单侧完全性唇裂

单侧完全性唇裂（通用8篇）

单侧完全性唇裂 篇1

单侧唇裂常伴有不同程度的鼻畸形, 畸形程度通常与唇裂的严重程度有关, 是矫治的一大难题。近年来随着唇腭裂序列治疗内容的不断扩展, 对唇腭裂婴儿术前正畸治疗 (presurgical nasoalveolar molding, PNAM) 已广泛实施, 并获得较为理想的治疗效果, 唇腭裂患儿术前正畸已得到普遍认可[1,2], 然而, 这一治疗模式多针对于完全性唇腭裂, 不完全性唇裂也同样存在着不同程度的鼻畸形, 其术前矫正结合手术整复的治疗模式并未引起重视。在PNAM的启发下, 我们采用术前鼻模矫治 (presurgical nasal molding, PNM) , 结合唇裂手术同期鼻畸形矫正以及术后鼻模维持的方法, 探索单侧不完全性唇裂鼻畸形治疗效果, 以期完成唇裂鼻畸形的初期修复, 避免二期手术。

1 材料和方法

1.1 样本选择

治疗组:单侧不完全性唇裂患者35例, 男23例, 女12例;PNM年龄8~17 d, 平均12 d;3~4个月时行唇裂修复术及鼻畸形整复术, 术后鼻模维持鼻形态6月。对照组:单侧不完全性唇裂患者35例, 不进行PNM, 仅行唇裂修复术及鼻畸形整复术, 术后鼻模维持鼻形态6月。所有患者均于2011~2013年在西安交通大学医学院口腔医院接受PNM和唇裂修复术。鼻模矫正由同一护士完成, 手术由同一医生完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前鼻模矫正

1.2.1.1 矫正前准备

由唇腭裂专科医生评估患儿畸形情况, 家属知情同意告知, 制定术前鼻模矫正和手术治疗计划。介绍佩戴鼻模进行鼻畸形矫正的目的及可以达到的预期效果, 使患儿家属能有效配合治疗。

1.2.1.2 选择和佩戴鼻模

根据患儿鼻孔大小用鼻模调试器选择合适的鼻模, 注意松紧适度, 鼻孔上缘皮肤发白即可 (深圳克莱福公司提供鼻模护理包, 大小型号备用) (图1) 。佩戴方法:将选好的鼻模涂凡士林, 轻缓推入鼻孔, 用已打洞备妥的透气纸胶带对准鼻孔粘贴上, 固定于两侧鼻翼 (图2) 。每2周复诊1次, 观察患儿鼻畸形的矫正情况, 根据鼻模佩戴的松紧度做适当调整:在鼻模上缘增加1片1 mm厚的硅胶垫片材料多至2~3片。周期一般为2~3个月, 鼻模戴至手术时 (图2) 。

1.2.2 外科手术技术

设计Mohler法唇裂修复术, 利用C瓣将患侧鼻小柱延长及鼻小柱复位。松解及复位异常牵拉的肌肉, 纠正偏斜的鼻尖和鼻中隔, 调整鼻小柱至中线位置。

鼻翼软骨及鼻翼基部的复位:内收同时抬高鼻翼软骨外侧脚, 使下陷的鼻翼软骨呈拱形隆起, 缩窄裂侧宽大的鼻孔。采用Tajima悬吊技术, 将裂侧鼻翼软骨鼻穹隆部位悬吊至同侧或对侧鼻背软骨, 两鼻翼软骨内侧脚相互褥式缝合, 将鼻翼软骨固定在一个新的较平衡的位置上[3]。

1.2.3 术后鼻模的应用

术后1周拆线, 鼻模维持形态6个月, 以减少弹性回缩[4]。

1.3 研究方法

照片的拍摄与测量项目:在患儿安静状态下拍摄颏顶位标准鼻部下面观照片。照片的拍摄标准为照相机的水平参考线与内眦连线平行, 垂直参考线与面中线一致。患者头后仰, 使鼻尖位于内眦水平[5]。治疗组分别在鼻模治疗前 (T0) 、唇裂修复术前 (T1) 、术后1周 (T2) 、术后1个月 (T3) 、术后1年 (T4) 拍摄。对照组在术后1周 (C0) , 术后1年 (C1) 拍摄。测量项目: (1) 鼻孔高度:鼻孔上缘至鼻底下缘之间的距离。鼻对称性用对称性比值表示; (2) 鼻孔宽度:鼻孔内侧缘与鼻孔外侧缘之间的距离; (3) 鼻小柱偏斜度:鼻小柱长轴与面中线夹角。对称性比值=裂侧/非裂侧。其中比值为1时表示两侧完全对称, 比值小于1时表示裂侧较非裂侧低 (或窄) , 比值大于1时表示裂侧较非裂侧高 (或宽) 。

1.4 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计分析, 用单因素方差分析 (ANOVA) 统计学方法分析鼻翼、鼻小柱的对称性的变化。

2 结果

治疗组35例患儿中, 1例因家属无法按期复诊, 中途放弃治疗。各阶段鼻对称性的改变:在术前鼻模矫正后 (T0-T1) 以及手术后1周 (T1-T2) 患者的鼻孔高度、鼻孔宽度的对称性和鼻小柱偏斜度明显改善, 统计分析表明, 各项测量项目治疗前后的差异均有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。在术后1月 (T2-T3) 与术后1年 (T3-T4) , 鼻孔高度、鼻孔宽度的对称性和鼻小柱偏斜度改善程度无显著差异 (表1~2) 。对照组在术后1周与术后1年 (C0-C1) , 鼻孔高度的对称性差异明显;鼻孔宽度的对称性和鼻小柱偏斜度改善程度无显著差异 (表3) 。

图3显示1例唇裂鼻畸形较为严重的病例, 术后继续戴用鼻模, 维持6个月, 鼻外形明显改善。

(±s)

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A:唇裂修复术前;B:唇裂修复术后1周;C:唇裂修复术后戴用鼻模1个月;D:唇裂修复术后戴用鼻模6个月A:Before cheiloplasty;B:1 week after cheiloplasty;C:1 month after cheiloplasty and use of nasal mode;D:12 months after cheiloplasty (nasal mode was used in the first 6 months)

3 讨论

随着社会文明的发展, 对唇裂及鼻畸形整复效果的要求也在不断提高, 整复效果与医患之间的期望值还有一定差距。单侧不完全性唇裂鼻畸形虽然较完全性唇裂鼻畸形程度轻, 但也存在着不同程度的鼻小柱偏斜、鼻翼鼻底塌陷、鼻孔宽大扁平等畸形[6], 因此有必要采取更为有效的治疗措施进行整复。治疗时也应遵循序列治疗原则, 利用新生儿鼻翼软骨可塑性的特点, 自患者出生伊始即及时进行鼻畸形的矫正治疗, 以期获得理想的鼻畸形治疗效果。我们在手术中观察到单侧不完全唇裂鼻底部及梨状孔周围口鼻肌肉的异位附着以及颌骨发育不足。结果提示治疗组经T0期鼻模矫正, T1期 (术前) 鼻孔在高度和宽度上的对称性都有了明显的增加, 特别是鼻穹隆的高度增加, 塌陷的鼻翼改善明显, 扁平的鼻翼呈拱形隆起, 鼻孔的高度抬高, 鼻小柱偏斜度减少, 表明PNM能一定程度地直立鼻小柱, 与完全性唇裂鼻畸形的PNAM的结果一致。但此时期鼻部的不对称还十分明显, 尤其是在鼻孔宽度的不对称较严重;鼻小柱也尚未得到完全直立。这种不对称需要在唇裂修复和鼻整复术时行进一步的纠正。

虽然唇腭裂患者鼻畸形的手术治疗已取得了长足的进展, 但在临床上还是不能得到满意的治疗效果。近年来, 国内外学者[7,8,9]研究发现鼻部软骨在婴儿出生后仍具有可塑性, 在患者出生早期对鼻翼软骨进行矫正受到了学术界的关注。尤其是针对完全性唇腭裂而采用的PNAM。Grayson[10]报道鼻翼-牙槽改建矫治器可以在辅助喂养、减小牙槽裂隙、排齐牙槽突的同时, 在术前辅助直立鼻中隔, 延长鼻小柱, 改善鼻尖和鼻翼软骨的外形, 增加鼻部的对称性, 取得了较好的治疗效果。然而对于不完全性唇裂鼻畸形的术前矫正结合手术整复的治疗模式并未引起重视。Matsuo[11]在对44例新生儿期 (2~7 d) 手术修复单侧完全性唇裂时采用鼻模支撑3个月的单纯非外科的方法治疗鼻畸形。术后对31例患者随访12个月以上, 获得较为满意的鼻孔形态。其实质是将单侧完全性唇裂转变为不完全性唇裂, 利用在新生儿期鼻软骨的可塑性, 完成鼻畸形的矫正。在此启发下, 我们对出生2周内的唇裂患者应用鼻模矫正。由于单侧不完全性唇裂在鼻底部分并未裂开, 部分软组织和牙槽骨连续, 以此为支撑矫正鼻畸形成为可能, 通过逐渐增加鼻模患侧高度的方式来矫正患侧塌陷的鼻翼。无需制作复杂的腭托来矫正牙槽突裂隙的畸形, 也无需制作以腭托为支撑的鼻塑形器来矫正鼻畸形, 结果显示可以获得较为满意的形态。

术前的NAM是近年来研究较多的方向, 但非手术治疗鼻畸形具有局限性, 尤其表现在鼻孔宽度和鼻小柱的偏斜, 手术仍然是鼻畸形整复的主要手段[12]。尤其是对于较为严重的唇裂鼻畸形, 仍然需要通过外科手术矫正才能获得更为对称的鼻孔形态。我们体会唇裂鼻畸形的整复是以唇裂整复为前提, 分为2部分进行。首先是完成鼻底部畸形的矫正:在唇裂整复术时正确恢复口轮匝肌和鼻翼肌束的正常解剖位置, 较易建立鼻翼部肌束与前鼻棘之间的连接, 恢复鼻翼软骨环状拱形结构, 获得明显的堤状隆起, 是矫正偏斜的鼻小柱、调整鼻翼外侧脚的位置以及鼻孔宽度的最佳时机。其次是鼻尖鼻翼部的矫正:应用Tajima半开放式鼻整复技术松解调整鼻翼软骨的内侧脚, 将裂侧塌陷移位的鼻翼软骨重新复位固定于健侧, 以获得理想的鼻孔高度。对于较为严重的裂侧鼻缘三角形赘皮也可以通过Tajima技术得以修复。本研究显示, 在正面观时对称性较好。对照组在术后1年时, 裂侧鼻翼出现部分塌陷, 裂侧鼻孔高度有一定程度的降低, 与术后1周对比, 对称性上差异明显。治疗组鼻底位时患者术后1周, 术后1个月与术后1年无明显差异。6例患侧鼻部发现复发趋势, 鼻孔宽度增大。可能原因为:术前鼻模矫正时间较短, 手术时应尽可能延长鼻小柱的长度, 适量减小鼻底的宽度, 术后用鼻模保持半年以上[13]。

术前鼻模矫正鼻畸形以非手术的方法, 有效地恢复鼻翼穹窿的高度, 辅助手术纠正偏斜的鼻小柱, 可以得到稳定的较为对称的鼻部形态, 为唇腭裂的序列治疗提供了有效的补充, 值得临床推广。

单侧完全性唇裂 篇2

【关键词】下三角瓣法；单侧唇裂

唇腭裂是颜面部最常见的先天性畸形，发病率高达0.182%[1]，单侧唇裂中左侧多于右侧，外科手术是治疗唇裂的唯一治疗方法[2]。唇裂的手术治疗注重恢复生理功能和外形美观的原则，达到唇部和鼻部的自然美。我科于2010年1月——2013年3月对80例单侧唇裂进行了手术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组80例患者，男48例，女32例，年龄0.5-2岁，平均0.8岁；其中56例为单侧唇裂Ⅱ度，24例为单侧唇裂Ⅲ度。

1.2手术方法Temnison法：健侧唇红缘的唇峰与人中切迹两处定点“1”和“2”，患侧唇峰定点“3”，使“1”-“2”=“2”-“3”，在患侧唇峰最厚处定点”4”，在患侧鼻小柱根部定点”5’，患侧鼻翼脚部内侧定点“6”，在健侧鼻孔中点的鼻底线上定点“7”，从点“3”做一水平线至点心“7”，使“3”-“7”+“5”-“3”=“4”-“1”，在”4”外侧以”4”点为圆心，以R为半径（R是点“1”与点“7”的距离减去点“3”与点”5’的距离）画弧。以点“6”为圆心，点“3”与点”5’的距离为半径画弧，两弧相交于顶点“8”，使“6”-“8”=“3”-“5”。分别以点”4”与“8”为圆心，R为半径画弧交点为“9”，使点”4”“8”“9”构成等边三角形。在点“3”的健侧定点“10”，使“3”-“10”=”4”-“8”=R。将亚甲蓝刺入皮内标记，并用亚甲蓝将10-3、5-3、8-6、8-9、4-9连接划线。按5-3切开上唇，患侧按4、6、8、9划线切开皮肤及上唇肌层，唇红部组织一定要保留，对裂隙宽、有牙槽突裂及鼻小柱、鼻翼畸形严重者，行前庭沟松弛切口，与骨膜上做广泛分离，可使上述移位、畸形恢复到正常位置。将各组织瓣转移至预定位置，使点“3”下降与点“1”等高，鼻小柱恢复至正常位置，10-3切口呈三角形裂隙，将4、8、9三角瓣嵌入三角形裂隙内，然后缝合鼻底裂隙和口腔黏膜、肌层，最后缝合皮肤。

1.3效果评价标准良好：唇弓外形连续、唇珠丰满并向前微翘，唇红术后未见明显切迹；较好：唇弓外形连续、唇珠较丰满，但无向前微翘，唇红术后未见明显切迹。

2结果

80例患儿的切口均为一期愈合。49例患儿唇裂修复术后均取得了满意的动态和静态效果，鼻畸形得到了明显改善，良好率为91.25%。

3讨论

唇裂时上唇裂开，导致正常解剖标志移位。小儿唇裂的治疗一般认为单侧唇裂在6个月左右手术为宜。唇裂的治疗，也应该注意一些允许手术的条件：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前单侧唇裂畸形的整形手术方法较多，主要以Temnison法及Millard法为主，所有方法的最终目的都是使手术达到美观的效果。很多医生都在应用Millard医生提出的旋转推进式式修复单侧唇裂，其优点是能有效封闭鼻底，便于口轮匝肌的修复，以利于肌功能重建和鼻小柱的修复。术后动、静态下外观一致，切除组织少，自然的人中凹受到保护。缺点是在Ⅲ度唇裂时，3点下降不足，常感患侧唇高不足。而Ⅰ度唇裂时，则有上唇过长之虑，患侧鼻小柱较健侧短从长期效果看，患侧唇峰点有上升趋势，患侧鼻翼外展等继发畸形[3]。

下三角瓣法（Temnison法）是1952年由美国费城医生Temnison首次提出，该术式是当今修复唇裂最广泛采用的手术方法之一，最适用于单侧不完全或完全性唇裂的修复，手术效果已被临床应用所验证，但上唇组织的修复优劣同样影响手术效果[4]。Temnison法的優点是适应证广，可用于不同程度唇裂的修复。曲线切口愈合后，不因瘢痕挛缩而致患侧唇峰升高。手术设计简单，定点明确易懂。其中最重要的一点是患侧唇峰点易下降，随着延长通过3点的水平切口长度及角度，3点极易下降到所需高度。采用下三角瓣法手术者患侧唇峰下降明显优于Millard法。因此术前应重点测量单侧完全唇裂患侧唇峰需下降的高度，且下三角瓣法对于患侧唇峰应设计而下降不足者，还可以在术中进行调整，从而达到所需下降的高度。再好的术式也有缺点，随着生长发育，患侧唇峰点可能有降低的趋势。该手术使人中凹受到一定程度的破坏，人中凹的自然形态无法恢复，这是它的设计缺陷。不利于肌功能重建，也不易完全矫正鼻小柱的偏斜，使手术后缺乏动态美及遗留下继发畸形的隐患。为了达到修复后上唇及红唇外形丰满、对称、自然，唇珠明显，唇红缘连续，我们要充分利用裂隙较厚的一侧唇红来重建唇珠，按对偶三角瓣的原理来重建唇珠。鼻翼畸形的处理：轻度的塌陷可于鼻前庭前缘切开皮肤，分离皮下及两侧软骨间的疏松组织后，将患侧软骨缝合，自健侧部穿出打结矫正。严重的鼻部畸形，可于唇裂手术后行二期手术。

由此可见，“下三角瓣法”定点明确、易于掌握、适应证广是其主要特点，但是具体手术方法选择还要根据患者的具体情况进行个性化选择。

参考文献

[1]张震康，俞光岩.口腔颌面外科学[M].北京大学医学出版社，2007：465.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：380.

[3]王大章.口腔颌面外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003：557.

综合矫治单侧唇裂术后继发畸形 篇3

关键词：唇裂,鼻部及口唇畸形,综合治疗

唇裂修复术已有近千年的历史,是临床常见的先天性畸形,由于局部组织发育异常、患儿修复时年龄小、解剖标记不清楚及手术方法、技巧等诸多因素的影响,唇裂一期修复术后仍会出现不同程度的鼻、唇及上颌骨畸形,需行二期整复[1]。我院于1988～2007年采用综合矫治方法对362例单侧唇裂术后继发畸形患者进行了修整,取得了满意的效果。

1临床资料

1.1 一般资料

自1988年至今,我院收治单侧唇裂术后继发畸形患者362例,其中男205例,女157例,年龄最大的56岁,最小的3岁,平均7.9岁。 左侧198例,右侧164例。伴有腭裂者85例。一期手术时患者年龄1个月～21岁,平均2.5岁。手术均在眶下孔阻滞麻醉联合局部浸润麻醉下进行。术后继发畸形情况见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 唇红部畸形

唇红修复是唇裂整复中极其关键的部分[2],主要表现为唇红缘不齐、唇弓不明显或不对称、唇红部口哨样畸形。手术方法是将唇红部瘢痕切除,通过凹陷处唇红黏膜或唇黏膜作“Z”成形术。 对唇珠不显者“ V-Y”切口再造丰满的唇珠。对唇红瓣交叉后底线不平整,仍有一小裂隙者,可再作一个 “Z”成形术,即可使裂隙消除。对健侧红唇瓣较丰满的病例,可以将患侧的红唇瓣表面唇红黏膜削去形成创面,把瓣尖插入到健侧红唇瓣以下增加红唇丰满度,再将健侧红唇瓣覆盖于患侧红唇的创面上缝合[3]。对唇弓消失者通常可在唇红上方切除一条弓形皮肤,再将皮肤与唇红缝合形成唇弓。

1.2.2 上唇瘢痕矫正

上唇部瘢痕平直或较窄时可直接切除瘢痕后缝合,合并唇红及鼻畸形患者,须全层切开按“Millard”术式或三角瓣法纠正上唇畸形,同时矫正上唇松弛及相关畸形。

1.2.3 唇高明显不等

患侧上唇过长或过短,可通过切除部分上唇组织或利用鼻唇沟皮瓣旋转来矫正。患侧唇高不足时,手术切口按照原切口进行,必要时再设计附加切口以增加上唇高度:对单纯性瘢痕仅作瘢痕局部切除修整;对原采用Tennison法整复者,通过延长3点～5点与8点～9点相缝合的切口,并加大患侧三角瓣基底的方法来整复;对原为Millant法整复者,通过延长3点～5点与7点～8点相缝合的切口,以增加推进瓣的底端宽度的方法来整复,术中彻底松解止于鼻小柱基底与鼻翼外脚基底处口轮匝肌的异位附着点,以达到唇高下降的目的。上唇宽度不足,可在患侧唇峰点上方做“Z”改形的方法修复。

1.2.4 鼻尖区塌陷与鼻背低矮

通常采用将患侧鼻翼软骨内脚切断上提,与健侧等高缝合,以抬高患侧鼻尖,同时可选择鼻中膈软骨或“L”型硅胶假体的植入矫正鼻背低矮。

1.2.5 鼻翼及鼻小柱畸形

鼻翼软骨不仅是一个无形的连续体,而且有清晰结构的构架,每一个亚单位都具有美学的重要性,经过对这些结构的手术改建,可改善鼻尖部的美感[4]。沿鼻翼缘、鼻小柱基底设计鸟翼状切口,切开后掀起皮瓣,在双侧鼻翼软骨与皮肤间分离至能充分显露即可,不必游离。水平切断患侧鼻翼软骨内脚,上提至合适位置后,用3-0丝线于健侧鼻翼软骨内脚缝合固定,使塌陷的鼻翼软骨向上拉起,矫正鼻尖塌陷。在患侧鼻翼软骨外脚“S”型凹陷的最低处横断,断端的远端分别与健侧的鼻翼软骨的穹窿部缝合固定,断端的近端则适当修整后与远侧部分缝合固定,从而矫正鼻翼的塌陷畸形。可将患侧鼻翼外角软骨悬吊于对侧大翼软骨,或植入耳廓软骨、肋软骨于鼻小柱、鼻翼内才能矫正鼻翼畸形。鼻小柱过短可通过“V-Y”成形术、星状瓣法等方法延长[5]。

1.2.6 鼻孔及鼻底畸形

可采用鼻翼沟区三角瓣的方法,使鼻孔缩小的同时内收鼻翼脚,可达到改善形状的目的,部分患者也可通过梭形切除的方法缩小鼻孔。对于鼻孔过小者,可采用鬼冢法,先用虚线在患侧鼻孔上缘上方皮肤上画线,使之与健侧鼻孔上缘相对称,再用实线画出患侧鼻孔上缘,两线之间形成一个新月形,在其中央设计一个底在虚线上的等腰三角形,从三角形顶角向鼻前庭皮肤作长度等于等腰三角形高的直线切开,切除新月形内三角形两侧的皮肤,将等腰三角形瓣插入鼻前庭的切口内,从而使患侧鼻孔变大。对合并腭裂者,由于上颌骨发育较差,致使鼻底及鼻翼基部较低,采用羟基磷灰石粉填充可取得较满意效果,部分采用肋软骨或硅胶垫高。

1.2.7 鼻中膈偏曲

在中隔软骨前端偏斜转折最明显处切除一条软骨并对梨骨周围进行剥离,使中隔软骨恢复到正中位。对偏斜畸形较重或伴有扭曲者进行剥离,使软骨尾缘展平,鼻中隔恢复到正中位。

1.2.8 前庭穿孔及牙槽骨裂

牙槽骨裂常用瓦合瓣法和植骨法,同时设计两个三角瓣,一个反转做衬里,另一个覆盖创面,可达到修复前庭孔洞的目的。

2结果

治疗效果判定:①优:鼻翼、鼻孔基本对称,鼻梁无明显偏曲,鼻小柱基本居中,鼻尖丰隆,鼻底凹陷基本矫正;②良:鼻畸形与术前比较,外形改善明显;③差:鼻畸形与术前相比无明显改善。其中,除外6例唇部感染切口裂开,2例鼻假体张力过大取出,3例唇红切迹纠正不明显而再次修复外,无一例差者。优者294例,良者57例,患者均感满意。

3讨论

当前,幼儿唇裂畸形的发病率呈上升趋势[6],这已引起世界医学界的广泛关注。唇裂于一期修复时,因患儿年龄过小,某些畸形不明显,无法修复。在初期修复过程中,很多医生只强调唇裂的修复而不注意唇裂畸形中鼻部畸形的修复,而唇裂手术方法的选择及医师手术技巧、经验等诸多因素,都可以促使鼻唇部出现继发畸形或加重。由于生活水平和医疗水平整体的不断提高,社会竞争年龄的逐步前移,唇裂继发畸形对于患儿心理发育的影响越来越大,引发患儿家长的焦虑内疚愈发明显,因此近几年门诊唇裂二期修复病例的年龄明显趋早。然而二期修复手术并非越早越好,须要照顾到患儿及家长的心理需要,但更重要的是手术效果要好,我们认为,唇裂二期修复术时间以一期修复术后至少3～5年为宜,患者年龄以6～7岁为好 。

单侧唇裂继发畸形不仅累及皮肤、肌肉、黏膜,还影响骨和软骨的发育[7],同一种畸形的程度各不相同。故手术十分复杂,简单的小修小补有时难以达到预期的效果,这需要灵活掌握修复方法。唇裂继发畸形的修复方法繁多,历史悠久。对每一位患者应首先找出所有畸形和不足,然后制定手术方案综合纠正。二期修复手术应纳入美容手术范畴,应严格按照美容手术原则实施手术,使手术效果尽量达到患者或家长要求。并且尽量将所有畸形要素在二期手术中解决,不要留下一些畸形等待三期手术,因为此区手术次数越多,手术效果越不理想,并且会导致新的组织缺损或畸形。

唇裂术后继发畸形二期整复患者,大部分能很好地配合医生手术,在双侧眶下神经阻滞麻醉下完成手术,同时可避免局部麻醉造成的组织肿胀,影响手术精确性和手术效果。对于同时施行鼻部手术患者,在手术设计完成后辅以局部浸润麻醉,可加强麻醉效果,减少出血,而对手术效果影响甚微。对儿童及少数惧痛患者,可在基础麻醉或静脉麻醉下进行。

目前,对于唇裂继发畸形矫正用综合手术方法完成,包括:旋转推进法、三角瓣法、各种局部皮瓣法、软骨悬吊法、软组织填充法、骨及人工假体填充法。其中主要是旋转推进法和三角瓣法,两种方法各有利弊。学者对上述两种方法术后的研究表明:旋转推进法对于鼻翼的畸形、鼻底过宽、鼻小柱偏斜均有明显改善,可获得较为正常的鼻底形态。

鼻孔及鼻底畸形二次手术的目的是使两侧鼻孔大小基本相等,并改善鼻孔的形状。术者认为鼻底及鼻翼基底填充以羟基磷灰石为好,鼻尖、鼻小柱、鼻翼以软骨为好。

由于两侧上颌骨发育不均衡,唇裂患者的前鼻棘位置多偏向健侧。所以,鼻中隔复位不应以前鼻棘位标准,而应以鼻部的正中矢状位为标准。Gillies[8]等认为鼻中隔畸形是造成单侧唇裂鼻畸形的根本原因,而组织发育因素是单侧唇裂畸形形成的基础。

本组经验说明了利用综合方法矫治唇裂继发畸形取得良好的效果,针对患者的不同情况,综合应用上述方法,可有效改善单侧唇裂继发畸形。正常人和唇裂术后患者的鼻唇外形有着较大差异,一个正常人的鼻唇外形富有立体感,而唇裂术后患者则僵直呆板,缺少丰满、微翘和线条轮廓分明的外形。术者在术前必须要有一个整体化的概念和整体设计,仅仅注意鼻唇部分畸形的整复、矫正两侧鼻唇形态达到对称、减少瘢痕,很难达到满意效果。整体化设计就是将鼻唇部移位的组织彻底游离复位、再造凹陷的人中凹和隆起的人中嵴、再造鼻唇沟三角、再造唇弓、矫正鼻小柱、鼻翼和鼻孔的畸形,以使整复后的鼻唇富有立体感,生动和谐。

唇裂修复,历来提倡恢复生理功能和外观形态并重的原则,即不仅将裂隙缝合修补,而且还应将移位而异常附着的唇肌恢复至正常的位置并具有正常的连接,对于唇裂继发畸形较前沿的观点包括唇裂修复术、腭裂修复术、牙槽突裂植骨术、唇裂鼻畸形整复术、唇腭裂术后畸形的二期整复以及唇腭裂的正颌外科。主要体现在患儿手术年龄、手术目的的侧重点、功能的恢复、手术精细程度以及序列治疗等几个方面。多学科协作的唇腭裂序列治疗日益受到唇腭裂医师的关注与重视。

参考文献

[1]王炜.整形外科学.浙江科技出版社,1999:1029.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践.人民卫生出版社,1998:841.

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[7]Walterc.Nasal deformities in cleft lip case.Facial plastic Surgery,1995:74-86.

单侧完全性唇裂 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

单侧唇裂且伴有鼻畸形患儿80例, 男45例, 女35例, 年龄3个月~6岁, 平均年龄1.5岁。患者单侧唇裂情况, 左侧36例, 右侧44例;完全性51例, 不完全性29例;单侧唇裂患儿都有程度不同的患侧鼻翼塌陷、鼻小柱偏歪、鼻底基部下沉、鼻孔宽大等鼻畸形症状。鼻畸形患儿按鼻畸形的范围及严重程度可以分为轻、中、重等3个等级, 轻度鼻畸形患儿畸形主要位于鼻下1/3, 鼻中1/3, 且畸形程度较轻;中度鼻畸形患儿畸形主要在鼻下1/3, 中1/3, 且畸形程度略微严重;重度畸形患儿畸形位于鼻上、中、下都有, 且都较严重。其中轻度患儿26例, 中度患儿37例, 重度患儿17例。将80例单侧唇裂且伴有鼻畸形患儿随机分成实验组和对照组, 每组各40例, 实验组与对照组的性别、年龄、鼻畸形的范围及严重程度、单侧唇裂程度等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。两组均先接受MillardII单侧唇裂修复术及鼻畸形整复术, 实验组在整复后的鼻腔内置硅胶管维持形态;对照组不做处理。

1.2 手术方法

1.2.1 唇裂修复术

所有单侧唇裂且伴有鼻畸形患儿运用气管内插管进行全身麻醉, 然后按MillardⅡ式唇裂修复法制定唇部切口方案[3]。切口要求:Ⅰ切开上唇处皮肤、唇红黏膜及皮下组织, 使其形成皮A、B、C;Ⅱ口轮匝肌浅层要与皮肤相分离, 黏膜侧根据情况可以不分离。对于完全性唇裂患儿要对鼻底裂隙两侧皮肤及其黏膜翻转后进行封闭鼻底[4]。对皮下及黏膜下进行锐性剥离, 要使肌层、皮肤及黏膜相分离[5]。然后将裂隙两边的口轮匝肌进行水平对位并褥式缝合[6], 重建患侧人中嵴。在唇高不足的情况下, 在患侧唇上方采取适当的方法来延长唇高[7]。

1.2.2 鼻畸形矫正术

对于实验组与对照组的单侧唇裂且伴有鼻畸形患儿在唇裂修复术后进行鼻畸形矫正术。具体方案如下, 沿着唇裂切口的方向对患侧鼻翼软骨与鼻腔黏膜进行潜行钝分离, 至患侧鼻孔顶端黏膜处[8]。为了避免潜行分离时刺破黏膜, 分离过程中可以将患侧鼻翼脚稍向外慢慢稍微牵拉[3]。在患侧鼻翼基部对梨状孔边缘异常的肌束通过手术进行切断分离[9]。对C瓣向上提取, 然后在鼻棘的异常带断离, 继而沿鼻棘骨面进行分离;最后对B、C瓣向正常部位旋转推进至患侧鼻底宽度与健侧相等。在缝合患侧鼻时, 要拉拢鼻小柱与患侧鼻翼, 使鼻小柱位置恢复正常;患侧鼻孔应该尽量接近或小于健侧鼻孔[10]。术后对于实验组患儿鼻腔内置硅胶管维持形态;对照组术后不做任何处理。

1.3 疗效评价标准

治疗效果评价标准, 效果良好:鼻畸形的组织能够恢复到正常的位置, 鼻梁无明显偏, 曲鼻骨架对称、外观良好;较好:鼻畸形的组织基本恢复到正常的位置, 鼻骨架基本对称、外观良好, 但是还没有完全恢复正常;无效:经过治疗后, 鼻畸形基本上没有任何改善。效果良好与较好为有效[11]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用非参数检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组的40例患儿中, 通过治疗效果良好的32例 (80.0%) ;效果较好的6例 (15.0%) ;无效2例 (5.0%) 。其中无效患儿中有1例术后出现轻微的创面感染, 通过局部创面清洗处理、消毒, 再给予全身抗感染治疗, 使感染得到控制, 其他患儿未见任何感染迹象。术后经过一段时间的观察, 术后效果与手术完成时基本相同, 医生与患者对外形满意。对照组的40例患儿中, 通过治疗效果良好的23例 (57.5%) , 效果较好的11例 (27.5%) , 无效6例 (15.0%) 。其中无效的患儿中有2例术后出现轻微的创面感染, 经过抗感染治疗后好转。术后进行观察, 与手术完成时的效果也基本相同。实验组的有效率为95.0% (38/40) , 高于对照组的85.0% (34/40) 。实验组与对照组效果良好率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

单侧唇裂且伴有鼻畸形是小儿发病率较高的先天性畸形病之一[12]。部分学者研究认为, 对婴幼儿施行鼻畸形矫治术往往导致损伤较大, 伤及软骨膜, 因此影响鼻翼软骨的发育, 造成18岁后出现难以整复的鼻畸形, 因而这些学者主张推迟到13岁以后, 再行鼻畸形矫治术[13]。另外一部分学者学者认为, 早期患儿鼻软骨还未发育, 畸形的组织能够最大限度恢复到正常的解剖位置, 因此为单侧唇裂且伴有鼻畸形患儿构建一个对称性的骨架更加容易, 患儿颌面部的更容易整形[14]。

根据有关文献报道单侧唇裂鼻畸形的修复方法, 各有各的优点。范飞等[15]把改进的裂侧鼻翼组织瓣加鼻翼软骨悬吊法应用于裂侧鼻翼过大的畸形, 取得了令人满意的效果。杨乐等[15]通过移植自体肋软骨于鼻中方法治疗鼻畸形, 在短期内随访效果满意。张翔方等[16]采用鼻翼软骨复位整复术的方法取得较满意疗效效果。每一种治疗方法都有各自的优点, 所以还要根据具体的病情选用治疗方法。

术后鼻形形态保持十分重要。实验组采取鼻腔内置硅胶管术后鼻维持形态, 其效果与对照组疗效有明显的差异。实验组的40例患儿中, 通过治疗效果良好的32例, 良好率80%, 而对照组效果良好23例, 良好率57.5%, 两者比较具有统计学意义上的差异 (P<0.05) 。这也说明采取鼻腔内置硅胶管维持术后鼻形态至关重要。这种方法值得推广与应用。现在, 由于人们生活质量的提高, 对此手术治疗的术后疗效要求极高。总结分析单侧唇裂鼻畸形的不同治疗方案和适应证, 就能够不断完善这类手术, 以便满足患者对手术的要求。

摘要：目的:研究单侧唇裂术后鼻畸形整复方法, 以便修复单侧唇裂术后鼻畸形, 以提高其治疗水平。方法:将80例患者随机分为实验组和对照组, 每组40例。两组均接受MillardII单侧唇裂修复术及鼻畸形整复术 (隆鼻、鼻翼及鼻小柱软骨整形综合术式) , 实验组在整复后的鼻腔内置硅胶管维持形态, 对照组不做处理。3个月以后进行随访, 主要观察鼻小柱、鼻尖、鼻翼及鼻孔形态等指标。结果:经过治疗后实验组患者效果良好者32例, 良好率80.0%, 对照组效果良好者23例, 良好率57.5%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论对单侧唇裂患者术后鼻畸形整复方法取得较满意的临床效果。

单侧唇裂唇红缘及唇红重建体会 篇5

关键词：单侧唇裂,唇红缘,唇红,修复术

唇裂是口腔颌面部常见的先天畸形, 常导致患者面部的容颜和功能缺陷, 给患者及患者家属造成极大的心理负担。对于先天性单侧唇裂的白唇修复, 基本都有固定的模式, 其手术方法及原则基本成熟。而对唇红缘的处理及红唇修复, 和术者的临床判断及经验有很大关系, 方法选择是否恰当, 直接关系到唇裂整体修复效果, 如何恢复唇红缘的连续性及唇弓、唇峰、唇珠的良好形态更是重要环节。

2008年3月我院成为微笑列车项目合作医院, 自2008年3月至2010年12月在我院完成单侧唇裂一期修复的69例, 对唇红缘处理及唇红修复体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者69例, 男性41例, 女性28例, 年龄4个月~6岁, Ⅰ°唇裂5例, 占7.25%, Ⅱ°唇裂35例, 占50.72%, Ⅲ°唇裂29例, 占42.03%, 其中有25例患者伴有不同程度的腭裂。

1.2 手术方法

单侧唇裂白唇的修复先按畸形程度选择合适的修复方法, 使患侧唇峰下降到正常高度。对于Ⅲ°唇裂及裂隙较长的Ⅱ°唇裂患者, 在唇白裂隙缘切开后, 完全分离两侧口轮匝肌, 并把口轮匝肌分成二束, 对位缝合;创口愈合, 形成的瘢痕组织不牵拉唇红上吊, 唇红缘采用直接对位缝合。对于裂隙较短的Ⅱ°唇裂及Ⅰ°唇裂患者, 在白唇裂隙缘切开后, 考虑减小创伤, 分离两侧口轮匝肌不完全;创口愈合, 形成的瘢痕组织常牵拉唇红上吊, 在唇红缘处理时常采用在在健侧唇红缘处做一附加切口, 患侧唇红缘上做一长度在2~3mm长小三角肌瓣, 插入附加切口, 较少术后瘢痕对唇红的牵拉影响。唇红的修补, 对于Ⅲ°唇裂及Ⅱ°唇裂患者全部采用三角瓣法。若健侧红唇瓣丰满度不足, 可把健侧瓣唇粘膜及红唇缘根据患侧红唇瓣厚薄做一斜行切口, 将患侧红唇瓣尖插入健侧红唇瓣下以增加红唇丰满度, 再将健侧红唇瓣覆盖于患侧红唇创面上缝合, 去除多余的健侧红唇瓣尖。若健侧红唇瓣较丰满, 可把患侧瓣唇粘膜及红唇缘根据健侧红唇瓣厚薄做一斜行切口, 然后将健侧红唇瓣插入于患侧切口创面上缝合。健侧红唇瓣具有天然的唇珠、唇峰, 术后形态逼真。对于Ⅰ°唇裂患者, 由于畸形轻微, 没有多余的红唇做交叉瓣, 多采用直线缝合, 为消除术后红唇裂隙处内陷状, 可在红唇下1/2做一小"Z"瓣预防术后瘢痕收缩形成切迹。

2 结果

69例患者中, 唇红缘直接对位缝合26例, 做附加切口43例;唇红直线缝合4例, 三角瓣法65例, 术后唇红缘对位连续性良好, 无唇峰上吊, 唇弓外形连续, 66例唇珠丰满并向前微翘, 唇红术后未见明显切迹。

3 讨论

由于红唇整复效果在唇裂修复中起着相当重要而不可低估的作用, 红唇整复的缺陷, 影响整个唇裂手术效果的比例较大[1]。唇红缘处理效果, 唇峰术后是否上吊, 同样影响到唇裂手术整体效果。唇红是只有在唇部才存在的上皮组织, 唇红组织中没有汗腺, 由其下丰富的微血管给予嘴唇饱满又富光泽的颜色。正常的红唇, 其上缘呈弓状, 两侧唇峰至口角的距离相等, 唇峰角两侧对称。红唇的厚度由两侧唇峰处向口角均匀变薄, 两唇峰点之间的红唇厚度较唇峰点处略薄, 其中央部略突起为唇珠。上唇红唇的整体厚度较下唇为薄而形成和谐的口唇[2]。单侧唇裂的修复不仅应使患侧唇峰下降到正常位置, 使红唇缘对合整齐, 而且也应注重红唇的修复。对于完全性和裂隙较长的单侧唇裂, 需完全分离口轮匝肌, 使其从鼻底和鼻小柱根部分离, 并将口轮匝肌分成二束缝合, 唇红缘下降高度足够, 直线对位缝合, 由于分离完全, 术后唇峰不上吊。裂隙较短的和唇红裂的单侧唇裂, 为减少创伤引起术后水肿, 口轮匝肌不做完全性分离, 唇红缘缝合时健侧唇红缘处做一附加切口, 患侧做一长度在2~3mm长小三角肌瓣, 保留了健侧红唇上缘完整唇弓的自然形态, 术后唇弓外形好。而插入的三角瓣也使唇红嵴显得丰满。由于切口不是直线, 手术后瘢痕挛缩较小., 远期唇峰不上吊。红唇部外形的饱满与均匀, 也是术后效果满意与否的重要指征之一。对于唇红裂, 红唇裂隙小, 畸形程度小, 可利用组织量少, 适用直线缝合法。此法操作简单、方便, 切口短小, 瘢痕少, 对纠正唇红局部凹陷畸形适合。裂隙较大的单侧唇裂, 唇红畸形较重, 在修复唇红时要尽量留出足够的红唇和唇缘肌层, 采用三角瓣法, 将一侧富裕的三角组织瓣旋转、插入到较薄弱的一侧, 矫正唇红缘双侧厚度不均, 厚的一侧作为插入侧, 切除三角瓣边缘少许红唇粘膜, 三角瓣尽可能保留肌层, 稍宽厚些, 术后患者红唇外形丰满、对称、自然, 唇珠明显。此手术方法效果恒定, 克服了"Z"形瓣等方法修复的红唇有时出现组织凹陷的缺点, 术后近期与远期效果均较满意。唇红组织分为"干""湿"部分, 在整复时必须将两种成分"对位", 以使术后的唇红接近正常的外形。干湿自然分界成自然弧线, 如对位不良可能导致各种畸形影响美观。

参考文献

[1]景蔚.红唇畸形的整形修复体会[J].Joural of Medical Forum VOL.18.2007, 9 (17) :77-78.

单侧完全性唇裂 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院口腔科自2000年3月以来单侧Ⅱ度以上唇裂患儿105例, 其中, 男性57例, 女性48例;年龄最小1个月, 最大16岁, 平均8个月, 其中, 3个月~2岁53例, 3~5岁24例, 6~9岁17例, 10~16岁11例。裂隙程度均为Ⅱ度以上并同时伴有鼻畸形。

1.2 手术方法

主要采用Millard法与Tennison法修复唇裂。对于Ⅱ度唇裂者, 主要是采用Tennison的三角瓣法, 虽然该法切除上唇组织较多, 三角瓣尖位于上唇下份, 破坏了患儿的人中脊, 有损于正常的解剖结构, 但是该发定点明确, 保存了唇红缘的主要结构, 而且在患侧定点时尽量偏向裂隙边缘, 对人中脊的破坏则有所减轻。对于裂隙较宽的Ⅱ、Ⅲ度唇裂和三角唇裂则通过旋转推进法来定点画线。在红唇的修复上, 可把患侧瓣红唇黏膜及红唇缘根据健侧红唇瓣厚薄削除一部分, 然后将健侧红唇瓣覆盖于患侧削去之创面上缝合。对于那些无法通过健侧修补法修复的患儿, 则实行口轮匝肌重建术, 具体方法为:切开皮肤, 在皮肤与肌肉之间、黏膜下与肌肉之间行锐分离, 健侧分离至人中嵴, 在前鼻嵴处剪断错位附丽的轮匝肌鼻唇束。

鼻畸形的矫正方法是:针对鼻小柱、鼻翼基部以及大翼软骨的修复。主要操作为:沿连线全层切开上唇后, 在患侧鼻翼、患侧鼻小柱内侧基底做潜行分离, 彻底离断患侧鼻翼和鼻小柱与骨面的附着。在缝合患侧鼻底时, 尽量拉拢鼻小柱与患侧鼻翼, 使鼻小柱位置基本正常;患侧鼻孔应接近或小于健侧鼻孔。

1.3 评价标准

手术效果, 良好:唇弓外形连续、唇红术后未见明显切迹, 唇珠丰满并向前微翘, 畸形的组织很好地恢复到正常的解剖位置, 鼻骨架对称、外观良好;较好:唇弓外形连续、唇珠较丰满, 但无向前微翘, 唇红术后未见明显切迹, 畸形的组织较好地恢复到正常的解剖位置, 鼻骨架对称、外观良好。远期观察:使用大量的、长期的、连续性的标准化照片, 在唇裂术前以及术后的1个月、1年、2年、3年、4年、5年进行拍照对比, 按照对称性评价体系进行评价。

2 结果

105例患儿中, 手术获得良好效果的97例, 较好的8例。其中有1例出现轻微的术创感染, 给予全身抗感染、局部经常冲洗换药后, 控制住了感染, 未出现唇部裂开。术后2周进行观察, 与手术完成时的效果相同, 医患双方对外形均感满意。17例患儿远期观察1年, 容貌改善明显, 68例远期观察3年, 患儿面部发育良好, 但有1例患儿因瘢痕体质所致的瘢痕增生影响上唇美观, 需行Ⅱ期整复术;20例远期观察5年, 19例面部发育良好, 1例发育效果不是很满意, 需行Ⅱ期整复术, 可能与该患儿体质较差、长期患有感冒、鼻腔分泌物较多有关。

3 讨论

唇裂患儿大多同时伴有鼻畸形, 畸形的部位大多发生在鼻翼、鼻底、鼻小柱、鼻中隔等。解剖学研究发现, 鼻部起于侧切牙窝上方的上颌骨, 鼻横部止于鼻背, 主要起到压鼻的作用[3];翼部止于大翼软骨;鼻肌的附着发生改变, 鼻部肌肉的错位常常是导致鼻畸形发生的原因, 而上唇的裂开与鼻肌附着的改变和鼻部肌肉的错位有着密切的联系。因此, 单侧唇裂修复同期进行鼻畸形矫正术, 一般情况下主要从改变鼻部肌肉的附着和矫正大翼软骨的错位着手, 建立鼻部的对称性。在进行鼻畸形的矫正时, 往往出现缝合后患侧鼻孔比健侧小的情况, 据笔者的经验, 这一情况可采取鼻管固定的方法来解决, 但固定时间应在半个月或者更长。对于鼻小柱明显偏斜的鼻畸形, 可在其根位采用Z形术, 使软骨复位后鼻小柱复位[4]。

红唇部外形的饱满均匀, 是术后能观察的即刻效果, 对医护人员与患儿家属, 尤其是患儿的影响巨大, 对患儿的远期发育也有重要影响。因此在进行手术时, 应注意对红唇的修复。单侧唇裂的修复不仅应使患侧唇峰下降到正常位置, 使红唇缘对合整齐, 而且也应注重健侧红唇的修复, 这样才能达到即刻效果与远期效果的要求[5,6,7]。

注意在术中和术后的消毒问题。相对于整个手术来说, 消毒问题是手术的细节问题, 但是细节问题处理的好坏直接关系到手术的安全性和稳定性。在进行皮肤消毒时应防止消毒液流入鼻孔、眼睛内, 填塞鼻腔, 防止血液流入口腔, 手术结束时应检查有无纱布、棉球等遗留在口腔或鼻腔内。

参考文献

[1]浦歧, 梁国健, 李荣盛, 等.单侧唇裂整复同期矫治鼻畸形[J].广东牙病防治, 2007, 15 (3) :118-119.

[2]Berkeley WT.The cleft lip nose[J].Plast Reconstr Surg, 2009, 44:39.

[3]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2004:373.

[4]石冰.提高单侧唇裂初期整复效果的理论与技术要点[J].中华口腔医学杂志, 2004, 39 (5) :359.

[5]张书文, 孙士铭.真菌性鼻窦炎的CT与临床诊断[J].临床放射学杂志, 2002, 21 (10) :778-780.

[6]陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2007:25.

单侧完全性唇裂 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

2006-10～2008-04在首都医科大学口腔医学院颌面外科收治的单侧唇裂伴发鼻畸形的患者44 例, 其中男性27 例, 女性17 例, 年龄最小14 岁, 最大32 岁, 平均22.2 岁。

1.2 手术方法

1.2.1 耳甲软骨切取

在一侧外耳对耳轮及耳甲交界处行圆弧形切口, 切透皮肤和皮下组织至耳甲软骨表面, 沿耳甲软骨前表面分离, 后沿皮肤切口处切透耳甲软骨, 分离耳甲软骨后表面, 切取约1.5 cm×1.5 cm大小耳甲软骨备用。缝合皮肤切口, 加压包扎。

1.2.2 鼻部手术

切口设计:采用鼻翼缘及鼻小柱飞鸟形切口, 切口两端位于鼻翼缘近鼻翼基部, 尖端位于鼻小柱根部;患侧鼻前庭以斜向后外的黏膜皱褶为长轴做“Z”形切口。部分患者于鼻前庭处做切口。游离鼻软骨:沿飞鸟形切口在皮下分离双侧大翼软骨, 外侧至大翼软骨外侧脚, 内侧分离至大翼软骨内侧脚并向后方分离沿双侧大翼软骨内侧脚交界处分离至鼻前嵴。耳甲软骨移植:修整耳甲软骨呈矩形并折叠后缝合固定。将长矩形的游离耳甲软骨植入双侧大翼软骨内侧脚之间, 调整移植软骨高度, 使之符合鼻尖高度的要求, 以加强鼻小柱。上提双侧鼻翼软骨至合适的鼻尖高度, 分别与移植的耳甲软骨进行缝合固定。缝合切口:将鼻翼缘与鼻小柱的飞鸟形切口作“V-Y”缝合, 延长鼻小柱, 增加鼻尖高度。对鼻小柱偏向健侧较明显者, 尽可能复位鼻唇肌肉, 再造口轮匝肌环, 同时在鼻小柱基部与患侧鼻翼基部皮下之间进行缝合悬吊, 使鼻小柱两侧拉力尽可能保持平衡。矫正鼻翼畸形:于患侧鼻前庭黏膜皱褶处行“Z”成形术[1]。

1.3 手术效果评价

1.3.1 评价的内容

①鼻底宽度对称性;②鼻孔形态;③鼻堤再造情况;④鼻小柱高度恢复;⑤鼻翼对称性;⑥鼻尖及鼻小柱的居中情况。

1.3.2 评价者

为术者、患者本人及其他3 位高年资颌面外科医师。

1.3.3 评价标准

分为5 个等级:1) 非常满意:5 位评价者均认为效果满意; 2) 满意:5 位评价者中有1 位认为不满意; 3) 基本满意:5 位评价者中有2 位认为不满意; 4) 不满意:5 位评价者中有3 位认为不满意; 5) 非常不满意:5 位评价者中有4 位以上认为不满意。将非常满意、满意和基本满意归为总体满意。

2 结 果

2.1 切口愈合情况

44 例患者中有1 例患者出现鼻部切口愈合不良, 经局部换药15 d后手术切口完全愈合。其余患者手术切口均在1 周内Ⅰ期愈合, 无感染、血肿等并发症发生。

2.2 手术效果评价

对患者手术前后及术后半年正位 (图 1) 、侧位 (图 2) 及仰头位 (图 3) 照片进行对比, 各项评价依据的总体满意度都在90%以上, 其中1 例患者术后出现局部愈合不良, 移植耳甲软骨吸收明显, 鼻小柱高度恢复情况评为非常不满意 (表 1) 。

3 讨 论

3.1 唇裂继发鼻畸形的原因分析

单侧唇裂继发鼻畸形不但累及皮肤、肌肉、黏膜, 还累及骨和软骨的发育。针对造成唇裂患者鼻畸形的因素, 多数学者认为是唇腭裂的形成对鼻翼软骨生长发育的影响[2]。这些变化可以导致鼻软骨解剖异常、软骨发育异常、软骨支撑力不足、肌平衡失调及颌骨发育异常等。包括口轮匝肌的连续性中断和分布异常[3], 鼻小柱基部缺乏鼻肌, 患侧鼻翼受口轮匝肌的异常牵拉, 前颌骨的前突和旋转, 两侧上颌骨分离, 患侧骨段的后移, 使患侧鼻翼软骨失去了应有的支持基础而发生塌陷, 鼻中隔软骨的位置形态在单侧唇裂中随健侧上颌骨的外前旋转移位而发生变化, 同时, 沿鼻翼软骨上缘分布的具有线性收缩的前庭沟的功能丧失导致和加重了唇裂的鼻畸形[4]。Gillies (1932 年) 等认为鼻中隔畸形是造成单侧唇裂鼻畸形的根本原因。我们在临床治疗过程中发现鼻小柱软骨发育不良和支撑力度不足是造成唇裂患者鼻畸形修复后畸形再现的主要因素, 从而导致远期修复效果较差。

总之, 组织发育障碍是单侧唇裂患者的鼻畸形形成的基础。通过对单侧唇裂患者鼻畸形发生原因的分析, 为我们手术修复鼻畸形提供了理论依据。

3.2 唇裂伴发鼻畸形的手术治疗

唇裂继发鼻畸形患者中大部分患者都有鼻尖低平、鼻小柱过短等畸形, 对鼻畸形的治疗除应矫正鼻翼畸形外, 还应重视对鼻小柱畸形的矫正[5]。李森恺等[6]提出切除部分中隔软骨制成网格状, 移植于鼻翼软骨和鼻背皮肤间的方法矫正鼻小柱畸形, 但这种复位往往因软骨自身弹性致使畸形重现, 远期效果较差。

在本组患者中, 我们通过移植患者耳甲软骨来增强鼻小柱的支撑作用, 纠正了由于鼻小柱部分软骨发育不足而导致的鼻尖低平畸形和鼻小柱部分软骨支撑力度不足的问题, 同时利用“V-Y”成型技术延长了鼻小柱, 增加了鼻尖的高度。对于鼻小柱偏斜患者, 则尽可能使鼻唇肌束复位, 再造口轮匝肌环。对患侧口轮匝肌缺如或肌肉排列紊乱或肌束量过小者, 通过缝合悬吊使鼻小柱两侧张力尽可能保持平衡。通过以上手术就实现了外鼻下端鼻小柱支架结构的重建, 并且远期效果观察比较满意。

对于鼻翼畸形的矫正, 范飞等[7]利用鼻翼软骨悬吊和自体肋软骨移植或者人工代用品植入等方法来进行纠正。这些方法在近期内能够取得一定效果, 但是远期同样容易产生畸形的复发, 并且手术复杂, 给患者增加了不少的痛苦和经济负担。我们通过在鼻前庭内以斜向后外的鼻黏膜皱褶为纵轴行“Z”交叉成形术来矫正鼻翼畸形, 一方面消除了鼻皱褶的张力对鼻翼的牵拉作用, 同时还重塑了鼻翼软骨的支架作用, 结合鼻翼软骨的松解悬吊使患侧鼻孔形态大大改善, 使得本组患者鼻翼塌陷畸形矫正取得良好的效果。

3.3 供区的处理

对于供区, 我们在一侧外耳对耳轮及耳甲交界处行圆弧形切口, 切口比较隐蔽, 愈合后对于患者外观没有明显的影响。由于只是切取了耳甲腔的部分软骨, 而耳廓软骨的支架功能完好, 因此患者的外耳不会产生畸形。同时, 为了防止术后血肿的形成, 在供区耳廓的前后进行局部的加压包扎, 经过这样处理的患者, 未出现一例术后血肿。总之, 在本组病例中, 没有一例患者出现供区的感染、血肿及畸形等并发症, 所有患者均对供区的处理表示满意。

参考文献

[1]陈仁吉, 杨增杰, 孙勇刚.单侧唇裂继发鼻畸形的手术矫正[J].北京口腔医学, 2007, 15 (3) :155-157.

[2]Juri JJ, Juri C, Crilli DA.Correction of the secondary nasal tip and of alar and/or columellar collapse[J].Plast Recon-str Surg, 1988, 82 (1) :160-168.

[3]修志夫, 陈宗基, 陈阳.唇裂术中口轮匝肌的解剖学修复[J].实用口腔医学杂志, 2003, 9 (1) :8-10.

[4]Li AQ, Sun YG.Anatomy of the nasal cartilages of the uni-lateral complete cleft lip nose[J].Plast Reconstr Surg, 2002, 109 (6) :1835-1838.

[5]纳应坤, 段瑞平.单侧唇裂术后鼻部畸形的矫正[J].实用口腔医学杂志, 2000, 16 (6) :450.

[6]李森恺, 徐军, 李养群, 等.单侧唇裂继发畸形的解剖学修复[J].中华整形烧伤外科杂志, 1994, 10 (1) :62-65.

单侧完全性唇裂 篇8

关键词：单侧唇裂修复术,继发红唇畸形,双侧红唇瓣推进修复术,Ⅱ期手术

单侧唇裂修复术后继发红唇畸形是目前临床中较为常见的Ⅰ期手术后遗症，主要是由于红唇解剖结构较为复杂，由于唇裂整复方法处理手段相对较为简单，从而引发了此病症的遗留[1]。而对其进行Ⅱ期手术修复一直是困扰临床工作进一步发展的难题。笔者所在医院通过对单侧唇裂修复术后继发红唇畸形患者实施双侧红唇瓣推进修复术治疗，取得了比较理想的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2010年5月-2014年7月收治的50例单侧唇裂修复术后继发红唇畸形患者为研究对象，经本院伦理委员会批准及患者知情同意下分为对照组与研究组各25例，对照组中男15例，女10例，年龄2～16岁，平均(9.0±0.8)岁。研究组中男16例，女9例，年龄2～17岁，平均(9.5±0.5)岁。纳入标准：(1)患侧红唇长度≥健侧红唇长度者；(2)自愿参与研究者。两组患者性别、年龄、临床病症等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用“V-Y”改形术进行修复治疗，术前对肉芽创面进行清理，如：通畅引流、加压包扎等，待创面肉芽新鲜红润、质地坚实无水肿、分泌物溢出、周围创缘无炎症后方可实施[2]。

研究组采用双侧红唇瓣推进修复术进行修复治疗，患者实施全身插管麻醉，尽量按照Ⅰ期手术切口切开，将红唇畸形处表浅瘢痕组织以及过高的唇峰切除，只保留基底部口轮匝肌，之后沿着缺损两侧红白唇交界线分别设计切口线，其长度一般为1～2 cm。将两侧红唇瓣向缺损推进拉拢，利用锐性手术刀分离红唇瓣口轮匝肌层与黏膜层，先缝合口轮匝肌层，再缝合红唇黏膜层关闭缺损[3]。

1.3 观察指标

观察两组患者的临床治疗总有效率、不良反应发生率。

1.4 疗效判定标准

根据两组患者临床症状改善情况，其临床疗效判定标准如下，显效：临床症状消失或明显改善；有效：临床症状有所改善；无效：临床症状无改善或恶化；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果对比

研究组通过应用双侧红唇瓣推进修复术进行修复治疗，总有效率88%，与对照组60%相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

例(%)

2.2 两组患者不良反应对比

两组患者通过采取不同治疗方案实施手术治疗，研究组患者不良反应率20%，对照组患者不良反应率36%，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

例(%)

3 讨论

3.1 单侧唇裂修复术后继发红唇畸形临床分析

单侧唇裂修复术后继发红唇畸形是常见的Ⅰ期手术后遗症，根据目前临床研究证实，导致单侧唇裂修复术后继发红唇畸形发生的主要原因如下：(1)红唇解剖结构复杂。正常的红唇呈现出三维立体形状，即上缘弧度、下缘弧度、前缘弧度及上下缘弧度。单纯的Ⅰ期手术在面对如此复杂的解剖结构时往往难以实现完全重建，从而导致单侧唇裂修复术后继发红唇畸形发生[4]。(2)现行Ⅰ期手术如Tenisson法、Millard法等对红唇唇裂处理方法相对简单，缺乏科学完善的定量标准，从而经常出现红唇组织切除过多或过少的现象，造成红唇伤口两侧明显不对称或弧度不自然等情况[5]。(3)口轮匝肌发育不成熟。目前临床研究证实，口轮匝肌发育与患者年龄具有直接关联性，年龄越小的患者Ⅰ期手术后继发红唇畸形病症发生几率越高，主要原因就在于其口轮匝肌发育还没有完全成型，从而造成修复工作难度较大，临床治疗收效甚微[6]。(4)伤口感染、红唇组织坏死等原因。患者在日常生活中由于伤口感染或红唇组织坏死也会导致继发红唇畸形发生。

3.2 Ⅱ期手术修复效果观察

由于Ⅰ期手术不能够完全消除唇裂症状，患者在经过Ⅰ期手术治疗后往往还需要实施Ⅱ期手术进行修复治疗。目前Ⅱ期修复方法较多，临床较为常用的如：“V-Y”改形术、去表皮瘢痕组织瓣修复术等，仅仅针对凹陷部位红唇黏膜进行改性，并未真正增加凹陷黏膜及肌层组织容量，实施修复治疗后红唇组织缺损在很大程度上将会更加严重，从而导致继发红唇畸形患者临床治疗收效甚微，医患纠纷时有发生，对医院以及临床治疗造成了深远影响[7]。

为了进一步提高患者临床治疗效果，国内外医学界专家学者对此展开了广泛而深入的研究并取得了较为瞩目的研究成果。有报道通过采用双侧红唇瓣推进修复术对单侧唇裂修复术后继发红唇畸形患者进行修复治疗，患者总体满意度90.2%，术后跟踪随访所有患者均一期愈合且并无感染现象发生，临床治疗成果显著。临床研究结果表明，双侧红唇瓣推进修复术能够显著提高手术效果，并满足患者美观要求。关于该论断，国外医学界研究学者如：Vaibhav等[8]临床研究也予以证实。

研究组通过应用双侧红唇瓣推进修复术进行修复治疗，总有效率、不良反应明显优于对照组。与国内外既有研究成果相比较，之所以发生较高的不良反应率，可能与患者自身病症情况以及术后临床护理工作未能够落实到位有关。不良反应率的发生也成为本次研究存在的最大不足之处，同时相关资料可以为笔者所在医院进一步改进管理提供了较为详实的科学依据。

综上所述，本次研究在与国内外既有研究成果相互印证基础上认定，双侧红唇瓣推进修复术进行修复治疗在临床治疗单侧唇裂修复术后继发红唇畸形中操作简便、疗效确切、患者满意度高等特点，具有较高的临床应用价值，值得在今后临床工作中推广使用。

参考文献

[1]张灵波.探讨腭裂修复的术后体会分析[J].中国卫生产业,2014,11(3):132-133.

[2]赵悦涛.单侧完全性唇、腭裂修复唇裂同时应用犁骨瓣修复硬腭[J].中国卫生产业,2014,11(12):179-180.

[3]高洪强.探讨婴幼儿完全性唇腭裂早期手术修复的方法[J].中国卫生产业,2013,10(4):158.

[4]阿依努尔·达吾提,艾克拜尔·阿合买提,韩洁,等.152例幼儿期腭裂手术治疗的临床探讨[J].中华全科医学,2013,12(3):365-366.

[5]崔佳佳,连爱珠.唇腭裂修复术护理和腭裂患者语音训练的探讨[J].中国卫生产业,2012,9(2):40.

[6]陈迎霞,周建玲,闫迎军.小儿先天性心脏病合并唇裂同期手术矫治的护理配合[J].中华全科医学,2012,11(11):1808-1816.

[7]陈镇.改良Millard法修复单侧完全性唇裂的临床研究[J].合肥:安徽医科大学硕士论文,2013.