后腹腔镜肾癌根治术论文

后腹腔镜肾癌根治术论文（精选8篇）

后腹腔镜肾癌根治术论文 篇1

局限性肾癌是一种常见泌尿系统肿瘤, 起源于肾小管细胞。据调查, 该病的发病率仅次于膀胱癌。局限性肾癌的传统治疗, 一般采取开放肾癌根治术, 但是该治疗方式具有诸多局限性, 术后并发症发生率较高, 逐渐被新型后腹腔镜肾癌根治术代替[1]。基于此, 本研究立足于2013年12月至2015年12月甘肃省第三人民医院收治的130例局限性肾癌患者的临床资料, 探究后腹腔镜肾癌根治术治疗局限性肾癌的疗效及并发症, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院自2013年12月至2015年12月收治的130例局限性肾癌患者, 将这130例患者按照所选用的临床治疗方式, 分为观察组和对照组, 各65例。观察组中, 男性39例, 女性26例, 年龄41~75岁, 平均年龄 (59.3±3.5) 岁;对照组中, 男性38例, 女性27例, 年龄42~73岁, 平均年龄 (59.0±3.2) 岁。两组患者的性别、年龄等均无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

观察组采用后腹腔镜肾癌根治术, 具体做法为:对患者进行气管插管全身静脉复合麻醉, 取健侧卧位, 行消毒铺巾。在患者的12肋下缘及腋后线交界处切开一个大小约为2 cm的切口, 并且利用大弯血管钳将患者的皮下组织、腰背筋膜、腰部诸层肌肉分离, 随后放入自制扩张气囊, 并将300~500 m L的空气或生理盐水注入自制扩张气囊中, 持续3~5 min;构建人工后腹腔间隙, 进行第二个切口, 并且置入5 mm的穿刺套管, 反复操作3次, 将12 mm Hg的CO2充入患者气腹, 利用超声刀将腹膜外的脂肪清除干净, 并经超声检查确定患者无明显活动性出血后, 通过第1操作孔去除整块切除的肾脏组织。

对照组采用传统开放肾癌根治术, 具体做法为:对患者进行气管插管全身静脉复合麻醉, 取平卧位, 在患者的侧肋缘下进行斜切口, 然后依次切开患者的皮肤、皮下组织、诸层肌肉、腹膜, 将结肠牵拉, 提起侧腹膜, 将筋膜前层分离, 利用2把肾蒂钳控制切断肾蒂, 整块切除肿瘤、肾、肾蒂淋巴组织以及肾脂肪囊。

1.3 疗效判定标准

显效、有效和无效为130例患者临床治疗效果判定的等级。显效:手术成功, 患者的生活质量明显改善, 且术后无并发症产生;有效:手术成功, 患者的生活质量有所改善, 术后无严重并发症;无效:手术失败。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0分析数据, 计数资料用n/%表示, 行χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

观察组65例患者中, 23例患者临床治疗显效, 38例为有效, 临床治疗总有效率为93.85%, 显著高于对照组的81.54%, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组65例患者术后共14例患者术后发生并发症, 如切口感染、休克、肺部感染等, 并发症发生率为21.54%, 低于对照组术后并发症发生率的44.62% (P<0.05, 表2) 。

3 讨论

近年来, 局限性肾癌发病率呈逐年上升的趋势, 严重威胁患者的生命安全及生活质量, 且在局限性肾癌早期, 大多数患者无明显的临床症状, 临床诊断一般为影像学偶然发现[2], 病情一旦恶化, 即错过最佳的临床治疗时间, 会导致极高的致死率和致残率[3]。

多年的经验证实, 临床一般采用传统开放肾癌根治术治疗局限性肾癌, 但该手术的适用范围较狭窄, 主要适用于肿瘤局限于肾包膜内且无淋巴结转移、无周围组织浸润、无静脉癌栓患者, 临床疗效往往不理想, 具有较高的术后并发症发生率[4], 预后效果差, 难以真正改善局限性肾癌患者的生活质量。近年来, 随着医疗技术的不断进步, 腹腔镜肾癌根治术受到社会各界的关注和认可, 逐渐应用于局限性肾癌的临床治疗中。经临床试验证实, 腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、出血量少、术后恢复快、治疗成本相对低廉、适用范围广、患者耐受强等临床应用优势[5]。本研究结果显示, 观察组65例患者中, 23例患者临床治疗显效, 38例为治疗有效, 临床治疗总有效率为93.85%, 明显高于对照组的81.54%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;在术后并发症上, 观察组65例患者中, 共14例患者出现术后并发症, 如切口感染、休克、肺部感染等, 术后并发症发生率为21.54%, 明显低于对照组的44.62%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。这充分证明了后腹腔镜肾癌根治术治疗局限性肾癌的有效性及安全性, 也足见后腹腔镜肾癌根治术治疗局限性肾癌具有临床优越性。

综上所述, 局限性肾癌患者需要及早诊断和治疗, 避免病情恶化, 发展到难以控制的地步。根据患者的实际情况, 应为患者提供最佳的治疗手段。采用后腹腔镜肾癌根治术, 可充分发挥其微创、恢复快、术后并发症率低等优势, 控制术后并发症发生率, 从而全面提升局限性肾癌患者的临床治疗效果, 提升患者生存率, 改善其生活质量, 值得在临床治疗中进一步推广应用。

摘要：目的 探究后腹腔镜肾癌根治术治疗局限性肾癌的疗效及并发症。方法 随机选取自2013年12月至2015年12月甘肃省第三人民医院收治的130例局限性肾癌患者作为本次调查的研究对象, 分为观察组和对照组, 每组65例。观察组行后腹腔镜肾癌根治术, 对照组行传统开放肾癌根治术, 基于患者所选临床治疗方式不同, 比较两组患者的临床治疗效果及并发症发生情况。结果 观察组65例患者中, 有23例患者临床治疗显效, 38例患者临床治疗有效, 临床治疗总有效率为93.85%, 明显高于对照组的81.54%, 其差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组65例患者中, 共14例患者术后发生并发症, 如切口感染、休克、肺部感染等, 术后并发症发生率为21.54%, 明显低于对照组65例患者术后并发症发生率的44.62%, 其差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对局限性肾癌患者行后腹腔镜肾癌根治术治疗, 可充分发挥其微创、恢复快、术后并发症发生率低等优势, 全面提升患者预后效果, 值得推荐。

关键词：后腹腔镜肾癌根治术,局限性肾癌,临床疗效,并发症

参考文献

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后腹腔镜肾癌根治术论文 篇2

关键词 肾切除术 腹腔镜 腹膜后 肾癌doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.084

随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完善，经后腹腔途径腹腔镜下单纯肾切除术、肾癌根治术、肾输尿管切除术以及肾部分切除术等已获得成功[1，2]。2009年2月～2011年11月收治行经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术患者23例，取得了良好效果，报告如下。

资料与方法

本组患者23例，男18例，女5例；年龄27～57岁，平均41.5岁。临床表现为腰部隐约胀痛或无明显症状，由健康查体时发现，伴肉眼血尿5例，伴有肾绞痛2例。所有患者术前B超、静脉肾盂造影及螺旋CT多期增强检查高度怀疑肾癌，术后均得到病理证实。所有患者肿瘤病灶数目为26个，均位于单侧肾脏，右侧16例，其中3例有两个病灶，左侧为7例，均为单发病灶，肿瘤直径均<5cm，CT检查未见腹腔淋巴结转移，B超、胸片未见肝肺转移。

治疗方法：本组所有患者均行腹膜后腹腔镜肾切除术。术前做好充分的围手术期准备，常规留置尿管。全麻成功后，患者取健侧卧位，抬高腰部。在腋后线肋缘下2cm处作一约2cm切口（A点），用血管钳分开各肌层，暴露腰背筋膜进入后腹腔；示指插入腹膜后间隙并推开腹膜，经此切口将气囊置入腹膜后间隙，充气500～800ml，压迫3～5分钟后放气取出气囊。在示指引导下于腋中线髂嵴上方2cm（B点）置入直径10mm Trocar；同法在腋前线肋缘下（C点）置入直径12mm Trocar。再于A点置入一次性12mm Trocar，用7号丝线缝合切口防止漏气。于B点处连接气腹管，充入CO2，气压维持在1.99kPa，腹膜后空间建立完成，置入30°腹腔镜。于A点和C点分别置入电钩或超声刀及分离钳或吸引器杆。用电钩或超声刀纵行切开肾周筋膜、肾周脂肪，显露肾实质，沿肾周脂肪和肾包膜之间的相对无血管平面，以钝性锐性相结合分离的方法游离肾脏，游离次序依照肾背侧面、腹侧面、肾上极、肾下极、输尿管、肾内侧缘及肾蒂的顺序游离。进一步辨认侧腹膜与Gerotacs筋膜界限，游离肾脏内侧，沿Gerotacs筋膜外向上游离肾脏上极，右侧注意保护十二指肠及腔静脉，左侧注意保护胰尾、脾脏等。完全游离出肾脏后于肾下极内侧找到输尿管并将其游离至低位，远端Hemolok夹夹闭后离断。游离肾动、静脉，分别用Hemolok夹夹闭后离断。仔细辨认腰大肌、膈肌、侧椎筋膜、肾周筋膜、前、后腹膜返折等解剖标志，在腰大肌与肾周筋膜间隙钝性游离肾脏背侧，上至膈肌，下至髂窝，沿腰大肌向深面分离。完全切除肾周筋膜、脂肪及肾脏。将切除的肾脏标本放入无通透性的自制塑料标本袋中，于适当扩大的髂嵴上截孔取出，经该孔放入引流管于肾窝引流，关闭穿刺孔。术后常规予抗生素防治感染。观察患者的手术时间以及术中出血量、手术并发症情况及术后一般情况。

结 果

本组23例患者均1次手术成功，手术时间91～156分钟，平均98.5±12.3分钟，术中出血量25～75ml，平均48.6±14.2ml。术后病理结果透明细胞癌22例，嫌色细胞癌1例。术中、术后均未输血，1例术中分离粘连时腹膜撕裂，行气腹针腹腔减压后缝合腹膜裂口。余病例无腹腔脏器损伤、膈肌损伤及皮下气肿等并发症。术后第1天即可进食，体检显示肠功能正常，患者均获得甲级愈合，7～9天拆线。术后24～72小时拔除引流管；术后12～24小时进流食；1～2天下床活动；5～9天出院。所有患者随访12～24个月，无肿瘤复发及切口种植转移。

讨 论

肾脏为腹膜后位器官，经后腹腔途径行肾切除术，对腹腔脏器干扰少，比经腹腔途径更直接，而且泌尿外科医师比较熟悉该入路解剖层次，尽管后腹腔途径存在手术空间及视野相对狭小、解剖标志不明显等缺点[3]。腹膜后腹腔镜下肾切除术具有对其他脏器干扰小、出血少，能实现全方位观察以显露边角区域，使手术操作简单化，且对于肾癌患者无腹腔污染或肿瘤种植的危险。目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术[4]。Gill等主张对临床TNM分期为T1N0M0和T0N0M0期的肿瘤均可行腹腔镜手术，但肿瘤直径<5cm为适应证。因肾癌多经血行转移，瘤体较大或恶性程度高时表面血管丰富，术中出血较多，操作时易因人为原因造成大出血和肿瘤扩散。因此本组肾癌患者肿瘤直径均<5cm。腹膜后腹腔镜技术能清晰显示肾脏及其周围情况，及时发现早期淋巴结转移；另一方面不挤压肾肿瘤，可减少肿瘤种植及血行转移的可能。经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术仅用3个通道即可完成手术，具有开放手术无法比拟的微创优势。研究中23例患者较开放手术患者术中出血量少，术后排气快，进流食早，可早期下床活动，更有利于术后康复。建立的后腹腔应位于肾周筋膜外、腹膜与腹横筋膜之间。把握好中弯钳穿透腰背筋膜、腹横筋膜时的突破感及深度，如过深则直接进入肾周筋膜内，违背肾筋膜外肾癌根治的原则；过浅，则建立的后腹腔位于腰背筋膜、腹横筋膜外与腹壁肌肉之间，导致寻找肾脏失败。穿刺B、C点时可在示指辅助下进行，这样可以有效避免损伤周围器官和组织，且加快了穿刺速度，缩短了手术时间。其次肾蒂处理是手术关键。原因可能为血管夹中的组织相互滑动可导致其连接不紧密而滑脱；而手术牵拉亦可导致滑脱。本组将肾动、静脉游离并离断后，用Hemolok双重或三重处理肾动、静脉， 未出现滑脱。同时游离右肾静脉时一定要游离出汇入下腔静脉的上角与下角方可夹闭。若夹闭后肾静脉近肾端仍呈充盈状态，则表明肾动脉有漏扎，应特别注意。综上所述，腹膜后腹腔镜下肾脏切除术可缩短手术时间、减少术中出血量、促进患者恢复。

总之，随着腹腔镜设备的改良、手术技术的提高和医生腹腔镜操作技能的提高，腹腔镜手术的应用范围可逐渐扩大。

参考文献

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3 张海滨，单炽昌，林哲，等.腹腔镜肾切除术两种不同入路的比较[J].中国内镜杂志，2004，10（5）：28.

后腹腔镜肾癌根治术病人的护理 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年5月—2013年12月我科进行后腹腔镜肾癌根治术42例, 男27例, 女15例;年龄35岁~67岁, 平均52岁;病变位于左侧28例, 右侧14例;14例有无痛性肉眼血尿史, 13例有腰痛症状, 15例体检时发现;均行B超、CT或核磁共振成像 (MRI) 检查发现肾占位病变, 影像学检查均未发现肾淋巴结转移和远处转移, 且病人对侧肾功能均正常。

1.2治疗结果

42例病人在全身麻醉下行后腹腔镜肾癌根治术, 手术均取得成功, 术中出血量少, 术后无并发症, 术后5d~10d均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

不同年龄、性别、文化程度、家庭状况的病人对疾病的认识和产生的心理问题是不相同的, 但对疾病的恐惧和焦虑是最常见的心理问题[2]。因此, 护士应通过心理护理、语言沟通, 向病人及家属讲解有关疾病的知识及规范治疗的意义, 消除病人思想顾虑, 树立战胜疾病的信心。术前与病人及家属加强交流, 关心体贴病人, 耐心解答病人及家属提出的问题, 使病人及家属知道手术治疗的必要性及手术的疗效, 消除病人对手术的恐惧、焦虑及担心, 积极配合医护人员进行治疗。

2.1.2 改善病人营养状况, 纠正电解质紊乱

指导胃肠道功能健全的病人选择营养丰富的食品, 改善就餐环境和提供色、香、味较佳的饮食, 以促进病人食欲。对胃肠功能障碍者, 应通过静脉途径给予营养。贫血者可予少量多次输血, 以提高血红蛋白水平及病人的抵抗力, 保证病人术后顺利康复。

2.1.3 术前准备

积极配合医生做好术前各项常规检查, 术前1d备血、备皮。充分的肠道准备是手术成功的必要条件[3], 告知病人术前1d进不产气的流质饮食, 术前晚灌肠, 以排空肠道的积便积气, 术前12h禁食, 4h~6h禁饮水。保证充足的睡眠。术晨置胃管、尿管, 去除身上饰物、义齿。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

病人手术结束后返回监护病房, 设专人护理, 给予去枕平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 遵医嘱给予双鼻导管持续低流量吸氧, 严密监测病人生命体征的变化。肾切除术后要求采取正确的体位, 可让病人手术侧向上卧位避免伤口受压[4], 术后6h待血压平稳后改为半卧位, 协助病人床上翻身, 并鼓励病人进行双下肢的主动活动, 以预防压疮及双下肢静脉血栓的形成。禁饮食, 肠蠕动恢复后进流食逐渐过渡到普食。保持切口敷料干燥。

2.2.2 呼吸情况

术后要严密监测病人呼吸的频率、节律和深度, 密切观察病人有无憋气、呼吸困难, 若出现呼吸异常及时通知医生并行床旁X线检查, 以鉴别有无气胸发生。本组42例病人均呼吸平稳。

2.2.3 引流管护理

妥善固定尿管及腹膜后引流管, 并保持各引流管引流通畅, 防止扭曲折叠, 严密观察腹膜后引流液的颜色、性质和量, 做好记录, 如有异常及时报告医生处理。留置尿管期间做好尿道口护理, 观察病人尿液的颜色, 如发现有条索状凝血块及大量血尿时立即通知医生, 配合处理。本组42例病人引流液的颜色、性质及量均正常。于术后48h~72h拔除腹膜后引流管, 24h拔除尿管。

2.2.4 肾功能的观察

根治性肾切除手术对病人的伤害较大, 术后应严密观察病人对侧肾功能, 准确记录24h尿量, 每日尿量应在1 500mL以上, 并观察病人尿液的颜色、性质, 如果尿量过少, 液体出入量差距较大, 应及时汇报医生及时处理, 必要时遵医嘱留取血尿标本, 以观察肾功能的变化。

2.2.5 并发症的观察与护理

(1) 出血:术后48h易发生出血, 应严密观察病人的生命体征, 保持腹膜后引流管引流通畅, 观察引流液的量、颜色及性质, 保持切口敷料干燥, 如有异常应及时报告医生处理。本组病人均未发生出血现象。 (2) 腹胀:由于术中大量气体进入腹腔或后腹腔手术创面刺激等原因, 病人出现腹胀不适, 术后应指导病人6h~8h床上翻身, 取半卧位, 24h后协助病人下床活动, 促进肠蠕动恢复, 48h未排气者, 可肛塞开塞露。待胃肠功能恢复后拔除胃管。 (3) 高碳酸血症:由于长时间持续高压灌注, 二氧化碳在组织间隙中弥散被大量吸收而进入血液循环, 以致血液中二氧化碳超过肺呼吸排出能力, 病人表现为类似呼吸性酸中毒症状[5]。应严密观察病人有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状, 术后给予持续低流量吸氧, 以提高氧分压, 促进二氧化碳的排出, 病人清醒后鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。本组42例病人均未发生此并发症。 (4) 皮下气肿:二氧化碳气体可沿穿刺创面弥散进入皮下软组织引起皮下气肿, 术后病人回监护病房后, 护士应检查病人伤口周围皮肤有无握雪感及捻发音, 观察病人有无咳嗽、胸痛及呼吸频率的变化。如出现皮下气肿, 一般在1d~2d可自行吸收, 无需特殊处理。本组42例病人均未出现皮下气肿。

2.3 出院指导

病人出院前做好出院宣教, 告知病人出院后1个月~3个月避免剧烈活动, 按时起居, 生活有规律, 保持乐观心情, 注意个人卫生, 尽量避免去公共场所。饮食应清淡、忌油腻, 营养丰富的食物, 不食用油炸食品, 限制高胆固醇食物的摄入, 避免辛辣、刺激性食物。观察尿量, 维持出入液量平衡, 注意保护健侧肾功能, 慎用对肾脏有损伤的药物, 定期复查血、尿常规、肾功能、生化全项等, 如出现血尿、发热、尿量减少、腰痛等症状, 应及时就诊。

3 小结

后腹腔镜肾癌根治术的开展使手术病人的创伤减少、术后康复时间缩短。通过42例病人的护理, 笔者体会到精心的术前心理护理、完善的术前准备, 术后严密观察病情变化, 及时发现问题及时处理, 对保证手术成功及促进恢复、提高生活质量具有重要意义。

摘要：[目的]探讨后腹腔镜下肾癌根治术病人的围术期护理。[方法]对42例后腹腔镜下肾癌根治术病人加强围术期。[结果]42例病人手术均成功, 均痊愈出院。[结论]加强后腹腔镜肾癌根治术病人的护理是手术治疗的保证。

关键词：肾癌,根治术,腹腔镜,护理

参考文献

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后腹腔镜肾癌根治术论文 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共16例,男7例,女9例,年龄34~68岁,平均52岁;右侧10例,左侧6例;术后病检为颗粒细胞癌2例,肾透明细胞癌11例,混合癌3例;肿瘤平均大小4.2 cm×4.4 cm(3.1 cm×3.3 cm~6.2 cm×6.4 cm)。术后2例辅以干扰素化疗,2例失随访,平均随访时间2.1年,最长随访4年,最短随访2个月,2例复发转移,其中1例死于复发多器官转移。

1.2 手术方式

由于腹腔镜手术需要控制通气,所以手术麻醉方式均采用气管插管全麻,取完全健侧卧位,患侧向上,髋部折弯,抬高患肾。于腋中线髂脊上2 cm切开皮肤和皮下筋膜约1.0 cm,置入10 mm Trocar,刺入后腹膜间隙感觉突破感后,退出穿刺针芯,充盈二氧化碳(2.0~2.2 k Pa),置入观察镜,直视下向上钝性分离至膈肌脚,尽量向腹侧推离腹膜反折至腋前线水平,向背侧分离至腰大肌,建立后腹腔。在监视下于腋前线肋缘下3 cm处用5 mm Trocar建立第二个穿刺孔,置入操作钳,再于腋后线肋缘下3 cm用5 mm Trocar建立第三个穿刺孔。

推开腹膜外脂肪组织,可显露后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,首先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离,上至膈下,下到肾下极,以内侧弓状韧带和膈肌脚为标志可观察到肾动脉搏动,肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。用直角钳或吸引器分离肾门周围结缔组织和血管鞘,分离出肾动脉,紧靠主动脉用以Hem-O-lock三重夹闭肾动脉并离断。继续分离出肾静脉,先用Hem-O-lock夹毕肾静脉,见肾静脉无充盈后在次Hem-O-lock两重夹闭并离断肾静脉。鉴别、分离后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,在此间隙将肾周筋膜从后腹膜分离开来,并完全游离肾脏前壁。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极,将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离,接着分离肾脏上极内侧至肾门,完全游离肾脏。将肾脏放入自制标本袋,扩大切口,取出肾脏。留置腹膜后引流管,关闭切口。

2 结果

患者平均手术时间为(162±46.5)min。术中平均失血(52±32)ml,无一例输血。术后肠道功能恢复平均(34±14)h,术后进食时间(14±4.3)h,术后拔除负压引流管时间平均(36±12)h,平均住院天数(7.1±1.2)d,1例发生皮下气肿,无一例发生切口感染、肠瘘、肠梗阻、腹腔内感染、出血等并发症,术后2例辅以干扰素化疗,平均随访时间2.1年,最长一例随访4年,最短随访2个月。随访内容包括:术后第1年每3月检查泌尿系及腹部超声、胸片、血常规、肾功能及乳酸脱氢酶,第2年每半年复查一次,满1年复查腹部及盆腔CT一次。2例复发转移,其中一例死于复发并多器官转移。

3 讨论

传统肾癌根治术需行腰部长切口,需离断层腹部肌肉,术中创伤大、出血多、术后恢复慢。腹腔镜肾癌根治术是近10年来崛起的一项新技术[3],腹腔镜肾癌根治术除手术时间稍长外,手术创伤小、失血少、住院时间短、术后恢复快,疤痕小更美观等特点[4]。1993年Kerbl等[5]成功实施了首例腹腔镜肾癌根治术,此后腹腔镜肾癌根治术被越来越多的泌尿外科医师采用。我科室从2008年起至今已完成16例腹腔镜肾癌根治术,均取得满意的效果。

目前对于直径大于5 cm的肿瘤是否首选腹腔镜肾癌根治仍存在争议,Albqami等[6]提出肿瘤局限于Gerota’s筋膜内无论大小均可实施腹腔镜下肾癌根治术,Mattar[7]报道腹腔镜肾癌根治最大直径可达15 cm。笔者认为,初学者首选小于5 cm的肾癌首选腹腔镜根治性切除,大于5 cm的首选开放手术。当积累至一定病例数,技术逐步熟练,可尝试10 cm以下行腹腔镜手术。而对于肥胖患者、肿瘤直径大于10 cm由于操作空间小及既往腹部手术史存在粘连的患者不作为首选。

后腹腔镜肾切除术的适应证与开放手术相同,对于一些做过腹部大手术的患者,由于腹膜后的组织平面保护较好,采用腹膜后入路可以避开粘连的腹膜,并且较其他入路可以更直接的暴露肾蒂,以便更早控制肾血管,减少术中出血[8]。相对禁忌证包括既往腹膜后手术史、肿瘤大影响操作空间、可能侵犯周围脏器和存在感染灶。因为对于有肾脏手术史的患者建立腹膜后腔难度极大。严重的粘连可见于反复感染、结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、体外冲击波碎石史的患者。一般来说,不复杂的经皮肾镜碎石术不会造成广泛的粘连而影响该术式。

建立腹膜后腔常用的方法包括水囊或气囊扩张法和观察镜直视分离法,左毅刚等[9]报道观察镜直视法克服了一次性气囊套管针价格昂贵、自制扩张气囊费时等缺点,优于水囊或气囊扩张法。笔者采用观察镜直视分离法大部分操作在直视下进行,可避免盲目扩张撕裂血管、出血少、操作简便易于掌握。穿刺前应注意切口略小于Trocar直径,Trocar鞘被切口肌层紧紧包裹,可有效避免皮下气肿的发生。

肾癌根治术的关键是游离肾脏之前先结扎肾动脉及肾静脉,可有效防止血行播散。由于肾动脉变异较多,在结扎肾动脉和肾静脉应先结扎并离断肾动脉,再夹毕肾静脉,观察无充盈后再离断肾静脉,可以避免由于未结扎到肾动脉分支,在游离肾脏时发生大出血。并且推荐有条件的医院术前常规行肾脏CTA及血管三维重建,可以发现较小的肾动脉分支,并观察肾动脉的走形,避免术中因为大出血而处于被动局面,减小术中中转开放的可能性。对于肾蒂较短较细,动静脉粘连难以分离的也可一并结扎,可有效缩短手术时间,未发现增加肿瘤血行播散风险。右侧肾癌手术时可在暴露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉,三重Hem-O-lock处理后离断。左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。分离肾下极内侧至肾门,左肾可见生殖静脉汇入肾静脉,三重HemO-lock处理后离断,右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。

后腹腔镜肾脏手术寻找处理肾动脉是手术操作的重要关键步骤。肾动脉起于腹主动脉平均位置为L1~2的椎间盘;内侧弓状韧带附于第L1横突和L1~2腰椎的侧面;膈肌脚左侧附于L1~2椎体和椎间盘的侧面,右侧附于L1~3椎体和椎间盘的侧面[10]。因此肾动脉毗邻内侧弓状韧带和膈肌脚,且肾动脉与膈肌脚走行呈V形镜像状态。在处理肾蒂血管时,首先在腰大肌与Gerota’s筋膜后层间隙向中线分离,寻找上述解剖标志可以快速定位肾动脉[11],有效缩短手术时间。

入路相关的并发症包括实质脏器损伤、肠道损伤、腹壁血肿以及上腹部血管损伤都有发生的报告。在结束手术前仔细检查、止血可以最大限度减少出血的并发症。降低腹腔内压后可以发现出血静脉,因为降压前小静脉由于气腹压迫而不出血,术者应减小气腹压力后再次仔细观察手术切除区域以及套管穿刺部位并进行充分止血。术后常见的出血部位包括肾上腺、肾蒂、性腺静脉及输尿管残端。

腹腔镜手术较开放手术不显性失水要少得多,因此可能血容量超负荷,还可能出现血管性少尿,但不用积极治疗,因为一旦气腹压力减低后尿量会大量增加,术中可以适当减少补液量。但若患者心功能储备较低,容量超负荷表现为以少尿为特点的充血性心力衰竭,术后出现尿量减少或血流动力学不稳定应首先排除失血,若无出血,在有临床指征时可以应用利尿剂。

腹腔镜肾手术最严重的并发症是未发现的肠道损伤。术中仅有10%的腹腔镜器械在视野范围内,这种损伤可能发生在视野外。文献报道约69%的肠道损伤在术中未发现,小肠损伤占58%,结肠损伤占32%。50%的肠道损伤为电灼伤,32%的损伤发生在穿刺针或套管穿刺过程中。腹腔镜手术肠道损伤与开放性手术术后伴腹膜炎的损伤不同,腹腔镜手术后肠道损伤的患者典型表现为离肠道损伤部位最近的穿刺套管部位的持续及逐渐加重的疼痛,随后的症状和体征为恶心、腹泻、食欲减退、低热、持续肠鸣,如果未及时发现损伤,患者病情可能迅速恶化,导致血流动力学不稳定,甚至死亡。首选CT作为诊断手段,通常需要开腹探查引流肠道泄露物并进行适当修补。

总之,腹腔镜肾癌根治术创伤小、出血少、解剖层次清晰,较传统开放手术具有明显的优势,尤其是随着更加实用的腔镜操作工具的出现,手术技术的日趋成熟,该术式在临床上必将有更为广泛的应用前景。

摘要：目的:探讨后腹腔镜肾癌根治术手术方法及经验总结。方法:总结2008年至今16例后腹腔镜肾癌根治术病例,均采用观察镜直视法建立腹膜外间隙,以内侧弓状韧带和膈肌脚为解剖标志帮助寻找肾动脉。结果:除平均手术时间外,平均失血、术后肠道功能恢复时间、术后进食时间、术后拔除负压引流管时间、平均住院天数均较短,未发生严重并发症。结论:后腹腔镜肾癌根治术手术创伤小、术后恢复快,较开放手术具有明显的优势。

后腹腔镜肾癌根治术论文 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年3月~2013年9月89例经后腹腔镜肾癌根治术患者, 设定为研究组, 其中男49例, 女40例, 年龄35~76岁, 平均年龄 (46.8±9.5) 岁。并选取同时期89例开放性肾癌根治术患者, 设定为对照组, 其中男50例, 女39例;年龄33~75岁, 平均年龄 (47.2±9.6) 岁。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

研究组患者实施后腹腔镜下肾癌根治术治疗, 经气管内及静脉复合麻醉, 取侧卧位, 将腰部垫高, 设置后腹膜腔操作通道。对肾蒂血管进行准确寻找及处理属于肾癌根治术关键步骤, 后腹膜间隙中进行操作, 纵向切开腰方肌筋膜, 进到腰肌前间隙内, 以超声刀或电凝钩实施有效分离, 自上而下到膈肌下方位置, 然后往内侧进行游离, 右侧先寻到腔静脉, 而左侧则先寻找性腺静脉或输尿管。往上分离至肾门位置, 寻到肾动脉。注意仔细切开动脉鞘膜。以吸引器或加直角钳将肾动脉2~3 cm进行钝性分离而出。近端以大号Hem-o-lock结扎锁锁夹2枚、远端以中号Hem-o-lock结扎锁1枚或钛夹2枚进行夹闭。剪断肾动脉后, 可于深面附近上下寻找肾静脉。分别对肾静脉及其属支进行处理。先以小号Hem-o-lock结扎锁或钛夹结扎且将肾静脉诸属支完全切断, 然后以大号Hem-o-lock结扎锁近端2枚、远端1枚或用钛夹2枚夹闭肾静脉, 然后切断肾静脉。之后对区域性淋巴结进行清扫, 肾脏游离且取出标本, 留置腹膜后引流管引出。

对照组患者应用开放性肾癌根治术治疗, 经气管内及静脉复合麻醉。应用十二肋切口切除一部分十二肋骨尖部, 或十一肋间腰部斜切口或上腹部肋缘下弧形切口, 然后逐层切开进入腹腔, 在结肠旁分开侧腹膜, 予以分离、结扎且切断肾动静脉。在肾脂肪囊外游离肾脏及输尿管, 将输尿管进行结扎、切断。实施区域性淋巴结清扫, 切除整个患肾和区域内淋巴及脂肪组织。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经治疗, 研究组出血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间及住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

3 讨论

经腹腔入路具有较为明显优势, 腹腔具有较大空间, 存在较为清楚的解剖标志, Trocar穿刺位点具有较高选择范围, 实施器械操作也具有较大范围, 能够得到充足手术视野。而且能够方便地使得Trocar上升, 经助手协助可以对抗牵引, 使得显露得到一定改善。特别是体积大的肿瘤及肾门解剖结构比较复杂手术存在一定优势。经腹腔镜切除最大肾脏肿瘤直径达到19 cm[2]。经腹腔方法还能够较为方便地实施腔镜下肾癌根治术+静脉瘤栓取出术、腹膜后淋巴结清扫术及完全腹腔镜肾输尿管全长切除术等手术操作方法, 此类难度较大手术方法经腹腔镜实施时存在较高安全性。因为绝大部分肾动脉处在肾静脉后方, 所以经腹膜后入路对肾蒂处理时能够直接及时显现, 从一定程度上, 经腹腔途径对于显现及处理肾动脉上升了一点难度。经腹腔途径处理肾蒂时往往首先会显现肾静脉, 因为肾动脉往往处在肾静脉上后方, 因此具有一定技巧方可以更具有安全性、方便性地显现肾动脉, 且先对肾动脉实施结扎。在对肾蒂血管处理时, 为了增加显露及处理效果, 应使患者保持45°半斜卧位, 对肾蒂处理前应使手术床保持倾斜位, 患者体位呈现60~70°斜卧位, 应用重力, 降低肠管对手术位置的干扰性, 有利于肾蒂显露。将“性腺血管”或“输尿管”作为解剖标志, 往上游离显现下腔静脉 (右侧) 或肾静脉 (左侧) [3]。最初可游离肾脏下极及肾脏背侧, 助手挑起肾脏下极, 30°窥镜自下方Trocar入镜, 经腹膜后入路观察角度自肾脏下方及背侧位置观察肾蒂。能够游离显露90%以上患者肾动脉。在肾门发生广泛粘连时特别有利于显露。肾动脉处在肾静脉上方患者, 能够先进行游离。在肾脏上极, 由肾静脉上缘可直接性游离将肾动脉进行显露。左肾下极较大肿瘤及肿瘤和结肠粘连患者, 能够直接在Treitz韧带水平自降结肠系膜根部入路显现肾动脉, 在早期肾动脉完成结扎再实施肾脏切除。

参考文献

[1]李前跃, 王砺, 李志昆, 等.后腹腔镜下肾癌根治术65例临床疗效分析.中华腔镜泌尿外科杂志, 2012, 6 (1) :17-19.

[2]毕晓方, 王春晖, 史云强, 等.后腹腔镜肾癌根治术经验总结及体会.中国医学创新, 2013, 10 (18) :13-15.

后腹腔镜肾癌根治术论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择我院于2009年5月至2013年6月收治的64例局限性肾透明细胞癌患者作为本研究之对象, 所有患者均经泌尿系超声、CT或MRI等影像检查确诊为局限性肾透明细胞癌, 影像资料显示全部患者均表现有肾脏占位性病变, 无淋巴结、肾上腺与远端转移, 同时均获得手术病理证实。其中包括男34例, 女30例;年龄32~76岁, 平均 (47.5±9.2) 岁;临床分期T1~T2;肿瘤部位包括左肾38例, 右肾26例;肿瘤直径2.3~8.6 mm, 平均 (5.1±0.8) mm。将该64例患者按入院先后顺序随机分为后腹腔镜组与开放手术组, 每组32例, 分组后组间比较2组患者的性别、年龄、临床分期、肿瘤部位与直径等一般资料均无统计学意义 (P>0.05) , 具可比性。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔镜组:

所有患者均在全麻状态下接受手术治疗, 同时进行气管插管, 体位选择健侧卧位, 将其腰不用腰桥托起并留置导尿管。具体手术中共取3个操作孔:第1操作孔 (A点) 选择在腋后线肋缘, 切口长度1.5~2.0 cm, 下行到皮下脂肪层, 接着采用血管钳对腰背筋膜进行钝性分离, 完成分离后将手指探入, 并经切口将自制气囊放入, 对气囊充气700 m L左右以对腹膜后间隙进行扩张以建立起后腹腔, 将左手从A点伸入到后腹腔同时通过手指的引导分别在腋中线髂棘上2 cm (B点, 第2操作孔) 以及腋前线肋缘下 (C点, 第3操作孔) 进行穿刺, 同时将套管置入。之后将10 mm套管从A点置入并对切口进行缝合密闭处理, 腹腔镜由B点进入, 充盈二氧化碳并将压力维持在1.33~2.00 k Pa范围。将另外的2套管置入到相应的腔内操作器械, 并根据实际操作需求将腹腔镜通过A、B点2套管进行观察。将腹膜外脂肪组织推开后可显露后腹膜反折的情况及其与肾周筋膜的界限情况, 首先从腰大肌表面上自膈下至肾下极将肾周筋膜与肾上腺分离出来, 即可对肾动脉的搏动情况进行观察;接着采用直角钳或吸引器对肾动静脉进行分离并将肾周筋膜打开, 对肾周脂肪间隙进行钝性分离, 游离肾动、静脉, 对肾动、静脉采用Hemlock夹进行夹闭并离断。沿着腰大肌表面找到输尿管后下行游离至髂血管, 采用双重钛夹处理后再进行离断, 最后即可对肾门淋巴结实施清扫处理, 将切除的整块标本取出并送检。

1.2.2 开放手术组:

所有患者的麻醉方式与手术体位均与后腹腔镜组一致, 切口入路取在11肋间或12肋下, 向下有利并显露推开胸膜, 同时朝内侧将腹膜推开并将肾周筋膜显露出来, 沿腰大肌对肾周筋膜进行分离, 同时在肾周脂肪囊外分别对肾脏进行游离, 另在肾下极腰大肌前找到输尿管并将其游离至腹主动脉的分叉部位, 之后将其切断并结扎处理, 将肾脏向腹侧牵拉以显露肾蒂后再对肾动、静脉进行分离, 采用77号丝线对其进行双重结扎后并切断, 最后将肾脏标本取出。

注:与开放手术组比较, #P>0.05, *P<0.05

1.3 评价指标:

分别统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复正常活动时间、术后进食时间以及住院时间;另观察所有患者的术后并发症发生情况, 并通过1~2年随访观察其病情的复发情况。

1.4 统计学方法:

采用统计学软件SPSS17.0进行本研究相关数据的统计分析与处理, 计量资料采用均数 (±s) 表示, 对应检验方法采用t检验, 计数资料采用 (%) 表示, 对应检验方法采用χ2检验, 取P<0.05为比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关手术指标比较:

后腹腔镜组患者整体上手术时间较开放手术组略有延长, 但比较并未出现统计学意义 (P>0.05) , 而术中出血量、术后恢复正常活动时间、术后进食时间以及住院时间四项指标均显著少于开放手术组, 组间比较有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2两组患者的术后并发症及随访复发情况比较:

术后后腹腔镜组仅发生2例切口侧皮肤麻木, 经对症治疗后均在1个月内消失, 开放手术组发生4例切口感染, 其余28例均发生不同程度切口侧皮肤麻木, 组间比较术后并发症发生情况有统计学意义 (P<0.05) ;随访中2组患者均发生1例病灶转移, 组间比较复发率无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

肾细胞癌为一种泌尿系统最常见的恶性肿瘤, 有资料显示[1], 在所有全身性恶性肿瘤当中, 肾细胞癌所占比例高达3%, 同时还表现有逐年不断升高的趋势。另外, 从肾癌病理分型的角度来看, 在所有的肾细胞癌当中, 肾透明细胞癌又大概占到了60%~85%[2], 故深入研究肾透明细胞癌的治疗方法是整体上提升肾细胞癌临床治疗效果水平的重要内容。就当前的治疗方法而言, 肾透明细胞癌当以根治性肾切除术为其首选, 其中又包括了传统的开放性手术以及后腹腔镜肾癌根治术等, 后者由于兼具手术创伤轻微与术后恢复时间短等优势, 愈发受到临床推崇[3]。

通过本研究, 笔者认为经后腹腔入路对局限性肾透明细胞癌进行治疗虽然手操作空间的显著而难免在一定程度上较传统开腹手术延长手术时间, 但该手术术式却能获得更为可靠的腰大肌及肾动脉搏动解剖标志, 也可在更短的时间内控制肾蒂, 同时对T1~T2期肾癌患者而言, 患者在术中所收到的手术创伤更轻微, 恢复时间势必显著缩短。另外, 我们还对后腹腔镜组患者采用了Hemlock对肾动脉进行优先处理也便于可留出更充裕的时间来进行肾静脉的间隔结扎处理, 进而显著减少了术中出血量以及减小了用于标本取出的辅助切口。本研究结果显示, 后腹腔镜组患者除手术时间外, 术中出血量、术后恢复正常活动时间、术后进食时间以及住院时间四项指标均显著少于开放手术组, 组间比较有统计学意义 (P<0.05) , 同时尽管随访复发率与开放手术组无差异, 但术后并发症的发生情况也较开放手术组显示出了较大的优势, 组间比较有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 与传统开放性手术比较而言, 后腹腔镜肾癌根治术治疗局限性肾透明细胞癌兼具安全、可靠、并发症少等诸多优点, 其整体疗效更令人满意, 值得在临床进一步推广使用。

参考文献

[1]陈伟, 张金平, 王林辉, 等.局限性肾透明细胞癌术后应用干扰素辅助治疗免疫功能分析[J].第二军医大学学报, 2012, 33 (9) :1028-1031.

[2]蔡海荣, 刘晟, 张海涛, 等.经后腹腔镜和开放性肾癌根治术治疗T2期肾细胞癌的比较[J].中华全科医学, 2014, 12 (4) :576-652.

后腹腔镜肾癌根治术论文 篇7

资料与方法

本组患者216例, 男156例, 女60例, 年龄36~68岁, 平均52岁, 其中, 左侧132例, 右侧84例, 结核病组35例, 术前均行抗癌治疗2周, 所有患者术前均行B超、泌尿系CT (平扫+增强扫描) 或磁共振检查, 肿瘤直径3.0~7.5cm, 对侧肾功能良好, 临床分期为T1N0M0 198例、T2N0M0 18例, 患者经术前各项常规检查提示无严重脏器疾病并发症, 同时排除有后腹腔感染史、手术史及凝血功能异常者, 可以耐受手术。

方法:在腹腔镜根治性肾切除术, 气管内插管行全麻, 健侧卧位, 腰部抬高, 在肋脊角腰大肌外缘纵行切开2.0 cm, 以深入示指为宜, 然后以血管钳分离肌层及腰背筋膜, 以示指分离空间后, 放入自制扩张器 (将7.5号乳胶手套中指或拇指剪下, 套在一个8号脑室引流管, 用丝线扎紧) 注水500 m L保证5 min取出, 在术者引导下分别于腹中线髂嵴上缘2 cm穿刺, 置入10 mm Trocar, 腋前线肋缘下置入5 mm Trocar, 肋脊角切口放入10 mm Trocar, 缝合关闭切口, 保持气腹压14 mm Hg, 提高腹腔镜清除腹后脂肪, 在腰大肌与肾周筋膜的肾侧面纵行切开Gerota筋膜, 游离上至膈肌, 下至髂血管水平, 近肾门处打开背侧肾周筋膜, 右侧寻找下腔静脉, 左侧寻及输尿管, 右侧延下腔静脉寻及找到肾动脉, 分别上3个Hemolok, 切断肾动脉, 在其下方找到肾静脉, 同样方法切断, 于腰大肌前方找到输尿管并游离, 于中上段交界处上2个Hemolok后切断, 左侧则延输尿管上行肾门处可见搏动的动脉, 如肾结核则大部分可见炎性增大淋巴样, 游离并切除, 即可见肾动脉, 剥离血管鞘后上3个Hemolok后切断, 即肾门处上1个, 另上2个Hemolok, 同样切断肾静脉, 然后在Gerota筋膜外彻底游离肾脏, 整体切除, 于扩大的腰部切口取出, 置引流管, 关闭切口。

结果

216例全部成功切除, 无中转开放, 手术时间80~240 min, 术中出血量30~200 m L, 术后随访3~24个月, 未见严重并发症及肿瘤复发或转移。2例肾肿瘤位于肾上极的患者同时将肾上腺分离切除。1例术后出现血肿, 经B超引导下穿刺引流后治愈出院。术后下床活动时间2~3 d, 腹膜后引流管拔除时间3~4 d, 肠功能恢复时间1~3 d, 住院时间8~14 d。术后病理报告示透明细胞癌208例, 混合性肾细胞癌2例, 嗜酸性细胞瘤4例, 乳头状细胞癌2例。术后随访3~24个月, 均未发现肿瘤复发或转移。

讨论

肾癌是泌尿生殖系常见肿瘤, 其发病率高仅次于膀胱癌[1]。局限性肾癌是指肿瘤局限于Gerota筋膜内[2], 无淋巴结转移及周围组织浸润和静脉癌栓的患者。根治性肾切除是治疗的金标准[3], 肾癌的大小并不是腹腔镜手术选择的唯一标准, 常根据术者腹腔镜手术的熟练程度[4], 其要求顺序是先扎肾动脉、肾静脉之后在Gerota筋膜外整块切除, 包括肾脂肪、肾脏、输尿管上段等, 术者的经验和熟练的手术技巧可有效降低患者术后并发症。腹腔镜手术创伤小、出血量少、住院时间短、患者术后恢复快已被大量文献证实[5]。1990年后腹腔镜开始在泌尿科领域普遍应用, 1991年美国华盛顿Clayman及其同事首次开展后腹腔镜根治性肾切除术, Gaur (1992年) 报道使用气囊建立腹膜后腔, 这一技术简单、实用, 手术视野清晰, 操作精细, 出血量少, 术后疼痛轻, 手术效果肯定, 但术中不慎损伤肾动脉或下腔静脉, 应沉着冷静不慌, 判断血管方向及部位, 果断止血或暂时压迫止血以吸引器或纱布、肾组织等, 必要时果断开放手术。

通过临床实践我们认为腹腔镜肾癌根治术可以达到开放手术的目的, 作为微创术式, 值得临床应用和推广。

参考文献

[1]Jemal A, sieged R, ward E, et al.Cancer statestics, 2008[J].Cancer.J Clin, 2008, 58 (2) :71-96.

[2]杨军, 陈志朋, 马强, 等.后腹腔镜肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效[J].重庆医科大学学报, 2012, 37 (2) :183-186.

[3]郭应禄, 周立群, 主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M].北京:北大医院出版社, 2009:1854-1883.

[4]梅骅, 陈凌武, 高新.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 58 (2) :71-96.

后腹腔镜肾癌根治术论文 篇8

1.1 一般资料

2006年5月—2008年4月我院共收治了70例早期肾癌患者, 术前查肝胆脾胰、泌尿系超声、CT或MRI明确诊断, 无淋巴结、肾上腺及远处转移, 无肾静脉、腔静脉癌栓形成。随机平分为两组:治疗组 (后腹腔镜下根治性肾切除术) 与对照组 (开放性根治性肾切除术) 。治疗组35例中男20例, 女15例, 年龄26~75岁, 平均53岁。肿瘤位于左肾17例, 右肾18例。肿瘤位于肾上极20例, 中极8例, 下极7例。肿瘤平均直径5.4cm。以血尿、腰痛及腹部肿块就诊者30例, 以发热、消瘦及乏力等肾外表现就诊者2例, 体检偶然发现者3例。病程5d~17个月。美国麻醉师协会评分 (ASA评分) 1.8, Fuhrman分级1.6。对照组35例中男19例, 女16例, 年龄25~79岁, 平均52.5岁。肿瘤位于左肾20例, 右肾15例。肿瘤位于肾上极19例, 中极10例, 下极6例。肿瘤平均直径5.5cm。以血尿、腰痛及腹部肿块就诊者28例, 以发热、消瘦及乏力等肾外表现就诊者4例, 体检偶然发现者3例。病程4d~20个月。ASA评分1.9, Fuhrman分级1.7。患者均行B超、IVU、逆行造影以及CT和 (或) MRI检查确定肿瘤大小、位置、分期、是否有瘤栓和淋巴结转移等。两组患者年龄、性别、ASA评分、病程、肿瘤大小、患侧、Fuhrman分级等比较, 差异均无统计学意义 (P值均>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组患者采用后腹腔镜肾癌根治性切除术。患者气管内插管全身麻醉, 取健侧卧位。于髂棘上2cm作第1穿刺孔 (A点) 切开皮肤约2cm, 放置Trocar, 充入CO2, 然后用镜鞘分离腹膜后间隙建立足够的操作空间, 将腹膜尽量前推。对照组患者采用开放性肾癌根治术, 患者硬膜外麻或气管内麻, 取第11肋间或第12肋下腰部切口, 肾周筋膜外以电凝分离肾脏, 先分离肾脏背侧找到肾动脉结扎, 以减小肾脏体积, 减少术野出血, 然后游离腹侧、上极和下极, 完整地于肾周筋膜外切除肾脏, 若肾上极肿瘤切除则一并切除肾上腺。取出肾脏后仔细检查肾窝、肾上腺区有无活动性出血, 电凝或缝扎止血, 如有少许渗血填塞止血纱布并喷洒生物蛋白凝胶, 缝合切口。

1.3 统计方法

数据采用SPSS13.0 for Windows统计分析软件处理。用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 临床效果比较

治疗组和对照组的手术时间、术中出血量、术后止痛剂用量、住院时间以及术后恢复正常活动时间等情况见表1。显示治疗组患者在术中出血量、术后使用止痛剂用量、术后住院时间和术后恢复正常活动时间等方面均优于对照组 (P<0.05, P<0.01) , 但在手术时间方面与开放手术组没有显著性差异 (P>0.05) 。

2.2 并发症比较

两组均未出现术中并发症。治疗组术后出现切口感染4例, 切口侧下腹部皮肤感觉过敏2例, 2~3个月恢复, 无严重并发症出现。B组出现切口感染12例, 切口侧下腹部皮肤感觉过敏20例, 2~3个月恢复, 无严重并发症出现。两组术后并发症比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。

3 讨论

根治性肾癌切除术是局限性肾癌的标准治疗方法, 切除范围包括病侧肾脏、肾周脂肪、同侧肾上腺、Gerota’s筋膜、同侧近段输尿管和肾门淋巴结。具体术式包括开放和腔镜手术两种。临床上应根据肿瘤与周围组织的关系选择术式。腹腔镜下肾癌根治术是近10年来崛起的一项新技术, 国外及国内的研究表明:后腹腔镜肾癌根治性切除术具有创伤小、出血少等优点, 此种入路比经腹腔途径更为直接, 分离组织少, 可以早期控制肾血管, 对腹腔内脏器干扰少, 不需要切开后腹膜, 最大程度减少对腹腔内脏器的损伤及污染, 避免了术后肠道的并发症以及肿瘤的腹内播散。

在手术中, 后腹腔镜根治肾切除术除要求患者具有良好的心肺功能外, 还有肿瘤大小、分期的限制, 其指征为: (1) 体积较小的恶性肾肿瘤, 一般认为肾肿瘤直径应<5cm, 但文献副报道直径12cm和9cm的肾肿瘤也可行腹腔镜切除; (2) 局限于肾盏及肾盂内的肿瘤、输尿管上段肿瘤, 需要行肾输尿管全切除及膀胱部分切除者, 均可施行本手术。术中切除的肾脏不需要粉碎, 稍作切口扩大即可完整取出, 避免组织破碎而致后腹膜腔污染或肿瘤种植[4]。

总之, 腹腔镜肾部分切除术是一种安全、有效的治疗方法。相信随着设备器械的改进及新材料的应用, 以及手术技术的不断提高, 此项技术将会成为肾癌根治性切除术的首选方法, 其在临床有着广泛的应用前景。

参考文献

[1]ZISMAN A, PANTUCH AJ, BELLDEGRUN AS, et al.Lapam-scopic radica nephrectomy[J].Semin Urol Oncol, 2001, 19 (2) :IJ4.122.

[2]农绍军, 黄群, 梁庆祖.经腹腔与腹膜后行腹腔镜肾癌根治术的比较[J].腹腔镜外科杂志, 2006 (11) :301-302.

[3]WRIGHT J L, PORTER J R.Laparoscopic partial nephrectomy:comparison of transperitonea and retroperitoneal approaches[J].J Urol, 2005, 174:841-845.