单孔腹腔镜

单孔腹腔镜（共10篇）

单孔腹腔镜 篇1

随着外科微创技术的发展,经脐单孔腹腔镜技术(naturalorifi ce transumbilical surgery,NOTUS)已成为国内外腔镜医生研究的热点[1]。腹腔镜术中冲入CO2气体能充分的暴露手术视野,但也给患者的心肺肾功能造成负担,免气腹技术应运而生,减少了对人体内环境的干扰[2]。本研究将悬吊式免气腹技术的应用结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月~2011年6月就诊我院符合腹腔镜胆囊切除术标准的患者共70例,行腹壁悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术患者30例为实验组,男25例,女5例,年龄(38±21)岁。行传统的3孔腹腔镜胆囊切除术患者40例为对照组,男30例,女10例,年龄(40±18)岁。两组患者的一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

术前准备及麻醉同常规腹腔镜胆囊切除术。传统的3孔腹腔镜胆囊切除术气腹压力为12~15mm Hg之间。悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术应用特殊的悬吊装置建立操作空间。于脐孔下缘皱褶处作一个个1.5cm弧形切口,置入腹腔镜器械,利用一次性无菌手套代替多操作孔的穿刺套管,可减少器械间的相互干扰、经济实用。腹壁悬吊方法:在患者乳头水平两侧各放置架杆一根,在架杆的适当高度安装弧形悬吊架,然后于右腋前线做一长4 mm的切口放置皮下钢丝。将两根5号Ethibond缝线分别于右侧切口至右锁骨中线与左锁骨中线至中线将皮下钢丝吊起,将延长拉钩安于悬吊架上,连接悬吊拉钩与Ethibond缝线,调节悬吊拉钩的张力,则可将腹壁吊起。其它操作同常规腹腔镜手术。

1.3 统计学方法

统计学数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理,检验方法采用t检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

30例中有28例成功,实验组中1例因胆囊三角粘连严重转为3孔操作,1例因术中出血多中转开腹。对照组中有1例患者因怀疑胆囊癌变中转开腹。随访6~10个月,两组均无切口感染、切口疝形成,无术后出血、胆漏、胆总管狭窄等手术并发症。术中直接监测法监测腹腔压,实验组腹腔压<7mm Hg,对照组腹腔压在12~15mm Hg之间,术中及术后严密监测生命体征,均无严重心、肺并发症的发生。

比较两组病人间的手术时间,术中出血、术后恢复情况、术后疼痛,术后麻醉药物及镇痛药物应用率,住院时间等比较如下表。实验组手术时间明显长于对照组(P<0.05),两组术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)。实验组术后下床活动时间、进食时间、住院天数均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后镇痛药使用率低,无肩部和肋下等气腹造成的疼痛,差异有统计学意义(P<0.05)。(表1)3讨论

随着外科微创技术的发展,经脐单孔腹腔镜技术(NOTUS)已成为国内外腔镜医生研究的热点。其适应症同传统的LC,包括:(1)有明显临床症状的胆囊结石者;(2)胆囊息肉样病变者;(3)无症状性单纯胆囊结石:如陶瓷胆囊、胆囊结石超过3cm、无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者等;(4)糖尿病合并胆囊结石者;(5)肝硬化门静脉高压症并发胆囊结石者;(6)慢性胆囊炎并结石急性发作患者,抓紧手术时机,可施行此手术;胆囊结石嵌顿者,体征和症状经保守治疗不易缓解,易尽早手术,超过24h不宜作LC手术。禁忌症如下:(1)疑有胆囊癌变者;(2)合并原发性胆管结石或胆管狭窄者;(3)腹腔内严重感染及弥漫性腹膜炎者;(4)疑有腹腔广泛粘连者;(5)合并妊娠者;(6)有出血倾向或凝血功能障碍者;(7)肥胖体型患者;(8)水肿明显,操作困难者。本研究中各组患者均有手术适应症,1例因术中出血,1例因胆囊癌中转开腹。单孔腹腔镜胆囊切除术较传统的腹腔镜胆囊切除术操作难度大,但随着操作者技术和手术器械的成熟,相信两种术式将无太大差别[3]。

传统的腹腔镜手术气腹压力一般设定为12~15mm Hg较低的气腹压不能充分暴露术野,而较高的气腹压通过抬高膈肌,压迫腹盆腔内的动静脉,以及促进CO2经腹膜吸收等作用加重对患者尤其是老年及伴有心肺功能不全者的血流动力学、心功能、肾功能等方面的影响。免气腹解决了这些问题,但是很难达到气腹的空间效果,术野暴露不满意[4,5]。而单孔腹腔镜面临的最主要的问题是失去了传统腹腔镜操作过程中的“三角”关系,操作器械处于接近水平的状态,大大增加了操作技术的难度。两者结合手术操作难度更大。需要解决几个难点。(1)麻醉效果良好,手术对肌松的要求较高;(2)行充分的肠道准备,避免鼓肠和胃扩张,以充分暴露术野[6,7];(3)胆囊难以取出者可先抽尽胆汁,通过胆囊底向上悬吊和牵引胆囊而显露胆囊三角。如显露不满意可穿刺胆囊,壶腹向外侧牵引,进一步显露胆囊三角;(4)为避免操作过程中手术器械的相互干扰,本研究中制作应用了可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀等器械可形成操作三角,使操作更加方便;使用尖端可弯曲的5mm腹腔镜能保证良好的手术视野[8,9,10]。使用不同长度的器械,可减少体外控制手柄部位的干扰,或者设计比较隐蔽、流线型的手柄可减少体外控制手柄部位的相互干扰。国外亦有报道[11,12,13]。

单孔悬吊式腹腔镜手术因通过悬吊系统创造了手术空间,避免了使用CO2气腹,从而避免了由其引起的并发症。切口减少而减少了患者术后疼痛、切口感染的几率及切口疝的发生;切口位于脐部比较隐蔽,术后腹壁无新的疤痕,比传统腹腔镜手术结果更具美观效果。我们有理由相信单孔悬吊式腹腔镜手术将很快被外科微创医生所采纳并广泛应用于临床[14,15]。

摘要：目的:探讨腹壁悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床效果。方法:选取我院符合腹腔镜胆囊切除术标准的患者70例,实验组(30例)行腹壁悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术,对照组(40例)行三孔腹腔镜胆囊切除术,对两组的手术时间,术后出血、术后并发症,胃肠功能恢复时间,术后疼痛,住院时间进行比较。结果:两组手术时间、术中出血量比较均无统计学差异(P>0.05),而术后恢复情况,包括下床活动时间、进食时间、住院天数,实验组均少于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组均无严重术后并发症的发生。结论:腹壁悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术安全可行,术后恢复更快,尤其适用于心肺功能差的患者,值得推广,但因手术操作范围窄和器械的限制,手术操作难度大,需要进一步改进手术器械。

关键词：腹腔镜,胆囊切除术,单孔,无气腹

单孔腹腔镜 篇2

关键词胆囊切除术腹腔镜单孔经脐无瘢痕手术

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.086

随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）技术水平的提高和新型腹腔镜器械的研发，LC向更加微创和更加美容方向发展。2009年6月～2011年8月应用针式腹腔镜和曲线形器械成功行128例，除3例转为三孔法LC外，余125例均行经脐单孔腹腔镜胆囊切除效果良好。现报告如下。

资料与方法

本组患者128例，男62例，女66例，年龄28～82岁。其中胆囊息肉病变31例，胆囊结石97例，包括颈部结石嵌顿8例，急性胆囊炎发作26例，病程1～12天。有合并症40例，合并高血压19例，冠心病8例，合并糖尿病6例，合并肝功能损害2例，合并慢性支气管炎2例，合并胆源性胰腺炎1例，合并大面积烧伤2例。

方法：术前准备及麻醉方式同常规腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，头高30°，左倾15°，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧扶镜。在脐轮上缘弧形切开皮肤1/3～1/2圈，长1.2～1.5cm，闭合法建立气腹。于切口中间插入5mm软质Trocar，置入5mm30°腹腔镜，观察气腹针穿刺和盲穿路径有无腹腔脏器损伤、穿刺孔周围有无粘连、胆囊和胆囊三角情况。术者决定行TUSPLC后，于切口左侧置入5mm软质Trocar，作为主操作；右侧置入2mm弹簧抓钳，夹持胆囊。采用曲线型电凝钩从后三角入路，解剖出胆囊管和胆囊动脉，确认肝总管、胆总管、胆囊颈部后，分别采用5mm威克夹夹闭，游离并切除胆囊。再次检查穿刺孔周围，手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤，而后自脐孔取出胆囊，采用可吸收线缝合腹膜和皮下组织，切口免拆线。

结果

128例患者中3例因胆囊颈部结石嵌顿、胆囊明显肿胀和肥胖，显露困难，且术后需引流，中转3孔法腹腔镜手术外，其余125例手术均顺利完成单孔腹腔镜胆囊切除手术，无中转开腹手术，手术时间15～120分钟，平均52分钟；术中出血10～100ml，平均20ml。术后6小时开始流质饮食；住院2～5天，7天拆线后脐部手术切口缝合后腹壁几乎无可见的手术瘢痕。术后未见继发性出血、胆漏、切口感染及黄疸等并发症发生。随访2～12个月，无脐疝发生，切口瘢痕不明显，美容效果满意。

讨论

随着人们对生活质量要求的提高，腹腔镜技术与微创理念进一步发展，外科医师致力于通过减少戳孔的数量来减少手术的损伤和美容的效果，经脐入路腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，2009年6月～2011年10月已完成128例，除3例改为3孔法外，其余均正常完成，脐部皱褶部位切口愈合后，术后腹壁基本上无可见的手术瘢痕，基本达到了经自然腔道手术（NOTES）追求的腹壁无瘢痕的美容效果_[1]。

通过对128例患者术后临床资料的分析：与传统腹腔镜相比较，操作难度体现在：①在单孔条件下器械和光源近乎同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断；②腹腔镜和各种操作器械几乎平行进入腹腔，腹腔内的器械、腹腔外的器械手柄及穿刺戳壳均会限制操作空间，甚至相互冲突，从而造成操作上的困难；③孔道单一，器械经单孔进入腹腔，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，不利于器官暴露。针对以上问题总结经验：①通过调整戳孔深度、变换操作孔的位置和选用不同长度的器械来尽量避免操作中的器械冲突。②改变原有操作习惯，贯彻交叉操作理念，在腹腔内进行反向操作，即右手器械向左侧牵拉，反之亦然，更有利于靶器官的暴露。③通过调整患者的体位来协助暴露靶器官。另外随着器械的更新，这些问题可以得到更好地解决。

对于刚刚开展单孔腹腔镜手术的医师来说，术前严格把握适应证十分重要，其主要原则是尽量简化操作步骤和降低手术难度，通过临床操作经验总结单孔腹腔镜操作要点：①单孔腹腔镜在脐部的穿刺孔为盲穿，不能像传统LC那样得到监视，穿刺时应提起皮肤及建立足够的气腹，防止穿刺时损伤腹腔脏器，因此增加手术的风险性。②穿刺后入镜观察穿刺孔周围有无粘连、腹腔脏器有无损伤、胆囊及胆囊三角情况，以决定是否中转传统腹腔镜手术或开腹手术。③采用曲线电凝钩解剖，并游离胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管与胆囊壶腹、肝总管、胆总管间的关系后，使用威克夹夹闭胆囊管，顺行切除胆囊。④LESS手术时极少放置腹腔引流，主要是由于经过脐部留置引流管容易移位，不能达到充分引流的目的，因此术中应注意对操作区域的冲洗，吸净渗液，由于急性期胆囊炎周围炎性渗出较多，渗出液体易于积存在膈下、肝下等处，应仔细检查，避免术后感染或胆漏。⑤由于操作器械的进出均在盲视下进行，注意器械进出的角度，应贴近腹壁进行，手术结束时应检查穿刺孔周围、手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤。术毕时冲洗术野确认无出血和渗血，纱布球沾擦创面确认无胆漏。手术中把握好适应证是减少副损伤的关键。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术安全可行，具有微创、美观、疗效确切等优点，但手术操作难度较传统腹腔镜手术高，应谨慎把握手术适应证，随着更多先进手术器械的出现，单孔腹腔镜技术将会更广泛、更深入应用于临床实践中。

参考文献

单孔腹腔镜 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共23例。年龄13～56岁, 平均28岁左侧静脉曲张9例, 右侧3例, 双侧11例。术前均经彩色多普勒检查, 精索静脉直径2.5～4.0mm, 均有血液反流。其中以婚后不育入院者15例, 以会阴部坠胀不适, 活动后加重人院者8例。I°6例, Ⅱ°12例, Ⅲ°5例。

1.2 手术方法

采用静脉复合或连续硬膜外麻醉, 均采用经脐单孔操作法。患者平卧, 臀部垫高或略呈头低脚高斜位, 术野常规消毒。取脐孔下缘皱褶处1.5cm弧形切口, 开放气腹, 先切开皮肤和腹直肌前鞘, 两把钳提起腹膜并切开, 将自制的单孔多通道套管置入腹腔, 经套管置入3个5mmTrocar, 接CO2气体, 注入4～5L CO2, 建立人工气腹并保持腹内压在15mmHg (1mmHg=0.1333kPa) 左右。插入Trocar后分别置人分离钳、剪。剪开患侧侧腹膜, 分离精索血管, 用hem-o-lok夹双重结扎。如为双侧病变, 则可同时结扎双侧曲张的静脉。检查腹腔无活动性出血后, 退出操作器械, 放出气体, 缝合脐部皮肤切口。

2 结果

本组23例均顺利完成手术。手术时间l5～35min, 平均20min, 出血量不足10mL, 住院天数2～3d。术后随访1～6个月, 无1例术出现患侧睾丸萎缩或软化。23例患者获得随访, 时间为3～6个月。21例 (91.3%) 患者静脉曲张消失或明显减轻, 其2例症状无明显缓解。15例不育者复查常规, 明显改善者 (精子密度较术前上升>1000万/mL、活率提高>10%) 8例 (53.3%) , 其中5例患者的配偶已怀孕或生育, 其余无明显改善。

3 讨论

原发性精索静脉曲张多见于青壮年, 发病率为10%～15%, 曲张的精索静脉内淤滞的血液及长期睾丸温度增高, 造成睾丸及附睾病理生理组织结构的改变均可引起男性不育, 其发生率高达15%～41%[1], 目前精索静脉曲张的治疗仍以手术为主。传统方法主要有经腹股沟或腹膜后高位结扎术、精索静脉转流术、栓塞疗法等。其适应证: (1) 青年人精索静脉曲张导致局部不适者; (2) 不育症:精液检查精子少或死精率高者。禁忌证: (1) 有盆腔手术病史广泛腹腔粘连者; (2) 根部受压所致的精索静脉曲张不能行此手术。由于睾丸动脉起自肾动脉水平面下方的腹主动脉, 前外侧在腹股沟管发出分支, 相互吻合。而蔓状静脉丛则在腹股沟管内向上汇集成精索内静脉, 经内环入腹腔, 沿腰大肌前外侧上行, 因而经腹腔镜行精索内静脉结扎术, 均在内环口水平以上, 达到了高位结扎术, 而且结扎彻底, 不易复发。既使误扎睾丸动脉也因有吻合支, 不致影响睾丸血供, 造成缺血、萎缩或坏死。Mischinger等[2]报道同时将睾丸动脉及精索静脉结扎, 术后没有发生睾丸萎缩。Kattan等[3]认为结扎睾丸动脉可降低术后复发率。

腹腔镜治疗精索静脉曲张具有痛苦小、恢复快, 部分患者可以行门诊治疗等优点, 已在临床广泛开展。目前腹腔镜精索静脉高位结扎多采用三孔法操作, 为了进一步减少创伤, 减少瘢痕, 杨荣华[4]探讨了两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术可行性, 邵世修[5]等采用改良Sanchez手术方法的单一通道腹腔镜精索静脉高位结扎术, 汪清[6]等探索了经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术, 均获得成功。经脐单孔腹腔镜技术[7] (single incision laparoscopic surgery, SILS) 与传统腹腔镜技术的手术步骤一致, 单一的切口在脐部侧可被脐孔皱襞所掩盖, 腹部几乎无可见的手术瘢痕, 具有令人满意的美容效果。同时又可减轻术后疼痛, 从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。患者术后恢复快, 住院时间短, 住院费用也相应减少。因此成为目前最为可行的经自然腔道手术, 又称胚胎性自然腔道手术 (embryonic natural orifice translumenal endoscopic surgery, E-NOTES) 。精索静脉曲张患者多为青年患者, 对手术要求较高, 而这种手术的出现最大程度的使患者的要求得到了满足。本组23例患者采用经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术, 均获得成功。患者恢复快, 创伤小, 住院时间短, 效果满意。

目前单孔腹腔镜仍然存在以下技术难题[7]: (1) 在单孔腹腔镜下操作空间狭小的问题会显得更加突出。 (2) 腹腔外的器械手柄在单孔外不可避免地拥挤, 从而影响手术操作; (3) 由于腹腔镜与两个操作器械均通过一个孔平行进入体内, 不能形成操作三角。针对以上问题, 可以通过改进现有器械, 通过操作器械的可弯曲性才能实现操作角度, 提高操作技术来等来逐步解决。我们认为单孔腹腔镜操作难道较大, 只能在熟练掌握腹腔镜操作技能后方可开展, 不适于初学者和肥胖患者。单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张, 操作简单, 对腹壁的创伤更小、减少了患者术后的不适和镇痛药的应用, 术后瘢痕位于脐, 达到了腹壁美容的效果, 更适合于年轻患者, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨经脐单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张的可行性、优越性及手术方法。方法 对23例精索静脉曲张的患者进行经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术。其中左侧9例, 右侧3例, 双侧11例。结果 23例均顺利完成手术, 手术时间1535min, 平均20min, 出血量<10mL, 住院天数23d。结论 经脐腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张, 手术时间短, 创伤小, 恢复快, 美容效果佳, 可同时处理双侧病变, 值得推广应用。

关键词：经脐单孔,腹腔镜,精索静脉曲张

参考文献

[1]Redmon JB, Carey P, Pryor JL.Varicocele-the most connon cause of male factor infertility?[J].Hum Reprod Update, 2002, 8 (1) :53-58.

[2]Mischinger HJ, Colombo T, Rauchenwald MT, et a1.Laparoscopic procedure of varicocelectomy[J].J Urol, 1994, 74 (2) :116.

[3]Kattan S.The impact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence rate and short post operative ourcome[J].Stand J Urol Nephrol, 2001, 35 (3) :218-221.

[4]杨荣华.两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术可行性的探讨[J].吉林医学, 2009, 30 (16) :1731-1732.

[5]邵世修, 侯四川, 董胜国, 等.单一操作通道腹腔镜技术治疗精索静脉曲张[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (2) :115.

[6]汪清, 樊文龙, 杨建昆, 等.经脐单孔腹腔镜技术治疗精索静脉曲张 (附21例报告) [J].腹腔镜外科杂志, 2010, 15 (1) :12-13.

单孔腹腔镜 篇4

【关键词】经脐单孔；腹腔镜；胆囊切除术；围手术期护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0256—01

腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性病变的金标准术式。近年来，随着腔镜技术的发展，人们注意到脐孔便于隐藏疤痕这一特征，开始尝试经脐单孔腹腔镜无疤痕手术[1] ，我科2012年12月至2013年9月共实施了41例单孔腹腔镜胆囊切除术，效果理想，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组41列，男19列，女22列，27～72岁、平均41.5岁，均采用气管插管全身麻醉，经脐单孔胆囊切除术，术后均顺利恢复，无并发症发生。

2 术前护理

2.1 心理护理 术前防视患者，多数患者术前均会有一定的心理压力，如烦躁焦虑心理，缺乏對手术相关知识的了解，术前需详细向患者及其家属做好解释工作，根据不同年龄、不同文化层次采取不同的心理疏导方法，介绍麻醉方法和手术过程，缓解其紧张心理，用以往的成功病例，增强患者的信心，使其保持最佳心理状态面对手术。

2.2 术前准备 1）按医嘱做好各项术前检查如出凝血 心电图等2）胃肠准备：术前常规禁食10-12h、禁饮4-6h；3）皮肤准备：术前1天除常规的腹部备皮外，脐孔采取松节油---碘伏予于清洁处理，确保脐孔术野皮肤的清洁。

3 术后护理

3.1严密观察病情变化 给于心电、血氧饱和度监测，密切观察生命体征。

3.2体位护理 患者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，注意保暖，病人完全清醒、生命体征稳定后可改半卧位。

3.3氧气吸入 术后常规给予低流量收氧4h-6h，以提高血氧饱和度同时可促使术中残留积聚于体内的CO2排放，减少肩背部疼痛的发生。

3.4手术切口护理：单孔LC只有一个切口，如无渗液、渗血，不需特别处理，如切口出现红肿热痛、渗血渗液等情况，应及时报告医生处理。

3.5疼痛护理 术后切口疼痛是手术无法避免的问题，腹腔镜手术后疼痛可发生在上腹、下腹、背部、肩[2]，多与病人交谈，给予病人心理支持，使其保持心情舒畅，对痛阈较低的病人可适当给与止痛药。

3.6饮食护理 术后8h病人自我感觉无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适、可进流质饮食，无需待肠蠕动恢复。早期少量多餐流质饮食可促进肠蠕动，缩短排气时间，有助于避免术后腹胀。肠功能恢复后逐渐过渡到半流质饮食、普食、但进食当日应避免牛奶、豆浆等产气食物摄入、防止术后肠胀气。

3.7术后并发症的观察及护理 ：①术后恶心、呕吐：可能因麻醉致胃肠功能抑制以及全麻过程中面罩加压给氧，使病人吞入大量的气体而使胃肠积气增多，导致术后发生恶心呕吐增高，而二氧化碳对扩张脑血管引起的脑内压升高，也可致恶心、呕吐[3]，呕吐严重的患者给予药物处理。②术后出血：出血是腹腔镜术后较严重的并发症，术后24-48h应严密观察生命体征及腹部的变化。③胆漏：胆漏是腹腔镜胆囊切除术后最严重的并发症，若患者术后出现持续性的腹痛，并伴局部的腹膜刺激症状及体温升高、白细胞计数增高等毒性症状、则应考虑胆漏的可能，护理时应密切注意观察。

3.8健康教育①出院后休息1周，适当活动，宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化、低脂食物，忌暴饮食及刺激性食物，一个月后恢复正常饮食，保持大便通畅、切口清洁干燥。②指导病人对异常现象的观察。胆囊切除术后常有大便次数增多现象[3]，数周或数月后逐渐减少，若持续存在或发热、腹胀、恶心、呕吐、黄疸等、应及时就诊。③定期门诊随访。

4 结果

41例单孔腹腔镜胆囊切除术均成功，术后2—5天均痊愈出院，无并发症发生。术后1—6个月随访，10例患者3个月内大便每天2—3次外，均无腹胀、腹痛、发热、黄疸等并发症发生。

5 护理体会

经脐单孔腹腔镜是目前国际最前沿的微创手术、它带来的是质的飞跃、较常规腹腔镜手术更微创。①术后切口疼痛更轻，患者能早期下床活动，康复更快；②切口更隐蔽，利用了脐孔的皱襞，术后腹壁无可见的手术疤痕，不影响腹部的美观。而良好的护理配合更有助于保证手术的成功率，促进病人早曰康复，提高病人满意度。

参考文献：

[1] 张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J]，腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：314

[2] ZornigC，EmmermannA.Von Waldenfels HA，etal.Laparoscopi ccholecystectomy without visible scar ：Combined transvaginal and transumbilical approach without a scar[J].Surg Endosc，2008.22（5）：1211～1213.

单孔腹腔镜 篇5

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者41例, 男35例, 女6例, 年龄3～16岁 (平均6.5岁) 。36例单孔法顺利完成手术, 手术时间30～110min, 平均45min。4例阑尾坏疽、黏连重、合并腹腔脓肿中转三孔法, 1例中转开腹, 27例行腹腔引流。

1.2 手术方法

麻醉成功后, 常规消毒铺无菌巾, 取脐正中约0.5cm逐层切开至腹膜, 建立人工二氧化碳气腹, 气腹压力在11mmHg, 穿刺置入0.5cm戳卡, 腔镜探查全腹, 排除可能存在的相关疾病, 腹腔镜转向右下腹, 探查阑尾如阑尾与周围组织黏连利用镜体游离阑尾, 当判断可用单孔法完成后, 扩大脐部切口至约1.0cm并于戳卡旁置入无损伤抓钳, 将阑尾提出切口。根据阑尾游离的具体情况不一定一次性完全将阑尾提出切口, 取消气腹, 结扎阑尾系膜至阑尾根部并切断、缝扎, 结扎切除阑尾, 阑尾根部常规消毒处理后, 不做荷包包埋, 放入腹腔, 再次建立气腹, 腹腔镜检查阑尾系膜及残端有无异常, 腹腔冲洗是否彻底。如阑尾坏疽穿孔, 腹腔脓液较多, 则与麦氏点切口放置腹腔引流管至盆腔引流。撤气腹, 逐层缝合并用甲硝唑、庆大霉素冲洗切口。

2 结果

我院于2006年5月至今, 采用单孔法腹腔镜阑尾切除术, 36例单孔法顺利完成手术, 手术时间30～110min, 平均45min, 4例阑尾坏疽、黏连重、合并腹腔脓肿中转三孔法, 1例中转开腹。27例行腹腔引流。

3 讨论

单孔腹腔镜 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组57例 (男14例, 女43例) , 年龄21～67岁;胆囊结石并慢性胆囊炎49例, 慢性胆囊炎1例, 胆囊结石急性胆囊炎1例, 胆囊息肉6例。本组有下腹部手术史2例, 合并高血压病3例, 心脏疾病2例, 肺部疾病1例。所选病例在入院前均为“B超”检查诊断但入院时均无明显腹部阳性体征。

1.2 手术方法

57例患者手术均采用气管插管全身麻醉。沿患者脐上缘做一约2.5cm长弧形切口, 按三角形排列顶端先置入一个10mm戳卡, 建立好气腹, 气腹压设定维持在12mmHg。在10mm戳卡两侧下方各放置入一个5mm戳卡, 调整10mm戳卡及两个5mm戳卡的深度, 错开排列, 一般10mm戳卡置入最深, 两个5mm戳卡置入较浅, 避免三个戳卡后把之间相互严重打架。将5mm 30°腹腔镜插入10mm转5mm转换器后置入10mm戳卡, 调整好患者体位, 一般头高足低15°左右, 身体左倾10°左右, 以便于暴露胆囊及胆囊三角区。在腹腔镜观察下, 两个5mm戳卡各小心置入弯分离钳和电凝钩至胆囊三角区, 以避免在插入弯分离钳和电凝钩不在视野下戳伤腹腔器官和组织。 用弯分离钳向上牵拉胆囊壶腹部, 充分暴露胆囊三角区, 用电凝钩小心解剖胆囊三角, 也可用通电弯分离钳解剖胆囊三角, 可能损伤更小更便于分离解剖胆囊三角。由于腹腔镜及两个操作器械几乎平行进入腹腔, 在同一个平面, 因此, 为了手术视野清晰及手术操作便利, 胆囊动脉和胆囊管谁在前先分离断离谁。胆囊动脉用超声刀断离, 也可用钛夹夹闭后断离。分离出胆囊管, 明确三管一壶腹 (胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部) 的关系, 将5mm腹腔镜调换插入5mm 戳卡, 钛夹钳由10mm戳卡进入, 夹闭胆囊管后剪断, 留胆囊管残端长度约0.5mm。将胆囊由肝床上顺行分离, 所切除胆囊由脐部戳孔取出。

2 结果

2.1 术前准备

术前准备同以往三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术相同, 一般不下胃管及尿管, 但需做好开腹胆囊切除术的准备。

2.2 手术情况

57例患者均顺利经脐单孔腹腔镜完成胆囊切除术, 本组手术出血量平均为l～20ml。术中胆囊分离破裂4例, 手术时间平均为O.5～1.5h。放置腹腔引流管者3例, 均于术后24h拔除。伤口感染1例。术后平均住院时间2～3d, 患者均无任何并发症发生。

2.3 术后随访情况

术后随访到51例, 失访6例, 随访到的51例患者均恢复正常生活和工作, 无特殊不适症状发生。

3 讨论

3.1 选择好病例是手术成功的关键

因单孔腹腔镜胆囊切除术较以往三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术难度有极大的提高, 而还原用以往的腹腔镜操作器械, 因此, 病人自身的条件直接影响经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作。应严格选择无症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉且体型比较瘦的患者。不主张为急性胆囊炎胆囊结石或有上腹部手术史的患者行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。体型比较肥胖的患者, 由于腹壁较肥厚, 经脐置入三个戳卡后相互严重拥挤打架, 不利于手术操作, 故也不主张行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。对于身材较高的患者, 由于脐部离上腹部较远, 器械进入比较深, 可换用400cm的加长手术操作器械, 虽然手术难度加大, 但一般不影响经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的顺利操作。

3.2 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难点

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与以往的三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术手术操作步骤大体一致, 但是在仅有一个通道的条件下, 腹腔镜及两个操作器械几乎平行进入腹腔同一位置, 不但器械可能会遮挡腹腔镜的视野, 而且两个操作器械会产生筷子效应相互打架, 直接影响胆囊的牵拉和胆囊三角的解剖分离, 同时为了手术操作便利术中可能随时调换腹腔镜及两个操作器械的位置。

3.3 特殊情况的处理

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术对术者的要求较高, 术者一定要具备多年丰富的临床胆道外科经验和熟练的腹腔镜下的操作技巧。术中必须仔细解剖分离, 避免不必要的出血和损伤。对胆囊分破和胆囊结石掉入腹腔者, 可用吸引器吸尽胆汁并将结石和所切除胆囊全部装入取石袋中由脐部切口 (脐部切口可用组织剪撑大) 取出, 以防胆囊结石散落遗留在腹腔。对渗血多、及胆囊管残端和胆囊动脉处理不满意者, 应彻底止血并放置腹腔引流管, 由脐部戳孔引出。必要时可换行两孔法、三孔法或中转开腹手术以防止经脐单孔腹腔镜胆囊切除术严重并发症的发生。

3.4 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的前景展望

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是随着微创外科技术及器械的不断发展所产生的必然结果, 腹壁无瘢痕手术推动外科手术向更加微创更加精细和更加美容的方向发展。手术切口减少, 术后疼痛减轻, 康复迅速, 在保持原手术效果的同时, 实现了微创和美容相结合的效果, 因此也成为微创外科目前最新的追求目标。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术由于对技术和手术器械要求较高, 因此, 这一新兴技术的发展有赖于对腹腔镜下的操作技巧及手术器械的不断改进和更新。

参考文献

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[2]陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社, 1997:109.

[3]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社, 1994:89.

[4]张忠涛.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科, 2008, 13 (4) :314.

单孔腹腔镜 篇7

关键词：腹腔镜胆囊切除术,经脐单孔入路,护理

随着腹腔镜外科的发展, 腹腔镜胆囊切除术 (1aparoscopie cholecystectomy, LC) 以安全, 创伤小, 痛苦轻, 住院时间短, 术后恢复快等优点成为治疗胆囊疾病的金标准。手术方法由最初的四孔法发展到三孔法、两孔法甚至单孔法。单孔LC是经自然腔道内镜手术术式之一, 脐部皮肤皱襞可以掩盖唯一的手术切口疤痕, 术后病人恢复更快, 美容效果好。2010年7月至2011年3月我科完成5例经脐单孔LC, 我们加强围手术期护理, 无护理并发症发生, 取得良好效果。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例患者均为女性。38～45岁, 平均33岁。其中慢性息肉性胆囊炎1例, 慢性结石性胆囊炎4例。患者体型偏瘦, 美容要求高, B超提示胆囊壁不增厚, 非急性发作期。

1.2 手术方法

患者仰卧位, 上半身抬高30°并向左倾斜15°。于脐上缘做1cm的弧形切口, 插入气腹针, 制造气腹达到15mmHg。再穿刺插入10mm Trocar, 置入30°腹腔镜。观察胆囊底及体部, 如明显粘连, 则按常规, 行四孔或三孔法腹腔镜胆囊切除术。如无明显粘连, 则将切口右侧沿脐皱襞扩大0.5cm, 插入5mm Trocar, 置入无损伤抓钳牵拉胆囊, 显露胆囊三角, 如胆囊三角解剖结构清晰, 将切口左侧沿脐皱襞弧形延长1cm, 插入10mm Trocar, 作为主操作通道, 3个Trocar形成一小三角形排列。腹腔内操作与常规LC基本相同。最后夹住胆囊管将其拖至脐切口下, 撤除腹腔镜及2个10mm Trocar, 将2个10mm隧道之间的组织切断, 形成2cm的隧道, 胆囊由此隧道取出。用7号丝线逐层缝合腹膜及筋膜, 防止出现切口疝, 再用可吸收线皮下缝合, 也可用丝线直接缝合皮肤, 术后7d拆线。

1.3 结果

手术均顺利完成, 5例无中转常规腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术病例。术后均恢复顺利, 无出血、胆漏、切口出血和切口感染等并发症。脐部手术切口愈合后, 腹壁无明显的手术瘢痕, 患者满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者对经脐单孔LC了解较少, 心存顾虑, 甚至出现焦虑不安, 不知该选择何种术式, 心理健康水平明显下降, 而对使用腹腔镜技术的期望值过高, 也会成为一种应激源[1]。因此, 护理人员首先要将单孔腹腔镜手术的过程认真讲解、宣教, 尤其详细介绍术者的手术经验和术后效果, 消除患者顾虑, 使患者和家属充分了解此术式微创和美观的优势, 降低患者的应激反应。最好是术后患者现身说法以帮助他们消除顾虑, 增强信心, 以取得患者和家属的合作[2]。

2.1.2 皮肤准备

由于该手术所有操作均经脐部切口进行, 并且该切口较普通腹腔镜胆囊切除术的脐部切口稍大, 感染的几率可能增加。因此, 手术前应认真做好脐部的清洁护理。术前1d应让患者彻底清洗脐部后用碘伏消毒 (尤其注意皱褶深处的清洁消毒) , 术晨再次用碘伏消毒脐部。

2.1.3 胃肠道准备

术前禁食高胆固醇及产气食物, 术前6h常规禁饮食, 因手术需在全麻下进行, 术前必须保证空腹, 以防术中或术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

2.2 术后护理

2.2.1 脐部切口护理

脐部因皱褶多, 平时不易清洁, 易感染, 因此, 术后应每日检查切口, 注意有无红肿或渗出, 敷料有无松动甚至脱落, 必要时予以消毒、更换敷料。如切口皮缘对合差, 应及时调整, 保证切口愈合平整。如出现明显的红肿, 要及时处理。

2.2.2 腹部观察

单孔手术时是盲穿, 术毕也不像三孔手术那样从这个孔观察另一孔是否有出血、损伤等, 因此, 术后应重点观察腹部及脐周情况, 如腹部疼痛加剧、有腹膜刺激征应先想到胆漏、胆囊床出血的可能。如有生命体征和腹部体征的改变应及时报告医生积极处理, 必要时行腹穿或B超检查。

2.2.3 饮食护理

腹腔镜手术对腹腔内脏器刺激影响小, 一般术后第2天可进低脂半流质饮食。在术后1个月内应减少脂肪类食物的摄入, 禁食高脂肪类和煎炸食品。尤其是在短时间内要消化较多量的脂肪类食物, 容易造成腹胀、腹泻及消化不良等。减少脂肪类摄入, 主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品, 烹调尽量少用或不用动物油, 可适量增加植物油。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主, 特别要忌食辛辣刺激性食物, 并戒酒。术后1～3个月内, 少吃多餐可减轻消化系统的负担。常饮茶, 多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。

2.2.4 卧位与活动

鼓励早期活动, 术后麻醉清醒后可以给患者取半卧位, 有利于呼吸和减轻伤口疼痛;术后12h患者即可下床活动, 以促进肠功能恢复。

2.2.5 术后并发症的观察及护理

(1) 肩背部酸痛:由于术中CO2气体未能排尽, 残留积聚于膈下, 转变为H2CO3, 刺激膈肌, 由膈神经放射至肩部所致, 可持续数小时或数天, 应向患者说明, 以取得患者配合。我们常规予以中流量吸氧 (2～4L/min, 连续6h) , 并鼓励患者翻身, 以促进CO2的排放。 (2) 术后恶心、呕吐:是最常见并发症, 主要由麻醉引起, 而二氧化碳对扩张脑血管引起的脑内压升高, 也可致恶心呕吐[3], 多发生在术后12h内。术后返回病房应告诉患者及家属可能会发生恶心、呕吐, 不必紧张, 大部分患者6h后症状会自然消失, 严重者遵医嘱予以肌注10mg胃复安, 即可缓解。对术后频繁恶心、呕吐的患者, 应将患者头部偏向一侧, 避免患者误吸引起窒息;同时观察呕吐物的性状并记录, 以便为医师提供诊断依据。 (3) 术后出血:出血是腹腔镜术后较严重的并发症, 术后出血多为术中意外损伤或钛夹脱落, 术后24～48h应严密观察生命体征及腹部的变化。如出现心率加快、血压下降要高度警惕出血的可能。 (4) 胆漏:是腹腔镜胆囊切除术后最严重的并发症。若患者术后出现持续性的腹痛, 并伴局部的腹膜刺激症状及体温升高、白细胞计数增高等毒性症状, 则应考虑胆漏的可能, 护理时应密切注意观察。

2.2.6 出院指导

出院时告知患者3～4周内饮食以低脂肪清淡易消化为主。高蛋白、高脂肪食物, 不利于术后恢复。3个月内避免剧烈运动。切口保持清洁干燥, 7～8d拆线;1个月后复查。

3 讨论

尽可能减少手术创伤是所有外科医生的追求, 也是外科手术学的发展方向, 腹腔镜手术的发展方向是使手术更加微创, 使病人的生活质量更加提高。经脐单孔腹腔镜手术有两大优势: (1) 避免了剑突下腹壁肌肉的穿透伤, 比常规腹腔镜手术更微创, 术后切口疼痛更轻, 患者能早期下床活动, 康复更快; (2) 切口更隐蔽利用了脐孔的皱襞, 术后腹壁无可见的手术疤痕, 尤其适合美容要求高的女性患者, 是现阶段最可行的“No Scar”技术。而良好的护理配合更有助于保证手术的成功率, 促进病人早日康复, 提高病人满意度。

参考文献

[1]张桂荣, 张媛, 任改英.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13 (2) :165～168.

[2]黄一华, 刘永梅, 余丽.妇科腹腔镜手术围手术期的护理[J].广西医科大学学报, 2007, 24 (5) :819～820.

单孔腹腔镜 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集201 3年1—12月在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者76例, 其中男32例, 女44例, 年龄21~56岁, 平均 (40.5±1.2) 岁。原发胆囊疾病类型:胆囊息肉38例 (50.0%) , 胆囊结石27例 (35.5%) , 胆囊炎11例 (14.5%) 。按手术方式不同分为TSPLC组36例和C LC组4 0例, 两组患者年龄、性别、原发疾病类型等一般资料大体一致。

1.2 纳入及排除标准[2]

纳入标准:确诊胆囊疾病 (包括胆囊炎、胆囊息肉及胆囊结石等) 并需要外科手术切除治疗者。排除标准: (1) 结石性胆囊炎急性发作者; (2) 合并肝内胆管或胆总管结石者; (3) 有严重心肺功能不全者; (4) 有免疫性疾病及出血性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 TSPLC组

患者行全身麻醉, 气管插管, 常规消毒铺巾, 取头高脚低位。于脐部下缘作一长1.5~2cm弧线切口, 直视下纵向切口腹膜层, 置入Karl Storz公司生产的单孔腹腔镜装置后, 建立气腹, 压力为12mm Hg左右, 随后置入直径5.5cm、长50cm的加长版、单孔专用光学镜, 对腹腔及胆囊情况进行探查。探查完毕后置入单孔腹腔镜专用弯曲无创抓钳吊胆囊底, 露出胆囊三角后, 游离胆囊动脉及胆囊管, 并用生物夹夹闭, 再次确认夹闭处为胆囊管且胆总管无狭窄后, 切断胆囊管。检查胆囊床处无活动性出血、胆总管无胆汁渗漏后, 从单孔胆囊镜装置内取出胆囊, 随后逐层缝合切口。

1.3.2 CLC组

患者行全身麻醉气管插管后, 常规消毒铺巾, 建立气腹, 压力维持在10~15mm Hg左右, 在脐部作一长约1.0cm切口, 插入Trocar鞘管置入腹腔镜, 在剑突下及右下腹分别作一长约1.0cm和0.5cm切口, 采用传统腹腔镜器械对腹腔及胆囊情况进行探查, 充分游离暴露胆囊三角, 使用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管, 再次确认后切断, 分离胆囊床, 完整游离胆囊后, 从剑突下穿刺口取出, 随后对三处切口逐层缝合。

1.4 分析指标

观察两组患者的手术情况, 包括手术时间、术中出血量、放置Trocar时间、关腹时间、术后住院天数及术后并发症情况等。

1.5 统计分析

采用S P S S 1 9.0统计软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

TSPLC组手术时间、放置Trocar时间及术后住院天数明显短于CLC组, 差异具有统计学意义;而术中出血量及关腹时间两组之间比较差异无统计学意义。详见表1。

2.2两组患者术后住院天数及并发症情况

TSPLC组术后并发症发生率为5.6% (2/36) , 2例均为术后脐部脂肪液化;CLC组术后并发症发生率为10.0% (4/40) , 其中2例为伤口脂肪液化, 2例为脐部切口疝, 两组并发症发生率比较差异无统计学意义。详见表2。

3讨论

目前, 腹腔镜胆囊切除已成为治疗胆囊良性疾病的主要手段[3]。随着腹腔镜技术的不断发展, 安全无瘢痕的手术过程逐渐受到医生的采纳及患者的追捧。TSPLC技术是基于传统的三孔腹腔镜改良而成, 仅保留了脐部这一传统腹腔镜入路点, 而手术器械与传统腹腔镜器械差异不大, 所以技术上容易被外科医生接受[4]。然而TSPLC由于光镜受手术器械的影响, 对于胆囊三角位置的直视情况略逊于传统腹腔镜, 尤其是严重胆囊炎时, 无法充分暴露胆囊三角, 因此其结果受到质疑[5]。

本文结果显示, TSPLC组手术时间、放置Trocar时间及住院天数明显短于CLC组, 而术中出血量及关腹时间两组之间比较差异无统计学意义。两组间并发症发生率比较差异无统计学意义。因此, 我们认为TSPLC患者的整体手术情况优于CLC, 且安全可行。这与李志华等[6]的观点一致。

综上所述, 相对于传统腹腔镜胆囊切除术, TSPLC具有创伤较小、手术时间及住院时间较短, 而且并不增加术后并发症发生率, 值得扩大病例进一步研究。

摘要：目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除治疗胆囊疾病的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2013年1—12月在我院行单孔腹腔胆囊切除术 (TSPLC) 36例患者, 并与同期接受传统腹腔镜胆囊切除术 (CLC) 的40例患者对比, 分析两组患者手术时间、术中出血量、放置Trocar时间、关腹时间、术后住院天数及术后并发症情况等。结果 TSPLC组手术时间、放置Trocar时间及术后住院天数明显短于CLC组, 差异具有统计学意义;而术中出血量及关腹时间两组之间无明显差异。两组间并发症发生率比较差异无统计学意义。结论 与传统腹腔镜胆囊切除术相比, TSPLC具有创伤小、手术时间短、住院时间短等优点, 而且并不增加术后并发症发生率, 结论值得进一步研究。

关键词：单孔腹腔镜,三孔腹腔镜,胆囊切除术,胆囊疾病

参考文献

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[5]吴宁, 李强, 周群, 等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除56例体会[J].实用医学杂志, 2011, 27 (7) :1261.

单孔腹腔镜 篇9

[关键词] 电视胸腔镜；单孔；选择性胸交感神经干切除术；手汗症

[中图分类号] R747.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）08-190-02

原发性手汗症常见于青春期患者，由于手心出汗，往往对患者的社会活动及社交产生阴影和心理障碍，是一种原因不明的、由交感神经功能障碍引起的以手掌多汗为主要表现的多汗性疾病。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年3月～2010年3月，笔者对9例手汗症患者行电视胸腔镜下单孔选择性胸交感神经干T4切除术，本组中9例患者中，男3例，女6例，男女比为1:2，年龄18～32岁，中位年龄24岁，平均（23.6±1.2）岁。全组患者首要症状是手掌多汗、双手湿冷，情绪紧张时手掌掌心滴汗。全部患者无严重心肺肝肾疾患，手术前常规检查血生化、常规心电图、胸部CT（可选择性）检查、确定无明显手术禁忌证。

1.2 方法

本组患者采用改进手术方法即胸腔镜单孔交感神经干T4切除术，采用半坐位（45°）,双臂外上展双手上举呈“投诚式”（因该姿势类似于投降故此命名），双腔管气管内全麻，由专人测控术前术后手掌温度。采用单侧肺通气，术前定位切口并标记，在第4肋间腋前、中线之间做一约1.0 cm切口作腔镜套管（Trocar）插入胸腔镜，用镜体将肺进一步压缩萎陷，使术野充分暴露，首先肋骨定位，扇形肌附着处为第2肋，由此定位T4，于脊椎旁沟内、肋骨小头的前方找到白色交感神经链，退出腔镜套管，沿镜身后方置入电凝钩，电凝切断T4交感神经干及电凝烧灼旁开2 cm相互间的交通支。

测温方式：手术开始前，交感神经链离断10 min后开始测控双侧手掌皮肤温度并记录，结果显示双侧手掌皮肤温度升高（2.3±0.8）℃。术后术野、尤其是切口仔细止血，术后再出血往往是切口出血，切口分层缝合，置胸引管水封膨肺，排气完后拔除胸引管打结，两侧手术操作方法相同，在同一体位下完成。均不留置胸引管，为缩短手术时间，采取两侧同时操作开孔，平均手术时间（双侧）20 min （15～30 min）。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，检测数据以（）表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患者术后双手充血、红润，自觉较前明显干燥、温暖。术后监测血压、血氧饱和度，观察有无血气胸或肺不张，必要时胸透。可下床活动，术后第1～3天出院，平均住院时间（3.2±0.6）d。本组患者手术恢复顺利，无Horner综合症等严重并发症。术后1 例患者出现胸腔积气，经胸穿抽气1次后治愈。1例患者出现头面部代偿性多汗，随访术后6个月～1年症状明显减轻，有1例患者出现胸前皮肤感觉异常伴轻度疼痛，1个月后缓解。全组患者在术后5～7 d 恢复正常工作和学习。术后随访1～2年，全组患者无一例复发。我院传统VATS手术治疗原发性手汗症比较，优点见表1。

3 讨论

原发性手汗症对白领管理阶层及手工作业患者的社会交际和职业活动影响明显,造成患者社交心理障碍并部分妨碍其日常工作，若不治疗它可长期困扰患者，甚至导致性格孤寂、不合群、自卑。有文献报道，原发性手汗症往往有家族史，且青春期的女性较男性多见。其发病机制不明，多由交感神经功能亢进引起的外分泌腺异常所导致的多汗性疾病，发病率为0.5%～1.0%。

3.1 手术效果与适应证

由于原发性手汗症不是一种必须治疗或手术的疾病，手术与否主要取决于症状对患者造成障碍的程度及对手术治疗效果期望值。内科常规保守治疗包括口服抗胆碱能药物、局部使用吸水剂、收敛剂甚至心理疗法、催眠疗法及电离子透入疗法等，大部分患者经治疗可控制症状，但停止治疗后随即复发，甚至症状更为加重，导致患者对保守治疗极度失望。目前针灸和中医中药也未发现报道有很好的疗效。综上所述，胸交感神经切除术是目前治疗原发性手汗症惟一效果肯定并且症状改善持久的方法。而改进的胸交感神经T4切除疗效确定外，创伤更小，患者对于症状改善的满意度在95%左右。

3.2 胸腔镜单孔交感神经干T4切除术理论依据

关于术中胸交感神经切除范围目前存在一些争议。Neumayer等则认为仅对T4进行钳夹阻滞即可达到治疗上肢多汗症的目的。此外有临床报道[1]显示：保留T2交感神经节，只切除T3、T4 交感神经干也可达到治疗目的，而且术后患者其他部位代偿性多汗会明显减少。本组采取改进型电视胸腔镜下选择性胸感神经切除术T4手术，仅单孔切断胸交感神经干T4，并烧断毁损其神经节及鸦爪交通支。实践证明同样可达到治疗目的，而且术后患者其他部位代偿性多汗会明显减少，杜绝Horner综合症的发生。

3.3 手术技术比较

传统VATS手术通常采用2～3个切口，切断T2、T3、T4，留置胸引管，术中需要更换体位方能完成对侧手术。术后创口多，并发症多，双侧留置胸引管恢复时间长。相比而言，改进型电视胸腔镜下选择性胸感神经切除术T4则有明显的优势。笔者采用半坐位（45°） ,双臂外上展双手上举，呈“投诚式”来完成双侧手术。优点：开孔可同时进行，有效缩短了手术时间，单孔切口一般选择第4 肋间的腋前、中线之间，较为隐蔽，更微创。术中寻找交感神经干T4较为容易,操作较为方便，单人即可玩成单侧手术操作。缺点：操作方向、视野稍受局限，这可通过手术技术熟练来克服。要注意手术切口及交感链旁浅表小血管的损伤止血，尤其是前者。双手掌皮肤测温最好有专人测控，这点较为重要,术后手掌皮温的升高可帮助手术者对手术效果的确切判断。

3.4 并发症及其预防

3.4.1 Horner综合症 是传统VATS手术者最为担心的严重并发症。主要是术中不慎损伤星状神经节所致，其发生率＜1%。分为暂时性损伤和永久性损伤，前者可经日后恢复。术中烧断毁损交感神经链只要不超过第2肋骨上缘，可有效防止Horner综合症。而改进型电视胸腔镜下选择性胸感神经切除术T4手术效果确切，手术者无需顾忌Horner综合症，因该术式完全有效杜绝Horner综合症的发生。

3.4.2 出血 主要与术者的操作技巧与手法及腔镜经验有关。手术创面出血少见，更为常见的是操作孔内出血，往往被术者忽略，关胸前一定不要遗漏检查此处，发现出血妥善处理。

3.4.3 代偿性多汗 传统VATS原发性手汗症手术中，躯干部、大腿和脚的代偿性多汗对于患者来说是最为常见的术后并发症[2-4]。有作者认为，代偿性多汗的发生率和严重程度与交感神经干切除的节段和范围呈正相关，术中切除的节段愈多、切除的范围愈广，症状就愈重。笔者切除胸交感神经干T4并烧灼破坏其神经节与脊神经间的相互交通，切除的节段仅一个，切除的范围很小，患者出现代偿性多汗少见。

3.4.4 气胸和血胸 Drott等报道，传统VATS原发性手汗症手术163例，发生出现气胸和血胸各5例，均通过闭式引流治愈。笔者在常规关闭胸腔切口时，先在肌层缝合时于该层预置1根缝线，放置胸引管接水封后由麻醉医师持续膨肺，膨肺球囊压力达到30 mmHg无漏气，再保持持续膨肺状态迅速拔除胸引管打结，打结过程中麻醉医师保持膨肺状态，待打结完毕恢复正常通气，再缝合皮肤全层，这有助于排出积血，预防了气胸及肺不张。笔者还规定在手术后第1天对患者拍摄立位胸片以了解胸腔积血积气情况，若发现血胸、气胸及肺不张后立即处置。

综上所述，电视胸腔镜下单孔选择性胸交感神经干T4切除术是治疗手汗症的一种疗效确切、创伤小和安全的治疗方法。

[参考文献]

[1] De Campos JR，Wolosker N，Takeda FR，et al.The body mass index and level of resection：predictive factors for compensatory sweating af ter sympathectomy[J].Clin Au2ton Res，2005，15（2）：116.

[2] Lin TS，Huang LC，Wang NP，et al.Video2assisted thora2coscopic T2 sympathetic block by clipping for palmar hyperhidrosis：analysis of 52 cases[J].J Laparoendosc AdvSurg Tech A，2001，11（2）：59.

[3] Fredman B，Zohar E，Shachor D，et al.Video2assistedt ransthoracic sympathectomy in the t reatment of primary hyperhidrosis：f riend or foe[J].Surg Laparosc EndoscPercutan Tech，2000，10（4）226.

[4] Dumont P，Denoyer A，Robin P.Long2term result s of tho2racoscopic sympathectomy for hyperhidrosis[J]. Ann Thorac Surg，2004，78（5）：1801.

单孔腹腔镜 篇10

关键词：腹腔镜,胆囊切除术,护理配合

随着微创外科学的发展, 腹腔镜胆囊切除术 (Laproscopy Cholangioectomy, LC) 已成为胆囊结石手术的金标准, 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是最新开展的手术方式, 是将微创和美观有效结合的腹壁无痕手术, 属于经自然腔道内镜手术 (NOTES) 范畴。本院自2010年10月起已开展108例经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术, 现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者共108例, 男48例, 女60例, 年龄36～75岁, 平均45岁, 均为胆囊结石, 其中有症状胆囊结石84例 (充满型11例, 颈部嵌顿型13例) , 无症状胆囊结石24例。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备:

术前1d巡回护士到病房访视患者, 向患者介绍LC手术的优点, 术中注意事项, 以解除其紧张、恐惧心理, 增强患者的信心, 使其积极配合;彻底清洁手术部位皮肤 (尤其脐部) , 术前禁饮、禁食, 术前半小时排空膀胱。

2.1.2 手术间及物品准备:

术前1d手术间常规紫外线及空气消毒机消毒;常规备胆囊切除器械包, 腹腔镜手术器械一套, 检查各仪器运转是否正常, 将仪器放置合适位置, 并预留出安放电子胆道镜的位置, 便于术中行胆道探查。

2.2 手术配合

2.2.1 患者核查:

患者入手术室前巡回护士将手术间温湿度调至适宜;患者入室后, 经巡回护士、麻醉师、手术医师核对患者信息、手术部位等情况, 并仔细询问身高、体重、药敏史等一般情况, 嘱其放松心态。

2.2.2 巡回护士配合:

(1) 与麻醉配合:常规在左上肢开放一条静脉, 用18号静脉留置针并接两个三通。与麻醉医师核对药品名称、剂量、给药途径后诱导给药及维持。患者面罩纯氧吸入时, 巡回护士手按患者剑突下胃体表投影部, 避免胃积气影响手术视野。 (2) 与洗手护士配合:术前清点器械及纱布。 (3) 与手术医师配合:适时打开腹腔镜仪器, 气腹开始时要低流速 (1～2 L/分) , 气压维持在1.4KPa上下[2], 按要求调节患者体位 (常规体位:头高30°～40°, 足低20°～30°, 左倾15°～20°) , 调节无影灯视野。

2.2.3 洗手护士配合:

(1) 手术器械摆放整齐后, 与巡回护士清点器械及纱布, 用无菌手套做标本袋备用 (腔镜下取胆囊用) (2) 配合手术医师消毒铺巾, 认真、仔细观察手术进展, 准确、及时传递所需物品, 对超声刀上固和碳化的组织及时清除, 随时用碘伏棉球和干纱布擦拭腔镜镜头以保持镜头清晰[3] (必要时热水浸泡) , 胆囊取出时注意保护切口和台面, 避免胆汁污染。

2.3 术后护理

(1) 体位:术后患者取去枕平卧位, 头偏一侧, 防止呕吐物引起误吸, 清醒后取舒适体位。 (2) 吸氧:因为全麻和CO2气腹的原因, 术后给予低流量吸氧 (3L/min) 3～6h;同时监测生命体征。 (3) 饮食护理:单孔腹腔镜手术对腹腔内脏刺激小, 一般术后6h可进食少量低脂流质饮食[4], 胃肠功能恢复前禁食牛奶、豆浆等含糖产气食物, 防止腹胀。 (4) 并发症护理:常见并发症多为:发热、呕吐、肩背酸痛, 一般对症处理后可好转。

3 护理结果

平均手术时间30min (15～45min) , 手术出血量平均60m (20～100ml) , 除1例术中中转开腹外, 术后患者腹部无明显可视瘢痕, 组织损伤较轻, 术后恢复快, 平均术后3d出院。全组无感染和死亡病例。

4 护理总结

经脐单孔单孔腹腔镜胆囊切除术是新开展的手术方式, 与传统手术相比, 其具有创伤小, 恢复快, 住院时间短的特点。由于手术切口小, 手术野小, 手术技术要求较高, 因此手术配合也相应难度较大, 手术护士应了解手术方案, 充分做好术前准备工作;术中应精神高度集中, 严格遵守无菌技术操作, 器械、镜头及光纤管轻拿轻放, 做到主动、快捷、准确, 与术者密切配合。术前的巡视和宣教可减轻患者心理负担;嘱其术前半小时排空膀胱, 能避免留置导尿;面罩吸氧时以手压胃, 避免胃肠胀气, 减轻患者痛苦;术中的熟练配合是手术顺利完成的重要保证;术后的规范护理减轻患者术后痛苦, 加速患者康复[5]。

随着微创外科的不断发展, 单孔腹腔镜带来的是一种质的飞跃, 这也护理工作提出了更高的要求, 必须以成熟的护理技术和丰富的临床经验积累为手术服务, 使腹腔镜技术更上新的台阶。

参考文献

[1]Vidal-Gonzalez G, Kunz-Mat-P, Mussan-Chelminsky tinezal.End-oluminal treatment for’traumaticaortic W, etandliterature rupture[J].Casereport Review, 2010, 2:297-302.

[2]杨丽黎, 裘丽君, 楼青青.腹腔镜胆囊切除围手术期集体教育效果分析[J].护士进修杂志, 2004, 19 (12) :136-138.

[3]宋付美, 李红姿, 李新华.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的护理体会[J].河北医药, 2008, 30 (7) :118-119.

[4]钱晓莉.120例腹腔镜胆囊切除手术护理配合分析[J].河南外科学杂志, 2011, 17 (4) :110-111.