腹腔镜胆总管切开术（共11篇）
腹腔镜胆总管切开术 篇1
腹腔镜胆总管切开探查取石术由于其微创性、能快速恢复、治疗效果理想等优点得到临床医师和患者的一致认可。笔者在此对我院近年行LCBDE术治疗胆总管结石的案例进行回顾性分析, 并通过与开腹手术比较研究, 探讨该术式的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于我院2010年6月~2013年5月收治的胆总管结石患者156例, 入选患者均经MRCP、CT、B超确诊, 并经术后病理证实疾病, 入院时均表现出不同程度的黄疸、上腹疼痛、恶心呕吐、发热症状。其中男72例, 女84例, 年龄36~72 (48.3±5.6) 岁;单发结石51例, 多发结石105例;结石数1~12 (3.2±1.1) 枚;结石直径7~20 (10.6±3.2) mm。入选者严格排除有开腹手术史、合并肝内胆管结石、合并胆管结石狭窄者。根据治疗方法进行分组, 腹腔镜组78例行LCBDE术, 开腹组行常规开腹+T管引流术 (LCH￣TD) 。2组在上述患者基本资料上差异不明显 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
腹腔镜组:穿刺位置采用四孔法, 腹腔镜下剥离胆囊, 显露出胆囊动脉和胆囊管, 之后用钛夹夹闭胆囊的动脉。提起胆囊管后解剖其前壁, 证实为胆总管结石后, 在胆总管前壁中的无血管区域分离并切开胆总管, 切口长度约1~2.5cm。于剑突下的穿刺孔内置纤维胆道镜, 用网篮将结石取出。之后, 再用胆囊镜探查左右肾管和胆总管是否有残留的结石。如果无则冲洗胆道, 确保胆道通畅后, 将T管置入胆总管, 其后缝合前壁并切除胆囊。通过温氏孔内置引流管。分别从右腋前线和右肋缘下锁骨中线的穿刺孔将引流管和T管导出体外并固定, 最后严密缝合切口。开腹组:本组进行常规外科开腹手术, 术中进行胆道镜探查, 之后行T管引流术, 方法与腹腔镜相同。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 15.0分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较
腹腔镜组手术时间85.2±10.6min, 开腹组手术时长101.5±9.8min, 两组无明显差异 (P>0.05) , 腹腔镜组术中出血量为106.3±20.9ml, 开腹组为211.6±45.9ml、腹腔镜组恢复排气时间16.3±4.3h, 58.6±4.6h、开腹组住院时长5.4±2.2d, 13.5±4.1d, 两组比较腹腔镜均明显低于开腹组 (P<0.05) 。
2.2 术后并发症比较
术后T管造影显示两组患者均无残余结石, 无胆漏发生。腹腔镜组术后疼痛6例, 切口感染0例, 分别显著少于开腹组的41例、6例 (P<0.01) 。术后随访5~18个月, 平均随访1年, 两组均无胆总管损伤、黄疸、胆道残余结石等并发症。B超复查均未见胆管狭窄或结石。
3 讨论
近年来, 腹腔镜技术的发展则为胆总管结石的治疗提供了更为理想的治疗方法[1]。该术自上世纪末便开始应用于临床, 在治疗胆总管结石上已有多年历史, 临床应用中表现出很多优点, 如手术切口小, 对胆道损伤小, 没有传统开腹术时的刮勺、取石钳对胆道的机械性损伤[2], 切口不易留下疤痕, 取石率较高, 并发症较少。该术对医师的腹腔镜操作熟练程度要求较高, 较高的操作技巧和成熟的手术经验能够有效缩短手术时间, 减少术中出血量。术中配合胆道镜探查并取石, 能有效保证取石成功率, 无残留结石。本文中, 通过与传统开腹术式相比, 我们可以得知, LCBDE术患者术中出血量、住院时长、术后恢复时间等均明显低于开腹组, 且术后无严重并发症发生, 是一种高效、安全的术式。
从临床应用来看, 腹腔镜手术还存在手眼分离的缺陷, 镜下显露、分离、缝合、止血等还存在一定困难, 并不能完全取代开腹手术。具体应用上, 有研究认为, 开腹手术较适用于胆道狭窄、严重肝硬化、肝门严重粘连、胆道急性感染等疾病, 而开腹腔镜术则更适用于合并肝内结石、肝管结石、胆囊结石、严重胆总管炎症等症[3], 具体应用上应结合患者病况而定。
高超的手术技巧是保证手术成功率的关键, 为此, 术前应组织专家会诊, 确定患者病况。术者必须具备高超的腹腔镜、胆道镜、套网取石操作技术, 尽量不安排初学腹腔镜者独立操作, 以避免因手术失当导致的医疗纠纷。综上, 笔者认为, 腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石具有微创小, 术后康复快, 并发症少, 临床效果显著, 值得肯定。
参考文献
[1]赵耀, 唐晓军, 庞利群, 等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年胆囊结石患者中的应用[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 15 (9) :679-681.
[2]张庄文, 付星, 李元健, 等.腹腔镜手术与开腹手术行胆总管切开取石的对比研究[J].中国普通外科杂志, 2012, 17 (2) :117-119.
[3]崔英军, 刘庆.腹腔镜胆总管切开一期缝合治疗胆总管结石的临床应用[J].腹腔镜外科杂志, 2011, 14 (10) :780-781.
腹腔镜胆总管切开术 篇2
杨欢 综述 谭云波 审校
摘要：本文介绍一期在腹腔镜监控下胆总管缝合术的适应证、缝合术式要点及优缺点，以及胆总管切开与缝合技巧。
关键词：胆总管缝合术；特点；技巧
胆总管结石的治疗方法多种多样，治疗方式逐渐从创伤性治疗到微创治疗过度与发展，随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不断研发更新，微创治疗正逐渐替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式。目前，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为较成熟的外科技术。LCBDE具有患者创伤小、痛苦少、胃肠功能干扰少、康复快、住院时间短等优点，是目前治疗胆石症的主要方法。美国一项调查研究表明：大约45%的普通外科医生在胆总管结石的手术治疗上采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗。由于存在留置T管的相关并发症的可能，许多学者开始探索能否于术后免除留置T管引流行一期缝合，近些年来取得可观的进步，本文就LCBDE一期缝合的研究进展展开综述。一期缝合术的适应证
胆总管探查术后一期缝合术式的应用目前尚无统一标准，但是随着目前微创技术的越来越成熟，越来越多的学者在条件适宜的情况下选择一期缝合。国内学者田刚等[4]选择的适应证为：①具有腹腔镜胆总管探查的手术指征；②胆总管直径一般应≥8mm；③胆管结石主要位于肝外胆管，若同时伴有肝内胆管结石，应限于一、二级胆管内数量少，无胆管狭窄者；④胆总管下端Oddi扩约肌开合良好，通畅；⑤没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸，即使有也应相对较轻，或处于恢复期；⑥能够保证胆管结石的全部取净。虽然标准尚有细微差别，但是胆总管结石取净是重要的前提，同时为了避免因缝合胆总管时反复穿刺胆管壁，导致缝针处发生胆漏，要求在缝合是精确掌握好针距和边距，需要术者必须具备熟练的腹腔镜下操作技术。一期缝合术式要点及优缺点
术前严格把握手术适应症，术中胆道镜的应用，保证结石取净、胆总管下 端通畅，不致于影响一期缝合后胆总管的通畅，是保证手术安全的必要条件，因此在以上条件下胆道探查术后可直接一期缝合胆总管。但是为了扩展并且丰富胆管探查的价值，同时解决胆总管下段的狭窄，进一步保证一期缝合的安全，目前腹腔镜胆道探查一期缝合的新术式有：①术前预置鼻胆管引流，术中胆总管切开一期缝合术；②腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术，其中分为胆道支架内引流管引流及定期自行脱落J型胆道支架引流；③负压闭式引流，胆总管探查一期缝合术。以下对几种术式进行分述。
2.1术前鼻胆管引流胆总管切开一期缝合术
术式要点：术前一天行ERCP加ENBD术。应用十二指肠镜，经十二指肠乳头选择性插管行胆道造影，证实结石无法取出或无法完全取出时，置入鼻胆管于右或左肝管，拔出内镜再次经鼻胆管造影检查引流管的位置。次日手术打开胆总管前壁，并结合术中胆道镜尽可能完全取出结石后，将鼻胆管位置调整好后，直接采用4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁。
术式优点：①鼻胆管具有引流、支撑、降低胆道压力的作用，并可弥补直接一期缝合的不足；②保留了Oddi括约肌的功能；③材料可靠并且容易获得，技术要求不高；④可显著拓宽胆总管探查一期缝合的适应证。胆总管放置鼻胆管后，由于对Oddi括约肌的支撑作用，部分胆汁进入十二指肠，具有内引流的作用，减少了胆汁丢失所导致的电解质紊乱，有利于患者术后恢复。术后还可经鼻胆管行胆道造影，查看有无胆漏、残余结石，根据病情拔除鼻胆管，无需行胃镜拔除，住院时间缩短，痛苦较小。缺点：①进行ERCP和留置鼻胆管的费用较高；②鼻胆管的摩擦导致术后十二指肠乳头水肿消失相对较慢，进食后，胆汁分泌增加，胆管压力升高，胆汁排泄相对受阻，造成腹部不适。③鼻胆管较细，容易折叠，或被泥沙样结石堵塞，术后应妥善护理、固定及冲洗；④鼻胆管缺乏可靠的固定性，易发生移位和滑脱，不但会失去胆道减压功能，还可能成为胆道异物而导致严重后果。
2.2.1 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术。术式要点：常规四孔法进腹后，解剖出胆囊管、胆总管及二者汇合部，夹闭胆囊管。经细针穿刺证实后打开胆总管。胆总管内结石可经挤、冲、钳，或经胆道镜取石网篮取出，所有结石均全部取出。取石结束，经胆道镜探查明确无残留结石后，用胆道支架输 2 送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端，确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予以释放。4-0 Prolene线I期全层缝合胆总管切口后，常规切除胆囊，并于Winslow孔放置引流管。术式优点:①胆道支架内引流管能有效的引流胆汁以及降低胆道压力；②代替胆总管T管引流，保持了胆道的完整性，更加符合人体正常的生理功能；③防止T管引流带来的电解质丧失，同时避免了胆瘘、胆道感染等并发症。④内引流管可自行脱落，无需术后借助十二指肠镜取出，释放过程不需要导丝参与，有效防止肠道损伤。
2.2.2 腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J型胆道支架引流术。术式要点：按胆囊切除3孔法或者4孔法进腹腔，于胆总管与胆囊管连接处纵行切开胆总管，经剑突下10mm Trocar处置入胆道镜，用取石篮取石。胆道镜下明确结石已取净后，经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝。由体外将支架的猪尾巴端套入导丝，用推送器向胆总管远端推送，直到支架猪尾端进入十二指肠内，退出导丝和推送器。可吸收线从J型支架末端的可吸收线环穿过并与胆总管切口下角缝合打结固定，用吸收线连续或间断缝合关闭胆总管切口。术式优点:①支架脱落时间比较固定，在保证胆总管缝合处基本愈合的情况下能尽早脱落排出体外，降低了支架在胆管内留存时间过长有致胆道感染及结石形成的风险；②定期自行脱落J型胆道支架采用软质富有弹性的医用聚氨脂导管制成，组织相容性好且置入过程不会损伤胆道及肠管；③自行脱落J形导管可在X线及B超下显影，利于术中或术后了解导管位置及是否脱落排出。
2.3 腹腔镜胆总管探查负压闭式引流一期缝合术
术式要点：同3孔法腹腔镜胆囊切除术，先行LC术，之后分离胆总管前壁，显露胆总管及肝总管，穿刺证实后切开胆总管，于胆总管切开处垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纤维胆道镜由此孔进入探查胆管，下段探至十二指肠，向上探查至肝内胆管，结石用取石篮取出。少数过大或嵌顿于胆管内较紧难于镜下取出的结石，可降低腹压，使胆总管尽量贴近腹壁，经剑突下主操作孔用取石钳或可旋性弯形鸭嘴钳取石。取净结石后利用胆道镜冲洗胆道，观察胆道有无狭窄及残余结石、胆总管下段是否通畅。切开的胆总管用3-0无损伤缝线间断缝合，针距2-3mm，术毕于Winslow孔处留置VSD。术式优点：①引流管周围为Vacuseal泡沫材料的包裹，扩大了引流面积及范围。引流物经泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同时因为采用硬质硅塑引流管，避免了高负压吸引时导致引流管塌陷。②VSD为主动引流，持续高负压吸引为动力，负压根据引流部位和引流目的的不同维持在60-80kPa，不仅可以提高引流效率，而且能加速组织消肿，更能有效地消灭死腔。③由于薄膜粘贴密封，构成了细菌入侵的屏障，避免逆行感染。胆总管切开与缝合技巧
胆总管探查一期缝合在对胆总管切口位置选择及切口的缝合需要一定技巧。有研究资料统计，胆总管与胆囊管交界点上方约0.3cm、下方约0.8cm为无血管区，手术过程中尽量于此范围内切开胆总管，此法可减少出血，具体切开胆总管应根据胆管粗细、结石数量与位置灵活掌握。胆总管的切开长度约为1.0-1.5cm，平均切开长度为1.2cm。在决定切开胆总管时，向下用腹腔镜尖刀钩挑或电钩轻靠胆总管凝开胆总管前壁，此法可避免损伤对侧胆管壁，切口不要过大，可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄。缝合胆总管采用4-0或5-0可吸收线，缝合胆总管壁时针距不应超过2mm，边距为1-2mm，这样可以使缝合更确切。有文献显示，连续锁边缝合可使缝合更确切。间断缝合肝十二指肠韧带浆膜使胆管浆膜化，可降低缝线反应导致的胆管狭窄、结石复发的风险。全层缝合胆管壁并使其浆膜化，能较好的减少术后胆漏的发生。结语
胆总管一期缝合术避免了留置T管的并发症，同时保留了胆总管的完整性，实现了微创技术的真正意义与价值。为了能够熟练、安全的完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术，必须要严格把握手术适应证，具备娴熟的腹腔镜操作技术。参考文献
腹腔镜胆总管切开术 篇3
[摘要]总结了23例使用腹腔镜胆总管切开取石、置T管术(Taparoscopic COlTiSh bile ductexploradon，LCDE)，术中或术后胆道镜取石治疗肝外或肝外、肝内胆管并存结石患者术后闭T管困难的护理经验。护理的关键在于保持管道通畅，仔细观察引流液的性质，做好营养支持治疗，引导积极进行治疗，以促进患者早日康复。
[关键词]LCDE；肝外或肝外、肝内胆管并存结石：T管关闭困难：护理
肝内胆管结石多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质的不可逆病变，在治疗时已出现各种严重并发症所以使术后的残留结石率、再次手术率、复发率均较高。LCDE治疗胆总管结石，能够减轻因开腹手术对腹腔脏器的干扰，达到微创的目的，但是有残留结石或术中胆总管结石未取净，结石嵌顿于十二指肠乳头，或有十二指肠乳头炎或乳头水肿，胆汁不能通畅进入肠道，闭T管时患者腹痛、腹胀，致闭管困难。1995年7月至2011年2月，我科采用该方法治疗1012例肝外或肝外、肝内胆管并存结石患者，取得良好临床效果，其中23例出现术后闭T管困难。现将护理工作报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者23例，男8例，女15例，年龄34～81岁，平均(51.28.4)岁，病史1~38年。肝外胆管结石12例，肝内外胆管结石11例，其中有右上腹间歇性疼痛18例，间断发热伴巩膜、皮肤黄染6例，既往有胆道手术史7例。
1.2处理方法和结果
采取间断试验性闭管的方法：如仍闭管困难，行核磁共振胰胆管造影(rmgnetic Feso~ce cholmgiopanc~togra-phy，MrCP)检查了解胆道有无狭窄，有无小结石嵌顿于十二指肠乳头：行T管胆道造影了解胆道情况：对于闭管试验阳性但又无胆道残余结石的患者，若为胆总管末端的瘢痕性狭窄，可以行经内窥镜Oddis括约肌切开成形术;如有小结石嵌顿于十二指肠乳头，行ERCP和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphimtemtomy，EST，取出结石，2d后再采取间断试验性闭管；如行ER-CP和FST未成功，患者胆汁量多，可拔除T管，经窦道行胆道镜检查，用网篮取出嵌顿结石：如仍有困难，可用碎石机碎石，以一尿管置入窦道于胆道，见有胆汁流出后固定。
本组治愈22例，治愈率为95.7％，1例仍处于未闭状态。我们第3、6、12个月及以后每年随访1次，随访患者23例，随访时间3个月^6年，平均47.5个月，1例于术后1年结石复发，行十二指肠镜Oddis括约肌切开取石术，其余患者无黄疸发生，肝内胆管无扩张，全身状况良好。
2护理
2.1心理护理
主动与患者关怀、同情，给予情感支持：建立良好护患关系，取得患者信任，聆听患者心声，耐心解答每一个问题：向患者及家属介绍疾病相关知识，帮助其减少或消除紧张、恐惧心理，以取得配合。
2.2严密观察患者生命体征变化
间断性试验性闭管时应注意观察患者患者有无发热，脉搏变化和白细胞计数，无腹痛发作，黄疸消退，粪便色泽恢复正常，可间断闭管如有腹胀、腹痛、发热等症状，则马上通知医生放开T管。
2.3T管引流观察及护理
腹腔镜胆总管切开术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2014年8月期间我院收治的74例胆总管结石患者的临床资料。其中男42例, 女32例, 年龄47~81岁, 平均 (68.09±6.87) 岁, 病程1.5~11年。术前全组病例均经B超、CT或MRI检查提示为胆总管结石, 其中合并胆囊结石12例。74例患者中行腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE组) 33例, 内镜下括约肌切开术 (EST组) 41例, 两组患者在性别构成、年龄分布及病程等方面相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具可比性。
1.2 方法
1.2.1 LCBDE组
采用常规四孔法, 显露肝十二指肠韧带, 辨明胆总管。于胆总管上端用电凝钩及腹腔镜剪纵行切开胆总管前壁5~20 mm, 视结石大小及胆总管直径决定切口长度。视具体情况联合应用胆道镜篮网取石、器械直接取石与水冲法取石3种方法取净结石。先用纤维胆道镜经剑突下Trocar插入胆总管, 直视下探查, 如发现小结石, 采用篮网取石。当胆总管结石体积较大或数量较多时, 先用普通的取石钳经切口置入胆总管, 沿后者走行方向探查, 取出结石, 再用胆道镜探查, 用取石网篮取尽残石。如结石呈泥沙样, 可用导尿管经Trocar插入胆总管, 接负压冲洗球冲洗, 将结石冲出。取净结石后, 一期缝合胆总管或留置T管文氏孔处常规放置腹腔引流管1根。
1.2.2 EST组
插入十二指肠镜, 行逆行胰胆管造影检查, 确定胆总管结石的位置、大小与数量, 行EST。在导丝引导下用乳头电切刀于11~12点处切开乳头括约肌, 切口长度约为10~15 mm, 采用网篮或球囊取石, 如结石较大, 可先行碎石后再采用上述方法进行取石。取石完成后退出十二指肠镜, 放置鼻胆管引流。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0软件, 计数资料以频率及百分率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术成功率对比
LCBDE组有1例患者中转开腹, 手术成功率为97.0% (32/33) , EST组手术成功率为92.7% (38/41) , 有2例患者插管失败, 转LCBDE治疗, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 两组结石残留率对比
LCBDE组中有2例患者术中未取净结石, 结石残留率为6.1% (2/33) ;EST组中有10例患者术中未取净结石, 结石残留率为24.4% (10/41) , 组间比较LCBDE组的结石残留率显著低于EST组 (P<0.05) 。
2.3 两组发生急性胰腺炎情况比较
LCBDE组术后2例患者于24 h内出现血淀粉酶轻度升高 (>100 U/L, <500 U/L) , 48 h后恢复至正常;EST组中有15例患者于术后1~3 d内出现血淀粉酶升高, 其中7例达胰腺炎诊断标准 (>500 U/L) , 发生率为17.1%, 组间比较EST组术后急性胰腺炎发生率显著高于LCBDE组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.4 两组结石复发率对比
术后对所有病例随访6~36个月, LCBDE组未见结石复发;EST组有8例 (19.5%) 结石复发, 其中5例再次行十二指肠镜治疗, 5例转行LCBDE治疗。组间比较LCBDE组的结石复发率显著低于EST组 (P<0.05) 。
3 讨论
胆总管结石在我国属多发病, 传统治疗方法为开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术, 住院时间长且术后并发症多[3]。1974年内镜下乳头括约肌切开取石术被首次报道, 1991年腹腔镜胆总管切开取石术首次应用。发展至今, 随着腹腔镜、纤维胆道镜及十二指肠镜技术的日臻成熟与广泛使用, “三镜”组合技术包括LCBDE、腹腔镜下经胆囊管取石术 (LTCBDE) 、经内镜乳头气囊扩张术 (EPBD) 以及EST已经成为治疗胆总管结石最重要的微创疗法[4]。在上述术式中, LTCBDE和EPBD由于分别受到胆囊管直径或壶腹部开口大小等因素的影响, 临床应用受到较多限制[5]。LCBDE和EST技术则相对成熟, 是目前治疗胆总管结石的两种主要的微创方法[6], 但两种方法的比较至今仍未见高低。
在腹腔镜技术开展早期, 多数胆总管结石患者选择进行EST治疗而避免了传统的开腹手术。随着后期腹腔镜技术的发展, LCBDE得以广泛开展, 并取得了较好的临床疗效。但目前仍认为当胆总管结石患者合并化脓性胆管炎、重症胰腺炎, 或有胆道术史时应首选EST。
据文献报道EST与LCBDE的手术成功率相当, 均达到90%以上[7]。Oddi括约肌炎症水肿、十二指肠乳头憩室是影响EST术成功的主要因素[8]。本研究中LCBDE组有1例患者中转开腹, 手术成功率为97.0%, EST组有2例患者插管失败, 转LCBDE治疗, 手术成功率为92.7%, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
据报道LCBDE的术后结石残留率与开腹胆总管切开取石术相似, 平均在5%左右[9]。在本研究中, LCBDE组中有2例患者术中未取净结石, 结石残留率为6.1%;EST组中有10例患者术中未取净结石, 结石残留率为24.4%, 组间比较LCBDE组的结石残留率显著低于EST组 (P<0.05) 。造成EST结石残留的主要原因为结石体积大、数量多, 因此EST更适合于结石小、数量少的胆总管结石患者。
急性胰腺炎是EST术后早期最常见的并发症, 据文献报道EST术后早期并发症的发生率为7.0%, 其中急性胰性炎约占4.9%[10]。在本研究中LCBDE组术后2例患者于24h内出现血淀粉酶轻度升高 (>100 U/L, <500 U/L) , 48 h后恢复至正常;EST组中有15例患者于术后1~3 d内出现血淀粉酶升高, 其中7例达胰腺炎诊断标准 (>500 U/L) , 发生率为17.1%, 组间比较EST组术后急性胰腺炎发生率显著高于LCBDE组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组均无其他严重并发症。EST术后晚期结石复发率约为11.1%, 本研究中随访6~36个月, LCBDE组未见结石复发;EST组有8例 (19.5%) 结石复发, 其中5例再次行十二指肠镜治疗, 5例转行LCBDE治疗。组间比较LCBDE组的结石复发率显著低于EST组 (P<0.05) 。主要原因为EST术导致Oddi括约肌功能永久性丧失, 肠液向胰胆管反流, 促成结石复发。LCBDE保留了Oddi括约肌的功能, 因此术后结石复发概率较低。
综上所述, 与EST相比LCBDE在治疗胆总管结石上具有较低的结石残留率、术后并发症发生率以及结石复发率, 可作为治疗胆总管结石首选的微创疗法。
摘要：目的 对比分析腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE) 和内镜下括约肌切开术 (EST) 治疗胆总管结石的临床疗效。方法 选取2012年1月-2014年8月期间我院收治的74例胆总管结石患者的临床资料, 74例患者中行腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE组) 33例, 内镜下括约肌切开术 (EST组) 41例。比较两组患者的手术成功率、结石残留率、急性胰腺炎发生率及结石复发率。结果 LCBDE组有1例患者中转开腹, 手术成功率为97.0%, EST组有2例患者插管失败, 转LCBDE治疗, 手术成功率为92.7%, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。LCBDE组中有2例患者术中未取净结石, 结石残留率为6.1%;EST组中有10例患者术中未取净结石, 结石残留率为24.4%, 组间比较LCBDE组的结石残留率显著低于EST组 (P<0.05) 。LCBDE组术后2例患者于24 h内出现血淀粉酶轻度升高 (>100 U/L, <500 U/L) , 48 h后恢复至正常;EST组中有15例患者于术后13 d内出现血淀粉酶升高, 其中7例达胰腺炎诊断标准 (>500 U/L) , 发生率为17.1%, 组间比较EST组术后急性胰腺炎发生率显著高于LCBDE组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后对所有病例随访636个月, LCBDE组未见结石复发;EST组有8例 (19.5%) 结石复发, 其中5例再次行十二指肠镜治疗, 5例转行LCBDE治疗。组间比较LCBDE组的结石复发率显著低于EST组 (P<0.05) 。结论 与EST相比, LCBDE在治疗胆总管结石上具有较低的结石残留率、术后并发症发生率以及结石复发率, 可作为治疗胆总管结石的首选微创疗法。
关键词：腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE) ,内镜下括约肌切开术 (EST) ,胆总管结石
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腹腔镜胆总管切开术 篇5
【关键词】腹腔镜；胆总管结石；护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0507-02
腹腔镜下胆总管切开术安全性高且手术创伤小，患者更容易恢复，不但能够保护患者的括约肌功能，且和患者的生理需求相适应，有助于减少患者的痛苦感受与手术造成的打击性程度[1]。本次研究中对在我院接受腹腔镜下胆总管切除术的胆结石患者进行护理研究，具体内容总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机抽取我院2013年4月～2014年8月入院接受腹腔镜胆总管结石治疗的患者70例，其中男性患者46例，女性患者24例，年龄区间在36岁至77岁之间，平均年龄（53.6±1.4）岁，对所有患者行B超与MRI监测确诊。
1.2方法
（1）心理护理：在手术之前护理人员需要向患者阐述清楚腹腔镜手术治疗胆总管结石的安全性，告知患者腹腔镜手术相比开腹手术的创伤更小，这就降低了手术之后的伤口感染发生率，手术瘢痕小可以满足患者对美观的要求。且此项手术疼痛程度低，手术之后的第1天便可自主下床活动，能够帮助患者在短时间内快速恢复，缩短了患者在院时间，另外可以请手术成功的患者现身说法，帮助消除患者内心的焦虑紧张情绪，提升患者的治疗依从性[2]。（2）饮食护理：指导患者服用低脂类饮食，告知患者不可暴饮暴食，以防范出现急性胆囊炎的问题。手术前一天禁食一切会产气的食物，例如大豆、牛奶等，以避免患者发生肠胀气的问题而影响术野，术前8h禁止食用任何食物。（3）术后病情变化的密切观察：手术之后每半小时对患者进行一次监测，一同连续监测三次，待患者病情稳定后可逐次延长监测时间，对患者的生命体征变化做密切观察，并且对患者的伤口和引流管情况做观察并记录，注意患者腹部症状与身体体征的变化，观察患者是否出现胆漏和出血等问题。（4）鼓励患者早下床活动：因为腹腔镜手术的创伤程度小，手术后疼痛感受程度低，因此在手术当天护理人员可以指导患者在床上活动，手术后1天将尿管、腹腔引流管拔除之后便可下床活动，早活动有助于患者肠蠕动功能恢复，防范患者出现肺部感染问题，有助于避免下肢静脉血栓问题出现[3]。患者在下床活动时，要时刻保护好引流管以防止其发生脱出，引流袋的位置要置于引流管以下，以避免出现引流液返流而造成的感染。
2.結果
本组70例患者接受护理后，均痊愈出院，手术过程中无1例患者出现并发症问题，手术后2例患者出现恶心症状使用药物治疗后症状消失，无1例患者出现严重后遗症，患者平均住院时间为（6.6±1.2）d。
3.讨论
医疗技术不断发展的过程中，各种器械仪器都获得了极大的改进，临床腹腔镜技术的完善上对患者的身体与精神负担都有明显减小[4]。在围手术过程中为患者实施有效护理，能够减轻患者的痛苦感受，让患者以积极乐观的状态接受治疗而提升临床病症的治愈率。本次研究中对我院70例患者开展护理动作，所有患者均痊愈出院，且无1例患者出现恶性并发症，临床应用效果突出。
总而言之，在胆总管结石患者使用腹腔镜下治疗的时候，有效的护理能够帮助患者以更好的状态接受治疗，是提升治愈率的一项重要手段[5]。
参考文献
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腹腔镜胆总管切开术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年2月~2016年2月收治的60例胆总管结石患者, 随机分为观察组和对照组各30例。排除标准:急腹症者、近期有上腹部手术史者、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、严重心肝肾功能障碍者。观察组男18例, 女12例, 年龄22~71 (47.1±10.5) 岁。对照组男19例, 女11例, 年龄23~72 (48.3±11.5) 岁。纳入标准:所有患者均经B超、CT、胰胆管造影明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石, 且胆总管直径不超过2cm。两组性别、年龄、病程等一般资料比较无显著差异, 具有可比性。
1.2 方法
观察组采取腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术进行治疗, 患者取仰卧位, 全身麻醉, 常规四孔法入腹后, 气腹成功, 确认胆囊三角位置, 暴露胆总管[3]。穿刺确认引流液为胆汁后, 在胆总管前壁切开长约1cm, 用石钳取出胆总管内的结石后, 再经剑突下置入纤维胆道镜探查是否有残留结石, 确认通畅后, 结扎切断胆囊动脉, 切除胆囊。术后留置T管, 并在腹壁口留置腹腔引流管, 常规抗感染治疗3~5 d。对照组采取传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术, 患者取平卧位, 全身麻醉。在右上腹腹直肌处切开长约10cm。逐层分离, 进腹, 暴露肝、胆囊、十二指肠韧带[4]。结扎、离断胆囊动脉及胆囊管, 暴露胆总管, 抽干胆汁, 取石钳取出结石。潜行剥离胆囊, 无菌纱布压迫止血。术后放置引流管, 常规抗感染治疗3~5d。
1.3 观察指标
观察两组住院时间、手术时间、医疗费用、胆石清除率、腹腔流量、胃肠道功能恢复时间、并发症发生情况[5]。
1.4 统计学方法
数据采取统计学软件SPSS 19.0进行处理, 计数资料采取率 (%) 表示。行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院时间、住院费用比较
与观察组比较, 对照组手术时间长、住院时间长、住院费用高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
2.2 两组手术情况比较
观察组胆石清除率为96.4%, 对照组为75.2%, 观察组胆石清除率较对照组高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组腹腔引流量、胃肠道功能恢复时间分别为 (91.32±22.24) ml、 (28.36±3.4) h, 对照组分别为 (201.46±16.49) ml、 (93.4±5.2) h, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组仅有1例胆道黏膜出血, 无其他并发症;对照组有消化道出血2例, 并发胆系感染3例, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
近年来, 随着生活水平的提高, 胆囊结石的发病率也在逐年上升, 且部分患者合并胆总管结石。胆总管结石确诊可通过B超、CT、磁共振等检查, 治疗方式以手术为主。传统治疗多采取开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术, 但往往创口大, 胆石清除率低, 术后身体恢复慢, 术后并发症较多, 治疗费用高[6]。随着医学技术的不断发展, 腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石治疗胆总管结石的优点得到更多患者的肯定。本研究中, 观察组手术时间、住院时间、住院费用均低于对照组, 且胆石清除率较对照组高, 腹腔引流量少、胃肠道功能恢复时间快, 术后仅有1例胆道黏膜出血, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 对胆总管结石使用腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗的临床效果较好, 且术后并发症较少, 值得临床推广。
摘要：选取收治的60例胆总管结石患者, 随机分为观察组和对照组各30例, 对照组采取传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术, 观察组采取腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术进行治疗, 对比分析两组的临床治疗效果。观察组手术时间、住院时间、住院费用均低于对照组, 且胆石清除率较对照组高, 腹腔引流量少、胃肠道功能恢复快, 术后仅有1例胆道黏膜出血, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。对胆总管结石使用腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗的临床效果较好, 且术后并发症较少, 值得临床推广。
关键词：腹腔镜下胆囊切除,胆总管切开取石,胆总管结石
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腹腔镜胆总管切开术 篇7
胆石病是目前临床常见病, 1994年我国第2次胆石病调查报告显示:胆石病患者中有10%为胆囊合并胆总管结石[1]。随着十二指肠镜及腹腔镜的临床应用, 胆囊合并胆总管结石的治疗取得了进一步的发展。我院应用腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术与腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术两种术式治疗胆囊合并胆总管结石, 取得了较满意的疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年5月~2010年9月我院收治的72例胆囊合并胆总管结石患者, 均应用微创外科技术治疗, 其中腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术32例, 男11例, 女21例;年龄28~72岁, 平均年龄 (47.5±8.4) 岁;病程1个月~24年, 平均病程 (11.4±2.5) 年。腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术41例, 男13例, 女28例;年龄26~71岁, 平均年龄 (48.3±9.2) 岁;病程1个月~22年, 平均病程 (11.7±3.0) 年。
1.2 手术方法
1.2.1腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术术前行B超、MRCP检查, 应用气管插管进行全身麻醉, 垫高患者头部, 常规创建气腹, 在脐部插入腹腔镜进行探查, 分别放置10mm、5mm、5mm Trocar于剑突下、胸前线、锁骨中线右肋缘下, 进入器械将胆囊切除, 应用腹腔镜剪剪开十二指肠韧带处的浆膜, 电凝钩牵拉暴露胆总管长度约10~20mm, 并用胆总管切开刀切开胆总管, 清除外溢的胆汁, 镜下探查胆总管并取净结石。完成后置T形管于胆总管内, 通过右上腹穿刺管导出, 缝合胆总管切口, 放置引流管。
1.2.2腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术术前行ERCP检查, 患者取左侧卧位或俯卧位, 静脉全身麻醉, 插入十二指肠镜探查十二指肠乳头, 进入乳头切开刀镜下直视行乳头括约肌切开术, 切口长度一般为1~1.5cm。用取石网取石, 完成后进行胆道逆行造影检查, 明确无残留结石后冲洗胆管。术后观察2~3天, 如患者生命体征正常, 无并发症发生, 则行胆囊切除术。
1.3 观察指标
两组患者的胆总管内径、结石大小及数量、临床疗效、并发症发生情况。临床疗效通过手术时间、术后住院时间、手术费用三方面进行比较。
1.4 统计学方法
本组数据采用SPSS15.0统计学软件处理, 组间比较进行t或χ2检验, 均以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 胆总管内径、结石大小及数量比较
LC-CBDE组患者胆总管内径大多≥1cm, 结石最大径.>2.5cm, EST-LC组患者胆总管内径大多<0.8cm, 结石最大径<2.5cm, 差异较明显 (P<0.05) , 在胆总管结石数量方面两组无明显差异 (P>0.05) 。
2.2 临床疗效比较
两组患者在手术时间、术后住院时间及手术费用方面无明显差异 (P>0.05) , 不具统计学意义。见表1。
2.3 并发症发生情况
LC-CBD组患者的残留结石率及胆漏发生率明显高于EST-LC组 (P<0.05) , 而胆管反流发生率及术后复发率明显低于EST-LC组 (P<0.05) , 有统计学意义。见表2。
3 讨论
胆囊合并胆总管结石是胆石病的一种, 目前临床发病率逐年增高, 极易引起急性胆囊炎、结石梗阻和感染[2]。胆囊合并胆总管结石可以通过B超、CT、ERCP、PTC等手段做出明确诊断, 而其治疗有手术治疗和药物治疗两种方法。药物治疗需每天服药, 疗程较长, 半年到2年才能显效, 一旦停药出现复发的情况较多, 不能完全消除结石, 且长期服药对肝功能和消化道有一定的副作用[3,4]。目前临床对胆囊合并胆总管结石一般均建议进行手术切除胆囊取石, 之前的常规手术治疗为开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术但该术式创伤较大, 术后感染率及并发症发生率较高, 给患者带来痛苦较大。
随着医疗技术及医疗器械的广泛发展, 内镜及腹腔镜被临床广泛应用于治疗胆囊合并胆总管结石, 内镜及腹腔镜的手术治疗是微创治疗, 相对于传统的开腹手术来说具有创伤小, 术中出血少, 术后恢复快等优点, 被广大患者所接受, 目前已是治疗胆囊合并胆总管结石的首选方法[5,6]。我院应用腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术与腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术两种术式治疗胆囊合并胆总管结石均取得了较满意的疗效。
以我院2009年5月~2010年9月收治的73例胆囊合并胆总管结石患者作为研究对象, 其中32例患者给予腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术取石, 41例患者应用腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术进行治疗, 研究结果表明:两组患者在胆总管内径、结石大小方面有明显差异 (P<0.05) , 在结石数量方面差异不明显 (P>0.05) 。有研究表明, 当胆总管直径<1.0cm时不建议进行但总管切开取石, 否则容易引起胆管狭窄等并发症的发生[7,8]。腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术适用于胆总管内径和结石较大的患者, 但当结石最大径<2.5cm是一般选择腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术, 这与国外的一些报道结果相符[9]。两种术式均属于微创手术, 手术时间较短, 术后恢复快, 因此在手术时间、术后住院时间及手术费用方面无明显差异 (P>0.05) ;胆囊合并胆总管结石的术后并发症主要有结石残留、胆漏、胆管反流、术后复发等, 国外曾有报道腹腔镜下胆囊切除-胆总管探查术术后残留率为3.0%, 6.2%的患者发生术后胆漏, 这与本次研究结果相同[10]。腹腔镜下胆囊切除术联合内镜下Oddi括约肌切开术结石残留率较低, 但术中破坏了Oddi括约肌的完整性, 多数患者术后容易出现胆管反流, 且长期跟踪、随访可见经此术式治疗后复发率较高[11]。
综上所述, 两种术式有各自的特点, 术后临床疗效均较满意, 应从各方面综合考虑选择适合患者的手术方法。
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腹腔镜胆总管切开术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2013 年9 月—2015 年9 月该院收治的胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术患者58 例, 随机分为两组, 各29 例。 对照组男13 例, 女16 例;年龄为25~75 岁, 平均年龄为 (41.61 ±8.14) 岁; 平均结石数量为 (3.62±1.75) 颗;其中伴随腹痛15 例、发热8 例、黄疸6例。 观察组男14 例, 女15 例;年龄为27~78 岁, 平均年龄为 (41.92±8.08) 岁;平均结石数量为 (3.52±1.73) 颗;其中伴随腹痛18 例、发热6 例、黄疸5 例。 排除标准:胆管狭窄畸形者;伴随肝内胆管结石者;急性梗阻性化脓性胆管炎者;临床资料不全或不能配合治疗者。 两组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组采用胆总管切开取石术, 在全麻后取头高足低位, 采用常规四孔腹腔镜法置入Trocar, 找到胆囊三角后分离胆囊管和胆囊动脉。 然后夹闭胆囊动脉, 确认胆总管后切开并置入胆道镜探查并取尽结石, 然后切除胆囊。 在胆总管开口处置入T型引流管, 使用可吸收线缝合胆总管, 在胆囊床上放置1 根橡胶引流管, 将T管和引流管引至体外, 然后患者恢复平卧位, 逐渐放出气腹。 观察组采用经胆囊管胆总管取石术, 麻醉、体位、腹腔镜置入方法与对照组相同, 分离胆囊管和胆囊动脉, 然后夹闭胆囊动脉, 在近胆囊管壶腹部夹闭胆囊管, 以避免胆囊结石流入胆总管。 在靠近胆总管汇入部和胆囊管走向垂直切开1/2 胆囊管壁, 扩张胆囊管后置入胆道镜, 找出所有结石并使用取石网篮取尽, 体积较大的结石可先用激光碎石。 然后再次使用胆道镜探查, 从十二指肠乳头处开始退镜, 检查无残石后切除胆囊。使用输尿管导管经胆囊管置入胆总管引流, 结扎胆囊管以固定引流管。 随后方法与对照组相同。
1.3 观察指标
观察并记录两组手术时间、术后补液量、引流管放置时间和住院时间情况, 同时统计两组并发症发生率。
1.4 统计方法
数据采用SPSS18.0 软件进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料n (%) 表示, 采用 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标
观察组术后补液量和引流管放置时间均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;两组手术时间和住院时间上的差异无统计学意义 (P>0.05) 。 见表1。
2.2 并发症
观察组并发症发生率与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。 见表2。
3 讨论
胆总管切开取石治疗可有效避免乳头括约肌功能损害, 因此能够显著降低胆总管结石术后复发率, 并且在术后留置T管可显著减小胆道内压力, 降低胆漏等并发症的发生率。 然而其缺点在于T管引流后, 胆管壁会因为受到压迫而出现缺血性坏死现象[4]。 如果出现T管滑落, 可能会导致胆汁性腹膜炎、出血等症状。 并且如果胆汁流失量较大会导致机体电解质失衡[5,6]。 而随着医疗技术和器械的不断发展, 腹腔镜经胆囊管胆总管取石术逐渐被推广使用, 此手术方法可有效保护乳头括约肌, 并且还能够避免因为T管而引发的并发症[7]。经胆囊管胆总管取石术具有以下优势: (1) 此方法能够向胆总管切开取石, 从而有效降低对胆总管的损害。 胆总管的损伤减少后会使得术后感染、 胆漏以及胆道出血发生率显著降低, 促进患者术后恢复时间的加快。 (2) 术中微剪开的胆总管处于胆囊管和胆总管的膨大汇合处, 在此处进行双层缝合对胆总管的直径影响不大, 能够尽可能避免胆道狭窄和缝合处发生胆漏的概率。
在该研究中, 观察组术后补液量和引流管放置时间均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。 在黄少泽[8]的研究中, 采用经胆囊管胆总管取石术治疗者引流管放置时间为 (14.65±2.65) d, 术后补液量为 (8.64±2.37) L, 均低于胆总管切开取石术治疗者引流管放置时间和术后补液量, 与该研究结果相类似。 可见经胆囊管胆总管取石术治疗可明显降低术后补液量、 缩短引流管放置时间。 其原因主要与经胆囊管胆总管取石术能够有效保证胆总管的完整性、胆总管受损伤较小相关。而两组并发症发生率均较低, 说明经胆囊管胆总管取石术的安全性高, 能够有效降低出血、胆漏等并发症发生的概率。 在进行经胆囊管胆总管取石术时还需要注意以下几点:①沿胆囊管向胆总管向胆总管方向纵行切开胆囊管, 从而让胆道镜能够顺利由胆囊管残端进入胆道;②在右下腹Trocar可放置吸引器, 从而吸净冲洗液;③胆道镜需仔细探查是否残留结石。
综上所述, 腹腔镜经胆囊管胆总管取石术治疗胆总管结石患者明显优于胆总管切开取石术, 可明显减少术后补液量, 缩短引流管放置时间, 并发症少, 值得推广。
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腹腔镜胆总管切开术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2009年6月—2012年6月在腹腔镜下行胆总管切开取石术治疗的60岁以上老年胆管结石患者48例按年龄划分为年轻组 (60岁~70岁) 27例和老年组 (70岁以上, 不含70岁患者) 21例。全部患者均经腹部CT、经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 确诊[3]。
1.2 手术方法
2组患者手术前均置导尿管, 均实施气管插管全麻, CO2气腹压力保持在9~12 mm Hg, 应用四孔法摘除胆囊, 再行解剖和暴露胆总管。采用PTC针穿刺进入胆总管, 试抽胆汁确认为胆总管, 然后用电钩纵切开放胆总管前壁15 mm, 把胆总管上下端中的结石轻轻挤进切口中, 用取石钳把结石逐一取出[4]。如果结石处于胆总管下段或者肝总管上段不便挤出时, 使用剑突下鞘管经纤维胆管镜插进胆总管, 用取石网篮取净结石, 把胆总管里的结石逐个取出, 再取净肝内胆管的结石。用纤维胆管镜检查胆管内部, 确认取净结石, 检查无遗漏, 且胆总管壁无炎症反应或者变窄、十二指肠乳头正常蠕动、患者的身体状况良好后, 可直接缝合胆总管前壁。如果年老患者体弱且合并其他疾病、胆总管壁出现炎症反应或者充血明显、手术时间长、结石估计不能取净, 可在胆总管中放置T形管实施引流[5]。对2组患者手术时间、术后住院康复时间、中转开腹率、结石残存率和手术并发症进行统计。
1.3 统计学方法
计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
年轻组患者中, 26例手术成功实施, 1例中转开腹手术, 手术时间75 min~220 min, 平均手术时间 (164±25) min, 手术后平均住院康复时间 (6.82±1.54) d, 手术后3例患者有5粒结石残留, 胆管出血4例;老年组患者中, 20例手术成功实施, 1例中转开腹手术, 手术时间80 min~240 min, 平均手术时间 (168±26) min, 手术后平均住院康复时间 (6.73±2.68) d, 手术后2例患者有4粒结石残留, 胆管出血3例。手术成功率、中转开腹手术率、结石清除率和并发症发生率等方面, 2组患者差异无统计学意义 (P>0.05) 。同时, 在平均手术时间和手术后住院康复时间方面, 2组患者差异也无统计学意义 (P>0.05) 。见表1、表2。
3 讨论
目前, 胆总管结石的手术方法主要有开腹胆囊切除胆总管切开取石术、腹腔镜下胆囊摘除胆总管切开取石术和腹腔镜下行胆囊管胆管切开取石术等, 几种手术方法各有优缺点。开腹手术虽然取石方便, 但患者创伤大、康复周期长;腹腔镜经胆囊管取石要受到胆囊管内径大小的制约, 效果受到限制;而腹腔镜胆总管切开取石术可以获得和开腹手术同等的效果, 但目前仍受到手术器械的限制。所以, 针对胆总管结石的手术治疗, 需要医务人员根据患者的病情选择适宜的手术方式[6]。
腹腔镜下行胆总管切开取石术是以开腹手术为基础, 手术的目的和开腹手术大同小异, 手术实施操作相对简单易行, 手术的安全性高, 手术产生的创伤面小, 切口愈合时间短, 并且手术的并发症少。腹腔镜下行胆总管切开取石术既能保持Oddi括约肌的生理功能[7], 又能减轻患者手术的痛苦和手术取石的次数, 减少住院时间和治疗费用, 而且手术还可以取净肝内胆管中的结石。本组结果显示腹腔镜下行胆总管切开取石术治疗老年胆管结石, 手术安全性高, 手术创伤小, 手术后住院康复时间短, 手术并发症少。在70岁以下老年人和70岁以上老年人中, 腹腔镜胆总管切开取石术的效果差异无统计学意义, 适合老年胆管结石的治疗。
腹腔镜胆总管切开取石术要求实施手术的医务人员既要具备丰富开腹治疗胆管结石的临床经验, 还要具备熟练的腹腔镜和纤维胆管镜操作技巧以及腹腔内部缝合技术。同时, 还应严格掌握腹腔镜下行胆总管切开取石术的适应证[8]。另外, 还须注意如果患者的结石较多, 尽量避免一次性取净结石, 防止手术和麻醉时间过长;胆总管切口缝合要确保严密, 可以在缝合后往T管长臂中注水检验缝合是否严密, 减少胆瘘的出现;患者在手术结束后均需要在温氏孔处留置引流管, 以便出现胆瘘时可以及时发现并处理。
综上所述, 腹腔镜胆总管切开取石术对60岁以上老年胆总管结石患者来说, 安全性佳、有效率高, 适合有多年腹腔镜胆囊切除术 (LC) 经验的医师在临床上对症应用。
摘要：目的 分析腹腔镜胆总管切开取石治疗60岁以上老年胆管结石的疗效。方法 48例行腹腔镜胆总管切开取石术患者按年龄划分为年轻组27例和老年组21例, 对2组患者的手术情况及手术时间、住院康复时间进行比较分析。结果年轻组患者中, 26例手术成功实施;老年组患者中, 20例手术成功实施, 2组患者中各有1例中转开腹手术。在手术成功率、平均手术时间、手术后住院康复时间、中转开腹率、结石清除率和并发症发生率等方面, 2组患者差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 腹腔镜胆总管切开取石术对60岁以上老年胆管结石患者是一种安全有效的治疗手段。
关键词：胆管结石,老年,腹腔镜胆总管切开取石术,临床分析
参考文献
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腹腔镜胆总管切开术 篇10
先天性胆总管囊肿又称先天性胆道扩张，是小儿外科常见疾病，经典的手术方法是开腹行胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。并发症少，效果肯定，但手术瘢痕长，影响美观，而且会对儿童心理造成伤害。近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术已经成为一种趋势。我们自2009年开始开展腹腔镜治疗小儿先天性胆总管囊肿18例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2009年3月至2011年3月，我科共应用腹腔镜治疗18例小儿先天性胆总管囊肿，其中男5例，女13例，年龄4月～8岁，平均2.5岁。临床表现包括：腹痛10例、黄疸5例、恶心呕吐12例、腹部包块8例。术前均经彩超（18例）、CT（5例）证实。
1.2 手术方法
术前清洁灌肠、留置胃管和尿管。麻醉成功后，患者取仰卧位，抬高头侧，向左倾斜20～ 30°。取脐部正中纵形切口，长约1. 0 cm，直视下放入10 mm Trocar,，建立人工气腹，压力维持8～12 mmHg，然后置入腹腔镜（德国STORZ公司），在腹腔镜指引下，分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘分别穿刺3个5 mm Trocar作为操作孔道。游离胆囊并将其由右上腹戳孔牵出，置入导管，注入泛影葡胺行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统病变类型和胆胰管合流部情况。
为充分显露肝门术区，于剑突下经腹壁穿入2-0缝合针线，缝合穿过肝圆韧带，然后于镰状韧带右侧穿出腹壁，上提肝脏，以充分显露术野。用超声刀离断胆囊动脉，自肝床剥离胆囊，切开肝十二指肠韧带,游离胆总管囊肿。如囊肿巨大，先将前壁切开减压，吸净胆汁和胆泥，然后横断囊肿，向右下牵开十二指肠并提拉囊肿远端，游离远端至胆总管变细胆胰管合流部，必要时用一细导管经戳孔冲洗共同通道内的蛋白栓；然后于术中造影指引下，结扎或缝扎十二指肠端的胆总管远端，以避免损伤胰管；随后游离囊肿近端至肝总管处，切除剩余囊腫。
腹腔镜下推开左侧横结肠，距Treitz韧带15cm～20 cm处钳夹空肠，停人工气腹，扩大脐部戳孔1.52.0cm左右，将近段空肠提至腹腔外切断，封闭远断端空肠后再向远侧牵出30～40 cm的空肠预留为胆袢，将近断端空肠与远侧空肠行端侧吻合后，并向近端并行缝合3～5 cm防返流，清洗后还纳外置空肠入腹。重建人工气腹，腹腔镜指引下于结肠肝区中结肠血管右侧切开系膜打通隧道，理顺空肠近段，经结肠后将空肠胆支袢上提至肝门，用5/0可吸收缝线缝合吻合肝总管和空肠；先连续缝合肝总管空肠后壁，打结重新连续缝合前壁。于吻合口两侧各缝一针减轻吻合口张力，并缝合固定空肠胆支袢与结肠系膜裂孔，以免发生扭转或形成内疝。彻底冲洗腹腔，最后由右上腹戳孔置入橡皮引流管放置于肝门空肠吻合口下方固定。缝合关闭切口，手术结束。
2 结果
本组18例患儿中，术中造影证实9例有胰胆合流异常，无肝内胆管狭窄。腹腔镜下16例顺利完成，手术时间3.5h～7h，术中出血10ml～30ml，腹腔引流管放置时间3～5d，术后第一天即下床活动，平均住院7～14d。2例因为囊肿巨大而中转开腹手术，1例术后合并小肠套叠而再次手术治愈，1例胆漏，经引流后7天自愈。无切口感染及肠瘘。
3 讨论
先天性胆总管囊肿又称先天性胆道扩张，是小儿外科常见疾病，经典的手术方法是开腹行胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。并发症少，效果肯定，但手术瘢痕长，影响美观，而且会对儿童心理造成伤害。随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术已经成为一种趋势。1995年Farello等[1]首次报道腹腔镜治疗小儿先天性胆总管囊肿， 2002年李龙[2]首次在国内报道了5例经腹腔镜行先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术，常规术中胆道造影,不用吻合器,取得了良好的疗效,而且具有切口小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点[3]。此后，腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐在国内推广。
开展腹腔镜胆总管囊肿根治术需要扎实的开腹手术经验和腹腔镜操作经验，需要多人配合，需要的是一个团队。手术中显露很关键，没有良好的手术视野，手术根本无法顺利进行。有人应用外固定肝脏拉钩[4]帮助显露术野，有的是采用腹外牵拉肝圆韧带和镰状韧带及牵拉胆囊显露术野[3][5]。我们采用的是第二种方法，先于剑突下肝镰状韧带左侧经腹壁穿入2-0缝合针线，缝挂近肝处肝圆韧带和肝门胆管前壁，然后于镰状韧带右侧穿出腹壁，上提肝脏，以充分显露术野。然后超声刀游离胆囊，先不切除胆囊，胆囊可作为牵引用。
胆总管囊肿的游离切除对新开展腹腔镜治疗胆总管囊肿者也是个难点，需要有熟练地腹腔镜操作技术及经验，对肝门处解剖非常熟悉。特别是对囊肿巨大的手术操作及显露困难，有时十二指肠端游离很困难，没有明显的变细处，容易损伤十二指肠及胰管。对囊肿较大者，大多采用先切开前壁有效减压，清除囊内结石或蛋白栓，并可帮助囊肿后壁的切除。巨大的囊肿可将囊肿壁分割成数小块逐渐切除,避免游离的囊壁遮挡镜下视野[3][5]。婴幼儿巨大的囊肿均合并远端胆管狭窄，即使在开放手术也常常很难找到囊肿与胰管汇合的连通管道，可直接用电刀或超声刀离断远端狭窄的管道。这种病儿MRCP或胆道造影也很难显示远端狭窄的胆管，直接切断也未见有胰漏[3]。我们就有2例囊肿巨大者中转开腹手术，还需要积累更多手术经验。
腹腔镜下肝肠吻合是本手术最大的难点，国外学者为减少手术难度、节省时间，采用5套管技术[6]。国内有个别医生采用特殊吻合器做肝肠吻合，大多数由于经济原因，都是采用常规腹腔镜下做肝肠吻合。因此熟练地吻合技术和足够的吻合口径是防止术后吻合口瘘、吻合口狭窄的关键[5]。熟练地吻合技术需要我们在实践中逐渐锻炼或在动物模型上练习，是一个逐步提高的过程。我们有1例胆漏就考虑是吻合技术不过关所致，当然胆漏还有其他的原因，如吻合口血供障碍、吻合口张力过高、胆支空肠淤积梗阻等原因，我们手术中都应注意。
腹腔镜治疗先提前按性胆总管虽然有难度，但由于其具有治疗效果确切、切口小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，现在正逐步成为先天性胆总管囊肿的标志性手术，在不远的将来，有可能完全取代常规开腹手术治疗胆总管囊肿，在有条件的医院，应该大力推广。
参考文献：
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腹腔镜胆总管切开术 篇11
1资料与方法
1.1一般资料
本组18例，其中男性6例，女性12例，年龄25～83岁，平均56岁。全部为择期手术，有上腹部手术史2例，胆道探查史1例。胆囊结石合并胆总管结石16例，胆囊结石合并肝内外胆管结石2例。均有右上腹间歇性疼痛、慢性胆囊炎、胆囊结石病史。
1.2方法
患者均为气管内插管全身麻醉，术前留置胃管、尿管。常规"四孔"法切除胆囊，切开胆总管前壁并配合胆道镜辅助探查取石，本组3例患者取石顺利，胆总管下端通畅，予一期缝合，未放置"T"管，其余15例均放置"T"管，温氏孔常规留置腹腔引流管。
2 结果
本组全部治愈，无中转开腹。手术时间90～150min，平均110min，术中出血20～60ml，术后24～36h胃肠功能恢复，开始进食。住院时间7～14天，平均8天。术后出现胆漏2例，经引流后治愈，17例一次性取净结石，残余结石1例，为右肝管内结石，术后2个月经"T"管窦道激光碎石取出。本组病例经过电话随访，出院至今恢复良好。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
术前患者心理分析普遍存在： (1) 恐惧、担心心理； (2) 顾虑心理； (3) 精神困扰。采取护理对策： (1) 巡回护士术前探视患者，建立良好的护患关系； (2) 术前探视患者，讲解腹腔镜手术知识，增强手术信心和心理适应能力； (3) 做好术前准备工作：胃肠道准备、皮肤准备、脐部清洁等。
2.1.2协助完善术前各项检查
护士协助患者作好术前常规检查：心、肺、肾、腹部B超，磁共振胰胆管造影（MRCP）, CT、十二指肠胰胆管造影（ERCP）等，以了解结石部位、数量、大小、以及胆道有无结石[2]。
2.1.3术前准备
加强脐部的清洁，注意防止划破皮肤，以免感染，方法是先用松节油清洁脐部，再用75%酒精脱脂，然后让患者用肥皂清洁；术前注意加强呼吸功能的锻炼，如深呼吸、吹气球或应用肺功能锻炼器提高肺活量，以适应全麻的要求。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测
全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续中流量吸氧，心电监护严密观察生命体征，血压平稳后改半坐卧位，以利于引流。术后体温多数比正常体温高出0.2～0.50C，但一般不超过390C，原因之一为术后吸收热，原因之二为缝合处胆汁渗漏，经肝下间隙引流管排出体外，腹腔内有胆汁积聚或发生胆瘘，体温持续升高，及时报告主管医师作相应处理。本组16例患者术后1～4天体温38.50C以下，经冰枕降温效果好，2例患者术后体温39.1～39.30C，经冰枕不能降至正常，予保持引流通畅，并加强抗感染治疗，术后第4天，体温恢复正常。
2.2.2 腹腔引流管与尿管的观察和护理
腹腔镜下胆囊切除（LC）加LCDE的患者常规放置腹腔引流管、"T"管与尿管，要保持引流管通畅，按护理原则执行。观察引流物的量、色、性状，并准确记录引流量，对于及早发现胆漏、出血及膈下脓肿等并发症具有重要作用。胆总管切开取石一期缝合者术后1d腹腔引流管一般有5～10ml胆汁渗漏，平均7ml，一般在术后3～5d，随胆管创伤炎症消退后自行停止。若1周后腹腔引流管仍有较多胆汁，则要注意是否合并胆管损伤及胆瘘。本组曾有2例出现胆漏，经引流3d及加强抗感染后胆漏停止[3]，引流时间均在3～8d，当腹腔引流管无排液，患者进食后给予拔除。
2.2.3 腹痛的观察
腹痛常与高热并存，与胆汁渗漏刺激有关。术后2～3d胆汁渗漏减少，腹痛明显减轻。本组2例患者腹痛较为明显，同时引流管引出胆汁样液，给予关心安慰减轻紧张情绪，告知禁食，应用施他宁、加强抗感染等保守治疗，必要时可经内镜作鼻胆管引流术[3]。
2.2.4 胃管引流
腹腔镜胆总管探查，手术时间较单纯LC手术相对较长，对胃肠有不同程度的干扰，胃肠减压可感轻胃肠胀气，防治腹胀和呕吐，患者对胃管耐受差，一般保留胃管1～2d, 12例患者术后肛门未排气就拔除胃管，本组病例无出现腹胀和呕吐。
2.2.5 呼吸道感染
指导患者翻身、吸痰，必要时协助拍背。痰液粘稠者给予雾化吸入，稀释痰液，利于咳出。并鼓励患者早期下床活动，防止肺部感染的发生。
2.2.6 饮食指导
术后肛门排气后，给予清淡流质饮食1d，无不适后次日改低脂半流饮食，以后渐进低脂普食。
2.2.7 出院宣教
嘱患者养成良好饮食习惯，以清淡易消化、低脂肪为宜，忌暴饮暴食。术后6～10d可带"T"管出院，告知带管出院原因及带管期间的自我护理和自我观察等注意事项，每周到当地医院行"T"管冲洗并更换敷料，一般6周后回院复查。
3 讨论
LCDE术是我科开展的一项新型手术，护士应加强理论学习，及时更新知识，掌握新术式特点与传统开腹手术各项指标的差异。在围手术期护理中，全面细致工作，充分术前准备，术后保持引流管通畅，重点观察有无胆漏引起的高热、腹痛，发现问题及时针对性治疗、护理。正确的康复指导，无出现并发症，患者恢复快，效果好，值得临床推广。
摘要：目的探讨腹腔镜胆总管切开取石术的围手术期的护理经验。方法对18例腹腔镜患者护理资料进行分析总结。结果本组病例无手术、护理并发症发生。结论围手术期优质护理是手术成功的重要保证。
关键词：腹腔镜,胆总管结石,护理
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