靶控输注（通用8篇）
靶控输注 篇1
靶控输注 (TCI) , 是以药代-药效动力学理论为依据, 利用计算机对药物在体内过程进行模拟, 并寻找到最合理的用药方案, 继而控制药物注射泵, 实现药物血浆浓度或效应部位浓度稳定于预期值, 并根据临床需要随时调整给药的靶控浓度, 从而控制麻醉深度, 整个诱导和维持在同一个系统。而恒速输注是传统给药方式, 需要人工去计算和实施诱导量和维持量, 输注速率不精确, 因此血药浓度不是很稳定。我院在2010年配置了广西产威利方舟双通道靶控泵, 下面是我们在临床应用的方法和体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组100例, 男44例, 女56例, 年龄25~65岁。胆囊炎35例, 胃癌14例, 甲状腺17例, 乳癌11例, , 声带息肉12例, 宫颈癌11例。ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。其中随机分为血浆靶控输注组X组50例, 男23, 女27例。恒速输注H组50例, 男21, 女29例。均拟实施静脉复合全麻。
1.2 方法
所有患者入室后常规建立静脉通道, 监测ECG、BP、SPO2、BIS, 麻醉准备充分后, X组用威利方舟双通道靶控泵实行血浆靶控诱导, 配药比例是:丙泊酚10mg/m L, 瑞芬太尼是20μg/m L。设定参数:包括性别、年龄、体质量、丙泊酚目标血浆浓度。H组实行人工诱导, 丙泊酚2mg/kg静脉推注。诱导后, 均行气管内插管, 接麻醉机控制, X组实行丙泊酚和瑞芬太尼分通道血浆靶控输注维持深度, H组用普通微量泵恒速混合输注丙泊酚和瑞芬太尼维持深度, 术中根据生命体征调控麻醉深度, 术毕均顺利复苏拔管, 严密记录好所有相关监测数据。其他用药无差异性。
2 结果
与H组相比, X组可以迅速而平稳地达到目标浓度, 麻醉诱导时血液动力学更平稳、术中麻醉深度易于调节, 手术结束停药后可以预测患者的苏醒和恢复时间, 使用简便、精确、可控性好。两者之间是有差异的。
2.1 诱导期
X组比H组诱导时间略长, 用量略少, 血流动力学更加稳定, 诱导和维持是密不可分的。诱导给药基础原则是:为达到靶控输注的目的, 给予负荷量迅速建立预期的血药浓度, 再用维持量输注以补偿从血浆和效应部位中清除的药物, 根据药代学, 负荷量=效应室分布容积×药物血浆浓度[1]。威利方舟双通道靶控泵会根据设定参数计算负荷量并自动输入, 例如, 某患者拟丙泊酚诱导目标血浆浓度为4μg/m L, 瑞芬太尼诱导目标血浆浓度为4ng/m L, 计算机计算后提示:丙泊酚注射16s约4.74m L。瑞芬太尼4s注射0.81m L。就是表示计算机开始以1200m L/h的速率 (速率是递减) 在16s输入4.74m L以达到预期的丙泊酚目标血药浓度, 然后自动的降低速率输入余下量, 一般血浆浓度在1~2min效应室浓度达到血浆浓度的50% (t1/2 ke0) , BIS降至60左右, 3min时, 效应室浓度达到血浆浓度的85%~90%, BIS降至55左右, 此时插管一般没心血管反应。而H组丙泊酚诱导量根据2mg/kg而来, 诱导量并不精确, 而且依靠人工的推注速率更没有X组精确, 因此往往用量过多速率过快导致血流动力学不稳定。另外, X组诱导丙泊酚量明显减少, 比H组约人平减少约8%~10%, 血流动力学更加稳定。因为是复合用药, 我们一般丙泊酚诱导目标血浆浓度为3~4μg/m L。瑞芬太尼诱导的血浆靶浓度为4~6ng/m L。
2.2 维持期
通过临床观察, X组可以通过计算机的准确计算和自动调控输注速率, 能够直观的看到如何达到和维持稳定的目标浓度, 因此术中麻醉深度易于调节和平稳。H组则只能够调节速率来达到想要的深度, 药物血浆浓度并不稳定, 血药浓度忽高忽低而导致麻醉忽深忽浅。由于药代动力学模型的误差和患者的个体差异性, 靶控浓度和患者的实测血浆浓度之间会有一定的误差, 但事实上靶控浓度的变化与临床药效学指标如血压、心率、BIS有很好的相关性, 因此这种系统误差造成的影响可以忽略。
X组中威利方舟双通道靶控泵可以通过切换键调到实时靶控数据界面, 即可以清楚的看到输注速度、靶浓度、血浆靶浓度、效应室靶浓度、苏醒浓度, 注射总量、注射时间等。可以根据生命体征和BIS的变化来调控血浆靶浓度, TCI会自动快速的调控输注速率来达到所需的稳态血浆浓度。根据药代学, 维持量=清除率×药物靶部位浓度。例如:某患者体质量50kg。拟维持血浆浓度丙泊酚为2.5μg/m L瑞芬太尼为2.5ng/m L。当血浆浓度和效应室浓度完全相等时, TCI此时显示丙泊酚的速率为22.5m L/h, 瑞芬太尼的速率为15.45m L/h。我们可以通过计算来印证是怎么得来的。丙泊酚:30m L/ (kg·min) ×2.5μg/m L×50kg×60min=225mg/h, 配药为10mg/m L, 即为22.5m L/h。瑞芬太尼:41.2 m L/ (kg·min) ×2.5ng/m L×50kg×60min=309ug/h, 配药为20μg/m L。即为15.45m L/h。再计算混合用药的比例为:丙/瑞=225÷309≈0.72。值得大家借鉴去混合配药, 但也说明丙泊酚与瑞芬混用的弊端。表1可以了解适宜血浆靶控输注的相关药物的各阶段的麻醉维持所需血浆靶浓度。
2.3 苏醒期
通过临床观察, 两者相比而言, X组比H组麻醉苏醒快、准。X组中威利方舟双通道靶控泵可以提示丙泊酚与瑞芬的苏醒浓度、苏醒时间, 可以指导分步准确停药。而H组恒速输注泵如何停药则显得相对的盲目。TCI技术可以计算药物浓度的下降, 可以根据药代动力学原理可以快速正确地调控血浆中麻醉药和镇痛药的靶浓度, 计算并显示效应室的浓度变化, 停药后仍可以继续计算和显示血浆和效应室浓度的下降情况。根据临床经验和药物的治疗浓度窗, 可以准确的了解到患者的血药浓度是否已达到清醒水平。另外, 可以根据药代动力学和药效学模型预测麻醉药物的恢复时间, 并通过倒计时的方式直观的提示苏醒时间。准确率达90%以上。
3 体会
3.1 完整的TCI系统由微计算机控制的输注泵、根据药动学模型编写的控制程序及相关的辅助部件三部分组成, 我们现有的三部威利方舟靶双通道靶控泵, 是目前将这三者整合在一起很完美和很实用的商业化靶控输注泵, 通过在临床麻醉中的应用, 的确如上面所说, 麻醉效果确切、调控更加精确, 可控性强, 苏醒迅速完全, 值得推广。
3.2 了解药物的滞后现象。也就是血浆浓度和效应室浓度之间达到完全平衡的时间。通过观察, 发现:维持恒定的血浆靶浓度的前提下, 丙泊酚达到95%平衡需10min, 达到100%平衡需25min。瑞芬太尼达到95%平衡需8min, 达到100%平衡需20min。还发现, 当血浆浓度和效应室浓度完全相等时, 输注速率以每2秒0.01m L/h的速度递减, 此时的速率可以说是动态的平衡。当要调控血浆靶浓度时, 如果是调高, 则通过加快速率首先快速提升血浆浓度至目标浓度, 需约1min就可以达到, 此时速率是递增的, 效应室达到完全平衡需要10~15min。反之要调低, 则泵自动停药也需约1min, 血浆浓度快速下降至目标浓度后, 才开始启动注射, 其速率是递减的, 效应室达到完全平衡也需要10~15min。如果是需要换药, 效应浓度达到完全平衡也需要10~15min。
3.3 需注意问题
TCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据药代动力学推算出来的, 前提是假设患者的血浆药物浓度为零, 时间浓度并不知道, 如果系统一旦中断, 可能会有两种情况:一是人为的将注射泵停下来, 例如需要更换时, 此时系统会将停泵时间记录下来, 并继续按药代动力学原理进行计算, 一旦重新工作, 可以自动调整泵速, 恢复原靶浓度。二是如果退出系统, 或者发生故障, TCI重新工作时, 不会考虑体内现存药量, 任然将机体血浆浓度视为零, 这样推算出来的靶浓度将与实际情况误差很大。
4 结论
4.1 科学性
靶控输注 (TCI) 是静脉给药技术的重要变革[1], 它是药代动力学研究一与计算机技术结合的产物, 是划时代的变化。是根据患者的具体情况利用药室模型计算制定出的个体给药方案, 从而更好地实现了静脉用药个体化。与传统的给药方式相比, 靶控输注速率精确到小数点后2位数, 不会造成血药浓度上下波动, 用TCI麻醉给药系统, 如同在麻醉蒸发器上选定吸入麻醉浓度一样, 在静脉麻醉中选定患者所需要的麻醉药血药浓度, 因此, TCI又被称为静脉蒸发器[2]。
4.2 优越性
与传统的人工诱导相比, 血浆靶控输注诱导意识丧失的时间略高于人工诱导但诱导药量明显减少, 血流动力学更加稳定。麻醉维持中, 恒速输注稳定的是输注速率, 而血药浓度是不平稳的, 血药浓度忽高忽低而导致麻醉忽深忽浅, 而TCI系统稳定的是血浆靶浓度, 输注速率是不断的在动态变化和微调的, 速率精确到小数点后二位数, 麻醉更加平稳, 麻醉深度更加可靠, 术中知晓率更低, 麻醉苏醒也快于传统的方法, 倒计时的方式直观的提示苏醒时间, 可以指导准确停药。
综上所述, 其原理是很科学的, 其特点是诱导和维持是密不可分的, 其应用是很广泛的, 其优点是肯定的, 其缺陷是有待改进的, 如果能够熟练的应用到临床中去, 扬长避短, 将对麻醉质量和麻醉安全有一定的提高, 必将促进麻醉学发展。
参考文献
[1]曾因明, 邓小明.麻醉学新进展[M].北京:人民卫生出版社, 2009.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2006:477-481.
靶控输注 篇2
关键词靶控输注 丙泊酚 芬太尼 气管插管
资料与方法
病例选择与分组：择期禁食乳腺癌手术21例，皮肤癌手术21例，四肢肿瘤手术21例，会阴部肿瘤手术21例，年龄45～73岁，体重40～80kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。每组病人随机分三组，再随机组合成A、B、C三组。
麻醉方法：麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg。入室后开放静脉，连续监测无创血压（NBP），心电图（ECG），脉搏氧饱合度（SPO2）。麻醉诱导：丙泊酚1mg/kg缓慢推注，马上开始持续输注10mg/（kg·小时）,10分钟后减为8mg/（kg·小时），20分钟后减为6mg/（kg·小时）（此方法可以维持血浆靶浓度为3μg/ml）。A组芬太尼诱导量为0.01mg/kg，B组为0.02mg/kg,C组为0.03mg/kg。芬太尼分次静注，0.02mg/（30秒·次）。诱导后30分钟切皮。面罩吸氧，舌后坠的病人可置入口咽通气道或鼻咽通气道，呼吸暂停的病人面罩加压给氧至呼吸恢复。术中若血压心率高于基础值20%则追加芬太尼0.02mg/次，间隔40～60分钟，累计0.05～0.1mg。若无改善可给予盐酸乌拉地尔12.5mg/次。
观察项目：记录诱导前、诱导后、切皮时及手术结束后 SPO2、平均动脉压（MAP）、HR及意识消失和恢复的时间以及呼吸暂停情况、丙泊酚、芬太尼的用量，手术结束后观察恶心、呕吐等不良反应的发生率。
统计学分析：计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间的比较采用成组t检验，P＜0.05，
表示有显著性差异。
结 果
三组病人一般资料比较差异无统计学意义，A组病人诱导后呼吸暂停发生2例，切皮时有9例发生躁动，需要追加芬太尼；B组病人诱导后呼吸暂停发生3例，切皮时有4例发生躁动，需要追加芬太尼；C组病人诱导后呼吸暂停发生8例，切皮时有3例发生躁动，需要追加芬太尼。三組病人术中需要追加芬太尼的量、SPO2、平均动脉压（MAP）、HR比较无显著差异，呼吸暂停时间、手术时间、丙泊酚用量比较无显著差异。芬太尼用量比较A组与B组接近，C组大于A、B组(P<0.05)。苏醒时间A组与B组接近，C组延长(P<0.05)。三组病人均未发生恶心、呕吐。
讨 论
本文所有参加实验的患者均为体表四肢局部恶性肿瘤患者，传统的局麻会导致癌细胞血行传播，气管插管静脉全麻又增加了患者的经济负担，同时气管插管的机械损伤以及并发症不利于患者的术后恢复，所以我们探讨采用丙泊酚复合芬太尼单纯静脉麻醉的方法来完成手术。
丙泊酚是一种起效迅速、作用持续时间短、苏醒迅速、完全、平稳，无精神症状的镇静麻醉药。还有明显的拮抗呕吐反射及胃肠平缓肌收缩的作用[1，2]。常被应用于门诊检查及短小手术。丙泊酚与芬太尼伍用，可以明显减少丙泊酚的用量，减轻其对循环系统的抑制作用，同时可以增强催眠效果，抑制伤害性刺激[3]。
TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度，可以按临床需要调节麻醉镇静，镇痛深度，并且少有血流动力学剧烈波动和意外清醒，患者的自主呼吸容易维持，不需要为镇静进行过多干预。TCI容易操作，有利于调控麻醉深度和估计苏醒时间。我们选用丙泊酚血浆靶浓度为3μg/ml，患者意识的抑制程度深，应激反应能力低，对于疼痛的刺激反应淡漠，又由于丙泊酚与芬太尼的协同作用[3]，芬太尼的用量小，对呼吸循环的干扰减小。
TCI丙泊酚一般不会引起患者呼吸暂停，伍用芬太尼时，当静脉使用芬太尼达到药物浓度的高峰，会引起呼吸暂停。所以在实验过程中我们采用分次少量推注芬太尼的办法，当我们选用芬太尼的诱导剂量为0.02mg/kg时，患者切皮躁动的发生率低，呼吸暂停的发生率也比较低，因此我们认为：在单纯静脉麻醉不插管的体表四肢手术中，当TCI丙泊酚的血浆靶浓度为3μg/ml时，芬太尼的最佳诱导剂量为0.02mg/kg。
由于丙泊酚和芬太尼对呼吸循环的抑制作用，上述麻醉方法不适用于慢性阻塞性肺部疾病、急性上呼吸道感染、胃潴留、休克、严重高血压以及心衰的患者。在实施麻醉的过程中应严密监测病人，必要时给予适当的呼吸辅助，保持呼吸道通畅，并常规备好气管插管等复苏设备。
靶控输注丙泊酚复合芬太尼在体表四肢恶性肿瘤非插管手术全麻中有较好的临床效果，术后恢复平稳，可以安全使用。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：295~297
2 黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉分册.第11版.北京：中国协和医科大学出版社，2000：62
麻醉微机靶控输注技术系统开发 篇3
计算机控制输注的方法是: (1) 按照患者的体重、各种药物的分布容积及预定的目标血药浓度计算负荷剂量。 (2) 根据药物的三室房室模型 (按照药物在体内的转运速率以数学方法划分的药动学概念) , 依据药代动力学参数, 持续输入一个剂量。 (3) 再根据血药浓度下降的速率, 输入药物浓度下降的剂量。其目的是迅速达到一个血药浓度或效应器浓度 (靶浓度) 并维持其平衡, 可使麻醉具有诱导平稳、系统易于操作的特点, 使患者血流动力学稳定, 呼吸抑制轻, 麻醉药用量少, 消除了因分次静脉给药使血药浓度产生较大波动的不足, 患者苏醒快并可预测, 增加了静脉麻醉的可控性。
应用计算机辅助控制输入法可以给患者最精确的用药量, 达到最合理的手术麻醉条件。麻醉医师可根据手术的具体情况调节麻醉, 这提高了患者的安全性系数, 使得患者麻醉的并发症减少, 其代表了近年国内外静脉麻醉给药系统的发展趋势。
1 麻醉微机靶控输注技术概述
不同的手术, 所要求的血药浓度不同, 麻醉诱导和维持的药物种类不同, 所需要的血药浓度也不同。麻醉医生就必须设定预期的血药浓度, 当预期血药浓度低于麻醉医师设定的目标血药浓度时, 快速输注药物使预期血药浓度达到目标浓度;当预期血药浓度高于目标血药浓度时, 停止输注药物同时继续计算当前的血药浓度, 直到当前的血药浓度等于目标血药浓度时转为麻醉维持。在维持过程中不断计算中央室浓度, 补充药物的再分布和消除所需要的输注率。这样, 就可以快速达到并维持于目标血药浓度。
1.1 房室模型
房室模型是定量描述药物体内动力学过程的一种方法, 房室概念与实际的解剖部位和生理功能无对应关系, 而是按照药物在体内的转运速率以数学方法划分的药动学概念。一房室模型呈一直线型;二房室模型分布和消除的速率不同, 分布较迅速而消除相对缓慢, 呈现特殊的时量曲线。绝大多数麻醉药物如芬太尼、异丙酚等需要用三房室模型来描述, 三房室模型的药物在中央室分布迅速, 进入第二房室 (浅外室) 时较慢, 进入第三房室 (深外室) 时则很缓慢。深部组织房室代表血液灌注很差的组织 (如骨骼、脂肪等) 或者与药物牢固结合的组织。
基于“药效房室”的理论, 传统的静脉麻醉的计算公式为[1]:
负荷剂量=初始分布容积 (V1) ×预期血药浓度 (Ct) ,
维持剂量=预期血药浓度 (Ct) ×机体清除率 (CL) 。
临床麻醉中所用的绝大部分药物需从血浆中分布到组织中才能起效, 而且药物从血浆中分布到外周组织如肌肉、脂肪等的分布速率也不相同。因此不同组织含有的药量也不同。基于药物在体内的配置 (disposition) , 二房室或三房室模型能更好地描述多数静脉麻醉药的药代动力学特征。为维持稳定的预期血药浓度, 当麻醉医生设计给药方案时, 不仅需弥补被机体代谢消除的部分, 还要考虑到药物从血浆中分布到外周组织中的部分。由于随着给药时间的延长, 药物从血浆中分布到外周组织中的量逐渐减少, 其给药速度也应随之减慢。为达到上述目的, Kruger-Thiemer等早已提出BET方案, 它包括三部分, B即负荷剂量 (Ct×V1, 如前所述) , E为机体消除代谢的部分 (Ct×CL) , T为药物以指数衰减形式从血浆中分布到外周组织中的部分 (Ct×V1 (K10+K12e-K21t+K13e-31t) , 具体见图1。
由于实施BET方案需要计算机等设备进行复杂的计算, 因此, 很难应用于临床麻醉。近年来将微电脑置入输液泵 (即微机输液系统) 的方法, 使BET方案得以在临床上实施。通过微机控制系统不仅可维持恒定的血药浓度, 还可按需调节血药浓度, 从而使静脉麻醉的可控性接近吸入麻醉。
1.2 靶控目标
按照靶控目标的不同可分为以血浆浓度为目标靶控输注 (target plasma) 与以效应室浓度为目标靶控输注 (target effect compartment) 2种。较早的文献报告如BET (Schuttler) , CACI (Alvis) , CCIP (Egen) 等多以血浆药物浓度为靶控目标, 其优点是血药浓度较为稳定, 适用于麻醉的维持;缺点是血浆与效应室药物的浓度达到平衡需要一定的时间。因此有人便设计了以效应室浓度为目标靶控输注的数学模型[2]。
根据麻醉诱导和维持的要求, 该系统设计出以血浆浓度为目标的靶控输注和以效应室浓度为目标的靶控输注, 2套靶控输注方案。
1.2.1 以血浆浓度为目标靶控输注 (target plasma) 要求首先
给一个负荷剂量 (loading dose, LD) , 使血浆和血循环丰富的组织 (V1) 药物浓度迅速达到目标值, 负荷剂量计算公式如下:
其中V1为中央室表观分布容积 (指药物按血浆中浓度水平均匀地分布于全身各组织与体液中所需的总容积, V=D/C。其中D为体内的药量, C为药物在血浆与组织中的分布达到平衡时的血药浓度) 。Ct为目标血药浓度, MP为体重。输注负荷剂量后药物从中央室排出, 为了使血药浓度维持不变, 必须按药物从中央室排出的速率进行补充, 按以下公式进行[3]计算:
(2) 、 (3) 、 (4) 式分别适用于一、二、三房室模型。从 (3) 、 (4) 式看, 二房室与三房室模型给药速率不是恒定的, 而是按指数曲线规律, 开始快, 以后逐渐减缓。当t足够大时, e-Kt趋于零, 给药速率趋于恒定。
其中u’ (t) 为静脉输注率。
为了麻醉诱导及术中需要改变血药浓度, 增加了 (NCC) , 增加的负荷剂量为ADDLD=Vc (NCc-Cc) MP, 故公式 (5) 改变为:
三房室模型静脉血药浓度与时间的关系式可表示为:
令Xo (K21-π) (K31-π) e-πt/Vc (π-α) (π-β) =A
故:CP (t) =Ae-αt+Be-βt+Ce-γt (7)
Cp (t) 是t时的血药浓度;A, B和C是系数, 是描述相关指数的系数值;α, β和γ是混杂速率常数, 分别代表快速分布半衰期、慢速分布半衰期和消除半衰期。
因此文献中有时又将Kel简称为血浆与生物相的平衡常数, t1/2Kel是药效隔室 (生物相) 和血浆浓度平衡达一半时所需的时间。例如, 芬太尼t1/2Kel为4.7 min, 假如血浆浓度保持在4ng/ml则给药后4.7 min, 血浆浓度减少为2 ng/ml。经过4～5个半衰期 (18.8 min) 后生物相和血浆中的浓度基本平衡, 具体见图2[5]。
根据临床调节麻醉的深度, 血药浓度也需要随之升高或下降。但是从数学上推导的公式很复杂, 不但手工计算不可能, 一般微机也难以瞬间计算并控制给药。Shafer提出了较为简化、实用的数学模型, 在临床上取得了很好的效果。他应用尤拉方法将药代动力学方程简化, 得出给药公式[6]如下:
输注率:
其中k10:药物从中央室向外排出的速率;k12:药物从中央室转移到浅外室的速率;k13:药物从中央室转移到深外室的速率;k21:药物从浅外室转移到中央室的速率;k31:药物从深外室转移到中央室的速率。
u[n]为第n次给药速率, a1、a2与a3分别是一、二、三房室药量, Cp是目标血药浓度, 这样的软件计算较为简单, 误差也在允许范围之内。
该公式是解决计算机控制输注泵和房室之间的药物转运的微分方程式。我们应用该公式计算a1、a2与a3、Cp和u[n]。这样既简化了公式, 又可以直接计算血药浓度, 根据血药浓度计算输注率, 便于计算, 容易控制。
1.2.2 以效应室浓度为目标靶控输注
效应室是一个非常小的空间, 其药物浓度不能测定, 但是, 通过了解药物作用的时间过程便可描述药物进入与排出效应室的规律。以血药浓度为靶控目标, 其优点是血药浓度较为稳定, 适用于麻醉的维持, 但是血浆与效应室药物的平衡需要一定时间。效应室靶控输注 (target effect site compartment) 同样需要给予负荷剂量使效应室在最短的时间内达到目标值。公式为:LD=Ct×Vd (peak effect) 。
其中LD为负荷剂量, Ct为效应室目标血药浓度, Vd (peak effect) 是效应室峰浓度时的分布容积。Vd大于V1, 小于VSS, 计算方法是:Vd=V1×Ci (initial) /Cp (peak effect) , Ci (initial) 为单次静脉注射后的血浆峰浓度, CP (peak effect) 为效应室峰值时的血药浓度。达到负荷剂量后停止给药, 血药浓度很快达到高峰, 血浆峰浓度会明显超达效应室的目标浓度。此后血药浓度逐渐下降, 效应室浓度逐渐升高。当效应室达到目标血药浓度时与血药浓度相等, 这时重新开始输注, 以维持效应室恒定。大多数麻醉药是三房室模型, 考虑到一房室、二房室与三房室之间的药物移动, 仍需要按指数曲线递减给药。效应室浓度仍可根据临床需要调节, 调高时需要给予一个附加负荷剂量使效应室浓度很快升高达到目标值, 以后根据新的Ct计算输注速率。调低目标血药浓度则停止给药, 待效应室药物浓度降到目标值再开始给药。计算方法同上。整个运算过程虽然复杂, 但由于是计算机控制输液泵来完成, 使用仍很方便。
1.2.3 靶控目标的比较
采用以血浆和效应室浓度为目标进行异丙酚与芬太尼靶控给药全静脉麻醉比较后认为: (1) 以效应室浓度为目标进行靶控输注起效快。异丙酚的Keo为0.291, 当以血浆为靶控目标, 维持恒定血药浓度时效应室需10 min方达到95%的血药浓度。芬太尼的Keo为0.147, 达到95%的血药浓度的时间需20 min。应用以效应室浓度为靶控目标的数学模型, 开始血药浓度高于效应室的目标值, 然后逐渐降低。血浆异丙酚与芬太尼4 min便可与效应室浓度平衡并达到目标浓度。 (2) 以效应室浓度为目标进行靶控输注起效快, 但是达到负荷剂量药物有可能会出现副作用, 通过限制最高血浆浓度可避免此问题, 因此在大多数情况下不会有严重影响。 (3) 通过临床研究可以看出, 以文献报告的参数进行效应室靶控输注均存在一定误差, 误差的大小取决于药代动力学参数的选用。文献报告的参数由于研究对象的不同, 差异较大, 经过筛选误差减小, 总的说误差多在30%以内, 就临床麻醉的应用来讲是可以接受的。
以血浆浓度为目标血药浓度还是以效应室浓度为目标血药浓度取决于药物的起效时间, 对于t1/2Keo短 (t1/2Keo=0.693/Keo) 的药物 (阿芬太尼、雷米芬太尼、异丙酚) , 以血浆浓度为目标血药浓度可充分控制麻醉。如果麻醉药物的t1/2Keo长, 则以效应室浓度为目标血药浓度更合理。如果药物对心血管功能影响较大, 以血浆浓度为目标血药浓度为好, 因为取效应室浓度为目标血药浓度时, 达到目标值之前, 血浆会出现一个峰浓度。具体见图3。
用给予负荷剂量的方式来使分布容积迅速充盈, 以达到快速起效。浓度的定义是药量除以容积, 也就是说可以按下述公式计算在已知容积里需产生某个浓度的药量, 药量=拟达到的血药浓度CP×分布容积 (Vd) 。所以, 负荷剂量=CP×Vd。问题是几乎所有的麻醉药都具备多室药代动力学的特性。因而, 对麻醉药来讲可有几个分布容积:V1 (中央室) , V2和V3 (外周室) 以及VT (各室总和) 。输注中它们初始的分布容积 (相当于中央室容积) 会进行性变大, 直到最后的分布容积 (稳态时的分布容积Vdss) 。所以, 负荷剂量根据不同的用药目的而有不同的计算方法。
根据Alvis提供的维持剂量按指数曲线规律及血药浓度的计算方法, 它存在没有计算各房室的血药浓度及药量的缺陷, 只能计算出中央室的血药浓度, 没有以效应室浓度为靶控目标的计算方法。并且计算比较复杂, 血药浓度从公式 (7) 中计算, 需要二次计算才能算出麻醉维持剂量。Shafer只提供的是芬太尼计算机控制输注的试验。本课题综合了麻醉药物绝大多数符合三房室模型、适宜Euler`s[7]的计算方法, 该方法可计算不同时间、不同房室的药物剂量和浓度;并综合麻醉性镇痛药和镇静药设计了两套给药方案, 而且根据靶控目标的不同, 实施时可选用不同的目标。文献中都是一或两种药物的靶控输注。本课题增加多种药物并且可以随麻醉医师任意搭配选用。麻醉诱导及术中需要改变血药浓度时, 可直接改变为新的血药浓度 (NCC) , 该程序通过运算改变为新的输注率。
2 麻醉微机靶控输注技术系统的特点
(1) 根据患者的体重、麻醉药物的分布容积及预定的血药浓度或效应室浓度计算其负荷剂量。
(2) 负荷剂量注入机体后, 计算药物在一房室、二房室及三房室的血浆药物浓度, 再根据麻醉药物在三房室的运转速率常数, 一房室药物向二房室、三房室转运。为了维持效应室的浓度, 一房室的血药浓度下降至预定的血药浓度时, 计算维持血药浓度的维持剂量并持续输注, 维持其血药浓度的平衡, 最终使血药浓度和效应室浓度达到平衡。为了维持血药浓度, 输注负荷剂量后, 一房室药物向二房室、三房室转运。一房室的血药浓度下降, 为维持一房室的血药浓度, 直接给予维持剂量[8]。
(3) 该系统中根据麻醉或手术的不同刺激, 麻醉医师可随时升降其麻醉药物的血药浓度。如麻醉插管时, 芬太尼的血药浓度可调整到7.5 ng/ml, 手术到切皮、锯胸骨时, 芬太尼的血药浓度可调整到10 ng/ml (见图4) [9]。
(4) 该系统可随时显示当时的一房室、二房室、三房室的药量及药物浓度、输注的时间、输注的总药量, 还可查询以前的血药浓度数据。
(5) 该系统提供了不同手术的麻醉性镇痛药和镇静药的血药浓度参考值。
(6) 该系统可随时计算最新血药浓度, 并显示出前4个15秒的维持剂量, 输注的总药量。
(7) 麻醉医师可随时调节麻醉药物的剂量, 达到和维持一定的药物浓度, 使麻醉诱导平稳, 为麻醉插管及手术提供了良好的条件, 患者血流动力学稳定, 呼吸抑制减轻, 麻醉用量恰当, 苏醒快并可预测, 增加了麻醉的可控性和安全性。
(8) 此系统对麻醉医师了解药物的不同血药浓度及不同的临床作用起指导作用。
3 麻醉微机靶控输注技术系统的使用说明
(1) 该系统是针对成年健康人的一种靶控输注系统。
(2) 该系统提供的各种药物的血药浓度参考值是单个药物的血药浓度值, 静脉麻醉诱导时, 是2种或2种以上药物共同作用, 有时就必须减小其血药浓度, 否则就会造成血药浓度过高或药物的协同作用引起不良后果。
(3) 使用该系统时, 必须了解各种麻醉药物的血药浓度, 其在什么浓度情况下起什么作用, 以达到合理应用的目的。例如在临床上, 根据不同的剂量和血浆中药物浓度的不同, 会产生不同的临床效应, 即不同的目的给予不同的剂量, 例:静注咪唑安定25～75μg/kg, 血浆浓度达75～100 ng/ml, 会产生抗焦虑和镇静作用, 并出现短暂的顺行性记忆缺失 (药物作用时间内患者无法记忆当时的情况) [10]。可用于术前用药、内窥镜检查以及局麻或椎管内阻滞时的镇静。
静注咪唑安定0.1 mg/kg, 并持续静滴0.03～0.2 mg/kg·h, 血浆浓度达250 ng/ml时, 可产生催眠作用, 用于ICU的患者。
静注咪唑安定0.15～0.2 mg/kg, 血浆浓度达500 ng/ml后可出现意识丧失, 用于麻醉的诱导和维持。
咪唑安定的血浆浓度小于50 ng/ml时, 患者即可被唤醒。
(4) 该系统没有提供控制微量泵的控制程序。从临床角度分析, 误差在10%～20%之间, 甚至小于30%临床也是能接受的。即使有能置于血管内测定麻醉药物浓度的传感器使给药十分精确, 麻醉的差异也是存在的, 因为药物的药代动力学误差仍旧存在。其实, 吸入麻醉药也是如此, 麻醉仍离不开麻醉医师根据具体临床情况调节。
4 麻醉微机靶控输注技术系统的计算机实现
基于前文所述药代动力学模型及计算依赖的数学模型, 采用面向对象技术、数据库技术、GUI图形化显示模式等技术, 实现了该系统。
该系统组织分为病历、计算结果、药代动力学3部分 (见图5、图6、图7) , 病历区为数据准备区, 考虑使用的方便, 对数据做了充分的准备, 操作以选择为主, 其中对目标浓度给予了参考量。由图5可知, 麻醉医师有很大的灵活性, 即:该系统对多种麻醉情况均可进行计算。可依据血浆目标浓度或效应部位目标浓度分别对麻醉镇痛、静脉镇静2种情况多种药物进行计算。在病历区麻醉医师准备数据完毕, 按“麻醉实施”按钮, 系统开始计算。
该系统可实时计算血药浓度及药物维持剂量, 所需负荷剂量及已用药量, 三房室模型中各室麻醉镇痛药、静脉镇静药药量及浓度, 将结果图形、文字在“计算结果”、“药代动力学模型”中实时反映, 如图6、图7所示, 且将结果存储为数据文件, 以备麻醉医师详细阅读, 文件名在“计算结果”中显示。
该系统运行中, 允许麻醉医师根据实际情况改变麻醉方案。麻醉医师只需在病历区修改数据, 按“麻醉改变”按钮, 系统可自动进入改变后的相应计算。
关键词：麻醉,靶控输注技术,软件开发
参考文献
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靶控输注 篇4
关键词：靶控输注,微泵输注,丙泊酚,双气囊小肠镜
双气囊电子小肠镜为许多不明原因消化道出血、小肠肿瘤等疑难病例的诊断提供了新途径。可以完成对小肠全面、无盲区的直视检查, 图像清晰、操作精细, 甚至可完成内镜下治疗。这些突出的特点, 使双气囊小肠镜成为小肠疾病定性诊断的最佳方法, 也逐渐成为小肠疾病诊断的金标准[1]。但小肠镜检查操作时长, 对患者的疼痛刺激强度高, 因此小肠镜检查对麻醉要求更高。麻醉起效快、苏醒快、麻醉维持平稳及不良反应较少至关重要。丙泊酚是常用的无痛内镜检查麻醉药, 有关其输注方式用于小肠镜检查的报告不多, 本文对靶控输注与微泵输注丙泊酚用于双气囊小肠镜检查的效果和安全性作了比较观察, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自愿接受无痛电子小肠镜检查ASAⅠ~Ⅱ患者40例, 年龄22~60周岁, 体质量45~70 kg, 男女不限。无心、肺、肝、肾等脏器的麻醉禁忌及药物过敏史, 近期无上呼吸道感染病史。随机分为靶控组 (TCI泵) 和微泵组 (恒速微泵) , 每组20例。所有检查者均签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法
经口检查禁食12 h, 经肛检查者常规肠道清洁准备并禁食6 h。入室后开放上肢静脉通道, 常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度, 鼻导管持续吸氧2~4 L/min。两组诱导前用右美托咪定负荷量0.7μg/kg静脉泵注10 min, 术中以0.2μg/ (kg·h) 持续泵注。靶控组以血浆药物浓度为靶目标进行靶控输注丙泊酚, 靶浓度为2.5~4μg/m L。微泵组以丙泊酚4~8 mg/ (kg·h) 恒速输注。两组术中均视体动, 呛咳反应调整输出血浆靶浓度。待患者睫毛反射消失, 呼之不应后插入小肠镜开始操作, 准备退镜时停药。术中Sp O2<90%, HR<55次/分, MAP<60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 时均视为不良反应, 时给予开放气道、面罩给氧辅助呼吸或阿托品、麻黄素进行处理。镜检结束后, 患者完全清查, 生命体征平稳方可离室。
1.3 观察指标
记录两组患者给药前 (T0) 、给药后1 min (T1) 、给药后5 min (T2) 术中1 h (T3) 和苏醒时 (T4) 的HR、MAP、RR、Sp O2的变化;观察诱导时间、苏醒时间、镜检时间、丙泊酚总用量、不良反应发生率及满意度。
注:与靶控组及T0比较▲P<0.05
注:与靶控组比较#P<0.05
1.4 统计方法
采用SPSS统计软件, 数据以均数±标准差 (±s) 表示, 组间采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组镜检中各时间点HR、MAP、RR、Sp O2的比较
微泵组给药后1 min (T1) MAP、HR、RR较给药前 (T0) 下降 (P<0.05) , 靶控组MAP、HR、RR下降轻, 两组比较有统计学意义 (P<0.05) 。给药后5 min (T2) 术中 (T3) 和苏醒时 (T4) 两组的HR、MAP、RR比较无统计学意义 (P>0.05) 。两组各时间点Sp O2无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组患者诱导时间、苏醒时间、镜检时间、丙泊酚总用量、不良反应发生率及满意度的比较
两组诱导、苏醒时间、镜检时间及满意度无统计学意义 (P>0.05) 。靶控组丙泊酚总用量及不良反应发生率少于微泵组 (P<0.05) 。见表2。
3 结论
丙泊酚是一种新型的超短效静脉麻醉药, 具有起效快、维持时间短、苏醒快、醒后无不良记忆等优点, 特别适合于一些诊疗操作的麻醉。是目前最常用的无痛内镜检查的主要药物。但推注过快、剂量过大又引起呼吸循环的抑制, 往往在用药后很快出现血压下降、心率减慢、低氧血症, 甚至呼吸暂停等并发症[2,3]。因此, 如何达到麻醉起效迅速、术中维持平稳、术后快速苏醒以及尽量减少并发症的发生是非常重要的。
无痛小肠镜检查操作时间长, 往往需要较长时间持续给药, 临床常用恒速微泵和靶控输注。微泵输注是应用静脉输液泵进行持续地静脉输注, 较手工输注能相对保持恒定的输注速率, 但血药浓度是不平稳的。需要麻醉医师凭临床经验把握注药速度和剂量, 往往很难精确把握注药速度与剂量。丙泊酚开始输注速度快, 初始血浆浓度迅速升高, 影响血流动力学稳定, 与本文一致。显然手工输注不能维持血药浓度的稳定, 微泵输注的效果也不令人满意, 而靶控输注则能较好地达到稳定的血药浓度。靶控输注技术 (target controlled infusion, TCI) 是静脉给药技术的重要变革[4], 是药代动力学研究与计算机技术结合的产物, 是根据患者的具体情况利用药室模型计算制定出的个体给药方案, 由计算机按照设定的血浆或效应室浓度调节给药速度, 以达到稳定的血药或效应室浓度的一种新型麻醉给药方式[5], 更好地实现了静脉用药个体化[6]。TCI系统以指定的靶浓度持续输注, 为临床麻醉提供了一个连续的诱导和维持过程, 能精确地调节血药浓度并维持其稳定性[7], 具有血流动力学稳定、术后苏醒快、麻醉用药量小、并发症少等优点[8,9]。本文靶控组给药后1 min时MAP、HR、RR较给药前下降, 但下降幅度较微泵组为小, 且整个镜检过程中MAP、HR、RR均保持稳定。两组各时间点Sp O2无统计学意义, 这可能与术中持续给氧有关。两组诱导、苏醒时间、镜检时间及满意度无统计学意义;靶控组丙泊酚总用量及不良反应发生率少于微泵组。可见, 在静脉麻醉效果和安全性方面, 靶控输注优于恒速微泵输注。
本研究通过对靶控输注与微泵输注丙泊酚用于双气囊小肠镜检查的效果和安全性作了比较性观察, 结果证实, 靶控输注丙泊酚用于无痛小肠镜检查麻醉诱导平稳, 术中麻醉效果好, 可减少丙泊酚的用量和不良反应, 是一种较为适合的静脉麻醉方式。
参考文献
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靶控输注 篇5
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组
顺序入选2007年7月至2008年7月间抚顺市中心医院手术室麻醉科拟行全身麻醉的外科手术老年住院患者7 9例并根据有无HP分成HP组与非HP组,HP组32例,年龄(67.8±13.9)岁,其中男1 9例,女1 3例。非H P组即为除外科疾病以外的健康老年人群47例,年龄(68.3±12.7)岁,其中男29例,女18例。HP诊断依据2 0 0 4年版中国高血压联盟发布《中国高血压指南》修订版,诊断标准为非同日3次测量血压值收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg者。两组入选者NYHA心功能分级均在Ⅱ级以上,既往无H P以外的心血管疾病,无长期吸烟史、饮酒史、无过敏性疾病及哮喘病史。
1.2 诱导麻醉方法
麻醉师常规查房,术前30min肌注阿托品0.5mg,建立静脉通路,设置TCI泵,常规补液。瑞芬太尼1μg·kg-1.min内匀速注入,0.2μg·kg-1.min-1速度维持,丙泊酚TCI4.0μg·mL-1,入睡后给爱可松0.9mg·kg-1,丙泊酚靶浓度3.0μg·mL-1肌松满意气管插管后维持在3.0μg·mL-1。术中适当调节,手术结束前10min左右给予凯纷1.0mg·kg-1,记录诱导前、诱导结束、气管插管5min、10min血压等指标。
1.3 统计学处理
所有统计学资料均以Fisher四格表确切概率法统计,计量资料以均值±标准差(-x±s)表示,计数资料以率或构成比表示,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组入选者临床基线情况比较
两组入选者均按要求完成试验,资料完整可供统计学评估。两组入选者年龄、性别、体重均无统计学差异,基线值一致具有可比性(P>0.05),见表1。
2.2 两组入选者诱导期间心血管情况变化
两组入选者诱导期间各时间段,心率(HR)情况比较未见统计学差异(P>0.05);HP组诱导期收缩压(SBP)/舒张压(DBP)明显高于相应时间段的非HP组水平(P<0.05),且HP组诱导期间SBP波动明显,与诱导前比较明显下降(P<0.05)。诱导期间HP组脉压差(PP)明显高于非HP组(P<0.05),见表2,图1。
注:与HP组各时间段比较,▲P>0.05;※P<0.05
3 讨论
手术麻醉实施成功与否直接关系到病人手术进展及疾病预后,而高血压本身就是麻醉、手术的危险因素,因此该人群的麻醉方法以及药物选择至关重要。静脉麻醉起效快,维持平稳,恢复迅速,能够到达预期药物作用效果和时间而广泛被应用。近年来发展的T C I模式在某种程度上接近了这个理想状态,TCI是以药代动力学为基础,利用智能化药物输注设备,快速达到设定的目标药物浓度并根据需要随时调整,无须计算药物输注速率,只需确定靶浓度后系统会持续计算并控制输注速度以维持其所需,可以将一种麻醉药的诱导与维持连续进行,方便控制麻醉深度,停止后可显示预期的患者苏醒时间,麻醉可控性好。丙泊酚又称异丙酚是近几年广泛应用于临床的短效静脉麻醉药,注射后迅速分布于全身,具有良好的镇静催眠作用,可降低颅内压和眼内压,作为全身麻醉的诱导和维持,常与脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉同时应用,适用于颅脑、眼科、无痛人流等手术,它是一种惰性的酚类衍生物,麻醉强度是硫喷妥钠的1.8倍,丙泊酚可能优先于钠离子通道的非活性部位放电作用,而阻断该通道与γ-氨基丁酸受体复合物发生相互作用因而产生麻醉效应,静注后30～50s迅速起效,10min后血药浓度稳定,起效快,时效短、苏醒迅速、安全、平稳、无精神症状,对呼吸抑制轻微、术后恶心、呕吐发生率低而被广泛应用。异丙酚TCI是将病人的特定共变量年龄、体重、性别、心输出量等与药代动力学模型相结合,预测个体化药物剂量[1],国内外已经有人把它作为调控变量反馈调节异丙酚的T C I,并加以生命体征明显改变时的自动关闭装置,形成闭合环路TCI系统或反馈TCI系统,使麻醉更为平稳,并进一步减少丙泊酚的用量,满足患者个体化需要[2]。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂,主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢,作用时间短,清除快,消除半衰期3～10min,能有效地降低血压和心率,抑制气管插管时的心血管反应,较普通的芬太尼诱导有着更大的优势[3]。瑞芬太尼<2μg/kg诱导时,对血压、心率影响轻微,在
本研究由于时间问题入选样本较少,且未能进行术后随访,其远期预后情况有待于更进一步大样本调查。
摘要：目的观察丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼诱导对老年高血压患者血压的影响。方法选择32例老年高血压与47例老年非高血压外科住院拟行全麻手术患者,均以丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼诱导。记录诱导前、诱导结束、气管插管5min、10min的血压等指标,并做统计学分析。结果两组入选者诱导期间各时间段,心率情况比较未见统计学差异(P>0.05);高血压组诱导期收缩压/舒张压水平明显高于相应时间段的非高血压组(P<0.05),且高血压组诱导期间收缩压波动明显,与诱导前比较明显下降(P<0.05)。诱导期间高血压组脉压差明显高于非高血压组(P<0.05)。结论老年高血压患者在丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼诱导期间血压较其非高血压组波动更加显著,但是其波动性仍在可接受范围内,该方法用于老年高血压患者全麻手术诱导安全、有效。
关键词：靶控输注,丙泊酚,老年,高血压
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靶控输注 篇6
1 资料及方法
1.1 一般资料
选择2006年2月-2008年6月间在我院急诊入院CT诊断明确且行血肿清除和去骨瓣减压术的重型颅脑损伤并且存在术后躁动不安、抽搐等需镇静治疗的患者40例, 男23例, 女17例, 年龄24~41岁, 平均31.4岁。术前GCS评分3~8分。随机配对后分为对照组 (A组) 、手术后应用丙泊酚组 (B组) , 每组20例。两组在年龄、性别、病程方面经t检验后无统计学差异, 如表1所示 (P>0.05) 。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
各组患者均行急诊开颅手术, 手术方式为开颅失活脑组织清除术、血肿清除术、去骨瓣减压。各组患者术后均接受药物治疗, 其治疗方案为:对照组 (A组) 在手术前后仅给予各项常规治疗, 包括脱水降颅压、止血、抗炎、营养神经和其他对症支持治疗;丙泊酚组 (B组) 在A组治疗的基础上, 手术后第1天开始靶控输注丙泊酚, 先静注异丙酚1.5mg·kg-1镇静诱导, 注药时间60s, 然后改用微量注射泵持续注射异丙酚, 根据不同镇静程度, 用药量为0.5~4.0mg·kg-1·h-1[2], 应用丙泊酚至少到手术后第3天。。
1.2.2观察指标
动态复查CT了解脑水肿情况, 监测患者的颅内压, 并进行功能恢复评分 (GOS) 。
1.2.2 统计学处理
采用SPSS 13.0软件所得数据进行分析, 所有数据以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验进行组间比较, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 丙泊酚静脉靶控输注对重型颅脑损伤患者脑水肿量的影响
重型颅脑损伤患者在术后第1天仅出现少量脑水肿, 第3~5天达高峰, 第10~14天水肿逐渐消退。丙泊酚静脉靶控输注患者第3~5天、第10~14天脑水肿量较常规治疗组有明显降低 (P<0.05) , 结果见表2。
2.2 丙泊酚静脉靶控输注对重型颅脑损伤患者颅内压影响
重型颅脑损伤患者颅内压在第1天即有明显升高, 在第3~7天达高峰期, 随后逐渐下降于第14天接近正常水平。经丙泊酚静脉靶控输注后, 患者第1天、第3天、第7天、第14天颅内压均较常规治疗组有明显降低 (P<0.05) 。结果见表3。
(±s)
(±s)
2.3 丙泊酚静脉靶控输注对重型颅脑损伤疗效 (GOS评分) 影响
丙泊酚静脉靶控输注治疗较常规治疗的有效率、显效率明显升高, 且均有显著性差异 (P<0.01) 。结果见表4。
[n (%) ]
注:与A组比较, *P<0.05。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床上比较常见的急危重症, 其发病率、病死率及致残率均高, 常需急诊手术以抢救生命, 其引发的神经损伤包括脑组织的直接受损、脑组织水肿及继发性脑损害。最近研究认为, 颅脑损伤造成神经元损伤有多种机制, 如细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的堆积、氧自由基反应和脂质过氧化反应等[3]。
丙泊酚是近20年来应用于临床的一种新型静脉麻醉药, 具有起效快、作用时间短、恢复迅速等优点, 具有降低颅内压、脑血流量、脑需氧量的作用, 对颅内压升高者降压效果更明显, 因而对颅脑手术患者的保护作用更明显[1]。目前研究表明, 丙泊酚的神经保护机制主要如下: (1) 丙泊酚与自由基作用:自由基产生过量可引起过氧化反应, 导致细胞的不可逆性改变, 最终死亡。丙泊酚亦可以直接与氧自由基反应, 以低活性的自由基取代了高活性的自由基, 减轻LP级联反应, 避免了自由基对机体的损伤。 (2) 丙泊酚与细胞内钙超载:目前认为钙介导的毒性作用是脑细胞死亡的重要因素。各种原因引起的细胞内钙超载是启动一系列病理生理机制, 导致神经细胞死亡和凋亡的最后共同通路。细胞内钙浓度往往和脑损伤时细胞受损程度呈正相关。Chang等[4]研究丙泊酚降血压机制时发现丙泊酚可抑制细胞外经电压依赖性钙通道流入的钙通量, 并表明丙泊酚可在一定程度上增加L型电压依赖性钙通道的电流失活率, 从而减少钙内流。 (3) 丙泊酚与γ-氨基丁酸受体:γ-氨基丁酸 (γ-amino-butyric acid, GABA) 是哺乳动物中枢神经系统中主要的抑制性神经递质, 通过作用于GABA受体完成对神经元的保护。早期研究显示, 丙泊酚能与GABA受体特定位点结合, 不仅增加GABA开放Cl通道的频率, 而且通过正性变构调节作用增强低亲合力GABA结合位点与GA-BA的结合。除GABA受体外, 丙泊酚还可影响其它多种配体门控式通道, 其中以GABA受体对丙泊酚的作用最为敏感[5]。 (4) 丙泊酚与细胞因子:细胞因子产生过多可加重对组织的损伤。有研究证实丙泊酚能抑制败血症患者血中的致炎性细胞因子如TNF、IL-1、IL-6等的产生, 且在低浓度时便有较强的抑制作用。 (5) 丙泊酚与细胞凋亡:颅脑损伤后, 损伤周围区域神经元发生延迟性神经元死亡即细胞凋亡 (apoptosis) , 与此有关的两大家族半胱天冬酶 (Caspase) 和Bcl-2 (B-cellleukemia/lymphoma 2) 对细胞凋亡的调控具有重要作用。
本研究应用丙泊酚静脉靶控输注, 平稳安全有效地控制了脑外伤术后躁动患者的精神症状;患者第3~5天、第10~14天的脑水肿量较常规治疗组有明显降低, 第1天、第3天、第7天、第14天颅内压较常规治疗组亦明显降低 (P<0.05) , 减轻了脑水肿并有效降低了术后颅内压;经治疗后, 治疗组有效率为95.0%, 对照组为65.0%, 两组相比差异显著, 重残率也明显降低。本研究结果表明, 丙泊酚静脉靶控输注应用可明显提高脑外伤术后患者的疗效, 改善其预后。在治疗过程中未发现明显毒副作用, 安全可靠, 而且价格低廉、应用方便、易于推广, 具有较大的临床价值。
摘要：目的:研究靶控输注丙泊酚治疗重型颅脑损伤术后患者的临床疗效。方法:将40例患者进行随机配对后分为对照组 (A组) 、手术后应用丙泊酚组 (B组) , 每组20例。各组患者均行急诊开颅手术, 对照组 (A组) 在手术前后仅给予各项常规治疗;丙泊酚组 (B组) 在A组治疗的基础上, 手术后当天开始靶控输注丙泊酚, 先静注异丙酚1.5mg·kg-1镇静诱导, 注药时间60s, 然后改用微量注射泵持续注射异丙酚, 根据不同镇静程度, 用药量为0.5~4.0mg·kg-1·h-1, 应用丙泊酚时间至少至手术后第3天。动态复查CT了解脑水肿情况, 监测患者颅内压, 并进行功能恢复评分 (GOS) , 进一步研究其临床意义及疗效。结果:丙泊酚组患者手术后第3~5天、第10~14天脑水肿量较常规治疗组有明显减少 (P<0.05) ;第1天、第3天、第7天、第14天颅内压较常规治疗组均有明显降低;GOS评分明显升高, 植物生存率明显降低 (P<0.05) 。结论:丙泊酚静脉靶控输注能有效减轻重型颅脑损伤手术患者脑水肿的程度, 降低颅内压, 提高患者的治愈率、有效率, 明显降低重残, 具有良好的临床疗效。
关键词：丙泊酚,颅脑外伤,靶控输注,脑水肿,颅内压,GOS
参考文献
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[4]CHANG KSK, DAVIS RF.Propofol produces endotheliumindependent vasodilation and may act as a Ca2+channel blocker[J].Anesth Analg, 1993, 76 (1) :24-32.
靶控输注 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
拟于全麻下行外科手术的患者60例,ASA I～Ⅱ级,年龄18～69岁,麻醉诱导均采用清醒镇静慢诱导。将患者随机分为两组,I组为对照组,II组为丙泊酚TCI组,每组各30例。
1.2 麻醉方法
患者无术前用药,入室后开放静脉通路,静脉予以长托宁lmg、咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼1μg/kg,用1%地卡因行咽喉部表面麻醉,面罩吸氧。Ⅱ组丙泊酚TCI以血浆室为靶控目标,靶控浓度最初设定为0.5μg/ml,在与效应室浓度达平衡后行环甲膜穿刺,2%地卡因2ml行气管内表面麻醉,靶控浓度以0.1μg/ml递增,直至警觉/清醒(OAA/S)评分为3分,气管内表面麻醉5min后行气管内插管。
1.3 评定标准
监测MAP、HR、RR、SPO2、OAA/S评分。警觉/镇痛(OAA/S)评分标准:完全清醒,对呼唤姓名应答自如为5分;困倦、对呼唤姓名反应迟钝为4分;入睡、仅对大声呼唤有反应为3分;入睡、对呼唤无应答、摇动或刺激有反应为2分;摇动、轻度疼痛无反应为1分。
1.4 统计分析
计量数据以均数±标准差()表示,组内比较采用方差分析,P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
每例患者都顺利完成麻醉诱导,OAA/S评分3分时,丙泊酚的靶控浓度为(1.05±0.11),单纯应用咪唑/芬太尼慢诱导的30例患者OAA/S评分,4分18例,3分12例。两组血压与心率在用药后都有所下降,与基础值相比差异有显著意义(P<0.05),而与使用咪唑/芬太尼相比丙泊酚TCI后差异则无显著意义,用药后SpO2无显著差异可能与面罩吸氧有关。而MAP、HR在插管即时只辅以咪唑/芬太尼的I组与增加了丙泊酚TCI的Ⅱ组之间差异则有非常显著意义(P<0.01),与插管前的血压与心率相比较,对照组的血流动力学有明显变化(P<0.01),而丙泊酚组几乎无变化。两组的SpO2在插管即时均有一定程度的降低,与插管前相比较(P<0.05)。见表1。
3 讨论
丙泊酚TCI具有操作简单、可控性好、易调整麻醉深度等优点,已有丙泊酚TCI技术用于颈丛阻滞及硬膜外麻醉的清醒镇静的报道[2,3],本研究将丙泊酚TCI用于清醒镇静慢诱导,以OAA/S评分3分为目标,获得了满意的效果。虽然在丙泊酚TCI,OAA/S评分为3分是血流动力学及SpO2有不同程度的下降,但均在正常范围内[4]。不仅保留了清醒镇静慢诱导的安全平稳的优点,而且保证插管时患者的意识消失,使插管的伤害性刺激减少到最低。随着社会的老龄化,患者年龄大,各器官、系统并发症多,本研究旨在研究一种对机体影响小的麻醉诱导方式,现已将此用于老年人的麻醉,收到良好效果。
与基础值比,*P<0.05;I、Ⅱ组组间比及与插管前比,#P<0.01;与插管前比,★P<0.05
摘要：目的:分析丙泊酚靶控输注用于清醒镇静慢诱导的可行性。方法:拟于全麻下行外科手术的患者60例,ASA I～Ⅱ级,随机分为两组,I组为对照组,Ⅱ组为丙泊酚TCI组,每组各30例。Ⅱ组在常规表面麻醉、咪唑/芬太尼镇静后,丙泊酚TCI组以血浆室为靶控目标,靶控浓度最初设定为0.51.μg/ml,在与效应室浓度达平衡后,靶控浓度以0.1μg/ml递增,直至警觉/清醒(OAA/S)评分为3分,气管内表面麻醉5min后行气管内插管。结果:OA.A/S评分3分时丙泊酚的靶控浓度为(1.05±0.11),两组血压与心率在用药后都有所下降,与基础值相比有显著差异(P<0.05),而MAP、HR在插管即时只辅以咪唑/芬太尼的Ⅰ组与增加了丙泊酚TCI的Ⅱ组之间则有极显著差异(P<0.01)。SpO2无明显变化,只是在插管时有一定程度降低,组间无显著差异。结论:丙泊酚可控性强,血流动力学稳定,丙泊酚TCI用于清醒镇静慢诱导,以OAA/S评分3分为目标,有效地减少了气管插管的伤害性刺激。
关键词：丙泊酚,靶控输注,清醒镇静慢诱导,全身麻醉
参考文献
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[2] 马浩南,王庚寅,崔斌斌,等.丙泊酚靶控输注技术应用于颈丛神经阻滞下颈椎前入路手术患者的清醒镇静[J].临床麻醉学杂志,2005;21(11) :793～794
[3] Court M H,Duan S X,Here L M,et al.Cytochrome P 450 2B6 is responsible for interindvidual variability of propo fol hydroxylation by human liver microsomes[J].Anesthesiology,2006;94(1) :110
靶控输注 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取全麻下行上腹部手术老年患者60例, 年龄60~75岁, 男26例, 女34例, ASAⅠ~Ⅱ级, 15例术前心电图有改变, 所有患者均无高血压病史, 无内分泌病史, 心肺功能良好。随机分为2组, 靶控输注组 (T组) 和静吸复合组 (I组) 各30例。2组患者性别、年龄、体质量等一般资料方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
2组患者术前30min均给予阿托品0.5g肌内注射。入室后常规监测HR、SBP、DBP、Sp O2、ECG, 建立静脉通路。麻醉诱导:T组调节丙泊酚和舒芬太尼的靶浓度分别为2~3μg/ml和0.2~0.4ng/ml;I组给予芬太尼2~3ug/kg和丙泊酚1~1.5mg/kg缓慢静脉注射, 2组均待患者意识消失后静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg, 行气管插管机械通气。麻醉维持:T组丙泊酚靶浓度2~3μg/ml, 舒芬太尼靶浓度0.4~0.6ng/ml, I组吸入1%~2%异氟醚, 间断静注芬太尼2~3μg/kg, 2组均间断阿曲库铵12.5mg/次。
1.3 观察指标
分别于麻醉诱导前 (T0) 、插管后1min (T1) 术中探察时 (T2) 、拔管后1min (T3) 记录SBP、DBP、HR, 并于 (T0) 、T1、T2、T3抽取肘正中静脉血3ml, lml立即试纸法测血糖浓度, 其余2ml注入试管内, 低温离心分离血浆, -20℃保存, 用放射免疫分析法测定血皮质醇浓度。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行分析, 计量数据以±s表示, 组内及组间比较采用配对/成组t检验, P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 SBP、DBP、HR变化比较
与T0时比较, T1时2组SBP、DBP均下降, 且I组明显低于T组;T2时I组SBP、HR均升高) , 且明显高于T组;T3时2组SBP、DBP、HR均升高, 且I组明显高于T组。组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与T0时比较, *P<0.05, 与T组比较, #P<0.05
2.2 应激反应指标比较
与T0时比较, I组T1、T2、T3时血糖均升高, 且显著高于T组;2组患者T1、T2、T3时血浆Cor均显著高于T0时, 且I组显著高于T组。组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 见表2。
注:与T0时比较, *P<0.05, 与T组比较, #P<0.05
3 讨论
应激反应是机体存在的防御机制, 受神经内分泌及免疫系统共同影响, 一定程度下使机体可耐受刺激, 但过强的应激反应反而会给机体带来严重的代谢和内环境的紊乱。尤其对于老年患者, 强烈的应激反应会使心血管代偿功能减弱, 发生心脑血管意外的几率上升, 而且不利于老年患者术后的恢复。
本结果显示, 应用舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉对血流动力学的影响小于传统静吸复合麻醉。因为在异氟醚麻醉维持过程中, 对于麻醉浓度的调节主要依赖于血压和心率, 而且存在滞后效应。靶控输注可快速达到目标的药物浓度, 并能实现输注中断 (通常是由于更换、补充药物) 后的补偿, 能够随时显示血液和效应部位的浓度, 从而减少了因药物引起的血流动力学改变。同时, 很多研究证实[1~3], 舒芬太尼在抑制插管操作刺激引起的血流动力学的变化方面优于芬太尼。此外, 舒芬太尼降低血管阻力[4]具有良好的血流动力学稳定性, 可同时保证足够的心肌氧供应, 这对于老年患者是非常重要的。
从血浆儿茶酚胺浓度比较, 静吸组T1、T2、T3时血糖、血浆Cor均高于T0时, 且显著高于靶控组。皮质醇 (COR) 是肾上腺皮质分泌的唯一对生命至关重要的糖皮质激素。应激时创伤刺激信号传入中枢激活丘脑下部, 丘脑下部分泌促肾上腺皮质激素调节因子 (CRF) 增加, 从而使垂体前叶释放阿片促皮素, 刺激肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。舒芬太尼是目前人体最强效的镇痛药, 由于舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强, 且代谢产物去甲舒芬太尼有药理活性, 约为舒芬太尼的1/10, 即与芬太尼相当, 故镇痛作用比芬太尼强5~10倍[5], 其作用时间约为芬太尼2倍。舒芬太尼的强效镇静和镇痛作用通过对传入神经冲动的抑制减少了肾上腺髓质的激素分泌, 减轻了应激反应[6]。
综上所述, 舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉用于老年上腹部手术患者安全可行, 术中血流动力学稳定, 可有效抑制麻醉及手术刺激引起的应激反应。
摘要：目的 观察舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉对老年上腹部手术患者应激反应的影响。方法 全麻下行上腹部手术老年患者60例, 随机分为靶控输注组 (T组) 和静吸复合组 (I组) 各30例。记录2组患者麻醉诱导前 (T0) 、插管后1min (T1) 、术中探察时 (T2) 、拔管后1min (T3) 的SBP、DBP、HR、血糖、皮质醇 (COR) 。结果 与T0时比较, T1时2组SBP、DBP均下降, 且I组明显低于T组;T2时I组SBP、HR均升高, 且明显高于T组;T3时2组SBP、DBP、HR均升高, 且I组明显高于T组。与T0时比较, I组T1、T2、T3时血糖均升高, 且显著高于T组;2组患者T1、T2、T3时血浆Cor均显著高于T0时, 且I组显著高于T组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉用于老年上腹部手术安全可行, 可有效抑制麻醉及手术刺激引起的应激反应。
关键词：舒芬太尼,靶控输注,老年患者,应激反应
参考文献
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