腹腔镜胆管探查术（共7篇）
腹腔镜胆管探查术 篇1
随着腹腔镜技术的广泛开展及手术医师操作水平的提高, 腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已成为治疗胆囊疾病的首选, 腹腔镜胆总管探查术 (LCBDE) 也已被越来越多地应用。我院自2003年2月-2008年11月共开展腹腔镜联合胆管镜行胆总管探查术32例, 取得良好效果, 现总结汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例, 男25例, 女7例, 年龄35岁～56岁, 平均年龄46岁;其中胆囊结石合并胆总管结石28例, 单纯胆总管结石4例, 伴急性胆管炎者2例。临床表现均有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状, 有发热史者22例, 有黄疸史者18例。术前均经B超及MRCP (磁共振胰胆管成像) 检查, 明确结石的数量及分布情况, 且胆总管扩张, 直径为10 mm～22 mm。有合并症者9例, 其中原发性高血压5例, 2型糖尿病4例。
1.2 手术方法
全组均采用气管插管全麻, 于脐周穿刺建立气腹, 气腹压设置于1.75 kPa, 常规四孔法戳孔置入器械, 腹腔镜探查, 找到胆囊, 解剖胆囊三角区, 游离胆囊动脉和胆囊管, 用钛夹夹闭、切断胆囊动脉。而将胆囊管以钛夹夹闭后并不切断, 向右外牵开胆囊, 暴露胆总管前外侧壁, 以穿刺针穿刺确认胆总管后, 用尖刀将胆总管前壁切开10 mm左右, 以弯钳挤压胆总管壁的两侧及上下端, 有结石可从切口溢出。经剑突下套管置入纤维胆管镜进入胆总管, 用取石网篮取石。经胆管镜再检查胆总管无残余结石且胆总管通畅后, 取出胆管镜, 对于本组患者均根据胆总管粗细放置合适T管引流, T管上下方分别以4-0可吸收线间断全层缝合胆总管前壁1～2针, 将T管长臂经右肋缘下穿刺孔引出, 经T管注入生理盐水约50 ml检查胆总管缝合处无渗漏, 切除胆囊, 于小网膜孔放置一胶管引流经右肋缘下腋前线穿刺孔处引出。
2 结果
本组32例患者均应用腹腔镜联合胆管镜行胆总管探查取石术成功, 无中转开腹。其中1例于术后20 h出现胆瘘, 经T管造影示T管脱出胆总管, 行急诊开腹手术重新留置T管。其余31例患者术后24 h下床活动并进流食, 无相关并发症出现, 术后6 d～11 d出院, 术后6周行T管造影, 28例无异常者拔除T管, 有3例异常者行胆管镜检查, 取出小结石后拔除T管。术后随访2个月～36个月, 无胆总管结石复发及胆管狭窄发生。
3 讨论
3.1 微创治疗胆总管结石手术方式的选择
现临床常用两种手术方式:一种是LCBDE, 另一种是EST (十二指肠乳头括约肌切开取石术) 。EST需切开十二指肠乳头, 故并发症多, 如胰腺炎、出血及反复发作的反流性胆管炎、十二指肠乳头狭窄等, 发生率高达10%, 病死率为1%[1]。因此临床上对EST的应用已渐趋慎重;而LCBDE既保留了Oddi括约肌的功能, 又没有传统开腹手术的较大切口创伤, 并发症少, 故已被越来越多的胆管外科医生及患者所接受。但LCBDE对术者的技术要求较高, 尤其是腔镜缝合技术, 故广泛开展仍需加强对胆管外科医生的培训及腔镜缝合器械设计的进一步突破, 以便于操作。
3.2 腹部穿刺孔位置的选择
LCBDE与LC相同, 常规采用4孔法手术, 但右肋缘下2个直径5 mm的辅助穿刺孔位置需有所不同[2], 因为该2孔术后需承担T管及腹腔引流管的进出孔。在普通LC结束排出气腹中的二氧化碳后, 由于腹腔塌陷, 肋弓恢复自然状态, 常可见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。如T管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外, 则不能有效起到胆管减压, 防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次, 术后患者可能局部疼痛比较明显, 也会给后期进行必要的经T管窦道纤维胆管镜再次探查取石带来困难。因此, 这2个穿刺孔需要有意识地向下移位, 留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前标记出右肋弓的弧形位置, 便于建立气腹膨隆后参考, 在肋弓标记线以下选择穿刺点。当然, 还要根据患者的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。
3.3 术中胆管镜的应用
胆总管探查术中, 胆管镜的作用已越来越重要, 其具有以下特点: (1) 术中胆管镜能清晰探查胆管有无结石以及结石的部位、大小、数目, 而且可以用网篮直接取出结石; (2) 可以取出腹腔镜器械无法取出的结石, 增加术中结石的取净率, 降低术后胆管残余结石的发生率; (3) 可以发现胆总管及十二指肠乳头的细小占位性病变并取活检, 为后续治疗提供客观依据。
3.4 术后处理
术后需注意观察腹腔引流管引出液的颜色和量, 如引出液呈黄褐色胆汁样液, 则高度怀疑胆瘘, 需尽快行经T管胆管造影明确诊断并做相应处理。需注意术前有黄疸的患者, 术后腹腔引流液也会呈黄色, 但颜色一般偏浅, 可将之与T管引出液相比较, 以区分。腹腔镜手术具有手术创伤小、术后腹腔内粘连少的特点, 但正是这个特点造成术后T管周围窦道形成缓慢, 故T管拔除时间需适当延长, 否则胆瘘出现几率大。我们的经验为术后6周拔除T管, 拔管后无1例出现胆瘘。
总之, 腹腔镜联合胆管镜行胆总管探查取石术, 是一项安全有效的治疗胆总管结石的方法, 具有创伤小、恢复快、术后并发症少等多方面优势。但手术操作较复杂, 需术者有深厚的LC手术经验及娴熟的腔镜缝合技术, 故LCBDE的应用仍需根据术者的技术水平和患者的具体情况而定。
参考文献
[1]雷海录, 阎自强, 张康泰, 等.腹腔镜胆道探查取石T管引流术式的研究[J].中国普通外科杂志, 2003, 12 (2) :107~109
[2]徐大华.腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧[J].中国实用外科杂志, 2007, 27 (6) :485~487
腹腔镜胆管探查术 篇2
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年2月~2015年3月铜川矿务局中心医院普外科收治的肝外胆管结石患者110例,依据手术治疗方式不同进行临床分组,治疗A组50例,男18例,女32例;年龄19~75岁,平均(48.4±10.7)岁;临床表现:42例伴有梗阻性黄疸,30例伴有发热症状。 治疗B组60例,男25例,女35例;年龄18~77岁, 平均(49.4±11.2)岁;临床表现:51例伴有梗阻性黄疸,38例伴有发热症状。 两组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。 纳入标准:腹部B超、胆道造影、胆道镜检查、胆管造影等确诊为肝外胆管结石;无上腹部手术史,无严重心、脑、肺等疾病。 排除标准:急性化脓性胆管炎患者,畸形胰腺炎患者,由于某些原因引起的胆囊管管腔< 4 mm者,胆囊管扭曲、阻塞及胆囊管和肝总管交汇处有解剖变异者,结石数量> 10个或结石直径> 10 mm者,肝内胆管结石患者。
1.2方法
治疗A组:患者全身麻醉,采取胆总管切开探查术治疗,根据解剖标志对胆总管进行辨认,如果辨认不清可以从右侧5 mm套管放入一次性注射器针对胆总管进行穿刺,有胆汁溢出方可确认。 沿着穿刺孔纵行方向将胆总管前壁0.5~4.0 cm切开,从而获取胆总管最大横径,利于结石取出。 直接将胆总管切口周围钳取出,或在剑突下10 mm套管插入胆管镜,将结石取出,根据胆管镜观察,在右侧肋缘下方2~3 cm部位锁骨中线、右侧腋前线和剑突下方分别做5、10 mm切口,观察并且穿入相应的套管针和相关器械。 摇床成头高30°,左侧斜15°位置,对胆囊进行牵拉,胆囊三角和肝门充分显露,通过电凝将胆囊管和胆囊动脉游离,分别通过钛夹剪断,对胆囊进行剥离直到切除胆囊。 将胆囊移除后,电凝刀将十二指肠韧带腹膜切开,通过电凝钩将腹膜下疏松组织推开,显露出胆总管前壁,对胆总管进行电凝。 胆总管切开,将胆总管前壁挑开,然后通过组织剪延至胆总管,切开2~3 cm, 通过抓钳进行取石。进行胆总管切口缝合,放置“T”型引流管进行引流,胆总管切口采用可吸收线进行缝合。
治疗B组:采取腹腔镜下经胆囊管胆道探查术进行治疗,患者给予全身麻醉,建立气腹压力维持在9~ 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),采用常规的“四孔法”, 首先显露出胆囊三角,游离胆囊管和胆囊动脉,明确胆囊管和胆总管的关系。 采用可吸收夹夹闭胆囊动脉,中间通过电凝进行切断,在近胆囊壶腹部上方采用可吸收夹将胆囊管夹闭,避免胆囊内胆汁和结石向腹腔内溢入,将胆囊从胆囊床上进行游离,如果胆囊因炎症水肿或胆道梗阻造成胆囊体积明显增大,解剖结构不是十分清晰,在胆囊开窗减压之后采用钝头弯剪、分离钳或吸引器进行钝性分离,暂时不切除胆囊, 从而便于牵引。 在距离胆总管汇合处1 cm,将胆囊管的1/2周径剪开,将右侧肋缘下方套管插到接近胆囊管开口处,从此处套管经过胆囊管放置胆道镜,对胆总管和肝总管进行探查,如果有结石,放置取石篮将结石取出,如果结石比较大可以通过气压弹道碎石然后将其取出。 对胆总管和肝总管进行探查,如果没有明显的结石,采用可吸收夹夹闭胆总管0.5~1.0 cm部位,最后切除胆囊。
1.3评判标准
疗效评价标准:显效为肝外胆管结石患者临床症状完全消失,可以恢复正常的生活和工作;有效为肝外胆管结石患者偶然有比较轻微的胆管炎症状,但是不会影响正常的生活和工作;无效为肝外胆管结石患者临床症状有所改善,但是发作频率仍比较高,病情较重,仍需要住院治疗[7,8]。 总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。 结石残留判定主要依据胆道造影。
1.4观察指标
1观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间;2观察两组患者临床疗效;3观察两组患者术后感染、出血、胆漏的发生率;4观察两组患者结石残留率和复发率。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验, 计数资料采用 χ2检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间及恢复正常生活时间比较
治疗B组手术时间、住院时间、腹腔引流时间及恢复正常生活时间均短于治疗A组, 术中出血量少于治疗A组,差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表1。
2.2两组患者临床疗效比较
治疗B组总有效率高于治疗A组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表2。
2.3两组患者术后感染、出血、胆漏发生率比较
治疗B组术后感染、出血、胆漏发生率均低于治疗A组,差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表3。
2.4两组患者结石残留率和复发率比较
治疗B组结石残留率和复发率均低于治疗A组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表4。
3讨论
胆管结石发病急、病情进展快,患者的疼痛感较强,是普外科常见的疾病类型,其往往出现右上腹绞痛、黄疸及发热等三联征,结石还可能阻塞胆管造成胆汁淤滞,诱发胆管炎,严重者危及生命安全[9,10,11]。 临床手术治疗过程中很可能出现切口感染、腹腔积液等并发症。 传统胆管结石治疗方式主要是开腹切除胆囊,创伤相对较大,患者术后恢复慢,术后并发症发生率较高,严重困扰术者和患者。
随着微创技术的不断发展,尤其是腹腔镜在普外科被广泛应用,特别是腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石的病例明显增多。 作为临床常用的两种治疗肝外胆管结石患者的微创方式,腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术逐渐被临床广泛重视,对于两者治疗肝外胆管结石的探讨也明显增多。
胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石是常用的治疗方法,其需要放置“T”型管进行引流,“T”型管放置时间较长(2~3周),拔管之前要进行胆道造影,如果患者身体状况较差,术后恢复较慢,还需要延长“T” 型管放置的时间,要6周甚至更长时间,对患者带来较大影响,不利于行动,增加痛苦[12,13]。 同时“T”型管引流可能诱发一系列的并发症,如胆总管切口缝合后吻合度差,“T”型管容易发生脱落,拔管时机不对可能造成胆漏及胆汁性腹膜炎,“T” 型管会压迫肠曲而造成肠漏[14,15]。 腹腔镜下经胆囊管胆道探查术在临床被逐步应用,通过切除胆囊后的胆囊管残端为胆道探查提供一个便利的通道,因胆囊管自身的生理特点,较细且短,一般中国人的胆囊长度为0.6~4.2 cm,横径为1.0~4.3 mm[16,17,18]。 原则上来讲,只要纤维胆道镜的镜身可以通过胆囊管残端插入胆管就可以应用胆道探查术,但是对于一些结石较大并且结石硬度较高不能从胆囊管残端拖出的患者,一般不宜采用。 另外,如果肝外胆管结石数量较多,> 10个或结石直径> 10 mm者, 通过探查术取石耗费的时间较长, 会增加手术时间, 不仅影响手术效率,反而可能造成不必要的创伤[19,20]。 本研究结果表明,治疗B组患者手术时间、住院时间、 腹腔引流时间、恢复正常生活时间均短于治疗A组, 术中出血量少于治疗A组,总有效率高于治疗A组, 术后感染、出血、胆漏发生率均低于治疗A组,结石残留率和复发率均低于治疗A组, 提示腹腔镜下经胆囊管胆道探查术较胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的效果明显, 其对胆总管几乎没有明显的创伤, 发生胆管狭窄的风险性明显低于胆总管切开术, 有效避免“T”型管放置可能造成的拔管并发症、胆漏、 肠漏等,且患者在出院后不需要携带“T”型管回家,降低了感染的发生率,缩短了治疗过程。 腹腔镜下胆道探查术有经过胆囊管胆总管探查和胆总管切开探查取石两种入路方式,经过胆囊管胆总管探查取石是需要根据胆囊管生理解剖结构放置胆道镜进行胆总管探查, 其不会对胆管的解剖形态和功能造成影响,相对于胆总管探查术,其对胆总管的损伤较小,可节省手术时间,提高手术效率,降低胆总管狭窄的风险性。
有资料显示,腹腔镜下经胆囊管胆道探查术具有以下优点:1手术采取Ⅰ期缝合,不需要留置“T”型引流管;2可以有效解决胆囊管较细及螺旋瓣阻挡的问题,有效提高取石率,降低残石率;3对胆囊管锐角汇入部进行微小切开,可提高探查有效率;4胆总管的损伤程度较小,可降低胆总管管壁缺血的发生率;5缝合联合钛夹夹闭胆囊管可降低瘢痕形成和狭窄的发生率[21,22]。 虽然腹腔镜胆囊管胆道探查术有很多优点, 但其有一定的局限性需要注意,其使用的范围是胆囊管内有结石, 并且在胆囊管开口以下的胆总管之内, 如果胆囊管内径相对较细,通过气囊扩张之后胆道镜仍然不能或胆囊结石已经发生嵌顿,从而无法进行松动或结石数量较多,进行腹腔镜下胆囊管胆道探查取石往往不是很成功,这时也需要将胆总管切开进行彻底取石,从而提高取石效果,降低复发率。
综上所述,腹腔镜下经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的创伤相对较少,并发症少,值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的效果。方法 选取2012年2月2015年3月铜川矿务局中心医院普外科收治的肝外胆管结石患者110例,依据手术治疗方式不同分为治疗A组50例和治疗B组60例。治疗A组采用胆总管切开探查术,治疗B组采用腹腔镜下经胆囊管胆道探查术。观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间、总有效率、术后感染发生率、出血发生率、胆漏发生率、结石残留率和复发率。结果 治疗B组手术时间[(123.6±60.5)min]、住院时间[(4.4±2.0)d]、腹腔引流时间[(2.1±0.5)d]、恢复正常生活时间[(17.1±3.0)d]均短于治疗A组[(172.3±80.4)min、(8.3±2.5)d、(3.9±0.6)d、(22.7±3.4)d],术中出血量[(80.8±7.4)m L]少于治疗A组[(187.8±10.6)m L],差异有统计学意义(P<0.05)。治疗B组总有效率为96.7%,高于治疗A组的78.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗B组术后感染、出血、胆漏发生率均低于治疗A组(1.7%比8.0%、1.7%比8.0%、0.0%比6.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。治疗B组结石残留率和复发率均低于治疗A组(1.7%比10.0%、1.7%比10.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜下经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的创伤相对较少,并发症少,值得临床推广应用。
腹腔镜胆管探查术 篇3
1资料与方法
1.1纳入与排除标准纳入标准:(1)经彩超、磁共振胰胆管造影或CT检查,提示胆囊结石合并胆总管结石或肝总管结石;(2)患者均签署知情同意书。排除标准:(1)严重心肝肾功能不全患者;(3)合并恶性肿瘤、血液系统疾病、精神系统疾病的患者。
1.2一般资料选取青海红十字医院2013年1月—2016年3月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者88例,按照随机数字表法分为腹腔镜组和传统开腹组,各44例。腹腔镜组中男19例,女25例;年龄35~70岁,平均年龄(56.8±5.7)岁;病程4个月~8年,平均病程(3.5±1.3)年;合并黄疸史6例,高血压6例,肺气肿4例,慢性支气管炎4例,糖尿病3例。传统开腹组中男20例,女24例;年龄35~70岁,平均年龄(57.4±5.5)岁;病程6个月~8年,平均病程(3.6±1.1)年;合并黄疸史6例,高血压6例,肺气肿5例,慢性支气管炎3例,糖尿病3例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3方法传统开腹组实施传统开腹手术治疗,即气管插管全身麻醉,自右肋边缘做长度6~20cm的斜切口,观察胆囊结石与胆总管结石情况,分离胆囊三角结构暴露胆囊动脉和胆囊管并分离,将胆囊动脉及胆囊管结扎离断,注意操作中的止血,沿胆总管前壁纵向切开1~2cm,取石钳胆总管内直接取石,再用0.9%氯化钠溶液多次清洗胆总管,胆管镜探查无结石残存,缝合胆总管,常规留置引流管。腹腔镜组实施腹腔镜胆囊切除胆管探查术治疗,即麻醉同传统开腹手术组,患者取平卧位,采用标准四孔法完成腹腔镜胆囊切除术,建立CO2气腹,分离胆囊三角结构暴露胆囊动脉,将其切断结扎止血,仔细剥离胆囊床,常规电凝止血,再行胆总管切开取石,用内镜取石网篮取出胆总管内结石及二级肝管内结石,胆管镜探查无结石残存,常规留置T管,缝合胆总管,检查胆总管缝合处有无渗漏,常规留置引流管。
1.4观察指标比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后肠道通气时间、住院时间等围术期指标,记录并发症发生情况。
2结果
2.1两组患者围术期指标比较腹腔镜组手术切口长度、手术时间、术后肠道通气时间、住院时间均短于传统开腹组,术中出血量少于传统开腹组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。
2.2两组患者并发症发生率比较传统开腹组出现6例术后切口感染,并发症发生率为13.6%;腹腔镜组无并发症发生。腹腔镜组并发症发生率低于传统开腹组,差异有统计学意义(χ2=6.439,P<0.05)。
3讨论
传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有术野清晰、易于掌握的特点,但同时手术切口较长,影响术后康复,延长了住院时间[4,5]。20世纪90年代初,Phillip[6]和Fletcher[7]先后报道了腹腔镜胆总管切开取石术,标志着腹腔镜外科发展史上的又一次飞跃,随着腔镜技术的不断发展及专业医师操作水平的提高,逐渐应用于胆囊结石合并胆总管结石等复杂疾病的治疗,与传统开腹手术比较,较大的缩短了患者术中切口长度,加快了术后康复速度,缩短住院时间,减轻患者的经济负担,并提高了床位的周转率和使用率。另外微创手术已不单纯是注意伤口的愈合及促进功能的早期恢复,更强调的是减少对人体组织干扰,达到生理的微创化,还要注意特定情况下对心理打击的微创化,避免了切口瘢痕所造成的心理创伤[8,9]。
于江涛等[10]研究显示,腹腔镜胆囊切除胆管探查术与传统开腹手术的成功率相近,但腹腔镜胆囊切除胆管探查术大幅度降低术后并发症发生率,可作为胆囊结石合并胆总管结石的首选术式。本研究结果显示,腹腔镜组手术切口长度、手术时间、术后肠道通气时间、住院时间均短于传统开腹组,术中出血量少于传统开腹组,腹腔镜组并发症发生率低于传统开腹组。表明腹腔镜胆囊切除胆管探查术疗效确切,安全可靠,切口长度小,愈合后瘢痕较小,避免了切口瘢痕对患者心理和生活造成影响。在手术过程中应注意以下事项:(1)切开胆总管时,切口长度方便清结石即可,应尽量小点,以降低胆总管缝合并固定T管的难度[11,12];(2)清除结石操作应在胆管镜下操作,术中可轻按胆管外壁,以利于彻底清除结石。随着腹腔镜手术的发展与不断成熟,诸多学者已将腹腔镜胆总管探查术取代开腹胆管探查术,作为胆总管结石的常规术式[13,14,15]。
腹腔镜胆管探查的技术要点 篇4
1 腹腔镜下胆管探查入路
胆管探查入路是胆道探查工具进入胆道的通道。建立途径有两种, 即经胆囊管入路和直接切开胆总管入路[4,5]。
经胆囊管入路:先切开胆囊管并用气囊将其扩张至胆道镜可经胆囊管插入胆总管。建立此种入路时要充分游离胆囊管, 在明确“三管”关系后再纵行切开胆囊管前壁约0.5 cm, 用钳或球囊扩张胆囊管螺旋瓣至汇入胆总管处。该探查入路无须切开胆总管, 不易造成胆道狭窄, 取石完毕后将胆囊管夹闭即可[6]。然而, 建立经该入路对胆囊管本身条件要求苛刻。若遇胆囊管细, 或明显扭曲、汇合变异, 则不适合选用该入路进行胆道探查;胆管内结石过大 (胆管直径>6 mm) 也很难通过胆囊管取出。球囊扩张和胆道探查的过程中也有撕裂胆囊管和损伤胆管的风险。直接切开胆总管入路:在显露胆总管后纵行或斜行切开胆总管远端前壁[1,7,8,9]。切口长度以便于插入胆道镜或其他取石器械为宜, 一般在0.8~1.0 cm。先在拟切开胆管壁处电凝预止血, 再剪开胆总管。
与经胆囊管入路相比, 直接切开胆总管入路方法更方便, 更具可操作性, 几乎适合于任何情况下的胆管探查。即使胆总管较细, 也可用斜行切口来避免胆管狭窄。
2 腹腔镜下胆总管取石
腹腔镜下胆总管取石常用的取石方法有取石网篮取石和取石钳取石。
取石网篮取石多在纤维胆道镜引导下进行, 亦可在胆道镜直视下用液电、等离子或激光等将结石粉碎后再用网篮取石[10], 还有人在多次胆管造影X线透视下采用取石网篮经胆囊管或切开胆总管取石 (该方式取石较盲目) , 并且反复的X线透视给术者及患者都造成伤害[7]。用取石网篮取石时应尽量避免十二指肠乳头机械损伤, 以免胆道压力升高或导致胰腺炎。
取石钳取石是在腹腔镜引导下用取石钳直接在胆管内取石。该方法对于多发胆总管结石和嵌顿结石较为方便, 可大幅缩短手术时间。由于取石钳受操作孔的支点限制, 取石行程轨迹以圆弧为主, 这决定了取石钳形状必须是特定的。作者用枪式取石钳进行直接取石操作效果良好[9]。用该方法取石时动作要轻柔, 若遇阻力切勿盲目钳夹, 以避免胆管黏膜损伤、水肿。
上述方法取石完毕后须用胆道镜核实有无结石残留。胆道镜不仅可引导取石网篮在直视下取石, 而且可观察肝内外胆管有无狭窄及肿瘤[11]。
3 胆道缝合与“T”管引流
腹腔镜下处理胆总管有两种方式, 即胆道放置“T”管引流和胆道一期缝合[12]。
胆道放置“T”管引流被认为是最安全和通行的方法, 放置方法与胆道开腹手术一致, 操作简单。“T”管引流可有效降低胆道压力, 充分引流胆汁, 降低术后胆漏的风险。在放置“T”管引流时也无须考虑胆总管下端是否通畅、胆管内是否有明显的炎症和水肿。即使有胆道结石残留, 放置引流也为日后经“T”管瘘管胆道镜取出或粉碎残留结石提供直接人工通道[13]。
尽管如此, 放置“T”管引流也存在一些不足。手术后大量胆汁经“T”管流失, “T”管在手术10 d左右才能夹闭, 这大幅延长住院时间;“T”管在手术后数周后才能拔除, 这给患者生活造成不便;若“T”管周围瘘管壁强度不够, 在拔出“T”管时还有发生胆汁性腹膜炎的风险。
鉴于此, 国内外许多学者尝试不放置胆管引流, 行胆道一期缝合并取得成功。胆道一期缝合大幅缩短了手术时间和住院时间, 这更能体现微创理念[14]。切开胆总管时尽量保证切口整齐, 缝合时注意针距和边距均匀, 牵拉胆总管壁时应注意进出针的角度, 不要撕裂胆管壁, 确保缝合胆管壁的严密性和无医源性狭窄。一般选择可吸收缝线连续或间断缝合胆管, 以减轻术后胆道瘢痕的形成[15]。
胆道一期缝合已不存在技术上的困难, 关键是不放置胆管引流的条件必须充分。不放置胆管“T”管引流的必要条件包括胆道内无残留结石、胆道无狭窄和肿瘤可能、胆道无机械性损伤、胆总管下端通畅。手术者一方面需要具备良好的胆道镜操作技术, 还需要具备准确的病理判断能力。对有胆道扩张的病例则应着力判定胆总管下端是否通畅。若怀疑胆总管下端有狭窄可能或发现有胆汁漏, 应及时放弃胆道一期缝合, 改行放置胆道“T”管引流。术后胆漏的发生与术中胆管缝合及胆道压力密切相关, 所以是否放置“T”管引流, 需严格遵循指征[14,16]。
4 再次胆道手术的腹腔镜技术
尽管有胆道手术史患者腹腔内往往存在广泛膜性和致密粘连、瘢痕, 甚至解剖结构不清, 对此类病人进行腹腔镜胆道探查目前已不再是禁忌。然而该手术需要具备建立气腹、分离粘连、解剖辨认胆管和切开胆总管等技术[17]。
由于手术切口瘢痕下腹壁多与肠管或网膜有粘连, 确定镜鞘穿刺孔位置时应考虑避开切口瘢痕, 以免损伤肠管导致致命的肠穿孔[18]。建立镜鞘穿刺孔宜用逐层切开方式进入腹腔, 用反复置入腔镜来观察穿刺孔前方和周围粘连情况, 并用手指进行钝性分离, 直至完全置入镜鞘。
置入镜鞘后建立气腹, 在无腹壁粘连处作第一个操作孔, 逐步分离粘连。用两步法分离粘连: (1) 先彻底分离腹壁粘连, 尤其是原手术切口瘢痕下的致密粘连, 直至能建立主操作孔和辅助操作孔。粘连组织内常为腹膜、网膜与肠管等, 用电钩、超声刀或电脑反馈控制双极电刀分离时要贴近腹壁[19]。 (2) 沿肝脏脏面进一步分离粘连直至肝门部, 此处粘连往往较致密, 分离时宜由外向内, 并注意避免热传导损伤横结肠[20]。
一般沿十二指肠即可解剖出胆总管后段。此处胆总管被十二指肠球部覆盖, 位置固定且多无粘连, 易于辨认。在解剖胆管时不宜从肝门处解剖。切开胆总管位置应根据取石方法来考虑, 以方便胆道镜和取石钳操作为前提。切开胆总管前需要充分暴露, 但同时应避免因损伤胰十二指肠后动脉弓血管导致麻烦的出血。
总之, 腹腔镜下再次胆道手术有较高的技术难度。手术者不仅需要具备丰富的开腹再次胆道手术经验, 而且需要具备较丰富的普通LCBDE手术技巧。
5 展望
传统腹腔镜系统仍存在以下几个问题: (1) 术者及助手操作过程中看到的是二维平面图像, 在操作空间及定位上存在一定的局限性[21]; (2) 手术操作时难以在狭小空间完成精确、细小的操作, 器械的活动自由度小, 无法完成施行长时间复杂的手术; (3) 术中随着人手的颤动可能导致失误的发生等。
高分辨率的3D腹腔镜监视系统还原了真实的三维立体手术视野[22], 为胆道探查和缝合提供了较精细、精准的立体视觉定位。该系统仅仅是在视觉上得到了大幅改善, 并未进行手术操作器械的改进。术者手术时需要佩戴3D眼镜, 若术中视线从屏幕移开会有眼睛不适和疲劳感, 手术时间较长术者也难以坚持。
以达芬奇手术系统为代表的手术机器人克服了上述诸多不足, 使手术的精细度、精准度提升到了一个新的高度[23]。该系统还设计了万向机械臂, 使手术时不同方向的分离、剪切、缝合等操作更为容易。然而, 由于购置、使用和维护成本相当昂贵, 术前准备相当繁琐, 对手术室的要求很高[24], 达芬奇手术系统难以普及。
腹腔镜胆管探查术 篇5
资料与方法
2013年2月-2014年3月收治胆囊结石合并胆总管结石患者80例, 随机分成一期缝合组和T管引流组各40例, 其中一期缝合组男16例, 女24例, 年龄32~79岁, 平均49.8岁, 其中腹盆部手术史12例, 合并高血压13例, 合并糖尿病8例;T管引流组男17例, 女23例, 年龄34~78岁, 平均49.7岁, 其中腹盆部手术史13例, 合并高血压12例, 合并糖尿病9例。两组在年龄、性别、合并症等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
方法: (1) 经腹腔镜胆道探查T管引流:患者全麻, 建立CO2气腹, 气腹压力14 mm Hg, 然后按经典LC4孔法建立戳卡。常规切除胆囊, 用电凝钩纵行切开胆总管前壁少许后再用剪刀适当扩大切口至1.5 cm[3], 若结石较大者, 切口可适当延长。在手术的过程中, 采用胆道镜将结石取出, 并且需要对十二指肠乳头的通畅性进行仔细的探查, 以保证手术效果。置入22号T管, 用4-0可吸收抗菌薇乔缝线全层间断缝合胆总管切口, 边距1 mm, 针距3 mm。于温氏孔放置硅胶引流管。 (2) 经腹腔镜胆道探查一期缝合:在该操作中, 其麻醉、手术探查、放置引流管等操作和T管引流组的操作相同, 在确保无结石残留后, 用4-0可吸收抗菌薇乔缝线全层间断缝合胆总管切口, 边距2 mm, 针距3 mm。
统计学方法:用SPSS 18.0统计学软件处理数据, 计量资料用形式表示, 计量资料采取t检验, 计数资料采取χ2检验。当P<0.05时, 认为差异具有统计学意义。
结果
两组临床效果比较:两组在手术时间 (分钟) 、胆道镜取石时间 (分钟) 、术后胆瘘、术后住院时间方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但是在恢复正常生活时间方面, 一期缝合组明显少于T管引流组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
讨论
对于胆囊结石合并胆总管结石的患者, 选择腹腔镜胆囊切除术+LCBDE手术, 既是微创治疗, 又能保留括约肌功能, T管引流与一期缝合各具有其优势和缺点。T管引流的优势:T管引流可以降低胆道压力, 预防胆漏、胆道狭窄的发生, 缺点是容易导致T管的逆行感染, 引流作用又能使胆汁大量流失, 影响食物的消化吸收, 引起水电解质紊乱。T管引流是一种传统的手术方式, 其在临床工作中一直有着十分广泛的使用, 具有它的特定的优势, 但其术后并发症率可达4%~16.4%[4]。另外, 所有T管引流的患者都需要在术后3~4周复查B超, 并行T管造影后拔除T管, 不仅增加经济负担还增加了时间成本。一期缝合的优势:生理创伤小, 可以有效降低并发症的发生, 患者恢复快, 生活质量明显改善, 减轻了患者的经济负担, 但是限制了术后胆道并发症经T管探查处理这一路径, 与LCHTD相比, 采用LBEPS治疗, 能够在一定程度上缩短手术时间、术后住院天数。此外, 它还可以降低患者的住院费用, 以及脱管及拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症的发生。
虽然LBEPS具有以上的众多优点, 但是在临床工作中, 我们不能盲目的使用LBEPS, 必须要严格掌握它的适应证: (1) 采用LBEPS治疗的患者其胆总管内径需>8 mm。 (2) 在手术之前, 患者没有合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎。 (3) 在手术过程中, 采用胆道镜对胆管进行检查, 发现无残留结石。 (4) 采用胆道造影对患者进行检查, 要求胆管下端需开口通畅。 (5) 胆囊结石继发胆总管结石。在手术前, 我们需对患者进行术前检查, 包括肝功能具体情况, 并且在手术的过程中, 需探查有肝内胆管结石或残石、胆道感染严重的、十二指肠乳头严重水肿明显经扩张无效情况, 需行胆总管T型管引流, 这样才可以在最大程度上避免术后发生胆汁渗漏等并发症。
本研究发现, 术后胆瘘的发生率在T管引流组5.0%, 一期缝合组2.5%, 两组结果比较, 差异无统计学意义, 而且没有其他的术后并发症发生。本研究表明, 一期胆总管缝合是一种临床治疗中相对理想的手术方法, 它不但能够缩短患者的康复时间, 此外, 还可以显著提高临床疗效和患者术后的生活质量, 值得临床推广。
摘要：目的:探讨腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效差异。方法:2013年2月-2014年3月收治胆囊结石合并胆总管结石患者80例, 随机分成一期缝合组和T管引流组各40例, 并采取相应的方法进行手术。结果:两组在手术时间、胆道镜取石时间、术后胆瘘、术后住院时间方面比较无统计学意义 (P>0.05) , 但是在恢复正常生活时间方面, 一期缝合组明显少于T管引流组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:一期胆总管缝合是较为理想的手术方法, 不仅可以缩短患者的康复时间, 而且能提高患者临床疗效和生活质量, 值得临床推广。
关键词：胆囊结石,胆总管结石,腹腔镜胆道探查术,胆总管缝合,T管引流
参考文献
[1]Ambreen M, Shaikh AR, Jamal A, et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy[J].Asian J Surg, 2009, 32 (1) :21-25.
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腹腔镜胆管探查术 篇6
1 资料与方法
1.1 腹腔镜胆总管切开取石后胆管一期缝合方法的应用有一定的适应证[3]。
病例选择标准: (1) 年龄20~70岁, 无胰腺炎或化脓性胆管炎病史; (2) 胆总管内径>0.8 cm, 胆道影或术中胆道镜观察胆管下端开口通畅; (3) 术前检查确诊胆结石继发胆总管结石, 胆总管下端无狭窄占位, 术中胆道镜证实胆管内无残留结石; (4) 无上腹部手术史。
1.2 病例选择和分组:
采集我院2011年1月至2014年2月入院符合筛选标准的患者随机分为两组, 分成胆管一期缝合组和胆管一期缝合+术中应用生物蛋白胶创面喷洒组。
1.3 器械和手术方法:
仪器采用日本T20型纤维胆道镜系列、液电碎石仪系列和美国Stryker电视腹腔镜。患者全身麻醉, 常规“四孔”法切除胆囊后, 靠胆总管上段纵向剪开胆总管前壁0.6~1.8 cm, 剑突下穿刺孔插入纤维胆道镜, 按先上后下的顺序探查胆总管直至肝内胆管, 再探查胆总管直至下端开口处, 用取石网篮取尽结石, 对难以松动的胆结石用液电碎石后再取出结石, 查看无残余结石后, 用4-0可吸收线连续缝合, 用纱布吸附干净后, 用生物蛋白胶均匀喷洒创面, 放腹腔引流管缝合切口。
1.4 统计分析:
所有患者均接受全程跟踪随访, 完整记录住院和随访资料并进行比较分, 组间数据比较采用t检验, 百分率比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
从表1数据看出, 两组患者在在性别、年龄、总胆红素、ALT、胆总管直径、最大结石直径等方面构成比无差异 (P>0.05) , 具有可比性。
从表2数据看出, 实验组及对照组在手术时间及肠道恢复时间方面无显著差异性 (P>0.05) , 在腹腔引流时间、引流量、住院时间、住院费用、术后输液量等方面有显著差异性 (P<0.05) 。
两组患者均得到全程随访, 两组患者中有1例对照组患者出现胆漏外后证实为存在迷走胆管, 治愈出院。
3 讨论
随着腹腔镜胆总管切开取石后胆管一期缝合方法在临床上的广泛应用, 术中创面的渗血及术中、术后的胆漏非常棘手, 尤其对凝血功能不好的, 反复用电刀烧灼或缝合止血, 既困难又费时, 而且容易导致胆管受累[4]。生物蛋白胶, 又叫纤维蛋白胶, 是由参与血液凝固的钙离子、凝血酶等有效成分组成, 所有成分均来自动物体内, 这些有效成分按适当比例混合, 组成白色凝胶样物质。具有: (1) 良好组织相容性, 排异反应发生率低, 与周围组织能达到完美融合。 (2) 促进组织降解、同时使局部新生血管快速形成, 优点, 通过局部喷洒, 它能抑制创面渗血、渗液, 填充组织缺损, 引起局部粘连, 促进伤口愈合, 缩短创面愈合时间[5]。本次实验组术中应用生物蛋白胶喷涂创面后, 很快局部形成一层薄膜状的蛋白胶层, 从而使得创面渗血、渗液量显著降低, 术中平均出血量、术后平均总引流量以及腹腔引流管放置时间、胆漏发生率均较对照组显著减少 (P<0.05) , 能使患者带管时间短, 术后痛苦进一步减小, 住院时间缩短, 得到患者赞扬, 值得进一步推广。
摘要：目的 比较分析医用生物蛋白胶在腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合中的的疗效。方法 依据7项病例筛选标准, 将2011年1月至2014年2月50例随机分为胆管一期缝合组和胆管一期缝合+术中应用生物蛋白胶创面喷洒组, 比较观察两组的手术和住院时间、输液量、住院费用、术后恢复情况及手术并发症等。结果 胆管一期缝合组25例患者, 生物蛋白胶创面喷洒组25例患者, 生物蛋白胶创面喷洒组较未喷洒组术后住院时间更短, 引流量少, 输液量和住院费用更少。两组患者随访结果差异无显著性意义。结论 生物蛋白胶在腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合中应用可减少术后出血量、引流量, 提前拔管时间, 临床效果满意。
关键词：医用生物蛋白胶,腹腔镜,胆道探查,胆管一期缝合
参考文献
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[2]杨华祥, 周福润, 黄留业, 等.内镜下喷洒生物蛋白胶治疗非曲张静脉性上消化道出血的临床应用[J].中国医学影像技术, 2001, 17 (10) :977-978.
[3]Thompson MH, Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg, 2002, 89 (12) :1608-1612.
[4]刘宏鸣, 唐春, 袁涛, 等.高支链氨基酸减少肝部分切除患者术后肝功能损害的研究[J].山东医药, 2009, 45 (48) :56-57.
腹腔镜下隐睾探查治疗术临床分析 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月～2010年5月对38例高位隐睾患者行腹腔镜隐睾探查治疗术,年龄1～7岁;1～2岁21例,2～3岁11例,>3岁6例,平均住院4 d。术后睾丸位置固定良好。1年后彩超对下降睾丸作对照观察,睾丸体积均有不同程度增大。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前作胸透及血常规项目检查,1岁以上同时作心电图检查,肠道准备,术晨禁食水,术前排空膀胱,手术首选全身麻醉。既往有腹部手术史者慎重选择腹腔镜手术,既往曾有隐睾探查术者不应选择腹腔镜手术。
1.2.2 术中操作
因为患者均为婴幼儿,腹壁与大血管间的距离较近,所以手术中注意穿刺气腹针和套管针不易过深,以防损伤大血管。小儿膀胱顶位置高,术前必须排空膀胱,以免损伤。小儿腹腔容积小,充气量及气腹压力均应小。
麻醉后,患者取头低脚高仰卧位,在脐上或脐下取长1 cm穿刺孔,作为观察孔,注入气腹压力7～10 mm Hg,观察有无损伤,在耻骨联合上3～5 cm及髂前上棘内侧2～3 cm处取操作孔切口,通过腹腔镜沿睾丸下降途径,先检查腹股沟管内环处有无血管,如有血管,沿血管寻找睾丸,确定睾丸位置。如果找到输精管盲端,仍未见睾丸和血管,则多为睾丸和精索血管与输精管分离而位于腹内高位;如果找到血管盲端,则确定为睾丸缺如综合征;如果睾丸接近正常,而位置较高,一期手术很难使睾丸降于阴囊内,可考虑用腹腔镜先做精索血管高位结扎,待二期切开手术将睾丸固定于阴囊内。对具有输精管盲端的患者,须沿侧腹壁向上检查,尽可能至肾下极水平,如果仍未见到精索血管的盲端,应该仔细检查这一区域,用腹腔镜检查肾下极,可能发现少见的高位附着性腺。如果看到未闭的鞘状突,性腺或其遗迹可能在远端;如果没有未闭的鞘状突,并不能排除性腺遗迹在腹股沟区的可能性;如果看到精索结构通向腹股沟内环并且看到未闭的鞘状突,也可能一时看不到睾丸,这时轻压外环,可将隐睾由内环推向腹腔。探查到隐睾后,在精索血管的侧方切开腹膜,提起并游离精索,可看到附着在未闭鞘状突上的睾丸引带,牵拉睾丸,将睾丸引带的附着点电凝后切断,然后再游离输精管。充分游离完成后,在同侧阴囊底部皮肤上作一横行小切口,在皮下作一个可容下睾丸的腔隙,穿过肉膜,将一把小血管钳伸入腹腔,抓住睾丸下极的引带反折部,在没有张力的情况下将睾丸向下带入阴囊内,将睾丸缝合固定在肉膜的腔隙内,缝合皮肤切口,术毕排尽气腹再缝合腹壁穿刺孔。
1.2.3 术后处理
术后吸氧监护并待麻醉苏醒,补液量应控制,应用抗生素药物1～2次,会阴部包扎敷料避免尿湿并及时更换,以免切口感染,术后4～6 h后可进流质饮食,24 h后可下床活动,术后6 d阴囊处切口拆线,术后半年内对固定睾丸作不定时手法牵引,以免其回缩,术后1年复查彩超,对照观察睾丸发育情况。
2 结果
术后该组患者均恢复良好,腹壁切口小,无明显瘢痕形成,优于传统切口,睾丸固定后体积均有明显增大,因经腹腔镜隐睾精索游离充分,张力小,固定后未见明显睾丸回缩现象。
3 讨论
隐睾是泌尿外科最常见的先天性畸形之一,1岁以后自行下降的几率很低,隐睾的诊断和定位主要通过触诊来实现,但如果通过触诊、彩超等检查仍不能定位者,应用腹腔镜手术探查成为诊断治疗隐睾的主要手段。
治疗隐睾的目的是恢复睾丸的解剖部位和防止恶变,复位固定后的睾丸可以维持雄性激素的产生。由于阴囊内温度较腹腔内低1.5℃～2.0℃,在应用显微镜对隐睾组织的研究中发现,隐睾病人在出生后至1岁期间睾丸组织学正常,至18个月时隐睾中的生殖细胞、间质细胞数减少,原始精原细胞成熟减慢,曲细精管直径变小,细胞浆和平滑内质网中核糖体减少,线粒体减少,小管周围玻璃样化和纤维化。这些病理改变不但发生在单侧隐睾中,也发生在对侧已下降至阴囊的睾丸中。隐睾恶变率是正常人睾丸恶变率的40倍,腹腔内隐睾的恶变率又是其他位置的4倍以上[2]。
腹腔内隐睾多数位于腹腔内靠近腹股沟内环处,也可位于肾下极至腹股沟内环任何位置上,约占隐睾发生率的70%。标准的睾丸固定术如果在术中打开腹股沟管,没有找到隐睾,需要打开腹腔寻找隐睾,如果睾丸位置太高,精索长度不够,需作睾丸自体移植术或者切断精索血管待3个月后作二期手术,手术创伤大,治疗时间延长,腹腔内粘连及切口愈合等问题,严重困扰了每位患者。而腹腔镜手术的微创优势则显露出来。
对于术前在腹股沟外环处不能触及睾丸组织,且彩超诊断位置偏高或不能发现睾丸组织者,应果断采取腹腔镜下探查和治疗。腹腔镜具有微创和探查彻底等诸多优点,被越来越多的医院引进并广泛应用于临床,手术熟练度和麻醉安全性的逐步提高,使得此项手术有着良好的发展空间。
参考文献
[1]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社, 2004:207.