有创/无创机械通气（通用10篇）
有创/无创机械通气 篇1
重症COPD患者存在多种合并症, 且病情较重, 患者都有肺部感染和呼吸肌疲劳的现象[1]。以往的治疗以提供呼吸兴奋剂和低流量吸氧为主, 使用有创呼吸机, 为患者插管, 治疗效果一般, 并且容易引起呼吸机相关性肺炎, 难以脱机[2]。目前多采用无创通气疗法, 不易引起并发症, 但无法确保引流和通气稳定[3]。本文将两种方法联合, 选择有创-无创序贯机械通气治疗40例重症COPD患者, 与采用有创机械通气治疗的32例患者进行比较, 现将疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院在2009年6月至2011年6月对72例重症COPD患者进行早期气管插管通气治疗, 患者参照COPD诊治标准 (中华医学会) 确诊[1]。其中有40例患者采用有创-无创序贯机械通气, 为治疗组。男性病患29例, 女性病患11例, 年龄范围62~79岁, 平均为 (72.2±2.3) 岁;32例患者采用有创机械通气, 为对照组。男性病患18例, 女性病患14例, 年龄范围63~80岁, 平均为 (72.5±2.7) 岁。两组患者有比较意义。
1.2 方法
患者进行早期气管插管通气治疗, 并使用抗生素药物抵抗感染。治疗组患者出现肺部感染控制窗后, 拔除插管, 改用面罩, 为患者进行无创通气, 直至脱机;对照组持续治疗无改变, 直至脱机。
1.3 肺部感染控制窗标准
(1) 在病床旁每隔2d为患者拍摄X线胸片, 观察感染影无融合斑影。 (2) 患者痰量明显减少, 痰色浅而白, 且黏稠度低; (3) 符合以下任一条件:体温得到下降且<38℃[4], 外周白细胞数量低于10×109。
1.4 观察比较指标
记录两组患者的有创通气时间、总通气时间、患者治疗时间以及产生呼吸机相关性肺炎的患者数, 观察并记录治疗组患者使用无创通气后的动脉血流变化。
1.5 数据统计分析
使用SPSS 13.0软件, 以表示数据, χ2检验, 比较组间差异为t检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组与对照组的有创通气时间、总通气时间、患者治疗时间差异显著 (P<0.05) 。治疗组中产生呼吸机相关性肺炎的患者数为3例, 产生概率为7.5%;对照组中产生呼吸机相关性肺炎的患者数为9例, 产生概率为28.1%, 治疗组产生概率低于对照组, 且有显著差异 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 治疗组患者动脉血流变化
患者在无创通气3h以后, pH快速上升, 2d后pH趋于稳定、正常, PaCO2降低为正常值。详见表2。
3 讨论
3.1 重症COPD一般是指Ⅱ级以上的慢性阻塞性肺疾病, 是一种常见的呼吸系统多发病[5], 以往的治疗以提供呼吸兴奋剂和低流量吸氧为主, 使用有创呼吸机, 为患者插管。其优点是对气道内的分泌物进行持续充分的引流, 保持通气稳定[6]。但其治疗效果一般, 并且容易引起呼吸机相关性肺炎等多种并发症, 增加患者负担。无创机械通气治疗是目前临床上应用较为广泛的方法, 操作方便简单, 不易引起并发症, 而且效果好, 患者易于接受。本文中患者在无创通气3h以后, pH快速上升, 2d后pH趋于稳定、正常, PaCO2降低为正常值。但其缺点就是无法像有创通气那样对气道内的分泌物进行持续充分的引流, 保持通气稳定。将二者联合应用, 可以发挥各自的优点, 既可以减少并发症的概率, 降低患者出现VAP的风险, 又可以持续稳定的引流、通气[7]。
3.2 本文中治疗组患者先进行了有创通气, 并使用抗生素药物抵抗感染, 当患者出现感染控制窗立即改换无创通气疗法, 拔除患者插管戴上面罩。有创-无创序贯机械通气不但可以有效缓解患者呼吸肌的疲劳程度, 还可以增强患者的肺功能, 降低患者出现VAP的风险, 有利于患者尽早脱离呼吸机。治疗组中产生呼吸机相关性肺炎的患者数为3例, 产生概率为7.5%, 总通气时间为 (13.0±2.1) d。对照组患者单一采取有创通气, 并使用抗生素药物抵抗感染, 患者出现VAP概率较大, 产生呼吸机相关性肺炎的患者数为9例, 产生概率为28.1%, 且依赖于呼吸机输氧, 总通气时间为 (19.7±3.3) , 致使治疗时间较长 (21.6±3.1) d。
3.3 将两种方法进行切换时要注意把握时机, 感染控制窗为最佳的切换时间[6], 快速拔除插管, 迅速佩戴面罩, 缩短转换消耗时间[5]。选择密闭性较好的面罩, 同时确保患者佩戴舒适[2]。若密闭不佳, 在减少通气量的同时还会造成气憋, 致使患者与机器无法配合一致。良好的舒适性是保证患者依从性的条件之一, 调节固定带张力, 使其受力均匀, 避免局部压力过大。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2002, 25 (8) :453.
[2]朱蕾, 钮善福.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的疗效评价[J].中国危重病急救医学杂志, 1997, 9 (1) :28-30.
[3]Barbe F, Togores B, Rubi M, et a1.Noninvasive ventilatory supportdoes not facilitate recovery from acute respiratory failure inchronic obstructive pulmonary disease[J].Eur Respir J, 1996, 9 (6) :1240-1245.
[4]Hibert G, Gblkpi-Benissan G.Sequential use of noninvasive pressuresupport ventilation for acute exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease[J].Intensive Care Med, 1997, 23 (9) :955-961.
[5]赵鸣武.当前慢性阻塞性肺疾病防治工作中值得关注的两件事[J].中华结核和呼吸杂志, 2001, 24 (5) :577.
[6]The American thoracic society.International consensus conferencein intensive care medicine:noninvasive positive pressureventilation in acute respiratory failure[J].Am J Respir Crit CareMed, 2001, 163 (2) :283-291.
[7]GOI D scientific committee.Global strategy for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive pulmonarydisease[J].Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163 (5) :1256-1276.
有创/无创机械通气 篇2
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0358-02
1 临床资料：
选取2010年9月21日～2012年12月30日，收住入科患者共53例，男性39人，女性14人，平均年龄 >67.5岁，入院诊断中：慢性阻性肺部疾病急性发作期病例为31名，多器官功能衰竭10名，肺源性心脏病8名，哮喘4名。在院期间，经床旁纤维支气管镜下经鼻气管插管接有创呼吸机辅助通气共42例，麻醉科经口气管插管共11例。53例患者均在有创呼吸机辅助通气治疗后成功脱机，之后使用无创呼吸机进行序贯式辅助通气治疗至病情好转出院。
2 脱机程序：
依据中华医学会重症医学分会颁布《机械通气与脱机指南》，患者经过治疗与护理后，达到有创呼吸机脱机标准。
2.1 监测血气分析、生命体征、X片等的临床数值，逐步调整呼吸机参数，锻炼自主呼吸能力，间断进行试行脱机训练，经气管插管处给氧，分别在30分钟、6 0分钟、120分钟进行血氣分析监测，达到脱机指南标准。
2.2 给予患者心理护理与宣教，解释脱机步骤，建立稳定心态，取得患者配合，指导患者配合脱机。
2.3 床旁纤维支气管镜下清理呼吸道分泌物，包括气囊上部分泌物。
2.4 给予纯氧2分钟后，取端坐位，头偏一侧，嘱患者深吸气，在憋气时拔出气管插管。
2.5 立即进行咳嗽，并拍背辅助咳嗽咳痰。
2.6 将床旁准备好的无创呼吸机连接好口罩或面罩，接通氧气，给患者进行无创呼吸机的序贯式辅助通气治疗。
2.7 治疗过程中须监测患者生命体征、血气分析、电解质变化。及时调整无创呼吸机参数或给予药物治疗。
3 脱机前护理：
3.1 清理呼吸道分泌物 床旁护士进行正确的无菌吸痰操作能有效减少人工气道相关性肺炎发生的机率，在进行气道内吸痰操作后，也需抽吸气管插管气囊上部的口咽分泌物。如备有床旁纤支镜则可进行镜下吸痰和肺泡灌洗术，小气道分泌物清除后，气道阻塞减轻，有利于患者疾病的好转。
3.2 营养支持 我科收治的多为慢性危重症老年患者，机体多受疾病长期困扰，应对急性发作期危重症的抵抗力耐受力低，机体营养失调，而使用呼吸机辅助通气会大大增加消耗，在摄入不足、大量消耗的时期，脱机无足够的体力，脱机困难形成呼吸机依赖。就以上基本情况，我科调整营养方案，缩短有创呼吸机上机时间，减少呼吸科重症ICU内的VAP发生机率，缓解患者机体低营养性水肿，达到迟早脱机目标[1]。措施如下：使用呼吸机是时根据患者体重、体温、心率、尿量、胃排空能力、肠吸收能力等情况进行营养计划，予以足量的多纤维素、高热量、易吸收的营养供给，分别建立静脉内营养和胃肠内营养支持；静脉营养加入输液总量中，保持24小时匀速输入，减轻对衰竭循环系统、心脏泵血能力的不利影响，避免诱发心衰；胃肠营养可视患者胃排空能力使用鼻胃管、胃造瘘管、空肠管等形式，监测胃内食物潴留量，观察胃液性状，必要时使用胃肠动力药物、促消化药物，减少食物返流导致的吸入性肺炎。
4 脱机使用无创呼吸机的序贯式治疗中的护理：
患者经过重大危重症创伤后，心理生理均存在不同程度的功能缺损，在临床护理中，就积极应对相关病症，尽早发现潜在护理问题，采取积极措施进行有效护理干预，促进患者的临床康复。[2]
4.1 心理护理及指导 危重症急性期使用有创呼吸机时患者生存质量大大减低，心理生理不能适应，常出现急性创伤后应激性情绪障碍[3]，脱机前帮助患者调整情绪，消除负面情绪，指导患者正确应对、培养主动脱机的信心，说明脱机拔管目的性，指示如何进行自主咳嗽运动[4]，主动使用无创呼吸机时的人机配合技巧。
4.2 床旁守护，及时调整参数 初次接受无创呼吸机通气的患者多不能适应耐受，床旁守护指导、训练患者进行正确有效的呼吸运动，由患者适应的低压力参数逐步向上调，定时监测血气、电解质，配合药物，预防或治疗低氧血症或高碳酸血症。
4.3 有效排痰 根据患者咳痰量、自身排痰能力选择恰当的鼻罩或面罩，多次进行手法拍背排痰或应用机械排痰仪器进行深部排痰护理。
4.4 上呼吸道气道湿化，保护气道粘膜纤毛运动完整功能 无创呼吸机运转时，高流量通气短时间内即对口鼻腔、气管内粘膜、纤毛转运能力产生损伤，使用优质性能加温加湿器，可确保患者获得最佳湿化气体（37℃，44mg/L），同时也有利于痰液湿化并排出。
4.5 脱机后无创呼吸机使用中如何提高舒适性 首先选取适宜的头带和面罩、鼻罩类型，整体贴合头面部，头带松紧适宜，有弹性，两侧系带拉力均等；面罩鼻罩适合患者机体治疗康复的需求，软垫部分完整不漏气；如长期使用无创呼吸机患者，可尽早使用美皮康泡沫型皮肤减压贴减少或预防脸部皮肤压伤的发生机率。
5 综述：
在有创—无创呼吸机序贯式辅助通气治疗过程期间，关注患者对无创呼吸机的舒适感，完成无创呼吸机的功能训练，可较大程度提高其依从性。多数受教育程度较高的患者，具有较强的接受能力，在家庭无创无创呼吸机治疗过程中能长期坚持每日间断上机，获得较高的生活质量，减少AECOPD发病率、住院率、病死率。
参考文献：
[1] 杨妍妍 舒适护理在无创呼吸机治疗COPD合并_型呼吸衰竭中的应用 《现代中西医结合杂志》 2011，9，20，（26） 文章编号1008-8849（2011）26-3333-03
[2] 樊晓军 对使用无创呼吸机患者的观察与管理对策 《护理管理杂志》2005年8月第5卷 8期 文章编号1671-315X（2005）08-0055-02
[3] 叶迁乐 ICU患者创伤后应激障碍的研究 《护士进修杂志》 2012年11月第27卷第22期 文章编号 1002-6975（2012）22-2096-02
有创/无创机械通气 篇3
关键词：急性重症左心衰竭,有创机械通气,无创机械通气,对比
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2013 年5 月—2015 年5 月收治的急性重症左心衰竭患者82 例, 患者均符合美国纽约心脏病学会诊断标准[1], 排除呼吸系统疾病患者, 按随机数字表法将其分为对照组与观察组各41 例。其中对照组男28 例, 女13 例, 平均年龄 (67.4±3.2) 岁, 平均发病时间 (2.3±0.4) h, 风湿性心脏瓣膜病13 例, 高血压心脏病17 例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病7 例, 扩张型心肌病4 例;观察组男27 例, 女14 例, 平均年龄 (66.8±3.5) 岁, 平均发病时间 (2.2±0.4) h, 风湿性心脏瓣膜病12 例, 高血压心脏病16 例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病8 例, 扩张型心肌病5 例。2 组患者一般资料无显著差异 (P>0.05) , 具有比较价值。
1.2 方法 2组患者均给予镇静、强心、利尿及血管扩张等基础治疗, 同时纠正水电解质失衡, 消除心力衰竭诱因。对照组采用无创机械通气治疗, 选择美国伟康公司Bi PAP Vision型呼吸机, S/T模式, 备用呼吸频率14~16 次/min, 依照患者情况及检测数据进行吸气压力调整 (5.0 cm H2O~20.0 cm H2O) , 烦躁不安患者可酌情采用2.5~4.0 mg吗啡静脉注射。观察组采用有创机械通气治疗:使用顺阿曲库铵 (江苏恒瑞医药股份有限公司) 抑制患者自主呼吸, 于患者吸入纯氧2 min~4 min后行经口气管插管, 同时采用呼吸机机械通气, 辅助/ 控制通气模式, 并于机械通气期间采用丙泊酚 (西安力邦制药有限公司;H20010368) 0.5~1.0 mg/ (kg·h) 静脉注射。患者呼吸功能有效改善后 (20.0 cm H2O) 撤离呼吸机, 情况稳定后拔除插管。
1.3 观察指标 观察记录2 组患者通气治疗前及通气治疗后6 h的HR、RR、SpO2、PaO2、pH指标情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理, 计量资料采用t检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前, 2 组患者HR、RR、Sp O2、Pa O2、p H指标对比无显著差异 (P>0.05) ;治疗后观察组患者HR、RR、Sp O2、Pa O2、p H指标改善情况明显优于对照组, 2 组对比差异显著 (P<0.05) 。见表1。
注:t、P为2 组组内比较检验值;t1、P1为2 组治疗前比较检验值;t2、P2为2 组治疗后比较检验值。
3 讨论
急性重症左心衰竭患者通常情况下由于受到急性肺水肿影响, 会出现严重低氧血症, 引发全身脏器不可逆缺氧性代谢性损害, 起病急、病情发展快且病情危重。患者心排血量会严重下降, 从而导致外周围组织器官灌注不足, 影响脏器功能并造成末梢循坏障碍。
无创机械通气及有创机械通气均为纠正患者缺氧的有效手段, 其作用机制如下:通过正压通气克服患者呼吸道阻力, 肺泡内正压抑制血浆向肺泡渗漏, 减轻肺水肿;避免呼吸肌疲劳, 从而减少呼吸肌氧耗, 最终降低过度应激反应;扩张呼吸道减少肺泡萎陷, 从而增加气体交换面积, 以此改善由于肺内分流增加造成的低血氧症。研究资料表明, 两种方法都能有效改善急性重症左心衰竭患者的临床症状, 而无创机械通气具有方便、灵活、无创等优点, 更易被接受。在本次研究中, 2 组患者治疗后各指标均有明显改善, 但观察组患者采用有创机械通气治疗后各指标改善情况优于采用无创机械通气治疗的对照组。因此, 临床中可对无创机械通气治疗效果不佳的患者采用有创通气, 以此达到更好的抢救及治疗效果。
参考文献
有创/无创机械通气 篇4
【关键词】呼吸重症患者；无创机械通气；适应症
【中图分类号】R722.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0666-02
随着医学的进步和发展，无创机械通气在临床应用越来越广泛，首先让我们了解一下无创呼吸机的种类：有睡眠呼吸机、全自动睡眠呼吸机、家用有创呼吸机、双水平吸机。其中双水平呼吸机是目前最常用的。我科使用的即为双水平呼吸机，它的通气模式有ST 、S、T三种模式，也称多功能无创呼吸机。虽是多功能也不是任何患者都适合的，它要求病人为神志清楚，有咳嗽咳痰能力，血气分析指标达到二型呼衰标准即Po2<60mmHg Pco2>50mmHg。中重度呼吸困难，呼吸频率>25次/分。禁忌症有呼吸停止、心血管系统不稳定、嗜睡、精神状态损伤无法合作的患者，有高度误吸的危险性、粘稠或大量分泌物、有颅面损伤、鼻咽部异常，过度肥胖者等不是和应用。我科自2008年以来共收治84例呼吸重症患者。在护理这些患者中，我们总结了一些体会。
1临床资料
1.1对象与方法
20l3年3月～20l4 年5月收治呼吸重症患者 60 例，男 63 例，女 24 例；年龄35 ～8l 岁，平均 56.4 岁；重症支气管H喘2l 例，重症肺炎 l5 例，慢性阻塞性肺疾病24 例；将2 治疗1.2结果
经过上述治疗和精心护理，60例患者在应用无创机械通气治疗时，有56例人机配合良好，胸闷、紫绀等症状明显缓解，尿量增加，水肿减轻。2例因年龄大，理解交流配合能力差，中途放弃治疗。其中，53例顺利脱机出院，2例中途放弃，3例气管插管，2例带机出院。
2护理体会
2.1心理护理和宣教沟通
在对患者实施无创机械通气前，应充分与患者及其家属沟通交流，让患者了解无创机械通气治疗的意义、安全性、必要性，耐心解释和介绍其他患者成功使用此治疗方法好转的病
例，并讲解无创机械通气治疗的原理及目的，如使用无创机械通气治疗主要的三大作用：改善通气和换气，减少呼吸功，使呼吸肌得到充分休息，促进呼吸肌收缩力及耐力的恢复。消除患
者及家属对无创呼吸机的顾虑和恐惧感。同时，让家属陪伴在患者身边给予支持、鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。
2.2基础护理：患者迸食时可取半卧位，以减少食物返流，同时鼻导管吸氧暂替代鼻（面）罩后进食。饮食可选高热量、高蛋白、易消化的半流或流质饮食。每日2次口腔护理，给予NaHco，液漱口，预防霉菌感染；保持床单元清洁干燥，预防压疮。鼓励患者咳嗽，排痰。多饮水。
2.3鼻面罩的护理：选择合适的鼻面罩不影响患者说话、进食、咳嗽、咳痰。头带的固定松紧以不漏气为度，过紧会导致局部血液循环受阻，面罩压疮多发生于鼻梁及鼻翼两侧的皮肤，周围可用纱布或棉垫保护。
2.4呼吸道护理：完善人机连结，呼吸机的位置应低于头部，各管道衔接紧密，保持管道通畅。患者改变体位前后，注意呼吸机管道及氧气接头处有无扭曲、脱落。BiPAP呼吸机湿化器应当加入无菌蒸馏水，湿化温度以低于体表2℃为佳。使吸入气体温暖而湿润。
2.5病情观察：（1）密切观察神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，并作好护理记录，定时巡视病员使用情况。（2）密切观察病人的自主呼吸的频率、节律与通气机是否同步，开始时护士应在床旁监护半小时，力争人机协调，达到满意的效果。（3）确保呼吸道通畅；观察呼吸道是否有痰液堵塞，观察患者的面色、口唇及指趾末端的紫绀程度，准确判定缺氧程度，及时调整氧流量；（4）观察患者呼吸频率、节律、深度及性质的变化，如意识障碍加深，呼吸困难加重，呼吸浅快或不规则，出现低血压，应及时报告主治医师，做有创机械通气的准备。
3并发症的护理
3.1口鼻干燥感：为最常见的并发症，由于气流持续吹入气道造成病人口鼻干燥。可嘱病人多饮水，口部覆盖湿纱布，每日口腔护理后口唇涂抹润唇膏。加强气道湿化，保持室内的温湿度，经常检查湿化器内是否有水。
3.2眼角膜干燥：由于病人过度扭曲或固定带过松，使罩漏气。应经常检查面罩是否漏气，可将双手放在面罩的两侧，感觉是否有气体漏出。若有漏气使病人眼角膜造成干燥，应在停用呼吸机时涂抹眼高或眼药水，以增加舒适感，同时嘱病人尽量闭眼。治疗中无病人出现眼角膜病变。
3.3面罩漏气：为常见的并发症之一，我们根据病人的头及面部的大小选择合适的面罩及头带，不能过松或过紧。如漏气严重可在面罩下垫湿纱布以减少漏气。
3.4胃肠胀气：应用呼吸机时，病人常做吞咽动作，造成胃肠胀气。可使病人半卧位，用鼻呼吸，同时在口唇出覆盖湿纱布。协助病人按摩腹部以增加胃肠的蠕动。如出现胃肠胀气可遵医嘱使用药物治疗。
3.5误吸：由于患者无力咳嗽或饮水进食时呛入呼吸道造成。我们尽量避免饱餐后应用呼吸机。鼓励病人有效排痰，协助病人拍背排痰，若分泌物过多或无力咳痰，应建立人工气道并备吸引器。
3.6呼吸机面着及管路的护理：每日为病人消毒面罩一次，呼吸机管路每日更换，每一位病人使用结束后进行终末消毒一次，以预防交叉感染。
4讨 论
呼吸重症是一种慢性的、反复发作的肺部疾病，若并发呼吸衰竭可导致患者死亡，因此，呼吸重症严重影响了患者身心健康和生活质量。 通过采用无创机械通气进行护理可以改善患者气体交换功能，可以替患者维持定量的通气量，支持呼吸，因此，在呼吸重症患者的治疗护理过程中，无创机械通气得到广泛应用。无创机械通气通过面罩支持通气，不需要对患
者进行切开或插管等，较大程度上降低了患者和家属的顾虑，患者在患病早期实施无创机械通气可有效降低或避免和人工气道相关的并发症，改善患者预后效果。大量研究表明无创机械通气可以有效减少感染，降低患者死亡率。本研究表明，患者进行无创机械通气治疗后，pH值和血氧分压明显增高，二氧化碳分压明显降低，这说明无创机械通气能够有效改善患者病症，及时控制患者病情 在使用无创呼吸机的同时要注意根据患者个人病况进行相关
参数的设置，比如湿化器夏天要调整在27～3lC，冬天要调整在33 ～36C，這样既能为患者创造良好的医疗环境，又有利于患者痰液排出 本次研究中，在常规治疗基础上辅以BiPAP呼吸机实施无创机械通气治疗的患者在 PH值、血二氧化碳分压、心率以及血氧分压相对于常规治疗的患者恢复状况良好 作为医护人员，要熟练掌握无创机械通气治疗的操作技术，要细致、耐心、反复指导患者积极配合治疗，一方面有利于提高患者治疗效果和生活质量，另一方面可以减轻患者的经济负担 。
参考文献
[1]刘英杰.无创机械通气在临床中的应用[J].中国医药指南，2013，11（5） ：392 -393.
[2]陆炎，王璟.经面罩无创正压机械通气治疗呼吸衰竭患者的临床护理分析[J].中国初级卫生保健，2013，27（3） ：113 -114.
有创/无创机械通气 篇5
1.1 一般资料
选取近2年本院接收治疗的严重呼吸衰竭患者50例, 随机分为序贯通气组和对照组, 各25例。序贯通气组中男女比例18∶7;年龄65~92岁, 平均年龄 (80.67±6.95) 岁;其中COPD 15例, 急性心源性肺水肿2例, 重症肺炎2例, 支气管扩张2例, 腹部手术2例, 肺栓塞2例。对照组中男女比例17∶8;年龄61~87岁, 平均年龄 (86.37±6.92) 岁;其中COPD 12例, 急重症肺炎4例, 性心源性肺水肿4例, 肺间质纤维化2例, 腹部手术后3例。研究选取的患者均是符合实验要求的出现严重呼吸衰竭和意识障碍等表现的患者, 符合相关规定的插管机械通气标准。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
患者先全部进行病因治疗, 如营养支持、抗感染、祛痰、电解质紊乱纠正、支气管扩张、引流气道分泌物及其他对症治疗 (例如心源性肺水肿的抗心力衰竭、肺栓塞的抗凝等) 。开始上机的12~24 h, 对序贯治疗组采用容量型辅助-控制方式 (ACMV) , 之后改用压力支持 (SIMV+PMV) +同步间歇指令通气方式。发现肺部感染控制窗出现后, 立即将气管插管拔出, 继而采用口鼻面罩双水平气道正压通气 (PIPAP) 方式。时刻观察患者的呼吸频率与吸氧状态等呼吸情况, 从而改变为患者提供的吸氧浓度并调节吸气压力水平, 动脉血氧分压应处于60~90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 动脉血二氧化碳分压应维持拔管前水平或在45~60 mm Hg, 28次/min作为呼吸频率的最高上限。病情逐渐好转后, 可逐渐降低吸气压力水平并缩短无创机械通气时间, 直到患者能够自主呼吸, 无创机械通气方可停止。治疗手段:对不同患者因病治疗
1.3 观察指标
24 h后, 对对照组与序贯通气组机械通气前、序贯通气组拔管改用无创机械通气后的患者的一般情况进行观察, 每一组接受的参数有:住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者在施行机械通气48 h后, 两组患者的的生理指标改善程度差距较为明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2观察组患者有创通气时间 (6.8±4.1) d, 总机械通气时间 (11.2±3.9) d, 总住院时间 (12±7) d, 住院费用 (20122±11023) 元明显优于对照组患者有创通气时间 (13.7±4.2) d, 总机械通气时间 (17.2±5.8) d, 总住院时间 (22±5) d, 住院费用 (30142±12002) 元, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者在脱机成功率和住院死亡率方面低于对照组差异无统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
COPD是一种具有完全可逆性质的受限气流疾病, 这种气流总是处于不断发展的状态中, 它与吸入肺部的有害气体、有害颗粒有很大程度上的关联对肺部造成了一系列的慢性异常反应[1]。COPD急性加重造成二氧化碳滞留甚至缺氧, 情节严重者呼吸衰竭。导致上述情况的原因是在COPD加重时, 呼吸负荷以及氧耗量会超出呼吸肌自身的能力, 使得呼吸肌无法通过肺泡进行有效地通气。肺部支气管感染是导致COPD加重的最常见原因, 其他可能的因素还有胸腔积液、肺不张、代谢性碱中毒、气胸、电解质紊乱、肺栓塞、左心功能不全等。
作为一种抢救重症呼吸衰竭的机械通气策略, 越来越多地将有创与无创序贯机械通气方式应用于临床实践中, 此种技术已经能够熟练地应用在由慢性阻塞性肺疾病急性发作所致呼吸衰竭病的治疗中, 有很高的可实践性和临床推广价值。如今, 在治疗COPD急性发作引发的呼吸衰竭疾病时, 越来越多的医院会采用有创与无创序贯机械通气的技术作为首选治疗方案。在有创与无创序贯机械通气的技术的实际应用中, 特别是在治疗呼吸衰竭患者且引发疾病的契机为慢性阻塞性肺疾病时, 要注意48 h是插管治疗并应用呼吸机后的一个界限, 若>48 h, 一经发现一定要尽可能早的拔出导管, 并对使用无创机械通气救助患者。这一系列的措施能够帮助患者的通气功能达到最好的维持, 在实验中作者还发现适当的减少患者的有创通气的时间, 能够在一定程度上致使患者的VAP发生率降低, 患者的后期修复时间能够明显减少。
摘要：目的 探究重症呼吸衰竭患者进行有创无创序贯机械通气抢救的临床效果。方法 50例因各种原因造成的重症呼吸衰竭患者, 随机分为序贯通气组和对照组, 各25例, 序贯通气阴经口气管插管正压通气后, 再依据患者的病情程度及临床表现, 选择气管插管拔除时间, 而后再改为无创正压通气, 对照组经口气管插管正压通气, 脱机采用压力支持通气 (SIMV+PSV) +同步间歇指令通气方式。观察比较两组的有创通气时间、住院时间、住院费用、机械通气时间等。结果 观察组患者有创通气时间 (6.8±4.1) d, 总机械通气时间 (11.2±3.9) d, 总住院时间 (12±7) d, 住院费用 (20122±11023) 元明显优于对照组患者有创通气时间 (13.7±4.2) d, 总机械通气时间 (17.2±5.8) d, 总住院时间 (22±5) d, 住院费用 (30142±12002) 元, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 有创无创序贯性机械通气方法适用于治疗慢性阻塞性肺疾病 (COPD) , 非COPD在进行有创无创序贯性机械通气治疗后也得到一定程度的缓解。
关键词：机械通气,重症呼吸衰竭,临床效果
参考文献
有创/无创机械通气 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年月1月~2010年1月在呼吸内科住院的22例病人, 因COPD急发, 肺部感染加重, 并发呼吸衰竭收入我院呼吸内科重症监护室, 诊断均符合COPD并发呼吸衰竭的诊断标准。
1.2 方法经过抗感染、平喘、祛痰、给氧等支持治疗及无创
通气治疗效果差, 均符合气管插管指征, 给予有创机械通气治疗, 使用纽帮E360呼吸机。经过积极治疗, 其中20例病人肺部感染明显控制, 即达到肺部感染控制窗, 所有气管插管病人采用同步间歇通气+压力支持 (SIMV+PSV) , 同时进行抗感染、平喘、祛痰、气道分泌物引流, 纠正水电解质紊乱, 营养支持治疗。逐步调低呼吸机各项参数, 血气指标稳定, 拔气管插管, 予双水平无创呼吸机治疗。直至病人可稳定自主呼吸, 撤机后病情好转出院。
1.3 观察指标观察机械通气前、拔管后序贯使用无创通气
24h后的一般情况, 有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关肺炎发生例数 (VAP诊断根据卫生部颁发标准) 、院内死亡例数。
工作单位:535000钦州市广西钦州市第一人民医院呼吸内科
1.4 结果22例病人有创通气时间5~7d, 持续无创通气时间24h后间断通气, 无创通气时间平均7d。无病人发生VAP。
2 护理
2.1 心理护理
2.1.1 患者因病情反复、迁延不愈以及ICU环境中噪音、照
明、监护治疗仪影响、机械通气或因经济拮据而拒绝治疗等原因, 患者普遍存在焦虑、恐惧、孤独、急躁、抑郁、绝望和依赖等不良心理。护士针对患者个人心理状况, 做好沟通工作, 鼓励其树立战胜疾病信心, 提高家庭的支持力度, 减轻其精神压力, 积极配合冶疗, 提高治疗依从性。
2.1.2 对呼吸机依赖者, 撤机时医护人员应守在床旁, 做好解
释、安慰、鼓励工作, 应密切关注患者, 加强交流沟通, 了解患者的需求。可通过口形判别、书写反馈、模仿动作、图片示意等多种方式进行沟通, 给予具体指导与更多照顾。
2.1.3 注意患者的求助信号, 对于合理的要求给予满足, 使患
者保持平衡心理, 护理人员的微笑服务、关切眼神, 让患者更感温暖、亲切, 使患者更有安全感。
2.2 气道管理
2.2.1 保持呼吸道通畅
2.2.2.1吸痰保持呼吸道通畅是气管插管病人护理的关键。清除分泌物是主要护理措施。一般1h~2h听诊呼吸音, 如发现痰鸣音或使用呼吸机者呼吸机气道峰压升高有警报或病人呛咳明显, 监护仪示血氧饱和度降低时均立即给予吸痰。深部痰液可采用翻身、叩背、雾化吸入, 以促进痰液排入大气道再吸出。吸痰动作轻柔、娴熟, 在无负压情况下轻轻地插入吸痰管达一定深度后一边吸痰一边慢慢旋转上提, 遇到分泌物处稍停, 忌上下抽动, 每次吸痰时间<15s, 同时避免深部大负压吸引, 防止吸痰管小孔直接贴于气管黏膜, 引起黏膜水肿、出血、血痂形成。吸痰前先将导管尖端放入生理盐水中吸引少许生理盐水以检查导管是否通畅, 并有润滑导管作用。先吸气管插管内后吸口腔、鼻腔内分泌物, 每次吸痰后更换一次性无菌吸痰管。
2.2.1. 2 吸痰前提高吸氧流量 (时间为1min~2min) , 使用呼吸
机者吸纯氧或提高氧浓度 (时间为1min~2min) , 以提高肺泡的贮氧量, 缓解吸痰时的缺氧。吸痰时观察病人的面色, 血氧饱和度低于90%应停止吸痰, 接氧气或呼吸机辅助呼吸, 待血氧饱和度回升后再吸。吸痰时注意痰液的颜色、性状和量, 必要时进行痰培养和药敏试验。
2.2.2 加强气道湿化、温化, 保持气道湿润, 以便有效地清除呼吸道分泌物, 控制肺部感染, 减少并发症[2]。
2.2.2. 1 采取调节呼吸机电热恒温湿化温度设置, 使呼吸机管道近患者端温度达到39℃。
同时辅助有效呼吸机雾化吸入、遵医嘱补液以保证气道湿化。
2.2.2. 2 常规湿化气道和稀释痰液, 痰痂的形成一般插管后
24h左右, 常规用生理盐水10ml~20ml吸在一次性无菌滴管内, 1h~2h沿气管内壁滴入1ml~2ml;也可用微量注射泵持续滴0.4%盐水, 3ml/h~5ml/h注气管插管内, 对气道无刺激。
2.2.3 保持口腔清洁, 每日3次用2%氯己定清洁口腔。每日检查气囊充气情况、及时清除呼吸机管道内积水。
2.3 病情观察评估患者意识、生命体征、肺部感染、急性呼
吸衰竭是否控制、呼吸中枢驱动完整、咳嗽和排痰能力是否完备、循环状态稳定、是否使用肌松药物。使用呼吸末气道正压 (PEEP) 时, 注意观察患者意识, 呼吸深度和节律及呼吸频率的变化, 胸廓活动幅度, 呼吸与机械通气是否同步, 氧饱和度, 心率、脉搏等监测。
2.4 加强拔管后的气道管理拔管后, 在床旁严密监护, 观察
患者的呼吸频率、节律及呼吸方式, 心率、血压及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等情况。同时注意患者的主诉, 1h后复查血气。加强气道护理促进气道分泌物排出, 保持气道通畅, 预防肺部感染。鼓励患者咳嗽排痰, 另外可采用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰。
2.5 无创通气护理
2.5.1 提高患者的舒适感
2.5.1. 1 正确选择和使用面罩:
面罩与患者直接接触是呼吸机治疗成败的关键, 直接影响疗效, 因此要求柔软、舒适、密闭性好, 以保证有效治疗。挑选面罩时注意:面罩与面部是否吻合良好;使用的材质是否为防过敏的硅胶材料;面罩固定带是否合适, 是否影响头部活动, 固定带太窄, 压强大易造成不适, 面罩太宽容易滑脱。
2.5.1. 2 保护眼睛及脸部皮肤:
使用面罩之前涂上皮肤保护剂, 每天清洗面罩, 可以减少脸部皮肤破损及皮炎的发生;睡觉时戴上眼罩, 可防止因空气泄漏而引发结膜炎。
2.5.1. 3 减轻鼻咽口腔的不适感:
可使用湿化器或恒温湿化器, 使用加湿器可解决由呼吸机引起的鼻腔及呼吸道干燥。2.5.2选择合适的呼吸机:选择双水平正压 (Bi PAP) 的呼吸机, 双水平正压呼吸机是双压力形式的呼吸机, 在治疗时呼吸机送出的吸气压与呼气压不同, 在提供治疗所需的吸气压力的同时, 提供较低的呼气压力。先进的的双水平正压呼吸机具有呼吸触发功能, 治疗时压力气流能够与患者的自主呼吸同步, 从而使治疗的舒适感大大提高。另外, 对于睡眠易觉醒的患者, 可选用较长的呼吸机管道, 将呼吸机置于较远处, 这样可减轻机器的噪声, 有助于睡眠。
2.5.3 选择合适呼吸机压力:
最理想方法是根据患者每次呼吸实际情况变化自动调压的呼吸机进行治疗, 可提高患者依从性。因为患者不同体位、不同睡眠期需要的控制压力不同, 患者体重发生改变, 有效正压水平也会发生改变, 而且固定的压力也易造成患者不适。
3 讨论
目前有创通气仍是治疗COPD合并重度呼吸衰竭最常用的方法, 有创通气主要优点是能够保持适当和稳定通气, 保障呼吸道有效引流。但有创通气也存在一定的时间问题, 由于气管插管, 容易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎 (VAP) , 造成病情反复, 上机时间延长和撤机困难。
近年来, 无创机械通气技术已被越来越多应用于COPD并发呼吸衰竭治疗, 无创通气具有无创和并发症少的优点, 但不易保障呼吸道的有效引流, 不易维持稳定的通气状态, 难以达到满意效果。
对COPD病人采取有创与无创序贯机械通气治疗方式, 即在初始阶段建立人工气道, 维持稳定通气和有效引流, 在病情明显改善但尚不能完全拔气管插管和撤机情况下, 提前改用无创通气, 使呼吸道迅速恢复, 减少并发症。在避免两种通气方式的缺点的同时, 兼顾两者优点, 可显著降低VAP, 总通气时间和住院时间显著缩短。大量研究表明, 以“肺部感染控制窗”作为有创无创机械通气序贯治疗方法, 可明显缩短通气时间, 降低呼吸机相关肺炎和呼吸机依赖发生率[3,4], 具有较大临床指导意义[5]。
经过22例患者护理, 我们体会到:精心周到的心理护理、严密细致的病情观察、严格有效的呼吸道管理是成功进行有创无创序贯性机械通气治疗的重要环节。这就要求我们护理人员必须有高度的责任心、操作熟练程度和敏锐的观察判断能力。
参考文献
[1]陈丽芳, 石源, 王燕, 等.有创无创通气序贯治疗COPD合并呼吸衰竭[J].临床肺科杂志, 2009, 14 (8) :1030～1031.
[2]蓝惠兰.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志, 2005, 40 (8) :112～113.
[3]Dreher M, Kern K, Windisch W.Non-invasive Ventilation and physical exercise in patients with COPD[J].Pneumolo-gie, 2008, 62 (3) :162～168.
[4]谢艳萍, 沈阿文, 辅恒钦, 等.有创通气后序贯无创通气治疗重度COPD呼吸衰竭患者疗效观察[J].临床肺科杂志, 2008, 13 (5) :551～552.
有创/无创机械通气 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院选取38例2009~2011年收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料, 按照治疗患者的方式分为对照组 (21例) 及观察组 (19例) , 对照组年龄在60~83岁之间, 平均 (68.3±5.3) 岁。女9例, 男10例, 观察组年龄在61~78岁之间, 平均 (67.7±4.4) 岁;女5例, 男16例, 两组患者在性别、年龄、病情等方面比较P>0.05, 差异无统计学意义。
1.2 治疗方法
两组患者均进行抗感染、祛痰、气道分泌物引流、纠正水电解质及营养支持, 扩张支气管、同时进行气管插管, 开始应用呼吸机容量型辅助-控制机械通气, 患者自主呼吸增强后改为SIMV+PSV模式, 观察组患者出现肺部感染控制窗后, 要拔出气管插管, 改用面罩无创通气模式, 无创呼吸机 (SMARTst) , 鼻面罩吸入, 鼻面罩通气时间根据患者病病情、肺功能减低程度而定, 每次通气时间<2 h。严重痰储留者给予纤支镜吸痰或灌洗, 逐渐降低压力至完全脱机。工作模式为S/T, 呼吸频率为15次/min的作为备用, 最初吸气压力从8~10 cm H2O逐渐升至14~22 cm H2O, 根据绵薄血氧饱和度 (Sp O2) 调节氧流量, 保证Sp O2维持在0.9~0.95。比较两组患者在随访期内血气分析及临床疗效。
1.3 主要观察指标
排除有明显意识模糊等神志改变, 嗜睡、呼吸、心跳停止, 近期有上气道或面部手术不能耐受面罩者。其余患者均符合《全球COPD防治倡仪》的标准, 肺部X线片示有支气管-肺部感染征, 动脉血气Pa O2≤50mm Hg, Pa CO2≥80 mm Hg, 患者接受IPPV时间、总机械通气时间、在ICU住院时间及总住院时间;也都符合该标准。计算两组患者的再插管率和病死率、VAP发生率。采用χ2检验组间比较率, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者临床疗效比较, 治疗组19例, 显效11例 (52.4%) , 有效9例 (42.9%) , 无效1例 (4.7%) , 总有效率95.3%;对照组21例, 显效10例 (52.6%) , 有效5例 (26.3%) , 无效4例 (21.1%) , 总有效率78.9%。治疗组临床症状改善优于对照组, 两组患者比较P<0.05, 差异有统计学意义。
3 讨论
常需要使用气管插管机械通气的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者, 在应用机械通气时应用时难免会出现呼吸机相关肺炎等并发症, 长时间通气会造成病情反复进而威胁患者生命。建立人工气道破坏了人体正常气道的屏障功能, 造成误吸增加, 呼吸机相关肺炎发生的重要原因有, 通气时间延长, 机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊形成黏液湖, 为细菌储存库, 气管导管生物膜形成。气囊周围器官粘膜糜烂坏死是长期间气囊压迫引起的, 因此在保证通气的前提下, 要尽量缩短留置气管内导管时间.无创机械通气由于没有气管内导管, 气管的正常生理功能存在, 声门可自由关闭, 保留呛咳等气道自我保护能力, 具有操作简单、随时应用、撤机等优点, 不损伤患者上呼吸道防御功能, 对患者循环影响小。采用有创-无创序贯机械通气, 对于应用有创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者, 出现肺部感染控制窗后应用无创机械通气, 能改善患者的临床症状及血气指标, 缩短有创机械通气的时间, 能帮助患者早期拔管。在停机时间患者咳嗽咳痰, 可饮水进食, 但是在使用是鼻面罩内正压患者会感受气憋不愿意佩戴, 医护人员要耐心说服患者积极配合治疗。综上所述, 治疗重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者时, 采用无创-有创-无创序贯机械通气, 可以明显降低VAP发生率, 缩短有创机械通气时间, 是有效的脱机方案, 具有一定临床实用价值。
参考文献
有创/无创机械通气 篇8
1 对象与方法
1.1 研究对象
自2006年1月至2009年12月因COPD急性发作、严重的支气管肺部感染导致重症Ⅱ型呼吸衰竭和肺性脑病收住该院呼吸内科,且符合气管插管及机械通气条件的患者52例,其中男35例,女17例,年龄64~85岁,平均(65.8±8.9)岁。所有患者均符合COPD诊治标准[2]。X线胸片均显示明显支气管肺部感染征,并至少有下列一项指标:体温升高;痰量增加,痰色变黄或脓性;动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)≥80mm Hg,动脉血氧分压(Pa O2)≤50mm Hg;外周血白细胞(WB7C)>10×109/L或中性粒细胞>80%;有明显的嗜睡、意识模糊等神志改变。
1.2 PIC窗判断标准
(1)X线胸片显示支气管肺部感染影较前明显吸收。(2)痰量较前明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度以下[2]。(3)同时至少伴有下述指征中的1项:体温较前下降并<38℃;或较前下降≥2×109/L,外周血WBC计数≤10×109/L。
1.3 方法
根据患者通气情况、所有患者均允许应用解痉平喘药物、糖皮质激素、抗生素及化痰药物治疗,同时行气管插管有创机械通气,通气模式采用SIMV+PSV;根据患者通气状况、血气分析结果和耐受情况调整吸入气氧浓度(Fi O2)、潮气量(VT)、呼吸频率和PSV水平;根据病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平。出窗后,52例患者随机分为序贯治疗组和对照组,每组26例。序贯组患者经口进食,对照组患者鼻饲流质。
1.3.1 序贯组治疗方法
判断肺部控制窗出现后,立即拔除气管插管,改用Bi PAP通气。观察患者通气状况、血气分析结果和耐受情况调整使呼吸频率低于28次/分,吸气潮气量在8m L/kg左右,维持指脉氧饱和度(Sp O2)>90%,动脉血二氧化碳分压在45~60mm Hg或拔管前水平。每天通气时间依患者病情、肺功能低下程度而定,每次通气时间应在2h以上,一般为8~20h,间歇应用,以后随病情好转,逐渐缩短无创机械通气时间,降低吸气压力水平,直至每天机械通气时间<2h,吸气压力水平<10cm H2O,停止无创机械通气。期间加强药物雾化吸入及气道湿化以充分排痰[2]。
1.3.2 对照组
肺部感染控制窗出现后,继续按常规有创机械通气呼吸支持,以目前临床常用脱机压力支持(PS)模式脱机,逐渐减低吸气压力支持水平至≤8cm H2O,使呼吸频率低于28次/min,吸气潮气量在8m L/kg左右,维持指脉氧饱和度(Sp O2)>90%,动脉血二氧化碳分压(PCO2)45~60mm Hg或拔管前水平。稳定4h并在确认患者自主咳嗽能力恢复后,在充分清楚声门下间隙潴留物基础上拔管。
1.4 观察指标
记录所有患者插管前一般情况[性别、年龄、COPD病程、肺部感染范围(按照累及肺叶计算)]与血气分析结果,以及患者总机械通气时间(包括有创和无创通气时间)、住院时间、VAP等情况。VAP诊断标准参照医院感染诊断标准[3]。
1.5 统计学处理
数据以均数(±s)标准差表示,采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采取确切概率法,P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基础情况比较
两组患者在治疗前的基础情况差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
2.2 两组患者出现PIC窗情况
两组患者出现PIC窗时主要生理指标较机械通气前均有好转,但差异无显著性,见表2。
2.3 两组患者拔管后情况比较
序贯治疗组有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、VAP发生率均明显小于对照组,两组差异显著有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。
注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
Bi PAP对纠正轻、中度COPD患者呼吸衰竭疗效满意,但对于合并肺性脑病或呼吸道分泌物多而咳嗽无力的患者,虽然能解除呼吸肌疲劳,但因气道不畅或中枢驱动弱,使患者不能很好配合无创通气,强制使用反而加重病情,对于意识不清的重症患者更是禁用,此类患者应首先建立人工气道行有创机械通气,纠正二氧化碳潴留及低氧血症,同时可充分引流痰液、畅通气道。但随着有创通气时间延长,VAP等并发症难以避免,致使患者撤机困难[4]。
本文序贯组有创通气时间、总机械通气时间较对照组明显缩短,两组差异显著有统计学意义(P<0.01),从而减少可能由于有创通气时间延长带来的各种并发症,降低病死率。本研究中序贯组VAP患病率明显下降,考虑主要原因有:(1)无创机械通气能较好解除COPD患者高碳酸血症及低氧血症引发的呼吸肌疲劳,从而增强患者咳痰等气道自洁能力。(2)实施无创机械通气,无需建立人工气道,声门可保持关闭,保留呛咳等气道自我保护能力,避免口咽部或声门下间隙寄居细菌误吸,患者可经口进食,避免鼻饲流质反流所致误吸[5,6]。
综上所述,有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病并重症呼吸衰竭患者,可发挥有创机械通气在短期内改善通气、引流痰液的优点。进而拔除气管插管,改用Bi PAP,不但可缩短有创通气时间,还可缩短总的机械通气时间和住院日,减少VAP的发病率,可有效的预防和减少呼吸机依赖,是临床有效脱机方案,值得在临床推广。
摘要：目的 探讨有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病并重症呼吸衰竭的方法与疗效。方法 对52例COPD重症呼吸衰竭患者进行气管插管机械通气治疗,出现“肺部感染控制窗”后,随机分为序贯治疗组和对照组,每组26例,对照组:继续按常规有创机械通气方法治疗;序贯组:立即拔出气管插管,改用无创口鼻面罩双水平气道正压通气。观察两组患者有创通气时间、呼吸机相关肺炎(VAP)发生例数、总机械通气时间、住院时间、病死率等。结果 两组间有创机械通气的时间和总的机械通气时间、总住院时间、VAP的发生率序贯组明显优于对照组,两组比较差异显著有统计学意义。结论 有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病并重症呼吸衰竭可明显缩短机械通气,降低VAP发病率,缩短住院时间,是临床有效脱机方案,值得推广应用。
关键词：慢性阻塞性肺病,呼吸衰竭,序贯机械通气
参考文献
[1]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组[J].中华内科杂志,2007,46(3):254-261.
[2]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18.
[3]吴礼襄,萧正伦,黎毅敏.MRSA呼吸系统医院感染的分子流行病学调查[J].中华医院感染学杂志,2004,14(4):453-457.
[4]张波.机械通气模式的发展与临床应用评价[J].中国实用内科杂志,2007,27(5):326-328.
[5]李坚.无创通气在机械通气撤机中的应用现状与争议[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(3):233-236.
有创/无创机械通气 篇9
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.446 文章编号：1004-7484（2014）-03-1558-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸内科常见疾病，其患病人数多，多发于老年人，病死率高，社会经济负担重，在急性加重期时临床药物往往难以奏效，而有创机械通气治疗对病人的创伤大，治疗费用高，容易导致并发症，不易被患者及家属接受。无创正压机械通气，是指不建立人工气道，采用面罩或鼻罩进行呼吸支持的机械通气技术，能有效地降低气管插管率，减少并发症的发生。[1]但在使用无创机械通气治疗的过程中进行有效的护理干预尤为重要。现就使用过程中的护理体会介绍如下：
1 临床资料
我科自2011年5月——2013年5月应用无创机械通气病人36例，其中男24例，女12例；治疗有效30例，另6例由于病情恶化行气管插管进行有创机械通气治疗。
2 护理体会
2.1 舒适的体位 根据患者的病情选择合适的体位，如卧位、半卧位、坐位等，但要使头、颈、肩在同一轴线上，保持气道通畅。
2.2 合适的面罩 根据患者的脸型、有无牙齿及是否张口呼吸等情况，选择合适的、密闭程度高的面罩，面罩松紧度以伸入一指为宜。
2.3 心理的护理 医护人员应详细向患者和家属讲诉使用无创机械通气的目的，对疾病的治疗作用及可能出现的问题和不适。同时，如果病房有其他患者正使用呼吸机治疗，可以让家属去看一看，彼此间相互交流一下，这样，收到的作用会更好，以消除患者和家属的紧张、焦虑心理，更好的配合医生的治疗。
2.4 气道的湿化 为保持患者吸入体内的气体温暖、湿润，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道的刺激，治疗前应先将灭菌注射用水加入加热湿化器内，不可超过最高水位线，并将湿化温度设定为低于体表温度2℃，也可在一定程度上稀释痰液，促进排出，避免气道痉挛。[2]
2.5 病情的观察 严密监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度、以及口唇、皮肤粘膜紫绀的改善情况等，并观察呼吸机管道的连接及运行状态，鼻/面罩的佩戴情况，有无漏气，检查氧气的连接及流量。护士应指导患者采取正确有效的呼吸方式，可以先让病人做缩唇呼气，然后做闭嘴吸气的腹式呼吸锻炼，告知病人使用期间不要说话，以免气体吸入胃内，引起胃胀气。
2.6 饮食的护理 饱餐后不要立即给予NPPV，避免誤吸。在病情允许的情况下可暂时卸下面罩更换鼻导管吸氧，经口进食富含优质蛋白的饮食，避免进食过多的碳水化合物以产生过多的二氧化碳。少食多餐，间歇性多饮水，防止口唇干燥。
2.7 并发症的护理 应用无创机械通气治疗最常见的并发症有局部皮肤的压伤、胃肠胀气、刺激性结膜炎等，固定面罩时要松紧度适宜，间歇松开让患者休息，必要时可在鼻梁受压处垫以纱布或海绵衬垫。在呼吸机送气时用鼻吸气，避免张口吸气，从而减少胃肠胀气；如出现胃肠胀气时可通过腹部按摩或鼓励翻身缓解腹胀；腹胀严重时可通过胃动力药或肛管排气缓解。使用呼吸机时要避免漏气，如果鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥。
3 讨 论
无创机械通气治疗现在已广泛地应用于临床，由于它的使用抢救了许多危重病人的生命。它的优点是无创伤性、感染率低、并发症少。在呼吸机给人们带来益处的同时，它给病人身心带来的负面影响也不容忽视。治疗期间，为了减轻病人的痛苦，让病人舒适地度过呼吸机治疗这一阶段，做好护理尤为重要。
参考文献
[1] 陈海燕，沈国娣.COPD呼吸衰竭的无创通气治疗与护理[J].临床肺科杂志，2008，13（2）：254-255.
有创/无创机械通气 篇10
1 资料与方法
1.1 临床资料
2 0 1 0 年2 月至2 0 1 0 年1 2 月在我院治疗的7 6 例C O P D合并呼吸衰竭患者, 所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的 《 慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 (2002版) 中的诊断标准[1], P a O2≤60mm Hg, Pa CO2≥50mm Hg , 符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准, 符合气管插管和机械通气的指征。胸片显示有支气管-肺部感染的表现, 且至少符合下列一项指标: (1) 痰量增多, 痰色变黄或浓稠。 (2) 体温大于38度。 (3) 外周血白细胞>10×109/L或中性粒细胞>80%。按随机数字表法将患者分为对照组38例, 治疗组38例。对照组38例, 男性22例、女性16例, 年龄53~76岁, 平均年龄为 (61.35±5.12) 岁;治疗组38例, 男性23例、女性15例;年龄50~76岁, 平均年龄为 (61.84±5.08) 岁。两组患者性别、年龄、病情严重程度、合并症等比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗所有患者入院后均予以抗菌药物以及解痉平喘、祛痰、营养支持、维持水电解质和酸碱平衡等治疗。有合并症者请相关专业医师会诊, 协同治疗。两组患者均进行气管插管行有创机械通气, 呼吸机通气模式为:SMIV+PSV+PEEP, 根据患者通气状况, 血气分析结果和患者耐受状态调整吸氧浓度、呼吸频率、呼气末正压。
1.2.2 治疗组当患者出现肺部感染控制窗 (PIC) 时, 改用NIPPV。选用Bipap Vision呼吸机 (美国伟康公司生产) 无创呼吸机和口鼻面罩行无创通气, 设定S/T模式, 氧浓度为35% ~ 45%, 呼吸频率16 ~ 20次/min , 吸气压力从8cm H2O逐渐升高22cm H2O, 呼气压力2 ~ 5cm H2O, 根据患者血气分析结果调整呼吸机参数, 逐渐缩短通气时间直到撤机[2]。
1.2.3 对照组采用美国鸟牌Vela型呼吸机, 肺部感染控制窗出现后, 仍继续常规给予IPPV, 逐步降低SIMV设定频率, 患者耐受后切换为PSV模式, 再逐步降低压力支持水平至6 ~ 8 cm H2O, 观察4h以上, 如病情稳定可撤机拔管[3], 吸氧治疗。
1.2.4 肺部感染控制窗的评定患者每1- 2d拍摄一次床旁的X线片, 至少出现下述的一种情况[4]。支气管- 肺部感染影比治疗前有明显吸收, 且无明显的融合斑片影; 患者的痰量比治疗前减少, 而且痰变稀薄, 同时黏度降低; 患者的体温比之前有所下降且低于38℃ ; 患者的外周血的白细胞的计数≤ 10×109/L。
1.3 观察指标
记录机械通气时间、住院时间、脱机成功率、呼吸机相关性肺炎 (VAP) 发生率等指标。
1.4 统计方法
将所有数据均录入到SPSS17.0软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 率比较采用X2检验, P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 机械通气时间和住院时间比较
治疗组和对照组机械通气时间分别是 (11.01±3.71) d和 (14.77±3.53) d, 总住院时间分别是 (17.50±3.67) d和 (20.32±4.15) d, 2组各项指标差异有统计学意义P<0.05。见表1。
注:治疗组为序贯通气组, 对照组为有创机械通气组
2.2 患者预后情况比较
治疗组和对照组脱机成功率分别是94.73%和78.94%, VAP发生率分别是7.89%和26.31%, 两组差异有统计学意义 (P<0.05 ) 。死亡率差异无统计学意义 (P>0.05 ) , 见表2。
注:治疗组为序贯通气组, 对照组为有创机械通气组
3 讨论
对于COPD合并呼吸衰竭的患者, 传统的内科保守治疗效果很差[5], 所以应该首选气管插管机械通气治疗, 人工气道的建立与管理有利于气道湿化和清除气道分泌物, 从而保持呼吸道的通畅[6], 气管插管有创通气可有效缓解机体缺氧, 清除肺内潴留CO2, 缓解呼吸肌疲劳, 及时挽救患者生命。但插管留置和有创机械通气时间过长, 则会导致呼吸机相关性肺炎发生机率增加, 对患者的肺功能造成损伤[7], 从而导致撤机困难。此外, 一些患者因为呼吸肌功能未完全恢复正常, 拔管后需再次气管插管, 使患者撤机过程反复[8], 所以为缩短人工气道通气, 当出现PIC时改用无创正压通气, 有效避免人工机械通气所致并发症, 减少VAP的发生。
有创-无创序贯通气是指患者建立人工气道行有创机械通气时, 出现肺部感染控制窗 (PIC ) 后但未达到撤机标准前即拔出气管插管, 改用无创正压通气然后逐渐撤机的方式[9]。目前认为有创-无创序贯通气成功的关键是掌握从有创转为无创的切换点即感染控制窗 (PIC ) 的出现。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗条件, 即可改用无创通气[10]。
有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分为两个过程, 首先是应用建立人工气道机械通气改善低氧血症和CO2潴留, 人工气道的建立可以较好地引流痰液和改善通气, 使感染迅速得到控制。观察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、气道分泌物是否明显减少、血氧饱和度及血气分析结果等[11], 之后出现肺部感染控制窗 (PIC) 、通气功能有所改善, 呼吸肌疲劳未纠正但仍需机械辅助通气时, 及时改用无创呼吸机辅助通气, 有创-无创序贯性机械通气避免了两种通气模式的缺陷, 减少了VAP的发生率, 使得以后可能发生的气道和肺部相关感染和其他并发症概率大大减少[12]。
通过两组对照研究发现, 应用有创-无创序贯通气方法治疗COPD合并呼吸衰竭患者, VAP等并发症少, 脱机成功率较高, 患者住院时间短, 利于患者早日康复出院。
摘要：目的:观察应用有创-无创序贯机械通气方法治疗COPD合并呼吸衰竭患者的疗效。方法 :以2010年2月至2010年12月在我院接受治疗的慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 合并呼吸衰竭76例患者为研究对象, 随机分为2组。对照组行有创正压通气治疗, 治疗组行有创机械通气达到切换点拔管后继续行无创序贯通气治疗。观察两组患者机械通气时间、住院时间、脱机成功率、呼吸机相关性肺炎 (VAP) 发生率等指标。结果 :治疗组与对照组的VAP发生率分别是3例 (7.89%) 和10例 (26.31%) , 脱机成功率分别是36 (94.73%) 和30 (78.94%) , 机械通气时间分别是 (11.01±3.71) d和 (14.77±3.53) d, 总住院时间分别是 (17.50±3.67) d和 (20.32±4.15) d, 2组各项指标差异有统计学意义P<0.05。结论 :在PIC窗指导下有创-无创序贯通气治疗, 能显著减少通气时间, 缩短住院时间, 提高脱机成功率, 降低VAP发生率, 提高患者抢救成功率。
关键词：序贯机械通气,慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2002, 25 (8) :453-460.
[2]王柏磊.有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效[J].海南医学院学报, 2012, 18 (7) :891-893.
[3]高云虎, 唐小宇, 于剑凤, 等.应用有创-无创序贯通气治疗24例COPD的临床观察[J].现代医药卫生, 2009, 25 (17) :2634-2635.
[4]丁宏辉, 余天峰, 黄建强.有创后序贯无创机械通气治疗重度, COPD并呼吸衰竭患者的临床疗效观察[J]河北医学, 2006.12 (6) :102-104.
[5]魏景亮, 李彬, 李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三种治疗方法效果观察[J].山东医药, 2008, 48 (26) :84-85.
[6]姚小英, 李善群, 殷少军, 等.无创性经面罩机械通气在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多发性肺大泡中的应用[J].广西医学, 2002, 24 (6) :890-891.
[7]沈进, 傅静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].华西医学, 2009, 12 (4) :61-62.
[8]王辰, 商鸣宇, 黄克武, 等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志, 2000, 23 (4) :212-216.
[9]肖关.序贯机械通气治疗呼吸衰竭11例护理体会[J].内科, 2008, 3 (1) :139-140.
[10]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (1) :14-18.
[11]高建蓉, 钟永红, 郭翠珍, 等.阻塞性肺疾病患者社会支持状况调查及对策[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (5) :13.