后腹腔镜

后腹腔镜（精选11篇）

后腹腔镜 篇1

腹膜后异位嗜铬细胞瘤是指膈肌以下髂窝以上肾上腺外嗜铬细胞瘤, 临床上较为少见[1]。2010年6月至2013年4月我们用腹腔镜技术治疗19例腹膜后异位嗜铬细胞瘤患者, 效果满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本组患者19例, 女8例, 男11例, 年龄20~73岁, 其中主动脉旁8例, 膈下与肾上极3例, 肾门5例, 肾下级至髂窝以上3例。术前根据临床症状, 血、尿生化检查及CT/MRI等确诊为腹膜后异位嗜铬细胞瘤。临床症状:高血压10例, 其中持续性高血压5例, 阵发性高血压5例, 以心悸、恶心、呕吐为主3例, 无明显症状者5例;内分泌检查:尿3-甲基4-羟基苦杏仁酸 (VMA) 升高9例, 血肾上腺素 (E) 、去甲肾上腺素 (NE) 升高7例;影像学检查:肿瘤位于左侧12例, 右侧7例, 肿瘤直径1.5~9.0 cm, 平均 (4.5±2.1) cm。按嗜铬细胞瘤临床功能进行分级1: (1) 0级:7例, 血压<140/90 mm Hg, 尿VMA或血E、NE正常范围; (2) Ⅰ级:5例, 血压<140/90 mm Hg, 尿VMA或血E、NE高于正常范围; (3) Ⅱ级:4例, 有典型儿茶酚胺增多症表现; (4) Ⅲ级:2例, 有典型儿茶酚胺增多症表现且引起心脑血管意外。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备[2]:

:术前1~2周常规扩容, 术前将血压、心率控制至正常范围, 连续监测3 d血压无明显波动。

1.2.2 手术方法:

全部采用经腹膜后途径, 术中常规麻醉监测, 同时行中心静脉压及桡动脉压监测。建立多条输液通道, 全麻完成后, 健侧卧位, 腰部垫高。选择腋后线第12肋下缘0.5~l cm处一长约2 cm手术切口, 钝性分离肌层, 戳开腰背筋膜至后腹腔间隙内。手指推开腹膜, 于后腹腔间隙内置入一个自制人工打气囊, 充气400~500 m L, 留置3~5 min后放气拔除气囊。再在手指引导下分别于腋前线肋缘下穿入12 mm Trocar, 腋中线髂嵴上2 cm处穿入10 mm Trocar, 腋后线通道穿入12 mm Trocar, 置入操作器械及监视镜, 开气腹使压力达12 mm Hg。分离腹膜外脂肪, 分离层面应尽可能大, 上至膈肌, 下至髂窝以上。充分暴露占位组织, 先分离相对容易分离的一侧, 钝性、锐性分离相结合, 寻及较大血管时用hom-o-lock夹夹闭并离断, 术中尽量减少直接牵拉瘤体, 以免引起血压骤变, 完整游离出肿瘤并切除[3]。将标本置入自制标本袋内取出。

2 结果

19例患者, 主动脉旁8例, 膈下与肾上极3例, 肾门5例, 肾下级至髂窝以上3例。完成后腹腔镜18例, 1例因术中出血过多中转开放手术, 肿瘤直径1.5~9.0 cm, 平均 (4.5±2.0) cm, 手术时间45~140 min, 平均100 min, 术中出血30~150 m L, 平均60 m L, 住院时间3~7 d, 平均5.7 d, 术后病理示17例为良性嗜铬细胞瘤, 2例为恶性嗜铬细胞瘤, 所有患者均未输血, 无严重手术并发症。术后患者随访6~25个月, 1例恶性嗜铬细胞瘤复发。见图1。

3 讨论

异位嗜铬细胞瘤也称作肾上腺外嗜铬细胞瘤或肾上腺外副神经节瘤, 由1980年Alezais首次报道, 临床少见[4]。以前认为异位嗜铬细胞瘤发生率占整个嗜铬细胞瘤的10%[5], 近年来随着检查手段的进步及人们健康意识的提高, 其发病率和诊断率明显增加, 文献报道占20.5%~50%[6]。其发病机制不明。

嗜铬细胞瘤临床表现复杂多变, 主要取决于肿瘤是否有内分泌功能[7]。无功能者, 临床症状不典型, 无高血压表现, 有的甚至无症状, 易误诊、漏诊。有功能者, 临床表现典型, 最常见的临床表现为发作性高血压, 伴头痛、心悸、全身冷汗等。患者尿中儿茶酚胺等升高可协助诊断。腹膜后异位嗜铬细胞瘤, 大多为静止型, 无典型的嗜铬细胞瘤临床表现, 常于体检时偶然被发现。

肾上腺异位嗜铬细胞瘤血运较丰富, 且肿瘤越大血管越丰富, 与周围大血管关系密切, 术中操作有可能引起血压的剧烈变化, 充分的术前准备、术中充分的暴露、快速准确的操作、减少对肿瘤的挤压是本病手术成功的关键。虽然腹腔镜手术风险较大, 技术要求较高, 但近几年来腹腔镜手术有了很大的进步, 腹膜后异位嗜铬细胞瘤手术也有很大的发展, 吴瑜璇等总结了腹膜后肿瘤中嗜铬细胞瘤19例报告, 疗效满意[8]。

腹膜后异位嗜铬细胞瘤占腹膜后占位的30%左右, 诊断异位嗜铬细胞瘤的方法主要靠询问病史, 内分泌检查, 间位碘苄胺测定以及影像学检查。腹膜后肿瘤有时很难与嗜铬细胞瘤鉴别, 对于无法判断是否为嗜铬细胞瘤的患者可以行细针穿刺病理检查, 但风险较大, 对术前高度怀疑嗜铬细胞瘤的腹膜后肿瘤患者, 术前均要扩容及控制血压, 以提高手术的安全系数。

异位嗜铬细胞瘤的恶性率可达30%甚至更高[9]。但良恶性即便病理亦难以区分, 以往认为肿瘤巨大 (>5 cm) 和包膜侵犯提示恶性, 但目前认为淋巴结和远处转移是诊断恶性的唯一标准, 其他指标如肿瘤大小、周围组织或血管浸润、核分裂相增多等仅有提示作用。

总之, 腹膜后异位嗜铬细胞瘤是一种相对比较隐蔽, 手术风险较大, 术后症状改善较明显的疾病。后腹腔镜技术是治疗这一疾病的有效方法, 效果满意, 由于本病发病率低, 误诊率高, 术后随访时间短, 样本量小, 本文仍有很大的局限性。但加强对本病的认识、注意围手术期护理及术中处理是本病诊断和治疗的关键。

摘要：目的 探讨后腹腔镜技术在治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤中的有效性和安全性。方法 采用后腹腔镜技术治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤19例。结果 19例患者, 主动脉旁8例, 膈下与肾上极3例, 肾门5例, 肾下级至髂窝以上3例, 完成后腹腔镜18例, 1例中转开放手术。肿瘤直径1.5~9.0 cm, 平均 (4.5±2.0) cm, 手术时间45~140 min, 平均100 min, 术中出血30~150 m L, 平均60 m L, 住院时间3~7 d, 平均5.7 d, 术后病理示17例为良性嗜铬细胞瘤, 2例为恶性嗜铬细胞瘤, 所有患者均未输血, 无严重手术并发症。术后患者随访6~25个月, 1例恶性嗜铬细胞瘤复发。结论 采用腹膜后腹腔镜技术治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤性病变, 具有创伤小、出血少, 住院时间短等优势, 可以作为治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤的有效方法。

关键词：异位嗜铬细胞瘤,后腹腔镜,有效性,安全性

参考文献

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后腹腔镜 篇2

南方医科大学珠江医院麻醉科

李凤仙

徐世元

关键词：腹膜后腹腔镜，皮下气肿，泌尿外科 前言：

自1992年印度医生Gaur[1]将球囊扩张器应用于腹膜后腹腔镜，从而得到了理想的手术操作空间后，腹膜后腹腔镜技术迅速发展，至今已趋向成熟，其在泌尿外科手术中更是备受青睐。新的手术方式必然带来麻醉管理上新的挑战以及影响，在该术式的众多并发症中，皮下气肿是其中发生率高、对全身影响较大之一者，国内外对本并发症报道甚多，但是并没有关于该术式并发皮下气肿的详细总结，本文通过对我院泌尿外科腹膜后腹腔镜手术并发皮下气肿情况进行概括，并结合国内外情况，对其发生情况、生理影响以及处理情况作一个总体分析总结，以提供临床参考。

1.腹膜后手术空间的建立及其优势

1.1气腹的建立是腹腔镜发展路上的一个里程碑，借此可得到清晰、充足的手术操作空间，目前利用人工气腹机可产生连续的、可控的气腹状态。由于二氧化碳为非可燃气体，取材容易、价格低廉、易被血液吸收及通过肺部代谢，且通过氩气、氦气、氮气以及氧化亚氮与二氧化碳的比较应用[2]，均认为二氧化碳为目前较理想的人工气腹气体，故世界范围内多采用二氧化碳进行气腹的建立,并且均取得良好的效果以及较少的并发症。

1.2腹膜后腹腔镜直接进入腹膜后间隙进行手术操作，不骚扰腹腔内脏器，相对腹腔内途径而言，其入路直接，各种并发症少，在外科学上越来越受到重视，尤其符合泌尿系统的解剖特点，已经成为许多泌尿外科手术的首选途径，腹膜后腹腔镜下行肾上腺、肾脏、输尿管、腹膜后淋巴结、肾盂等各种手术已相继开展。

2.常见并发症----皮下气肿的发生情况

2.1气腹建立后，CO2的吸收是即时发生的，腹腔内途径时CO2的吸收在约前20分钟时逐渐上升达到平衡后，维持平台水平不再继续上升[3]。但在腹膜后途径中，由于缺乏腹膜的保护，CO2的吸收在整个气腹过程中持续上升[4,5]，且腹膜后吸收面积较大，吸收的量自然较大，大量研究表明在腹膜后途径中，其CO2的吸收量远比腹腔内途径大[5,6]。Glascock [7]等在研究过程中发现，在腹膜后途径气腹中，CO2的吸收也可因毛细血管以及淋巴管的破裂而直接入血。这些研究均显示在腹膜后途径时，CO2的吸收率更高于腹腔内途径，并且皮下气肿的发生率也更高；这个在临床上也可证实，在腹膜后途径应用于泌尿外科手术后，关于皮下气肿的报道也接踵而至。

2.2腹膜外途径是腹腔镜中并发皮下气肿的一个高发因素[8]，另外，在发生皮下气肿的危险因素中，有以下几个是得到共识的：⑴老年人更容易发生；⑵气腹压 力越高，其发生率越高；⑶手术时间越长，其发生难以避免，有研究指出：在气腹时间超过200分钟时，皮下气肿的发生率大幅度增高[9]。2.2我院情况：我院泌尿外科自2004年开展腹膜后腹腔镜途径以来，其前期（2004年中至2005年上半年）并发皮下气肿者约达25％（包括轻微的以及大范围的皮下气肿），后期（2005年中至今）由于外科技术的熟练，其发生率下降至1％左右。在所有发生皮下气肿的病例中，肾囊肿去顶术约占52％，肾切除术约占32％，肾切开取石术约占10％，其它约占6％。大部分病人在皮下气肿发生后均出现血压、心率的增快，呼气末二氧化碳的增高，经过行过度通气以及降压、控制心率等处理后均能安全度过。

2.3国内情况：国内报道各异，综合发生率为1.1％-9.5％。贺大林[10]等报道68例腹膜后泌尿外科手术并发皮下气肿12例，发生率为1.7%(12/68)；王建宁[11]报道35例后腹腔镜手术中并发皮下气肿2例,发生率为5.7％；郭国营等[12]报道21例治疗肾囊肿中并发皮下气肿2例，发生率为9.5％；李新德等[13]总结1250例中并发高碳酸血症及皮下气肿者14例，发生率为1.1％；周程等[14]通过回顾分析，总结了该院2003年1月-2005年2月中3216例各类腹腔镜手术中，皮下气肿的发生率为3.39％（109/3216）；叶军明[15]等报道腹膜后入路行泌尿外科手术67例中并发皮下气肿2例，发生率为2.9％；.胡三元[16]等报道68例泌尿外科腹膜后腔镜手术中，并发皮下气肿者1例，发生率为1.4％，等等。

2.4国外情况：国外关于该术式的并发皮下气肿的个案报道颇多，但关于发生率的报道却较少。Kumar M[17]等报道在316例腹膜后手术中并发皮下气肿7例，发生率为2.2%；Quentin[6]

等发现一例在腹腔镜行疝修补术时甚至出现了皮下气肿导致二氧化碳昏迷；而Sumpf[3]等在研究中指出，实际上，在腹膜后腹腔镜手术中，发生皮下气肿为100％，但有些皮下气肿却因范围小，影响不大而被忽视，等等。3.皮下气肿的生理影响以及处理原则和方法

3.1尽管腹腔镜并发皮下气肿并非少见，但是对于皮下气肿的病理生理过程却缺乏详细的研究，据文献总结[1]，在术中并发皮下气肿时，首先表现为呼吸系统以及心血管系统的变化，其次是相关的神经体液因素引起的各个系统的变化，但远期的影响至今未见总结报道。

3.2.对于呼吸系统影响：皮下气肿首先导致CO2的吸收急剧增加，造成高碳酸血症而引起各种危害。再者，皮下气肿造成胸廓外压增加，导致气道峰压增高，潜在气道压伤的风险。临床上一般采用监测呼气末二氧化碳（PetCO2）来监测PaCO2以及进行气道峰压的监测，随时发现高碳酸血症以及高气道压[18]。然而，PetCO2并非为监测PaCO2的最好办法，因为在很多情况下，其二者并非完全相关[19，20]，特别在体质较差/ASA3~4级以及血流动力学不稳定的肥胖者，在全麻下自主呼吸时，PetCO2并不可靠的反映Pa CO2 [2122]；

3.3对心血管系统影响：皮下气肿首先致使CO2吸收过多，高碳酸血症首先表现在兴奋交感神经系统，使儿茶酚胺释放大幅度增加，使血压升高，心率增快；且，2 高碳酸血症增加肺血管阻力，可使右心负荷加重，在心功能差的病人中，有诱发右心衰竭的危险性。早年有报道[23,24]在婴幼儿使用氟烷时容易导致心律失常的发生。

3.4对脑血管影响：高碳酸血症使得脑血管扩张，从而增加脑血流量，在PaCO2从40mmHg增加至80mmHg，脑血流量便增加一倍，使得颅内压不断增高，这对于伴有颅内病变以及存在颅高压的患者来说，存在致命的风险[25]。

3.5.对肝、肾功能以及对内分泌系统影响暂时无深入的研究报道，虽然在腹腔内途径中，高腹腔内压可使肾血流量减低，从而导致少尿的发生[26]，而在腹腹后途径下，暂时未有此方面报道。

3.6处理原则及方法：由于皮下气肿的众多生理影响在于高碳酸血症的形成以及高气腹压的存在，故处理原则必须在这两个方面着手。大多学者处理经验表明，由于二氧化碳在血液中溶解度大，且在肺中交换速度快，因此在ASAⅠ～Ⅱ级患者中，使其过度通气常可得到相当好的治疗效果。首先，在麻醉方法的选择上，虽然区域麻醉[27]曾成功的实施于气腹状态下手术，但是目前仍倾向于使用全麻状态下实施[28]，一方面可消除患者痛苦，另一方面可实施控制呼吸，以排除过多的CO2。学者俎志勇[29]在57例LC术中并发严重皮下气肿患者中，采用5％碳酸氢钠溶液静脉滴注，以12号大针头在气肿处排气，同时过度通气（10-15ml/kg，R15-20bpm），术后向切口方向挤压排气的方法，使皮下气肿顺利解除。在早期腹腔镜使用时并发高碳酸血症时，许多麻醉科医生[30]便通过增加通气的15％-30％来排除过多的CO2，并且使用适当水平的PEEP（呼气末正压通气）来对抗由于气道压增加导致的功能余气量下降。4.总结与讨论

腹膜后腹腔镜发展方向良好，是泌尿外科手术的主要手术途径，其皮下气肿发生率在国内外均较高，因此在术中需要术者以及麻醉科医生的及时发现以及对症处理，对于其带来的生理影响，要做到心中有数，其发生率的高低与术者水平、患者因素以及手术大小、手术时间长短等密切相关。皮下气肿的发生并非少数，但是许多情况下，麻醉医生与术者均未能及时发现并作出相应处理，其原因有：

1、皮下气肿范围小，未能引起注意；

2、呼气末二氧化碳分压未能反映出真实动脉血二氧化碳分压。因此，在术前，麻醉科医生应该对其发生做好充分评估并有所准备措施，对高危人群要做到时刻查看，对于肥胖病人，患有肺部疾患者，ASAⅢ级以上者、以及心功能不全者，需谨慎对待。一旦发生，则应尽量降低其高碳酸血症带来的各种危害，加快排出血中CO2，解除高碳酸血症；并通过各种心血管药物控制血压、心律及心率。随着该术式的进一步完善，手术操作的进一步熟练以及手术时间的缩短，该并发症将趋向减少，而随着研究的不断深入，其病理生理过程将逐渐呈现。

参考文献：

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[14] 周程,胡思安,龚超等.腹腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析.中国内镜杂志,2006年08期

腹腔镜胆囊切除术后护理体会 篇3

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0242-01

腹腔镜胆囊切除术(LC)是近年临床开展的一种治疗良性胆囊病变的手术方式，相对于传统开腹手术，具有切口小、创伤小、痛苦轻、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点。成为治疗慢性单纯性胆囊疾病的首选手术方式，现将护理体会介绍如下。

1 心理护理： 术前有的患者焦虑、烦躁，心中有许多疑虑，对手术方式、疗效缺乏了解，从而产生紧张、恐惧，心中不安，担心新技术不成熟、手术意外、并发症、后遗症等，心理健康状态欠佳。护理人员首先要将腹腔镜胆囊切除手术的整个过程及注意事项向患者认真讲解，重点介绍术者的手术经验和术后效果，使患者及家属充分了解这种手术方式的优势，打消患者心中的疑虑、焦急。术后患者可能會因疼痛而产生恐惧及紧张等情绪反应，因而护理工作要按照患者不同心理状态进行心理护理，使其了解术后可能出现的症状，以减轻患者的恐惧感，促进治疗的顺利进行。

2 基础护理： LC术前准备比常规开腹手术简单，嘱患者做好脐部清洁，局部体毛多者需要备皮。术前禁食12h，禁饮6h，术前1d常规做麻药实验和抗生素药物过敏实验。术后常规备好氧气及吸痰装置，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入呼吸道引起窒息。注意观察呼吸的情况，由于全麻术后患者的主动呼吸还未完全恢复，可能出现呼吸骤停现象，一旦出现，立即给予人工呼吸，面罩给氧。常规吸氧清醒后，应鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，以免发生呼吸道感染。协助患者取平卧位，按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环。术后第2天可下床活动，以促进肠蠕动。

3 饮食护理：术前一天进少量无渣饮食，禁食产气食物，如牛奶、豆浆等，术前6-8h禁水，并给予篦麻油20ml口服，术前留置尿管及胃管，手术区域备皮和脐部清洁。

4 腹部切口的观察与护理：LC切口小，常规四孔法、三孔法有多点穿刺口，术后次日查看切口，消毒后可以直接用创可贴敷贴，保持切口的清洁干燥，如有渗血渗液应该立即更换。脐部切口由于皱褶较多，平时难以清洁，有发生感染的可能，需要术后每天检查1次，如切口皮缘对合差，应该及时调整，以利于切口愈合平整，一般术后3～5d可以拆线出院。

5 疼痛护理： 由于LC术中注气后7～12肋间神经受到压力刺激以及膈肌向上移位、伸展而引起的上腹疼痛一般不需特殊处理，1～2天可缓解。术后伤口疼痛比开腹手术轻，一般无明显腹痛、腹胀，术后多数患者不需要镇痛剂，个别患者对疼痛的敏感度高，切口出现明显疼痛时，通过给予心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛，也可采取转移患者注意力的方法如在麻醉恢复室中播放背景音乐等，必要时可肌内注射镇痛剂。术后患者突然出现剧烈腹痛、呈持续性疼痛阵发加重，应严密观察是否有胆漏发生，及时向医师报告，必要时行腹穿或B超检查。

6 术后并发症的观察及护理： 及时判断是否有出血或胆漏等并发症，尤其是术后4h内应密切观察患者血压、脉搏、面色改变及切口敷料渗血等情况。如腹膜刺激征、腹部疼痛或有异常变化应首先想到胆漏、局部损伤、胆囊床出血的可能；对置管引流者应严密观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流液增多，色鲜红，引流液中有胆汁样物等异常情况，应及时告知医师处理。

后腹腔镜 篇4

1资料与方法

1.1临床资料将我院2014年1月—2015年1月收入的59例后腹腔镜泌尿外科手术患者作为研究对象, 所有患者均无手术禁忌证。其中, 男34例, 女25例;年龄20岁~75岁, 平均年龄为 (53.7±6.4) 岁;手术类型:肾切除术16例, 肾囊肿去顶减压术33例, 肾上腺肿瘤切除术10例;术后发生后腹膜腔感染者4例, 其中男3例, 女1例。4例后腹腔膜感染患者中, 有1例男性患者被诊断为右肾上腺肿瘤, 血压为140/82 mm Hg, 采取肾上腺肿瘤切除术治疗, 完全切除病灶后, 患者在术后第2天主诉腰部右上方位置剧烈疼痛, 体温升高。另外2例男性患者经临床诊断为肾囊肿, 血压分别为142/81 mm Hg和140/82 mm Hg, 其均在术后第3天出现腰部胀痛感。1例女性患者经临床诊断为左肾上腺肿瘤, 采取肾上腺肿瘤切除术, 血压为137/81 mm Hg, 术后第2天主诉腰部疼痛。

1.2治疗方法4例后腹膜腔感染患者中, 右肾上腺肿瘤男性患者1例和左肾上腺肿瘤女性患者1例所采取的治疗方法如下:拆除缝线后, 沿穿刺部位将陈旧性积血引流出300~350 mL, 再沿着引流孔重新设置负压引流管, 持续引流2 d~3 d, 直至患者引流液逐渐变为脓性;然后每日将一定量抗生素注入引流管中, 再行冲洗处理;最后根据脓液培养结果, 强化抗感染治疗。2例肾囊肿男性患者所采用疗法如下:拆线后通过引流管疏导, 引流积血400 mL后, 采用抗生素进行冲洗, 最后强化抗感染治疗。

2结果

本组59例患者均顺利完成手术治疗, 其病理诊断结果与术前临床诊断结果相符合, 术中失血量是51 m L, 均无需进行输血。 其中, 肾切除术患者平均手术时间为 (131.5±10.3) min;肾囊肿去顶减压术患者平均手术时间为 (55.1±13.6) min;肾上腺肿瘤切除术患者平均手术时间为 (95.6±23.8) min;其平均住院时间为 (5.6±1.2) d。术后发生后腹膜腔感染患者4例, 其后腹膜腔感染发生率为6.8%;平均住院时间为 (29.8±2.6) d。

3讨论

肾上腺与肾脏均在人体腹膜后腔, 而后腹腔泌尿外科手术需经腹膜后间隙进行操作, 距离相对较远, 容易干扰患者腹腔, 影响其预后效果[2]。本组59例患者均顺利完成手术, 证明临床医师的手术操作相对娴熟, 然而仍出现了4例腹膜腔感染患者。腹腔镜泌尿外科手术医生在临床治疗中需注意下述几个方面, 以避免患者发生后腹膜腔感染。

首先, 在对患者进行一次性后腹膜扩张时, 要注意控制其间隙, 避免间隙过大。部分手术医生习惯先以小切口形式切开患者腰背筋膜, 再将手指伸入患者后腹膜腔进行扩张, 然后再使用水囊扩张患者腹膜腔。该方式虽然较为安全、简便[3], 但由于手术切口相对较大, 容易引发皮下气肿。所以, 临床医生可取大约1 cm长的小切口, 并使用10 mm长的穿刺曲卡直接穿刺到患者腰背筋膜下方, 当出现明显突破感时即可拔除针芯。若在观察镜监视下发现黄色脂肪, 则为腹膜后间隙, 可将套管置放于患者肾筋膜扩张管中, 再取400~1 000 m L水注入[4]。

其次, 在进行腹腔镜手术治疗过程中, 出血是术中最常见问题, 本组发生后腹膜腔感染的4例患者, 均与术中出血存在直接关系。所以, 术中应采取有效方式彻底止血。就肥胖患者而言, 为充分暴露视野, 在切除患者肾周围脂肪时要尽可能将全部脂肪取出体外;若患者体内残余脂肪过多, 容易因液化而引发感染[5]。同时, 术后需确保引流管通畅, 避免患者出现后腹膜腔积血现象;若患者发生感染, 可将少量抗生素注入引流管中进行彻底冲洗, 以缩短其感染时间, 减轻感染程度, 进而快速消除其感染症状[6]。

综上所述, 腹腔镜泌尿外科手术致后腹膜腔感染主要为术中止血情况不佳、已切除的脂肪在患者机体内残留过多;另外, 术后引流不畅, 可导致患者后腹膜腔内积血, 其也是引发后腹膜腔感染的原因之一。因此, 临床医师在手术中以及手术后应尽量避免上述情况, 从而降低后腹膜腔感染发生率。

摘要：目的 探讨后腹腔镜泌尿外科手术致后腹膜腔感染的病因。方法 回顾性分析我院2014年1月—2015年1月期间收治的59例后腹腔镜泌尿外科手术患者的临床资料, 评估其后腹膜腔感染发生率, 并分析其后腹膜腔感染原因。结果本组59例患者均顺利完成手术治疗, 且无需进行输血。术后发生后腹膜腔感染患者4例, 发生率为6.8%。结论 后腹腔镜泌尿外科手术致后腹膜腔感染病因主要包括已切除脂肪在机体内的过多残留、术中止血效果不佳以及术后引流不畅, 因此临床医生应确保术中止血彻底, 并减少或避免已切除的脂肪残留于患者体内, 保障术后引流管通畅, 以最大程度上降低后腹膜腔感染发生率。

关键词：泌尿外科手术,后腹腔镜,后腹膜腔感染原因

参考文献

[1]那永刚, 赵刚刚, 尹传民, 等.后腹腔镜泌尿外科术后腹膜腔感染的细菌学分析[J].西部医学, 2015, 27 (2) :215-217.

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[4]史立新.应用自制单口装置行单孔后腹腔镜泌尿外科手术[J].临床泌尿外科杂志, 2012, 6 (16) :42-43.

[5]秦钟.后腹腔镜泌尿外科手术的麻醉处理[J].医学理论与实践, 2011, 3 (25) :41-45.

后腹腔镜 篇5

【关键词】促排卵治疗卵巢扭转护理

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0316-01

我国不孕症发生率约为10%-20%，体外受精.胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）技术是治疗不孕症的有效手段之一[1]。正常情况下，卵巢扭转罕见，IVF-ET中促排卵药物的使用，使卵巢体积增大、重量增加，卵巢扭转的风险增加，促排卵后卵巢扭转发生率虽然较低，为O.1%[2]，却是辅助生育治疗中的一个严重并发症。卵巢不全扭转有自然复位的可能，其治疗原则一般主张保守治疗，严密观察。有报道，通过经阴道抽吸卵泡液缩小卵巢体积、缓解张力的方法可成功自行复位[3]。如保守治疗无效者可尽早行腹腔镜探查，做到早诊断、早复位，尽可能挽救卵巢。卵巢完全扭转一经诊断应立即行患侧卵巢或附件切除术。近年来微创技术发展迅猛，腹腔镜治疗已经成为卵巢囊肿扭转治疗的主要手术方式之一[4-5]。

1临床资料

1.1一般资料2014年1月～2014年12月本科共收治卵巢扭转10例，患者年龄28～38岁，平均32岁，均为处排卵取卵术后。5例均以下腹疼痛为主要表现，患侧疼痛更为明显，2例疼痛放射到背部，3例伴有恶心、呕吐，1例患者入院时下腹部疼痛达10h，伴有肛门坠胀感。5例患者查体时均有下腹部压痛，伴或不伴反跳痛及腹肌紧张。本组2例不全扭转患者取卵术后突发右下腹剧烈疼痛，予以手法复位，3例无特殊处理恢复，5例在腹腔镜下行卵巢复位。

1.2腹痛的观察和护理几乎所有的卵巢扭转患者均有不同程度的下腹痛，以患侧明显，有压痛和反跳痛，疼痛可以放射至患侧背部和大腿，伴有恶心、呕吐、腹泻等。腹痛期间绝对卧床休息，观察腹痛的性质和程度，若腹痛经体位复位和手法复位不能缓解，呈持续性、进行性加重，彩色多普勒超声检查提示卵巢蒂血流消失，积极配合医生做好腹腔镜探查的准备。

2.手术前护理

心理护理不孕症是痛苦的情感经历，承受社会、家庭、经济多重负担，对促排卵治疗结局抱有极大的希望。突然发生的卵巢扭转，患者毫无思想准备，心理反应强烈，出现紧张、恐惧、焦虑的心理。护士要营造安静舒适的环境，及时了解患者夫妇的身心感受，帮助患者释放心理压力。患者担心卵巢扭转对胎儿的影响甚至失去来之不易的胎儿，护士以关切同情的心情，安慰患者，取得夫妇的支持，使其情绪稳定，信心增强，积极配合手术治疗和保胎治疗。

3术后护理

3.1一般护理术后给予持续低流量吸氧6h，去枕平卧6h，术后6h后鼓励多翻身，促使胃肠道早期恢复，减少腹胀的发生。遵医嘱给予抗炎、补液、保胎治疗，保持会阴清洁。术后继续观察有无阴道流血及腹痛。

3.2伤口护理腹腔镜手术后只需在伤口上贴上一个透气的敷贴，伤口保持清洁干燥，及时更换敷贴。住院期间观察伤口有无渗血、渗液、红肿等，并注意有无发热。

3.3管道护理及观察导尿管妥善固定，保持引流通畅，防止扭曲、受压、堵塞和脱落。尿管一般24小时拔出，嘱患者多饮水，尿管拔除后尽早下床解小便。

3.4饮食手术后6h内禁食禁饮，6h后进流质饮食，第2天肛门排气后进易消化的高蛋白饮食，避免刺激性食物。

3.5术后并发症的护理术后观察患者的呼吸频率、节奏及面色，出现痰液粘稠、喉头水肿、咽部不适者，可予雾化吸入。皮下气肿及肩痛：特别是右肩痛。术后常规吸氧6h，均可自行缓解，不需特殊处理。患者在肩痛发生时还可以采取膝胸卧位让二氧化碳气体向盆腔聚集，减少对膈肌的刺激以减轻症状。脐孔渗液：将脐孔未吸收的缝线拆除。

4.小结

促排卵治疗后卵巢体积增大，多数在体位改变时引发卵巢扭转，因此做好促排卵后的体位宣教，对预防卵巢扭转的发生有重要意义。护士在患者进入周期后、促排卵后、取卵术后、胚胎移植术后均向患者及家属介绍卵巢扭转发生的诱因、临床表现及严重后果，引起患者及家属重视并做好自我防护。在取卵术后，指导患者注意卧床休息，避免臀部过度抬高，避免剧烈运动、缓慢改变体位，转身、翻身、下床时动作应轻缓。避免长时间侧卧位，宜多取平卧位休息。卵巢扭转双侧均可发生，以右侧多见，与右侧盲肠活动幅度较大有关，卵巢扭转与卵巢的体积、重量、位置相关。平卧位、半卧位和侧向卵巢体积大的一侧卧位是促排卵治疗患者预防卵巢扭转的有效体位，俯卧位和患侧卧位有助于不全扭转卵巢的复位，減轻卵巢扭转引起不适症状。及时排空膀胱，避免憋尿，合理饮食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白质及维生素的食物，保持大便通畅，防止用力排便。指导患者如有腹痛等不适及时就诊。

卵巢囊肿蒂扭转是妇科最为常见的急腹症之一，目前临床普遍认为尽早手术是卵巢囊肿蒂扭转的首要治疗原则。传统手术方案主要为开腹手术，由于手术切口大，术中失血较多，手术损伤重，且复发率较高，术后恢复效果并不理想，对女性身心造成较大伤害。近年来腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜在妇科的应用逐渐推广，腹腔镜手术以手术创伤小、术中出血少以及住院时间短等优势逐渐受到临床关注，尤其是随着生活水平的提高，人们对生活品质的要求逐渐提高，其美容切口受到患者认可。腹腔镜手术能够放大手术野，清晰显示组织关系，充分降低出血风险，有效避免相邻器官的干扰，减少手术损伤，缩短恢复时间，腹腔镜手术是安全有效的卵巢囊肿蒂扭转手术方案。

参考文献

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[2]王丽霞.脑卒中患者照顾者压力的研究与进展[J].上海护理，2005，5（3）：54.

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[4]范红霞.腹腔镜治疗卵巢囊肿蒂扭转80例疗效观察[J].中国当代医药，2012，（4）：114—117.

后腹腔镜手术的麻醉体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组85例, 男45例。女40例。ASAⅠ～Ⅲ级, 年龄24～82岁。术前常规检查CEX、ECG。手术种类:输尿管结石行切开取石15例;肾囊肿去顶减压45例;肾萎缩无功能行肾切除术9例;肾上腺肿瘤切除11例;肾肿瘤行肾切除2例;肾结石行肾盂切开取石2例;输尿管癌行肾输尿管切除术1例。

1.2 麻醉方法

术前常规给予阿托品0.5mg, 鲁米那100mg肌肉注射。入室后开放静脉通道, 连续监测收缩压 (SP) 、舒张压 (DP) 、心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) , 全身麻醉气管插管后测PETCO2。麻醉诱导:静脉注射芬太尼0.2μg/kg、异丙酚2～2.5mg/kg和阿屈库铵0.6mg/kg, 气管插管后接麻醉机, 机械通气, 潮气量8～10mL/kg, 呼吸频率10～12次/min, 吸呼比1∶2, 吸入氧浓度80%, 氧流量2～3L/min, 维持SPO2>95%, PETCO232～40mmHg, 术中根据PETCO2, 调节呼吸频率及潮气量。以维持PETCO2在正常水平。麻醉维持:静脉输注芬太尼0.1～0.2μg/ (kg·h) 及异丙酚4～6mg/kg, 间断静脉注射阿曲库胺0.3mg/kg, 手术结束前1h停用芬太尼及阿曲库胺。手术结束前30min, 异丙酚降至1～2mg/kg。麻醉时间1.5～4h。

1.3 观察项目

术中常规监测患者BP、HR、SPO2、PetCO2及ECG。

2 观察结果

在CO2气腹前及气腹后各时段比较见表1。【收稿日期】2011-06-19

注:与气腹前比较, *P<0.05

气腹建立后, PetCO2开始升高, 通过增加呼吸频率及潮气量, 降低气腹压力, 以维持PetCO2正常。少数病例, 每分钟通气量最大的增至气腹前通气量的2.5倍, 有6例仍继续升高, 达80mmHg, 停止充气及手术, 20min后PETCO2恢复正常继续手术, 有8例手术结束后发现广泛皮下气肿。次日全部恢复正常。

3体会

腹腔镜手术, 人工气腹引起PaCO2升高, 主要有两方面的原因:一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降, 但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%～30%, 人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除[1]。而后腹膜腔腹腔镜手术与腹腔腹腔镜手术不同, 前者为人工分离的疏松结缔组织形成的“人工间隙”, 无腹膜覆盖, CO2气体直接注入组织间隙, 甚至直接进入裸露的血管, 导致PetCO2迅速上升;加之肾垫高位及肺顺应性对呼吸的影响。硬膜外麻醉, 对呼吸有抑制作用, 无法代偿快速上升的CO2, 导致严重的高CO2血症, 会产生严重后果, 故不适宜行气腹下后腹腔镜手术的麻醉。气管插管静吸复合麻醉, 由于通气量大, 麻醉药用量大及麻醉气体的影响等因素, 不列入首选。以选用气管插管全凭静脉复合麻醉为宜。气管插管全凭静脉复合麻醉, 能及时对呼吸进行有效的管理, 同时配合气腹压力大小的调节及手术操作, 在实时监测PETCO2的情况下, 可以避免严重的高CO2血症的发生, 保证病人的安全。本组病例全部采用气管插管全凭静脉复合麻醉, 顺利完成手术。

综上所述, 气腹下后腹腔镜手术, 需选择气管插管全凭静脉复合麻醉, 才能有效的进行麻醉管理, 维持呼吸循环的稳定。麻醉过程中, 必须进行PetCO2监测, 才能避免严重的高CO2血症发生, 保证病人的麻醉手术安全。

参考文献

再次后腹腔镜手术3例报告 篇7

关键词：再次,后腹腔镜,手术

为了探讨再次后腹腔镜手术的可行性、安全性、技术要点, 该研究选取该院2007年2月—2012年8月完成的3例再次后腹腔镜手术患者为研究对象, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院自2007年2月—2012年8月共完成的3例后腹腔镜手术, 其中男2例, 女1例, 平均年齡54岁, 左侧肾囊肿去顶术后5年肾囊肿复发再次后腹腔镜肾囊肿去顶1例、左侧后腹腔镜输尿管上段切开取石术后双J管遗留2年再次后腹腔镜肾盂切开取出双J管 (肾盂端被结石凝固) 1例、右侧后腹腔镜切开取石术后1年输尿管梗阻再次后腹腔镜输尿管探查1例。

1.2 治疗方法

3例均在后腹腔镜下完成, 无中转开放[1], 采用标准腰部三孔术式, 1例在造后腹腔时腹膜被撑破, 无胸膜、肠管、脾脏及大血管损伤。3例手术均发现, 后腹腔组织中粘连最重的是脂肪结缔组织层与肋脊角切口处, 腹膜、肾周脂肪囊与腰肌间并无严重粘连。术中仔细分离粘离, 逐渐显露后腹腔, 正确辨认组织, 防止损伤腹膜、胸膜、下腔静脉、主动脉、肾动脉、肾静脉、肾上腺等[2]。然后在肾后方分离肾周脂肪囊, 找到肾脏及肾盂, 完整解剖肾盂, 若有需要, 则可沿肾盂向下分离解剖输尿管, 最终完成手术。肾囊肿复发者, 属多囊肾第一次手术后剰余小囊肿再增大, 行囊肿去顶术[3];双J管遗留者, 因患者术后没有按医嘱来院及时拔除, 术后2年来院时检查, 发现位于肾盂内的双J管部分已被3.2cm×5.4 cm的结石凝固在一起, 内镜下已不能取出, 在后腹腔镜下行肾盂切开, 取出已形成巨大附壁结石的双J管一根[4];后腹腔镜下右侧输尿管切开取石术后输尿管梗阻者, 术前检查发现右输尿管上段梗阻, 输尿管镜探查失败, 怀疑是腔外病变, 行再次后腹腔镜手术探查, 发现 (右) 输尿管上段周维纤维增生明显, 第1次切开处 (距肾门10 cm) 被致密纤维结缔组织紧密包裹, 受压明显形成缩窄环, 上方输尿管及肾盂明显扩张, 下方输尿管粗细正常, 仔细切开包裹输尿管的纤维结缔组织, 将输尿管自增生的纤维结缔中游离出来, 切开狭缩窄处[5], 发现输尿管自身管壁并无明显病变, 放置双J管后缝合切口。

2 结果

3例均放置了腹膜后引流, 手术失血50~300 m L (平均175 m L) , 手术时间56~167 min (平均121min) 无中转开放。无副损伤, 术后第3天拔出引流管, 术后第8天切口愈合病愈出院。

3 讨论

再次后腹腔镜手术是难度极高的手术, 到目前为止, 杂志上鲜有报道。该院5年来也只做了3例, 经验仍需积累。

如何建立起足够空间的后腹腔是手术成功的关键。作者采用的仍采用标准三孔法。首先原切口处切开肋脊角下方皮肤2 cm, 撑开皮下及肌层, 伸入食指进行探摸, 在食指指示下钝性撑开腰肌及筋膜进入后腹腔, 此处常有大量来自腹腔方向的条索样物与切口处紧密粘连, 食指难以分开, 只有留待手术通道建立后进行处理。肾周脂肪囊与后方腰肌及筋膜粘连并不严重, 采用气囊注水扩张法可以顺利造出600~1 000 m L后腹腔。但在再次肾囊肿去顶病例造后腹腔时, 因肾周脂肪组织与前后方均粘连紧密, 难以分开, 气囊被迫向下向前膨隆, 撑破了腹膜。手术通道的安全建立是手术成功的前提。

①安放髂骨上方戳卡时, 由于后腹腔存在粘连, 髂骨前方组织难以满意分离时, 有损伤髂血管及结肠的可能, 应在自肋脊角切口伸入的手指引导下进行穿刺;②安全建立前方通道是难点。常规在内镜直视下建立, 方可避免穿入腹腔引起腹腔脏器和腹膜的损伤。但因腹膜后组织与后方的腰肌及筋膜粘连严重, 很难自然找到穿刺点。应在建立气腹后在内镜直视下, 自已建立的后方通道使用钝性、锐性、电切、超声等多种方法, 首先小心分离与肋脊角处致密粘连脂肪结缔组织, 然后紧贴腰腹肌层找到腹膜前脂肪组织, 在这一层自后向前分离推开前腹膜, 直视下穿刺, 建立前方通道, 可有效防止损伤腹膜及腹腔器官。只要完成了这一步, 就可以建立起标准的后腹腔镜所需的操作空间和操作通道了。

但在分离粘连时, 也最容易损伤腹膜和腹腔器官。作者的经验是只要尽量小心靠后分离切断粘连条索, 一般并不会损伤腹膜, 因为第一次手术受损的并不是腹膜本身, 而是腹膜后脂肪组织结缔组织, 所以与腰肌及筋膜发生直接粘连的也应是这一层。若此前腹膜已有明显破口也可在直视下切开腹膜联通腹腔, 直接经腹腔建立前方通道。术毕若腹膜穿孔小时可用钛夹夹闭, 破口够大时则无需处理。

正确解剖显露病变部位是手术取得成功的保证。

因粘连明显很难将腹膜后纤维结缔组织与后腹膜分开, 手术显露最好沿腰肌表面向前向内分离, 首先找到肾周脂肪囊, 在肾后方切开脂肪囊, 找到肾脏背侧, 若是肾脏手术, 则紧贴表面向病变部位分离;若为肾盂输尿管手术, 则向后向下分离, 找到肾盂, 以此为标志小心解剖, 直到完全游离出上段输尿管, 完成相应手术。但在此过程中切记发生副损伤, 最有可能受损的是下腔静脉和十二指肠, 一定要注意辨认, 若为肾脏手术在分离上极时, 因粘连, 肾上腺很易被撕裂而引起广泛出血, 处理比较费时, 此外结肠、肝脏、脾脏、膈肌、胸膜也是有可能损伤的。但术中只要注意:①不在肾脏前方做过多分离;②不离开肾脏表面分离;③不离开肾盂输尿管表面分离。上述损伤都是有可能避免的。

总之, 再次后腹腔镜手术, 因为组织粘连明显、解剖关系变异等, 手术操作难度增大。其难点在于后腹腔镜手术操作腔隙、操作通道的制备和术中正确的组织辨认和解剖。但对有一定中腹镜腔镜手术经验的泌尿外科医生来说还是安全可行的。

参考文献

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[2]王共先, 冯亮, 曹润福, 等.泌尿外科后腹腔镜手术并发症的预防和处理[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 34 (11) :56.

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[4]闻立平.腹腔镜输尿管切开取石的改良方法[J].浙江医学, 2013, 30 (1) :108.

泌尿外科后腹腔镜手术配合 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2011年1月完成后腹腔镜手术60例, 其中无功能肾5例, 肾囊肿42例, 输尿管上段结石13例。术前常规行彩超, 静脉肾盂造影检查, 选择性做CT检查。患者年龄19～68岁, 平均45岁。

1.2 方法

采用气管全麻, 患者体位为分健侧卧位, 应用斯道斯腹腔镜及器械。先于12肋下2cm与竖脊肌前缘做一约1.5cm切口, 用弯血管钳钝性分离, 突破腰背筋膜, 有落空感。用手指钝性分离一间隙, 用手套自制扩张气囊放入后腹腔中, 注气约400mL。制备后腹腔空间。放置10mm戳卡。连接气腹机, 插入腹腔镜, 直视下分别与腋前线肋弓下插入5mm穿刺器, 锁骨中线髂脊上插入10mm穿刺器。在腰大肌前面切开肾周筋膜。上至膈肌, 下方超过肾下极好水平。在此间隙内游离肾脏、输尿管完成手术。术后常规放置引流管。

1.3 手术配合

1.3.1 术前准备

(1) 术前访视及心理护理:术前1d访视患者, 阅读病历, 了解患者一般情况。详细介绍访视的目的。介绍此类手术损伤小, 出血少, 疼痛轻, 术后恢复快等优点。减轻患者的恐惧心理, 增强治疗信心。保证手术顺利进行。同时讲术手术及麻醉注意事项, 取得患者及家属的理解和合作[1]。 (2) 手术器械准备:电视腹腔镜1套、超声刀、气腹系统1套、腹腔镜器械1套。侧卧位固定架及软垫, 铗夹, 自制扩张器。术前认真检查各种仪器的性能, 并调查试至备用的待机状态。

1.3.2 术中配合

(1) 巡回护士配合:a.建立合适的静脉通道, 协助麻醉医师诱导麻醉, 气管内插管。b.手术体位:患者取健侧卧位, 腰部对准腰桥, 健侧腋下垫软垫, 防止牵拉损伤臂丛神经。健侧大腿曲屈, 患侧大腿伸展, 两腿间垫软垫。用固定架固定臀部及膝关节。c.配合要点:协助医师常规消毒铺巾, 连接调试仪器。升高腰桥, 调整手术床至合适体位。充分暴露腰部。紧密配合手术进程, 及时供给手术所需物品, 做好充分的应急准备。 (2) 器械护士配合:a.铺巾后, 在患者臀部用无菌巾制作器械袋, 放置腹腔镜器械, 防止术中更换时跌落损伤。b.在手术过程中根据手术步骤主动、准确、及时递送器械和物品。既要观察显示器掌握手术进度, 又要机敏的提前准备好所需的器械[2]。根据医师需要, 及时补充所需物品。熟练、准确无误地将各种器械、材料迅速平稳地送到术者手中。 (3) 手术结束前后再次与巡回护士清点纱布、器械、缝针等, 确保安全。

1.3.3 术毕处理

(1) 患者处理:麻醉完全清醒后, 使用手术专用平车将患者送返病房, 动作要轻, 减少剧烈搬动引起的出血。术后第1天对患者进行访视, 观察病情及恢复状态。 (2) 器械保养:腹腔镜器械极为精密, 最佳的消毒方法是采用气体消毒灭菌。使用后采用正确的清洗方法, 设立专人保养腹腔镜手术器械, 定期检查并做好登记。

2 结果

60例中, 有2例输尿管上段结石, 术中结石向上移位中转开放手术。58例均顺利完成后腹腔镜手术, 平均手术时间135min。平均术中出血80mL。术后5～8d出院。无并发症发生。

3 结论

泌尿外科后腹腔镜手术已取代了传统的开放手术, 术中出血少, 创伤少, 术后恢复快, 并发症少。充分的术胶准备, 良好的术中体位, 完善的术中配合以及合理的腹腔镜器械管理是该手术顺利进行的保障。

4 讨论

后腹腔镜手术是一种微创手术, 与传统的开放手术相比, 需借助于显示器及特殊的腹腔镜器械来完成手术。手术用物器准备齐全是手术顺利进行的保障。术前应对仪器进行调试, 检查其性能, 确保术中顺利使用。既缩短手术时间, 也给护理配合带来方便。

术中配合的娴熟程度直接关系到手术的稳定性和安全性。对患者体位的安置以患者舒适、安全、无损伤为原则。良好的手术体位有助于术中暴露, 提高术者操作的舒适度及顺利程度。熟悉后腹腔镜下解剖结构, 熟悉手术步骤, 熟练掌握腹腔镜器械的名称、功能、及正确的安装使用方法, 对手术操作有预见性。配合术者操作时精力集中, 确保手术器械的正确使用和及时传送。确保者者能目不离荧光屏能用到合适的器械[3]。

摘要：目的 探讨泌尿外科后腹腔镜手术配合要点, 提高主刀医师的满意度及手术患者的舒适度。方法 对60例行后腹腔镜手术手术患者, 认真做好术前访视, 心理护理, 术中配合及器械管理。结果 60例中有2例输尿管上段结石术中结石移位, 中转开放手术, 58例顺延完成后腹腔镜手术。术中出血少, 术后恢复快。结论 充分的术前准备, 精心的术中配合是后腹腔镜手术的重要保证。

关键词：泌尿外科,后腹腔镜,手术配合

参考文献

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探讨妇科腹腔镜手术后并发症 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2009年10月～2010年8月期间收治了428例患者行腹腔镜手术, 患者最小年龄15岁, 最大年龄70岁, 患者的平均年龄为40岁。所有患者当中有390例患者行附件手术以及子宫肌瘤挖出手术的治疗, 这些患者当中有15例患者盆腔炎性粘连, 还有23例患者行子宫全切或者是子宫加双附件切除手术。所有患者当中有140例患者在手术之前有盆腔手术史, 包括剖宫产术、卵巢肿瘤剥除术、子宫肌瘤挖除术以及阑尾切除术等等。

1.2 方法

本组的所有患者都采用经口气管插管静脉全身麻醉的麻醉方式。所有患者在行腹腔镜辅助经阴子宫切除术以及部分盆腔子宫内膜异位症患者在手术之前都需要考虑患者盆腔粘连严重的程度, 患者采取膀胱截石位, 经阴道来操纵子宫, 其余的患者平卧。腹部穿孔的数量为3～4个, 气腹压力是15mmHg, 组织切割用单极电切, 止血用单极或者双极电凝。

2 结果

本组所收集的患者当中一共有428例患者行腹腔镜手术, 有5例出现了比较严重的并发症, 发病概率为1.17%, 其中有2例患者手术后腹腔内出血, 1例患者膀胱损伤, 1例患者有输尿管损伤, 1例患者腹壁穿刺孔出血。其中有1例患者附件手术以及子宫肌瘤挖出手术发生穿刺点出血, 有1例患者腹腔内出血, 有2例患者在子宫全切或者是子宫加双附件切除手术的时候发生腹腔内出血。5例并发症患者当中有1例患者穿刺点出血, 这种出血类型属于属于腹壁出血, 需要再次缝合。有3例患者腹腔内出血, 其中有1例患者在手术过程当中被及时发现, 给患者止血处理之后患者的情况有好转, 2例是在手术后的2～5d之间出血加重, 并且实行了二次腹腔镜探查清理血块后情况好转。在患者当中的膀胱损伤的患者在手术过程当中修补顺利, 手术之后留置了大概7d的导管。对于患者当中的尿管损伤的患者给予开腹输尿管膀胱植入的操作, 取得了很好的治疗效果。

3 讨论

腹腔镜手术并发症发生的原因主要有以下几种:腹腔镜手术并发症的发生与手术范围、医生手术操作的熟练程度以及手术难度等。腹腔镜手术严重的并发症虽然发生的概率并不高, 但是如果不能够及时处理, 就会危及到患者的生命。血管损伤出血是腹腔镜手术的并发症之一, 可能会由于在操作过程当中任何一个环节损伤血管。在手术治疗的过程当中由于穿刺点选择错误或者是穿刺不当, 血管的位置辨认不清, 很可能就会损伤腹壁血管。后腹膜血管的损伤的发病概率很低, 后果也很严重, 一旦发生就需要对患者行开腹手术。在腹腔镜手术操作的过程当中, 也是很容易造成脏器损伤的, 这些脏器损伤主要有造成泌尿系统的损伤, 还有肠管的损伤, 这些损伤主要是进行分离膀胱附近的粘连或者是宫颈膀胱的间隙, 尤其是有盆腔炎或者是患者伴有宫颈肌瘤的症状, 在腹腔镜下行子宫全切手术, 来解决子宫膀胱腹膜反折的问题, 或者来分离膀胱, 在这些时候都很容易造成患者受伤, 甚至威胁患者的人身安全, 有很大的风险。

腹腔镜手术是否安全, 是否有治疗的效果, 这取决于在手术过程当中是否能够掌握手术的适应证, 是否能够很娴熟地进行手术操作, 是否能够有效实施手术过程当中的细节问题, 是否书序器械的操作以及熟悉患者盆腔的解剖的结构, 并且能够发现并发症, 并且有效处理好这些并发症, 尽量让患者的损伤降低到最低程度。患者手术过程当中出血的预防措施:要能够了解患者的手术史, 还要能够正确评估手术过程当中的粘连, 熟悉人体腹腔血管是如何分布的, 并且要在手术过程当中进行很谨慎地操作。

摘要：目的 探讨妇科腹腔镜手术并发症的发病机理, 找到降低并发症发生概率的措施。方法 对我院于2009年10月～2010年8月期间收治的428例行腹腔镜治疗的患者进行回顾性分析。结果 手术后有5例患者有严重的并发症, 发病概率为1.17%, 其中有2例患者手术后腹腔内出血, 1例患者膀胱损伤, 1例患者有输尿管损伤, 1例患者腹壁穿刺孔出血。有3例患者实行二次手术, 预后良好。结论 妇科腹腔镜手术并发症的发生与手术的难度有很大的关系。提高医生的内镜手术技能和技巧, 严格按照规范进行操作, 可以有效降低并发症发生的概率。

关键词：妇科,腹腔镜,手术,并发症

参考文献

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后腹腔镜 篇10

【关键词】 腹腔镜手术；分级护理；腹腔镜术后；问题；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.359 文章编号：1004-7484（2012）-08-2697-01

手术固然重要，但术后的护理必不可少，如何把护理做得更细致到位，确保手术的整体成功，这和术后对患者的分级护理实施密切相关[1]。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级制度是重要护理规章制度，它能对病情观察、有效及时分类、处置患者情况提供理论依据，也为护理人员实施标准护理提供指南，然而随着护理工作范围扩大，医患矛盾的加深，患者及家属法制意识的增强，分级护理的实践操作中出现很多新问题和隐患，不利于临床护理工作的开展，为更好地完善和执行分级护理制度，使其得到有效落实，应对腹腔镜手术后分级护理实施进行干预指导。

1 概述

1.1 腹腔镜手术 腹腔镜是用于腹腔内检查和治疗的内窥镜，其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统[2]。在完全无痛情况下腹腔镜手术应用于外科患者，只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，无需开腹即可施行精确手术操作，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点。近年来，微创外科发展迅速，腹腔镜作为微创外科的代表，涉及肝胆系统手术、脾胰疾病手术、胃肠外科手术及妇科疾病手术等等[3]，由于实施两孔法创伤很小，而且手术为单刀直入对周围组织的损伤降至最低，术后粘连机会变小，加之患者负担费用大大减少，在外科领域被广泛应用，受到患者欢迎，而且随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。

1.2 分级护理概念及分类 根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。特级护理适用于生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救的病员以及大面积灼伤，大手术后病人，24小时专人守护。一级护理适用于病情重或较大手术后病情不稳定的病员，生活完全不能自理，二级护理适用于病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理或年老体弱及慢性病患者，三级护理适于一般慢性病、轻症及各种术后恢复期病人，能下床活动，生活自理者。

2 分级护理存在问题

①由于医护人员在护理级别认同上的偏差，加上医师对病情判断不准，导致护理级别与病情不符。②理论与实践的脱钩。护理实践中，重视基础护理内容，忽略专科护理的指导和评价，使得一些护理计划未能完全落实到位，要么缺乏连续性，应付检查流于形式。③操作项目不明确。对于一些腹腔镜术后患者，护理人员对病情缺乏了解，观察病情不细致，多以主观判定为依据。④分级护理内容不够完善。随着现代护理模式的转变，一些人文关怀、心理护理、健康教育等有着较大弹性目标的制度充实到分级护理中，但实践中依然走老路，按照老一套进行，很多细则得不到落实，一些分级护理还处在疾病护理和生活护理上。

3 分级护理的解决对策

① 加强医务人员教育提高护理人员的整体素质，全院常态化进行分级护理制度培训与医师规范化培训，提高对分级护理等级判断的准确性。②加强医护人员的沟通，使护理级别更能符合病情及患者对护理的要求。③遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。④正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。⑤腹腔镜手术患者由于疾病类型所限，大多病情不属危重级别，因而重点放在二、三级护理上，实施时一级护理用红色标记，护士每隔每1小时巡视1次，既了解病情和治疗情况，又帮助饮食起居。二级护理用黄色标记，表示病情无危险性，适于病情稳定的重症恢复期病人，或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人，每2小时巡视1次，并提供护理相关的健康指导。三级护理不做标记，每3小时巡视1次。根据医嘱实施治疗、给药措施。⑥完善的护理工作制度是患者治疔与康复的关健所在。是提高护理质量的保证，当制度不完善或执行不利时，社会效益与经济效益均受到损害，影响到患者、医院及护士三者的利益，因此应建立完善的工作制度，在此基础上，分级护理模式才能更好的发挥作用。⑦定期组织护理人员进行专业学习和业务培训，以此提高护理工作者的专业水平，才能更有效地实施分级护理工作。

4 讨论

新型的腹腔镜手术是现代高科技医疗技术用电子、光学等先进设备原理来完成的手术[4]，腹腔镜手术的适应人群和疾病较广泛，包括泌尿、肝胆、胃肠等等系统，患者病情千差万别，生活自理的能力也有不同，为了对不同病人给予不同的护理和照顾，需要“分级护理制度”来落实实施，由于确定护理级别的主体为医生，而实际分级的依据为病情[5]，但最终的操作实施者为护士，这就为分级护理实践中出现问题埋下了隐患根源，基于上述问题的产生，应对腹腔镜术后患者分级护理进行干预，力图在源头、操作中使之更加完善落实，最大化地降低不利因素影响。

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务[6]。在对患者进行护理时，将现代护理理念贯彻其中，使患者感到了人性关怀的温暖，充分体现“以人为本、以病人为中心”的理念。分级护理时以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整[7]，并及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。为解决定级不准和医护沟通的问题，由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别，而最终的护理级别由护士根据患者日常生活自理能力分级[8]。

综上，分级护理制度是护理工作中的重要核心制度之一，针对腹腔镜手术后分级护理实施中的问题，采取干预分级护理措施，效果显著，它能真实反映患者病情和护理要求，将分级护理制度落实到位，更好地改善术后患者病情，推动护理质量提升，值得临床应用。

参考文献

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后腹腔镜肾癌根治术病人的护理 篇11

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年5月—2013年12月我科进行后腹腔镜肾癌根治术42例, 男27例, 女15例;年龄35岁~67岁, 平均52岁;病变位于左侧28例, 右侧14例;14例有无痛性肉眼血尿史, 13例有腰痛症状, 15例体检时发现;均行B超、CT或核磁共振成像 (MRI) 检查发现肾占位病变, 影像学检查均未发现肾淋巴结转移和远处转移, 且病人对侧肾功能均正常。

1.2治疗结果

42例病人在全身麻醉下行后腹腔镜肾癌根治术, 手术均取得成功, 术中出血量少, 术后无并发症, 术后5d~10d均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

不同年龄、性别、文化程度、家庭状况的病人对疾病的认识和产生的心理问题是不相同的, 但对疾病的恐惧和焦虑是最常见的心理问题[2]。因此, 护士应通过心理护理、语言沟通, 向病人及家属讲解有关疾病的知识及规范治疗的意义, 消除病人思想顾虑, 树立战胜疾病的信心。术前与病人及家属加强交流, 关心体贴病人, 耐心解答病人及家属提出的问题, 使病人及家属知道手术治疗的必要性及手术的疗效, 消除病人对手术的恐惧、焦虑及担心, 积极配合医护人员进行治疗。

2.1.2 改善病人营养状况, 纠正电解质紊乱

指导胃肠道功能健全的病人选择营养丰富的食品, 改善就餐环境和提供色、香、味较佳的饮食, 以促进病人食欲。对胃肠功能障碍者, 应通过静脉途径给予营养。贫血者可予少量多次输血, 以提高血红蛋白水平及病人的抵抗力, 保证病人术后顺利康复。

2.1.3 术前准备

积极配合医生做好术前各项常规检查, 术前1d备血、备皮。充分的肠道准备是手术成功的必要条件[3], 告知病人术前1d进不产气的流质饮食, 术前晚灌肠, 以排空肠道的积便积气, 术前12h禁食, 4h~6h禁饮水。保证充足的睡眠。术晨置胃管、尿管, 去除身上饰物、义齿。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

病人手术结束后返回监护病房, 设专人护理, 给予去枕平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 遵医嘱给予双鼻导管持续低流量吸氧, 严密监测病人生命体征的变化。肾切除术后要求采取正确的体位, 可让病人手术侧向上卧位避免伤口受压[4], 术后6h待血压平稳后改为半卧位, 协助病人床上翻身, 并鼓励病人进行双下肢的主动活动, 以预防压疮及双下肢静脉血栓的形成。禁饮食, 肠蠕动恢复后进流食逐渐过渡到普食。保持切口敷料干燥。

2.2.2 呼吸情况

术后要严密监测病人呼吸的频率、节律和深度, 密切观察病人有无憋气、呼吸困难, 若出现呼吸异常及时通知医生并行床旁X线检查, 以鉴别有无气胸发生。本组42例病人均呼吸平稳。

2.2.3 引流管护理

妥善固定尿管及腹膜后引流管, 并保持各引流管引流通畅, 防止扭曲折叠, 严密观察腹膜后引流液的颜色、性质和量, 做好记录, 如有异常及时报告医生处理。留置尿管期间做好尿道口护理, 观察病人尿液的颜色, 如发现有条索状凝血块及大量血尿时立即通知医生, 配合处理。本组42例病人引流液的颜色、性质及量均正常。于术后48h~72h拔除腹膜后引流管, 24h拔除尿管。

2.2.4 肾功能的观察

根治性肾切除手术对病人的伤害较大, 术后应严密观察病人对侧肾功能, 准确记录24h尿量, 每日尿量应在1 500mL以上, 并观察病人尿液的颜色、性质, 如果尿量过少, 液体出入量差距较大, 应及时汇报医生及时处理, 必要时遵医嘱留取血尿标本, 以观察肾功能的变化。

2.2.5 并发症的观察与护理

(1) 出血:术后48h易发生出血, 应严密观察病人的生命体征, 保持腹膜后引流管引流通畅, 观察引流液的量、颜色及性质, 保持切口敷料干燥, 如有异常应及时报告医生处理。本组病人均未发生出血现象。 (2) 腹胀:由于术中大量气体进入腹腔或后腹腔手术创面刺激等原因, 病人出现腹胀不适, 术后应指导病人6h~8h床上翻身, 取半卧位, 24h后协助病人下床活动, 促进肠蠕动恢复, 48h未排气者, 可肛塞开塞露。待胃肠功能恢复后拔除胃管。 (3) 高碳酸血症:由于长时间持续高压灌注, 二氧化碳在组织间隙中弥散被大量吸收而进入血液循环, 以致血液中二氧化碳超过肺呼吸排出能力, 病人表现为类似呼吸性酸中毒症状[5]。应严密观察病人有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状, 术后给予持续低流量吸氧, 以提高氧分压, 促进二氧化碳的排出, 病人清醒后鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。本组42例病人均未发生此并发症。 (4) 皮下气肿:二氧化碳气体可沿穿刺创面弥散进入皮下软组织引起皮下气肿, 术后病人回监护病房后, 护士应检查病人伤口周围皮肤有无握雪感及捻发音, 观察病人有无咳嗽、胸痛及呼吸频率的变化。如出现皮下气肿, 一般在1d~2d可自行吸收, 无需特殊处理。本组42例病人均未出现皮下气肿。

2.3 出院指导

病人出院前做好出院宣教, 告知病人出院后1个月~3个月避免剧烈活动, 按时起居, 生活有规律, 保持乐观心情, 注意个人卫生, 尽量避免去公共场所。饮食应清淡、忌油腻, 营养丰富的食物, 不食用油炸食品, 限制高胆固醇食物的摄入, 避免辛辣、刺激性食物。观察尿量, 维持出入液量平衡, 注意保护健侧肾功能, 慎用对肾脏有损伤的药物, 定期复查血、尿常规、肾功能、生化全项等, 如出现血尿、发热、尿量减少、腰痛等症状, 应及时就诊。

3 小结

后腹腔镜肾癌根治术的开展使手术病人的创伤减少、术后康复时间缩短。通过42例病人的护理, 笔者体会到精心的术前心理护理、完善的术前准备, 术后严密观察病情变化, 及时发现问题及时处理, 对保证手术成功及促进恢复、提高生活质量具有重要意义。

摘要：[目的]探讨后腹腔镜下肾癌根治术病人的围术期护理。[方法]对42例后腹腔镜下肾癌根治术病人加强围术期。[结果]42例病人手术均成功, 均痊愈出院。[结论]加强后腹腔镜肾癌根治术病人的护理是手术治疗的保证。

关键词：肾癌,根治术,腹腔镜,护理

参考文献

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