腹腔镜开窗术（精选8篇）
腹腔镜开窗术 篇1
肝囊肿是长在肝脏上的所有囊泡状病变, 是一种较常见的肝脏良性疾病, 患者多无自觉症状, 大多数是在体检时经影像学检查发现, 临床上90%以上的囊肿就是先天性肝囊肿。先天性肝囊肿大多数因为很小对人体没有什么影响, 对肝脏也没有影响, 但是如果在病程发展中囊肿渐长大, 影响病人身体健康和损害其肝脏功能, 应予以治疗。随着腹腔镜技术的发展, 关于腹腔镜治疗肝囊肿的临床研究日渐增多, 腹腔镜技术已成为一种治疗肝囊肿的主要手段[1]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
腹腔镜下开窗术组患者68例, 男29例, 女39例, 平均年龄 (47±6) 岁。单纯性单发肝囊肿23例, 多发肝囊肿6例。开腹组18例患者中, 男8例, 女10例, 平均年龄 (46±8) 岁。单纯性单发肝囊肿14例, 多发肝囊肿4例。两组患者年龄、性别差异无统计学意义, 且术前检查均无肝肾功能异常, 无肝硬化表现。
1.2 手术方法
1.2.1 肝囊肿腹腔镜开窗术
均采用气管插管静脉全麻, 采用三孔法, 先用带吸引管的穿刺针刺入囊腔, 并吸净将拟剪开之肝表面电凝约2.5cm, 将肝包膜及囊壁外肝组织剪开, 吸尽囊液, 再扩大囊肿切口, 尽量将囊肿前壁及相应肝组织切除, 切缘电凝止血。在电切电凝同时用冲洗吸引器吸去囊内渗液、渗血与电切烟雾[2]。
1.2.2 开腹开窗术
采用硬膜外麻醉, 经右上腹肋缘下斜切口或右腹直肌切口进腹, 切除肝脏表面大部分囊壁, 吸尽囊液, 予碘配涂搽内壁[2]。
1.3 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件处理数据, 实验结果用undefined表示, 两组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均顺利完成肝囊肿开窗手术, 无1例患者发生并发症, 全组均痊愈出院, 开腹手术组4例出现腹水及伤口感染。腹腔镜开窗术组手术时间为 (42±7) min, 与开腹开窗术组 (78±11) min比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;腹腔镜开窗术组术中出血量为 (15±2) mL, 与开腹开窗术组 (72±7) mL比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;腹腔镜开窗术组出院天数为 (3±1) d, 与开腹开窗术组 (7±2) d比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
肝囊肿以往主要采用开腹肝囊肿去顶开窗引流术或超声引导下经皮经肝穿刺治疗, 前者创伤大, 恢复慢, 后者易复发, 且需反复治疗。近年来, 随着腹腔镜技术的发展, 腹腔镜治疗肝囊肿已成为主要的治疗方法[3]。我们在腹腔镜下电切囊肿前壁开窗, 简便易行, 并能用于多囊肝的开窗, 术中冲洗、吸引配合。对囊肿较大较深或者囊肿位于膈顶部者, 用吸引器吸尽囊腔内囊液后, 内壁很难完全电凝破坏, 用无水酒精浸泡则对破坏囊肿内皮细胞分泌功能有很好的效果[4]。
我们采取以下措施取得良好效果:①腹腔镜开窗一定要足够大, 应在囊肿的最低位置, 最大限度切除囊壁, 充分开囊腔。②对多房囊肿要尽量打开膈膜, 以利通畅引流。③观察囊液的颜色和性状, 若囊液为胆汁, 应注意辨别囊壁与胆管的关系, 本研究显示腹腔镜组1例术中发现囊液为胆汁样, 经生理盐水反复冲洗囊腔仍有胆汁流出, 并探及小胆管, 考虑胆管先天性扩张症而中转开腹手术, 行肝部分切除。 (4) 残余囊壁的处理:以碘酒及无水乙醇纱条擦拭囊壁, 以破坏囊壁防止再分泌囊液。 (5) 对于较大肝囊肿术中开始注入时, 先用无水酒精冲洗3遍后再浸泡, 以防止残留的囊液稀释无水酒精浓度。对于毛细胆管漏, 可术中置管引流, 术后基本可以自行停止。通过治疗, 两组患者均顺利完成肝囊肿开窗手术, 无1例患者发生并发症, 全组均痊愈出院, 开腹手术组4例出现腹水及伤口感染。两组在手术时间、术中出血量、住院时间等方面差异均有统计学意义。
综上所述, 腹腔镜开窗引流术具有创伤小, 手术时间短, 出血少, 住院时间短, 伤口感染率低, 预后好等明显优势, 值得临床推广。
参考文献
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腹腔镜开窗术 篇2
[关键词] 含牙囊肿；开窗术；错畸形
[中图分类号] R788 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-152-02
含牙囊肿是口腔颌面外科的常见疾病，发育期含牙囊肿约占含牙囊肿的45.5％[1]，本研究所谓“发育期含牙囊肿”是指所含牙齿正在发育或萌出阶段，牙根尚未发育完成。含牙囊肿传统治疗多采用手术时将囊壁及含牙同时刮除，结果造成牙齿的缺失及错畸形。笔者所在科室对21例发育期含牙囊肿采用开窗术治疗，方法简单，疗程短，含牙能够保留，而且大多数可正常萌出，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在科室2003年12月~2011年12月收治的21例含牙囊肿患者均为单发。其中男13例，女8例；年龄6.0～12.5岁，平均（9.4±3.7）岁；囊肿部位：上颌7例，下颌14例，其中下颌双尖牙区11例。囊肿大小：直径＜2 cm者14例，直径≥2 cm者7例。
主要临床表现为颌面部肿胀、膨隆、压痛、瘘管形成、乳牙松动、龋坏或脱落等。所有患者就诊前均未经其它治疗。术后观察时间最短6个月，最长7年。
1.2 X线检查
21例术前均行口腔全景片或CT片检查，了解囊肿大小及囊肿上方乳牙龋坏情况，其中牙髓坏死16例，均为含牙所对应乳牙，2例相邻牙龋坏。
1.3 方法
患者经常规术前准备，对囊肿直径＜2 cm，且含牙已近萌出期（双尖牙10岁以后）者，局麻下拔除囊肿上方乳牙，自拔牙创切除部分囊壁，用手指挤压膨出的骨外板，以缩小囊腔，碘仿纱条行拔牙创开放填塞，面部加压包扎1周；囊肿直径≥2 cm，且离萌出期较远（如双尖牙7～8岁）者，拔除囊肿上方乳牙后，从唇颊侧龈缘沿囊肿边缘做梯形切口至骨面，沿切口凿开骨外板至囊壁，分离并掀起粘骨膜骨瓣，刮除部分囊壁，保留含牙，放回粘骨膜骨瓣，并向囊内加压，严密缝合切口，自拔牙创开放填塞碘仿纱条换药，面部加压包扎1周，后者术后戴间隙保持器。
1.4 术后随访
术后每半年复查口腔全景片或CT片，了解囊肿大小变化及保留含牙的发育萌出情况。
2 结果
对21例患者术后6个月至7年随访观察，21例患者术后囊肿均无复发，囊腔明显缩小。18例患者术后含牙正常萌出，咬关系正常，2例患者因含牙颊、舌侧倾斜未萌出至平面，1例患者虽含牙垂直位，但因缺隙不足而未萌出至平面。
3 讨论
对于发育期含牙囊肿，传统治疗方法是将含牙及囊壁同时刮除，造成了以后的缺牙及牙功能、美学及心理问题[2]，增加了患者心理压力及经济负担。因此如何保留发育期含牙囊肿的含牙，受到越来越多的口腔科医师的重视，相关研究人员先后进行了很多治疗方法的尝试，有学者采用袋形术治疗含牙囊肿，认为手术简便，既能治疗囊肿，又可保留含牙，但是需要经常换药和冲洗，很不方便[3]。笔者采用开窗术治疗发育期含牙囊肿，使囊内外压力平衡，术中可对囊肿挤压，使囊肿缩小，患者含牙得以保留，而且大多数可正常萌发，本方法可在门诊及局麻下进行，手术方法简单，患者易接受；适应证广，除含牙随囊肿移入上颌窦深部者，大多数发育期含牙囊肿患者均宜采用此方法。本方法具有疗程短、费用低、术后无感染等优点和消除囊肿、保留含牙和导萌的良好效果[4-6]。
开窗术治疗发育期含牙囊肿，需注意以下几个问题：（1）放置碘仿纱条不要太紧，尤其是对有急性感染，炎性渗出较多者，以免造成引流不畅。炎症减轻、渗出减少时，可适当填紧更换的碘仿纱条。（2）囊肿膨隆明显者，在开窗时尽量用手指压缩膨出的骨外板以减少骨腔，防止面部畸形。（3）对于含牙萌出尚远者，乳牙拔除后应做间隙保持器，以防囊内恒牙萌出前邻牙向间隙倾斜，导致囊内恒牙错位萌出或阻生[7-8]。（4）术后应进行定期随访，以观察含牙发育和萌出情况。（5）对于已经错位萌出的恒牙，应正畸治疗；对于含牙阻生者，应进行牵引治疗。总之，开窗术治疗发育期含牙囊肿是一种简便、经济、安全、效果良好的治疗方法，值得临床推广。
[参考文献]
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腹腔镜开窗术 篇3
关键词：腹腔镜开窗术,肝囊肿,护理
肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病,其发病率为0.1%~5.0%,该疾病多发于中、老年女性病人,男、女比例为1∶4[1]。在临床治疗方面对于病灶小且无症状的囊肿无需临床治疗处理,但对于较大病灶且因囊肿增大而出现压迫症状的病人,应给予积极的手术治疗[2]。传统治疗方式主要为开腹开窗引流术或超声引导穿刺引流术,其中开腹开窗引流术主要适用于肝囊肿直径>6cm病人,其缺点是创伤大,术后并发症多,而超声引导穿刺引流术缺点是易复发,且仅适合于肝囊肿较小的病人[3]。近年来随着腹腔镜在外科手术中被广泛使用并积累了丰富的临床经验,腹腔镜手术在肝胆外科的应用也日益成熟,其中腹腔镜肝囊肿开窗术已成为外科治疗肝囊肿首选方法[4]。与传统的肝囊肿开腹手术相比腹腔镜肝囊肿开窗术具有易操作、病人创伤小、痛苦轻、手术效果满意、安全性高、住院时间短,有效改善病人生存质量等特点[3]。腹腔镜肝囊肿开窗术术前、术中和术后合理的护理是减少手术并发症的重要环节,本文收集我院2008年1月—2015年6月收治的37例肝囊肿并实施腹腔镜肝囊肿开窗术病人资料,并配合有效的术前、术中和术后护理,取得了令人满意的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月—2015年6月行腹腔镜肝囊肿开窗术的37例肝囊肿病人作为研究对象,其中男11例,女26例;年龄26岁~81岁(50.6岁±9.4岁);囊肿分布情况:单发性囊肿11例,多发性囊肿26例;囊肿仅位于肝左叶9例,仅位于肝右叶17例,左右叶均累及11例;囊肿大小:囊肿直径5cm~23cm(9.6cm±3.2cm);病史情况:病人病史4个月至11年(3.2年±1.9年);临床表现:病人主要表现为上腹部腹胀不适、恶心、呕吐等消化道症状,部分病人出现肝区疼痛并伴有发热;合并其他囊肿情况:合并肾囊肿3例,合并卵巢囊肿2例;合并胆囊结石8例,所有病人均经过B超、CT或核磁共振成像(MRI)检查明确诊断。
1.2 治疗方法
术前常规置胃管,取平卧位,采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。建立气腹,并将腹内压维持在10mmHg~12 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。在脐部置入腹腔镜作为观察孔,剑突下置5 mm~10mm处置入Trocar作为主操作孔,并根据囊肿的位置来确定副操作孔的置入位置,副操作孔多位于左右肋缘下锁骨中线处。置入腹腔镜后观察囊肿的部位、大小和数目。腹腔镜下肝囊肿多位于肝脏表面并呈乳白色或灰黑色,如果操作钳触及有囊性感即为囊肿部位,并用穿刺囊肿方法确诊肝囊肿。穿刺囊肿并抽液进行检查,判断囊肿是否与胆道相通;一般而言穿刺液为清亮透明液体,若穿刺液为金黄色或咖啡色,则提示囊肿可能与胆道相通,则需要行开腹手术。而后沿着囊肿与肝正常组织交界处进行切除,尽可能多切除肝囊肿壁,对残留的囊壁一般不给予电凝,以免电凝会破坏胆道出现术后胆漏。囊肿切除过程中,一般伴有出血,可以采用电凝止血,如有大出血,可用钛夹夹闭血管。放置引流管,将囊壁组织送病理检查。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于病人对腹腔镜手术不了解,病人在术前容易出现紧张、焦虑、恐惧的心理,尤其是首次进行手术的女性病人。术前良好的心理状态是手术顺利进行的前提,因此术前护理人员应热情接待,介绍病室环境及病友;同时应向病人及家属耐心讲解疾病以及腹腔镜手术方法、注意事项、术后可能的并发症以及术后效果,以解除病人及家属的顾虑,缓解其心理压力,树立良好的心态接受手术[5]。
2.1.2 饮食护理
术前告知病人注意休息,指导病人合理饮食,加强营养,以高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、高纤维饮食为主,少食多餐,禁止食用刺激性、油腻的食物。
2.1.3 疼痛护理
对于多发性肝囊肿或肝囊肿较大的病人,肝囊肿会导致肝包膜膨胀从而会出现上腹部胀痛;此外对于存在囊肿化脓者,炎性渗出物也会导致疼痛[2]。对于出现疼痛的病人,疼痛程度较轻的病人可指导病人采取舒适的体位卧床休息,对于疼痛较为严重的病人可遵医嘱使用止痛药。
2.1.4 术前常规准备
术前进行常规检查,检查凝血时间、血常规、心电图以及肝功能、肾功能等检查,排除手术禁忌证[6]。采用CT或MRI明确肝囊肿部位。术前1d备皮,备皮的重点是脐部周围,以防止术后发生感染[5]。术前可给予保肝药物及维生素K以改善肝功能及凝血[7],术前1d口服导泻药物,清空肠道。术前1h肌肉注射安定针缓解紧张情绪,肌肉注射山莨菪碱或阿托品,减少胃肠蠕动,方便操作。术前12h禁食,术前4h禁水,并留置胃、尿管;准备好抢救器材,准备心电监护仪,保证供氧。
2.2 术中配合
在病人进入手术室前嘱咐病人排尽大小便并核对手术病人的相关信息。协助病人取仰卧位,双手抱头,头高脚低10°~20°并充分暴露手术部位。并注意保护病人不要接触金属物体,以防手术中电刀烧伤皮肤[8]。麻醉前语言温和,平复病人心情,麻醉后配合麻醉师严密观察生命体征变化,手术结束前严格清点器械、纱条。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
未清醒病人应取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;清醒病人待血压平稳后取半卧位,给予低流量氧气吸入。严密监测病人血压、心率、呼吸、血氧饱和度,观察病人面色、意识及皮肤黏膜颜色的变化,是否有腹痛、腹胀和腹肌紧张等腹膜炎等症状。术后病人无腹胀、肠鸣音好,肠道排气后即可进食,指导病人进低脂、高蛋白、高能量易消化流质饮食,少食多餐。注意引流管周围有无渗出或渗血,保持辅料清洁干燥,若有渗血、渗液,应及时更换并立即报告医师。根据病人术后情况鼓励病人早下床活动,一般术后1d~2d可下床活动。
2.3.2 病人引流管的护理
术后引流管接无菌引流袋并固定于床沿,引流袋应低于引流部位;密切关注引流管与腹壁之间固定是否牢固、引流是否通畅、避免引流管脱落、扭曲、反流;每天对引流的量、性质进行详细记录,判断有无出血[6]。引流袋应每天及时更换,严格无菌操作,防止细菌逆行感染。病人下床活动时避免牵拉引流管,造成引流管对肝的切割伤导致大出血。一般术后3d~10d可夹管,3d~16d可拔管。
2.3.3 并发症的护理
1术后出血:术后出血是本手术常见并发症,在术后密切观察病人是否有失血症状,引流管内是否有血色引流液;同时严密监测病人生命体征,测量病人的脉搏、血压。一旦病人出现四肢湿冷、脸色苍白、血压和心率下降等急性休克症状,及时告知医生采取有效措施[5]。本组病人术后1d有2例病人引流出300mL红色液体,并出现腹部压痛、腹胀经调整引流管位置,实施止血、输液治疗后痊愈。2术后胆漏:术后胆漏多因术中伤及胆管所致。胆漏一般可表现为突发腹痛、腹肌紧张、发热,腹腔引流管中有胆汁样液体流出[5]。一旦出现异常情况,要及时通知医生进行处理。本组病人中,2例出现胆漏,告知医生后,1例经予半卧位,保持腹腔引流通畅后自行停止,另1例经行B超引导下行腹腔穿刺引流后好转。3术后感染:术前可口服抗生素预防感染,术后可常规应用抗生素3d。术后及时更换引流袋,严格无菌操作,保证引流管的通畅,预防感染。每隔4h测量体温,注意观察有无高热、寒战等感染症状。本组病人中2例术后出现感染症状,经抗感染治疗后好转。4高碳酸血症:由于术中需要使用二氧化碳(CO2)进行制作气腹,CO2气腹可出现高碳酸血症,严重时可发生肺栓塞[9]。对于术后出现疲乏、烦躁和呼吸浅慢等症状的病人,可持续给予低流量吸氧,提高氧分压,促进CO2排出。本组病人中有3例疑似高碳酸血症病人,后经给予低流量吸氧逐渐好转。5皮下气肿:腹腔镜手术在建立CO2人工气腹时,若气腹压力过高,CO2气体在筋膜间隙弥散而出现皮下气肿[5]。本组有1例出现胸部皮下气肿,于手术后3d逐渐消失。
2.3.4 出院指导
病人出院前及时施以健康教育、饮食清淡、生活规律、告诫病人劳逸结合,1个月内避免重体力活动,保证充足休息和睡眠[8]。嘱咐病人术后2周左右进行复诊,根据病情进行腹部B超、抽血检查等以确诊是否出现复发。本组病人中2例术后1个月出现上腹胀痛,经B超复查囊肿复发。
3 结果
37例肝囊肿病人均顺利进行腹腔镜开窗手术,其中2例因术中创面发生出血需进行反复电凝止血,术后引流不畅,观察有轻微腹膜炎症状发生,给予实施止血、输液治疗后痊愈。2例出现胆漏,1例给予半卧位,保持腹腔引流通畅后自行停止,另1例经B超引导下腹腔穿刺引流后好转。3例病人出现疑似高碳酸血症,经给予低流量吸氧逐渐好转。2例病人出现术后感染症状,经抗感染治疗后好转。1例出现患侧胸腹部皮下气肿,于术后3d左右自行吸收。全部病人均治愈出院,术后住院时间3d~11d(5.0d±2.8d)。对所有病人进行随访观察,其中2例术后1个月出现上腹胀痛,经B超复查囊肿复发,其余无复发,无护理并发症出现。
4 讨论
腹腔镜下肝囊肿开窗术具有易操作、创伤小、痛苦轻、手术效果满意、安全性高、住院时间短等特点[10]。同时术前进行的心理护理、饮食护理、疼痛护理和术前准备,术中积极配合手术进行,术后进行严密心电监护、注意饮食护理、加强引流管护理和并发症护理并给予正确地出院指导对促进病人的术后康复、提高手术治疗效果、减少并发症的发生、提高生活质量具有十分重要的作用。由此可见,肝囊肿病人采用腹腔镜开窗去顶引流术治疗过程中给予必要的护理措施,有利于手术顺利进行,提高病人的生活质量,应用效果显著。
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腹腔镜开窗术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例,男17例、女33例,年龄22~75岁,平均50.5岁。有右上腹胀痛46例,体检时发现4例。术前诊断均经B超及CT或MRI确诊,并排除肝包虫病的可能。囊肿部位:右叶32例,其中,位于膈面21例(包括膈顶部14例,膈面右后下7例),脏面11例;左叶15例,其中,位于膈面9例,脏面6例;左右两叶均有多发囊肿3例。囊肿直径5~13 cm,平均7.5 cm,合并胆囊结石或胆囊息肉6例。
1.2 手术方法
在插管全麻下,患者取仰卧位,头高30°。在脐上缘作10 mm横弧形切口,建立气腹,用10 mm套管针穿刺,经鞘放入腹腔镜检查肝囊肿的部位、大小和数目,剑突下作10 mm切口,置10 mm套管为主操作孔,根据术中腹腔镜探查的结果,然后在右肋缘下或左肋缘下锁骨中线作5 mm切口,置5 mm套管,必要时在右肋缘下腋前线再置5 mm套管。对于有胆囊疾病者先行胆囊切除术,用穿刺针穿刺囊肿抽取液为清亮透明囊液以证实诊断,用电凝钩在囊肿壁最薄部位灼一小洞,吸尽囊内液体,于囊肿的最低部位尽可能多地切除囊肿壁,使囊肿完全敞开,如同开腹手术时一样,囊壁上小的出血点可用电凝止血,有较大血管出血时应用钛夹钳夹止血,用电棒电凝囊肿内壁以破坏囊液分泌功能,吸尽囊液,并以无水酒精浸泡囊腔15 min,吸去无水酒精,最后以生理盐水冲洗囊腔。对于多房性肝囊肿者将膈膜切开,吸尽囊液,多囊肝者逐个将各个囊肿开窗;对囊肿过深过大或伴有出血感染者或囊液中混有少量胆汁者可放置多孔乳胶管引流,亦可在囊腔内填塞大网膜。切下的囊壁常规送病理检查。
2 结果
本组50例均顺利进行了腹腔镜肝囊肿开窗引流术,引流囊肿64个,无中转开腹,手术时间28~85 min,平均38.5 min,术中出血5~45 ml,术后6~24 h下床活动,24 h后进食,引流管在3~5 d后拔除。4例因切口疼痛用曲马多止痛,余均未用止痛药物。术后3~6 d出院,平均4.3 d,无术后并发症。随访患者47例,3例失访,随访时间7~60个月,平均38个月,术后原症状均消失,但2例分别于术后8个月及12个月再次出现右上腹胀痛,复查B超示囊肿复发,余45例未见囊肿复发。
3 讨论
3.1 肝囊肿开窗引流术临床价值
肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病,以先天性肝囊肿最常见,亦称先天性非寄生虫性肝囊肿,以区别于寄生虫性肝囊肿。通常肝囊肿也是指先天性肝囊肿。先天性肝囊肿可分为单发性和多发性囊肿(亦称多囊肝),以多发性居多,本病以女性多见,男女发病率之比为1∶4[1]。临床上对于体积较大且出现压迫症状的肝囊肿,因其晚期可发生肝组织严重破坏,引起肝功能损伤,故予以及时治疗。常用的传统方法有剖腹肝囊肿开窗引流术、囊肿切除术、囊肿内引流术及肝叶切除术。随着医学技术的进步,近期对某些单发的较大的肝囊肿亦有采用B超引导下囊肿穿刺抽吸术,在抽尽囊内液体后,再注入无水酒精。前者可达到彻底引流目的、去除病灶、根治疾病、防止囊肿复发,但手术创伤大,术后恢复慢,并发症也较高;后者虽创伤小,但易复发,一般一、两次操作很难达到完全消除症状的目的,多需反复穿刺,且易继发感染等其他并发症。腹腔镜下肝囊肿开窗引流手术,可根据病变的部分大小,最大限度地切除囊壁,达到与开腹手术引流同样的效果,而创伤却小得多,术后恢复快,手术后的并发症如肺部感染、肠粘连、切口感染等的发生率较开腹手术少得多,可以做为肝囊肿的首选治疗方法。评价本术式疗效最直接的指标为囊肿的复发率,文献报道,腹腔镜肝囊肿开窗引流术后的囊肿复发率为0~25%[2],与传统手术较为接近,本组囊肿复发率为4%,与文献报道相符,且本组病例无并发症,说明腹腔镜肝囊肿开窗引流术是安全、有效的。
3.2 手术适应证
严格掌握腹腔镜肝囊肿开窗引流术的手术指征是取得良好疗效的关键。手术适应证的选择与肝囊肿的性质及部位有关。(1)囊肿性质的选择:对肝脏囊肿进行腹腔镜开窗引流术前,确定肝囊肿的性质很重要,因其治疗原则不同。对于腺瘤性或肿瘤性肝囊肿需进一步行肝脏局部切除或肝叶切除。故交通性和肿瘤性肝囊肿为单纯行腹腔镜开窗引流术的禁忌证[3],若术中发现为胆汁样囊液或囊壁有结节者疑恶性肿瘤应及时中转开腹手术。在腹腔镜视野范围内位于肝表面的单纯性肝囊肿均可适用。有症状、直径>5 cm的肝囊肿,术前可根据B超、CT或MRI影像学的检查,判断能否适用;无症状的肝囊肿通常不需手术,可门诊随访,如患者心理负担重影响生活质量或逐渐增大,可考虑手术处理,本组有4例无症状,2例为心理负担重,2例随访囊肿逐渐增大。(2)囊肿部位的选择:在腹腔镜视野范围内的位于肝表面的单发或多发的单纯性肝囊肿,及多囊肝病Ⅰ型(大的多发性囊肿主要位于肝脏表面Ⅱ~Ⅳ段)可适用。而多囊肝病Ⅱ型(多发小囊肿散在肝脏各个部位)认为是腹腔镜开窗引流术的禁忌[4],或仅为姑息性治疗的手段。位于肝前部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ及Ⅷ段)的肝囊肿,腹腔镜下可提供较为宽阔的手术径路。而位于肝后部(Ⅵ、Ⅶ、Ⅳa段)的囊肿腹腔镜操作常有困难,若术者手术操作经验丰富亦可顺利进行,为腹腔镜开窗引流术的相对禁忌证。而多发性肝囊肿很难彻底开窗,术后易复发,应慎重选择。本组有2例复发,1例囊肿位于肝后部,1例为多发性囊肿。
3.3 手术操作要点
(1)腹腔穿刺点的选择:由脐上缘切口送入腹腔镜对位于左、右侧的肝囊肿均可得到良好的视野,自剑突下切口送入的操作器械可便于肝脏任何部位的手术操作,而第三、第四个穿刺点的选择则可根据手术中所观察到的病变的部位,做相应的调整,一般有2个器械在腹腔内操作,就可完成手术,而对于粘连较重,或病变部位显露困难者,则需要第三个操作孔协助完成手术。(2)术中对囊肿的判断:大多数囊肿突出于肝表面,一般发现并不困难,但有部分囊肿不突出肝表面,有时可能难于发现,此时要将腹腔镜靠近肝表面观察,可能发现囊壁的颜色与正常的肝脏不同,若仍不能发现囊肿,则可根据术前的影像学检查资料,大致判定囊肿可能存在的部位,用穿刺针诊断性穿刺以确定囊肿位置。(3)囊壁处理:术中要保护好囊肿周边肝脏防意外损伤,充分暴露病灶,于囊壁上电灼一小孔,可见清亮液体流出,吸尽液体,用电凝钩、电凝剪分离囊壁,如遇到有较大的血管,可用钛夹夹闭止血,一般应尽可能多地将囊壁切除,并且开窗的部位于最低位以保证引流效果。若切开囊肿时,发现囊液有较多胆汁,说明与胆道相通,应中转开腹手术。如发现有囊壁有结节,应取结节做活检,必要时送快速冰冻病检,以排除癌变。若确实为癌变,则应立即中转开腹,行囊肿切除或肝脏部分切除。囊肿开窗边缘肝组织止血不满意、有感染因素或囊液混有少量胆汁者,应放置引流乳胶管,也可用大网膜填入囊肿腔内引流[5]。多囊肝患者,位于肝脏浅层的肝囊肿,可以按单发囊肿的方法处理,而对囊肿深入肝实质内的,可通过原先的囊腔穿囊开窗进入,切开或切除隔膜囊壁应小心,避免损伤囊壁的血管引起大出血。对囊肿较大较深或者囊肿位于膈顶部者,用吸引器吸尽囊腔内液体后,内壁很难完全电凝破坏,以无水酒精浸泡则对破坏囊肿内皮细胞分泌功能有很好的效果。先用无水酒精冲洗3遍后再浸泡,以防止残留的囊液稀释无水酒精浓度,无水酒精浸泡作用时间至少l5 min,最大限度破坏囊肿内皮细胞分泌功能。
参考文献
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腹腔镜开窗术 篇5
1资料与方法
1.1临床资料
46例肝囊肿患者,男29例,女17例,年龄(34～68)岁,平均52.3岁。单发囊肿25例,多发囊肿11例。囊肿直径(5～18) cm,平均6.5cm,其中合并胆囊结石或胆囊息肉11例,合并肝血管瘤4例,合并中重度脂肪肝19例,合并肾囊肿6例,肾功能正常。所有患者术前均经B超或彩超及CT确诊,并排除肝包虫病的可能。临床表现:多数病人有右上腹部胀痛不适症状,少数患者无临床症状,健康体检时发现,所有患者均无发热。
1.2手术方法
根据囊肿部位不同,采取连硬外麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,常规消毒皮肤铺巾,分别在脐下缘、剑突下及平脐腋前线处穿刺,穿刺孔分别为￠10mm、￠10mm、￠5mm,建立通道,插入腹腔镜,观察囊肿大小、数目及与周围脏器关系,如有粘连先予以分离,多发小囊肿用电钩开窗,开窗口要等于或大于囊腔直径;巨大囊肿先用分离钳固定,在囊肿的最高位,用12号肾穿刺针穿刺抽液,观察性质并常规送检验科检验,若穿刺液为无色或微黄色清亮液,则逐渐最大限度地抽尽囊液,然后通过穿刺针注入无水酒精,一次性注入量相当于抽取囊液量的1/4,也可以反复抽吸,等待时间约5分钟,抽出酒精并用生理盐水冲洗二遍,拔除穿刺针换电钩尽可能地切除囊壁,充分敞开囊腔,观察有无胆漏、出血,然后,取适量的大网膜或明胶海绵填塞囊腔,在文氏孔处置腹腔引流管一根;若穿刺液为胆汁样液体,则马上开腹行囊肿空肠吻合术;若囊肿壁较厚,则术中行快速冰冻切片病理检查,以免囊肿癌变漏诊。另外,对11例合并有胆囊结石或胆囊息肉患者随后行腹腔镜下胆囊切除术。
2结果
本组46例患者除一例中转开腹行肝囊肿空肠侧侧吻合术外,余均顺利完成腹腔镜手术。术中无大出血及损伤周围脏器,术后无发生胆漏、出血、感染等并发症。手术时间(30～60)分钟,平均38分钟。术后当日或次日下床活动,第2天可进流食并根据引流情况拔除引流管,(3～5)天出院。随访3月～5年,肝囊肿无复发。
3讨论
3.1肝囊肿是比较常见的肝脏良性疾病,以先天性肝囊肿[1]多见,可发生在任何年龄。系在胚胎发育期,肝内局部胆管或淋巴管上皮增生阻塞导致管腔分泌物潴留所致。其病程发展缓慢,多无症状,囊肿逐渐增大时压迫肝组织及邻近脏器,可出现腹胀、腹痛等症状。传统治疗方法是开腹将囊肿开窗引流或超声引导下穿刺引流术[2],开腹囊肿开窗引流缺点是患者体表切口大,损伤大,恢复慢;超声引导下穿刺引流术虽然创伤小,但是囊肿易复发;腹腔镜治疗肝囊肿具有创伤小,痛苦少,对胃肠道干扰少、疤痕小,康复快,疗效确切等优点[3],可取代传统外科手术。
3.2适应证与禁忌证[4]
其主要适应证为:①先天性、单纯性单发或多发性肝囊肿,直径>5 cm;②创伤性肝囊肿;③囊肿壁离肝表面1cm以内;④囊肿不与胆管相通;⑤经B超无水酒精穿刺[5]治疗复发;⑥患者虽无临床症状但有迫切要求治疗。禁忌证主要为:①术前高度怀疑肿瘤性、寄生虫性囊肿;②影像学检查提示囊肿与肝内胆道相通;③囊肿位于肝脏右后叶或与膈肌粘连,在腹腔镜术野下难以暴露;④囊肿中心位置离肝脏表面较深者;⑤有出血倾向、凝血机制障碍者;⑥既往有上腹部手术者;⑦肝囊肿伴严重心肺肝肾功能不全;⑧全身情况差不能耐受麻醉。我们体会一定要严格掌握好手术适应症和禁忌症,才能达到最佳治疗效果。
3.3传统腹腔镜开窗术治疗肝囊肿方法是先开窗,吸尽囊液,切除部分囊壁后,用硬化剂酒精或碘酊棉球涂擦创面,放置引流。笔者治疗体会是(1)在囊肿开窗前穿刺抽吸囊液后,即刻注入无水酒精优于开窗后用酒精或碘酊棉球涂擦创面,其优点是①囊肿粘膜烧灼全面,不易复发;②避免开窗后用酒精或碘酊棉球涂擦创面时损伤腹腔内肠管及其他邻近脏器,引起腹痛等并发症,另外,不直接用力涂擦创面,避免损伤深部囊壁的胆管或血管。(2)开窗后可将大网膜[6]或明胶海绵填塞于囊腔内,起到吸收囊液和与创面组织粘连的作用,预防囊肿复发。
总之,严格把握好手术适应症,熟练掌握腹腔镜下酒精硬化加开窗术的操作技巧,就能减少疼痛、出血、感染及胆漏等并发症,大大降低肝囊肿术后复发率,达到优于开腹的治疗效果,此项技术[7,8,9,10]具有微创,患者痛苦小,恢复快,安全可靠等优点,值得临床广泛应用。
摘要：目的:探讨腹腔镜下酒精硬化加开窗术治疗肝囊肿的方法和疗效。方法:回顾性分析总结我院2004年6月～2009年5月间,采用腹腔镜下酒精硬化加开窗术治疗肝囊肿46例临床资料。结果:45例在腹腔镜下完成,一例中转开腹行肝囊肿空肠侧侧吻合术。腹腔镜手术时间(30～60)分钟,平均38分钟;肝囊肿空肠吻合术时间130分钟。随访3月～5年,无复发。结论:严格把握手术适应症,熟练掌握腹腔镜下酒精硬化加开窗术的操作技巧,就能减少出血、感染及胆漏等并发症,大大降低肝囊肿术后复发率,达到优于开腹的治疗效果,此项技术具有微创,患者痛苦小,恢复快,安全可靠等优点,值得临床广泛应用。
关键词：腹腔镜术,酒精硬化,开窗引流,肝囊肿
参考文献
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腹腔镜开窗术 篇6
1材料与方法
1.1纳入患者的基本资料:2011年1月至2013年1月住本院共收住输卵管异位妊娠患者256例, 分别采用腹腔镜下输卵管切除术和腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗, A组158例患者为腹腔镜下输卵管切除术组, 年龄 (28.4±6.8) 岁, 异位妊娠包块 (3.6±1.9) cm, 心管搏动87, 术前β-h CG (IU/L) 2981 (1978~6298) ;B组为腹腔镜下输卵管开窗取胚术组, 共98例, 年龄 (27.9±7.2) 岁, 异位妊娠包块 (3.1±1.7) cm, 心管搏动56, 术前β-h CG (IU/L) 3267 (2078~7089) 。
1.2干预措施:气管插管静脉复合全身麻醉下进行两种手术, (1) 腹腔镜下输卵管切除术:腔镜下用吸引管将腹腔内积血吸引干净, 探查腹腔, 判断没有其余脏器损伤出血, 使手术视野充分暴露, 将输卵管及系膜自输卵管伞端至宫角部使用双极电凝离断, 再次探查腹腔, 确定没有肉眼看见妊娠物残留, 在直视下, 将输卵管及妊娠物放入标本袋并取出, 防止绒毛等妊娠组织残留。 (2) 腹腔镜下输卵管开窗取胚术:输卵管开窗取胚术:腔镜下用吸引管将腹腔内积血吸引干净, 探查腹腔, 判断没有其余脏器损伤出血, 使手术视野充分暴露后, 选取输卵管妊娠肿物表面的薄弱处为开窗取胚术的切口, 纵行切开后取出输卵管腔内妊娠物, 并反复冲洗管腔3次, 吸干净腹腔内积血, 防止妊娠绒毛组织残留, 对切口进行电凝止血, 再次探查腹腔, 确定没有肉眼看见妊娠物残留, 在直视下, 将输卵管及妊娠物放入标本袋并取出, 防止绒毛等妊娠组织残留。
1.3结局指标及随访:近期指标:手术时间、术中失血量、术后住院天数;术后共随访3年, 远期指标包括:术后自然妊娠率、术后再次异位妊娠率、持续性异位妊娠状态。
1.4统计学分析:所有数据均采用SPSS 19.0软件进行处理分析, 计量资料以均数±标准差表示, 用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1近期结果:手术时间在腹腔镜下输卵管切除术组为 (1.12±0.63) h, 而对照组为 (1.17±0.76) h, 二组间的差异并无统计学意义 (P>0.05) 。失血量在腹腔镜下输卵管切除术组为 (52±38) m L, 而在腹腔镜下输卵管开窗取胚术组为 (58±36) m L, 二组之间的差异并没有统计学意义 (P>0.05) 。住院时间在腹腔镜下输卵管切除术组为 (5.4±2.3) d, 而在腹腔镜下输卵管开窗取胚术组为 (5.1±2.8) d, 二组间的差异并无统计学意义 (P>0.05) 。腹腔镜下输卵管切除术组术后并发症11例, 包括6例患者恶心呕吐、3例患者腹胀, 2例患者皮下气肿, 腹腔镜下输卵管开窗取胚术组术后并发症8例, 包括4例患者恶心呕吐, 2例患者腹胀、1例患者皮下气肿, 二组之间的差异并没有统计学意义 (P>0.05) 。
2.2远期结果:158例行腹腔镜下输卵管切除术患者随访3年后有89例妊娠, 妊娠率56.3%, 而腹腔镜下输卵管开窗取胚术组妊娠率为57.1%, 98例患者随访3年后有56例妊娠, 二组在术后妊娠率方面的差异无统计学意义 (P>0.05) ;腹腔镜下输卵管切除术组再次异位妊娠率为3.8%, 术后158例患者中有6例患者发生再次异位妊娠, 腹腔镜下输卵管开窗取胚术组再次异位妊娠率为11.2%, 术后98例患者中有11例患者发生再次异位妊娠, 二组间有显著性差异 (P<0.05) 。在腹腔镜下输卵管切除术组术后持续性异位妊娠状态的仅有1例, 而在腹腔镜下输卵管开窗取胚术组术后持续性异位妊娠状态的有9例, 二组间有显著性差异 (P<0.05) 。
3讨论
随着腹腔镜手术技巧和器械的快速发展, 开腹手术治疗异位妊娠已逐渐被其取代。输卵管切除以及输卵管开窗取胚术是目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的主要手段, 前者手术损伤大、快捷, 干净, 一般情况下, 术后创面出血以及持续性异位妊娠发生率比较低, 虽然短期内卵巢的体积不会被腹腔镜下输卵管切除术影响, 但卵巢的血液供应受到影响, 排卵以及卵巢的储备功能也可能会被影响, 而腹腔镜下开窗取胚术作为异位妊娠保守手术治疗的主要方式之一, 对卵巢血运影响较小。无论异位妊娠选择何种手术方式, 在腹腔镜手术中, 如何尽量减少对生殖功能的影响极为重要。在腹腔镜下输卵管开窗取胚术中, 选择输卵管系膜对侧为切口, 输卵管功能以及卵巢血供可以得到更好地保留。但选取输卵管系膜对侧为切口, 术中止血困难, 尤其当妊娠囊着床在系膜侧时, 血管更丰富, 出血点也更难暴露, 止血就困难, 盲目电凝止血对输卵管的功能影响更多。随着技术不断改进, 目前在腹腔镜下异位妊娠手术中, 增添了很多止血措施, 包括使用术中使用凝血酶和垂体后叶素等, 但这些措施依然有迟发性创面出血的可能, 在本研究中并未使用这些止血措施, 我们更重于如何选择输卵管切口, 好的切口选择, 可以更好地暴露出血点, 尽量减少盲目电凝止血。大多数输卵管妊娠病灶着床于输卵管系膜区域, 双极电凝切开输卵管病灶近子宫侧接近系膜的区域, 可以减少病灶的血供, 减少出血, 也比较容易暴露出血点。胚胎取出后, 管壁或系膜基底易渗血, 术中需要注意观察止血。
腹腔镜下输卵管切除术对比腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗输卵管异位的临床研究不少, 多数对近期结果进行评价, 关于两种术式对术后再次妊娠及远期结局指标进行对比分析的研究较少。本对照研究的短期结局指标与其他研究的结论相类似, 并未发现在手术时间和术中失血量方面两组之间存在着显著性差异, 腹腔镜下输卵管开窗取胚术并未显著增加术后住院时间和术后并发症的发生率。本对照研究远期随访结果并未支持腹腔镜下开窗取胚术可以增加术后总的妊娠率, 此外自然受孕的妇女有再次发生输卵管妊娠的风险, 而且滋养细胞残留导致β-HCG持续状态的发生率升高。本研究结果提示, 腹腔镜下输卵管开窗取胚术后再次异位妊娠的发生率明显高于腹腔镜下输卵管切除术组。这可能与输卵管异位妊娠时蜕膜组织发育不健全, 滋养细胞向深层浸润相关。滋养细胞向深层浸润增加了腹腔镜下开窗取胚术的难度, 输卵管切开后, 深部异位囊胚组织及深层滋养细胞彻底清除困难, 容易导致少量异位组织及深层滋养细胞残留而发生持续性异位妊娠。而腹腔镜下开窗取胚术中过度剥除输卵管组织, 对其伤害又过大, 瘢痕形成后, 输卵管蠕动等功能可能受到一定的影响, 术后再次异位妊娠的发生率也会增大。
临床实践中, 常有患者要求保留输卵管更倾向于行腹腔镜下开窗取胚术, 简单地认为双侧输卵管能比单侧输卵的妇女更易受孕, 但本研究结果并未支持此项假说, 腹腔镜下输卵管切除术组与腹腔镜下开窗取胚术组患者术后累积妊娠率结果相似, 二组之间无显著性差异。Mol F等开展的一项多中心随机对照试验[6,7], 215例患者行腹腔镜下开窗取胚术, 231例患者行腹腔镜下输卵管切除术, 在妊娠率方面, 结果与本研究相似, 虽然腹腔镜下开窗取胚术后妊娠率高于腹腔镜下输卵管切除术, 但差异无统计学意义。此外还对这两种手术方式治疗异位妊娠进行了经济学评价[8], 结果也支持采用输卵管切除术治疗输卵管异位妊娠。Turan V的临床研究结果及结论与本研究相类似, 腹腔镜下开窗取胚术并没有显著增加累积妊娠率, 但是随访时间少于本研究, 随访时间为24个月。此外, 该项研究还报道了术后再次妊娠时间, 二者也无差异, 术后再次妊娠时间为8~9个月。鉴于此, 目前研究结果并不支持腹腔镜下输卵管开窗取胚术可以明显提高术后妊娠率。
4结论
对于对侧输卵管尚健康的输卵管妊娠患者, 多项研究的结论支持输卵管切除术, 患者保留输卵管的意愿并未帮助他们获得更好的临床结局。本研究也支持对于对侧输卵管健康的妇女, 输卵管切除术治疗效果更佳。
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开窗减压术治疗牙源性颌骨囊肿 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000- 08～2008- 12在我院手术治疗的大型牙源性颌骨囊肿198 例,男111 例,女87 例;年龄5～75 岁,中位数34 岁。所选患者术前检查均有面部外形改变,X线片显示病变范围涉及3 个牙齿以上或位于升支区。其中开窗减压术治疗45 例,刮治挖除术153 例。所有患者术后均经组织学检查证实:其中角化囊肿88 例(其中开窗减压术18 例,刮治术70 例),含牙囊肿110 例(其中开窗减压术27 例,刮治术83 例)。
1.2 手术方法
1.2.1 颌骨囊肿开窗减压术
术前行X线片检查(图 1)。局部阻滞麻醉和(或)浸润麻醉,显效后在病变隆起明显处龈颊沟或牙槽突处作一长约3～4 cm纵向或梯形切口。切开黏膜,剥离后显露骨壁,去除1.5～2.0 cm×3.0～4.0 cm骨壁及囊壁。将去除的囊壁组织送病检。显露囊腔,去除囊内容物,保留腔内囊壁组织,视患者具体情况去除或保留囊腔内牙齿。将囊腔开窗口修剪成与骨窗大小一致,约1.5～2.0 cm×3.0～4.0 cm大小。将开窗口处口腔黏膜与囊壁组织对缝(图 2),留长线头,在开窗口处填塞碘仿纱条,缝合固定碘仿纱条团块(图 3)。术中保留术区涉及的所有牙齿,不作根切。术后定期复查(图 4)。
1.2.2 颌骨囊肿刮治术
常规对颌骨 囊 肿 进行刮治, 方法从略。视具体情况处置囊腔:上颌骨多作碘仿纱条填塞后鼻腔打对孔引流或与上颌窦根治术同时进行处置;下颌骨多做碘仿纱条填塞后口内引流,术后1 周开始更换碘仿纱条,直至骨腔愈合。
注:高密度金属影为囊肿塞固位卡环影
记录手术时间,术中出血量,术后3 d内局部疼痛或上下唇麻木情况,术后创腔感染情况。术后0.5、 1、 3 年复查骨腔骨质变化,患区牙齿及病变复发等情况。
1.3 开窗口的选择和处置
①开窗口部位选择:儿童患者囊腔内含有未萌出恒牙者,开窗口尽可能选择在最接近恒牙需正常萌出的牙槽嵴顶处,切口可做成梯形或弧形, 切口最高处即后期恒牙萌出部位; 成人患者一般选择在病变隆起最明显的龈颊沟或下颌磨牙后三角区。②开窗口大小设计:开窗口不宜过小,以免后期创缘组织增生使开窗口闭合。术者将开窗口设计成1.5～2.0 cm×3.0～4.0 cm大小,经观察无一例患者开窗口提前闭合。③开窗口处置设计:为了保持开窗口在囊腔完全闭锁前处于开放状态,术中将开窗口口腔黏膜与囊壁组织对缝在一起,形成窗口创缘连续黏膜覆盖,不暴露创缘创面,并在窗口处暂时固定碘仿纱条团块,1 周后去除,改为佩戴囊肿塞。每餐后去除囊肿塞,自行冲洗囊腔。清洁完成后再佩戴囊肿塞,直至囊腔闭锁至开窗口处即可不再佩戴囊肿塞。④开窗口愈合时间:本组开窗减压术病例囊腔最小涉及3 个牙位,最大涉及半侧下颌骨, 开窗口愈合时间最短为3 个月,最长为1 年。因样本数量,个体差异等因素影响,此时间段可能不能代表一般情况。
1.4 囊肿塞的设计制作
在开窗术后1 周拆除开窗口缝线,暂不去除碘仿纱条。将开窗口处碘仿纱条向腔内压迫,使开窗口所有创缘暴露出来,取印模。以开窗口处邻牙为基牙,将开窗口处基托向囊腔内伸展约3 mm左右,形态、大小与开窗口完全一致。以热凝塑料或自凝塑料制作完成,局部有牙齿缺失可一并修复完成。囊肿塞完成后去除囊腔内碘仿纱条,教会患者自行佩戴与摘取囊肿塞,以后每餐后自行摘戴,直至囊腔闭锁至开窗口处为止。
1.5 统计方法
分别记录“开窗组”、“刮治组”2 组手术时间,术中岀血,术后疼痛麻木,术后感染及术后0.5、 1、 3 年复查局部复发等指标。对2 组指标数值比较,分别进行t检验、 χ2检验。
2 结 果
2 组手术在平均手术时间、平均术中出血量、术后疼痛麻木等指标对比中差异有显著性;在术后感染、局部复发等指标差异有显著性。结合临床表现,开窗术治疗大型牙源性颌骨囊肿比传统刮治术具有明显优势(表 1)。
3 讨 论
颌骨囊肿是口腔颌面外科一种常见病,早期无症状。患者多因面部肿胀变形等症状就诊,此时囊肿体积较大,骨破坏严重。传统囊肿刮治术需要彻底刮除囊壁组织,根切或拔除患牙。术区遗留较大骨腔,需长时间延期愈合,感染概率大,术中创伤大、岀血多,术后疼痛明显。若涉及下牙槽神经、眶下神经,因手术骚刮,不可避免遗留局部麻木不适。若为角化囊肿,术后复发率可高达6.8%～62.5%[8,9],病变严重者常需切除病变区颌骨,植骨修复。对患者创伤严重,术后生活质量严重下降,带来沉重的心理及经济负担。
开窗术手术方式简单、创伤轻微,术者容易掌握,术后复发率低,手术保留了残存颌骨及患区牙齿,后期功能恢复理想,膨隆变形的面部常可随囊腔消失而逐渐恢复正常。整个治疗过程患者无痛苦,对心理影响轻微。仅需患者术后长期自行佩戴囊肿塞及冲洗囊腔,患者多能在短时间内熟练掌握。经过一段时间坚持,患者会养成保持口腔卫生的良好习惯。
开窗术后囊腔逐渐缩小,最后在口内开窗口处形成一个小凹陷,一般不需要再手术处置(图 3～4)。对于混合牙列期儿童患者,邻牙难以作为基牙,囊肿塞固位困难者,可在囊腔开窗口处直接填塞碘仿纱条,不必将囊腔完全塞满。每10 d左右更换纱条,直至囊腔接近闭锁、内含恒牙接近萌出为止。因开窗口处有上皮组织覆盖,更换纱条几乎无痛苦,儿童患者多能很好配合。
颌骨囊肿囊壁由复层鳞状上皮及纤维结缔组织构成。上皮细胞不断坏死脱落于囊腔中分解,使囊液渗透压升高,吸收周围组织水分,囊液不断增加。随着囊腔内不断增大的压力压迫囊壁,引起上皮细胞坏死脱落;压迫周围骨质,破骨细胞吸收骨质,使囊腔不断增大。开窗减压术造成了囊腔与外界的持续贯通,释放了囊腔内压力,囊腔内纤维组织在向外膨胀的压力消失后向心收缩,使囊壁形成向心方向牵引。周围骨质内成骨细胞活跃,修复性新骨生成。随着正常咀嚼、表情等功能活动,颌骨形态发生功能性改建,颌面外形逐渐恢复正常,而囊腔同时逐渐缩小,形成外形、功能恢复正常的良性循环。
开窗减压术对于单囊腔及多囊腔的较大牙源性颌骨囊肿,只需开一个窗口即可。临床观察,下颌骨大型牙源性囊肿开窗引流术后较上颌骨病变时间短,效果更理想,其机制尚不明确。可能与上颌骨囊肿常波及鼻腭管、上颌窦,含有纤毛柱状细胞的上皮都发生于上颌,而下颌非角化含牙囊肿衬里上皮几乎全为鳞状上皮有关[10]。这种现象是否具有普遍性,尚需长时间、大样本进一步研究探讨。对于发生在上颌骨的大型牙源性囊肿,若为成人患者,多需同时进行上颌窦根治术或直接在鼻腔开窗引流,一般不要使囊腔与口腔贯通。对于内含未萌出恒牙的儿童上颌骨囊肿适宜选择开窗减压术,有利于诱导恒牙萌出。总之,开窗减压术作为治疗大型牙源性颌骨囊肿的一种治疗手段,具有诸多其他治疗方法不可比拟的优势,值得在基层推广[11]。
参考文献
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腹腔镜开窗术 篇8
1 临床资料
本组56例, 男性34例, 女性22例;年龄28～70岁。囊肿直径4～10cm, 住院天数5～7d。
2 术前护理
2.1 术前访视
针对多数患者对腹腔镜手术缺乏认识, 存在紧张、恐惧心理的状况, 从患者入院开始, 由专科护士向患者及家属解释腹腔镜下肾囊肿开窗术的优点和手术操作方法, 尽可能打消患者怕手术失败的顾虑, 消除其恐惧心理, 主动配合手术。
2.2 患者准备
术前一晚禁食, 清洁灌肠, 术日晨禁饮。2.3手术器械准备及消毒腹腔镜一套, 检查整个设备系统是否连接正确, 性能运转是否正常。腹腔手术器械均应高压灭菌, 各种导线用无菌保护套保护, 腔镜手术器械用15%～18%过氧乙酸消毒液加蒸馏水置于电动智能消毒灭菌机内, 消毒时间为40min。
3 术中配合
3.1 麻醉配合
选用18号静脉留置针接三通和延长管, 取患者上肢静脉穿刺, 保持静脉通路畅通, 视病情需要随时调节输液速度。协助麻醉医师术前、术中用药, 配合全麻气管内插管的实施, 注意观察患者生命体征等变化。
3.2 体位安置
麻醉时患者平卧, 麻醉成功留置导尿后协助患者取90°侧卧位, 患侧腰部位于腰桥处。电击帖以轴行敷于大腿内侧。
3.3 仪器准备
洗手护士提前10min上手术配合台, 检查所有手术器械均处于正常功能状态。将腹腔镜、器械按手术顺序摆放好, 抓钳、分离钳、剪刀、电凝钩、钛夹钳、吸引管等根据术者习惯及手术进程准确排序。巡回护士负责摄像头、冷光源的正确连接, 然后分别将二氧化碳气腹管、电凝导线正常连接, 根据手术者的需要调试电凝频率大小。3.4手术配合常规消毒手术部位并铺无菌单;洗手护士密切关注手术过程并做好术中配合。当切开囊肿并剪开囊壁时, 洗手护士及时递上吸引导管, 吸尽囊液后再递上钛夹钳, 夹住肾囊残壁, 防止术后持续渗血。术后应注意引流管通畅, 并将患者安全送入病房。
4 讨论
手术室护士的熟练配合是电视腹腔镜肾囊肿开窗手术顺利实施的重要条件。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用及性能, 器械护士应掌握器械的特点和使用方法、手术步骤及相关解剖, 以便准确、有效的配合手术。术中患者体位的正确摆放是手术成功必要条件, 麻醉成功后采取侧卧位, 抬高腰桥可以充分暴露术野, 同时保证了患者舒适安全, 术中巡回护士注意观察体位和身体各部位的情况, 以免发生灼伤或压伤。
术中器械护士随时擦去器械上的血迹, 暂不用时及时取回, 防止坠落;随时保持镜面清晰度, 及时用碘附纱布擦拭。腹腔镜器械操作杆长, 器械护士要谨慎传递, 台上用纱布条止血时, 要与台下护士共同清点, 避免遗留腹腔。