腹腔镜保守治疗（共11篇）
腹腔镜保守治疗 篇1
随着社会经济的发展, 人们的物质生活水平逐渐提高。据当前国内外诸多文献显示, 子宫腺肌瘤的发病几率于近些年呈现出明显的上升趋势, 已经成为目前较为常见的妇科病之一, 需要引起人们的重视。但是目前关于此病的并发原因与发病机制却未能被明确。子宫腺肌瘤的发病会给患者带来诸多的烦恼与痛苦, 进而对生活质量造成一定程度的影响, 并且该病的发展已经越来越趋向于年轻化, 患者也寄希望于能够最大程度保护子宫的完整, 同时尽可能降低治疗风险, 微创手术治疗便应运而生[1]。目前, 很多研究表明, 关于子宫腺肌瘤的治疗, 采用腹腔镜保守手术治疗具有积极的疗效, 本文拟对此做进一步的证实, 现将本次研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
统计本院2008年1月~2013年1月确诊收治的子宫腺肌瘤患者165例。患者年龄29~55岁, 平均年龄 (38.95±3.58) 岁。患者均为经产妇, 其中有85例阴道分娩史, 80例剖宫产史。所有患者均排除子宫内膜和宫颈恶性病变, 并无传染史及手术禁忌证。患者均要求对子宫进行完整保留。所有患者子宫腺肌瘤体积为3 cm×3 cm×4 cm~6 cm×6cm×7 cm。将所有患者随机分为对照组102例和观察组63例。两组患者年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对两组患者进行治疗, 对照组患者采用腰硬联合麻醉, 观察组患者行全身麻醉。所有患者均于腺肌瘤旁的子宫肌层注射6 U垂体后叶素和20 ml生理盐水, 在此基础上对两组患者行对应方式的治疗。
对照组患者行常规开腹手术, 患者取下腹正中部位做切口, 切口的长度根据患者子宫腺肌瘤的具体大小而确定, 开腹之后严格按照相应的程序对患者的腺肌瘤进行剔除[2]。术后逐层缝合创口。
观察组患者采用腹腔镜保守治疗。首先对患者行超声检查, 确定患者的子宫大小、腺肌瘤体积、分布和数量等, 根据患者具体的发病情况做好手术准备。其次取臀高头低截石位, 在脐轮部位做1 cm切口, 左下腹、耻骨联合上偏左和右下腹的麦氏点位置分别做0.5、0.5、1.5 cm切口, 用单极电钩在腺肌瘤表面作一梭形切口, 肌瘤钻牵引瘤体, 用大剪刀沿切口锐性剥离瘤体, 用可吸收线分层缝合子宫内膜层、子宫肌层及浆膜层3~4层, 关闭腔隙, 避免留死腔。最后, 粉碎机取出腺肌瘤, 置入腹腔引流管, 对患者盆腔进行仔细冲洗, 避免病灶残留, 做防止粘连处理。
所有患者均于术后给予常规药物跟进治疗, 对两组疗效进行对比。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
对照组患者手术时间为 (2.0±0.1) h, 术中出血量为 (129.54±27.25) ml, 经术后随访, 有5例患者于手术1年之后复发, 复发率为4.90%;观察组患者手术时间为 (2.7±0.3) h, 术中出血量为 (120.35±28.96) ml, 经术后随访, 3例患者复发, 复发率为4.76%。两组术中出血量比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 观察组复发率低于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:两组比较, aP<0.05
3 讨论
子宫腺肌瘤是目前较为多见的一种妇科病, 据有关统计显示, 该病的发病率最高能够达到31%, 一般情况下在年龄30~56岁期间的妇女中较为常见, 其发病的主要表现为月经过多并痛经[3]。
目前关于子宫腺肌瘤的治疗具有为数不少的研究, 并且呈现出逐步深入的态势, 大多数研究均认为, 手术治疗是当前最为有效的方案, 同时辅助药物治疗。尽管最为彻底的治疗方法是切除子宫卵巢, 但鉴于绝大多数患者都不能接受, 因此保守治疗逐渐被更多地采用。传统的开腹剔除术相对来说操作简单, 但创面大, 术后肠功能及腹部切口恢复时间长, 会为患者带来更多的痛苦。虽然行常规手术治疗效果要相对更彻底一些, 但相比之下, 行腹腔镜保守手术治疗具有着微创的特点, 患者痛苦小。开腹术后肠道功能恢复时间长, 术后发热发病率高, 而腹腔镜手术预后好, 肠道功能恢复快, 术后肠梗阻、发热等并发症发生率低。故腹腔镜手术微创, 预后好, 但需要有腹腔镜四级手术操作经验的医师来做, 可以缩短手术时间, 更彻底的切除病灶, 且仔细的盆腔冲洗, 可降低复发率, 改善患者术后预后。
综上所述, 腹腔镜保守手术治疗子宫腺肌瘤具有较好的治疗效果, 值得临床推广应用。
摘要：目的 观察腹腔镜保守手术治疗子宫腺肌瘤的治疗效果。方法 165例子宫腺肌瘤患者, 随机分为对照组102例和观察组63例。观察组采用腹腔镜保守手术治疗, 对照组采用常规开腹手术治疗。对比两组患者的手术时间、术中出血量, 并于患者术后进行至少为期2年的随访, 观察患者疾病的复发率。结果 对照组患者手术时间为 (2.0±0.1) h, 术中出血量为 (129.54±27.25) ml, 有5例患者于手术1年之后复发, 复发率为4.90%;观察组患者手术时间为 (2.7±0.3) h, 术中出血量为 (120.35±28.96) ml, 经术后随访, 3例患者复发, 复发率为4.76%, 两组术中出血量比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;复发率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 腹腔镜保守手术治疗子宫腺肌瘤具有较好的治疗效果, 术后恢复时间短, 手术并发症少, 值得临床推广应用。
关键词：腹腔镜,开腹手术,子宫腺肌瘤,疗效观察
参考文献
[1]范丽英, 王鑫炎, 徐红艳.曲普瑞林联合腹腔镜保守手术治疗子宫内膜异位症的疗效观察.中国性科学, 2014 (4) :10-13.
[2]赵剑虹, 蒋希菁, 沈岚, 等.腹腔镜下子宫动脉阻断联合腺肌瘤剥除术治疗子宫腺肌瘤的可行性探讨.中国内镜杂志, 2014, 20 (4) :372-375.
[3]田革联.腹腔镜保守治疗子宫肌瘤及子宫腺肌瘤的临床研究.临床合理用药杂志, 2014 (15) :80-81.
腹腔镜保守治疗 篇2
(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)：非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。
(2)秋水仙碱：是治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1 mg，1小时后予0.5 mg，12小时后根据需要可给予0.5mg，每日三次。秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。低剂量(如0.5 mg，每日2次)对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用非甾类抗炎药。
(3)糖皮质激素：治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30 mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。
腹腔镜保守治疗 篇3
【摘要】目的：探讨腹腔镜输卵管妊娠保守性手术的临床效果。方法：借助腹腔镜技术在微创下清除妊娠物。结果：保留输卵管，恢复快。结论：对于未婚及希望保留生育功能的患者，腹腔镜手术更优于开腹手术。
【关键词】输卵管妊娠；腹腔镜；保守性手术
Peritoneoscope tubal pregnancy conservative surgery 50 clinical analyses
Yan Ling 1 Du Yongxing 2
【Abstract】Objective：Discussion peritoneoscope tubal pregnancy conservative surgery's clinical effect. Method： In micro sets the record of the elimination pregnancy with the aid of the peritoneoscope technology. Finally： Retains the oviduct， restores quickly. Conclusion： Regarding unmarried and the hope retention birth function's patient， the peritoneoscope surgery surpasses the abdomen surgery.
【Keywords】Tubal pregnancy； Peritoneoscope； Conservative surgery 异位妊娠中大多以输卵管妊娠多见。因近年来，异位妊娠的发生呈逐年上升趋势，且很大一部分患者为未婚女性，故对有生育要求的患者实施输卵管妊娠保守性手术已被很多专家认可。现将我院2009至2010年50例成功实施腹腔镜输卵管妊娠保守性手术分析如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料：本组50例患者，年龄20～35岁，未婚35例，已婚15例，均有停经史，停经时间33～65天，平均49天。阴道出血40例伴不同程度腹痛45例，全部患者尿妊娠试验阳性，血HCG升高，彩超提示宫内未见胚囊，45例附件有不均质包块和（或）盆腔积液，5例宫内宫外均未见胚囊。
1.2方法：采用气管插管全身麻醉，取头低臀高膀胱截石位，脐孔正中切开10mm，做第一穿刺点，建立气腹，腹内压维持在12～14mmHg，分别在左右下腹麦氏点处各导入5mmTrocar。盆腔积血者要吸尽积血，确定妊娠病灶后，于输卵管妊娠部位浆膜面注射垂体后叶素6u ，根据病灶大小沿输卵管轴纵形切开输卵管壁，清除妊娠物及凝血块，出血者可电凝其对应处输卵管系膜血管，尽可能避免电凝输卵管创面，病灶处注入甲氨喋呤25mg，术后水化三天。反复冲洗盆腔，直到冲洗液清亮为止。
2结果
2.1 腹腔镜检查情况：术中确定输卵管妊娠45例，其中壶腹部妊娠42例，峡部妊娠3例，所有病例术后均经病理证实。
2.2 术后情况：50例患者术后6小时均能下床活动，自解小便，平均在术后2～4天出院。
3讨论
以往输卵管妊娠多采用输卵管切除术，这对于未生育或只剩一侧输卵管希望保留生育功能的女性而言无疑是一种灾难。随着腹腔镜技术的推广应用，为输卵管妊娠保守性手术治疗提供了新的方法。据Tahseen报道，腹腔镜输卵管妊娠保守性手术具有安全、有效、微创的特点，术后宫内妊娠率明显高于开腹手术。
参考文献
[1]李笑天，主编.病理产科学.北京：人民卫生出版社，2003.67-89
[2]曾诚，刘红梅，李坤寅.中国微创外科杂志，2006，6(4) ：320
腹腔镜保守治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月至2012年1月因异位妊娠在我院接受手术治疗的患者的临床资料;所有患者经临床、影像学及血液学检查明确诊断为异位妊娠;患者异位妊娠部位为输卵管;患者入院时无剧烈腹痛及腹腔内活动性出血等异位妊娠破裂的征象。依据腹腔镜下接受保守治疗或输卵管切除治疗分为A、B两组, A组:输卵管切除组, B组:保守治疗组 (清除妊娠产物但保留输卵管) ;最终术式选着由术中探查结果结合患者生育要求而定。
1.2麻醉及手术方法
麻醉方法:所有患者麻醉方式均为全身麻醉, 气管插管后, 呼吸机辅助呼吸, 由静脉注射丙泊酚诱导麻醉后, 吸入七氟烷术中维持麻醉。
手术方法:常规消毒铺巾后, 留置导尿, 气腹针穿刺建立CO2气腹 (压力达15mmHg) , 置入腹腔镜, 全面探查盆腔, 确定异位妊娠处。根据异位妊娠发生部分及患者对生育的要求决定手术方式。输卵管切除术:游离并切断输卵管 (异位妊娠处) 及其系膜;探查并取出可能存在的遗留输卵管或妊娠物破碎组织;生理盐水冲洗盆腔并关腹。保守性手术:在输卵管对系膜缘, 选择异位妊娠肿块表明最为薄弱处行纵行切开, 如输卵管已经发生微小破裂, 则从破口的两段纵行延长切开;钳夹异位妊娠肿块并轻柔挤压输卵管, 取出肿块;冲洗输卵管并彻底止血, 输卵管切口不缝合;彻底检查盆腔内残余妊娠组织并取出;生理盐水冲洗盆腔并关腹。
1.3 观察指标
术后恢复排气时间;终止妊娠成功率;对术后仍有继续生育要求的患者进行为期2年的随访, 术后3月行输卵管碘油造影检查, 观察术后2年内的宫内妊娠率及再次异位妊娠率。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示, 比较采用t检验。发生率的比较使用卡方检验。检验水准设定为α=0.05, P<0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
本研究回顾性分析231例在我院接受手术治疗的输卵管妊娠患者, 其中符合研究条件的患者189例, 对其做进一步分析, 其中平均年龄28.1±4.3岁;停经天数43±6.8天;B超示腹腔包括直径平均为3.5±0.6cm;平均血HCG为1239±598IU/L。行输卵管切除手术的患者为108例, 行保守治疗的患者为81例, 两组患者的以上一般资料相比, 差异无统计学意义。
2.2 两组患者观察指标比较
两组患者术中探查, 异位妊娠发生部位差异无统计学意义。见表1。
2.2 治疗效果比较
输卵管切除组术后平均开始通气时间为 (1.3±0.3) 天, 保守治疗组术后开始通气时间为 (1.2±0.3) 天, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者治愈率、持续性宫外孕发生率及术后出血发生率相比较, 差异无统计学意义, 详细情况见表2。
2.3 两组患者术后3月输卵管碘油造影结果比较
共有146例患者对术后生育功能有要求, 其中输卵管切除组79例, 保守治疗组67例, 输卵管切除组患者术后3个月的输卵管碘油试验对侧造影通畅72.2% (57/79) , 保守治疗组患侧造影通畅38.8% (26/67) , 对侧造影通畅74.6% (50/67) , 两组患者术后3月对侧输卵管通畅率相比较, 差异无统计学意义。
2.4 两组患者术后2年内的宫内妊娠率及再次异位妊娠率比较
两组患者再次异位妊娠率比较差异无统计学意义, 但保守治疗组术后2年内的宫内妊娠成功率高于输卵管切除组, 差异具有统计学意义 (35.8%, 24/67vs 13.9%, 11/79;P<0.05) 。
注:与对照组比较, aP<0.05。
3 讨论
异位妊娠的发病率不可低估, 其是目前妇科急腹症中最为常见的疾病, 在妊娠相关死因中构成9%的比例, 占早孕期死亡原因的75%左右[3]。异位妊娠的原因有很多, 其中高危因素包括:输卵管手术史;性传播疾病病史;既往异位妊娠病史;辅助生育妊娠;吸烟;宫内节育器置放及药物避孕失败妊娠等[4]。
当前彩色多普勒超声检查以及阴道超声等检查, 结合患者血HCG检查[5], 异位妊娠的早期诊断已经较为成熟, 多数患者不至发展到异位妊娠腹腔出血才就诊, 这给及时治疗带来了机会[6]。但同时, 多种治疗手段的选择成为了摆在医生及患者面前的一个重要问题, 特别是那些年轻未产妇, 要求治疗后保存完好的在受孕功能, 在治疗的选择上要格外注意。
异位妊娠的非手术疗法包括期待疗法及药物治疗, 期待疗法虽然有着输卵管复通率高, 再次妊娠成功率高等优点[7], 但其只对症状比较轻微, 病情稳定的患者才可考虑施用, 且成功率较低, 多数患者仍需手术治疗。药物治疗中甲氨蝶呤 (MTX) 为最常用、最有效的药物[8], 但其毒副作用较强, 使用前需严格掌握适应证, 且也仅对发现较早的患者可考虑使用[9]。对于异位妊娠的主流治疗方法, 仍然为手术治疗。随着微创外科理念的不断深入临床实践, 内镜治疗技术的不断成熟, 腹腔镜下治疗异位妊娠成为未破裂的异位妊娠首选治疗方法[10]。以最小的手术创伤获得更佳、更稳定的疗效是医疗工作者不懈的追求。而对于行输卵管切除术, 还是保留输卵管的异位妊娠肿块取出术的选择上, 一直是存在争议的。问题的焦点在于, 保守手术可能会导致持续性异位妊娠, 这是导致治疗失败的根本原因。严重者甚至危及生命。切除输卵管在疗效的稳定性上确实较佳, 但对于有生育要求的患者而言并非首选。我们的研究证实, 在终止妊娠成功率、术后出血及术后肠道功能恢复上, 两种治疗方法均较为理想, 且并无统计学差异。但采用保守术式的患者在术后两年内的再次宫内妊娠率则明显高于输卵管切除组, 相比较差异具有统计学意义 (35.8%, 24/67vs 13.9%, 11/79;P<0.05) 。与此同时保守治疗方法并未增加术后再次异位妊娠的发生率。这一定程度解除了患者及临床医生对保守术式可能造成的持续性异位妊娠的担忧。事实上, 随着腔镜技术的普及, 操作技术的精准, 做到侧地治疗已经不是某些医师所独有的特长技术了。
综上, 我们的研究认为, 腹腔镜辅助治疗异位妊娠效果可靠, 保守术式及输卵管切除术式在终止妊娠、术后出血及肠道功能恢复上并无显著差异, 且接受保守术式患者术后2年内的宫内妊娠率显著高于输卵管切除组。
摘要：目的 比较腹腔镜下保守性手术与传统输卵管切除术的治疗效果, 并评估保守性手术的近远期疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2012年1月因异位妊娠在我院接受手术治疗的患者的临床资料。比较接受保守治疗的患者与接受输卵管切除术的患者在术后恢复排气时间, 终止妊娠成功率;对术后仍有继续生育要求的患者进行为期2年的随访, 观察术后2年内的宫内妊娠率及再次异位妊娠率。结果 共回顾性分析患者189例, 行输卵管切除手术的患者为108例, 行保守治疗的患者为81例, 两组患者在终止妊娠、术后出血及肠道功能恢复上相比无显著差异, 保守术式的患者在术后两年内的再次宫内妊娠率则明显高于输卵管切除组, 相比较差异具有统计学意义 (35.8%, 24/67vs 13.9%, 11/79;P<0.05) 。结论 保守术式及输卵管切除术式在终止妊娠、术后出血及肠道功能恢复上并无显著差异, 且接受保守术式患者术后2年内的宫内妊娠率显著高于输卵管切除组。
关键词：异位妊娠,腹腔镜,生育功能,手术,并发症
参考文献
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[3]唐龙英, 徐东英, 倪倩, 等.异位妊娠发病趋势和临床诊治分析[J].实用妇产科杂志, 2012, 28 (9) :789-792.
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异位妊娠保守治疗的方法 篇5
【关键词】异位妊娠；氨甲喋呤
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月至2013年1月到我院就诊的异位妊娠患者，应用甲氨蝶吟联合中药治疗异位妊娠[2]18例为观察组（甲组），年龄22～41岁，平均30岁，有明显停经史15例，停经33～62d；出现阴道异常流血13例，腹痛或腰酸症状14例，扪及附件包块2例；B超示附件包块15例。另设单用甲氨蝶呤治疗异位妊娠17例为对照组（乙组），年龄21～40岁，平均30.4岁；有明显停经史15例，停经天数35～62d；出现阴道异常流血13例，腹痛或腰酸症状13例，扪及附件包快3例；B超示附件包块15例。两组尿妊娠试验均为阳性，两组B超包块直径均≤57㎜，管腔均未探及孕囊存在，生命体征平稳，无腹腔内出血体征，均符合保守治疗条件。
1.2 治疗方法
甲组：接受治疗的患者，用甲氨蝶吟（MTX）50㎎/㎡一次性肌肉注射；第2d始予中药方活血化瘀消症杀胚机加减，每日1剂用10～15d中药方剂（桃仁15g，红花15g，丹参15g，赤芍15g，三棱15g，莪术15g，天花粉9g，牛膝6g，蜈蚣1条）早晚分服。用药后每日询问患者自觉症状，注意出血征象及生命体征，每3～4d测血β-HCG和超声，监测用药不良反应。乙组除未予中药治疗外余治疗同甲组。
1.3观察指标
用药后每天测体温、血压、观察腹痛、阴道流直及肛门坠胀等临床表现。每周监测血β-HCG，每7d检查妇科B超、血常规；必要时复查肝功能。记录患者副反应，以便中药加减。
1.4 统计学方法
用t检验（计量资料）及χ2检验（计数资料），P≤0.05示有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效判定：用药3d后B超检查胚囊萎缩，2次检查血β-HCG值明显下降阴道出血减少，腹痛减轻，计为有效；如用药后2周，β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效；若β-HCG不降或反而升高，症状不缓解或反而加重，或有内出血为无效，应考虑手术治疗。
2.2 两组患者疗效比较：对照组有4例MTX治疗后7d血β-HCG下降不明显，给予第二次重复剂量的治疗，而观察组没有重复MTX的治疗，观察组治疗后β-HCG明显高于对照组（P<0.05），观察组在治疗7d后β-HCG值下降≥15%，包块缩小30%，血β-HCG转阴时间方面均有显著差异性（P<0.05）。
3 讨论
本研究结果显示，观察组治疗有效率明显高于对照组，杀胚是保守成功与否的关键。MTX是一种对滋养叶细胞高度敏感的化疗药物，是目前治疗输卵管妊娠最常用疗效比较肯定的药物。它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸，导致嘌呤与嘧啶的合成被抑制，干扰细胞DNA，RNA及蛋白质的生物合成，从而抑制滋养叶细胞分裂，导致胚胎死亡，起到杀胚的作用。李瑞珠[3]报道其有效率为75.76%。但MTX使用剂量大，时间长，可出现口腔溃疡，胃肠道反应，骨髓抑制等严重化疗反应。而中药中的天花粉也是一种杀胚剂，天花粉蛋白进入人体内直接作用于胎盘绒毛合体滋养叶细胞，造成其功能和形态的损伤，而造成循环障碍和进一步的大量组织坏死，使胚胎死亡。它与MTX联合使杀胚的效果更彻底。丹参、红花、桃仁、牛膝具有活血、祛瘀作用，莪术三菱、蜈蚣具有破血消积散结作用。所以杀胚之后再通過中药的活血化瘀消症散结作用，使胚囊进一步坏死、液化而被逐渐吸收，确保了保守治疗的疗效，同时治疗后对输卵管的畅通度影响非常小，因此，中药可减少MTX用量及用药次数，最大限度的减少并发症的发生，血β-HCG降至正常时间较对照组明显缩短。而对照组不良反应较多，患者难以忍受，使患者的依存性降低，而观察组中药与MTX联合应用，使MTX重复用药的机会减少，减少了药物的不良反应，且价格低廉，患者容易接受。MTX联合中药治疗异位妊娠疗效好，应用安全、可靠、简便，不良反应少，有广阔的应用前景。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：110.
[2]江庆霖.MTX联合米非司酮或中药治疗异位妊娠的疗效观察，实用妇科杂志，2006，22（4）：213-215.
腹腔镜保守治疗 篇6
关键词：异位妊娠保守治疗,盆腔粘连,生育
宫外孕 (即异位妊娠) , 是孕卵在宫腔以外的部位着床发育的一种常见妇产科疾病[1]。因此宫外孕一直倍受临床医师的普遍关注。目前, 随着血β-HCG放免方法的改进, 高分辨阴道B超及腹腔镜诊断的推广应用, 80%的宫外孕可以在未破裂前得到诊断, 为药物治疗提供一较好展现平台, 也为宫外孕患者避免发生急腹症而进行提前治疗提供一良好机会。近年来宫外孕的发病率逐年增加, 且未生育者和未婚者的发病率亦明显升高[2], 故保留患者的生育功能显得更加重要。应对患者的保守治疗指征应予以严格界定。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集巴州人民医院妇科2007年4月至2011年3月收治的输卵管妊娠患者中行保守治疗失败者67例为观察组。选择同期输卵管妊娠急诊手术者126例为对照组。两组均排除明确盆腔炎病史、生产史、子宫内膜异位症、宫外孕病史、盆腔手术史、IUD者。回顾性分析每例患者的临床资料, 两组中年龄、停经天数、流产史、附件包块大小等基本条件经统计学处理差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.1.1 分组标准情况
据保守治疗时间不同分为3组:≤5d为A组;6～10d为B组, >10d为C组。
1.1.2 药物保守治疗指征界定
患者 (1) 生命体征平稳, 无腹痛或轻微腹痛; (2) B超检查显示输卵管妊娠包块直径不超过4cm; (3) 血人绒毛促性腺激素β (β-HCG) <2 000 IU/mL; (4) 无活动性腹腔内出血; (5) 肝、肾功及血红细胞、白细胞、血小板计数正常; (6) 无MTX禁忌证。
1.1.3 药物治疗方法及手术指征
药物治疗方法:MTX单次给药:剂量50mg/m2, 肌内注射, 不加用四氢叶酸, 间隔一周后可重复给药;治疗期间应监测血压等生命体征、观察腹痛及阴道流血变化、每3日复查血β-HCG、每5～7d复查阴超严密监护。手术指征:药物保守治疗过程中HCG无下降或包块无缩小者或患者有活动性腹腔内出血。手术方式均为腹腔镜。
1.2 评价标准
盆腔粘连评分盆腔粘连评分参照美国生育学会 (AFS) 1985年修订的子宫内膜异位症分期法中有关粘连的评分标准进行。按照总分分为:1～9分为轻度粘连, 10～19分为中度粘连, ≥20分为重度粘连[3]。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件包进行统计, 计数资料用t检验, 计量资料用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 据保守治疗时间不同的三组患者盆腔粘连程度对比
由表1可知, 保守时间>5d的患者中重度粘连>60%;3组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明保守治疗时间越长的患者其盆腔粘连概率越高, 粘连程度越重。
2.2 保守后手术组与急诊手术组患者盆腔粘连对比
由表2可知, 保守后手术组中盆腔粘连58例 (85.1%) , 其中中重度盆腔粘连34例 (50.8%) ;急诊手术组中盆腔粘连85例 (67.5%) , 其中中重度盆腔粘连34例 (19.1%) ;2组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明保守治疗后的患者其盆腔粘连率高, 粘连程度重。
3 讨论
输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右, 而输卵管炎是异位妊娠的主要原因。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎[1]。急诊手术组无粘连者32.5%, 与其他报道的数据基本一致[4];而轻度粘连者为48.4%, 基本能保留以后的自然生育能力。
药物保守治疗为采用化疗和中药活血化瘀及抗感染治疗, 对治疗宫外孕有效。药物保守治疗指征的界定, 参考国内外教材及相关杂志报道没有严格的界定指标, 药物保守治疗的胚囊直接大小不完全一致, 多在4～6cm[5]。现在腹腔镜的普遍应用及盆腔手术技术的提高, 对输卵管损伤减少, 从而能够做到对未破裂的卵管妊娠采取输卵管切开取胚术, 对破裂输卵管行修补术以保留受累输卵管, 因而保留更好的生育机能, 而且对于反复盆腔少量出血者, 笔者认为可能导致患侧输卵管进一步与周围组织粘连形成, 导致输卵管周围组织炎、盆腔炎[6], 甚至累及对侧输卵管, 易导致不孕, 而且异位妊娠保守手术可彻底清除病灶、血块分离松解粘连, 了解并矫治对侧输卵管病变, 也利于更好地保留生育功能[7]。因此, 在临床工作中, 可适当放宽宫外孕手术治疗指征, 尤其是对于有生育要求患者。对于早期宫外孕药物保守治疗是一有效的治疗方法。但一定要严格筛选适应证, 一旦出现药物保守治疗失败的迹象, 应立即选择其他治疗手段, 以确保患者的生命安全。
参考文献
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腹腔镜保守治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组78例病例均为我院2009年10月至2010年收治的急性盆腔炎患者, 分为观察组 (n=42例) 和对照组 (n=36例) , 2组患者基本资料无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 临床表现
所有的患者表现为不同程度的腹痛、发热、心率加快、肠鸣音减弱或消失, 有部分患者阴道有不规则出血;通过盆腔检查可见阴道充血, 并有大量脓性分泌物。
1.3 方法
对照组:采用细菌培养+分泌物直接涂片进行诊断, 并根据药敏试验选择适宜的抗生素进行治疗, 主要包括头孢菌素类、大环内酯类、甲硝唑类等。
观察组:采用腹腔镜进行诊断和治疗。患者取膀胱截石位, 全面, 以脐下部位切点切开皮肤和筋膜, 建立气腹后置入Trocar, 同时可在两侧下腹麦氏点做切口, 置入2Trocar做协助操作口。置入电视腹腔镜探查盆腔, 包括子宫、输卵管、盆腔结缔组织等, 评估炎症严重程度, 对于不同的病变采用不同的治疗方法。包括分离粘连, 清除脓液, 并送检做药敏试验;输卵管引流术 (通过冲洗管冲洗, 将脓液和坏死组织冲出, 减少闭塞的机会) 和卵巢引流术等。手术完成后, 用生理盐水自上而下冲洗腹腔, 直至冲洗液透亮为止, 并在药敏试验的基础上给予抗生素。
1.4 观察指标
观察并记录2组患者腹痛消失时间、体温维持正常时间、白细胞恢复时间、住院时间、复发率情况。
1.5 统计数据处理
所有统计数据采用t和χ2检验, P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者诊断结果比较
观察组经腹腔镜诊断, 42例有40例被诊断为盆腔炎, 与临床确诊相符率为95.24%;对照组36例中30例诊断为盆腔炎, 与临床确诊相符率为83.33%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 2组治疗效果比较
观察组腹痛消失时间、体温改善、白细胞改善、住院时间、复发率等均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, P>0.05
注:与对照组比较, P<0.05
3 讨论
由于我国个人卫生条件以及医疗条件的限制, 或在妇科小手术和计划生育手术中无菌操作观念淡漠, 加之广泛应用宫内节育器时患者不注意个人卫生等原因, 使盆腔炎的发病率很高[2]。而且近年来, 人们升高观念和性观念的改变, 进一步使盆腔炎发病率增高。急性盆腔炎是盆腔炎中的一种, 由于临床症状不明显, 在早期容易被忽视, 而若治疗不及时, 可发展成弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克, 甚者死亡。
3.1 急性盆腔炎的病因
本病可局限于某一部位, 也可累及多个部位, 其发病原因比较多。如急性子宫内膜炎多见于流产和分娩后, 原因在于分娩后的妇女宫颈口尚无关闭, 产道损伤或胎盘残留等病原菌便侵入宫腔, 引起感染;而流产后组织残留与子宫内, 需通过手术进行清除, 一旦操作未严格按照无菌操作, 极可能导致感染;急性输卵管炎则是由于炎症向上蔓延, 导致输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润。其中的淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及普雷沃菌除直接引起输卵管上皮损伤外, 其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落, 最后输卵管运输功能减退、丧失[3];急性盆腔腹膜炎则是在盆腔内器官发生严重感染逐渐蔓延到腹膜导致。无论哪种类型, 其发病原因均为病原菌感染, 因此, 清除病原菌为治疗的关键。
3.2 腹腔镜在急性盆腔炎诊断中的价值
由于急性盆腔炎体征和症状不明显, 且差异大, 因此, 单凭临床症状难以确诊, 存在较大的漏诊和误诊。以往常对急性盆腔炎的诊断主要是实验室检查, 包括血常规、阴道分泌物细菌学检查, 但以上检查均无特异性, 更无法与诸如急性阑尾炎、异位妊娠进行鉴别。腹腔镜检可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行, 腹腔镜检不但可以明确诊断和鉴别诊断, 还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定, 而且此种诊断方式在直视下进行, 能够快速、准确的做出诊断, 因此成为急性盆腔炎诊断的金标准[4]。本研究中, 观察组诊断符合率为95.24%, 对照组诊断符合率为83.33%, 腹腔镜诊断方式明显优于传统方式。但值得注意的是, 腹腔镜诊断主要针对炎症已达输卵管的患者, 本组所有的患者炎症均抵达输卵管, 而对于炎症仅限于宫腔而未进入输卵管的患者, 镜检容易产生假阴性或阳性, 因此还必须结合分泌物检查进行诊断。
3.3 腹腔镜在急性盆腔炎治疗中的价值
对于急性盆腔炎的治疗, 用抗生素及综合治疗, 但容易产生坏死炎性组织长期粘连而致的不孕, 给仍需生育的患者造成伤害。有研究发现, 生育功能的存在与否与双侧输卵管完整性有关, 由于炎症可导致输卵管破坏, 致使患者生育能力降低, 而腹腔镜手术能够比较容易的分离粘连, 能够在直视下进行多种手术, 清除各部位的病灶, 同时通过冲洗和灌注抗生素, 能够加快炎症的消除, 尽早恢复输卵管功能[5], 尤其适合抗生素控制不满意的输卵管脓肿, 盆腔脓肿, 脓肿持续, 脓肿破裂。对于无生育要求者, 直接通过腹腔镜切除病灶, 促进早日康复。同时此种手术属于微创手术, 出血和并发症少, 手术安全可靠。从表2中可以看出, 观察组体征和症状改善均优于对照组, 且未见复发病例, 由此可以看出, 腹腔镜手术能够满足不同的要求, 尽早还给患者健康。
摘要：目的 通过腹腔镜与传统抗生素对比治疗, 探讨腹腔镜在急性盆腔炎治疗中的价值。方法 选取我院2009年10月至2010年12月收治的78例急性盆腔炎患者, 分为观察组 (n=42例) 和对照组 (n=36例) , 观察组采用腹腔镜检查和治疗, 对照组采用抗生素保守治疗, 比较2组治疗效果。结果 观察组腹痛消失时间、体温改善、白细胞改善、住院时间、复发率等均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜既能对盆腔疾病进行诊断, 又能根据诊断制定有效的治疗方案, 提高治疗效果。
关键词：急性盆腔炎,腹腔镜,抗生素
参考文献
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腹腔镜保守治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
118例均为输卵管妊娠。临床主要表现为有停经史、阴道不规则流血、下腹突发性疼痛等, 血绒毛膜促性腺激素 (βHCG) 阳性或弱阳性, 均采用美国GE LO GIQ 5 00彩色多普勒超声诊断仪诊断确诊。所有患者均自愿接受保守治疗并有保留生育功能的要求, 排除肝肾功能不全者及有药物治疗禁忌证者。按照自愿原则选择治疗方案, A组66例行腹腔镜保守手术治疗, B组52例接受药物保守治疗。A组患者平均年龄26岁, 有异位妊娠史3例, 孕次 (2.2±0.8) 次, 停经天数 (4 2.6±4.1) d, 血βHCG (1274.5±189.6) U/L;B组患者平均年龄27岁, 有异位妊娠史2例, 孕次 (2.3±0.8) 次, 停经 (43.1±5.1) d, 血βH C G (1 3 0 2.4±2 0 3.6) U/L。两组患者年龄、停经天数、孕次及血βH CG值等方面接近。
1.2 治疗方法
1.2.1 A组
患者取膀胱截石位, 气管插管全麻, 取脐下缘为第1穿刺点, 注入CO2建立人工气腹, 用10mm套管针穿刺置入腹腔镜。确诊为异位妊娠后, 分别于脐孔、左下腹、右下腹建立工作通道, 暴露患侧输卵管, 用长柄无损伤夹持钳夹固定妊娠部位。对输卵管系膜对侧游离缘实施电凝后, 于其最膨大位置游离缘纵行切开输卵管, 取出妊娠组织及血凝块, 全面检查腹腔情况。如有出血, 则双极电凝止血, 冲洗管腔。输卵管包块较大或肌层有破坏, 或未见明显绒毛者, 经患侧阔韧带处注射氨甲蝶呤20mg。术后随访βH C G值直至正常。
1.2.2 B组
口服米非司酮2次/d, 25mg/次, 空腹服用, 连续服用6d。用0.9%氯化钠注射液稀释氨甲蝶呤后肌内注射, 1mg/ (kg·d) , 1次/d, 连续注射5d。治疗第4～7日测血βHCG, 若较治疗前下降小于15%, 重复剂量治疗, 若病情无改善, 甚至发生急性腹痛或包块破裂, 则中转手术治疗。每周复查一次血βHCG及彩超, 了解子宫附件及病灶变化情况。
1.3 疗效判断标准
参考第7版《妇产科学》制定的疗效标准[1]。有效:患者生命体征已稳定, 腹痛基本消失, 阴道流血减少或停止, 治疗14d后血清βHCG基本降至正常, 宫腔外包块消失或缩小, 可进行日常活动。 (2) 无效:血清βHCG增高或下降不明显, 附件包块无明显缩小或有增大, 患者自觉症状加重或者未见缓解, 腹腔内仍有出血。
1.4 观察指标
治疗前后复查血常规、肝肾功能, 注意观察药物毒副反应。评价两组患者住院时间、治疗有效率、治疗后βHCG水平下降至正常时间及不良反应, 术后行输卵管造影评估输卵管功能。A组术后第1次月经正常来潮干净后3～7d行治疗性通液术1～2次。B组盆腔包块消失后, 月经干净3～7d行输卵管通液术或造影术, 治疗3个月后行输卵管碘油造影, 检查输卵管复通情况。随访半年, 比较两组患者的受孕率。1.5统计学方法所有数据采用SPSS 14.0软件包进行统计学处理, 计量资料用均数±标准差表示, 组间比较行t检验, 计数资料进行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
A组66例成功完成腹腔镜手术, 均有效。B组52例中, 44例 (84.6%) 有效, 8例 (15.4%) 无效, 转为腹腔镜手术或开腹手术治疗。A组治疗有效率高于B组, 差异有统计学意义 (χ2=10.89, P<0.01) 。术后3个月行输卵管碘油造影, A组输卵管复通63例 (95.5%) , 1例 (1.5%) 不通, 2例 (3.0%) 通而不畅;B组输卵管复通34例 (65.4%) , 8例 (15.4%) 不通, 10例 (19.2%) 通而不畅, A组输卵管复通率明显高于B组, 差异有统计学意义 (χ2=17.98, P<0.01) 。对输卵管复通者进行随访, A组半年内受孕27例 (42.9%, 27/63) , B组9例 (26.5%, 9/34) , A组受孕率略高于B组, 差异无统计学意义 (χ2=2.54, P>0.0 5) 。
2.2 两组患者血βHCG降至正常及住院时间比较
A组血βHCG降至正常时间显著快于B组, 住院时间也较B组短, 差异均有统计学意义。详见表1。
(d, x-±s)
2.3 两组患者不良反应发生情况比较
A组患者术后无明显不良反应及持续性异位妊娠 (PEP) 等并发症发生。B组患者用药后出现不良反应17例 (32.7%) , 其中胃肠道反应8例, 口腔溃疡5例, 轻度骨髓抑制4例。两组不良反应发生率差异有统计学意义 (χ2=2 5.2 1, P<0.01) 。
3 讨论
输卵管妊娠的常见原因包括输卵管功能异常或发育不良、输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管子宫内膜异位症以及放置宫内节育环等[2]。其临床表现早期常不典型, 一般与正常早孕无明显区别, 多数孕妇在停经6～8周后出现不规则阴道流血, 有少数患者甚至无停经史[3]。随着医学的发展, 对异位妊娠的诊断水平不断提高, 多数孕妇可在早孕检查时及时发现。妊娠早期应用经阴道超声诊断异位妊娠, 具有分辨率高、确诊率高且不受肠胀气的影响等优点[4], 是目前临床进行异位妊娠诊断的主要检查方法。
目前, 异位妊娠患者常用的保守治疗方法主要有腹腔镜保守手术治疗及药物治疗两种。药物保守治疗适用于孕囊直径<3 c m;输卵管妊娠未破裂或流产;血βH C G<2000U/L及无明显内出血的异位妊娠患者[5]。米非司酮通过竞争孕酮受体, 阻碍胚胎发育甚至杀死胚胎;氨甲蝶呤通过抑制滋养细胞增生, 破坏绒毛使其坏死脱落, 致使胚胎萎缩死亡。本次观察米非司酮联合氨甲蝶呤保守治疗输卵管妊娠有效率为84.6%。由于氨甲蝶呤有一定的副作用, 尤其是易产生骨髓抑制或胃肠道反应, 因而药物保守治疗的安全性不如腹腔镜保守手术治疗。
对于有生育需求的异位妊娠患者, 腹腔镜保守手术治疗有下列优点: (1) 手术损伤小, 术后组织粘连少; (2) 术中能留取病理标本, 能检查妊娠部位, 确诊有无其他疾病如盆腔炎等, 并可立即对症治疗。 (3) 腹腔镜手术指征较宽, 且术后输卵管包块即可随即消失。 (4) 术后输卵管再通畅率较高, 术后患者月经恢复可立即受孕。本次观察结果显示, 腹腔镜保守手术组有效率高、住院时间短、术后βHCG水平下降快、输卵管复通率高, 随访半年内受孕率两组相当, 整体效果优于药物保守治疗组。
持续性异位妊娠是腹腔镜保守手术治疗的并发症之一, 多因术中胚胎组织清除不彻底引起。因此, 腹腔镜保守手术术中应彻底清除妊娠部位的孕囊和血块, 反复冲洗输卵管管腔, 将残存的绒毛组织冲洗干净。本研究资料显示, 腹腔镜保守手术组术中于妊娠处局部注射小剂量氨甲蝶呤, 以杀死残留的绒毛组织, 未出现明显不良反应, 无PEP发生, 表明腹腔镜保守手术治疗联合氨甲蝶呤注射综合了腹腔镜手术与药物治疗的优势, 可有效防止术后PEP的发生[2]。
综上, 我们认为对于异位妊娠患者尤其是有生育要求的患者, 为了预防及减少异位妊娠对身体的损伤, 应及早确诊, 可采取腹腔镜手术保守治疗或药物保守治疗, 前者住院时间短, 不良反应少, 更有助于尽快恢复患者的生育功能。
摘要：目的 比较腹腔镜手术与药物保守治疗输卵管妊娠的临床效果。方法 本院妇产科收治118例输卵管妊娠患者, 均经阴道超声确诊。按自愿原则将118例分为两组, A组66例, B组52例。A组予腹腔镜下手术治疗, B组给予氨甲蝶呤联合米非司酮口服治疗。比较两组患者的治疗有效率, 住院及血绒毛膜促性腺激素 (βHCG) 下降至正常的时间, 输卵管复通率, 半年后受孕率以及不良反应发生情况。结果 腹腔镜手术组较药物保守治疗组患者住院时间及血βHCG降至正常时间短, 治疗有效率、输卵管复通率高, 不良反应发生率低, 两组比较差异有统计学意义。两组患者半年后受孕率差异无统计学意义。结论 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠比药物保守治疗住院时间短, 有效率高, 有利于保留输卵管妊娠患者的生育功能, 且无明显不良反应。
关键词：输卵管妊娠,腹腔镜手术,氨甲蝶呤,米非司酮,效果比较
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腹腔镜保守治疗 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年1月～2010年12月收治的有生育要求的未破裂型输卵管妊娠, 且包块直径<5cm的患者108例, 年龄20～40 (平均28.2±2.8) 岁, 停经时间为30～70d, 血β￣HCG 2476～13035 (平均2624±321) mIu/ml, 均在腹腔镜下行保守性手术治疗。选取同期我院收治的输卵管妊娠剖腹行输卵管妊娠保守治疗的100例患者作为对照组, 年龄22～39 (平均28.8±2.5) 岁, 停经时间为28～69d, 血β￣HCG 2462～12051 (平均2589±334) mIu/ml。
1.2 治疗方法
1.21研究组
应用德国Stors电视腹腔镜系统, 所有患者采用气管内插管全身麻醉, 脐部上缘穿刺孔直径10mm, 右侧及左侧下腹麦氏点及其对侧穿刺孔直径5～10mm切口进入手术器械, 镜下观察子宫及双侧附件、输卵管情况, 根据病灶情况及病变部位采取不同的手术方法。 (1) 输卵管切开术:对于妊娠位于输卵管壶腹部或峡部的在输卵管系膜对侧, 病灶中央区沿输卵管纵行电凝, 于电凝部位纵行电切开输卵管壁, 长度覆盖整个病灶膨出部分, 抓钳取出妊娠物, 反复生理盐水冲洗管壁, 创面电凝或3￣0可吸收线缝合止血。 (2) 输卵管胚胎吸除术:对于输卵管伞部妊娠患者用吸引器在输卵管伞部吸取妊娠物, 再注射氨甲喋呤25mg。
1.2.2对照组
采用硬膜外或硬腰联合麻醉, 常规切口, 输卵管壶腹部或峡部妊娠者, 于输卵管膨大处切开切口, 用手指轻轻挤压, 将胚囊排除, 电凝止血或缝合止血, 输卵管腔用生理盐水冲洗。对于输卵管伞部妊娠者经伞端挤出妊娠物, 局部注射氨甲喋呤25mg。
1.3 疗效判断[1]
术后24h及每相隔3d测定血β￣HCG, 4周内<5mIu/ml为阴性, 手术成功。如果两次β￣HCG不降或持续上升, 出现持续性异位妊娠状态或4周内β￣HCG仍未转阴为治疗失败。
1.4 随访
术后3个月复查, 行子宫输卵管碘油造影, 了解输卵管复通情况, 治疗后随访半年以上, 观察1年内受孕情况。
1.5 统计学处理
计量资料以形式表示, 应用SPSS13.0软件进行统计分析, 率的比较采用χ2检验, 两组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后情况比较
研究组治疗后成功101例, 手术成功率93.5%;对照组手术成功85例, 手术成功率85.0%, 两组比较无统计学差异 (P>0.05) 。但研究组术后发病率明显低于对照组, 术后排气时间、平均住院时间较对照组短 (P<0.05或<0.01, 见表1) 。两组术后血β-HCG情况对比, 无显著性差异 (P>0.05) , 见表2。
2.2 术后输卵管复通及受孕情况
术后3个月复查, 行子宫输卵管碘油造影, 研究组复通率为92.1% (93/101) , 对照组复通率为63.5% (54/85) 。随访1年, 研究组宫内妊娠41.7% (4096) , 对照组宫内妊娠26.3% (20/76) , 两组比较有统计学差异 (P<0.05) 。
注:与对照组比较, *:P<0.05;**:P<0.01
注:两组对照比较, P>0.05
3 讨论
以往对于输卵管妊娠原则上都采取剖腹输卵管切除术[2], 随着诊断技术的不断提高, 大量输卵管妊娠的患者在孕囊未破裂前被检查出来, 使得保守治疗成为可能。尤其是近年来, 随着腹腔镜技术的逐渐提高, 腹腔镜在宫外孕诊治方面取得了很大的进展, 并在某些方面优于传统的剖腹手术。德国基尔大学妇产医院从1987年起对于输卵管妊娠的手术治疗基本上采用腹腔镜手术[3], 不再采取剖腹手术治疗。本组108例患者在腹腔镜下行保守手术治疗, 取得了较好的效果。腹腔镜治疗后成功101例, 手术成功率93.5%;剖腹手术成功95例, 手术成功率95.0%, 两组比较无显著差异 (P>0.05) 。而腹腔镜手术的患者术后发病率明显低于对照组, 术后排气时间、平均住院时间较对照组短 (P<0.05) 。通过术后3个月复查, 行子宫输卵管碘油造影, 研究组复通率为92.1% (93/101) , 对照组为63.5% (54/85) 。随访1年, 研究组宫内妊娠41.6% (40/96) , 对照组19.7% (20/76) 。
通过总结我们认为: (1) 腹腔镜集诊断和治疗于一身, 对于早期输卵管妊娠, 特别是不典型的病例可以提早诊断, 避免了不必要的手术, 使患者远离痛苦。 (2) 与开腹手术相比, 腹腔镜手术切口小, 仅在腹部开3个1cm左右的孔, 对患者创伤较小, 患者术后当天即可下床活动, 因此愈合较快, 术后发病率低。 (3) 手术过程中, 腹腔镜可以起到放大作用, 发现残存的微小绒毛[4], 治疗彻底, 同样可以避免发生持续性异位妊娠, 术中可以根据患者的情况灵活采取手术, 效果较好。 (4) 腹腔镜下保守手术, 创伤性小, 尽最大可能保留了患者患侧输卵管, 保存了患者的生育功能[5], 术中冲洗输卵管, 术后患者离床活动早, 粘连机会降低, 因此输卵管复通率高, 受孕几率大。
因此, 腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠安全有效, 术后患者恢复较快, 术后宫内妊娠几率高于剖腹手术, 是有生育要求的患者较佳选择。
摘要：目的 探讨腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠的临床效果。方法 将我院收治的有生育要求的未破裂型输卵管妊娠, 且包块直径<5cm的患者108例作为研究组, 在腹腔镜下行输卵管切开及输卵管胚胎吸除术;选取同期我院收治的输卵管妊娠剖腹行输卵管妊娠保守治疗的100例患者作为对照组, 比较两组手术时间、排气时间、术后病率、术后住院时间、术后血β-HCG下降情况、术后输卵管复通及受孕情况。结果 (1) 研究组治疗后成功101例, 手术成功率93.5%;对照组手术成功95例, 手术成功率85.0%, 两组比较无统计学差异 (P>0.05) 。 (2) 研究组术后发病率明显低于对照组, 术后平均住院时间较对照组短 (P<0.05) 。 (3) 研究组复通率为92.1% (93/101) , 对照组为63.5% (54/85) 。研究组宫内妊娠41.6% (40/96) , 对照组19.7% (20/76) , 两组比较有统计学差异 (P<0.05) 。结论 腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠安全有效, 术后患者恢复较快, 术后宫内妊娠几率高于剖腹手术, 是有生育要求的患者较佳选择。
关键词：腹腔镜,输卵管妊娠,剖腹手术
参考文献
[1]李莉, 施永鹏, 王敏芳, 等.电视腹腔镜下治疗异位妊娠561例分析[J].中国内镜杂志, 2009, 7 (3) :52-53.
[2]林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志, 2011, 19 (11) :663.
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[4]Yao M.Current status of surgicul and nonsurgical management of ec-topic pregnancy[J].Fertil Steril, 2010, 67 (3) :421.
重度子宫脱垂不宜保守治疗 篇10
朋友们经常约着一起出去玩，可是65岁的王阿姨却每天愁眉苦脸地呆在家里，哪儿也不愿意去，家人反复询问、劝说，王阿姨却支支吾吾不愿意说出原因，就这样一直拖着。有一天，家人发现王阿姨裤子上有脓血样的痕迹，非常担心，赶紧带她来到江苏省妇幼保健院、江苏省人民医院妇幼分院妇科就诊。
接诊的周德兰副主任医师仔细检查后发现，王阿姨患上了严重的子宫脱垂，已经达到Ⅲ度，而且脱出的子宫及阴道黏膜因受到长期摩擦，导致了溃疡、出血并感染，所以才会出现上述的症状。至此，王阿姨不愿出门的原因也找到了。
王阿姨办理了住院手续。医生在局部消炎治疗后，给王阿姨进行了“经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术”。术后7天，王阿姨顺利出院，再休息3个月，她就可以像正常人一样外出旅游了。
据周德兰副主任医师介绍，子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁和后壁膨出，多见于老年人。分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤，及分娩后支持组织未能恢复正常为主要发病原因。像王阿姨这样的老人，年轻时生育多，产后没有得到很好的休养，习惯蹲式劳动（如洗尿布、洗菜等），上了年纪后又开始抱孙子、照顾老伴，长期的负重劳作促使子宫脱垂。还有一些患者因为长期慢性咳嗽、排便困难、盆腔内有巨大肿瘤或大量腹水等，导致腹腔内压力增加，迫使子宫向下移位。而极少数未产妇发生子宫脱垂，系生殖器官支持组织发育不良所致。
子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度。1.Ⅰ度
子宫脱垂无须治疗，注意休息即可恢复。
2.Ⅱ度
指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型：
轻Ⅱ度：子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外。
②重Ⅱ度：宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部翻脱出阴道口外。
3.Ⅲ度
指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁、部分阴道后壁均翻脱出阴道口外。
周德兰副主任医师说，子宫脱垂患者自觉腹部下坠、腰酸，走路及下蹲时更明显，严重时脱出的块物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多，给患者的生活带来很大的不便和痛苦，而好多女性对此讳疾忌医，总是一拖再拖，病情就会越来越重。
子宫脱垂的治疗方案包括保守治疗和手术治疗。因手术对再次阴道分娩有一定影响，故手术仅适用于严重患者及不再生育的妇女。手术方式主要包括：阴道前后壁修补术、阴道纵膈成形术、子宫悬吊术、经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术等。
保守治疗包括支持疗法即加强营养，合理安排休息，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽，加强盆底肌肉锻炼，但是此疗法对重度脱垂无效。
保守疗法还包括子宫托治疗。子宫托是一种支持子宫和阴道壁，使其维持在阴道内不脱出的工具，适用于各度脱垂，能使患者自行掌握，但重症子宫脱垂伴盆底肌肉明显萎缩，以及宫颈或阴道有炎症和溃疡者不宜使用。
专家提醒
周德兰副主任医师特别提醒广大中老年女性朋友，平时要多关注自身健康，定时进行体检和妇科检查，有异常情况一定要及时就医，有病不宜拖延。
专家简介：
周德兰，江苏省妇幼保健院、江苏省人民医院妇幼分院妇科主任医师，近年来主要开展盆底功能障碍性疾病如子宫脱垂、阴道膨出、尿失禁等的保守性治疗和新手术方式治疗。
腹腔镜保守治疗 篇11
关键词：阴道注水,腹腔镜,输卵管妊娠,甲氨蝶呤
经阴道注水腹腔镜 (transvaginal hydrolap-aroscopy, THL) 手术是使用Veress针经阴道后穹隆穿刺进入盆腔, 置入微型内镜, 对盆腔疾病进行诊断和治疗的妇科内境新技术, 在一些盆腔疾病的诊治上有一定优越性, 患者可在局部麻醉下完成, 看不见伤口, 手术费用低廉。我院对25例具有保守治疗条件, 伴有少量盆腔积血的输卵管妊娠患者进行THL下输卵管注射甲氨蝶呤 (MTX) , 21例获得成功, 取得较好效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年3～11月确诊输卵管妊娠符合保守治疗指征[1]的住院患者48例, 随机分为两组。25例行THL下输卵管MTX注射治疗 (研究组) 。另外23例输卵管妊娠行单次肌内注射MTX药物治疗 (对照组) 。两组年龄、停经时间、血β-HCG值及包块大小比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。既往手术史研究组有2例, 对照组有5例;研究组15例有盆腔积液, 均<25 mm, 对照组5例有盆腔积液, 均<10 mm。
1.2 设备
利用STORZ公司生产的腔镜检查系统, 直径2.9 mm硬性15°直镜, 以及THL附加器械, 包括带弹簧的2 mm Veress穿刺针、套针鞘4.4 mm、操作鞘、导引棒及30 cm取卵抽吸针。膨宫液为37℃左右的0.9%氯化钠液。
1.3 镇痛方法
术前半小时肌内注射哌替啶80 mg, 术中用2%利多卡因5 ml+肾上腺素0.05 mg宫颈后唇和后穹隆中央注射。3例应患者要求采用连续硬膜外麻醉。
1.4 治疗方法
1.4.1 研究组
术前排空膀胱, 患者取膀胱截石位, 局部或硬膜外麻醉后, 用12 mm留置针从宫颈后唇下方约10 mm处穿刺入直肠子宫陷凹, 有落空感后, 则接上输液管快速滴入37℃的0.9%氯化钠溶液200 ml, 如为后位子宫则用举宫器将后位子宫调整为前位, 用带弹簧的Veress穿刺针取15～20 mm深度刺入阴道后穹隆, 旋转套针鞘进入盆腔, 用检查镜确定进入盆腔后, 换操作鞘对有盆腔积血者进行反复冲洗, 直至视野清晰为止。自子宫后壁开始观察, 了解双侧输卵管及卵巢情况, 有否盆腔粘连, 找到输卵管妊娠部位, 用30 cm取卵抽吸针距穿刺口旁10 mm处进入, 达到病灶部位, 注射MTX 70～75 mg, 观察穿刺部位无出血, 放出盆腔液体, 结束手术。术后观察血β-HCG变化, 腹痛及输卵管包块改变情况, 出院后随访1月。
1.4.2 对照组
MTX单次肌内注射, 剂量50 mg/m2, 注射后7天检测1次血β-HCG下降情况, 1周复查B超, 用药后7天血β-HCG下降<50%, 则重复剂量使用, 同时辅以米非司酮、中药杀胚治疗, 如血白细胞、肝功能正常, 间隔7天仍可再用MTX治疗, 直至血β-HCG正常为止。如用药后血β-HCG 上升或发生急性腹痛、包块>5 cm、明显内出血则立即行手术治疗。
1.5 观察指标
记录研究组的穿刺成功率、手术时间、术中、术后副损伤。比较两组治疗后7天血β-HCG下降率, 观察平均离院时间、治疗失败率。
1.6 出院标准
血β-HCG持续下降, <200 U/L以下或正常, 生命体征平稳, 输卵管包块无增大, 无盆腔积血, 有随访条件。
1.7 统计学处理
采用SPSS 13.0软件, χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
研究组25例中有3例阴道后穹隆穿刺失败, 其中2例为子宫后位伴盆腔粘连, 1例为严重盆腔粘连, 穿刺成功率为 88.00%;术中输卵管注射MTX后出血1例, 4例均转为经腹腹腔镜手术, 手术失败率16.00% (4/25) 。21例检查及输卵管注药成功, 术中发现3例有机化血块, 视野不清, 手术时间相对较长, 平均手术时间25.54±2.50分钟。5例伴有盆腔膜性粘连, 8例患者术中有轻微腹胀, 及时放出液体后好转, 其余患者均可耐受。术中无直肠损伤、术后无穿刺部位出血、盆腔感染等并发症发生。术后7天血β-HCG下降52.90%, 与对照组33.61%比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究组平均住院时间11.91±3.53天, 与对照组16.00±6.40天比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组保守治疗失败4例, 失败率17.39% (4/23) , 与研究组16.00% (4/25) 比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 对照组中1例行腹腔镜治疗, 3例行经腹手术治疗, 14例患者须重复注射MTX。
3 讨 论
3.1 THL的可行性
THL在1998年由比利时Leavan生殖和胚胎学院Gordts等[2]最先开展, Verhoeven等[3] 报道连续对1000例患者行THL检查, 96.8%的患者成功进入直肠子宫陷凹并且充分显示出输卵管卵巢的结构。与经腹腹腔镜一样, 能直视盆腔内宫体后方, 输卵管、卵巢及其周围的病变情况, 以往该技术主要应用于不孕症的检查与治疗。随着此项技术的逐渐成熟, 在妇科运用范围不断扩展, 国内周敏等[4]首次有7例THL治疗输卵管妊娠成功的报道。我院在此基础上对25例输卵管妊娠患者进行THL检查, 特别尝试对有少量盆腔积血, 而又有保守治疗条件的患者进行治疗, 22例穿刺成功, 对有盆腔积血者, 通过反复冲洗, 排除积血, 术中可以获得满意的盆腔图像, 不但清除了盆腔积血, 同时可减少术后盆腔感染和粘连的机会。
3.2 THL治疗输卵管妊娠的效果
异位妊娠发生率有逐渐上升趋势, 约占妊娠的2%, 其中95%为输卵管妊娠。随着多项血清标志物的检测及超声技术的发展, 大多数可以早期发现, 为实行早期保守治疗提供了机会。药物治疗具有无创性和费用低廉的特点, 但治疗周期较长, 况且不适合有盆腔出血者。本组选择25例有保守治疗要求、病情平稳、β-HCG<2000 U/L、B超检查提示包块<4 cm、盆腔积血<25 mm的输卵管妊娠患者进行THL检查, 21例获得成功, 由于输卵管病灶MTX直接注射, 滋养细胞活性迅速下降, 局部血供减少, 血β-HCG下降速度较对照组明显增快, 治疗周期相对缩短, 输卵管妊娠流产出血及破裂的机会减少。本组治疗结果还显示:THL对有少量盆腔出血的输卵管妊娠患者的治疗是可行的。
3.3 THL治疗输卵管妊娠的特点
THL同经腹腹腔镜相似, 可以观察到后盆腔的病变、输卵管的妊娠部位, 具有微创、费用低廉、患者易接受的特点, 还可进行简单的粘连分离和输卵管穿刺。但因器械和部位的限制, THL 只可提供盆腔的近景, 视野较局限, 对严重的后盆腔粘连和多次盆腔手术史者不适用。本组25例中有3例穿刺失败, 1例为广泛盆腔粘连, 另2例系子宫后位并盆腔粘连;1例为输卵管注射后出血, 考虑其血β-HCG相对较高, 穿刺部位在输卵管病灶表面所致。检查中发现对出血时间过长, 机化血块多的患者检查时间长、效果差, 穿刺部位选择在病灶近端靠近系膜侧。所以, THL术前应严格了解手术禁忌证[5], 仔细选择手术对象, 认真进行妇科检查, 方可达到预期的效果。
3.4 THL安全性
THL并发症的报道甚少, 也没有引起严重并发症的报道, 并发症主要为肠损伤、穿刺孔出血和盆腔感染。Gordts等[6]回顾分析4个中心THL全层肠损伤并发症为0.65%, 有经验后发生率下降为0.25%, 我院21例患者行THL后, 未发生以上并发症, 和选择病种不同、手术例数较少、操作简单有关, 同时我们学习了胡小良等通过使用举宫器将后位子宫调整为前位, 先穿刺抽吸定位并在直肠子宫陷凹形成液体池的方法, 也减少了损伤的发生。
THL开辟了不孕症及妇科盆腔疾病腹腔镜检查和治疗的新途径, 使其简单化、门诊化、大众化, 现在, 还存在操作的局限性, 但随着医疗器械的发展, THL 手术方法将得到推广。
参考文献
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