类药物前期, 由于机体的适应性反应易出现恶心、呕吐现象, 一般7 d左右即可自行缓解, 可以适当给予氟哌啶醇和甲氧氯普胺; (3) 皮肤瘙痒:注意皮肤的干爽和清洁, 可以适当给予异丙嗪和苯海拉明进行治疗; (4) 嗜睡和过度镇静:应及时调整药物的使用剂量, 降低其对机体的刺激作用。
3.2阿片类镇痛药物不良反应的临床应用分析长期不合理使用阿片类镇痛药物可能会导致药物成瘾, 但在临床用药中, 关于应用阿片类药物出现药物成瘾的现象十分稀少, 说明临床应用阿片类镇痛药物的规范性较高。另外, 相关研究显示, 静脉滴注阿片类药物可使患者血药浓度突然增高, 极易导致患者对阿片类药物产生成瘾性[4]。因此, 在临床应用中, 需尽量采用口服方式, 减少静脉滴注, 进而降低药物成瘾的问题。目前, 阿片类镇痛药物引起不良反应的机制尚不清楚, 需要更深层次的研究, 从而提高临床治疗效果。
本研究结果显示, 阿片类镇痛药物的不良反应发生以>70 岁患者最常见, 发生率最高的为芬太尼, 主要不良反应为便秘。提示阿片类镇痛药物引起的主要不良反应为便秘, 以老年患者多见, 临床应用要充分考虑患者体质和耐受性, 一降低不良反应的发生率, 提高临床合理用药。
参考文献
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药物性镇痛 篇5
1.1 一般资料
收集我院2011年1-12月骨科下肢手术患者60例, 年龄在65-90岁, ASAⅡ～ Ⅲ级, 男性23例, 女性37例。 多为行走不慎跌倒或股骨头无菌坏死引起, 其中术前有高血压、冠心病者45例, 兼有糖尿病史12例、慢阻肺者及并发肺部急慢性病者6例 , 以上患者重要脏器功能都有不同程度减退。麻醉前先按8～10ml/ kg/h复方林格液预补, 常规吸氧, 心电监护。麻醉方法选择腰-硬膜外联合麻醉或硬膜外麻醉, 硬膜外穿刺成功后留置导管。麻醉中均以0.5%左布比卡因维持。术毕先推注负荷量Ⅰ组0.2%罗哌卡因5毫升, Ⅱ组0.2%左布比卡因5毫升接上镇痛泵, 两组配方都为100毫升氯化钠液内加布托啡诺5毫克, 托烷司琼5毫克, 锁定时间15分钟, 持续剂量每小时2毫升, 持续镇痛48小时。
1.2 观察项目与指标
疼痛评分采用视觉模拟评分法 (VAS) 计分, 从0～10分表示, 0分为无痛, 1～2分偶有轻微疼痛, 3～4分常有轻微疼痛, 5～6分有明显疼痛但能忍受, 7～8分常有明显疼痛尚能忍受, 9～10分疼痛难以忍受。还有尿潴留、 恶心呕吐 、 血压下降, 心动过速, 双下肢活动度等不良反应情况比较。
1.3 统计学处理
应用CHISS软件, 计量资料以均数标准差表示, 采用t检验, 轶和检验, 计数资料采用卡方检验, P 值≤0.05为差异有统计学意义, P值≤0.01为差异有显著性意义。
2 结果
两组患者年龄、身高、体重、手术部位及并发疾病均无明显差异性, 术中麻醉效果都满意。尿潴留、 恶心呕吐 、 血压下降, 心动过速等不良反应较少。
注:VAS评分两组间比较*P值<0.05差异有统计学意义。
注:与Ⅱ组比较°P值<0.05。
注:P值>0.05。
3 讨论
左布比卡因注射液是酰胺类局麻药, 通过提高电兴奋的阈值以减慢神经冲动的传导, 减少动作电位升高的频率来阻断神经冲动的产生和传导。它是布比卡因的单一异构体, 去掉右旋体, 所以神经和心脏毒性均明显降低[1]。对运动神经影响极少并为非进行性。罗哌卡因也是一种新型长效酰胺类局麻药, 其脂溶性大于其他类局麻药, 对神经和心脏毒性小, 感觉和运动阻滞分离是其特点。越来越多的实践表明, 左布比卡因用于硬膜外镇痛安全有效。安全的镇痛有赖于严密的监测及对疼痛的正确评价。根据病人的情况及手术的大小、部位采取联合的平衡镇痛法, 长效酰胺类局麻药罗哌卡因、左布比卡因近年来在我院临床应用越来越普遍[2]。左布比卡因是将其从消旋混合物中单独提取而制成, 去掉右旋体, 所以神经和心脏的毒性均明显降低, 而高龄患者多合并慢性心、肺、脑等疾病, 心血管储备功能低下, 对麻醉性镇痛药物耐受差, 故在保证镇痛完善的基础上, 尽量减少用药的量和浓度, 掌握好用药指征, 使用对心脏和神经毒性较低的麻醉药尤其重要[3]。而临床实验表明, 左布比卡因注射液在硬膜外麻醉中及术后镇痛确切、可控性好、对代谢及肝肾功能影响小、术后应激反应少[4], 并且达到使下肢活动恢复快, 不增加运动阻滞, 局麻药的神经毒性等不良反应低。它既减轻患者的痛苦, 有利于术后的尽快恢复[5], 又提高了患者的生活质量。硬膜外镇痛使患者感觉比较舒服, 恶心虚弱感少[6]。本文就二种相同浓度局麻药左布比卡因、罗哌卡因用于骨科老年患者下肢术后硬膜外自控镇痛 (PCEA) 的有效性和安全性作一临床观察与比较, 总之0.2%左布比卡因是安全有效的[7], 0.2%罗哌卡因和0.2%左布比卡因硬膜外持续泵注加布托啡诺均能为下肢手术的患者提供良好的术后镇痛[8,9], 且减少止痛药的用量, 不良反应较少, 不增加运动阻滞[10]。但是同等浓度的左布比卡因效能强于罗哌卡因。
参考文献
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药物性镇痛 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择2012年5月—2013年6月在郑州大学第五附属医院妇产科住院择期进行剖宫产产妇196例, 按照入院号奇偶性随机分为试验1组和试验2组, 每组98例, ASA均为Ⅰ~Ⅱ级, 平均年龄分别为 (23.7±8.9) 岁和 (23.5±8.6) 岁, 平均体重分别为 (65.7±11.4) kg和 (64.3±10.8) kg, 平均孕周分别为 (38.9±1.3) 周和 (49.1±1.1) 周, 两组患者在年龄、孕周、体重等一般情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。并排除瘢痕子宫、双胎和多胎、前置胎盘等影响观察效果产妇, 以及具有镇痛、麻醉药物禁忌、其他阿片类药物过敏和肝肾功能不全及精神病史者, 所有产妇均签订知情同意书。
1.2 方法
两组产妇术中麻醉效果良好, 未出现手术并发症, 手术进展顺利。试验1组术后给予50μg柠檬酸舒芬太尼注射液 (国药准字H20054172, 规格2 m L:0.1 mg) +200 mg复合罗哌卡因注射液+0.9%氯化钠注射液稀释至100 m L;试验2组给予50μg柠檬酸芬太尼注射液 (国药准字H42022076, 规格2 m L:0.1 mg) +200 mg复合罗哌卡因注射液+0.9%氯化钠注射液稀释至100 m L。两组产妇均采取硬膜外腔自控镇痛泵给药, 设置相同, 泵速2 m L/h, 单次追加0.5 m L/15 min。
1.3 评价指标
镇痛效果:采用视觉模拟评分 (VAS) 法, 分别于术后2、12、24 h和48 h进行评价, 0分为无疼痛;镇痛良好 (能忍受, 睡眠无影响) 为0~3分;镇痛基本满意 (勉强能忍受, 影响睡眠) 为4~6分;剧烈疼痛 (难以忍受, 影响食欲和睡眠) 7~10分。不良反应:镇痛过程中出现的各种不良反应发生情况。
1.4 统计方法
利用SPSS 17.0统计分析软件建立数据库并进行相关处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用率值表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇术后镇痛效果评价
两组产妇术后疼痛VAS评分均随时间推移而改善, 试验1组各时点VAS评分均低于试验2组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组产妇术后镇痛不良反应情况
试验1组术后镇痛总不良反应发生率为23.5%, 远低于试验2组的39.8%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
3 讨论
随着人们对生活质量和医疗技术要求的日益增高, 术后有效镇痛越来越受到人们的关注, 由于剖宫产术后疼痛可引起体内儿茶酚胺过多释放, 导致催产素分泌受到抑制, 从而造成子宫收缩减缓极易引起产后出血[2], 同时, 疼痛还容易给产妇带来负面情绪, 影响产妇休息和术后恢复, 对母乳喂养也极为不利[3], 因此, 做好剖宫产术后镇痛尤为重要。
硬膜外自控镇痛是一种可以根据不同个体、时间、疼痛程度而设置参数, 以达到满足不同个体镇痛最佳效果的新技术, 目前临床上常用的药物包括阿片类和非阿片类[4]。舒芬太尼是人工合成的一种纯阿片受体强效激动剂, 是芬太尼的衍生物, 在芬太尼家族镇痛作用最强, 具有高选择性和高脂溶性, 同时, 具有药效起效快、作用强、持续时间长、可控性好等优点[5]。该研究显示, 试验1组使用柠檬酸舒芬太尼注射液2 h后即取得较好的镇痛效果, VAS评分低于使用柠檬酸芬太尼注射液组, 说明舒芬太尼起效快, 镇痛效果好, 与Vyas等[6]和刘凤勤等[7]报道结论相同。持续观察48 h, 舒芬太尼组VAS评分均较低且逐渐改善, 均低于芬太尼组, 说明舒芬太尼药效作用强、持续时间长, 可以取得较理想的镇痛效果, 与Lee等[8]研究结论一致。
该研究显示, 试验1组术后镇痛总不良反应发生率为23.5%, 远低于试验2组的39.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明舒芬太尼镇痛过程中不良反应发生率低, 更为安全可靠, 与Tian等[9]研究结论一致。因此, 舒芬太尼用于剖宫产术后硬膜外镇痛效果更佳, 副作用小, 值得在临床推广使用。
参考文献
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药物性镇痛 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
利用我院住院医师工作站计算机管理系统, 抽取2011年10月-2012年3月肿瘤科出院患者有关麻醉性镇痛药物的使用情况。排除标准: (1) 患者年龄<16岁; (2) 妊娠、哺乳期妇女; (3) 入院行放化疗治疗的患者; (4) 有呼吸道阻塞疾病, 或有中枢性呼吸抑制危险; (5) 明显肝肾功能不全, 如高于正常参考值2.5倍以上; (6) 各种原因引起的颅内压增高症; (7) 高热患者; (8) 对阿片类药物过敏者; (9) 极度衰竭状态者。对符合病例的麻醉性镇痛药物的用法用量等进行数据汇总和统计分析。我院现有的麻醉性镇痛药物包括芬太尼透皮贴剂4.2mg、芬太尼透皮贴剂8.4mg、硫酸吗啡片10mg、盐酸吗啡针10mg、硫酸吗啡缓释片30mg、盐酸羟考酮缓释片10mg、盐酸羟考酮缓释片40mg、磷酸可待因片30mg。
1.2 方法
采用世界卫生组织 (WHO) 推荐的限定日剂量 (DDD) 的计算方法, 《中华人民共和国药典临床用药须知》 (2010年版) 、《新篇药物学》第17版、《麻醉药品和精神药品规范化临床应用与管理》和药物说明书联合确定DDD值, 计算各药的用药频率 (DDDs) 、药物利用指数 (DUI) 。DDD是药物测量单位, 即某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的限定日剂量。用药数量DDDs:以药物消耗总量除以该药物相应的DDD值, 即DDDs=药物消耗总量/DDD。药物利用指数 (DUI) :以DDDs除以该药物实际用药天数, DUI<=1.0为合理用药, DUI>1.0提示医师日处方剂量大于DDD, 有不合理使用的倾向。
2 结果与分析
选取的509例患者住院期间使用麻醉性镇痛药物者153例, 其中女47例, 男106例, 药物使用率30.06%。各麻醉性镇痛药物使用情况见表1。其中口服给药84例 (54.90%) ;针剂给药5例 (3.27%) ;贴剂21例 (13.73%) ;针剂+贴剂5例 (3.27%) ;口服+针剂12例 (7.84%) ;口服+贴剂17例 (11.11%) ;口服+针剂+贴剂9例 (5.88%) 。
癌症疼痛是现代医疗行为过程中无可避免的普遍问题, 严重影响患者生理功能和生活质量的病症。为了普及规范化疼痛处理知识和提升疼痛处理水平, 2004年卫生部组织国内肿瘤学、麻醉学、精神病学、药学等专家, 联手编写了有关麻醉药品和精神药品规范化临床应用与管理的相关教材。根据WHO癌痛三阶梯治疗指南, 首选无创给药途径, 如口服, 外用透皮贴剂, 直肠栓剂等。患患者群口服给药占54.90%, 透皮贴剂占13.73%, 口服+贴剂的使用率为11.11%, 3种给药方式共占79.74%, 均符合《药物镇痛治疗基本原则》之首选无创给药途径。
由表1可见盐酸吗啡针10mg、硫酸吗啡片10mg及芬太尼透皮贴剂4.2mg和8.4mg两个规格的DUI值均<1, 表明该4种药物在临床的使用较少, 有存在达不到临床治疗效果, 反而有增加该药耐受性的可能。吗啡通常是既往未使用过阿片类药物患者的标准初始治疗药物, 起始剂量都较小, 口服硫酸吗啡片起始剂量为5~15mg或等效剂量, 静脉用硫酸吗啡起始剂量为2~5mg或等效剂量, 使用极为严格, 该2种吗啡剂型在临床的应用更多的是用于处理癌症的爆发性疼痛为主, 较其他阿片类制剂使用少也在情理之中。芬太尼为相同剂量吗啡止痛作用的50~80倍, 可用于各种原因引起的剧痛, 是目前治疗中重度疼痛安全性高、可靠性好、不良反应小、使用方便的阿片类透皮贴剂, 止痛作用时间长、无首过效应, 一般在其他阿片类药物控制疼痛后使用, 因价格偏高, 大部分患者依从性不高, 在临床的使用率一直有限, 这也是其DUI值偏低的原因之一。
由表1可见硫酸吗啡缓释片30mg、盐酸羟考酮缓释片10mg/40mg和磷酸可待因片30mg的DUI值均>1, 显示该4种药物是治疗癌症疼痛的主力军。磷酸可待因在临床上主要用于剧烈干咳无痰, 中度以上的疼痛及局麻或全麻时镇静, 多数肺癌患者用药后干咳明显减轻, 睡眠亦有所改善;加之价格便宜, 较易耐受和接受, 因而在该科的用量一直较多。盐酸羟考酮缓释片的10mg/40mg两者的总用量最大, 与其在价格上比芬太尼透皮贴剂容易让患者接受有关, 加上其具有生物利用度高、可缓释、服药方便等特点, 在中度癌痛镇痛使用中占有重要地位, 销售量也比较高, 可以预见盐酸羟考酮的用量日逐增多将是大势所趋。硫酸吗啡缓释片的DUI值接近1, 表明该类药物在临床的使用还是比较合理, 但是否合理就必须维持在这个标准上, 笔者认为不然。阿片类药物本就无理想的标准用药剂量, 存在明显个体差异, 能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量, 因而在临床的实际使用中, 更应根据患者的耐受性, 个体化选择和确定药物剂量;虽然没有上限的剂量, 但对于重度癌痛患者的长期慢性用药, 还是应严格从低剂量开始滴定, 再逐步递增超过DDD值, 这才是真正的合理用药。
3 临床案例
3.1 患者, 女, 39岁, 诊断为左上周围型腺癌并左侧胸膜、右肺、纵膈淋巴结转移, 既往无麻醉性镇痛药品用药史, 入院时数字疼痛强度量表 (NRS) 综合疼痛评分4分, 予口服盐酸羟考酮缓释片20mg, 每12小时1次。住院期间NRS波动于1~3分, 服用同等剂量盐酸羟考酮缓释片12d至出院。
分析:盐酸羟考酮为阿片受体激动剂, 其缓释片为双向释放制剂, 含有38%的速释成分以及62%的缓释成分, 速释成分起到立即镇痛的特点, 缓释成分能够维持平稳的血药浓度, 有益于长期且平稳地控制癌痛。阿片类药物虽然没有理想标准用药剂量的指引, 并且存在明显个体差异, 但选用阿片类药物的时候, 应从小剂量开始, 逐渐滴定调整每天剂量, 直至NRS持续稳定在3分以下, 且无明显不良反应为止。上述病例, 患者入院初期NRS为4分, 既往无麻醉性镇痛药品用药史, 可予口服盐酸羟考酮缓释片进行初始剂量滴定, 说明书建议首次服用该药物, 疼痛评分为中重度患者, 初始治疗为5~10mg, 每12小时1次, 根据病情仔细滴定剂量, 直至理想的止痛。有文献报道[1], 要使羟考酮达到满意的镇痛效果关键在于严格掌握个体剂量滴定。建议临床切实按照规范化实施, 从小剂量开始使用合理剂量滴定控制疼痛。
3.2 患者, 男, 42岁, 诊断为腹腔神经内分泌肿瘤化疗, 伴有上消化道出血与肺感染。既往使用芬太尼透皮贴剂4.2mg, 每3天1次。3月18日入院时NRS为5分 (中度疼痛) , 根据其用药史, 予芬太尼透皮贴剂4.2mg, 每3天1次治疗, 止痛效果欠佳, 于当天下午予盐酸吗啡针10mg, 皮下注射增加止痛剂量。3月19日, 增加芬太尼透皮贴剂剂量至8.4mg, 每3天1次, 癌痛得以控制。3月22日, 继续使用芬太尼透皮贴剂8.4mg, 每3天1次治疗, 患者出现爆发性疼痛, NRS为6分 (中度疼痛) , 予盐酸吗啡针10mg皮下注射, 15min后, 患者诉疼痛得以控制。3月24日, 患者出现神志不清、呼吸抑制状态, 予对症处理后症状好转。3月27日患者死亡。住院期间, 患者持续使用芬太尼透皮贴8.4mg, 每3天1次治疗, 其中予盐酸吗啡针10mg皮下注射2次处理爆发性疼痛。
分析:患者既往有芬太尼透皮贴用药史, 可先予既往剂量的芬太尼透皮贴作为初始治疗剂量。因透皮贴剂约需6~8h起效, 故在最初的8~24h内可按需使用盐酸吗啡针皮下给药, 一般为每天3次, 并于给药后30min需对患者进行疼痛评估和不良反应的跟踪, 若疼痛的评分未变或增加, 则需增加吗啡剂量50%~100%;若NRS评分维持4~6分, 重复相同剂量的吗啡;若评分降至1~3分, 最初24h按照当前有效剂量按需给药即可。一旦2~3d后NRS在3分以下, 达到稳定状态, 可将该段时间吗啡的平均日使用总量, 按照以下公式:盐酸吗啡日剂量 (mg/d) =芬太尼透皮贴剂剂量 (μg/h) 换算。该例的不合理之处: (1) 第1次使用芬太尼透皮贴后, 没同时使用即释吗啡控制疼痛, 等待芬太尼发透皮贴发挥药效。 (2) 第1天使用盐酸吗啡针皮下注射30min后, 未对患者的治疗效果进行评估和记录不良反应情况。 (3) 透皮贴若在开始使用后止痛效果不满意可在3d后增加剂量, 该例于入院的第2天即先行增加透皮贴剂量, 未按规范化滴定。 (4) 整个住院期间, 未对患者进行规范化的疼痛评估, 计算疼痛稳定后所需的吗啡日平均剂量, 继而换算为芬太尼透皮贴的剂量合理使用。 (5) 患者出现神志不清, 呼吸抑制状态, 已有迹象表明其有阿片类药物中毒的可能, 需要调整药物剂量或更换止痛药物, 本例一直以8.4mg, 每3天1次治疗直至死亡, 未能及时调整剂量。建议临床要加强规范化实施的步骤, 严格按照癌症疼痛的评估调整药物剂量, 在使用的过程中要密切监测患者对药物治疗的效果, 及早发现和积极防范药物可能出现的不良反应, 降低不良反应带来的后果。
3.3 患者, 男, 67岁, 诊断为扁桃体癌并颈部淋巴结转移。于2012年2月21日再次入院进行治疗。患者既往无麻醉镇痛药物使用史, 入院后NRS为4分, 患者拒绝使用麻醉药物镇痛, 遂予阿司匹林肠溶片0.5g, 每天3次镇痛处理。2月23日, 患者疼痛加剧, NRS为6分, 在医师建议和指导下, 患者服用盐酸羟考酮缓释片10mg, 每12小时1次镇痛治疗。2月25日, 患者诉疼痛未见缓解, 予盐酸羟考酮缓释片加量至20mg, 每12小时1次。2月27日, 患者诉疼痛加剧, NRS为6分, 予盐酸羟考酮缓释片加量至30mg, 每12小时1次。3月1日, 患者诉疼痛未见缓解且影响睡眠, NRS为6分, 评估患者整天情况, 未除因过度焦虑、抑郁所致, 予口服氟哌啶醇片0.2g, 睡前服用。3月2日, 患者诉疼痛明显缓解, NRS为3分。
分析:患者既往无麻醉镇痛药物使用史, NRS为4分, 属于中度疼痛, 应选用弱阿片类药物, 视临床表现情况可合用非甾体抗炎药以协助治疗。患者初始拒绝服用麻醉性镇痛药物, 疼痛控制欠佳, 在医务人员建议下才使用麻醉性镇痛药物。有鉴于此, 临床药师可以尝试为患者及其家属宣教合理使用麻醉性镇痛药物, 解除患者药物使用的心理恐惧, 用通俗易懂的方式告知患者镇痛治疗可缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。阿片类药物的不良反应以暂时性居多, 一般可耐受, 只有便秘可能为长期持续存在的反应, 可通过预防治疗减轻或避免。任何严重疼痛的患者, 都应不分临床分期及预计生存时间长短, 及时按需用药, 只要是止痛治疗需要, 都可以根据个体差异使用适合的耐受剂量, 以达到理想的疼痛缓解。惧怕成瘾, 将镇痛药物等同于吸毒是很多患者的常见误区, 事实上, 对阿片类药物产生耐受或生理依赖并非意味已成瘾, 也不影响继续安全使用阿片类药物镇痛, 对于阿片类控、缓释剂型或透皮给药方式, 按时用药可以避免出现过高的血药浓度, 从而减少成瘾发生的危险。
癌痛是一种多维度的复杂现象, 涉及生理、情感、认知、行为以及社会文化等诸多方面, 不仅疼痛的产生和加重受上述因素影响, 同时疼痛体验又会反过来影响癌症患者的身心症状。因此应积极做好宣教工作, 同时采用心理行为干预以达到减轻患者身心症状及缓解疼痛。当患者出现顽固性疼痛时, 应考虑患者是否出现焦虑、抑郁症状, 在控制疼痛中引入心理和精神治疗有显著疗效。同时应教育患者学会应对技能, 如Lamaze型呼吸训练等, 达到最佳疼痛控制状态[2]。
4 讨论
自按照癌痛三阶梯治疗方法及《麻醉药品临床使用指南》, 某院麻醉药品使用情况较前显著规范, 癌痛控制得到一定的改善。但在部分细节上仍需加强, 切实按规范化实施, 减少药物可能存在的用量过大而带来的不良反应等。笔者建议: (1) 必须加强规范化滴定, 从小剂量开始, 根据临床止痛效果, 逐渐增加使用剂量, 同时注意不良反应的控制及处理, 以达到最佳止痛疗效。 (2) 止痛药物的使用必须与控制不良反应的出现一并考虑, 注意不良反应的发生和处理。如使用透皮贴剂患者体温波动情况, 可能带来药效的增加, 应加强对不良反应的对症处理, 必要时撤去透皮贴剂, 逐渐减少贴剂剂量。 (3) 规范爆发性疼痛的处理。爆发痛处理应为每天药物总剂量的10%~20%。若在每天爆发痛发生>4次, 则应考虑调整基础药物剂量。 (4) 正确评估和科学引导患者进行癌痛程度的评分, 与临床一起加强学习, 合理选药。 (5) 尝试用不同方式为患者及其家属宣教合理使用麻醉性镇痛药物, 解除患者药物使用的心理恐惧。
疼痛治疗目的在于使患者达到最好的镇痛效果, 产生最小的不良反应, 恢复最佳的生理和心理功能, 提供最优的生活质量。而规范化使用阿片类药物可将“成瘾”和“滥用”等不良反应降到最低, 利于癌痛患者实现“癌症无痛”和“享受轻松生活”[3]。临床药师应积极配合临床, 熟悉掌握麻醉性镇痛药物实施的细则, 为临床用药提供合理的参考, 把患者的疼痛控制好, 切实改善癌痛患者的生活质量。
摘要：目的 通过对医院肿瘤科麻醉性镇痛药物的使用情况分析, 掌握癌症疼痛治疗规范化的具体实施, 探讨临床药师的职责。方法 通过对医院2011年10月17日-2012年3月31日肿瘤科出院患者509例麻醉性镇痛用药的使用情况, 采用世界卫生组织 (WHO) 推荐的限定日剂量 (DDD) , 计算各药用药频度 (DDDs) 、药物利用指数 (DUI) ;以及联合用药等分类排序, 及对个别病例的具体分析。结果 509例出院患者中153例于住院期间使用麻醉性镇痛药物, 其中女47例, 男106例, 麻醉性镇痛药物使用率为30.06%。结论 麻醉性镇痛药物规范化的实施, 是改善患者生活质量和提升疼痛处理水平最有效的必由之路, 临床药师应熟练掌握药物使用原则, 积极配合临床开展有关工作。
关键词：麻醉性镇痛药物,限定日剂量 (DDD) ,用药频度 (DDDs) ,药物利用指数 (DUI) ,规范化实施,爆发痛,临床药师
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