完全离断伤（精选6篇）
完全离断伤 篇1
断指再植成功的关键在于血管能否接通, 十指断离再植术、手指末节再植术和小儿断指再植术等高难度手术的成功, 标志着显微外科的发展又到一个新的高度[1]。手不仅是人们生活生产中的重要工具, 而且还是人体整体美中不可或缺的重要部分, 手指的缺失会给手部功能带来很大的不便, 对患者的心理也会造成一定程度的伤害。因此实现完全离断伤患者断指再植, 对患者的心理创伤具有良好的弥补作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料选自2010年1月至2013年1月在我院救治的手指完全离断患者50例, 53指。其中男34例, 女16例, 年龄10~57岁, 平均年龄 (27±7.23) 岁。食指离断22例, 中指离断15例, 拇指离断11例, 环指2例。其中中节13指, 近节10指, 远节30指。致伤的原因有:切割伤18例, 机器绞伤10例, 压砸伤4例, 电锯伤9例, 冲压伤6例, 刀剁伤3例。两指离断的1例, 三指离断的1例。患者手指离断后来我院治疗的时间为1~7 h。
1.2 方法
(1) 手术方法:采用气管插管全麻或臂丛神经阻滞麻醉的方法, 上臂捆扎气囊止血带。伤指的远近段按照常规进行涮洗消毒, 清创在6~10倍的显微镜下进行。彻底清创之后使用10-0无损伤缝合线标记指背静脉、指动脉和指神经。运用单根克氏针斜行固定或是交叉克氏针固定进行指固定, 但综合考虑术后断指的功能恢复, 在纵行固定时应尽量不使用。4-0或3-0肌腱缝合线做指伸肌腱“8”字缝合。指屈肌腱的缝合应使用kessler缝合。肌腱止点以远的离断不做肌腱缝合。使用显微血管钳固定指背静脉、指神经和指动脉。11-0或是10-0无损伤缝合线应在10倍显微镜下吻合指背静脉和指动脉, 两侧的指神经外膜使用9-0无损伤缝合线缝合。中近节动静脉血管吻合比例2∶3或2∶2, 远节动静脉血管吻合比例1∶2或1∶1。 (2) 术后处理:术后使用预防性的抗生素10 d, 同时进行抗痉挛、抗感染和抗栓塞治疗。治疗保持局部温度22~24℃, 禁止主动吸烟, 防止被动吸烟, 保持患者稳定的情绪[2]。术后的第5天开始进行循序渐进的功能锻炼。
2 结果
2.1 断指再植评定
根据断指标准的评定标准, 本组52指中, 19指优, 30指良, 3指可, 1指差;优良率达到92.45%, 见表1。
注:优良=优+良
2.2 患者术后并发症和随访情况
本组53指在术后出现静脉危象2指, 动脉危象为4指, 经积极保指成功5指, 一指坏死, 经积极处理无其他感染;对50例患者均进行4~11个月的随访, 成活手指为52指, 其中一指坏死, 成活率为98.11%;再植手指的外观良好, 患指的温度觉、痛觉恢复良好。指腹两点的辨别觉为4.3~8 mm, 且可以写字, 持物, 无感染病例。
3 讨论
手指离断的发病机制是由于外伤或是其他的原因引起的, 其在术后常见的并发症是感染[3]。并不是所有手指完全离断患者均能够实现再植, 受患者身体素质、医师手术技术和其他因素的制约。再植手术具有很多的禁忌, 体质差、患有全身性疾病, 或是并发有严重脏器损伤, 且不能耐受长时间手术的患者不适宜再植;断指伴有严重软组织损伤或多发性骨折的患者, 不宜进行断指再植;患者在伤后的时间过长, 使组织发生变性, 则不宜再植[4]。未经冷藏的断指在缺血24 h后仍有再植存活的可能性, 若术后进行及时冷藏, 再植的时限可延长到30 h以上[5]。缺血时间越短, 再植的存活率越高, 缺血时间越长, 再植的存活率便越低;若手指血管的完整性破坏程度严重, 再植手术很难存活[6]。
手术的选择应根据手术指征而进行。拇指是所有发挥手部功能中最为重要的部分, 因此在再植时应优先考虑拇指再植。断离拇指的再植条件不好时, 可通过断离食指移位再植至拇指上。行血管移植或是食指桡侧神经血管束转移, 再进行拇指再造或是再植。其他的四指, 从功能的角度来看, 食指、中指比较重要。对于有条件实现再植的食、中指应尽量再植。其他的手指除了职业需要或是别的因素需要特殊考虑外, 不必再植。因为该再植手指存活后其指关节的活动范围将会受到限制, 从而影响整体手功能的发挥[7]。末节手指断离主要是指远侧指间关节以远的手指断离, 其再植的实现, 难度很大。因处于手指的末端, 对手的功能影响不大, 若不是患者特殊的职业、心理或美容的需要, 不主张再植。
在断指再植的过程中, 彻底清创是其手术成功的基础, 同时还是进行再植手术的先决条件。由于手指组织较为精细复杂, 仅用肉眼难以判别各组织挫伤和污染的程度, 所以应在显微镜下实施清创, 不仅能够有效的降低感染概率, 同时也能为修复创造条件。在清创进行的同时, 做好神经、指血管的探查, 做好标记, 方便在实施手术复位后的找寻和修复。在实施吻合血管的手术操作中, 应符合稳、准、轻、巧的要求。在本组的手术中, 均先将一根指动脉吻合, 然后将止血带松开8 min左右, 观察离断指的供血情况, 并将血管中残留的部分缺氧代谢物和少许的凝血块从静脉排除, 之后再进行静脉吻合, 建立回流[8]。若是动静脉的长度不够、可通过缩短指骨, 或是沿血管的分离长度多一些等, 依次减少血管的张力。在必要时, 可选取邻近手指或是前臂的浅血管实施重建。
本次的研究表明, 再植手术的选择应根据断指的实际情况进行。按照其在整体手部功能中的作用进行有效的取舍。采用断指标准进行评定, 优良率达到92.45%。本组53指在术后出现静脉危象2指, 动脉危象为4指, 经积极治疗保指成功5指, 一指坏死, 经积极处理无其他感染。对50例患者均进行4~11个月的随访, 成活手指为52指, 其中一指坏死, 成活率为98.11%;再植手指的外观良好, 患指的温度觉、痛觉恢复良好。指腹两点的辨别觉为4.3~8 mm, 且可以写字, 持物, 无感染病例。
综上所述, 断指再植患者除合理科学的手术方法, 还需进行术后的护理和治疗。其中术后的功能锻炼作为手指功能成功的关键, 从术后的第5天开始, 应指导患者进行患手健指、指间关节和掌指关节的主动运动, 每日进行3 h。从术后的第14天开始, 应让患指在健指的配合下, 进行挟持或提拿沙袋的练习, 沙袋的重量在50~100 g左右, 坚持主动运动患者的各个正常关节。在术后的4~7周以后, 将克氏针拔出48 h后, 在康复治疗师的指导下, 实施患指掌指关节和指间关节的主、被动运动。在被动运动中, 其速度应以缓慢为佳, 并逐渐的加大力度。达到极限角度后, 坚持15 min左右的运动, 随后缓慢的减少外力。在术后90 d之后仍需进行功能锻炼, 直至患指恢复正常功能为止。
所以, 对于断离手指的治疗, 应依照断指手术处理的程序进行, 在其术后进行科学手部功能锻炼非常重要, 是手指功能恢复的关键, 此外。还应预防术后造成的感染。
参考文献
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左大腿离断伤一例病人的护理体会 篇2
1.1 一般资料
我院于2007年12月11日收治1例患者, 男性, 33岁, 因车祸致伤左大腿畸形肿痛流血2h, 入院时测T36.5℃、P140次/min、R22次/m i n、BP98/60mm Hg, 左大腿中下段明显肿胀、畸形、疼痛, 外侧部有串球状伤口4个, 均长约1.5cm, 伤口出血活跃, 大腿皮肤严重挫裂伤, 左小腿及足部各趾无血运, 感觉麻木, 经检查后诊断为:左大腿离断伤。
1.2 治疗方法
立即包扎固定止血, 迅速建立静脉通道, 备好各种抢救药品和器械, 心电监护严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志改变。急诊在连硬外麻醉下行清创术, 左股骨下段骨折复位锁定钢板内固定术, 游离右大隐静脉桥接修复左股动脉静脉术, 股四头肌腱固定术, 缝匠肌股内侧肌、股外侧肌、股二头肌修复术, 关节囊修复术, 左小腿切开减压术。手术历时9h, 术中输MAP1400m L, 血浆200m L, 术毕回室时神志清, 测BP100/65mm Hg, P38次/min, R22次/min, 术毕带回两路静脉补液顺滴中, 带回留置导尿管1根在位通畅, 带回2根负压引流管在位通畅, 术后遵医嘱给予止血、抗炎、抗凝、抗痉挛等治疗, 并给予持续低流量吸氧, 心电监护, 记24h出入量。术后第2天10:00左小腿肿胀明显, 张力高, 左1~5趾趾体皮色白, 皮温凉, 毛细血管反应不明显, 足背动脉博动减弱。诊断:骨筋膜室综合征。即刻在静脉全麻下行左小腿切开减压, 坏死肌肉清除术。术后继续以上治疗及护理。12月20日拔除左小腿负压引流管2根。术后左大腿膝部外侧, 左大腿内侧及小腿外侧部有小部分创面未愈, 于2008年2月19日在连硬膜外麻醉下行左大腿扩创, 局部皮瓣转移。
2 术后护理
2.1 一般护理
2.1.1 病室环境
置病人于单人病房, 因气温偏低, 24h开放空调以保持室温在25℃左右, 湿度60%。因患者病情严重, 严格执行陪护和消毒隔离制度, 为病人创造安静整洁、舒适的环境。
2.1.2 患者的体位
本例患者系骨科联合显微外科手术, 术后需要长期卧床。制动抬高患肢, 使患肢高于心脏水平以消除肿胀, 可用托马斯架抬高患肢, 架上垫软枕以保持患肢舒适。定时协助其变换体位, 必要时腰部垫一小软枕, 保持舒适。
2.1.3 生命体征的监测
监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及神志、皮肤色泽、温度、与尿量情况, 警惕低血容量性休克的发生, 准确记录24h出入量, 建立重症护理记录单。
2.1.4 伤口引流管的护理
术后密切观察引流液颜色、质、量, 及时发现出血倾向, 正确记录引流量。色浓、量多, 含血红蛋白多提示可能有活动性出血。如引流液过多应立即汇报医师及时处理。妥善固定伤口引流管接负压引流球, 以防患者手牵拉。协助患者翻身时注意保护引流管防止受压、扭曲、折叠。经常检查引流管有无漏气或导管脱出。负压引流球应保持有效负压状态以保证引流通畅, 同时还应密切观察伤口引流情况, 发现血块堵塞引流管时需及时挤压或更换。
2.1.5 疼痛的护理
本例患者创伤严重手术创面大, 术后早期及换药时, 患者都感疼痛剧烈。此时护理人员应给予精神上的支持与安慰。倾听病人主诉, 评估疼痛程度。在进行加重疼痛操作如换药前, 可适当使用止痛剂, 以减轻病人疼痛。必要时术后早期通过使用静脉麻醉镇痛泵止痛。
2.2 专科护理
术后1~3d每半小时观察1次患肢趾端血液循环, 术后4~7d每1小时观察1次。通过患肢1~5趾体皮肤的色泽, 温度, 组织肿胀程度, 毛细血管反应的动态观察来综合判断趾体血液循环情况。皮肤颜色反映了血液循环的状态, 是最易观察到的客观指标。正常为红润, 如红色转为白色为动脉缺血的表现。如由红色转为暗红, 继而暗紫且伴有张力增高, 为静脉回流障碍的表现;术后趾体温度一般稍高于正常。如低于正常趾体3℃以下提示发生血供障碍;组织张力轻微肿胀是手术创伤所致, 一般术后7d逐渐消退。如肿胀严重, 提示静脉回流受限, 可垫高患肢, 必要时松解敷料;观察毛细血管充盈实验。正常为1~2s, 如<1s为反应增快, 有静脉回流障碍可能。>3s为反应迟缓, 提示动脉血供不足的可能, 需积极处理。血管栓塞痉挛易发生于术后24~72h。如患肢趾体出现苍白、皮温下降、张力低、反应消失, 考虑有动脉供血不足, 血容量过低的可能。如出现暗紫、指腹饱满、张力高、反应增快, 结合患者伤情应立即打开患肢敷料, 查看伤口情况, 及早发现并发症并积极处理。
3 功能锻炼
早期积极协助其进行被动锻炼。术后第2天开始帮助患者踝关节跖屈, 背伸运动, 并予按摩, 并可进行各趾伸屈运动。动作应轻柔。以促进下肢血液循环, 防止关节僵硬。术后1周左右开始继续被动锻炼的同时, 可指导患者进行主动锻炼, 主动收缩和放松股四头肌运动。一个月后, 在保证继续肌肉锻炼的前提下开始做较大幅度的关节活动。继续踝关节跖屈, 背伸运动, 以及伸屈足趾运动。每日百次以上。3个月后进行肌肉锻炼和关节活动的练习时, 在主动控制下, 有节律的主动被动交替活动练习。患肢可扶拐下地行走, 但时间不宜太长。
4 体会
近年来, 因车祸等高能损伤导致的伤情越来越严重而复杂。本例患者系肢体离断性外伤, 病情复杂多变, 有多种并发症发生的可能, 护理难度大。除了术前的积极救治外, 术后对患者病情的密切观察, 早期严重并发症的预防, 危险期血运的观察, 心理护理及康复期的指导是治疗顺利的根本, 也直接反映了护理水平的高低。术后1周, 病情稳定的情况下, 护理部进行了一次护理查房, 进一步认真分析研究了此病人的护理方案并予以实施。
摘要：对1例左下肢肢体离断伤患者术前、术后采取积极有效的护理。患者术后恢复良好, 没有严重并发症发生。因患者伤情严重, 术前积极救治, 术后动态观察病情变化, 认真细致的做好显微外科术后的专科护理及康复指导, 是手术成功、患者康复的关键。
关键词：左大腿,离断伤,护理
参考文献
完全离断伤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011-02~2013-12外科收治的手指钝性离断伤患者进行分析, 收集患者损伤原因、程度、时间、治疗等资料, 患者受伤原因包括:机械绞断、电锯、撕裂、挤压, 年龄18~60岁。经筛查, 共58例入选, 其中男50例, 女8例;年龄22~57岁, 离断时间30~300min。
1.2 手术方案
所有患者均符合断指再植术适应症, 均进行显微断指再植手术。 (1) 给予患者12500u肝素加入1000mL的低分子右旋糖酐静滴, 行臂丛神经阻滞麻醉。 (2) 清创:肥皂双氧水清洁皮肤, 创面, 以生理盐水冲洗创面, 然后在显微镜下进行彻底清创。 (3) 重建骨性支架:若折断未发生于关节处, 可切除少量折断端的骨质, 进行缝合, 选择克氏针固定骨折端。若折断发生于关节处, 则尽可能保留关节面, 以期保留一定的运动功能。 (4) 修复肌腱及韧带:对患侧的肌腱和关节韧带以及侧腱束进行缝合。 (5) 吻合血管:争取能吻合2条动脉和2~4条静脉。 (6) 修复神经;尽可能缝合2条神经。 (7) 术后进行抗菌、抗凝血、抗痉挛治疗, 密切关注再植手指的循环情况, 进行功能恢复锻炼。
1.3 手术效果评价[2]
完全成活:再植手指组织存活, 骨性连接良好, 恢复感觉, 运动功能基本完全恢复;部分成活:再植手指部分存活, 部分功能恢复;存活及部分存活:再植手指存活或部分存活, 无功能;再植失败:再植手指未存活。完全成活、部分成活、存活及部分存活纳入成活率计算。
2 结果
筛选的58例患者中, 完全成活9例, 部分成活38例, 存活及部分存活7例, 失败4例, 其中1例发生术后严重感染, 3例发生血管危象, 总成活率为93.10%。
3 讨论
断指再植手术成功的要素有很多, 包括受伤原因及受伤情况、受伤后的处理、就医时间、患者身体状况等。当然, 医护人员的医疗技术也与手术成功率有关[3]。受伤原因和受伤的情况是断指再植成功的关键因素, 伤后的组织和血管条件是手术的基础。因此, 对原始伤的处理应当谨慎对待, 不应盲目。伤者应及时就医。有研究表明[4], 12h内的热缺血对手术的成功率不存在显著影响, 而12h以后, 时间越长, 成活率越低。一般情况下, 不应超过24h。离断的手指缺血时间越长, 其组织坏死的程度越严重, 即便恢复血液循环, 也可能发生再灌注损伤。临床上结合临床病例、根据正常手指的解剖学特点, 对断指进行了分型分级。患者的伤情也手术的成功有很重要的关系。血管吻合是断指再植成活的关键之一, 应尽可能吻合双侧动脉及尽可能多的静脉, 以便减少吻合失败的可能性[5]。对于动脉, 常见的手术方式是端端吻合, 非常条件下, 也可用移植吻合, 但对显微外科技术的要求比较高。直接静脉端端吻合、静脉移植吻合都可以重建血液循环。对于手指远端, 可以做拔甲及切口放血维持血液循环。随着技术的进步, 吻合0.2~0.4mm的小血管已经成为了常规操作, 也使断指再植的适应症不断扩大, 同时断指的外形、功能的恢复能得到更好的保证。
神经的修复对恢复再植断指的感觉及其功能非常重要, 一般也进行端端吻合, 必要时进行移植。
术后应对患者进行抗菌、抗凝血、抗痉挛治疗。术后给予抗生素进行3~5d的抗菌治疗。罂粟碱可用于抗痉挛, 但应常换注射部位, 预防输液产生肿块。尽管对术后是否应全身应用抗凝药物仍存在争议, 但国外学者仍在使用, 认为抗凝治疗可减少吻合血栓的发生。目前多用小分子右旋糖酐、阿司匹林等药物[6]。当然, 如果血管损伤严重、或者发现血栓、血管移植, 应当慎重的应用抗凝治疗。
血管危象是术后重要的并发症之一, 在术后头三天最易出现。术后应密切关注患者的再植手指的循环情况, 如再植手指的颜色、温度以及指腹, 进行毛细管充盈试验等, 若手指出现苍白、灰暗、花斑、青紫等血管危象, 应及时准确判断进行处理, 以提高断指的再植成活率。再血管危象中, 静脉危象较常见, 可用肝素12500U加入500mL生理盐水, 每小时冲洗伤口, 促进循环建立。
应对患者合理使用高压氧。患者在高压氧下, 周围小血管处于痉挛状态, 导致周围循环阻力升高, 减少了组织灌注量, 患者受益。但是, 患者减压时, 可出现反跳现象, 从而加重组织缺血缺氧甚至引起痉挛。有人建议, 在患者断指再植的早期, 不应用高压氧治疗。与患者及其家属进行良好的沟通, 争取患者对治疗的配合, 加强手指功能的锻炼, 对恢复断指功能具有良好效果。一般在手术后3周左右, 断指进入软组织的愈合期, 患者应配合进行轻微的手指屈伸运动, 30~50次/日;术后4~6周, 若骨连接良好, 应多进行适当按摩, 进行适当的长收缩练习, 譬如夹沙包 (50~100g/沙包) ;6周以后, 应进行日常活动促进神经功能的恢复。
总之, 提高断指再植手术的成功率, 必须从多方面着手。受伤原因、受伤情况、缺血时间是决定是否进行再植手术的关键因素, 而血管吻合、神经修复则是成功的关键。高超的医术、精心的护理是手术成功的保证。
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完全离断伤 篇4
关键词：手指,钝性离断伤,断指再植,手术
手指钝性离断伤是临床上十分常见的手外伤, 如果患者得不到及时有效的治疗, 则会造成患者断指功能的障, 对患者的日常工作生活造成严重的影响。随机显微手术技术的不断发展, 显微手术所以被十分广泛的应用于断指再植手术之中。笔者采用显微外科手术治疗手指钝性离断伤患者60例, 取得满意的疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例病例均为我院2010年2月至2011年2月收治并给予外科治疗的手指钝性离断伤患者, 共60指。其中男性患者51例, 女性患者9例;年龄18~66岁, 平均年龄 (36.75±10.48) 岁;手指离断时间:20~320min, 平均 (66.78±18.46) min;致伤原因:其中30例患者为机械绞伤, 9例患者为挤压伤, 3例患者为撕裂伤, 18例患者为电锯伤;受伤手指:11例患者为拇指, 27例患者为食指, 12例患者为中指, 4例患者为环指, 6例患者为小指。
1.2 手术方法
所有患者均给予显微断指再植手术治疗。首先给予500m L的低分子右旋糖酐静脉注射治疗, 以及10mg山莨菪碱肌内注射治疗。患者选择臂丛麻醉, 并在上臂使用止血带止血。对中、远节断指的患者使用2%利多卡因进行指根麻醉。手术具体步骤如下。
1.2.1 清创
为了彻底的清创并防止二次损伤的发生, 所有患者的清创均在显微镜下进行, 操作时要仔细、轻柔, 防止损伤到伤的血管和神经。将创面处的所有异物彻底清除, 将患者受到破坏和受到污染而失去活力的组织彻底清除, 然后使用无损伤缝线对患者伤处的血管和神经进行标记。
1.2.2 重建骨性支架
如果患者骨折未发生于关节处, 可将患者骨折断端的骨质进行少量的切除, 从而对患者进行无张缝合, 以防止血管和神经受到损伤, 然后根据患者的骨折情况选择克氏针、钢丝以及髓内针进行有效的固定。如果患者骨折发生于关节处, 或者在断指发生于关节间隙, 需要尽最大可能保留患者受损的关节面, 以在术后可以最大限度的恢复患指的运动功能。
1.2.3 修复肌腱以及关节韧带
首先对患者的患侧的肌腱和关节韧带以及侧腱束进行有效的吻合, 经过有效的肌腱缝合之后, 可以作为血管床之用, 对血管张力的恢复有重要的作用。同时, 还可以避免由于先进行血管吻合, 再进行肌腱缝合所产生的牵拉作用对患者的血管吻合口的影响以及刺激。并且对患者术后手指运动功能的恢复以及关节稳定性的保持具有重要的意义。
1.2.4 吻合血管
手指钝性离断伤对患者患指的血管以及血管床造成严重的破坏, 对患者术中寻找血管断端以及术中吻合口的选择造成严重的困难。 (1) 吻合动脉血管:当术中寻找患者的动脉血管困难时, 可以适当的松开止血带, 并根据患者的动脉搏动情况以及断端喷血的情况对动脉进行寻找。对患者的动脉进行一定长度的游离, 然后将患者的血管进行修整, 以恢复良好的动脉弹性, 恢复动脉内壁的光滑, 保证动脉无血栓形成, 动脉近端喷血有力, 以达到吻合后可以对远端进行充分供血的目的。对于患者手指远侧断端的血管的选择和寻找是显微断指再植手术成功的关键。尽可能将患者的远端断指进行恢复, 并根据吻合口处动脉近端的情况对相对应的动脉远端进行选择, 以确保吻合后的动脉保持在一条直线上, 以防止患者术后由于血管成角而发生血管危象。如果患者的血管缺损达到1.5cm以上时, 则需要进行血管移植治疗, 术中选择患者的腕掌侧静脉进行动脉血管的移植。如果术中无法寻找患者的断指远端动脉, 或者患者的远端动脉缺损严重, 或者患者的管腔直径过细, 不需要血管吻合的条件, 则可以将患者的近端动脉吻合至适当的远端静脉, 让静脉动脉化。 (2) 吻合静脉血管:选择指背静脉进行常规的静脉吻合, 如果患者的静脉损伤严重, 则需要使用指腹静脉进行吻合, 由于指腹静脉位于患者的皮下, 静脉周围的组织以及纤维的保护, 在损伤中受到的伤害较轻, 因此术中易于吻合, 并且术后治疗效果佳。
1.2.5 修复指神经
指神经修复要求对神经的外膜以及束膜进行无张力缝合, 如有必要, 需要摘取患者的足背或者手背的皮神经进行移植。术后给予患者常规的抗感染治疗、抗凝血治疗以及抗痉挛治疗。
术后8~12周将固定使用的克氏针排除, 然后开始早期的功能恢复锻炼。
2 结果
本组60例患者中, 54例患者术后断指再植成活, 成活率为90.00%;6例患者术后断指再植失败, 失败率为10.00%。6例断指再植失败的患者中, 2例患者由于术后感染而导致断指再植失败, 4例患者由于术后发生血管危象造成远端手指坏死而导致断指再植失败。
3 讨论
手指钝性离断伤会造成手指软组织发生严重的捻挫损伤, 从而对正常的解剖结构造成严重的影响, 其中最为困难的步骤是对血管的修复[1]。再进行断指再植术治疗时需要首先进行彻底的清创, 如果患者术中清创不彻底, 或者术中清创操作动作粗暴, 则会在进行内固定时对患者的血管造成损伤, 术中无菌技术和无创技术应用不当以及显镜下对血管的清创切除处理对患者的血管内壁造成严重的挫伤, 因此在术后极易导致痉挛或者栓塞的发生[2]。在显微镜操作下, 对患者的小血管进行准确的吻合是断指再植成活的关键, 在进行血管吻合时, 要求患者的血管内膜保持光整, 弹性恢复正常, 动脉恢复正常喷血力度。在血管吻合过程中选择最为合适的缝合线、最佳的针距以及边距、并保持吻合口处于轻度外翻的状态。在进行清创处理后, 如果患者的血管张力过大, 则需要首先进行血管移植。如果患者的动静脉吻合不当, 则会导致术后发生血管危象的比例明显增高[3]。因此, 在进行断指再植手术过程中, 需要尽可能多的进行血管吻合, 并且还要注意动脉和静脉的比例。血管危象是断指再植术后最为常见的并发症, 是手术成败的关键, 因此有效的提高吻合质量, 预防血管危象的发生, 是确保术后断指成活的关键[4]。本组研究中, 60例患者中, 54例患者术后断指再植成活, 成活率为90.00%;6例患者术后断指再植失败, 失败率为10.00%。6例断指再植失败的患者中, 2例患者由于术后感染而导致断指再植失败, 4例患者由于术后发生血管危象造成远端手指坏死而导致断指再植失败。
综上所述, 在断指再植手术中, 对患者进行彻底的清创、准确的吻合血管、仔细的修复断指组织、有效的预防血管危象是手术成功的关键, 值得临床推广。
参考文献
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[3]段宝玲, 马捷.断指再植术后血管危象的分析及护理[J].第四军医大学学报, 2006, 26 (2) :12-13.
完全离断伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
33例中男性15例, 女性18例, 年龄13～46岁, 平均28岁。职业:15例男性全部为厨师或肉贩, 女性18例为家庭主妇;受伤机制:32例为切、砍食物时损伤, 1例自残致伤。其中食指损伤10例, 中指损伤15例, 环指损伤3例, 小指1例 (自残致伤) , 拇指4例, 均为单指损伤。损伤部位均为甲半月线以远或手指末端 (1例为中指残端损伤) 。其中33例为完全离断 (其中2例有指腹部不超过2mm皮肤组织连接) , 4例软组织缺损, 所有患者均无碾轧伤。受伤至入院时间为20min～6h。离断平面均在甲半月线以远, 均符合章伟文等[1]分型之Ⅲ型损伤。
1.2 治疗方法
所有患者均在指根部阻滞麻醉下行手术, 指根部束胶带止血。根据受伤情况, 采取清创后原位缝合并打包加压。术中注意反复清洗伤口, 不使用双氧水, 使用0.1%碘伏浸泡伤口3次, 每次3～5min, 缝合前用生理盐水冲洗伤口。4例皮肤缺损患者采用腕部游离皮瓣修复并打包加压。清创时根据残端情况, 如有指骨外露, 则咬除1～2mm指骨, 尽量保存软组织, 残端用4-0可吸收线略拉紧缝合, 覆盖骨折端不与离断组织或皮片直接接触, 如有软组织相连, 应尽量保留。指甲的处理:不拔甲, 指甲严格对合缝合2～4针, 指尖端打包固定12～14d拆除缝线。
2 结果
33例患指中, 除1例腕部游离皮片出现边缘小部分坏死, 经换药后瘢痕愈合, 未影响指尖感觉, 未作特殊处理外, 其余全部伤口一期愈合。所有患者经3个月～1年随访, 两点辨别觉距离为4mm, 28例, 5mm, 3例, >5mm, 2例。所有手指外观良好, 随随访时间延长, 手指外观逐渐饱满, 感觉无退步, 指甲未见畸形。
3 讨论
手指末节远端切割伤临床多见。在甲半月线以近的损伤如要保全手指, 则多采用断指再植手术加以治疗。由于手指尖部血管神经主要由其起始点解剖投影位于指甲半月线处或指腹皮纹螺纹中心处的指动脉弓处向远端发出, 尽管外径较细, 但是, 只要手术技巧娴熟, 这部分患者的治疗效果良好[2]。然而, 甲半月线以远的手指离断伤, 由于这部分组织已近手指末梢, 血管纤细, 如果没有熟练的显微外科技术, 手术成功率不高, 或即便行血管吻合, 也需按照显微外科技术行“三抗”治疗[3]。治疗较为复杂。因此, 多数情况下, 如果患者要求不高, 对于这部分患者的治疗采取患指残端成形术或V-Y皮瓣修复术, 也可以采用临指或鱼际皮瓣修复。
首先, 残端修整术或V-Y皮瓣成形术时, 末端不免要进行短缩或改变其外观, 如破坏甲床则可能产生畸形指甲;其次, 如指骨短缩不够也可能造成残端疼痛或感觉过敏或感觉迟钝而影响患指功能;再次, 位于末梢的疤痕容易在用手过程中产生疼痛或不适。临指皮瓣转移术也是手指末端缺损常采用的手术方式, 治疗效果良好, 但必须具备一定条件[4], 且供皮区需要行游离皮瓣移植以覆盖供皮区创面, 手术较为复杂繁琐。而带蒂鱼际皮瓣或掌心皮瓣移植也是手指末端常用的手术方式之一, 其优点是皮肤质地好, 感觉灵敏。缺点是手指屈曲固定时间长, 患者不够舒适, 而且, 在断蒂前需进行皮管训练, 有时还需要进行手指末端成形术以完成手指外形的重建, 虽然手术效果肯定也较为安全, 但是还是略嫌繁琐, 治疗时间长, 患者有时难以接受[5]。
作者采用末端离断原位缝合或末端游离植皮术, 所治疗的33例患者结果满意, 手术方法简单, 在局麻下就能实施手术, 不需要特殊设备和技术, 大大减少了患者治疗费用, 是一种简单、安全、有效的治疗方法。另外, 由于末梢血运丰富, 一期愈合机会大;尽管没有吻合神经, 但是, 由于注意对合良好, 神经末梢通过“爬行生长”可以完全或大部分恢复末梢的精细感觉。
然而, 我们认为, 该手术必须具备一定条件: (1) 外伤创面必须整齐, 无明显污染; (2) 有组织挫伤患者不适合该手术; (3) 外伤离断部位必须在手指甲半月线以远, 否则组织容易出现坏死; (4) 必须将指甲严格对合缝合, 不必拔除指甲, 以免增加创面而增加感染坏死机会, 同时, 由于指甲存在, 打包时可以起支撑作用, 防止加压时压力过大; (5) 加压时要松紧合适, 防止出血后移植组织出现“漂浮”而影响存活; (6) 手术时间要在外伤后6h内进行, 且游离指端未经浸泡或其他污染; (7) 清创时一定要彻底, 但又不能去除太多软组织或指骨;清创时不使用双氧水, 以防止离断进一步组织损伤。
参考文献
[1]章伟文, 陈宏, 王晓峰, 等.530例末节断指再植的临床研究[J].中华手外科杂志, 1999, 15 (2) :101-103.
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[3]曹慧宁.末节断指再植手术方法的选择应用及注意事项[J].浙江创伤外科, 2010, l5 (6) :779-780.
[4]庞水发, 于国中, 刘均挥, 等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志, 1999, 22 (2) :104-106.
完全离断伤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男91例,女16例,年龄5~59岁;2指离断63例;3指离断24例;4指离断20例。血管损伤情况:动脉缺损最长50mm,静脉缺损最长42mm。指神经缺损最长30mm。
1.2 方法及判断技术
再植手术血管损伤修复情况:动脉移植修复541条,缺损最长50mm,静脉移植修复796条,缺损最长42mm。指神经修复502条,移植最长段30mm。
小切口放血技术方法:用小尖刀片在患指指腹侧方切开一5mm左右的小口,深度为3~5mm,将肝素钠溶液(肝素钠原液2m L+生理盐水2m L)滴至切口内,每次滴入3~5滴,防止血液凝固,使血液慢慢流出,以代替静脉回流。放血第1~5天以持续放血为主每次放血时间持续10min,1~2h1次。操作时严格无菌操作,避免感染;如出血停止,用无菌小镊子去除血痂后,用无菌针头轻轻挑拨切口,使静脉血流出;持续放血易致贫,应密切观察出血量,必要时输血。
血管危象判断技术:动脉危象发生时再植指指体肤色发白,皮温比健侧低,毛细血管充盈消失,指腹张力低,指端侧方切开放血未见立即流出鲜红色血液;静脉危象发生时再植指指体颜色发紫,皮温下降,指腹张力明显增高,指端切开放血后流出血液呈暗紫色。
2 结果
本组再植278指,成活251例,成活率90.2%。术后出现血管危象53指,动脉危象8指,静脉危象45指,经指侧方小切口放血护理后无效再次手术探查,重新吻合血管后成活26指。27指坏死,其中19指因指体软组织挫伤严重感染导致坏死,8指因血管顽固性痉挛致再植指坏死。
3 结语
经过对53指血管危象发生采取指侧方小切口护理技术的应用,体会到即使毁损性多指离断伤再植手术难度高,再植条件差,术后发生血管危象的机会大[2~3]。护理上除了一般专科护理技术外,对再植指指侧方小切口放血技术的早期使用,能及时发现并判断和鉴别血管危象的类型、早期介入正确、合理的处理,是保障毁损性断指再植术的成功、提高再植指的成活率的重要手段。
摘要：目的探讨指侧方小切口放血技术在毁损性多指离断伤再植术成功的护理。方法对107例毁损性多指离断伤再植术指侧方小切口放血护理技术应用进行总结。结果共再植107例278指;成活251指,成活率90.2%。结论毁损性多指离断伤再植术后指侧方小切口放血技术的应用是及时处理血管危象保障手术成功的重要手段。
关键词：毁损性多指离断伤,小切口放血,护理
参考文献
[1]程国良.特殊类型断指再植回顾与展望[J].中华显微外科杂志,2000,23:19～20.
[2]张明梅,闫玲,邹惠玲,等.仅吻合指动脉断指再植的术后护理[J].中华护理杂志,2003,38(4):271～272.