后腹腔镜气腹

后腹腔镜气腹（共7篇）

后腹腔镜气腹 篇1

子宫切除术是治疗子宫良性病变的常用方法之一, 术后部分患者出现有症状或无症状的盆腔包块, 包块性质仅通过病史、体征、妇科检查及辅助检查无法明确诊断, 长期困扰患者。我院在多年腹腔镜技术的基础上开展免气腹单孔腹腔镜手术探查并诊治子宫切除术后盆腔包块, 效果较好, 现报道如下:

1 临床资料

本院2011年1月至2012年12月因子宫切除术后盆腔包块入院49例, 平均年龄 (46.4±3.6) 岁。前次手术均保留双侧附件, 行子宫全切术37例 (75.5%) , 子宫次全切除术12例 (24.5%) ;行开腹手术22例 (44.9%) , 腹腔镜手术21例 (42.9%) , 阴式手术6例 (12.2%) 。术后诊断子宫肌瘤17例 (34.7%) , 子宫腺肌症15例 (30.6%) , 子宫内膜或宫颈不典型增生11例 (22.4%) , 功能失调性子宫出血6例 (12.2%) 。本次出现下腹部不适、坠痛或伴腰骶痛38例 (77.6%) , 无症状经体检发现11例 (22.4%) 。均符合以下手术指征: (1) 术前多次B超 (部分患者行磁共振成像检查) 提示盆腔包块, 直径5cm以上; (2) 经药物或物理治疗无效, 盆腔包块性质不能明确; (3) 排除内外科严重合并症。本方案符合本院伦理委员标准, 手术方式征得受试对象本人知情同意, 并与之签署知情同意书。

2 方法

2.1 麻醉方法

由同一麻醉医师施行硬膜外麻醉 (恶性中转开腹者叠加全身麻醉) , 由相同手术医师进行手术, 由同一医生进行随访及数据统计。硬膜外麻醉下取膀胱截石头低脚高位, 留置导尿管, 电流功率设置在35~45W。

2.2 手术步骤

(1) 安装腹壁悬吊系统, 以单点悬吊, 钢针沿腹中线纵行穿刺腹壁皮下, 抓手固定钢针, 卷链器悬吊腹壁。 (2) 取左侧腹壁自然皱褶与反麦氏点相交处做一长约1.5cm横行切口, 逐层打开腹壁入腹腔, 腹膜两个顶端缝线牵引, 安装皮肤切口保护圈。 (3) 置镜探查, 根据探查情况行粘连松解、盆腔包裹性积液清除、附件切除, 输卵管切除等手术;条件合适时将盆腔包块提拉至切口处操作;置腹腔镜观察无活动性出血, 常规探查上腹部后结束手术。术中根据粘连情况、包块性质、冰冻情况调整术式, 必要时中转开腹手术。术后复查血常规及电解质, 观察指标术后镇痛药使用情况、复发情况。

3 结果

盆腔包块发现距前次手术时间:<2年22例 (44.9%) , 2~5年19例 (38.8%) , >5年8例 (16.3%) 。卵巢良性肿瘤26例 (53.1%) , 其中浆液性囊腺瘤13例, 黏液性囊腺瘤9例, 单纯性囊肿、畸胎瘤各2例;输卵管炎性疾病11例 (2 2.4%) , 盆腔包裹性积液1 0例 (2 0.4%) , 卵巢恶性肿瘤、阔韧带肌瘤各1例 (各2.0%) 。直接行免气腹单孔腹腔镜手术46例 (93.9%) , 术后均未使用镇痛药;中转开腹手术3例 (6.1%) , 其中2例因肠管粘连致密中转开腹, 1例因恶性肿瘤中转开腹。术后随访48例, 失访1例, 随访时间20~44个月, 术前症状全部消失, 再次发现盆腔复发包块2例 (4.2%) , 直径均小于5cm, 无明显症状及体征, 继续随访观察。

4 讨论

4.1 免气腹单孔腹腔镜的应用

本文中的子宫切除术后盆腔包块是指因良性病变行子宫切除术, 术后发现直径>5cm的非生理性囊肿, 经观察数月仍持续存在。结果显示, 卵巢良性肿瘤占53.1%, 盆腔包裹性积液占20.4%, 恶性肿瘤仅占2.0%, 83.7%的患者在5年内发现。由于术前检查不能精确诊断盆腔包块的性质, 手术对盆腔包块性质的再评价非常重要。

盆腔包裹性积液是临床常见良性慢性炎症性疾病, 多继发于盆腔炎症或盆腔手术, 子宫切除术后盆腔包裹性积液较为常见。包裹性积液囊壁往往是由盆腔腹膜及肠管壁组成, 内含积液、积血和坏死组织等。一些不典型的盆腔包裹性积液很难确诊, 多以盆腔包块行手术治疗, 根据术中所见及术后的病理结果方能明确诊断。若盆腔包裹性积液直径大于5cm, 症状较重则应行手术治疗。手术可直视下分离盆腔粘连, 清除包裹性积液, 恢复盆腔的正常解剖结构。免气腹单孔腹腔镜损伤小, 便于患者选择及决定是否手术。

子宫切除术后阔韧带肌瘤易与卵巢肿瘤混淆, 特别是当肌瘤黏液囊性变时。最近有报道1例子宫切除术后阔韧带肌瘤患者, 术前误诊为卵巢肿瘤[1]。阔韧带肌瘤使输尿管位置、走向变异甚至移位, 使输尿管意外损伤及大出血的危险性增高。本文免气腹单孔腹腔镜诊治子宫切除术后阔韧带肌瘤1例。但其手术难度大, 对术者技术熟练程度要求高, 手术的成功施行还得益于手术医生扎实的腹腔镜技术及相应的单孔腹腔镜器械。

子宫切除术后盆腔包块的性质仅依靠妇科检查、B超甚至盆腔MRI等检查, 仍不能明确诊断。由于前次手术使盆腔脏器的位置及结构发生变化, 导致术后发生的盆腔包块很难区分其来源, 而且再次手术时盆腔有无粘连及粘连程度也很难判断。经免气腹单孔腹腔镜探查结合术中冰冻检查, 盆腔情况一目了然, 便于选择最适合患者的治疗方案并尽可能减少二次手术损伤。

4.2 免气腹单孔腹腔镜的优势

常规腹腔镜手术需在腹部做多个操作孔, 对有腹部手术史因病情需行二次手术探查的患者, 存在巨大心理负担。且手术因需向腹腔内充入二氧化碳气体, 大量二氧化碳经腹膜吸收入血, 使血中二氧化碳分压和碱剩余明显增多, 对循环系统、呼吸系统、自主神经系统、免疫系统、肝肾功能均有不同程度的影响[2]。免气腹腹腔镜避免了二氧化碳持续刺激, 降低了麻醉风险和住院费用, 操作相对简单、安全, 术后恢复快[3]。与传统气腹腹腔镜相比, 免气腹单孔腹腔镜手术具有以下优点[4,5,6]: (1) 不需担心漏气, 器械可自由进出;冲吸后不需等待气腹, 手术更省时方便;能使用部分开腹手术器械, 多种器械单孔操作, 手术操作更简便。 (2) 可将脏器肿块拉至腹腔外进行操作, 可直接结扎重要血管, 直接缝合残留卵巢组织, 减少出血, 避免卵巢因电凝破坏而功能受损。 (3) 便于取出坚硬组织[7], 如畸胎瘤骨性部分。

4.3 免气腹单孔腹腔镜的局限性

免气腹单孔腹腔镜技术对接受二次手术的患者, 术前必须充分沟通, 告知中转传统腹腔镜手术及开腹手术的可能性, 且术后仍可能存在包块复发。本文中转开腹手术占6.1%, 术后随访复发率4.2%。本次免气腹装置存在手术空间暴露相对不足的缺陷, 主要原因是该免气腹技术的腹壁悬吊拉力会使双侧腹壁向中间聚集, 向中间挤压肠管, 导致手术空间变小、变窄, 限制了在过于肥胖患者中的使用。单孔免气腹腹腔镜需要医生具备熟练双手腹腔镜操作技术, 也相对限制了此类手术的开展。临床上选择何种术式、何种腹壁悬吊装置应根据患者的具体情况、术野要求及术者对手术方式掌握的熟练程度而定, 应以安全、及时、有效治愈疾病为选择的唯一标准。

摘要：目的 观察免气腹单孔腹腔镜手术诊治子宫切除术后盆腔包块的效果。方法 49例子宫切除术后盆腔包块患者均行免气腹单孔腹腔镜手术, 观察术后镇痛药使用情况及随访复发情况。结果 卵巢良性肿瘤26例 (53.1%) , 输卵管炎性疾病11例 (22.4%) , 盆腔包裹性积液10例 (20.4%) , 卵巢恶性肿瘤、阔韧带肌瘤各1例 (各2.0%) 。直接行免气腹单孔腹腔镜手术46例 (93.9%) , 术后均未使用镇痛药;中转开腹手术3例 (6.1%) , 其中2例因肠管粘连致密中转开腹, 1例因恶性肿瘤中转开腹。术后再次发现盆腔复发包块2例。结论 经免气腹单孔腹腔镜探查, 盆腔情况一目了然, 便于选择最适合患者的治疗方案并尽可能减少二次手术损伤, 具有一定的优势, 但也有一定的局限性。

关键词：子宫切除术,免气腹腹腔镜,单孔腹腔镜,盆腔包块

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后腹腔镜气腹 篇2

关键词：气腹压力,腹腔镜胆囊切除术,肩部疼痛

我院于1998年开展腹腔镜胆囊切除术, 术后发生肩部疼痛的病例较多。腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛发生率达35%~63%[1]。观察对照不同CO2气腹压力下行腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的发生率, 探讨腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2008年10月至2009年11月期间接受腹腔镜胆囊切除术的患者中随机抽80例, 分为A、B组, 每组40例。

1.2 方法

A组术中CO2气腹压力设为10 mm Hg, B组术中CO2气腹压力设为14 mm Hg。对照观察术后24 h内发生肩部疼痛的病例数, 采用数字分级法评估疼痛。制作0~10的刻度标尺, 0为无痛;1为轻微痛, 患者主观感觉可忽略;2~3为轻度疼痛, 患者主观感觉影响不大;4~6为中度疼痛, 患者能忍受;7~10为重度疼痛, 需药物镇痛。让患者指认疼痛对应的刻度, 达到2以上即判定发生肩部疼痛。

2 结果

A组5例发生肩痛, 其中4例轻度疼痛, 1例中度疼痛。B组16例发生肩痛, 其中8例轻度疼痛, 6例中度疼痛, 2例重度疼痛。

A组5例肩部疼痛, 占12.5%;B组16例肩部疼痛, 占40%。χ2=6.68 P<0.01, 差异有显著意义。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛, 是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症, 发生率高, 达35%~63%。主要表现为右肩背部疼痛, 一般不剧烈, 多为轻中度疼痛, 1~3 d自行消失, 不需要处置, 少数患者疼痛较重, 可口非甾体类消炎阵痛药。发生肩部疼痛的原因不明确, 相关报道和参考文献少。有认为是CO2与水作用产生碳酸刺激膈神经反射所致或CO2气腹压力产生的张力牵拉刺激膈神经反射所致[1]。我院对照观察发现, 不同气腹压力条件下发生肩痛的病例数有显著差异, 气腹压力高, 发生肩痛的病例数增多。结果表明, 腹腔镜胆囊切除术后发生肩部疼痛与CO2气腹产生的张力有关。我们认为CO2气腹压力高, 产生的张力大, 对膈神经的牵拉刺激强, 导致术后肩部疼痛发生率高。通过控制气腹压力, 在CO2气腹压力低的条件下施行腹腔镜胆囊切除术, 可以减少术后肩部疼痛的发生。

参考文献

后腹腔镜气腹 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月-2014年6月于笔者所在医院在硬膜外+硬麻联合静脉复合麻醉下, 行妇科宫腹腔镜联合手术的142例患者作为研究对象。排除标准: (1) 伴有神经病史者; (2) 骨骼疼痛史者; (3) 肌肉疼痛史者;患者均未激发不孕以及原发不孕者, 年龄21~43岁, 平均 (31.7±2.5) 岁;体重44~75 kg, 平均体重 (69.2±5.4) kg;其中, 宫外孕患者78例, 子宫肌瘤患者29例, 卵巢囊肿患者35例。将所有患者按照随机硬币法分为对照组和观察组, 每组71例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

手术行硬膜外+腰麻联合静脉复合麻醉, 取患者截石位, 气腹则先采取常规气腹针, 于穿刺之后将CO2完全充至腹腔, 并与自动气腹机取得紧密联系, 构成人工气腹, 取脐部、左下腹与右下腹部处做三手术切口准备。 (1) 对照组:将CO2气腹压力控制在14 mm Hg, 嘱患者术后取平卧位, 依据患者情况针对性吸氧。 (2) 观察组:将气腹压力调节在10~12 mm Hg, 腹腔镜手术完成后, 先对患者腹腔进行全面、深度清洗, 在清洗时, 注意对患者体位进行转换, 换取患者头高脚低位, 并努力将腹腔中的血性液体与CO2吸尽, 再对腹壁做挤压处理, 最大限度地确保将残余的CO2气体从腹腔排除干净, 手术结束后, 依旧持续8~12 h对患者予以低流量吸氧。

1.3 观察指标

手术结束后, 由护理工作者对患者自觉症状进行询问, 询问时应注意不要有对患者任何肩痛发生的暗示;对两组患者颈肩痛发生的例数、时间、规律以及疼痛程度进行观察;采用VAS (视觉模拟评分) 对患者疼痛情况进行评价, 低于2分为无效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肩痛发生情况比较

术后, 对照组71例患者有36例患者发生肩痛, 发生率为50.7%;观察组71例患者中有19例患者发生肩痛, 发生率为26.8%, 观察组的肩痛发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (x2=8.576, P=0.003) 。

2.2 两组术后肩部疼痛情况比较

对照组患者术后疼痛时间:在12 h以下者18例, 12~24 h之间者2例, 在24 h以上者16例;观察组患者手术后疼痛时间:在12小时以下者10例, 12~24 h之间者5例, 在24 h以上者4例;观察组观察组患者治疗后疼痛时间低于12 h及高于24 h者均明显少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

对照组VAS评分:2分以下者16例, 2分以上者20例;观察组患者VAS评分比较:2分以下者14例, 2分以上者5例, 观察组的VAS评分明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

在CO2气腹条件下, 妇科腹腔镜会受到气腹影响, 从而抬高膈肌, 引发膈下穹隆扩张, 造成对膈下神经纤维的牵拉, 久而久之引发肩痛。由此来看, 气腹压力会直接影响到膈下神经的受牵拉程度以及膈肌的上升, 意味着其与术后肩痛的发生也存在着紧密关联[2,3]。合理调整气腹压力在12 mm Hg以内, 不仅可以宽阔手术视野、缩短手术时间, 而且还具有节省CO2气体的作用, 避免对膈肌纤维造成严重牵拉, 对缓解肩痛的发生、降低肩痛发生率具有重要意义[4]。本次研究结果中, 观察组患者治疗时将气腹压力调整在12 mm Hg以内, 研究结果表明, 观察组患者治疗后疼痛时间低于12 h及24 h者均明显少于对照组, 且VAS评分显著优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

因此, 行宫腹腔镜联合术时, 注意患者体位选择, 这也与术后肩痛的发生几率存在着一定联系, 是诱发肩痛发生的一个关键原因[5]。本次研究中71例观察组患者在手术时相应转换体位, 手术后观察组患者肩痛发生率为26.8%, 明显低于对照组的50.7% (P<0.05) , 也验证了患者体位选择与肩痛发生存在关系的这一观点。妇科宫腹腔镜联合手术部位均于下腹部, 为了达到心脏下移, 获得较好的手术视野, 应选择患者头低臀高截石位[6]。同时腹腔镜手术后应对腹腔进行全面清洗, 转换为头高脚低位, 尽量保证CO2气体排除。

术后肩痛发生与术后CO2气体残余刺激膈神经与膈肌有很大联系, 而吸氧可以促进O2与CO2的交换, 促进CO2排除, 减缓对膈肌与膈神经的刺激, 纠正由于CO2气腹诱发的高碳酸血症, 改善腹腔内环境, 控制肩痛发生[7]。

另外, 在术中坚持熟练操作, 有效调节相应的气腹压力, 确保取患者舒适体位, 以此来缩减手术用时, 控制CO2使用量;术后尽量延长患者吸氧时间, 适当进行患者颈肩部活动, 均可有效减轻患者肩部疼痛程度, 确保医务人员从各方面着手, 采取综合预防举措, 才能有效避免手术后肩部疼痛的发生[8]。

综上所述, 取患者适当手术体位、合理控制气腹压力、延长患者术后氧疗等诸多综合举措, 均可以有效防治、减轻妇科宫腹腔镜联合手术后肩痛的发生及疼痛程度。

参考文献

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后腹腔镜气腹 篇4

关键词：免气腹腹腔镜手术,卵巢良性囊肿

卵巢良性囊肿包括卵巢子宫内膜异位囊肿及卵巢单纯性囊肿等,是导致育龄妇女不孕原因之一。目前手术是治疗较大囊肿(直径> 5 cm)主要方式[1]。 腹腔镜手术(LS)以其损伤小、出血少、手术效果好和术后恢复快优势成为良性妇科肿瘤首选术式[2,3]。 在LS手术中需要向腹腔内注入CO2气体建立气腹, 为操作者提供相对宽广的手术视野和易于操作手术环境,但是气腹易引起高碳酸血症、皮下气肿及气胸等并发症。为减轻气腹并发症,我院在2012年1月至2014年6月期间,对48例卵巢良性囊肿患者采取单针腹壁皮下悬吊法(GLLS)进行治疗,取得了满意疗效。

1一般资料

1.1研究对象

选择2012年1月至2014年6月在我院接受手术治疗卵巢良性囊肿患者96例。纳入标准:⑴有痛经和慢性盆腔痛症状;⑵中度或重度卵巢良性囊肿; ⑶ 18 ~ 45岁育龄妇女,月经周期规则(25 ~ 35d); ⑷病历资料齐全,配合本次研究,且随访无脱落。排除标准:⑴排除多卵巢综合征或恶性卵巢良性囊肿患者;⑵排除严重心、肺、肝功能不全,无法耐受手术者;⑶排除合并内分泌系统疾病或高泌乳血症,甲状腺功能障碍,先天性肾上腺皮质增生症或肾上腺素瘤患者。入选患者随机分为观察组:年龄24 ~ 48岁, 平均年龄(33.7±12.4)岁,囊肿直径2 ~ 12cm,平均直径(7.2±3.2)cm,单侧囊肿35例,双侧囊肿13例,病程10 ~ 32个月,平均(21.4±8.2)个月; 对照组:年龄22 ~ 47岁,平均年龄(32.8±12.8)岁, 囊肿直径3 ~ 11cm,平均直径(7.0±3.5)cm,单侧囊肿32例,双侧囊肿16例,病程13 ~ 31个月, 平均(22.5±7.8)个月。两组患者年龄、囊肿大小、 囊肿部位等一般资料相比,差异无统计学意义(P > 0.05)。本次研究经过医院伦理委员会批准,并在患者知情同意情况下进行。

1.2方法

观察组行GLLS术:采用日本生产悬吊式腹腔镜手术专用器械,悬吊架、长电凝钳、持针器、打结器、冲洗漏斗等配套设备。选择脐孔为第一穿刺孔, 穿刺后置镜,以骨科Kirschner Wire针在脐下约2 cm沿腹白线向下自耻骨联合上约4 cm穿出。针两端固定后用吊链挂于悬吊棒横杆上,腹壁悬吊高度通过吊链调节,行为手术空间。在下腹两侧穿刺建立Trocar操作孔,其余操作同对照组。

对照组行LS术:完善术前准备。患者全麻,腹部消毒、铺巾,在脐孔下缘横行切开皮肤,切口1.2 cm。10 mm Trocar穿刺置镜形成人工气腹,行手术[4]。行患侧卵巢切除术16例,以1号薇乔线双重套扎后切除,其余患者均电针穿刺后吸净囊内液,沿囊壁剥离囊肿并经穿刺孔取出送检。手术后常规抗感染。

1.3观察指标

统计两组患者手术时间、术中失血量、术后肠道功能恢复时间、术中血气分析(SBP、DBP、MAP) 和并发症发生情况。

1.4统计学处理

统计学处理本组采用SPSS19.0进行统计分析, 计量资料采用(±s)表示,行t检验,计数资料比较采用卡方检验,以P<0.05为有显著性差异。

2结果

2.1两组患者术中情况比较

观察组手术时间、术中失血量、术后肠道功能恢复时间与对照组相比,差异不具有统计学意义(P > 0.05),见表1。

2.2两组患者术前、术中血压比较

术前两组SBP、DBP和MAP相比,差异无统计学意义,术中观察组SBP、DBP和MAP明显低于对照组(P < 0.05),见表2。

注:* 与观察组术中比较,*P < 0.05。

2.3两组患者并发症比较

对照组高碳酸血症3例(6.3%),皮下气肿3例(6.3%),腹部不适2例(4.2%),并发症率为16.7% (8/48),观察组腹部不适1例(2.1%),两组并发症发生率具有统计学差异。

3讨论

人工气腹是LS手术必要条件,目前临床上多使用CO2气腹,但其在血液中有高度溶解性,有文献报道,CO2气腹对人体循环和呼吸系统具有一定程度副作用,可能导致心功能障碍。为避免气腹并发症, 日本学者1991年首次完成了免气腹LS手术,不需要CO2建立操作空间,增加了手术安全性[5,6,7]。

本研究对我院行LS手术和免气腹悬吊式GLLS术患者的围手术期血压进行监测发现,CO2气腹对患者SBP、DBP和MAP造成影响,原因可能为CO2增加周围血管阻力和回心血量,在经腹腔镜途径时, 内脏器官受压,血管容量减少,因而周围血管阻力增加。有文献报道CO2气腹条件下患者心肌酶谱变化, 气腹可诱发心肌缺血、低氧血症甚至心肌梗死等严重心血管疾病[8,9]。

GLLS避免了CO2气腹产生腹腔高压引起一系列并发症,如膈肌穿孔、膈疝、气胸、皮下气肿和高碳酸血症等[10,11,12],且手术时腹腔内部压与外界环境压力处于同等水平,手术操作也不会引起腹腔空间变化, 保证了整个手术过程稳定性和安全性[13,14,15],本研究发现,接受GLLS手术患者其气腹相关并发症如高碳酸血症、皮下气肿和腹部不适等并发症率明显低于对照组。表明GLLS手术治疗卵巢良性囊肿安全有效。

后腹腔镜气腹 篇5

1.1 一般资料

选择60例ASAI-II级择期妇科腹腔镜手术患者, 其中异位妊娠48例, 良性附件肿物12例;手术时间30～90 min;年龄22～38岁;体重45～63 kg。随机分为二组:传统CO2气腹式腹腔镜手术组 (Ⅰ组) 、腹壁悬吊式腹腔镜手术组 (Ⅱ组) 。患者一般资料见表1。

两组在性别、年龄、体重、手术时间方面无显著性差异 (P>0.05) , 术前检查心肺、肝、肾功能均正常, 无心血管、呼吸、内分泌及神经系统疾病史。

1.2 方法和仪器

患者入室后监测ECG、心率、无创血压、SPO2、PETCO2 (飞利浦M8001A多功能参数监护仪) 及BIS值。麻醉诱导前静脉注射阿托品0.01 mg/kg, 诱导采用咪唑安定0.03～0.04 mg/kg, 芬太尼3～4μg/kg, 依托咪酯 0.3 mg/kg, 氯化琥珀胆碱1.5～2 mg/kg, 诱导气管插管后, 接麻醉机行机械通气, 潮气量8～10 ml/kg, 呼吸频率12～14次/min, 吸呼比为1:2, 氧流量2 L/min, 术中吸入七氟烷1%～2%, 静脉持续泵注丙泊酚瑞芬太尼, 根据手术需要调整剂量维持合理的麻醉深度, 间断注射维库溴胺维持肌松。BIS值50～60之间。术中气腹压力值设定在12～14 mm Hg, 手术结束前20 min给予曲马多100 mg、地塞米松5 mg静脉注射, 手术结束前5 min停止吸入七氟烷及泵注丙泊酚瑞芬太尼。待患者苏醒后, 拔除气管导管送回病房。

1.3 观测指标

观察二组患者麻醉诱导前 (T1) 和气腹或腹壁悬吊建立前5 min (T2) 、气腹或腹壁悬吊建立后10 min (T3) 、30 min (T4) 及气腹或腹壁悬吊撤除后10 min (T5) 五个时点的收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) 、脉搏血氧饱和度 (SpO2) 、呼气末CO2 (PETCO2) 和气道峰值压力 (PIP) 的变化。

1.4 统计学方法

所有计量资料采用的均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 组内各时间点与基础值比较采用配对t检验, 组间比较采用方差分析, 用SPSS 13.0软件做统计分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

二组患者在年龄、体重、手术时间差异之间均无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。Ⅰ组T3时SBP、DBP、HR均较T1、T2时升高 (P<0.05) , T4时接近T2水平, Ⅱ组则无明显变化, T3时Ⅱ组SBP、DBP、HR均低于Ⅰ组 (P<0.05) 。Ⅰ组患者T3、T4、T5时PETCO2均明显高于T2和Ⅱ组T3、T4、T5时PETCO2 (P<0.05) , Ⅱ组T2-T5时PETCO2无明显变化。PIP在T3、T4明显高于T2、T5也明显高于Ⅱ组 (P<0.05) , T5时恢复到T2水平。Ⅱ组PIP腹壁悬吊前、后无明显变化。两组SPO2术前-术后均无明显变化。详见表2。

注:与T2相比*P<0.05 与Ⅱ组相比#P<0.05

3讨论

妇科腹腔镜手术因其创伤小, 术后恢复快, 住院时间短, 术后疼痛轻等优点, 得到广泛应用。传统的CO2气腹腹腔镜手术不同程度地见到患者术中应激反应增高, 分析原因除患者心理应激引起的神经内分泌激素增加外, 手术的Trendelenburg位和人工气腹导致的腹腔压力增高, 膈肌上抬, 腹膜伸展, 腹腔血管受压, 静脉回心血量减少, 心输出量和肾血流量降低反射性引起机体儿茶酚胺分泌增多。同时CO2气腹导致高碳酸血症间接地刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器, 使血浆中儿茶酚胺及肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、抗利尿激素、肾素-血管紧张素和皮质醇浓度均增加[1]。本研究对在相同麻醉方法下妇科CO2气腹与腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术对呼吸循环的影响作了横向的比较, 结果示CO2对循环和呼吸系统的影响较明显, 尤其是T3时SBP、DBP 、HR 明显上升, 气腹30 min T4时接近气腹前水平。有文献报道, 人工气腹的建立使腹内压升高, 心排量减少, 机体通过增加末梢血管阻力来维持血压, 加之气腹后机体迅速分泌的儿茶酚胺的应激作用, 使机体在气腹早期循环阻力明显增加, 而气腹中后期由于机体对气腹机械性压迫逐渐适应和七氟醚的独特药理学作用, 血流动力学参数随时间而部分纠正[2]。PETCO2在气腹后随着气腹时间的延长而逐渐升高, 在气腹撤除后10 min仍高于正常水平, 本实验中并未明显增加麻醉机的潮气量和呼吸频率, 说明机体对CO2吸收后通过肺排除并不是很迅速。同时CO2与气腹可造成腹腔内压力升高, 膈肌上抬, 胸腔内压力升高, 气道阻力明显升高, 肺顺应性下降。因此对老年患者和心肺功能不佳的患者, 气腹腹腔镜手术增加的很多限制和风险, 术中麻醉管理也增加了难度。而与传统的CO2气腹腹腔镜相比, 悬吊式腹腔镜避免了CO2气腹对人体的不良影响, 也避免了因呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症:CO2皮下气肿, 气胸, 支气管内插管和气栓[3]。

综上所述, 腹壁悬吊式腹腔镜手术避免了CO2气腹对机体的不良影响, 使术中患者的血流动力学更稳定, 同时可以使心肺功能差的患者能在无气腹状态下接受腹腔镜手术, 扩大腹腔镜手术的适用范围, 增加了腹腔镜手术的安全性。

摘要：目的 比较七氟烷全身麻醉下妇科CO2气腹与腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术对呼吸循环参数的影响。方法 选择60例择期行妇科腹腔镜手术的患者, 随机分成二组, 每组30例。两组均为同样静脉快速诱导后吸入1%～2%七氟烷, 静脉泵入丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉。Ⅰ组, 行传统CO2气腹式腹腔镜手术;Ⅱ组, 行腹壁悬吊式腹腔镜手术。观察二组患者麻醉诱导前 (T1) 和气腹或腹壁悬吊建立前5 min (T2) 、气腹或腹壁悬吊建立后10 min (T3) 、30 min (T4) 及气腹或腹壁悬吊撤除后10 min (T5) 五个时点的收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) 、脉搏血氧饱和度 (SpO2) 、呼气末CO2 (PETCO2) 和气道峰值压力 (PIP) 的变化。结果 Ⅰ组T3时SBP、DBP、HR均较T2时升高 (P<0.05) , T4时接近T2水平, Ⅱ组则无明显变化, T3时Ⅱ组SBP、DBP、HR均低于Ⅰ组 (P<0.05) 。Ⅰ组患者T3、T4、T5时PETCO2均明显高于T2和Ⅱ组T3、T4、T5时PETCO2 (P<0.05) , Ⅱ组T2-T5时PETCO2无明显变化。PIP在T3、T4明显高于T2也明显高于Ⅱ组 (P<0.05) , Ⅱ组PIP无明显变化。结论 妇科腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术比传统CO2气腹腹腔镜手术对患者呼吸和循环影响更小, 血流动力学更稳定。

关键词：CO2气腹,悬吊式,无气腹,腹腔镜

参考文献

[1]谷阔, 孙世波.腹腔镜手术CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展.腹腔镜外科杂志, 2005, 10 (2) :120-122.

[2]李斌, 欧阳克勇, 刘陶, 等.应用无气腹腹腔镜妇科手术.中华妇科杂志, 2000, 35 (6) :372.

无气腹腹腔镜在妇科手术中的应用 篇6

1对象与方法

1.1 对象

2010年1月至12月我院共开展无气腹单针皮下悬吊式腹腔镜手术48例, 年龄22～48岁, 平均年龄35.2岁;其中卵巢囊肿32例, 输卵管切除5例, 子宫肌瘤6例, 异位妊娠5例。

1.2 设备和器械

高频电刀及配套器械、无气腹单针皮下悬吊器械为日本岛科公司产品。

1.3 手术方法

常规消毒铺单。将悬吊棒打开呈倒L型, 展开固定在患者的右侧腰部侧方。悬吊腹壁用直径1.2 mm细钢针在脐下2 cm沿腹白线向下自耻骨联合上4 cm穿出, 钢针两端固定后用吊链挂在悬吊棒横杆上, 将腹壁吊起来, 通过卷链器调节腹壁吊起的高度, 一般使水平部分离开腹壁约30～40 cm, 代替CO2气腹形成腹腔镜手术空间。腹腔镜孔的建立选择在脐上、下缘或侧缘, 按脐轮的弧度以左右或上下方向横向切开皮肤, 切口长约1.5～2.0 cm, 确认无粘连后进镜。

2结果

全部手术成功率100 %, 无腹壁血管、肠管、神经等损伤。术后清醒进流食, 24 h拔除尿管, 下床活动, 3 d痊愈出院。

3讨论

3.1 气腹法与无气腹 (悬吊) 法比较

悬吊法较气腹法有较大的优势, 最重要的是提高了安全性。CO2气腹易造成严重的并发症, 如肺栓塞、大血管损伤出血、消化道穿孔、气胸、心率不齐、高碳酸血症、高血压、静脉栓塞等;气腹法对呼吸系统及腹部脏器有一定的影响[1], 气腹形成30 min后, 气道内呼气末CO2分压明显升高, 是气胸发生的诱因, 可引起心率不齐。而悬吊式腹腔镜手术是开放式手术, 手术时呼气末CO2几乎不变, 避免了向腹腔内注入CO2引起合并症, 尤其对老年心血管疾病患者提高了安全性。无气腹腹腔镜手术可以提高患者术中的心脏指数, 而气腹会增加心脏充盈压合系统血管阻力, 进而增大胸内压, 有学者报道无气腹腹腔镜手术避免了心输出量的下降, 可加快患者术后意识功能的恢复[2]。

3.2 悬吊法手术具有较强的可操作性

气腹腹腔镜手术中有漏气或气体不足现象, 等待充气需一定时间, 延误手术操作并带来危险和不便;悬吊式手术空间大、视野充分、腹腔内外气压相同、器械可自由进出, 甚至可以应用部分开腹手术器械, 随时排出电切、电凝组织时产生的烟雾, 保持清晰的术野, 可在腹腔内外用手打结, 可进行对较游离脏器 (如附件等) 腹腔外操作, 且视野不受影响, 给手术带来极大方便, 节省了时间, 降低手术风险, 为患者尽早尽快康复创造了有利条件。

从经济利益考虑, 气腹法腹腔镜手术时需要CO2气体及其装置, 还要配备自动切割器等昂贵的设备。悬吊式腹腔镜所用器械仅为气腹的一部分, 可使用开腹手术的器械, 并且减少了人力, 省去了气腹法手术防止气体外漏所需的昂贵器械;专用送线器和取线器极大地方便了手术操作而不必使用昂贵的结扎器械。因而大大降低了医院对器械的投入成本, 同时为此类手术的普及创造了条件。

参考文献

[1]董晓瑜, 崔恒.无气腹腹腔镜在妇科的应用研究进展[J].中国妇产科临床杂志, 2009, 10 (3) :232-234.

后腹腔镜气腹 篇7

1 正确操作CO2气腹机

使用CO2气腹机前注意各接头及高压泵是否牢固, 检查气腹机工作是否正常。充气开始时应低流量。以1L/min为宜, 调整腹腔内预选压力, 一般调至1.6-1.87kpa, 当注入1L气体后, 再逐渐加大气流量, 最高腹压不超过2.0kpa, 确保CO2正确无误的进入腹腔后, 再按快进开关, 以免引起其他部位气肿。如是自动CO2气腹机可以根据手术要求预先设定腹压为1.87kpa (14mmHg) , 手术中可维持此腹压不变。一旦超过预设压就会报警而自动停止进气, 如果腹压降低则迅速以9-16L/min的速度快速补入。气腹机建立精密仪器卡, 一式两份, 一份存器械科, 一份附于仪器上, 使用完毕, 由责任人及时登记使用情况。

2 CO2气腹机对人体的生理干扰

2.1 呼吸功能的影响

气腹对呼吸功能的影响始于二氧化碳充气开始, 其程度随二氧化碳气腹内压力增大而增大。当减慢二氧化碳充气速度时, 可减轻气腹对呼吸功能的影响。

2.2 血液动力学改变

正常腹腔内压力为0-0.533 kpa (0-4mmHg) , 当气腹压增加到1.87kpa (14mmHg) 时就几乎和下腔静脉内压相等, 下腔静脉受压而静脉血液受阻, 故CO2气腹机压力调在10-14mmHg为宜。同时CO2刺激交感神经系统使外周血管阻力增加及脉率增快等, 使静脉回流进一步下降。故主张在麻醉气腹尚未形成前即快速输入林格氏液 (按10-20ml/kg量) , 经上肢静脉快速补容, 防止回心血量减少及舒张期容量减少所引起的低心排。

2.3 其他生理功能的影响

气腹使胃内压升高会导致胃液返流, 清醒病人常显示胃肠道不适, 因此需术前禁食6小时, 禁水2小时, 术中持续胃肠减压术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液PH, 即使发生误吸也可减轻严重性。

3 CO2气腹常见的并发症

3.1 气肿

3.1.1 纵隔气肿或气腹

气肿的产生多在做人工气腹时, 由于气腹针穿刺是否进入胸腔的判断发生错误, 气体被灌入腹膜腔外的组织间隙形成。轻者不予理, 如为明显皮下气肿, 应密切注意病人的呼吸、心率、血压状态, 以确定是否有颈部气肿导致的气胸和纵隔气肿。监测循环呼吸, 如无改变可排出气体再设定较低压:以1L/min速度灌注气体此时腹腔内压力应小于1.33kpa (10mmHg) , 再行手术。

3.1.2 高碳酸血症

皮下气肿限制胸廓运动使隔肌上移、潮气量下降、血CO2分压增高。

气肿的预防:预防主要在于准确判断气腹针是否进入腹腔, 若不能确定在腹腔内绝不能随便注气, 气肿发生应先停止注气, 无论皮下气肿或腹膜外气肿, 一般无需作处理。也可用双手将气体从穿刺口处挤出, 同时增大通气量以保证腹内压在1.33-1.87 kpa之间。

3.2 气胸和纵隔气肿

气腹引起的气胸和纵隔气肿较少见, 但却是一种致命的并发症。以下情况考虑气胸 (1) 通气困难 (气道阻力增高、肺顺应性下降) ; (2) 原因不明的血氧饱和度下降; (3) 原因不明的血液动力学改变。

预防:每次使用气腹机之前均应仔细检查机器的运转情况, 腹腔镜手术中应保持腹内压在1.33-1.87kpa之间, 防止损伤膈肌。

3.3 气体栓塞

多因气腹针错误地刺入血管内, 气体误入血液循环, 血液内的气体逐渐聚集成大的气泡而形成, 很罕见。气栓发生时临床症状急剧, 首先表现为头颈部紫绀、胸闷、胸痛、呼吸困难, 血压骤然大幅度下降, 心动过速等, 严重者可立即死亡。

预防重在预防, 在气腹注气前应用空针回抽, 若无回血方可注气, 一旦发生气栓症状立即停止注气。并迅速对症治疗, 注射解症扩张血管药物。

3.4 心血管异常情况

由于气腹常使用CO2气体, 大量的CO2气体充入腹腔内很快被腹膜吸收入血, 导致血CO2浓度升高。手术过程中常有发生心率不齐、室性早搏有大于6次/min者, 遇此情况应将CO2排除, 停止手术操作, 密切观察并积极处理。

预防建立气腹时以低流量 (1L/min) CO2开始, 逐渐增加每分流量, 维持腹内压的稳定, 严防开始时CO2流量过大而导致心血管异常情况。

3.5 高碳酸血症

3.5.1 CO2气体经腹腔吸收入血

腹腔内注入3-5L CO2时, 气腹内压力即上升到1.07-2.0kpa (8-15mmHg) , 此CO2在腹腔内被吸收而进入血液循环内使PaCO2呈一过性增高。所以要注意观察病人的通气量, 将通气量维持在正常值上, 及时排除吸收进入血液循环的CO2.

3.5.2 气腹压的作用

高气腹压使隔肌上升运动受限, 使胸腔内压升高, 限制了肺的扩张性, 使肺的顺应性下降, 最终因肺通气/血液比例失调而引起CO2滞留和高碳酸血症。

预防手术者和麻醉师密切配合, 尽量缩短手术时间减少腹腔对CO2气体的吸收, 严格控制气腹机压力, 避免腹压过高。

3.6 术后腹胀及肩背酸胀

肩背酸胀是腹腔镜手术后常见的轻微并发症, 它与腹腔内CO2气体未排尽有关, 是由积聚胭下的CO2气体刺激脑神经反射引起。

预防腹腔镜手术中局麻药物的应用可缓解病人术后肩部疼痛;术后置病人平卧, 间断、低流量吸氧, 使之尽快将CO2排出。

3.7 下肢静脉淤血

手术时间较长和常采取头低仰卧位的上腹部手术, 使下肢静脉炎发生率增加。

预防术后多活动下肢, 尽早下床;还可使用弹力袜。

总之, 患者在腹腔镜手术过程中, 应密切观察呼吸、脉搏、血压, 一旦出现并发症, 立即对症治疗。术后护士应及时向患者解释原因, 鼓励患者在床上做腹腔镜手术体操、翻身, 在病情允许的情况下取舒适卧位, 尽早下床活动。

参考文献