腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究（精选7篇）

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇1

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究

摘要：目的：对胆结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石术临床效果分析。方法：在我院3月-3月实施治疗的胆结石患者中随机选取80例，其中40例患者实施开腹胆总管切除术，为对照组;40例患者实施腹腔镜下胆总管切开取石术，为观察组。对比分析两种手术方式的治疗效果。结果：观察组患者的手术时间、肛门排气时间以及总住院时间和对照组相比，显著偏少，差异对比明显(P<0.05);同时和对照组相比，观察组患者的术后疼痛发生率和并发症发生率也显著偏低，差异显著(P<0.05)。结论：对胆结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石术临床效果显著，可以显著改善患者生活质量，值得推广应用。

关键词：胆总管切开取石术;腹腔镜;胆结石

腹腔镜胆总管切开取石术是一种微创、安全、可靠、有效的新技术，能有效缩短手术时间，减少术中出血，改善预后，其在胆结石患者中的临床应用引起了广大学者的广泛关注和重视[1]。为了分析和探讨胆结石患者实施腹腔镜下胆总管切开取石术的临床体会，本文特选择同期在本院分别进行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗和开腹胆总管切开取石治疗的胆结石患者各40例，比较其临床治疗效果，下面为本次研究的具体报道。

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究运用随机抽样的方法选择40例203月-203月在本院进行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗的胆结石患者作为观察组，其中15例为女性患者，25例为男性患者，年龄在30～65岁之间，平均年龄(43.5±4.5)岁。并选择同期在我院进行开腹胆总管切开取石治疗的患者40例作为对照组，其中16例为女性患者，24例为男性患者，年龄在32～64岁之间，平均年龄(44.0±5.0)岁。两组患者的一般资料经统计学处理均有P>0.05，差异不具统计学意义，可以进行比较。

1.2方法

观察组患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，先对患者进行全身麻醉，并建立 12 ～13 mm HgCO2气腹，常规四孔法剥离胆囊，夹闭胆囊动脉，在胆总管处做一个小切口，取石后对胆道进行冲洗，并常规对患者进行T管引流，切除胆囊。而对照组入院后给予开腹胆总管切开取石治疗，行为全身麻醉，必要时可结合胆道镜探查，术后常规对患者进行T管引流。

1.3观察指标

对患者的手术各项指标、康复指标以及术后并发症等情况进行记录和比较

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对统计所得的具体数据进行分析，所有计量资料用均数±标准差( ±s)表示，比较采用t检验，所有计数资料用n/%表示，比较采用x2检验，如果P <0.05，则表示结果有统计学意义。

2结果

与对照组相比，观察组的手术时间、肛门排气时间以及总住院时间均明显缩短，手术出血量明显减少，两组相比差异具有显著性(P<0.05)。详见表1.

观察组术后疼痛发生率为10.0%，并发症发生率为2.5%，对照组术后疼痛发生率为47.5%，并发症发生率为15.0%，观察组明显优于对照组，两组相比差异具有显著性(P<0.05)。详见表2

3 讨论

胆结石是临床肝胆外科中常见的一种急症，近年来，其发病率在不断上升，给患者的健康带来极大的威胁。胆结石患者在临床治疗中首选胆总管切开取石术进行治疗，但是由于传统的开腹手术创伤比较大，预后较差，部分患者难以耐受[2]。腹腔镜胆总管切开取石术则以其创伤小、结石清除率高、切口美观、住院时间短以及并发症少而在临床上受到了广泛的赞誉，并得到了广泛的应用展现了良好的发展前景。有研究运用腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石，患者均手术成功，无中转开腹及术后残余结石，也无其他严重并发症和死亡的发生，提示，只要选择合适的病例，腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石是安全有效的[3]。另外，还有研究者[4]对胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管切开取石手术，手术均顺利完成，且术后未出现结石残留或者胆总管狭窄等，提示，腹腔镜胆总管切开取石是一种安全、可行、有效的`治疗方式。在本次研究中，与对照组相比，观察组的手术时间、肛门排气时间以及总住院时间均明显缩短，手术出血量明显减少(P<0.05);观察组术后疼痛发生率和并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。这与其他相关研究结果具有一致性，再次证实了胆结石患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术进行治疗的安全性和有效性。总的来说，腹腔镜下胆总管切开取石术应用于胆结石患者的手术治疗中具有手术创伤小、出血少，并能减少并发症的发生等优势，可有效促进患者的康复和改善预后。

参考文献：

[1] 杨农国.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆结石的临床效果观察[J].河北医学，，19(12)：1797-1800.

[2] 武晓勇，马海宁，黄博等.腹腔镜胆囊切除术联合内窥镜下括约肌切开术与传统胆囊切除联合胆总管切开取石术对患者生存质量的影响比较[J].中国医药，，7(12)：1544-1546.

[3] 崔明哲，冯晓东，张永博等.内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，，22(1)：57-59.

[4] 袁增江，秦瑞峰.腹腔镜胆总管切开取石术36例临床经验与分析[J].河北医科大学学报，2010，31(7)：834-835.

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2011年8月—2014年8月在该院接受胆总管结石手术的120例患者作为研究对象, 均或超声或CT检查确诊。120例患者均符合《黄家驷外科学》关于胆结石的相关诊断标准, 排除心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍患者。其中男68例, 女52例;年龄54~76岁, 平均 (61.2±3.1) 岁;病程7 d~12年, 平均 (2.1±0.7) 年;胆总管直径0.4~1.8 cm, 平均 (1.13±0.22) cm。依据治疗方式不同分为观察组和对照组各60例, 2组在性别、年龄、病程、结石直径等基础资料方面对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组行腹腔镜胆总管探查术, 大致操作如下:全麻, 置入trocar, 解剖胆囊三角, 暴露并切断胆囊血管, 最后游离胆囊。经穿刺确定胆总管后切开其前壁。在胆道镜的监视下取石, 最后0-5号可吸收线行I期缝合胆总管前壁或置T管引流, 取出胆囊及结石, 并留置引流管。对照组采取十二指肠乳头切开取石术, 大致操作如下:眼部局麻, 取左侧卧位, 内镜确定十二指肠乳头, 再行内镜逆行胰胆管造影。沿胆总管用高频电刀插入乳头切小口, 长度一般在12 mm左右即可。选择退到切开法, 先电凝后电切。

1.3 观察指标

(1) 手术指标:比较2组手术时间、结石残余率、首次排便时间、住院时间等情况; (2) 术后预后相关指标:评价2组远期结石复发率、并发症发生率等情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用率 (%) 表示, 行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较

观察组成功手术56例, 成功率93.3%;中转开腹4例, 开腹率6.7%;1例结石残留, 残留率1.7%;近期并发症2例 (3.3%) , 均为胆瘘;对照组成功手术57例, 成功率95.0%;中转开腹3例, 开腹率5.0%;2例结石残留, 残留率3.3%;近期并发症5例 (8.3%) , 其中胰腺炎3例, 胆瘘1例, 出血1例。2组手术成功率、中转开腹率和结石残留率对比差异无统计学意义 (χ2=0.445, P>0.05) , 2组并发症发生率对比差异有统计学意义 (χ2=3.173, P<0.05) 。

2.2 2组手术时间、术后排便时间、住院时间等指标比较

数据显示, 2组术后首次排便时间、平均住院时间对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但观察组手术时间 (169.23±23.32) min, 少于对照组的 (254.17±46.55) min, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.3 2组术后远期结石复发及并发症发生情况

随访1~3年, 平均 (2.3±0.4) 年。以结石复发、反流性胆管炎和胆管积气等作为随访目标, 参照症状、体征、B超和钡餐等检查结果确定。观察组远期结石复发率5.0%, 低于对照组的11.6%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症发生率6.7%, 低于对照组的18.3%, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

3.1 关于胆总管结石病及手术方法

胆石病是世界范围内常见的胆道系统疾病, 据统计, 我国胆石病的发病率占到自然人群的10%左右, 且随着饮食结构的改变、生活节奏的加快, 其发病率仍在逐年上升。胆石病发病时多会造成绞痛感, 并伴梗阻性黄疸症状, 以至疼痛难忍, 严重者还会引起脓毒症、中毒性休克等重度并发症, 危及生命[3]。手术清除结石是目前胆总管结石唯一有效的手段, 随着微创、腔镜 (内镜、腹腔镜) 技术的发展和成熟, 高达85%的肝胆管结石可通过微创技术予以清除, 而无需开腹手术, 这大大减少了手术创伤和术后并发症, 而且可视技术也确保了结石清除的彻底性, 这对减少结石复发十分有利。目前报道和应用最普遍的微创治疗胆总管结石的术式主要是腹腔镜胆总管探查术、内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石手术等, 两种术式已得到临床广泛的实践应用, 被证明是有效的、安全的, 可作为微创技术治疗胆总管结石的标准术式[4]。

3.2 关于腹腔镜胆总管探查术与内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术的比较

尽管腹腔镜胆总管探查术与内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术已成为胆石病的主流术式, 但关于二者的手术适应症以及优势目前仍无一致的说法, 争议不断。自1974年Kawai等首次应用内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开治疗胆总管结石病成功以来, 微创技术开始为内科领域广泛关注, 由于微创操作创伤小, 侵袭少, 利于术后恢复的优势而备受欢迎。近年来, 随着微创技术研究的深入, 尤其是手术适应症不断扩大, 内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开操作已成为多种胆胰病的重要术式选择。关于内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开术的适应症, 目前来看主要为不伴胆总管狭窄的继发性胆总管结石, 且胆囊已被切除的中老年患者。另外, 内镜逆行胰胆管造影能够对胆道的解剖及结石直径、数量及分布位置等有清晰地了解, 这对术中彻底清除结石有重要的应用价值。2006年有研究提出对疑似胆管梗阻和伴胆管炎的患者行急诊内镜手术, 使有术后结石残留、胆管狭窄的患者免去二次手术, 且疗效要优于切开手术。不过, 内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切除治疗胆总管结石仍存一定的争议, 主要集中在以下几个方面: (1) 胆总管结石容易并发早期急性胰腺炎、肠穿孔等, 破坏了十二指肠乳头的完整性, 远期来看会诱发上行性胆道感染, 引起结石复发; (2) 手术容易受到胆管狭窄、十二指肠憩室等因素的制约, 引发插管失败。国内学者方路等[5]研究发现, 内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切除取石术的远期并发症发生率高达9.18%。该组行内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切除手术的对照组患者远期结石复发率11.6%, 与上述文献报道的结论接近。

腹腔镜胆总管探查术是临床治疗胆总管结石另一种标准的微创术式, 该术式可实现同一手段一次性解决胆囊结石和胆总管结石问题, 并使微创优势发挥到最大程度, 从而大幅缩短了总手术时间和住院时间[6]。目前关于腹腔镜胆总管探查术衍生出两条手术路径, 一是腹腔镜下经胆囊管行胆总管探查;二是腹腔镜下直接切开胆总管探查, T管引流。前者避开胆总管切开, 显著更利于避免留置T管可能导致的并发症, 更符合微创操作的特点, 受到国内外外科医师的欢迎, 被认为是胆总管结石清除的首选术式。该组数据显示, 行腹腔镜胆总管探查术的观察组总手术时间、住院费用及术后并发症发生率均明显低于行内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术的对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。国外的Wang等[7]针对269例胆总管结石患者展开随机对照试验, 结果发现腹腔镜胆总管探查的观察组手术时间要显著长于十二指肠乳头切口取石组。分析原因, 可能是内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术流程分为内镜部分和结石清除部分, 内镜检查在内镜介入室, 而结石清除术在手术室, 手术时存在分次进行的步骤, 因此造成内镜检查与手术室结石清除的间隔时间被人为的延长。相比之下, 腹腔镜胆总管延长术可实现同时操作, 因手术延误引起的患者不适风险也相应地减少, 这对缩短住院时间, 促进康复有不容忽视的临床意义, 显然腹腔镜胆总管探查术相对更有优势。

结石复发率 (残留率) 和术后不良反应发生率是评估手术疗效的重要评价指标之一, 胆总管结石复发率高一直是临床研究的问题, 许多患者往往需要二次手术, 手术风险和费用因此增加[8,9]。该组数据显示, 2组在术后远期结石复发率、并发症发生率等方面对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。另外2组结石残留率虽差异无统计学意义 (P>0.05) , 但对照组仍要高于对照组, 原因或与下面因素有关: (1) 结石直径太大或为泥沙样、多发性结石; (2) 肠道造影剂偏多或术中气体进入胆管, 以至于难以无法完全确定是否存在结石残留。至于十二指肠乳头切口取石术反流性胆管炎等并发症发生率高的原因, 或是内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开破坏了Oddi括约肌完整性, 导致十二指肠之间的屏障作用消失, 十二指肠液反流增多, 自然胆管感染、胆管结石复发的可能性增加[10,11]。

综上来看, 无论是腹腔镜胆总管探查术, 还是内镜逆行胰胆管造影十二指肠乳头切开取石术对胆总管结石治疗而言均安全有效, 不过腹腔镜胆总管探查术在手术用时、术后微创功能恢复时间以及远期结石复发率、并发症发生率更占优势, 当作为治疗胆总管结石的首选术式。建议临床根据患者的特点及术式适应性选择合适的术式, 以获得最佳的微创效果。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管探查术与十二指肠乳头切开取石术治疗胆总管结石的临床疗效及安全性。方法 将随机选取2011年8月—2014年8月在该院接受胆总管结石手术的120例胆总管结石患者分为观察组和对照组各60例, 其中观察组行腹腔镜胆总管探查术治疗, 对照组采用十二指肠乳头切开取石术方案, 比较2组手术指标, 并评价预后情况。结果2组手术成功率、中转开腹率和结石残留率对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 但术后并发症发生率对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。2组远期结石复发率和并发症发生率对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜胆总管探查切除手术治疗胆总管结石具有显著的微创优势, 创伤小, 术后微创功能恢复快。不过临床应根据患者特点及手术适应症选择合适的术式。

关键词：腹腔镜探查术,十二指肠乳头切开取石术,胆总管结石,复发,疗效

参考文献

[1]王晓燕, 蒋小猛, 何亚龙, 等.十二指肠乳头切开术联合内镜下乳头气囊扩张术用于胆总管结石取石的效果[J].中国临床医学, 2013 (6) :785-787.

[2]彭加芬.十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石的护理[J].当代护士:专科版, 2011 (8) :50-51.

[3]张晓英.十二指肠乳头括约肌切开胆总管结石取石术的护理[J].山西医药杂志, 2014, 43 (22) :2709-2711.

[4]吴丽颖, 王书海, 贾国法, 等.经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术后胆总管结石复发危险因素分析[J].中华消化病与影像杂志:电子版, 2015, 5 (1) :5-9.

[5]方路, 邹书兵, 王开阳, 等.腹腔镜下联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术的应用:附82例报告[J].中国普通外科杂志, 2011, 20 (3) :279-281.

[6]张鹏, 赵景明, 张忠涛.开腹胆总管切开取石术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的比较[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 17 (9) :727-731.

[7]Wang Z, Tai L R, Mclean D, et al.Mucoadhesive polymer films for tissue retraction in laparoscopic surgery:Ex-vivo study on their mechanical properties[J].Biomed Mater Eng, 2014, 24 (1) :445-451.

[8]欧阳德亮, 张勤, 张艺腾, 等.胆总管结石行腹腔镜与十二指肠乳头切开取石术临床疗效对比分析[J].医学研究杂志, 2013, 42 (3) :146-150.

[9]王敏, 马晓飞, 张俊杰, 等.腹腔镜联合胆囊镜治疗胆囊十二指肠内瘘[J].中华肝胆外科杂志, 2014, 20 (11) :825-826.

[10]Tamaki I, Obama K, Matsuo K, et al.A case of primary adenocarcinoma of the third portion of the duodenum resected by laparoscopic and endoscopic cooperating surgery[J].Int J Surg Case Rep, 2015 (9) :34-38.

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇3

关键词：腹腔镜；胆总管切开取石术；胆结石

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0081-02

腹腔镜胆总管切开取石术是一种微创、安全、可靠、有效的新技术，能有效缩短手术时间，减少术中出血，改善预后，其在胆结石患者中的临床应用引起了广大学者的广泛关注和重视[1]。为了分析和探讨胆结石患者实施腹腔镜下胆总管切开取石术的临床体会，本文特选择同期在本院分别进行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗和开腹胆总管切开取石治疗的胆结石患者各40例，比较其临床治疗效果，下面为本次研究的具体报道。

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究运用随机抽样的方法选择40例2013年3月-2014年3月在本院进行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗的胆结石患者作为观察组，其中15例为女性患者，25例为男性患者，年龄在30～65岁之间，平均年龄（43.5±4.5）岁。并选择同期在我院进行开腹胆总管切开取石治疗的患者40例作为对照组，其中16例为女性患者，24例为男性患者，年龄在32～64岁之间，平均年龄（44.0±5.0）岁。两组患者的一般资料经统计学处理均有P>0.05，差异不具统计学意义，可以进行比较。

1.2方法

观察组患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，先对患者进行全身麻醉，并建立 12 ～13 mm HgCO2气腹，常规四孔法剥离胆囊，夹闭胆囊动脉，在胆总管处做一个小切口，取石后对胆道进行冲洗，并常规对患者进行T管引流，切除胆囊。而对照组入院后给予开腹胆总管切开取石治疗，行为全身麻醉，必要时可结合胆道镜探查，术后常规对患者进行T管引流。

1.3观察指标

对患者的手术各项指标、康复指标以及术后并发症等情况进行记录和比较

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对统计所得的具体数据进行分析，所有计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，比较采用t检验，所有计数资料用n/%表示，比较采用x2检验，如果P <0.05，则表示结果有统计学意义。

2结果

与对照组相比，观察组的手术时间、肛门排气时间以及总住院时间均明显缩短，手术出血量明显减少，两组相比差异具有显著性（P<0.05）。详见表1.

观察组术后疼痛发生率为10.0%，并发症发生率为2.5%，对照组术后疼痛发生率为47.5%，并发症发生率为15.0%，观察组明显优于对照组，两组相比差异具有显著性（P<0.05）。详见表2

3 讨论

胆结石是临床肝胆外科中常见的一种急症，近年来，其发病率在不断上升，给患者的健康带来极大的威胁。胆结石患者在临床治疗中首选胆总管切开取石术进行治疗，但是由于传统的开腹手术创伤比较大，预后较差，部分患者难以耐受[2]。腹腔镜胆总管切开取石术则以其创伤小、结石清除率高、切口美观、住院时间短以及并发症少而在临床上受到了广泛的赞誉，并得到了广泛的应用展现了良好的发展前景。有研究运用腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石，患者均手术成功，无中转开腹及术后残余结石，也无其他严重并发症和死亡的发生，提示，只要选择合适的病例，腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石是安全有效的[3]。另外，还有研究者[4]对胆总管结石患者采用腹腔镜胆总管切开取石手术，手术均顺利完成，且术后未出现结石残留或者胆总管狭窄等，提示，腹腔镜胆总管切开取石是一种安全、可行、有效的治疗方式。在本次研究中，与对照组相比，观察組的手术时间、肛门排气时间以及总住院时间均明显缩短，手术出血量明显减少（P<0.05）；观察组术后疼痛发生率和并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。这与其他相关研究结果具有一致性，再次证实了胆结石患者采用腹腔镜下胆总管切开取石术进行治疗的安全性和有效性。总的来说，腹腔镜下胆总管切开取石术应用于胆结石患者的手术治疗中具有手术创伤小、出血少，并能减少并发症的发生等优势，可有效促进患者的康复和改善预后。

参考文献

[1] 杨农国.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆结石的临床效果观察[J].河北医学，2013，19（12）：1797-1800.

[2] 武晓勇，马海宁，黄博等.腹腔镜胆囊切除术联合内窥镜下括约肌切开术与传统胆囊切除联合胆总管切开取石术对患者生存质量的影响比较[J].中国医药，2012，7（12）：1544-1546.

[3] 崔明哲，冯晓东，张永博等.内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（1）：57-59.

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇4

关键词：腹腔镜,胆总管切开取石术,护理

我院2000年3月—2007年12月开展腹腔镜下胆总管切开取石手术65例, 取得较好的疗效, 虽然个别病人也出现了并发症, 但经及时发现并采取积极的治疗护理措施, 病人均痊愈出院。现将腹腔镜下胆总管切开取石术后的护理总结如下。

1 临床资料

本组65例, 男42例, 女23例;年龄35岁～72岁, 平均50岁;胆囊结石或胆囊炎合并胆管结石44例, 单纯胆管结石21例;麻醉方法均为气管插管全身麻醉;手术时间40 min至2 h, 住院天数10 d～14 d。

2 护理

2.1 体位护理

腹腔镜手术均需行全身麻醉, 麻醉未完全清醒者应采取去枕平卧位, 头偏向一侧, 直至麻醉完全清醒、血压平稳后予半坐卧位, 以改善呼吸, 有利于引流。

2.2 加强呼吸道的护理

注意观察呼吸的变化, 由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成的, 术中大量吸收CO2造成高碳酸血症, 术后会有一定时间的延续, 病人通过加深加快呼吸等自身调节功能排出积聚的CO2, 病人术后一般给予持续低流量吸氧, 以提高氧分压, 促进CO2排出。同时, 定时协助病人翻身、叩背, 并指导和鼓励病人深呼吸以及有效地咳痰, 如痰液黏稠不易咳出者, 予每日雾化吸入2次, 以达到湿化呼吸道、化痰止咳的作用, 防止肺部感染的发生。

2.3 切口的护理

腹腔镜手术切口小, 一般仅在病人腹壁上切开4个直径5 mm～10 mm的小切口, 故术后切口感染或出血等并发症较少见, 用无菌纱块或创可贴覆盖即可, 无需经常换药, 无切口渗液的情况下3 d更换1次。虽然如此, 切口护理也不容忽视, 应密切观察切口情况, 因穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢时, 穿刺孔可能会出现渗血, 本组有5例术后脐部穿刺口出现渗血, 经及时更换敷料, 以无菌纱块压迫止血, 效果满意。此外, 还需注意观察小切口有无红、肿、渗液, 防止术后切口感染的发生。

2.4 T管的观察及护理

T管与皮肤出口要准确固定, 并在出口处画上标示, 确保T管的侧孔不脱出胆总管和肠腔, T管接袋需妥善固定在床沿, 不要高于引流管皮肤出口的位置, 防止胆汁反流, 长短要适度, 防止过长导致管道屈折、扭曲。若过短则容易在病人翻身活动时使引流管移位。术后密切观察T管引流液的性质、颜色及量的变化, 按医嘱准确记录24 h引流量。正常情况下, 术后24 h内T管引出深褐色或金黄色胆汁, 量一般为500 mL～800 mL。如胆汁分泌多, 引流量过多, 及时报告医生, 补充液体, 以防发生电解质紊乱;如胆汁引流量过小, 应向离心方向挤压引流管, 检查管道是否通畅。若有阻塞可用注射器回抽, 不应擅自冲洗, 如需要冲洗, 须在医生指导下进行, 同时必须严格执行无菌操作, 注意冲洗压力不能过大, 量不宜过多, 以免引起胆漏、腹膜炎。

2.5 并发症的观察和护理

2.5.1 肩背部及双下肢酸痛

这是术后常见的并发症。由于手术时气腹造成下腔静脉压力升高, 下肢静脉回流受阻, 酸性代谢产物堆积引起[1], 一般在术后3 d～5 d即消失, 此时应安慰病人, 消除紧张情绪, 协助病人翻身、床上活动, 若酸痛明显, 可局部热敷。

2.5.2 胆道出血

多为手术中反复操作损伤胆管黏膜所致[2], 本组发生1例, 术后10 h T管引出血性液, 立即报告医生, 经及时应用止血药处理后治愈。

2.5.3 T管脱落

T管早期滑脱, 临床并不少见, 原因是病人术后躁动或T管受牵拉而脱出胆总管。在刚开展此手术时, 本组1例67岁老年病人手术后T管在腹腔内脱出, 病人术后常诉腹部伤口处疼痛, 应用止痛药效果不理想, 体查:腹膜刺激征不明显, 检查T管固定缝线无松脱, T管术后6 h无胆汁引出, 高度怀疑T管脱出, 急行T管造影检查, 证实T管脱落, 立即做好术前准备, 即送手术室行T管重置术, 术后恢复良好, 痊愈出院。

2.5.4 胆漏

主要是胆总管缝合不严或缝合线滑脱所致。本组发生2例, 1例术后24 h出现腹痛, 体查:腹肌紧张, 考虑胆漏所致胆汁性腹膜炎, 急行开腹手术。1例在拔除T管后出现胆漏, 经应用生长抑素及抗生素等处理后效果满意。

2.6 心理护理

大多数病人虽然愿意接受腹腔镜手术治疗, 但对治疗效果都或多或少会产生焦虑的心理, 应多与病人沟通, 正确评估病人的心理状态, 针对病人的心理, 及时做好解释, 以消除病人不安, 从而取得最佳配合。

2.7 饮食护理

腹腔镜下胆总管切开取石术, 手术时间短, 不暴露腹腔, 对胃肠道无损伤。一般术后第一天如无恶心、呕吐、腹胀等不适, 就可拔除胃管进半流质饮食, 但应避免进食豆浆、牛奶等产气食物, 防止术后肠胀气。

2.8 健康指导

腹腔镜下胆总管切开取石术后2 d～3 d, 病人无不适, 一般情况良好, 应鼓励病人下床活动, 并告知病人日常饮食注意事项, 嘱病人出院后1周内避免剧烈运动, 要养成良好的饮食习惯, 以清淡、易消化、少脂肪为宜, 忌暴饮暴食。

3 结果

65例手术病人手术后1例发生胆道出血, 1例出现T管早期脱落, 2例发生胆漏, 经及时采取积极的治疗护理措施后病人均痊愈出院。

4 讨论

随着腹腔镜技术的日臻成熟, 腹腔镜胆总管切开取石术 (LCD) 是继腹腔镜胆囊切除术 (LC) 之后腔镜外科的又一次飞跃[3]。它与LC同样具有手术创伤小、组织损伤小、下床活动早、术后并发症少、腹部无明显瘢痕、康复快等优点, 但由于其独特的病理生理特点, 加上手术创伤及麻醉剂的应用, 导致正常生理功能的改变, 因此, 在护理上应严密观察病情, 加强引流管的护理, 及时发现病情变化, 及时采取有效措施是确保手术成功的关键。

参考文献

[1]陈积圣, 霍景山.肝胆管结石微创治疗的进展[J].新医学, 2007, 38 (1) :86.

[2]邵子力, 彭和平.腹腔镜胆总管切开取石治疗胆管结石[J].中国内镜杂志, 1999, 3 (6) :53-55.

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者134例, 男58例, 女76例, 男女之比约1:1.3, 年龄18～78岁, 平均48岁。术前均经B超检查, MRCP、MRI或CT检查以及术中胆道造影对胆总管和胆囊管进行确切的评估, 对术中判断可否行腹腔镜下经胆囊管切开取石术有帮助。

1.2 手术要点

气管插管全身麻醉。腹部Trocr的置放:剑突下脐旁放置直径10 mm Trocar两枚。右上腹锁骨中线肋缘下及右下腹放置直径5 mm Trocar两枚。腹腔镜下常规切除胆囊 (LC) , 保留胆囊管残端1.0～1.5 cm。在胆囊管入口处远端1.5 cm处将胆囊管前壁剪开并扩大胆囊管注入胆总管处的开口[3], 胆道镜由此口进入胆总管。胆囊管扩张术使用球囊扩张器或适当型号的腹腔镜专用胆囊管扩张器进行循序渐进的柔和扩张并取尽结石。胆囊管的处理:若胆囊管<0.5 cm采用一次性可吸收生物夹或钛夹夹闭:若胆囊管>0.5 cm, 视胆囊管的宽度选择丝线结扎或缝合。术后酌情在胆囊管残端放置引流管2～3 d。

2结果

腹腔镜经胆囊管探察胆总管134例中117例获得成功并取尽结石。 余17例行扩张器和球囊扩张相结合循序渐进的方法多次行胆囊扩张, 扩张术后均能顺利通过胆道镜完成术中取石和探查, 术后有1例出现胆漏。

3讨论

按常规切开胆总管并全层缝合, 在术后胆总管压力增高的情况下, 缝合口易出现胆瘘。为防止胆瘘的发生患者需在术前经十二指肠镜放置鼻胆管引流管或术中放置胆肠引流管, 增加了患者的痛苦。我们采取经胆囊管切开胆总管, 双层缝合胆囊管及胆总管切开处, 切口处不常规留置胆肠引流管的方法, 不但避免了因放置或取出胆肠引流管所带来的痛苦, 且减少了胆瘘发生率, 保留了完好的Oddi括约肌功能, 缩短了手术时间, 适合多数胆总管结石的治疗。张雷达等[4]报道了胆总管切开取石, 胆总管一期缝合与放置T管术后, 一期缝合胆汁性并发症11.1%, T管引流胆汁并发症28.6%, 一期缝合手术减少胆汁性并发症。有报道胆总管切开取石一期缝合术, 住院时间仅用5 d, 并且具有住院花费低, 并不增加胆汁漏的危险等优点[5]。

利用腹腔镜和胆道镜通过胆囊切除后的胆囊管探查取石, 镜体在细小的胆道内能够清晰定位、准确取石, 对组织损伤小, 达到了微创[6]。多数胆总管结石是因胆囊排石形成, 长期的排石过程使胆囊管有不同程度扩张, 为开展本手术创造了一定条件, 有报道胆囊结石继发胆管结石有近2/3的患者可以通过本手术治疗[7]。

笔者认为:胆囊管扩张术应尽量将胆囊管充分显露的情况下实施, 扩张术需要耐心操作, 应遵循由小到大、循序渐进的原则, 切不可粗暴扩张。对于胆囊炎症严重、胆囊管水肿明显、胆囊管变细、狭窄明显或有胆囊管变异的患者, 行胆囊管扩张困难时应该果断采用腹腔镜下胆总管切开取石或开腹手术, 避免盲目的采用本术式。

参考文献

[1]熊苏娥, 黄雄等, 黄洪平, 等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的比较.中国现代手术学杂志, 2008, 12 (3) :196-198.

[2]宋明照, 朱智辉, 彭靖.腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察.中国内镜杂志, 2008, 14 (6) :652-653.

[3]陈德兴、刘奇.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合.中华普通外科杂志, 2010, 25 (11) :926-927.

[4]张雷达, 别平, 陈平, 等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较.中华外科杂志, 2004, 42 (9) :520-523.

[5]Ambreen M, Shaikh AR, Jamal A, et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy.Asian J Surg, 2009, 32:21-25.

[6]黄志强.21世纪微创外科的发展.腹腔镜外科杂志, 2001, 6 (4) :193-194.

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇6

1资料与方法

1.1 一般资料

本组病患34例, 男18例, 女16例。年龄在36～78岁, 平均52岁。术前经CT、MRCP及多普勒等检查均确诊为胆总管结石症, 合并胆囊结石12例, 合并肝内胆管结石5例。以上均无患处手术史;不同程度右上腹痛34例, 有黄疸 (黄疸史) 30例, 有发热29例, 术前典型Charcot三联征12例。胆总管直径1.2～3 cm。

1.2 手术方法

全麻生效后, 取头高左倾位, 三孔法入腹, 牵拉胆囊, 超声刀切开胆总管前腹膜, 显露胆总管, 仔细认真解剖Calot三角, 钝性分离胆囊管及其周边动脉血管, 将肝胆总管认真仔细分清、分离, 如遇出血情况, 非必要应尽量避免使用电凝止血, 以防误伤胆总管, 用细针经穿刺后, 用尖刀于靠近胆囊管和肝总管汇合点, 以纵形切剖开胆总管, 约1.5 mm左右切口, 充分吸出胆汁。剑突旁Trocar 伸入纤维胆道镜探查胆管, 此时加压冲洗, 观察结石大小, 如泥状, 或小颗粒则可直接冲出或经十二指肠乳头冲入肠道。如结石较大, 则可经网篮取出, 用活检钳辅助。术中采用胆道镜仔细观察十二指肠乳头是否通畅、畸形。注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动, 并能通过5 mm胆道镜, 此时可采用3-0可吸收缝线Ⅰ期缝合胆总管切口, 连续缝合胆总管壁。如胆道镜在观察胆总管时发现有狭窄, 可改用传统的胆道探条经穿刺孔对胆总管由下往上、由细到粗依次小心扩张。或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管底部。若胆总管狭窄扩张不理想, 炎症明显或有渗血现象, 结石不能彻底清理时, 应及时放置修剪过的T管, T管的粗细应小于胆总管内径, T管经剑突旁Trocar进入腹腔, 用弯钳将管的一侧插入肝总管, 提起管的另一侧贴胆总管后壁, 借助其自身弹力到达下端, 经3-0可吸收缝线, 缝合后不能有张力, 在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁, 将T管导出腹壁, 注水检查有无渗漏, 必要时了用缝合线进行修补。并常规切除胆囊。术后在肝下放置引流管。戳孔缝合, 待麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管, 术后观察记录引流液的性质和量。

2结果

本组34例腹腔镜手术均获成功, 无1例中转, 其中T管引流27例, I期缝合7例, 患者均放置腹腔引流管, 手术时间1.5～3个h, 平均2个h, 术中出血量10～60 ml, 术后24 h均可下床活动, 饮食方面, 进流质, 24～72 h拔除引流管, 住院时间4～11 d, 平均6 d, 4例术后胆漏, 保守治愈, 5例出院后4～6周T管造影发现胆道残余结石, 术后胆道镜取尽, 6～10周拔除T管。本组34例得到随访, 均无严重并发症发生。

3讨论

LCBDE是在微创手术技术的基础上发展出来的新行手术标准。其手术目的和传统治疗手术概念相同, 但是在技术上精进了不少。操刀者行此腹腔镜探查术应具备, 与此手术相关的外科腹道手术经验、并能娴熟的掌握相关腹腔镜手术的各项操作流程, 能在腹腔镜下行打结技术。对患者能及时麻醉, 在手术过程中和助手能有默契的配合是手术成功的关键[2], 手术中在对胆管用刀时, 力道应适中, 所切部位应想办法避开血管分布较多部位, 避免不必要的损伤。胆道镜一般从剑突下戳孔插至胆总管、肝总管、肝内胆管, 一次探查。

腹腔镜胆总管切开取石术的适应证与开腹手术相似, 但由于腹腔镜手术难度大、止血、缝合技术难度大, 难度高, 故对医护人员要求极其严格, 其适应证主要包括:①胆囊结石合并继发性胆总管结石。特别是是对高龄、肥胖、糖尿病等不能耐受开服手术者有明显优势。②胆总管原发性结石伴反复发作的胆管炎。③胆总管内径应扩张到大于1.0, 病变部位多在中上段, 忌盲目扩大适应证范围。对于这种情况, 应毫不犹豫的选择胆总管开腹探查术。1.腹腔内粘连严重, 胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜等粘连明显, 不易在腹腔镜下分离粘连。2.合并肝内外胆道明显狭窄;有胆囊癌或胆管癌。3.肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。腹腔镜胆总管探查术常见的并发症包括渗血、胆漏、胆管狭窄及残留结石[3]: (1) 出血, 术中要分清肝右动脉等大血管的位置, 一旦损伤, 除了能引起大出血, 更甚者导致术后胆管壁坏死甚、胆漏的发生。胆总管壁营养血管丰富, 十二指肠上缘的胆总管血管分布较多, 在出血后用电凝难以止住时, 应以3.0的可吸收线进行及时缝合。切开胆总管前壁时, 应选择在胆囊管与胆总管交汇处相对血管较少的区域, 减少不必要出血, 同时采用常规的穿刺针穿刺, 当证实为胆总管后再进行切开, 这样可避免误伤血管。 (2) 胆漏, 胆漏是常见的并发症, 术中注意仔细解剖Calot三角, 特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕, 如右侧副肝管变异情况[4]。术中避免对胆总管的热损伤, 术后多出现热损伤区域组织坏死脱落引起胆汁漏, 胆管壁不能烧灼太多, 可能导致边缘坏死胆漏。按胆总管的内径大小选择T管, 引流管的外径应小于胆总管内径, 过粗的T管可压迫胆管引起缺血性坏死, 致术后胆漏, 缝毕后从T管注入等渗盐水, 观察缝合处有无漏水, 必要时可再增补缝合, 缝合时应注意不能产生过大张力。腔镜手术T 管窦道形成较开腹手术慢, 故拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长, 避免胆漏。 (3) 胆管狭窄, 主要是胆管壁缝合过多、胆总管电灼过度或灼伤管壁, 术后瘢痕挛缩致胆总管变形、管腔狭窄。 (4) 残留结石。术后残留结石多见于术后肝内胆管结石下移进入胆总管, 导致继发性胆总管结石, 肝总管或肝内胆管狭窄, 胆道镜不能通过等。故一定要在在手术前前认真仔细掌握患者胆管内的结石数量, 避免术后患者胆道结石可能存在残留, 在术中应放置18号或18号以上的T管, T管可在术后9周左右经窦道取出结石[5]。

腹腔镜手术下胆总管探查取石术的优点:传统的开腹取石术, 因T管引流对患者机体伤害大、难恢复、住院时间长, 短期内不易身体恢复, 手术中胆道镜对胆总管内的病变、胆管远端是否通畅做不出准确、直观的判断。而微创腹腔镜手术术后并发症少, 大大降低了对胃肠道及胆总管干扰损伤, 结石残留率低, 在临床上越来越来多采用胆总管结石采用腹腔镜下胆总管探查取石术。 (2) EST结合LC是近年来外科临床上治疗胆结石征较为常用的微创手术疗法, 但因这种手术操作起来比较复杂、步骤多, 并且治愈后并症多, 对患者生命安全威胁大。对于EST不能治疗的患者, LCBDE是理想的选择, 此手术能较好维持Oddi括约肌的功能, 值得临床推广[6]。

综上所述, 腹腔镜下胆道镜探查取石术具创伤小、安全性高、恢复快等优点, 可降低患者术后并发症发生率, 是临床上治疗胆总管结石较为理想的微创治疗方法。对提高患者生活质量具有积极意义, 在临床上有广阔的发展前景, 给患者带来福音。

参考文献

[1]Boughey JC, Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era.Curr Surg, 2003, 60 (2) :103-107.

[2]索运生, 徐琳, 陈安平等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报.中国微创外科杂志, 2008, 8 (10) :941-944.

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[4]黄志强, 金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2010:975-1000.

[5]王超峰, 闫振涛, 樊金蝉, 等.腹腔镜胆总管探查、T型管引流术例临床分析.当代医学, 2010, 16 (26) :117-118.

腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆结石患者研究 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例输尿管结石病例, 男性27例, 女性22例;年龄18~70岁, 平均41.4岁。所有患者均经B超、CT、KUB平片、IVU或逆行造影等检查确诊, 结石直径9~39mm, 其中结石位于输尿管上段38例, 中段11例;左侧26例, 右侧23例。病程4个月~7年。均伴有不同程度的输尿管扩张, 肾盂积水或患侧肾盂输尿管不显影。

1.2 方法

气管插管静吸复合全身麻醉后留置导尿管, 注入亚甲蓝注射液后关闭尿管。患者取健侧卧位, 以“IUPU”方法建立腹腔后腔[2]于髂骨上缘2cm与腋前线交点处行1cm切口, 置入气腹进入腹腔后间隙, 充气压力至14mm Hg (1mm Hg=0.133Kpa) 。分别于腋中线髂嵴上2cm和腋前线肋下缘穿刺置入10mm和5mm Trocar, 腋后线小切口内置入10mm Trocar。缝合密闭小切口并分别置入相应的操作器械和观察镜。12°观察镜下电钩切开Gerota筋膜后暴露肾下极区域。从腰大肌内缘找到输尿管并寻找结石, 在结石处及其近段切开输尿管并取尽结石。常规留置双J管后以5-0可吸收线缝合输尿管, 缝合时注意管壁处边距以避免术后形成输尿管狭窄。术后均经穿刺孔留置腹膜后引流管1根并关闭腹部切口。术后2~3d拔除引流管, 术后1周复查B超或KUB并于4周后膀胱镜下拔除双J管。

2 结果

本组49例手术均获成功, 结石取净率为100%, 手术时间65~180min, 平均95min, 出血量20~90m L, 平均35m L。未出现输血、肠管损伤、胰腺及脾脏损伤等术中并发症, 无一例发生尿漏及肾周感染。术后住院3~8d, 平均5d。术后复查泌尿系平片及B超均无结石残留。随访6~12个月, 腰痛等症状完全缓解, B超或静脉肾盂造影显示肾积水消失或得到缓解, 无一例输尿管切开处狭窄和结石复发。

3 讨论

输尿管结石的治疗方法包括体外冲击波碎石 (ESWL) 、输尿管镜碎石术 (URL) 、微创经皮肾镜取石术 (m PCNL) 以及开放或腹腔镜输尿管切开取石术。对于结石横径<0.8cm、估计结石停留时间<4周、同侧无肾积水且IVU造影剂可通过结石者可首选ESWL治疗;对于结石横径0.8~1.2cm、估计结石停留时间>4周且同侧有不同程度的肾积水者可首选URL或m PCNL治疗, 如失败则选开放手术。而对于结石横径>1.2cm、估计结石停留时间>6个月、并发同侧严重肾积水或结石呈锯齿状、边缘毛糙、结石下方有肉芽、息肉或输尿管扭曲成角者则首选输尿管切开取石术[3]。我院3年间共行后腹腔镜输尿管切开取石手术治疗输尿管上段结石49例, 均一次性取尽结石, 术中出血量少, 术后恢复快, 无尿漏及肾周感染等并发症发生。

腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后2种途径, 其中经腹腔途径具有视野及操作空间大等优点, 但术中尿液、脓液等易污染腹腔而对肠道等腹腔脏器影响较大, 易出现术中损伤肠管、术后肠粘连、肠梗阻、术后漏尿、积液等术后并发症[4];经腹膜后途径不进入腹腔, 更符合泌尿外科的手术原则, 且不需切开腹膜, 不受腹腔内脏器干扰, 暴露简便, 受限制少, 能最大限度的避免腹腔内并发症的发生[1]。

本组49例均在输尿管内留置F8双J管并缝合输尿管切口, 术后无漏尿出现, 术后2~3d拔除后腹膜腔引流管, 4周后在膀胱镜下拔出双J管。随访6~12个月, 无一例输尿管切开处狭窄和结石复发。

参考文献

[1]祖雄兵, 张晓波, 齐琳, 等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志, 2005, 26 (2) :104～106.

[2]PremingerG M, TiseliusH G, Assimos D G, et al.2007Guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol, 2007, 52 (6) :1610～1631.

[3]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (6) :365～367.