经脐悬吊单孔腹腔镜

经脐悬吊单孔腹腔镜（共8篇）

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇1

急性阑尾炎是普外科非常常见的一种急腹症, 所有年龄段均可发生, 主要特征为转移性右下腹痛或者是阑尾点压痛、反跳痛。自1983年, 德国的Semm为1例急性阑尾炎患者运用经脐腹腔镜阑尾切除术后, 随着医学科技的飞速发展和不断进步, 腹腔镜下阑尾切除术已经成为治疗包括急性阑尾炎在内的所有阑尾炎的第一选择[1]。目前, 随着国内外腹腔镜技术的推广和应用, 不同年龄对手术后切口美观程度的要求的不断提高, 自然腔道手术临床运用的广泛开展, 以及对悬吊腹腔镜技术研究的不断深入, 经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术被越来越多的医师及患者接受。我科自2013年1月至2013年8月行经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术40例, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组40例患者, 男26例, 女14例。年龄17~69岁, 平均42.6岁。患者有不同程度的右下腹部疼痛病史。急性阑尾炎35例, 发病时间6~36 h, 33例伴有恶心、腹胀、呕吐等消化道症状, 术前WBC>9.5×109/L, 中性粒细胞>75%。慢性阑尾炎5例, 病程4~24个月, 血常规未见明显异常。既往有手术史6例 (腹腔镜胆囊切除术2例, 开腹胆囊切除术2例, 胃穿孔修补术1例, 输卵管结扎术1例) 。术前彩超:17例患者右下腹阑尾区可探及不均质回声团, 8例患者右下腹肠管积气, 3例患者右下腹阑尾区少量积液。术前排除泌尿系及妇科疾病。合并心脏疾病11例, 糖尿病6例。术后病检:22例急性单纯性阑尾炎, 9例急性化脓性阑尾炎, 坏疽性阑尾炎2例, 慢性阑尾炎7例。

1.2 患者选取:

避免选取有右下腹部手术史的患者, BMI指数≤30。本组研究在选取患者年龄及合并症时无明显规律性。

1.3 术前及设备准备:

术前准备与传统腹腔镜阑尾切除术相同, 一般不需备皮, 术前清洁脐部、脐内, 减少手术后切口感染概率。术前排空膀胱, 未常规留置尿管。使用岛科公司小号或中号切口保护套, 岛科公司腹壁悬吊器, 奥林巴斯常规电子腹腔镜、冲洗吸引系统及腹腔镜常规手术器械。这样的器械选择可减少脐部切口的损伤, 未选取腹腔镜加长、弯曲特殊器械。减少了其他单孔手术一次性昂贵材料的选择, 节省了手术成本。

1.4 手术方法:

沿脐下缘做1.5~2.0 cm弧形切口, 直视下逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、白线、腹膜, 将腹腔打开。提起腹膜, 放入日本岛科公司切口保护套, 小号拉钩提起切口右侧缘, 置入5 mm30°腹腔镜, 检查腹腔及阑尾的位置, 并在注视下在右下腹以麦氏点为中点, 平行于右侧腹股沟韧带, 以1.5或2.0 cm克氏针平行隧道式穿出, 潜行距离为5~6 cm适合, 不锈钢针在皮下应尽量贴近腹直肌前鞘, 避免高低不平, 否则易造成皮下组织损伤, 并影响悬吊后视野[2]。将悬吊装置固定于克氏针两侧, 持续提拉克氏针形成手术空间, 有时可根据需要, 在脐右侧或下方加用一根克氏针以制造手术空间。有腹腔积液时吸引器清除积液。调节体位, 头低30°, 左侧倾斜15°~20°。手术医师及手术一助位于患者的左侧。置入无损伤肠钳牵开网膜及肠管, 显露阑尾及系膜, 松解阑尾周围的粘连。处理阑尾及系膜方法主要有3种:①游离的阑尾, 可将阑尾自切口保护套内提出体外, 处理方法同开腹阑尾切除术, 丝线双重结扎阑尾及系膜, 情况容许可行阑尾残端包埋缝合;②回盲部固定、盲肠后位阑尾、腹膜后阑尾时, 如胆囊肿胀不明显可用抓钳提拉阑尾或系膜, 显露阑尾根部, 当阑尾化脓肿胀明显时, 抓钳固定有夹破阑尾的危险, 可在阑尾系膜无血管区戳孔, 在孔内放入自制直径5 mm有钩硬钢丝或吸引器等较长的器械提拉系膜显露阑尾, 阑尾系膜用Hem-o-lok处理后游离阑尾, 阑尾根部肿胀不明显时可用Hemo-lok夹闭阑尾腔, 阑尾根部肿胀明显时可用丝线在体外形成外科结后放入阑尾根部双重结扎, 未常规做阑尾残端包埋;③阑尾系膜较短、阑尾相对固定、肠管胀气明显时, 可用丝线套扎阑尾头部或阑尾体部, 再放入细长手术器械 (自制直径5 mm有钩硬钢丝等) 悬吊丝线显露阑尾, 或在麦氏点处做1.0 mm小切口再由疝气针在腔镜注视下将丝线带出体外, 牵拉丝线, 显露阑尾, 阑尾根部及系膜处理方法同第二种方法。如术后发现阑尾根部有粪石阻塞, 可将粪石推入阑尾腔再处理阑尾根部。自脐部切口取出阑尾, 确定无活动性出血后, 拔出各操作器械, 取出切口保护套, 不可吸收线缝合腹膜, 皮下组织由可吸收线逐层缝合, 皮肤由可吸收线连续或间断皮内缝合, 以最大程度获得美容效果[3]。术前30 min常规应用抗生素。术后根据术中情况加用抗生素。围手术期遵循快速康复外科原则优化围手术期处理, 可减少创伤应激, 进一步促进了手术患者的快速康复。未常规放置鼻胃管和腹腔引流管, 术后早期进食和下床活动等措施, 均是安全有效的处理方法[4]。

2 结果

行经脐悬吊式单孔腹腔镜切除术患者40例, 2例中转开腹阑尾术, 手术时间30~100 min, 术中出血量10~50 m L。术后切口无痛或疼痛轻微, 均未使用止痛药物, 术后1例患者切口感染, 换药后愈合, 切口愈合满意, 术后无出血、肠瘘、阑尾残株炎、腹腔脓肿、肠粘连等并发症。术后平均下床时间 (7.4±2.5) h, 次日进全流或半流饮食。平均住院时间3~8 d。术后7~14 d复查, 脐部切口愈合良好。术后无患者出现右肩背部疼痛等CO2刺激症状。

3 讨论

脐是胚胎时期的自然孔道, 利用脐周作为手术入口, 既能达到隐藏腹部瘢痕的效果, 又可使用常规腹腔镜器械。因此, 经脐单孔或单切口腹腔镜手术 (single port access surgery, SPA) 是现阶段最为可行的经自然孔道内镜外科技术自然腔道手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) [5]。而悬吊式 (无气腹) 腹腔镜手术可以解决传统腹腔镜气腹法长期以来没有得到很好的解决下列几个问题:①漏气的问题;②气腹法盲视操作引发意外问题;③CO2气体引发的不良反应和并发症问题;④长柄器械操作存在的问题。

腹腔镜下阑尾切除术, 使术者的观察范围可以达到整个腹腔, 同时腹腔镜具有放大的作用, 扩大手术视野。在腹腔镜下行阑尾切除术, 特别是难以鉴别的右下腹部疼痛, 如饥饿状态胃及十二指肠溃疡穿孔, 因穿孔小、胃内空虚, 穿孔部位可被周围组织快速包裹, 消化液漏出不多并沿右侧结肠旁沟流到右下腹临床表现类似阑尾炎急性发作症状或引起继发性阑尾炎, 开腹手术因手术切口限制不易发现, 腹腔镜下可明确的观察到并及时处理。如小肠憩室, 特别是距回盲部较近的憩室, 产生类似阑尾炎急性发作症状, 小切口阑尾切除术时, 无法检查近端小肠易漏诊, 腹腔镜下可早期发现及处理。另如回盲部肿瘤、右侧卵巢、右侧输卵管等右下腹腔疾病, 在腹腔镜下较开腹手术时更容易早期发现, 及时处理, 减少了误诊及漏诊的情况, 同时腹腔镜下也可早期发现腹股沟疝, 并在术后提醒患者注意。

对于手术切口的选择, 我们均采取脐下缘切口。这样选择如遇到盲肠后位、盆位、腹膜后位阑尾时可明显缩短手术操作距离, 有利于手术操作。如合并有胆囊炎、胆囊结石可在同一切口行悬吊式单孔腹腔镜胆囊切除术, 再把器械的方向调整就可完成同一切口下的阑尾切除术。有报道在脐下做切口形成气腹后置入10 mm tracar, 气腹压力在8~10 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 放入腹腔镜检查后再决定手术方式, 我们认为这也是一种安全可行的方法。当单孔腹腔镜阑尾切除术手术比较困难时, 不必吝惜, 可另加戳孔以便手术的顺利进行或直接中转行开腹手术。

开放式小切口进腹, 可避免第一穿刺孔盲穿出现的腹腔内脏器的损伤, 术后切口均采用皮内缝合的方法, 1例患者切口感染, 换药后愈合, 切口愈合满意。单孔手术利用了脐部皮肤皱褶, 术后切口隐蔽, 达到了美观的手术效果。

在腹腔镜下行阑尾切除术, 更利于冲洗, 我们称之为定点清除, 急性化脓性阑尾炎未穿孔或已穿孔形成局部包裹的, 我们在切除阑尾后, 由腔镜吸引装置在右下腹局部行冲洗, 避免冲洗液在腹腔内残留因体位变动后造成细菌的播散。急性阑尾炎已穿孔腹腔内有明显积液、积脓, 造成腹膜炎的, 腹腔镜下能够使视野得到极大的扩展, 同时视觉较为清晰, 这就为腹腔进行充分的冲洗提供了便利, 同时可发现在开腹手术时不能发现的盆腔、肠袢间等隐蔽间隙的积液、积脓, 并及时清理, 减少手术腹腔内脓肿的发生。

处理阑尾系膜及根部时, 根据术中的不同情况采取有效快捷的处理方式, 不必拘泥于单一的处理方式。我们未常规行阑尾根部的包埋缝合。当阑尾根部明显充血水肿时, 如果选用Hem-o-lok处理, 则需要选用大号的Hem-o-lok, 小号的往往不能完全夹闭阑尾腔, 导致上不了锁扣, 甚至会因夹闭不全导致术后阑尾残端瘘的发生[6]。

经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术是利用无气腹装置机械性地提拉腹壁来代替气腹营造腹腔镜手术所需空间。避免了二氧化碳气腹, 从而避免了由其引起的并发症, 如对心肺功能、血流动力学、肾功能的影响及高碳酸血症、气体栓塞等。同时它采取单个手术切口, 一方面因减少了患者术后疼痛、切口感染的概率及切口疝的发生, 另一方面切口位于脐部比较隐蔽处, 术后腹壁无新的瘢痕, 比传统腹腔镜手术更具美观效果[7]。经脐悬吊法单孔腹腔镜阑尾切除术具有痛苦小、恢复快、并发症少、切口更具美观的特点, 我们相信经过认真的培训、技术的不断熟练, 此类手术会得到更好的应用级推广。

参考文献

[1]陈开逛, 向国安, 王汉宁, 等.腹腔镜与开放手术治疗急性阑尾炎的疗效比较[J].中华普通外科杂志, 2010, 25 (5) :295-298.

[2]王建球, 周海华, 杨廷燕, 等.免气腹腹腔镜胆囊切除术36例临床应用体会[J].肝胆外科学杂志, 2012, 20 (5) :373.

[3]肖思建, 胡三元, 张光勇.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的比较研究[J].腹腔镜外科杂志, 2010, 15 (7) :503.

[4]江志伟, 鲍扬, 刘磊, 等.在加速康复外科新理念指导下的腹腔镜胃癌根治术[J].肠外与肠内营养, 2009, 16 (6) :335-337.

[5]周晓娜, 张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (1) :42-43.

[6]张星, 陈文忠, 华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志, 2013, 13 (2) :141.

[7]胡海瓯.悬吊式免气腹单孔腹腔镜手术[J].腹腔镜外科杂志, 2010, 15 (1) :71.

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇2

关键词胆囊切除术腹腔镜单孔经脐无瘢痕手术

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.086

随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）技术水平的提高和新型腹腔镜器械的研发，LC向更加微创和更加美容方向发展。2009年6月～2011年8月应用针式腹腔镜和曲线形器械成功行128例，除3例转为三孔法LC外，余125例均行经脐单孔腹腔镜胆囊切除效果良好。现报告如下。

资料与方法

本组患者128例，男62例，女66例，年龄28～82岁。其中胆囊息肉病变31例，胆囊结石97例，包括颈部结石嵌顿8例，急性胆囊炎发作26例，病程1～12天。有合并症40例，合并高血压19例，冠心病8例，合并糖尿病6例，合并肝功能损害2例，合并慢性支气管炎2例，合并胆源性胰腺炎1例，合并大面积烧伤2例。

方法：术前准备及麻醉方式同常规腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，头高30°，左倾15°，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧扶镜。在脐轮上缘弧形切开皮肤1/3～1/2圈，长1.2～1.5cm，闭合法建立气腹。于切口中间插入5mm软质Trocar，置入5mm30°腹腔镜，观察气腹针穿刺和盲穿路径有无腹腔脏器损伤、穿刺孔周围有无粘连、胆囊和胆囊三角情况。术者决定行TUSPLC后，于切口左侧置入5mm软质Trocar，作为主操作；右侧置入2mm弹簧抓钳，夹持胆囊。采用曲线型电凝钩从后三角入路，解剖出胆囊管和胆囊动脉，确认肝总管、胆总管、胆囊颈部后，分别采用5mm威克夹夹闭，游离并切除胆囊。再次检查穿刺孔周围，手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤，而后自脐孔取出胆囊，采用可吸收线缝合腹膜和皮下组织，切口免拆线。

结果

128例患者中3例因胆囊颈部结石嵌顿、胆囊明显肿胀和肥胖，显露困难，且术后需引流，中转3孔法腹腔镜手术外，其余125例手术均顺利完成单孔腹腔镜胆囊切除手术，无中转开腹手术，手术时间15～120分钟，平均52分钟；术中出血10～100ml，平均20ml。术后6小时开始流质饮食；住院2～5天，7天拆线后脐部手术切口缝合后腹壁几乎无可见的手术瘢痕。术后未见继发性出血、胆漏、切口感染及黄疸等并发症发生。随访2～12个月，无脐疝发生，切口瘢痕不明显，美容效果满意。

讨论

随着人们对生活质量要求的提高，腹腔镜技术与微创理念进一步发展，外科医师致力于通过减少戳孔的数量来减少手术的损伤和美容的效果，经脐入路腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，2009年6月～2011年10月已完成128例，除3例改为3孔法外，其余均正常完成，脐部皱褶部位切口愈合后，术后腹壁基本上无可见的手术瘢痕，基本达到了经自然腔道手术（NOTES）追求的腹壁无瘢痕的美容效果_[1]。

通过对128例患者术后临床资料的分析：与传统腹腔镜相比较，操作难度体现在：①在单孔条件下器械和光源近乎同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断；②腹腔镜和各种操作器械几乎平行进入腹腔，腹腔内的器械、腹腔外的器械手柄及穿刺戳壳均会限制操作空间，甚至相互冲突，从而造成操作上的困难；③孔道单一，器械经单孔进入腹腔，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，不利于器官暴露。针对以上问题总结经验：①通过调整戳孔深度、变换操作孔的位置和选用不同长度的器械来尽量避免操作中的器械冲突。②改变原有操作习惯，贯彻交叉操作理念，在腹腔内进行反向操作，即右手器械向左侧牵拉，反之亦然，更有利于靶器官的暴露。③通过调整患者的体位来协助暴露靶器官。另外随着器械的更新，这些问题可以得到更好地解决。

对于刚刚开展单孔腹腔镜手术的医师来说，术前严格把握适应证十分重要，其主要原则是尽量简化操作步骤和降低手术难度，通过临床操作经验总结单孔腹腔镜操作要点：①单孔腹腔镜在脐部的穿刺孔为盲穿，不能像传统LC那样得到监视，穿刺时应提起皮肤及建立足够的气腹，防止穿刺时损伤腹腔脏器，因此增加手术的风险性。②穿刺后入镜观察穿刺孔周围有无粘连、腹腔脏器有无损伤、胆囊及胆囊三角情况，以决定是否中转传统腹腔镜手术或开腹手术。③采用曲线电凝钩解剖，并游离胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管与胆囊壶腹、肝总管、胆总管间的关系后，使用威克夹夹闭胆囊管，顺行切除胆囊。④LESS手术时极少放置腹腔引流，主要是由于经过脐部留置引流管容易移位，不能达到充分引流的目的，因此术中应注意对操作区域的冲洗，吸净渗液，由于急性期胆囊炎周围炎性渗出较多，渗出液体易于积存在膈下、肝下等处，应仔细检查，避免术后感染或胆漏。⑤由于操作器械的进出均在盲视下进行，注意器械进出的角度，应贴近腹壁进行，手术结束时应检查穿刺孔周围、手术器械进出路径有无出血及腹腔脏器损伤。术毕时冲洗术野确认无出血和渗血，纱布球沾擦创面确认无胆漏。手术中把握好适应证是减少副损伤的关键。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术安全可行，具有微创、美观、疗效确切等优点，但手术操作难度较传统腹腔镜手术高，应谨慎把握手术适应证，随着更多先进手术器械的出现，单孔腹腔镜技术将会更广泛、更深入应用于临床实践中。

参考文献

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象共200例, 均来自2011年11月-2013年11月本院接受治疗的良性胆囊疾病患者, 研究纳入标准: (1) 具有常规腹腔镜胆囊切术手术指证; (2) 良性胆囊病变; (3) 血尿常规、肝肾功能均在正常范围; (4) 均在本院行择期腹腔镜胆囊切除术。排除标准: (1) 伴有严重心、肝、肾功能不全及其他器质性疾病患者; (2) 肠粘连严重, 无腹腔镜胆囊切除术手术指证患者; (3) 近期有腹部手术史患者。采取随机数字表法, 将200例患者分为观察组和对照组。观察组100例:男55例, 女45例;年龄35~68岁, 平均 (42.35±10.34) 岁;疾病类型:胆囊结石63例, 胆囊息肉37例;体重指数22~34 kg/m2, 平均 (26.75±3.41) kg/m2。对照组100例:男53例, 女47例;年龄34~69岁, 平均 (41.72±10.46) 岁;疾病类型:胆囊结石66例, 胆囊息肉34例;体重指数21~35 kg/m2, 平均 (27.36±3.61) kg/m2。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组

按照常规经脐腹腔镜胆囊切除术方法进行, 采用静脉全身麻醉, 患者取头高脚低常规体位, 在脐左侧上缘至脐右侧上缘作一2.0 cm弧形切口, 常规建立CO2气腹, 气腹压力维持在12~15 mm Hg, 在弧形切口正中点置入10 mm Trocar, 置入腹腔镜, 探查腹腔内部情况, 同时在切口两端置入2个5 mm Trocar, 作为主操作孔和辅助操作孔, 分别置入操作器械。通过腹腔镜探查胆囊管、胆囊动脉、胆囊颈等解剖关系, 充分暴露胆囊三角关系后, 游离出胆囊管及胆囊动脉, 夹闭后离断, 将胆囊切除并取出。

1.2.2 观察组

麻醉方法及体位与对照组相同, 建立小剂量CO2气腹, 以能清楚显露胆囊为宜, 用穿有7号线丝的特制长针在右侧侧腋前线肋缘下2.0 cm处进针, 经过腹壁穿刺入腹腔, 贯穿胆囊底部, 并缝合;然后从进针处附近约1 cm处穿出, 在皮外打结, 以牵引胆囊, 胆囊游离、切除方法与对照组相同。

1.3 观察指标

(1) 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、术后平均住院时间; (2) 观察两组患者术后第1天C反应蛋白 (CRP) 水平, 采用固相免疫双抗体夹心法测定; (3) 观察两组患者术后凝血指数及纤维溶解指数相关指标, 评定两组患者手术前后凝血功能变化情况, 纤维蛋白原 (FIB) 、凝血酶原时间 (PT) 及活化部分凝血活酶时间 (APTT) 采用凝固法测定, 并计算出凝血酶原国际标准化值 (INR) ;血浆中D-二聚体 (D-D) 含量采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定。 (4) 观察两组患者术后6 h、24 h切口疼痛情况, 疼痛指数采用NRS法测定, 分为0~10分, 患者根据自己疼痛情况勾画出可以代表自己疼痛程度的数字, 得分越高表明疼痛越剧烈[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及恢复情况

观察组手术时间、术中出血量、首次下床时间、术后住院时间及术后CRP水平均低于对照组 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组手术前后凝血功能变化情况

观察组手术前后各凝血功能指标无显著变化;对照组手术前后各凝血指标均有变化 (P<0.05) , 见表2。

*与对照组比较, P<0.05

*与手术前比较, P<0.05

2.3 两组术后疼痛指数比较

观察组术后6 h及24 h疼痛指数均明显低于对照组 (P<0.05) , 见表3。

*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

随着微创技术的发展与完善, 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已逐渐应用于临床, 它较传统三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术具有创伤更小、疼痛更轻、并发症更少等优点, 且术后美容效果好[4]。但传统经脐腹腔镜胆囊切除术仍需大量CO2气腹, 而CO2气腹是导致皮下气肿、高碳酸血症、纵隔气肿等并发症的主要原因[5,6,7]。因此, 如何在保持微创治疗的同时, 减少或避免CO2气腹所引起的并发症, 已成为诸多学者研究的热点课题。

有关研究显示, 悬吊式经脐腹腔镜胆囊切除术可扩大手术视野, 无需CO2气腹即可完成, 但手术操作较为复杂, 基层医院很难开展[8,9]。笔者根据悬吊式经脐腹腔镜胆囊切除术的原理, 对其手术进行了改进, 并尝试采用针刺穿线胆囊悬吊法开展经脐腹腔镜胆囊切除术, 该方法操作相对简单, 在较小量的CO2气腹下, 通过针刺穿线将胆囊悬吊, 扩大了手术视野, 使手术操作进行更加顺利。本研究结果显示, 观察组手术时间、术中出血量、首次下床时间及术后住院时间均低于对照组 (P<0.05) 。提示针刺穿线胆囊悬吊经脐腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤更小、术后恢复较快等优点, 从而缩短了术后住院时间, 且由于手术视野扩大, 缩短了手术时间。

传统经脐腹腔镜胆囊切除术虽有诸多优点, 但由于手术视野有限, 手术操作时间较长, 机体应激反应增加, 加上手术器械碰撞及术中出血等因素均可引起炎性反应, 导致患者术后CRP升高, 引起凝血功能障碍[10,11,12,13]。而通过针刺穿线将胆囊悬吊后, 手术视野明显增大, 手术操作更加顺利, 这不仅节省了手术操作时间, 同时也减轻了手术对机体的应激反应, 使机体炎性反应较轻。本研究结果显示, 观察组患者手术前后各凝血功能指标无显著变化, 对照组患者手术前后各凝血指标均有变化 (P<0.05) 。笔者认为, 采用针刺穿线胆囊悬吊经脐腹腔镜胆囊切除术的手术创伤更小, 机体炎性反应更轻。此外, 由于针刺穿线胆囊悬吊法创伤小、恢复快等原因, 患者术后疼痛程度较对照组明显减轻 (P<0.05) , 本研究结果提示, 针刺穿线胆囊悬吊可减轻经脐腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛程度, 从而提高患者术后生活质量。

综上所述, 针刺穿线胆囊悬吊经脐腹腔镜胆囊切除术在较小CO2气腹下可达到较佳的手术视野, 与传统经脐腹腔镜胆囊切除术相比具有创伤小、恢复快等优点, 具有较好的应用前景。

摘要：目的:探讨针刺穿线胆囊悬吊经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床价值。方法:选取200例良性胆囊疾病患者, 按随机数字表法分为观察组和对照组, 各100例。观察组给予针刺穿线胆囊悬吊经脐单孔腹腔镜胆囊切除术, 对照组给予传统经脐单孔腹腔镜胆囊切除术, 观察两组患者手术情况。结果:观察组手术情况及恢复情况均优于对照组 (P<0.05) ;观察组术后CRP水平、疼痛指数及凝血功能均优于对照组 (P<0.05) 。结论:针刺穿线胆囊悬吊经脐腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点, 具有较好的应用前景。

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇4

1 临床资料

本组患者9例, 男1例, 女8例;年龄25～43岁, 中位年龄34岁;胆囊息肉5例, 胆囊结石4例。麻醉方法、患者体位、术者位置、助手位置及CO2气腹压力的设定均同常规三孔腹腔镜技术。患者全麻后在脐上缘做2cm弧形小切口, 建立气腹, 切口正中穿刺10mm Trocar, 两旁稍上分别穿刺5mm Trocar, 3个通道建立后胆囊切除方法同常规腹腔镜技术, 在夹闭胆囊管和取出胆囊时将10mm腹腔镜更换为5mm腹腔镜。手术时间为20～47min, 均取得良好的效果, 现将护理体会报告如下。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

单孔腹腔镜为近年来开展的新技术, 大多数患者对该技术的手术过程不了解, 因此易引起患者的紧张恐慌, 护士应在手术前对手术过程、手术优点及注意事项做好讲解, 并举例说明手术成功的经验, 使其消除顾虑。

2.1.2 常规护理:

单孔腹腔镜因为手术的特点对脐部的消毒要求高。一般先用石蜡油棉球浸泡5min, 再用镊子撑开肚脐, 注意动作应轻柔, 避免损伤皮肤, 再用干棉签擦净脐部污垢, 再用安尔碘棉签擦洗脐部, 在切口上下20cm的范围备皮, 做好麻醉药物与抗生素药物的过敏试验, 教会患者术后床上解大、小便的方法。

2.1.3 胃肠道准备:

术前下午14∶00开始饮缓泻剂, 晚餐宜进食清淡易消化的食物, 术前禁食12h, 禁饮6h。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:

术后去枕平卧6h, 6h后可翻身取半卧位, 给予生命体征检测8h, 持续低流量吸氧。

2.2.2 饮食护理:

手术当日禁食水, 术后第1天进低脂流食, 无需排气后进食;术后第2天进半流质饮食, 少食多餐, 饮食易清淡。

2.2.3 切口护理:

单孔腹腔镜的切口仅2cm无需缝合, 只需用不黏切口贴外敷。护士应注意观察切口情况, 术后第1天每小时观察切口1次, 如有少量渗血, 应用无菌纱布覆盖切口, 压迫20min, 如渗血量较多或压迫止血无效的应即刻汇报医师处理。

2.2.4 术后并发症的观察及处理:

(1) 术后出血:是腹腔镜术后严重的并发症, 一般发生在术后24～48h, 单孔腹腔镜术后只能从一处切口观察有无出血, 所以严密观察患者生命体征、腹部体征等情况就显得尤为重要。患者如出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、生命体征的改变, 切口处有大量血液渗出等情况, 提示有可能出现术后出血, 及时汇报医师做好再次手术的准备, 本组患者中未发生术后出血。 (2) 术后恶心呕吐:因麻醉药物的影响, 3例患者出现术后不同程度的恶心、呕吐, 呕吐物多为黄绿色胃内容物, 术后患者未清醒时去枕平卧, 头偏向一侧, 床边备吸引装置, 如呕吐严重应汇报医师, 按医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射。 (3) 高碳酸血症:因腹腔镜手术以注入CO2形成气腹, 压力过大会导致过多的气体通过微循环进入血液造成高碳酸血症。术后应严密观察患者生命体征, 尤其是氧饱和度的监测, 观察患者有无胸闷气急、口唇发绀, 如有此类情况发生应即刻调高氧气量并汇报医师处理。 (4) 疼痛:单孔腹腔镜仅为肚脐一孔较三孔、四孔腹腔镜疼痛较轻, 患者如有切口疼痛, 汇报医师后按医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg纳肛, 30min后观察疗效。 (5) 胆瘘:是术后常见并发症, 发生率可达27%, 因此术后严密观察患者腹部体征, 是否有剧烈腹痛, 并且持续性加重, 有无压痛、反跳痛、腹肌紧张, 及切口处是否有胆汁渗出, 如有此类情况发生应及时汇报医师处理。

3 出院指导

术后3～5d出院, 嘱患者切口处保持清洁干燥, 7～10d后才可沐浴, 饮食上应坚持清淡饮食, 少量多餐, 避免高脂油腻食物, 1周内不能提重物。

4 小 结

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组57例 (男14例, 女43例) , 年龄21～67岁;胆囊结石并慢性胆囊炎49例, 慢性胆囊炎1例, 胆囊结石急性胆囊炎1例, 胆囊息肉6例。本组有下腹部手术史2例, 合并高血压病3例, 心脏疾病2例, 肺部疾病1例。所选病例在入院前均为“B超”检查诊断但入院时均无明显腹部阳性体征。

1.2 手术方法

57例患者手术均采用气管插管全身麻醉。沿患者脐上缘做一约2.5cm长弧形切口, 按三角形排列顶端先置入一个10mm戳卡, 建立好气腹, 气腹压设定维持在12mmHg。在10mm戳卡两侧下方各放置入一个5mm戳卡, 调整10mm戳卡及两个5mm戳卡的深度, 错开排列, 一般10mm戳卡置入最深, 两个5mm戳卡置入较浅, 避免三个戳卡后把之间相互严重打架。将5mm 30°腹腔镜插入10mm转5mm转换器后置入10mm戳卡, 调整好患者体位, 一般头高足低15°左右, 身体左倾10°左右, 以便于暴露胆囊及胆囊三角区。在腹腔镜观察下, 两个5mm戳卡各小心置入弯分离钳和电凝钩至胆囊三角区, 以避免在插入弯分离钳和电凝钩不在视野下戳伤腹腔器官和组织。 用弯分离钳向上牵拉胆囊壶腹部, 充分暴露胆囊三角区, 用电凝钩小心解剖胆囊三角, 也可用通电弯分离钳解剖胆囊三角, 可能损伤更小更便于分离解剖胆囊三角。由于腹腔镜及两个操作器械几乎平行进入腹腔, 在同一个平面, 因此, 为了手术视野清晰及手术操作便利, 胆囊动脉和胆囊管谁在前先分离断离谁。胆囊动脉用超声刀断离, 也可用钛夹夹闭后断离。分离出胆囊管, 明确三管一壶腹 (胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部) 的关系, 将5mm腹腔镜调换插入5mm 戳卡, 钛夹钳由10mm戳卡进入, 夹闭胆囊管后剪断, 留胆囊管残端长度约0.5mm。将胆囊由肝床上顺行分离, 所切除胆囊由脐部戳孔取出。

2 结果

2.1 术前准备

术前准备同以往三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术相同, 一般不下胃管及尿管, 但需做好开腹胆囊切除术的准备。

2.2 手术情况

57例患者均顺利经脐单孔腹腔镜完成胆囊切除术, 本组手术出血量平均为l～20ml。术中胆囊分离破裂4例, 手术时间平均为O.5～1.5h。放置腹腔引流管者3例, 均于术后24h拔除。伤口感染1例。术后平均住院时间2～3d, 患者均无任何并发症发生。

2.3 术后随访情况

术后随访到51例, 失访6例, 随访到的51例患者均恢复正常生活和工作, 无特殊不适症状发生。

3 讨论

3.1 选择好病例是手术成功的关键

因单孔腹腔镜胆囊切除术较以往三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术难度有极大的提高, 而还原用以往的腹腔镜操作器械, 因此, 病人自身的条件直接影响经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作。应严格选择无症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉且体型比较瘦的患者。不主张为急性胆囊炎胆囊结石或有上腹部手术史的患者行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。体型比较肥胖的患者, 由于腹壁较肥厚, 经脐置入三个戳卡后相互严重拥挤打架, 不利于手术操作, 故也不主张行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。对于身材较高的患者, 由于脐部离上腹部较远, 器械进入比较深, 可换用400cm的加长手术操作器械, 虽然手术难度加大, 但一般不影响经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的顺利操作。

3.2 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难点

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与以往的三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术手术操作步骤大体一致, 但是在仅有一个通道的条件下, 腹腔镜及两个操作器械几乎平行进入腹腔同一位置, 不但器械可能会遮挡腹腔镜的视野, 而且两个操作器械会产生筷子效应相互打架, 直接影响胆囊的牵拉和胆囊三角的解剖分离, 同时为了手术操作便利术中可能随时调换腹腔镜及两个操作器械的位置。

3.3 特殊情况的处理

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术对术者的要求较高, 术者一定要具备多年丰富的临床胆道外科经验和熟练的腹腔镜下的操作技巧。术中必须仔细解剖分离, 避免不必要的出血和损伤。对胆囊分破和胆囊结石掉入腹腔者, 可用吸引器吸尽胆汁并将结石和所切除胆囊全部装入取石袋中由脐部切口 (脐部切口可用组织剪撑大) 取出, 以防胆囊结石散落遗留在腹腔。对渗血多、及胆囊管残端和胆囊动脉处理不满意者, 应彻底止血并放置腹腔引流管, 由脐部戳孔引出。必要时可换行两孔法、三孔法或中转开腹手术以防止经脐单孔腹腔镜胆囊切除术严重并发症的发生。

3.4 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的前景展望

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是随着微创外科技术及器械的不断发展所产生的必然结果, 腹壁无瘢痕手术推动外科手术向更加微创更加精细和更加美容的方向发展。手术切口减少, 术后疼痛减轻, 康复迅速, 在保持原手术效果的同时, 实现了微创和美容相结合的效果, 因此也成为微创外科目前最新的追求目标。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术由于对技术和手术器械要求较高, 因此, 这一新兴技术的发展有赖于对腹腔镜下的操作技巧及手术器械的不断改进和更新。

参考文献

[1]朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES[J].中国微创外科, 2007, 7 (9) :844-846.

[2]陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社, 1997:109.

[3]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社, 1994:89.

[4]张忠涛.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科, 2008, 13 (4) :314.

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集201 3年1—12月在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者76例, 其中男32例, 女44例, 年龄21~56岁, 平均 (40.5±1.2) 岁。原发胆囊疾病类型:胆囊息肉38例 (50.0%) , 胆囊结石27例 (35.5%) , 胆囊炎11例 (14.5%) 。按手术方式不同分为TSPLC组36例和C LC组4 0例, 两组患者年龄、性别、原发疾病类型等一般资料大体一致。

1.2 纳入及排除标准[2]

纳入标准:确诊胆囊疾病 (包括胆囊炎、胆囊息肉及胆囊结石等) 并需要外科手术切除治疗者。排除标准: (1) 结石性胆囊炎急性发作者; (2) 合并肝内胆管或胆总管结石者; (3) 有严重心肺功能不全者; (4) 有免疫性疾病及出血性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 TSPLC组

患者行全身麻醉, 气管插管, 常规消毒铺巾, 取头高脚低位。于脐部下缘作一长1.5~2cm弧线切口, 直视下纵向切口腹膜层, 置入Karl Storz公司生产的单孔腹腔镜装置后, 建立气腹, 压力为12mm Hg左右, 随后置入直径5.5cm、长50cm的加长版、单孔专用光学镜, 对腹腔及胆囊情况进行探查。探查完毕后置入单孔腹腔镜专用弯曲无创抓钳吊胆囊底, 露出胆囊三角后, 游离胆囊动脉及胆囊管, 并用生物夹夹闭, 再次确认夹闭处为胆囊管且胆总管无狭窄后, 切断胆囊管。检查胆囊床处无活动性出血、胆总管无胆汁渗漏后, 从单孔胆囊镜装置内取出胆囊, 随后逐层缝合切口。

1.3.2 CLC组

患者行全身麻醉气管插管后, 常规消毒铺巾, 建立气腹, 压力维持在10~15mm Hg左右, 在脐部作一长约1.0cm切口, 插入Trocar鞘管置入腹腔镜, 在剑突下及右下腹分别作一长约1.0cm和0.5cm切口, 采用传统腹腔镜器械对腹腔及胆囊情况进行探查, 充分游离暴露胆囊三角, 使用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管, 再次确认后切断, 分离胆囊床, 完整游离胆囊后, 从剑突下穿刺口取出, 随后对三处切口逐层缝合。

1.4 分析指标

观察两组患者的手术情况, 包括手术时间、术中出血量、放置Trocar时间、关腹时间、术后住院天数及术后并发症情况等。

1.5 统计分析

采用S P S S 1 9.0统计软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

TSPLC组手术时间、放置Trocar时间及术后住院天数明显短于CLC组, 差异具有统计学意义;而术中出血量及关腹时间两组之间比较差异无统计学意义。详见表1。

2.2两组患者术后住院天数及并发症情况

TSPLC组术后并发症发生率为5.6% (2/36) , 2例均为术后脐部脂肪液化;CLC组术后并发症发生率为10.0% (4/40) , 其中2例为伤口脂肪液化, 2例为脐部切口疝, 两组并发症发生率比较差异无统计学意义。详见表2。

3讨论

目前, 腹腔镜胆囊切除已成为治疗胆囊良性疾病的主要手段[3]。随着腹腔镜技术的不断发展, 安全无瘢痕的手术过程逐渐受到医生的采纳及患者的追捧。TSPLC技术是基于传统的三孔腹腔镜改良而成, 仅保留了脐部这一传统腹腔镜入路点, 而手术器械与传统腹腔镜器械差异不大, 所以技术上容易被外科医生接受[4]。然而TSPLC由于光镜受手术器械的影响, 对于胆囊三角位置的直视情况略逊于传统腹腔镜, 尤其是严重胆囊炎时, 无法充分暴露胆囊三角, 因此其结果受到质疑[5]。

本文结果显示, TSPLC组手术时间、放置Trocar时间及住院天数明显短于CLC组, 而术中出血量及关腹时间两组之间比较差异无统计学意义。两组间并发症发生率比较差异无统计学意义。因此, 我们认为TSPLC患者的整体手术情况优于CLC, 且安全可行。这与李志华等[6]的观点一致。

综上所述, 相对于传统腹腔镜胆囊切除术, TSPLC具有创伤较小、手术时间及住院时间较短, 而且并不增加术后并发症发生率, 值得扩大病例进一步研究。

摘要：目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除治疗胆囊疾病的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2013年1—12月在我院行单孔腹腔胆囊切除术 (TSPLC) 36例患者, 并与同期接受传统腹腔镜胆囊切除术 (CLC) 的40例患者对比, 分析两组患者手术时间、术中出血量、放置Trocar时间、关腹时间、术后住院天数及术后并发症情况等。结果 TSPLC组手术时间、放置Trocar时间及术后住院天数明显短于CLC组, 差异具有统计学意义;而术中出血量及关腹时间两组之间无明显差异。两组间并发症发生率比较差异无统计学意义。结论 与传统腹腔镜胆囊切除术相比, TSPLC具有创伤小、手术时间短、住院时间短等优点, 而且并不增加术后并发症发生率, 结论值得进一步研究。

关键词：单孔腹腔镜,三孔腹腔镜,胆囊切除术,胆囊疾病

参考文献

[1]Ross S, Rosemurgy A, Albrink M, et al.Consensus statement of the consortium for LESS cholecystectomy[J].Surg Endosc, 2012, 26 (10) :2711.

[2]陈孝平, 陈汉.肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:505.

[3]Pan MX, Jiang ZS, Cheng Y, et al.Single-incision vs three-port laparoscopic cholecystectomy:prospective randomized study[J].World J Gastroenterol, 2013, 19 (3) :394.

[4]Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg, 2013, 100 (2) :191.

[5]吴宁, 李强, 周群, 等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除56例体会[J].实用医学杂志, 2011, 27 (7) :1261.

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月~2012年7月清华大学第一附属医院行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术患者20例,其中男12例,女8例,年龄19~57岁,平均40岁;慢性阑尾炎3例,急性单纯性阑尾炎2例,急性化脓性阑尾炎13例,急性坏疽性阑尾炎2例。所有患者术前均行腹部彩超,女性患者请妇科会诊除外妇科疾病,无腹部手术史,无手术禁忌证。

1.2 应用设备

SILS PORT装置[3],5 mm或10 mm 30°腹腔镜,5 mm曲线形分离钳,5 mm曲线形剪刀,以及常规腹腔镜操作器械。

1.3 手术方法

术前准备:同常规腹腔镜胆囊切除术。采用全身麻醉,患者取仰卧位,头低脚高30°,右侧抬高30°体位,显示器位于患者右侧偏下方,术者位于患者左侧,第一助手位于患者左侧、术者上方。经脐纵行切开皮肤2.0~2.5 cm,逐层开放入腹,置入SILS PORT装置,建立气腹,气腹压力10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。分别予SILS PORT装置的3个孔道置入5 mm或10 mm 30°腹腔镜及2把操作器械,根据术中操作情况可改变孔道及器械的位置,以最大程度的减少操作器械之间以及器械与腹腔镜之间的互相干扰。阑尾切除步骤与常规腹腔镜阑尾切除手术无异。因为存在着器械干扰,操作起来要比常规的腹腔镜阑尾切除术困难。切除的标本经10 mm套管取出。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、数字疼痛分级(NRS)、住院时间、术后切口感染发生情况等。

2 结果

1例术中改为普通腹腔镜阑尾切除术,其余19例均成功完成。手术时间30~70 min,平均45 min;术中出血少。术后无出血,无肠瘘,无切口感染,1例切口少许渗出,换药处理后痊愈;术后切口无疼痛或轻微疼痛,均未用止痛药物;术后6 h下地活动,术后6 h进流食或半流食;住院时间3~5 d;术后2周复查,脐部切口均恢复良好,无明显瘢痕。

3 讨论

随着人们生活质量的不断提高,患者对腹部手术的损伤及美容效果要求也越来越高,腹腔镜技术因其具有手术创伤小、术后痛苦小、美容效果好、术后恢复快、住院时间短等优势,为微创外科领域带来巨大变革,在临床上被广泛应用。而外科医师也不断致力于通过减少戳孔的数量来减少手术的损伤和美容的效果。LA从4孔、3孔到2孔,从2孔到单孔,手术方式在不断改进[4]。经脐单孔腹腔镜手术经人体固有的通道“脐孔”入路进行手术,有学者将其作为NOTES的补充,NOTES技术由于受设备、器械以及技术操作等的限制,并且存在脏器穿孔和腹腔感染的风险,尚未在临床上广泛开展[4]。而单孔腹腔镜手术在达到腹壁“无瘢痕”的美容效果的同时,技术难度和手术风险也大为降低,在临床应用中更容易实现,因此成为目前最为可行的经自然腔道手术。Pelosi等[5]首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术,将阑尾牵拉出体外,行阑尾切除术。朱江帆等[6]在国内首先报道5例经脐入路内镜手术阑尾切除术。

经脐单孔腹腔镜唯一手术切口位于脐部皱襞内,愈后不易察觉,符合无瘢痕的美容要求(图1),同时具有创伤小、痛苦小、康复快等优点。单孔腹腔镜胆囊手术仅在1个操作孔完成牵拉、分离、结扎、离断、止血等操作,极大地增加了手术难度,尤其是手术器械由一个孔进入腹腔,由于3个套管之间距离近,操作器械之间近乎平行,操作器械之间、操作器械与腹腔镜之间互相干扰、互相碰撞,很难形成有效的操作三角[7,8]。目前我院是利用SILS PORT装置施行完全经脐腹腔镜阑尾切除术,于脐部小切口置入SILS PORT装置,分别予SILS PORT装置的3个孔道置入2把操作器械及5 mm或10 mm 30°腹腔镜,建立操作通道及维持气腹的方法简单易行,并且根据术中操作情况可改变孔道及器械的位置,以最大减少器械之间的互相干扰。笔者在操作上的体会是:(1)腹腔镜尽量不要进入腹腔过深,以尽可能的增大术者的操作视野。(2)置入5 mm的腹腔镜较10 mm的腹腔镜更利于操作,既能扩大手术视野,也能减少器械之间的互相干扰。(3)尽量使用可弯曲的操作器械,以增大可操作的角度,目前国内可弯曲的分离钳有的能锁死,有的不能锁死。利用能锁死的分离钳,调整好角度后锁死分离钳,能够更好地操作。另外,笔者感觉,一只手使用可弯曲的操作器械,而另一只手使用普通的操作器械配合上更加顺畅。(4)使用可弯曲操作器械时,在腹腔内交叉操作更加方便。(5)由于操作上的限制,阑尾系膜用可吸收夹或Hemlock钳夹或分次钳夹,阑尾根部亦用可吸收夹或Hemlock钳夹(图2),操作起来相对容易,安全、减少手术时间。对于SILS PORT装置,使用起来简单、方便、容易操作,在脐部形成1个较为有力的支撑与固定,增加了术中操作的稳定性。并且可根据术中操作情况可改变孔道及器械的位置,以最大程度地减少操作器械之间以及器械与腹腔镜之间的互相干扰。但应注意使用SILS PORT装置,脐部切口不宜过小,会造成SILS PORT装置对切口皮缘的压迫,造成皮缘的缺血。本研究中,1例患者术后切口少量渗出,皮缘颜色发暗考虑由此所致。之后将切口扩大为2.5 cm,未再出现类似情况。术中转为普通腹腔镜阑尾切除术的1例病例为急性坏疽性阑尾炎,阑尾位于回肠后位,与周围组织粘连致密,阑尾系膜水肿明显,质地脆,分离困难,中转为3孔腹腔镜阑尾切除术。由此可见,顺利地完成单孔腹腔镜阑尾切除术需要娴熟的腹腔镜操作技术和精细的操作,对于急性化脓性阑尾炎、坏疽或合并穿孔的阑尾炎,阑尾与周围组织粘连严重者,及时地增加戳孔或中转开腹手术是正确和必要的。

综上所述,经脐单孔腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、痛苦小、康复快等优点,较普通的腹腔镜阑尾切除术能达到更高美容效果,但由于手术操作相对困难,对于阑尾与周围组织粘连严重的病例,及时地增加戳孔或中转开腹手术是正确和必要的[9,10]。相信随着更多先进手术器械的出现,单孔腹腔镜技术将会更广泛、更深入地应用于临床实践中。

参考文献

[1]孙栋,刘少壮,张光永,等.单孔腹腔镜技术在普通外科的应用[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(2):149-151.

[2]胡三元,杨庆芸.要正确认识NOTES[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(9):649-651.

[3]程小丽,宋成利.单孔腹腔镜手术器械研究的最新进展[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(25):4669-4674.

[4]宋辰元.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的现状与展望[J].医学综述,2012,18(17):2860-2862.

[5]Pelosi MA,Pelosi MA.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture(minilaparoscopy)[J].J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

[6]朱江帆,胡海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):75-77.

[7]肖思建,胡三元,张光永,等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(7):501-504.

[8]朱家万,宝宏革,刘浩,等.经脐单孔腹腔镜手术212例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):19-21.

[9]钟丰云,邢春根,吴永友,等.完全经脐单孔腹腔镜阑尾切除术30例报告[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(3):218.

经脐悬吊单孔腹腔镜 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例患者中男9例, 女7例, 年龄13～57岁;既往均有反复多次的右下腹痛病史, 被医院诊断为阑尾炎, 每次右下腹痛发作时需经口服或静脉输液消炎治疗, 右下腹痛才能慢慢缓解, 均不愿行常规开腹手术。本次16例患者入院时均无任何临床症状及腹部阳性体征, 要求行腹腔镜阑尾切除术。本组16例患者均无腹部手术史, 病例均在气管插管全身麻醉下行单孔腹腔镜阑尾切除术, 无一例中转开腹手术。

1.2 术前准备

术前准备同以往常规开腹阑尾切除术相同, 但要完备术前检查及做好开腹阑尾切除术的准备。

1.3 手术主要器械

5mm30°腹腔镜、 3个5mm戳卡、超声刀、无损伤抓钳、分离钳、电凝钩、弯剪、套结器及吸引管。

1.4 手术方法

全部16例患者手术均采用气管插管全身麻醉。麻醉平稳后于患者脐下缘做一约2.5cm长弧形切口, 插入气腹针建立好气腹, 气腹压设定维持在13mmHg。切口中央先行置入一个5mm戳卡, 将5mm 30°腹腔镜插入5mm戳卡, 用腹腔镜观察腹腔情况并调整患者体位, 取患者头低脚高位, 一般20°左右, 身体向左倾15°左右, 这样腹腔肠管会向左上腹移动便于暴露右下腹腔。在先置入的5mm戳卡两侧再各放置入一个5mm戳卡, 调整3个5mm戳卡的深浅, 将3个5mm戳卡后把错开, 以防3个戳卡后把相互之间严重干扰。在腹腔镜观察下, 左侧5mm戳卡小心置入无损伤抓钳, 右侧5mm戳卡小心置入弯分离钳。用左侧无损伤抓钳牵拉回盲部, 右侧分离钳协助寻找阑尾, 待阑尾位置确定后用左侧无损伤抓钳向上牵拉阑尾体部, 用右侧分离钳自阑尾系膜根部分离阑尾系膜并扩大分离孔, 左侧无损伤抓钳位置保持固定不变, 右侧分离钳换用超声刀, 用超声刀断离阑尾系膜, 然后抽出超声刀, 换套结器用7号丝线在阑尾根部结扎阑尾, 在距结扎线远端约0.5cm换用弯剪剪断阑尾, 阑尾残端再换用电凝钩轻轻电灼。用吸引管将术区少许出血吸引干净, 检查术区无活动性出血及其它损伤后将所切除阑尾由脐部戳孔取出。

2 结果

2.1 手术情况

16例患者术中均顺利完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术, 平均手术时间40min至1.5h, 平均出血1～5ml, 术后6h即下床活动并进流食, 平均住院时间2～4d, 术后均无特殊不适症状并全部治愈出院。术后一周脐部切口换药, 无一例切口感染, 全部16例患者均恢复正常工作和生活。患者均无任何并发症发生。

2.2 术后随访情况

术后16例患者均随访到, 全部16例患者未出现与阑尾切除术有关的不适症状发生。

3 讨论

1) 近几年来, 两孔法、三孔法腹腔镜阑尾切除术多有报道, 也有用经脐单孔悬吊法腹腔镜阑尾切除术的报道。但是我们对于体型肥胖腹壁较厚实的患者, 异位阑尾、阑尾化脓穿孔、阑尾坏疽、阑尾与周围组织严重粘连的患者, 行两孔法、三孔法腹腔镜阑尾切除术均有极大的难度, 对与此类患者更无法施行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术, 因此病例的选择是行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术手术顺利及成功的关键。无任何临床症状及腹部阳性体征的单纯性阑尾炎患者应该是目前完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的唯一选择。否则只能增加开腹率和出现较多的手术并发症。

2) 经脐单孔腹腔镜的手术操作本身难度较高, 这就要求术者有较高的经脐单孔腹腔镜的操作技巧, 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术与以往常规开腹阑尾切除术虽然手术步骤大体一致, 但腹腔镜和两个手术操作器械在腹腔处于同一平面, 严重影响了阑尾的牵拉和阑尾系膜的解剖分离, 因此术中必须小心谨慎, 尤其是解剖分离阑尾系膜, 以避免不必要的出血和损伤。若遇上阑尾动脉出血腹腔镜下又不能很好彻底止血时, 应及时中转开腹手术以防止经脐单孔腹腔镜阑尾切除术严重并发症的发生。

3) 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的开展是向延续了百年的常规开腹阑尾切除术的极大挑战, 虽然与以往常规开腹阑尾切除术的手术步骤和手术效果基本一致, 但对患者机体的创伤极小, 手术切口小, 肠功能恢复迅速, 术后住院时间缩短, 康复快, 腹壁见不到明显的手术切口瘢痕, 也极少会出现如切口感染﹑腹腔感染﹑肠粘连、肠梗阻等不良情况, 现在经脐单孔腹腔镜阑尾切除术对于复杂的阑尾炎虽还不能完全替代开腹阑尾切除术, 但是, 随着腹腔镜技术及腹腔镜手术器械的不断改进和发展, 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术必将能成为阑尾切除术的金标准。

摘要：分析经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的方法, 效果及体会。对16例无临床症状的单纯性阑尾炎病人行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术, 全部经脐单孔入路置入3个5mm戳卡, 分别放入5mm30°腹腔镜及手术操作器械, 完成阑尾切除术。16例经脐单孔腹腔镜阑尾切除术病人术中均顺利完成手术。平均手术时间40m in至1.5h, 平均出血15m l, 术后6h即可下床活动并进流食, 平均住院时间24d, 术后均无特殊不适症状并全部治愈出院。术后一周脐部切口换药, 无一例切口感染, 全部16例患者均恢复正常工作和生活。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术较以往常规开腹阑尾切除术, 切口小, 创伤轻, 肠功能恢复迅速, 术后住院时间短, 康复快, 腹壁见不到明显的手术切口瘢痕。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术可以说是一种安全有效, 微创和美容相结合的手术方法, 有极大的临床推广价值。

关键词：阑尾切除术,腹腔镜,经脐单孔法

参考文献

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