宫腹腔镜联合手术

宫腹腔镜联合手术（共8篇）

宫腹腔镜联合手术 篇1

简析宫腹腔镜联合下异位妊娠手术治疗患者的护理

摘要：总结180例宫腹腔镜联合下异位妊娠手术治疗患者的护理经验。做好充分的术前准备及心理护理，术后密切观察生命体征、做好引流管的护理、完善出院指导是保证手术成功的主要护理措施。

关键词：异位妊娠;宫腹腔镜手术; 护理

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，重者出血性休克危及生命;轻者贫血、继发不孕等并发症。近年来，宫外孕的发病率有所上升。宫外孕的早期诊断已经成为可能，患者不但希望得到良好的诊疗服务，而且渴望改善生活质量。提高正常妊娠率，降低宫外孕再次发生率，因此，护理人员在提供正常的护理服务的同时，还担负着心理护理和相关知识宣教的重任。我科是从2000年开展宫腹腔镜联合手术，现将2010年1月1日~2010年9月30日收治的宫外孕患者180例，进行分析、对照、有效的进行有针对性治疗和护理，及时的减轻患者痛苦及抢救生命。现将护理报道入下。

1 临床资料

1.1 一般资料：180例患者年龄在20~35岁，平均29。2岁，妊娠次数1~5次，经产次0～2次，无子女者135人（占75%）。输卵管切除63例，保守手术治疗99例，药物保守治疗18例，治愈6例，失败12例，后又选择宫腹腔镜手术。患者都是自愿选择手术治疗或药物保守治疗。

1.2 手术方法：经腹腔镜输卵管切除术;适用于无生育要求且有内出血的患者。经腹腔镜保守性手术 ;适用于有生育要求且输卵管无破裂的患者。在气管内插管全身麻醉下，取仰卧位，留置气囊导尿管。常规制备气腹。吸净盆腔积血，提起输卵管，用单级电钩沿输卵管壶腹部包块处纵形切开一长约1cm切口，吸引管置入切口处增加水压将妊娠物自行排出，两把无损伤钳自输卵管切口逐步向伞端挤压，挤出伞端妊娠物，并吸入吸引瓶内。PK刀电凝创面止血。局部注射氨甲碟呤注射液40mg，依次用生理盐水及防粘液冲洗盆腔，检查创面无活动性出血，缝合各穿刺口。转阴道操作，常规消毒阴道、宫颈。行诊刮术，刮出脱膜样组织与吸引瓶内出妊娠组织一起，送病理检查。手术结束。

1.3 结果：162例手术时间均在2小时以上，出血量200～810ml，术后留置腹腔引流管3例，术后3天引流液减少，即拔出引流管。术前宣教讲明利弊，让患者正确选择治疗方案，取到满意效果，病人出院的血压、体温、血色素正常。病人及家属能复述出院后的注意事项及及时就医的必要性。

2 讨论

宫外孕患者治疗方案的选择对于患者的预后，尤其是能否再次正常妊娠和降低宫外孕的发生率有着至关重要的作用。宫外孕的手术治疗相对于保守治疗有着更加积极的意义，对于有生育要求的患者，在诊断明确的前提下，应当提倡更加积极的早期予以手术治疗，而对于无生育要求的患者可以考虑保守治疗。过分的依赖保守治疗有可能加重盆腔已有的粘连及炎性反应，加重输卵管管腔瘢痕的形成，影响再次妊娠、加重再次宫外孕的可能，同时由于管腔积水和盆腔的粘连的慢性腹痛，影响患者日后的生活质量。因此，应在开始治疗前将这些情况告诉患者，进行有针对性的护理指导，与患者进行充分的沟通，做到知情选择。

在患者入院时应当向患者强调手术治疗比保守治疗对于患者能否再次妊娠有着更加积极的意义;应当在宫外孕包块未发生破裂时手术，这样保留输卵管的几率较高效果较好。如果考虑手术，在确诊的前提下越早手术干预预后越好;同时告知患者腹腔镜手术和开腹手术在手术的原理和手术的效果上无明显差别，但腹腔镜创面小、恢复快、无明显瘢痕，对未婚者可以更好的保护其隐私。

腹腔镜是利用人工气腹、光学透镜和光导纤维将体外冷光源导入盆、腹腔供作照明，然后在盆、腹内进行观察和治疗。对某些病因不明疾病可以通过腹腔镜检查即可作出诊断。根据有关文献统计此法正确率在96%以上。并配合辅助器械，还可以进行治疗。

3 护理

3.1 术前护理。

3.1.1 心理护理：患者术前均有不同程度的恐惧、焦虑心理，情绪不稳定。其原因为当心手术的安全性、有效性，惧怕手术疼痛、出血或出现意外，顾虑疾病预后及手术的费用会增加负担。我们在护理工作中充分应用解释、鼓励、支持、暗示等心理治疗手段来纠正患者的负性心理状态。经常巡视病房，主动了解患者的思想动态，起得其信任，建立良好的护患关系。做好心理疏导，鼓励患者向家人和医护人员说出自己的忧虑和对于疾病治疗效果的顾虑，耐心倾听患者的倾诉，设身处地帮助患者解决实际问题，给予理解、同情和安慰。做好耐心解释工作，并讲解手术的简要过程及有关腹腔镜手术的优越性，即创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、请术后痊愈的患者现身说法，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。同时为患者创造一个安全、安静、整洁、舒适的.环境，尽量避免一切不良刺激。

3.1.2 术前准备：协助患者做好术前各项常规检查，了解心肺重要脏器功能。术前日备皮，包括胸腹部、会阴、腹股沟、肛门及肛周，用消毒棉签蘸松节油清洁脐部污垢，清洗擦干，再用碘伏消毒。术前1d进食流质，如急诊手术，术前6小时，应禁饮、禁食。

3.2 术后护理。

3.2.1 体位及生命体征观察：按全麻后护理常规进行。术后去枕平卧，头偏向一侧，6h后协助翻身并取半坐位。12～24h内密切监测生命体征变化，并准确记录24h出入量。

3.2.2 引流管的护理：保持各引流管通畅，并妥善固定，定时挤压，避免打折、扭曲、堵塞，密切观察引流液颜色、性质和量的变化，并做好记录，如有异常及时处理。

a。导尿管;术后一般留置导尿12～24h

b。腹腔引流管;有少部分患者腹腔积血、积液较多，腹腔引流管可以引流出盆腔渗血、渗液。保持引流管的通畅，术后24h内引流量应<100ml，色为深红色，以后逐渐减少，3d左右引流液<10ml/d即可拔管。

3.2.3并发症的观察与护理：

①术后出血。术后24～48h内易发生出血，需密切观察伤口渗血及引流管引流液的量、性质及有无腹痛、腹胀、腹膜刺激症状，注意有无面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。

②高碳酸血症。由于腹腔镜手术是在气腹下完成，且手术时间长书中吸收大量CO2可引发该症状。观察患者有无烦躁、疲乏、呼吸浅慢、肌肉震颤等症状。术后常规持续吸氧6h，2～4L/min，以提高氧分压，促进CO2排出。

③皮下血肿。因人工气腹CO2残留于人体疏松的组织所致，多发生于胸腹部、会阴等处，局部表现为有握雪感，捻发音，患者可有肩痛、背痛和胸腹胀痛。吸氧后可自行消失，及时向患者解释清楚，以免增加其心理负担。

④腹腔镜手术大多采用全麻插管，但插管后，气管粘膜比较敏感，常出现不适反应为咽喉部干痒、疼痛、粗糙感，痰液分泌增多，个别可因声带水肿而声音嘶哑。我们采取早期预防为主，用0。9%氯化钠40ml+地塞x松10mg+庆大霉素8万单位，雾化吸入，1次/日，连续3天。有咳嗽、痰多并伴有喘息型气管炎者，给复方棕色合剂，含服。用0。9%氯化钠40ml+地塞x松10mg+氨溴索30mg，雾化吸入，1次/日，连续3天。取得满意效果。

出院指导：患者出院后的注意事项，尤其是避孕的方法和避孕的时间，以及再次妊娠前后的注意事项与患者能否在出院后有效地避免再次宫外孕和提高正常妊娠息息相关;宫外孕患者出院后应受到专业医务人员的健康指导，对于无生育要求的患者应当提倡绝育或工具避孕，以避免面对再次妊娠而带来的可能危险;对于有生育要求的患者，孕前的输卵管通夜及孕后的早期B超检查，有助于评价及早期诊断再次宫外孕的可能性，从而为早期干预提供依据，降低再次宫外孕而带来的可能风险。因此，临床护理人员，应当在整个患者的住院期间针对患者的情况提供个体化的健康宣教或专业的理论指导，协助医生为患者做知情选择，提高患者预后的生活质量。如下次妊娠一定要及时就医，因为输卵管妊娠的预后据文献报告10%的可再发生率;50%～60%的不孕率，因如实告知病人及家属，帮助病人及家属度过这一令人沮丧的时期。

参考文献

[1] 刑淑敏.新编妇产科临床手册[M].北京:金盾出版社,1995;415起得满意效果

[2] 周昌菊.现代妇产科护理模式.[M]北京:人民卫生出版社,2001;151

[3] 姜玲,126例宫外孕的观察与护理[J].医学文献,2000,19(6):988

作者单位:650000 昆明市妇幼保健院

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宫腹腔镜联合手术 篇2

关键词：宫腔镜,腹腔镜,不孕症,妊娠率

不孕症的发病率随着现代社会的发展越来越普遍,很多不孕症患者经常规检查仍不能明确病因,随着妇科内镜技术的普及,使用宫腹腔镜联合治疗不孕症,提高了妊娠率,本文对宫腹腔镜联合诊治不孕症126例进行分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2010年12月,在本院就诊的126例患者,均经过一般治疗无受孕,而进行宫腹腔镜联合治疗,平均年龄32.48岁,孕次0～5次,不孕时间最短2年,最长6年,全部排除男性因素,其中原发不孕32例,继发不孕94例,继发性不孕中有1次及1次以上人工流产史73例,12例自然流产,9例有分娩史。

1.2 方法

手术时间为月经干净3～7 d,排除生殖器炎症,采用STORZ公司生产的宫腔镜和腹腔镜器械,患者全部采用气管插管全麻,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,气腹成功后,放置腹腔镜器械。扩宫后放置宫腔镜器械,5%葡萄糖膨宫,膨宫压力由自动压力监测仪控制。

宫腔镜下观察宫腔形态、子宫内膜状态,同时宫腔镜下进行子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下肌瘤切除术。在腹腔镜监视下进行输卵管通液(美兰),观察输卵管柔软度和蠕动、伞端形态和美兰溢出情况,判断有无输卵管因素存在。

腹腔镜下观察盆腔各脏器外观,有无子宫肌瘤及卵巢囊肿存在,有无盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶等,同时进行盆腔粘连分解、输卵管伞端造口、输卵管整形术、内异症清除、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术[1]。

2 结果

2.1 不孕症原因分析

126例患者全部经宫腹腔镜联合诊断,并经过病理证实,发现慢性盆腔炎53例占42.1%,是不孕的第一病因,原发不孕占25%,继发不孕占47.9%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05);其次子宫内膜异位症、多囊卵巢、子宫内膜息肉患者,原发性不孕高于继发性不孕(P<0.05),而卵巢及子宫良性肿瘤、盆腔结核、宫腔粘连、纵隔子宫患者,原发不孕和继发不孕比较差异无统计学意义(P>0.05),正常盆腔原发多于继发,见表1。

2.2 输卵管通液情况

126例患者全部进行宫腹腔镜联合操作,同时进行直视下输卵管通液,126例252条输卵管经过治疗后通畅228条,再通率90%,其余输卵管阻塞因粘连严重或靠近宫角及近断端阻塞,导丝疏通失败[2]。

2.3 术中和术后情况

术中出血平均56 L,最多90 L,手术时间平均62.5 min,最长30～140 min,住院3～7 d,平均4 d,术后当天恢复肛门排气率87%,拔除导尿管和下床活动率100%,手术未发现子宫穿孔及临近器官损伤。术后随访3～48个月,共有62例受孕,妊娠率为49.2%,3例宫外孕占2.4%,2例自然流产占1.5%。

3 讨论

3.1 宫腹腔镜联合手术提高了不孕症原因的诊断率

本文数据统计显示,慢性盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因,与文献[3]报道相符,炎症引起输卵管扭曲、积水、阻塞是主要表现。但是有15.9%的患者是正常盆腔,存在或不存在宫腔因素,因为宫腔因素往往容易被忽视,尤其是没有症状的子宫内膜息肉,较小黏膜下肌瘤,容易造成漏诊。运用宫腹腔镜联合检查能直视病变部位,帮助临床医生作出诊断。宫腔镜还可发现宫腔粘连、子宫内膜过度损伤及子宫纵隔。

3.2 宫腹腔镜联合手术可以诊断同时进行治疗,拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围

输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因,腹腔镜诊断的同时可以进行输卵管整形术,分解粘连,切除膜状粘连,解除束带状粘连等。对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术,在输卵管伞端打洞,暴露输卵管黏膜,卷袖状翻出输卵管黏膜,电灼输卵管固定,必要时缝针固定。然后再进行输卵管通夜,见伞端美兰通畅流出,即告手术成功。但对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差的患者,术后受孕率低,告之患者及早行IVF-ET,以免错过最佳年龄和排卵时期。腹腔镜诊断发现有14.2%的子宫内膜异位症存在,回顾病史患者没有痛经史,但术中可见巧克力囊肿、内异症结节等。有报道无法解释的不孕症患者有1/3发现子宫内膜异位症,笔者进行腹腔镜下内异症结节电灼术,术后可以使用GnRH-α3.75 mg,1次/月,疗程3个月,减轻内异症,防止内异症再次造成盆腔粘连,停药后即恢复排卵,治疗效果好。多囊卵巢在内分泌治疗效果欠佳的情况下,可行多囊卵巢表面多点电凝穿孔减压术,术后激素水平可以得到改善,恢复排卵率达70%～90%,是PCOS的有效治疗手段。子宫性不孕因素也逐年提高,其中黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤及也是不孕症原因之一,在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时可切除病灶,恢复盆腔正常结构,并取得良好效果。

3.3 宫腹腔镜联合手术在不孕症诊治中的价值[3]

宫腹腔镜联合手术,手术时间短,损伤小,恢复快,在一次麻醉下,可以对不孕的原因进行全面评价和明确诊断,在诊断同时进行治疗,既经济,效果好,手术又安全,患者易于接受[4]。因此,宫腹腔镜联合手术对女性不孕症的诊治具有重要价值。

参考文献

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001: 132-201.

[2]张四友,符淳,黄血坤,等.宫腔镜联合腹腔镜行宫颈输卵管插管疏通术效果分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(9): 714-715.

[3]刘晓珊.腹腔镜诊治不孕症患者盆腔病变156例疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(9):563-564.

宫腹腔镜联合手术的配合 篇3

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.183

不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题，一旦患病将给患病夫妇带来巨大的精神压力和社会压力。而女性不孕的病史中又以子宫、输卵管及卵巢的病变为主。

近年来随着电子技术在医学领域的应用，各种内镜技术的发展，宫腹腔镜联合手术对输卵管阻塞性不孕患者的诊治效果非常理想，具有独特性的价值，该手术已广泛开展，因此要求手术室护理人员必须熟悉手术的解剖知识，掌握术中所需器械及各种设备的使用，准备、管理好器械物品，并经严格技术训练，熟练的技术配合，使手术顺利开展，避免并发症，促进患者早日康复。对50例不孕症患者进行宫腹腔镜联合手术疏通输卵管的配合如下。

资料与方法

本组患者50例，年龄21～38岁，不孕症35例，不孕症伴盆腔包块15例。

术前配合：术前准备：⑴患者准备：术前1天，常规做好心理护理，并介绍手术室的环境、麻醉方法、禁食禁饮情况、本次手术的方法和优点、现代化的仪器设备及相关注意事项。⑵设备仪器的准备：①设备：气腹装置、腹腔镜系统、宫腔镜系统，电视图像系统，电刀电凝系统、冲洗、吸引等系統，术前摆于适当位置处于备用状态；②器械：腹腔镜及腹腔镜经过氧化氢低温等离子灭菌合格后备用，使用时应轻取轻放，按顺序排列于器械台上备用，腹腔镜镜头用0.5%的磺伏纱布擦拭，保持镜头清晰。

术中配合：①患者体位，在硬模外麻醉下，取截石位。②常规消毒腹部皮肤及阴道，铺巾并放置尿管，造气腹，递气腹针，气腹压力在13～14mmHg时，在脐轮下切1cm的小切口，放置腹腔镜，腹内压升至18mmHg时即可拔针，在于左右髂前上棘内侧2～3cm无血管区作0.5cm的切口放置腔镜器械，巡回护士要按术者要求及时摆好头低臀高位，以利手术操作，巡回护士按要求打开设备并调整数值，洗手护士按手术要求操作步骤正确传递器械，根据探查结果行输卵管、卵巢粘连松解，输卵管积水伞端成形术，输卵管造口术，多囊卵巢打孔术，子宫肌瘤剥出术等，接着巡回护士准备宫腔镜，用3L袋渗0.9%生理盐水1000ml左右，打开压力器冲洗管子，接上光源，缓慢置入宫腔镜，镜下找到输卵管开口，插入间质部导管，推注稀释的美篮液，见美蓝液由输卵管伞端流出者证实输卵管复通成功，拔除宫腔镜，用腹腔镜再次探查并冲洗腹腔，关气腹拔腹腔镜，再关闭所有设备系统，整理器械，缝合皮肤切口用无菌输液贴粘贴。

结 果

若行开腹手术，一则创伤大，二则容易引起再次粘连。而在腹腔镜下进行输卵管卵巢粘连松解术，输卵管伞端成形术，输卵管造口术可使输卵管再次复通。而宫腹腔镜下输卵管口插管疏通术对输卵管近端阻塞或输卵管部分粘连的治疗效果较好，腹腔镜手术对于松解盆腔粘连和疏通输卵管远端阻塞疗效较好，两者联合运用对输卵管阻塞患者进行疏通手术，在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高的应用价值，同时具有安全、创伤小、经济实惠、检查治疗1次完成，效果满意等优点，值得广泛地应用。

讨 论

各项设备应于术前摆于适当位置，并事先调整，正确操作，避免损坏，以利于手术顺利进行。

腹腔镜，宫腔镜器械精密轻巧，细长，在浸泡清洗、消毒、传递过程中应轻拿轻放，放置有序，避免互相重叠，粗暴碰撞，洗净后擦干上保护油，轴节及管腔内要充分擦油，整理保存在原装盒内，并履盖海绵垫，避免损坏。

腹腔镜外科手术基本技术 篇4

一、病人的体位

腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露，一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野。

上腹部手术病人需采用头高脚低位，倾斜100~200，肠管在重力作用下，移向下腹部盆腔，术野暴露与操作，如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等，根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位，手术台向头侧倾斜100~300，有利于腹内内脏移至上腹部，盆腔空虚，利于术野显露与操作，通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。

病人有时还可以取Lyold－Davis体位，双下肢分开，膝部稍屈曲，双腿放在支架上，适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术，术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适，助手站在两侧，便于协助操作。

二、气腹的建立

腹内充气方法的两种：闭合充气法和开放充气法。

闭合充气法：闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。穿刺时病人仰卧，用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筯膜与皮肤，充分提起腹壁，使腹壁与脏器间有足够的空间，在穿刺点做一纵行（沿腹白线）或弧形（脐上缘或脐下缘）做1cm小切口，用右手拇指和示指轻捏气腹针，进针时腕部用力捻动插入，穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛，以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔，一是可用注射器抽吸少量水，接上气腹针，水被吸入，说明已刺入腹腔；二是将充气导管与气腹针连接好后，低流量充气，若腹内压在3mmHg左右，也说明已刺入腹腔；三是充气时，注意腹部是否均匀对称膨胀，对称说明已刺入腹腔，不对称则未刺入腹腔。

开放式充气法：开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口，并逐层切开至切透腹膜，然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，用10mm钝头套管轻轻插入腹腔后，两侧缝线打结，使套管与腹壁固定，同时也防止气体漏出，钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤，钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。

三、穿刺套管的置管技术与定位

腹腔镜手术必须建立入腹通道，包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器，是操作的主要通道，又称“主操作孔”。显露通道供插入无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象，又称“辅助操作孔”。建立入腹通道，首先必须进行穿刺套管的插入。

穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三种基本类型：重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。

重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘，其尖头在整个穿刺过程中始终外露，使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。一次性穿刺套管附有安全鞘，可减少腹腔脏器损伤的机率。第一套管多用来插入腹腔镜，常在脐周，多采用闭合插管法，置管时，用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织，并向腹部两侧平拉以固定腹壁，术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部，使针锥尖端突出套管前端以便穿刺，右手示指伸直并放在套管的

图1手术结束时直视拔出套管，穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血

图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血

侧方，以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器，其余四指分别把住套管，用腕力转动和臂力下压套管，当有1~2次突破感后，打开套管的侧孔或拨除针锥，如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。估计腹内脏器与腹壁有粘连者，可采用开放进腹方法。第二、第三、第四穿刺过程，由于术者在腹腔镜下直视操作，只要操作得当，一般不会有什么危险。

图3 美国科惠公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉，拔出后肌肉复原无出血 穿刺套管的定位：穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。穿刺套管的定位不但要有利于手术，而且要有隐蔽及美容效果。应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。穿刺口应尽可能作皮肤横切口，与皮纹方向一致。第一穿刺套管通常供观察镜出入，其位置多选在脐部。经第一套管置入腹腔内的腹腔镜先做腹腔视诊，根据视诊的结果，再决定其它穿刺套管的定位，具体应根据手术来确定。一般来说，大多数腹腔镜手术把观察镜出入套管的位置选在脐部是比较理想的。如果要从不同视角观察手术野时，观察镜也可转至其它套管进入腹腔。手术器械出入孔尽可能选在观察镜出入孔的两侧，根据等分三角原理，两操作臂夹角以直角最为理想，观察镜轴应正好两操作臂夹角等分，这样有利于术者在二维图像上把握方向，操作更为方便

四、腹腔镜的扶持

观察镜进入腹腔时不应太快，需小心缓慢地进入，定位应选在无关脏器及器械干扰少的地方，影响视野的腹内脏器应通过合适的病人体位或牵开器械移开，避免干扰手术野。摄像头上设有精细的焦距调节钮，可手动调节。观察镜抵达手术部位可获得一个近距离图像，而拉远时获得的就是一个广角或“全景”的图像。观察镜在腹腔内移动应缓慢而小心，移动太快了会使图像错位、抖动，还会使手术组人员产生“晕船症”样感觉。持镜的手要稳，否则图像就会上下晃动，也会使人眩晕。

观察镜面起雾是术中常遇到的问题，原因是腹腔和镜面的温度不同，使水汽在镜面凝集所致，简单的处理办法就是在插入腹腔前先用50度热水加热镜子，或用防雾液体涂抹镜面，可避免观察镜面起雾。

尽管采用了“冷光源”，光线通过观察镜的导光通道还是会使镜头发烫，如果将腹腔镜镜头直接对准目标，镜头的高温有时可以使手术巾燃烧起来，所以持镜者应随时了解镜头的位置，防止镜头过于紧靠肠管引起肠壁灼伤。

五、分离技术

和常规开放手术一样，腹腔镜手术中分离技术是手术中的最基本操作之一，通过分离把要切除的病变组织与周围的正常组织分离开。有钝性分离、锐性分离、电刀分离、超声刀分离及激光分离、高压水分离。

钝性分离：钝性分离通过用分离钳将要分离的组织分离，也可用分离棒甚至冲洗管等进行分离。分离时应尽量从能看出的组织间隙或疏松组织开始，用分离钳插入间隙进行扩张，扩张时用力要适度，逐渐进入，避免撕破相邻的血管和脏器。

锐性分离：腹腔镜手术的锐性分离常用长弯剪刀进行。在无或少血管的组织可用剪刀分离、剪开，遇有小血管的组织可先用剪刀夹住，通过电凝凝固后再剪断。锐性分离比钝性分离更精细，操作时要精确，要在视野清晰的前提下进行，避开血管，以免大出血。

电刀分离：电刀分离是腹腔镜外科中最常见的分离方法，它有凝固血管和切断组织作用，大多数情况下用电钩分离。分离时先薄薄钩起要分离的组织，确认无重要的组织结构后再通电电切，切勿大块组织电灼分离及连续通电分离或电凝，以免对周围的重要组织造成热烧伤。如在分离胆囊三角遇到出血时，不要连续或盲目电凝，要吸干渗血、术野清晰及辨清重要结构如胆总管后，再用间歇电凝或分离。

超声刀分离：超声刀使腹腔镜胃肠道等操作比较复杂的出血量和手术时间明显下降，手术困难度下降，使其推广普及成为可能。在目前腔镜甲状腺手术，超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小血管，不需要先将血管分离出来，可以选择钝面刀头及中速档位，使用剪刀型刀头一次剪切开；对于2~3mm的较大的动静脉血管，可采用防波堤技术：即在准备切断处的血管近侧，先用剪刀型刀头进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达5~10mm，然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构（如血管、神经等）分离时，超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快速档切割分离。

六、结扎技术

腹腔镜手术和常规开放手术一样，管状结构如大血管、胆囊管等需采用结扎的办法。结扎的方式有夹闭法和线扎法。

夹闭法：腹腔镜手术中最简便的结扎方式是夹闭法，夹闭法一般只用于小血管和较细的胆囊管的结扎。有金属夹和生物可吸收夹两种，后者价格较昂贵。金属夹有时会滑脱，因而多用双重夹闭比较稳妥。生物可吸收夹前端有一倒勾，钳夹后不易脱落，因而夹一枚就够了。无论用哪一种夹子，施夹时，一定要判断预夹闭的结构能够被完全夹闭，且夹子应与预夹闭结构相互垂直，勿成斜角。夹闭之前，术者一定要看清楚夹子的尾端，防止误夹上预夹闭结构深面的其它组织。施夹钳可以是重复使用的，每次施夹后都要重新装夹；也可是一次性的，设有装夹的“弹匣”，可连续施夹，但价格稍贵。施夹钳可从未端施夹，也可从侧方施夹。

线环结扎法：Roeder结带有一根可滑动的缝线，当用线环结扎某结构的一端时，线环可用导入器进入腹腔，这种导入器是一根空心的细管子，线环和预制的Roeder结就放在这根管子里。进入腹腔后，线环伸出导入器，悬在待结扎的结构上，用抓持钳穿过此线环提起待结扎的结构，线环就轻轻地滑落在结扎位置上。线结推棒可用来推动Roeder结，线结一经推动就会越来越小，最后紧紧地套在待结扎结构上将其扎紧。把线结上多余的线剪掉，去掉导入器后，可再做第二个线环结扎。一般需保留的结构残端要做两道结扎，而欲切除的那一侧未端只需做一道结扎就够了。现已有市售一次性的成套预制线环。多用于腹腔阑尾切除术及胆囊切除术。

体内打结法：随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大，原单和靠钛夹结扎或体外打结的方法已显行得不足够了，体内打结则显得应用更广泛。体内打结也主要打外科结，与传统打法一样；与开放手术的打结不同之处在于，腹腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉，原靠双手或传统持针器打结变成了长杆器械远距离操作，这就要求腹腔镜外科医生要通过长时间的训练方能应熟练掌握。打结需用两把抓持钳或持针钳，结扎线的短臂置于预结扎结构的某一侧，并处于视野之内，左手抓持钳提起结扎线的长臂，右手抓持钳或持针钳在结扎线的长臂上绕线环后，再用右手抓持钳或持针钳经此线环抓住短臂，左右抓持钳拉紧后即打好了第一个结。将已转至对侧的长臂再绕成线环短臂穿过此线环做成第二个结，重复此动作便可做出一个三叠结了。体内打结，笔者经验是打第一个结时，右手持针钳前端2cm置于左手抓持钳提起结扎线的下方绕线环，这样不仅出线易且绕2个线环时不容易掉线，从而提高打结效率。

①左手抓持钳提起结扎线的长臂，②右手持针钳向左绕一线环 并使偏向右下，右手持针钳在结扎线的下面

③右手持针钳再向左绕第二线环 ④右手持针钳线环抓住线右侧短臂拉

向左上，左手抓持钳抓线另一端拉向下，拉紧后即打好了第一个结

⑤完成第一个结后，左手抓持钳 ⑥右手持针钳向左绕左手抓持钳 抓线结右端，右手持针钳放在线 抓住线一圈 的上面

⑦右手持针钳抓住线结的右端 ⑧右手持针钳抓住线拉向右，左手抓持

钳抓住线结的另一端。相互拉紧后即完成第二个结

图4：体内打结法图解

七、缝合技术

和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。

间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。

缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘，使其有一定张力，便于进针，针尖以适当的角度刺入进针点，右手腕按顺时针方向旋转，将针穿过组织，在适当的出针点穿出，再用左手抓持钳抓住针尖，拨出针。拨出的缝针要放在附近可看得见的地方，以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织，直到可以做体内打结时为止，按上一节所述的方法进行体内打结，多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时，持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。连续缝合：连续缝合的第一针与间断缝合是一样的，如果有三个操作孔，助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线，防止缝合线不紧；如果只有两个操作孔，在缝合中间，将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住，防止缝合线不紧，再继续进行缝合，待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。连续缝合结束时的体内打结手法和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时，未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。

八、切割、吻合与钉合技术

腹腔镜手术中，胃肠等的切除吻合及疝的修补操作等，不再是应用手术刀及丝线进行，而是要应用腹腔镜的特殊器械：切割吻合器与钉合器。切割吻合器有两种，一种是线型切割吻合器，一种是环形切割吻合器。

线型切割吻合器钉合法：切割组织时，切割吻合器的长度应足以横跨预切断的组织，闭合的两爪未端应超出该组织一小部分，以确保充分的切割和钉合。如果因组织太厚或切割吻合器太短而无法做到这一点，应越过已钉合的部分再次击发钉合。钉合时切割吻合器要与肠管相互垂直。若只是钉合而不切除组织，则必须在钉合前先取出中间的那把刀刃。

圆形吻合器钉合法：圆形吻合器多用于空腔脏器之间的吻合，如直肠癌前切除、胃切除、胃减容术等。它有一个可拆开的头部，能导入切断部位的近端，以荷包缝合定位，切割吻合器的主体插入后与头部对合，击发后打出两排钉子，并切掉一小圈组织，完成吻合。器械头外径一般有20mm、25 mm、29 mm、31mm、33 mm供选择。

疝修补钉合器钉合法：腹腔镜疝修补钉合器是腹腔镜疝修补的主要器械。一般钉在骨骼（如耻骨结节）及韧带（如cooper韧带）上较为牢固，钉在疏松组织上则效果差些。行疝修补术时，应注意避开腹壁下血管、髂血管和神经。如果钉到血管上，会引起难于控制的出血。损伤生殖股神经，可引起疝修补术后神经痛。

九、手术标本的取出

结石的取出：胆囊切下后可用抓持钳夹住胆囊颈部，和10mm套管一起拨出，部分胆囊露出体外后，去掉套管和抓持钳，胆囊颈部用普通血管钳夹住后用剪刀剪开，用吸引器吸净胆汁，如果结石不大，则可直接取出胆囊；如果结石较大，则要借助取石钳，以胆囊作自然取石袋，先将结石取出后，再取出胆囊。实质性脏器的取出：象肝脏、脾脏、结肠肿瘤、子宫等实质性脏器取出较为困难，必须延长切口才能取出脏器，考虑到美容及隐蔽性，作者认为以延长脐部切口最为适宜。脐部是人们公认的最具隐蔽的地方，加上其位置居中，适当延长弧形切口，只要应用标本袋，术毕紧密缝合腹白线筋，不会增加切口感染，切口疝的机会。对于脾脏、子宫，可在切下来之后，将取物袋放入腹腔内，将标本装入后，把脐部10mm切口延长1~2cm，抓持钳取出袋口，再用组织钳等伸入袋中，把标本粉碎处理，一点一点取出来，取完后，取物袋也随之取出。对于肝脏肿瘤、结肠肿瘤，将取物袋（如引流袋）放入腹腔内，将标本装入后，则必须将脐部切口延长至与肿瘤一般大小，把标本与取物袋一起完整的取出来，不作粉碎处理。标本取出后，缝合切口重建气腹再继续手术。

十、腹腔镜手术的冲洗

腹腔镜手术中的腹腔冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同，它的优点是可以直视冲洗腹腔的各个部位，冲洗效果比较确切，操作比较精细，对腹腔深部、隐藏部位的各个角落（如盆腔、膈顶等）冲洗效果都比较好，通过细长的冲洗管可以有效冲洗干净积液、积血，同时对腹腔其他器官干扰小，冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下，肠管受气体的挤压，腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙，肠管之间一般不会积聚液体，比较容易吸干净腹腔的积液。

十一、腹腔镜手术中腹腔引流管的放置

腹腔镜手术前注意事项是什么 篇5

术前应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时注意调整心理状态，保证充足睡眠。

在做完腹腔镜手术后要注意个人卫生的护理，在清洗肚脐时要用温水洗干净，可用植物油或者将棉棒蘸肥皂水把脐孔内的污垢去除。注意自己的饮食，手术前一天应吃点比较容易消化和清淡的食物，不宜大鱼大呷猓不利于手术后的康复，往往会引起手术后肠胀气，并且调整好个人的心理状态，保持愉快的心情，以保证充足的睡眠，手术后在必要的情况下，还要进行遵医嘱口服镇静药物。

术后6小时内，应采取去枕平卧位，头侧向一边，以防呕吐物阻塞呼吸道。每过半小时应为病人翻身一次，按摩其腰和腿部，以促进血液循环。手术6小时后，病人进少量流质软食，如稀米汤、面汤等，不要给病人饮甜牛奶、豆奶粉等，以防出现肠胀气。术后第2天，病人可进半流质食物，如米粥、汤面条、蒸蛋糕等。手术当日液体输完即可拔掉导尿管，鼓励病人下床活动。在手术一周内也要注意适量活动，这样有助于身体早日复原。手术一周后即可去掉腹部敷料，可淋浴，并逐渐恢复正常活动。

腹腔镜胆总管切口取石术手术规范 篇6

1）腹腔镜胆总管切开取石适应症

术前或术中造影明确的胆总管结石

无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石

伴轻度黄疸和胆管炎

无严重的心肺疾病

无严重的腹腔粘连

2）相对禁忌症

肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄

严重的胆道感染

多次腹腔手术腹腔内广泛粘连

局限性肝内胆管结石

3）手术方法

均采用全麻气管插管，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。胆总管前壁稍作分离后，用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血，有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或 4-0 微桥线缝合胆总管，缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。由于针持和缝针角度的固定，常使缝合较为困难，此时应提起胆总管壁就针的方向，必要时应分次出针，以保证缝合满意。留置 T 型管时先以丝线扎紧长臂，以防置入 T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔，严密缝合胆总管后可先将 T 管长臂拉出体外，并向 T 管内注水可了解有无胆漏。

继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹 T 形管

腹腔镜结直肠癌根治术

手术方法

均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为 15mmHg, 脐部 10mm 观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。应注意以下几个方面。

1．直肠前切除术（Dixon 术式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窝，女性病人先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。

2．腹会阴联合直肠切除术（Miles 术式）：女性病人分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入 ? 必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。

3．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约 15cm ～ 20cm 和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。

4．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。乙状結肠切除术 : 手术操作基本同直肠前切除术 , 切除后在体外行手工吻合 , 或以双吻合器吻合二、术野的显露

良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用 30 度镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳应各司其职，尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置 Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，以帮助暴露术野。

三、术中肿瘤的定位

肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定位可避免切除范围不够。纤维肠镜至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。

腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术的特点和优势：

传统上，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性病人更高。因此，对于诊断困难的病人，术前明确诊断是至关重要的。临床上腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛但诊断尚未确立的妇女。在传统手术中，由于手术野暴露有限，无法进行全面的探查，而腹腔镜阑尾下可使检查范围更广阔全面，能够提高确诊率，术者能更好地观察盆腔和大部分腹腔内脏器。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小、术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。大量meta分析证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。而且和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

适应征

1．原则上能开腹手术的都能选择行腹腔镜阑尾切除术。

2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。

3．慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。手术前慢性右下腹痛的病因有时很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。

4．阑尾炎穿孔不是绝对禁忌证。具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任术。

5．儿童患者。为保证手术的安全性，有时需要儿外科医生的参与和配备特殊的小型腹腔镜器械。

6．部分患有急性阑尾炎的妊娠妇女。研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的。

禁忌证

1.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。

3.隔疝。

4.凝血功能障碍者。

5.6月以上的妊娠妇女。

6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。

手术设备特殊要求：

1.0度或30度腹腔镜。

2.单晶片或三晶片腹腔镜主机。

3.大于150瓦的腹腔镜光源

4．单极或双极电凝器。

7.10mm穿刺套管2个。

8.5mm穿刺套管1个

9.10mm-5mm转换器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔镜分离钳。

12.5mmBabcock钳或5mm无创抓钳。

13.10mm钛夹。

14.圈套器或腹腔镜打结器。

15.吸引冲洗套管一付。

可选用的设备：

1.超声刀。

2.腹腔镜标本袋。

3.直线切割关闭器(Endo-GIA)。

手术步骤：

1.患者取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10～20度。监视器置于患者右侧。建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以

排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾

炎症及范围。

3.阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和

系膜，向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于

根部用圈套器双道结扎，或用锁扣夹夹闭切断，条件允许时也可用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端。

4.阑尾取出。为避免污染，阑尾取出方式很重要。如果阑尾较小，可以通过10mm

套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标

本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触。

5.检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部渗出较多，可放置引流。

并发症：

1．穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。

2．气体栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄积：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

诊断性腹腔镜手术常规

临床上，很多急腹症经腹穿、B超及CT检查仍不能明确诊断时，运用腹腔镜技术可明显提高确诊率。手术中能直接观察到腹腔内的病灶，显著提高了确诊率，避免治疗延误及不必要的剖腹探查。同时有很多疾病诊断明确后可在腹腔镜辅助下直接完成手术。

（一）适应证

1.腹痛的病因诊断。

2.腹部损伤的探查。

3.肝脏等脏器疾病的活检

4.。腹水的鉴别诊断。5.腹部恶性肿瘤的分期。

宫腹腔镜联合手术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012 年1 月至2014 年12 月收治的46 例患者为研究对象, 年龄23~42 岁。入选标准: (1) 有剖宫产史; (2) 经一种或多种影像学检查明确诊断, 符合子宫瘢痕憩室诊断标准; (3) 患者知情同意; (4) 排除其他妇科疾病, 如子宫肌瘤、子宫内膜病变等。采用随机数字表法将46 例患者随机分为宫腹腔镜联合组和阴式手术组, 每组23 例, 两组平均年龄、经期延长时间、憩室大小及切口位置等一般资料比较, 差异无显著性 (P>0.05) 。

1.2 手术方法

宫腹腔镜联合组:患者取膀胱截石位, 全身麻醉, 先行宫腔镜检查, 可见子宫颈体交界处前壁缺损薄弱部位呈拱形穹窿样凹陷, 憩室状, 内有或无积血, 凹陷底部为白色纤维组织, 质硬、无内膜组织覆盖。腹腔镜检查多为膀胱子宫反折腹膜处粘连, 打开反折腹膜, 见子宫前壁下段透光明显, 最薄处可见浆膜下宫腔镜操作器械。在宫腔镜灯指示下, 切除子宫瘢痕憩室边缘组织, 暴露新鲜肌层, 间断缝合切口, 此时不膨宫, 仅宫腔置入扩宫棒做指示。缝合后利用宫腔镜检查修补子宫切口, 对合整齐, 憩室消失, 腹腔镜下无膨宫液流出, 即开始缝合膀胱子宫反折腹膜。腹腔注射透明质酸钠15 ml以防粘连。

阴式手术组:采用硬膜外麻醉, 水分离膀胱宫颈间隙, 推开膀胱至膀胱子宫反折腹膜, 于子宫峡部水平见剖宫产瘢痕组织, 切开憩室至宫腔内, 清除陈旧性积血, 在探针指引下以2/0薇乔线连续扣锁缝合切口。阴道放置碘纱, 24 h后取出。

两组患者围手术期均应用抗生素预防感染。

1.3 随访及观察指标

比较两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用以及术后月经恢复情况、憩室修复效果。月经恢复情况评估标准:显效:经期缩短至7 天以内;好转:经期缩短3天以上, 但仍大于7 天;无效:经期较前无明显变化或缩短小于3 天。术后3 个月B超检查憩室修复情况, 显效:子宫瘢痕处液性暗区消失;好转:子宫瘢痕处液性暗区范围较前缩小至少3mm;无效:子宫瘢痕处液性暗区较前无明显变化[1,2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件分析, 计数资料以率表示, 组间比较采用 χ2检验, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 术前资料分析

46 例PCSD患者就诊原因:单纯经期延长占50.5%, 子宫不规则出血伴慢性盆腔疼痛占30.5%, 无症状因孕前体检时发现占15.3%, 其他占3.7%。

2.2 两组术中、术后情况比较

两组患者均顺利完成手术, 术中、术后情况比较:术中出血量、术后肛门排气时间无显著性差异 (P>0.05) ;与阴式手术组相比, 宫腹腔镜联合组手术时间及住院费用较多, 但总住院天数较短, 差异均有显著性 (P<0.05) , 见表1。

2.3 两组随访情况比较

术后随访发现, 两组患者月经恢复及子宫憩室修复情况均较好, 宫腹腔镜联合组月经恢复有效率及子宫憩室修复有效率与阴式手术组相比, 无显著性差异 (P>0.05) 。但前者显效率高于后者, 在一定程度上反映出宫腹腔镜联合组手术满意度高于阴式手术组 (见表2) 。

3 讨论

近年来, 剖宫产人数居高不下, 子宫瘢痕憩室发生率、检出率不断上升, 其引起的阴道异常出血、盆腔疼痛、继发性不孕, 甚至剖宫产瘢痕妊娠, 严重影响患者生活质量和心理健康。

本研究中, 子宫瘢痕憩室检出率较以往增加, 尤其是无症状体检发现PCSD的患者人数增加明显[3]。分析其原因主要有:剖宫产率居高不下, 二孩政策放开, 育龄妇女生育要求和孕前体检率上升以及随着检测手段与诊断技术的进步, 无症状患者的检出比例也较以往增加。

PCSD的发生机制尚不完全清楚, 目前认为PCSD形成的主要原因有[4,5]: (1) 剖宫产切口位置:剖宫产多选择子宫下段横切口, 由于子宫下段切口两边子宫肌层收缩能力的差异, 使得切口上缘肌层明显厚于下缘, 这种肌层收缩的差异随着剖宫产次数的增加而增大, 加上血供差, 组织容易缺血坏死, 导致瘢痕憩室形成[4]。 (2) 缝合技术及缝合材料。 (3) 多次剖宫产史。 (4) 其他因素:宫颈扩张程度、产龄、产程、剖宫产时机及感染等。

子宫瘢痕憩室由于临床表现缺乏特异性, 尚无统一定义和诊断标准, 目前主要通过病史、症状以及超声等影像学检查进行诊断。阴道超声是子宫瘢痕憩室最常用的诊断方法。宫腔镜、磁共振成像 (MRI) 均有一定诊断价值, 但目前并不作为常规检查手段。

目前, 针对子宫瘢痕憩室的处理尚缺乏统一标准。药物治疗可使部分患者症状改善, 但停药后症状复发率高, 国内外对其治疗效果评价不一, 目前仅作为辅助治疗。手术可根治子宫瘢痕憩室, 如:宫腔镜电切、腹腔镜切除、阴式手术等。近年来, 国内外报道宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕憩室[6~8], 但不同手术方式间有效率、优越性、手术风险存在争议, 缺乏有效的随机对照研究。

本研究发现, 宫腹腔镜联合手术组住院时间短、术后月经恢复和瘢痕修复效果较好, 尽管与阴式手术组无显著性差异, 但其显效率较高。

宫腔镜安全、准确, 但不能进行缝合;腹腔镜直观、微创、效果确切, 同时可以观察腹腔内情况, 宫腹腔镜联合手术, 综合了二者的优点: (1) 可以全面检查盆腔, 对有生育要求的患者可同时检查输卵管情况, 行输卵管整形, 治疗盆腔粘连。 (2) 利用腹腔镜可以在直视下找到剖宫产瘢痕处, 在宫腔镜指引下明确憩室部位、大小, 腹腔镜下切除及缝合憩室后可再次通过宫腔镜检查子宫峡部穹窿样改变是否消失。宫腹腔镜联合手术具有多病联治的优点。但宫腹腔镜联合手术器械要求高、价格昂贵, 人工气腹及膨宫过程中存在皮下气肿、空气栓塞、疝等风险, 容易导致宫颈损伤、TURT综合征及失血性休克等并发症, 还可能发生热损伤。因此, 手术过程中需医护人员密切配合, 积极预防并发症发生。

阴式手术作为传统手术方式之一, 具有微创手术的优势:腹部无切口、无疤痕, 手术操作距离近, 操作对腹腔脏器影响较小、治疗费用相对较低。但阴式手术也存在局限性:空间狭小, 术野有限, 术中探查和处理腹腔内其他病变受限, 有盆腔感染史、盆腔粘连严重的患者手术视野暴露难度大, 合并大肌瘤的患者操作难度增加以及有周围脏器损伤风险。此外, 研究显示, 该术式阴道出血及盆腔感染风险相对较高。

综上所述, 宫腹腔镜联合手术与阴式手术能治疗子宫瘢痕憩室, 二者均能达到安全、有效、微创的目的。但从本研究结果来看, 宫腹腔镜联合手术预后更好, 且能在一定程度上缩短住院天数, 是目前治疗PCSD的有效手段, 值得临床推广。

摘要：目的 比较两种手术方式对子宫瘢痕憩室的疗效差异。方法 将46例患者随机分为宫腹腔镜联合组和阴式手术组, 分别比较术前情况、术中出血量、手术时间及月经恢复、憩室修复情况。结果 宫腹腔镜联合组手术时间、出血量及住院费高于阴式手术组, 但其住院周期短;尽管两组月经恢复及憩室修复有效率无显著性差异, 但宫腹腔镜联合组显效率高于阴式手术组。结论 宫腹腔镜联合手术与阴式手术都能有效解决子宫瘢痕憩室问题, 但接受宫腹腔镜联合手术的患者预后更好。

关键词：宫腹腔镜联合手术,阴式手术,子宫瘢痕憩室

参考文献

[1]陈玉清, 常亚杰, 姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用[J].中华妇产科杂志, 2012, 47 (8) :626-628.

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[5]Hofmeyr G J, Mathai M, Shah A, et al.Techniques for caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev, 2008 (46) :62.

[6]Yazicioglu F, GO kdogan A, Kelekci S, et al.Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:Is it preventable?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 124 (1) :32-36.

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宫腹腔镜联合手术 篇8

【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症； 临床疗效

女性不孕症是妇科常见病之一，凡是有正常性生活，未避孕1年未妊娠者，称为不孕症，未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕症，曾有妊娠而后未避孕连续1年不孕者称为继发性不孕症，近年来，不孕症的发病率随社会发展呈上升趋势，自内窥镜在妇科领域使用以来，宫腹腔镜得到了广泛的应用和发展，宫，腹腔镜联合手术，使不孕症的诊断率和疗效明显提高[ 1 ]。我院对32例女性不孕症且有生育要求者进行了宫腔镜，腹腔镜联合诊治，取得了较好的效果，术后妊娠率较为满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2011年3月至2013年6月在我院就诊的不孕症患者32例，患者年龄（25～38岁），均为已婚妇女，不孕年限为2～8年，原发性不孕8例，继发性不孕24例，术前已明确男方精液正常，明确无生殖道炎症，以排除免疫性不孕，检测排卵，子宫输卵管通液等正规治疗仍未受孕，术前行常规妇科检查，血尿常规，白带常规，肝肾功能电解质及免疫九项，心电图，X线胸片等检查，B超检查，均已进行子宫输卵管碘油造影。综合分析，考虑不孕是由于子宫输卵管，卵巢或盆腔病变导致或存在解剖上的异常者。

1.2 方法

1.2.1 手术设备器械：宫腔镜为德国STORE直管宫腔镜及配套的膨宫机，成像系统，冷光源。膨宫液为5%葡萄糖注射液，宫腔压力为13～15KPa，灌流速度为200～250ml/min。腹腔镜为美国史塞克公司产品及必要的手术器械，双极电凝。

1.2.2 术前准备：包括常规实验室检查，术前1d温肥皂水灌肠，术前禁食，术前半小时用药（鲁米那+阿托品），术前半小时应用抗生素预防感染。

1.2.3 方法与技巧 病人取膀胱截石位，双下肢屈曲外展，气管插管全麻成功后，术野皮肤及外阴阴道消毒后，留置尿管，在脐孔上缘做10mm切口，穿刺气腹针，注入二氧化碳气体建立气腹（气腹压力为12～13mmHg）后，用10mm的套管针穿刺并置入腹腔镜，于麦氏点穿刺置入5mm套管，反麦氏点穿刺置入5mm套管，检查盆腹腔情况，术中选择头低臀高30°，将手术视野彻底暴露，对存在盆腔粘连的患者对粘连组织进行分离，使子宫，卵巢与输卵管相分离，恢复为正常游离解剖状态。依据病情行输卵管造口術，输卵管伞成形术，盆腔子宫内膜异位症灭减术，卵巢囊肿剥除术，多囊卵巢打孔术，卵巢活检术及盆腔粘连松解术等，再置入宫腔镜，钳夹宫颈前唇，用探针探宫腔深度，方向，置入宫腔镜，待流出的冲洗液清亮，子宫显示清晰时，镜管缓慢移动，全面探查宫颈管，宫腔，双侧宫角，输卵管开口，对存在息肉及粘连患者，分别行摘除及分离粘连术，行通液术，根据美蓝液是否向宫腔返流以及阻力的大小，输卵管肿胀程度，分析输卵管的通畅情况，然后，给予输卵管疏通术，可在输卵管内插入输卵管铂金头导丝，通畅后加压注入20ml（含地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u+链霉素1g+少量亚甲蓝及适量生理盐水）实施治疗，术毕冲洗后放置放粘连制剂，术后应有抗生素预防感染，对于既往有慢性盆腔炎者，可行盆腔理疗或中药直肠灌注治疗。

2 结果

32例手术均顺利完成，手术时间（40～90）min，术中出血量（50～150）ml.本组患者术后均恢复顺利，无盆腔感染，肠瘘，肠梗阻及出血等并发症的发生，术后进行门诊随访，部分患者给予输卵管通液，指导受孕等，均电话跟踪随访2～12个月，32例中有11例妊娠。

3 讨论

女性不孕症是常见的妇科疾病，由于受各种因素的影响，其病因复杂，而对于受传统思想教育的女性来说，无法生育会给她们带来严重的精神与社会压力。研究表明，输卵管病变是引起不孕症的主要原因，其次是子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征，与国内相关文献报道一致[2]，输卵管病变多为慢性盆腔炎，盆腔广泛粘连，输卵管梗阻，扭曲，积水而导致不孕。腹腔镜进入腹腔镜后必须系统地检查全腹腔，首先以远距离对盆腔做一个总体观察，对盆腔结果大体了解，以利于发现明显的盆腔病变。先分离粘连索带，注意充分暴露子宫前壁和膀胱子宫腹膜反折及双侧骶韧带，如有子宫内膜异位症，大多在此次发现内膜异位病灶，通过大量盐水清洗腹腔，可改善盆腔内环境，有助于受孕[3]。不孕症的原因往往为多源性，不仅仅局限于盆腔病变导致不孕，宫腔病变也是导致不孕的主要原因，宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的最佳方法，也是终末诊断方法[4]，其次可观察输卵管开口，可加压通液，放置导管疏通，避免普通通输液的盲目性，另外，对继发不孕的患者先行宫腔镜诊疗，可避免人工受孕带来的痛苦，也可明显增加人工助孕的成功率。总之，宫腹腔镜联合诊治女性不孕症可全面地检查及诊疗腹腔，盆腔多种引起女性不孕症疾病，具有创伤小，恢复快，提高女性不孕症治愈率等特点，是理想的治疗女性不孕症的首选方法。

参考文献

[1]徐雁飞，谭世桥.腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗[J].实用妇产科杂志，2006，22（6）：338-340.

[2]徐明娟，惠宁，崔英等.腹腔镜检查不孕症398例分析[J].中国内镜杂志，2005，11（2）：155-157.

[3]林乔儿，顾正田，黄燕冰.腹腔镜在诊治不孕症中的应[J].中国内镜杂志，2002，11（8）：37-39.