切除术腹腔内大出血

切除术腹腔内大出血（通用7篇）

切除术腹腔内大出血 篇1

1 病历介绍

患者, 女, 35岁, 因左下腹痛3 d, 加剧5 h, 于2011年3月20日19时急诊入笔者所在医院。平素月经规律4-5/24-26日型, LMP:2011年2月7日。自诉3月13日出现阴道出血, 与平素月经相同。3月15日停止出血。3月17日, 探手取物时再次出现阴道出血伴左下腹针扎样疼痛, 故来笔者所在医院门诊就诊。B超未见明显异常, 尿h CG (+) 。后每日来笔者所在医院随诊B超, 无明显异常。3月20日14时突然下腹痛加剧, 伴里急后重感。急来笔者所在医院, B超显示:左附件区混合性包块, 急收入院。既往人流术过程中子宫穿孔1次。入院查体, BP:100/60 mm Hg, P:90次/min, T:36.4℃, R:20次/min, 腹软, 肠鸣音如常, 外阴已婚型, 阴道血迹, 宫颈光, 子宫前位, 常大, 左附件区增厚, 压痛 (+) , 张力小, 右附件区未及异常。入院诊断:腹痛原因待查;异位妊娠。入院后严密观察腹痛及生命体征变化, 头孢曲松钠抗感染治疗。3月21日腹痛再次加剧, 于16时行后穹隆穿刺术, 抽出不凝血约5 ml, 向本人及家属交代病情后, 在CEP下行剖腹探查术。术中见:子宫前位, 常大, 左侧输卵管漏斗部膨大约3.0 cm×4.0 cm, 伞端口有活动性出血, 双侧卵巢正常, 右侧输卵管正常, 行左侧输卵管切除术, 手术顺利, 术中清理腹腔积血约200 ml, 术后血压平稳, 13/8 k Pa, 安返病房。术后予以头孢曲松钠抗感染治疗, 患者恢复好。术后病理回报:左侧输卵管妊娠。3月27日拆线出院。出院诊断:左侧输卵管漏斗部妊娠 (流产性) 。2011年4月13日, 患者因左侧输卵管切除术后22 d下腹痛11 h, 伴胸闷、憋气3 h再次入院。查体示, T:36.8℃, P:110次/min, R:20次/min, BP:100/80 mm Hg, 急性疼痛病容, 轻度贫血貌, 抱入病房, 不能平卧, 被动体位, 查体不能合作, 腹饱满, 全腹压痛 (+) , 以下腹为主, 移动性浊音 (+) , 肠鸣音弱, 生理反射存在, 病理反射未引出。妇科检查:宫颈光, 举痛 (+) , 后穹隆饱满, 行后穹隆穿刺术, 抽出暗红色不凝血5 ml。B超显示:腹腔积液, 尿h CG弱阳性。入院诊断, 血腹待查: (1) 黄体破裂? (2) 前次手术缝扎线结脱落? (3) 再次异位妊娠破裂出血?向家属交代情况后, 立即在CEP下行剖腹探查术:见腹膜蓝染。打开腹膜, 有暗红色血液涌出, 边吸血边扩大腹膜切口。洗手探查:子宫常大, 右侧卵巢及输卵管未及异常, 左侧输卵管缺如, 可见峡部残端缝扎瘢痕处无活动性出血, 左侧卵巢区可触及囊性包块, 与左侧阔韧带后叶近宫角处粘连, 取出后观察, 系左侧卵巢, 膨大约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm, 表面有破口, 不规则, 有活动出血, 组织糙脆。因无法修补, 决定行左侧卵巢切除术。应患者及家属要求, 以抽芯包埋法行右侧输卵管结扎术。查无活动性出血, 送回腹腔。清理腹腔积血后, 再次探查残端, 无活动性出血, 以温盐水+庆大霉素液冲洗腹腔, 并将残端处覆以止血纱布。术中清出积血及凝血块约1800 ml, 血压15/8 k Pa, 切除标本由家属过目后送病理 (家属送至乌兰察布市中心医院) 。病理回报:送检卵巢组织见出血及纤维化, 异物巨细胞反应, 未见绒毛及滋养叶细胞。术后恢复好, 于4月22日拆线出院, 尿h CG转阴。出院诊断:左卵巢破裂切除术后, 右卵管结扎术后。

2 讨论

异位妊娠和黄体破裂所致的腹腔出血是妇产科最常见的急症。据文献[1-2]报道, 虽然异位妊娠受宫腔手术、盆腔感染等多种因素影响, 发病率有逐年上升趋势, 但诊断技术的提高和及时的救治能够明显降低异位妊娠的死亡率。黄体破裂因无特殊检查明确术前诊断, 更容易误诊为异位妊娠、出血性输卵管炎、卵巢肿瘤破裂或扭转等其他急腹症。该患者在第1次输卵管妊娠切除术后22 d再次出现腹腔内大出血, 在未剖腹探查前, 考虑不除外前次手术缝扎线结脱落及再次异位妊娠破裂出血的可能。结合病史, 如果该患者前次手术残端缝扎不紧, 致线结脱落出血, 患者术后当时就应该表现出腹腔出血的症状, 而不是在术后22 d再次出现腹腔大出血, 且术中未见缝扎瘢痕处活动性出血, 而左侧卵巢表面有破口出血, 故可排除残结脱落的可能。该患者平素月经周期为4-5/24-26日型, 本次手术与上次手术间隔22 d, 而黄体破裂一般在行经前, 且术中见:左侧卵巢膨大约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm, 表面有不规则破口, 上有活动性出血, 术后病理回报未见绒毛及滋养叶细胞, 也可排除再次异位妊娠破裂出血的可能, 所以符合卵巢黄体破裂的术前诊断。

关键词：输卵管妊娠,切除术腹腔内大出血

参考文献

[1]李亚, 韦琼, 王世宣.不同时期异位妊娠发病相关因素的变迁[J].中国妇幼保健, 2011, 26 (23) :3580-3583.

[2]郑斐, 邵温群.妇科腹腔出血175例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2002, 18 (4) :223-224.

腹腔镜下子宫切除术中出血的防治 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

617例腹腔镜下子宫切除术患者年龄34~73岁。单纯子宫肌瘤及单纯子宫病变296例, 子宫肌瘤合并子宫、卵巢、输卵管及宫颈良性病变231例, 子宫肌瘤合并CINⅡ83例, 子宫肌瘤合并CINⅢ7例。617例中发生术中出血24例。腹腔镜下鞘膜内子宫切除术 (laparoscopic assisted supercervical hysterectomy, LISH) 9例, 腹腔镜下次全子宫切除术 (laparoscopic supercervical hysterectomy, LSH) 222例, 腹腔镜下全子宫切除术 (laparoscopic total hysterectomy, LTH) 386例。子宫切除术中应用单极完成手术265例, 用Ligarsure 69例, 用Leagarsur加超声刀39例, 用超声刀14例, 用超声刀加单极48例, 用Ligasure加超声刀及双极79例, Ligasure加单极57例, 超声刀加双极46例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或全麻。

1.2.2 手术步骤

腹腔镜下子宫切除术的术式包括LSH、LISH、LTH及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 (laparoscopic assisted vahinal hysterectomy, LAVH) 四种[1]。本资料未选取后一种术式故只介绍前三种。三种术式的共同重点步骤为:置镜及探查;离断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带;下推膀胱。LSH套扎子宫下段旋切子宫及重建盆底。LISH除与LSH相同外只需加旋切子宫颈管组织及部分子宫体组织, 封闭子宫颈残腔两个步骤。LTH则需离断子宫血管, 切断骶韧带及主韧带, 取出子宫及闭合阴道残端重建盆底[2]。

2 结果

住院时间4~8 d, 平均 (5.27±1.13) d。平均手术时间 (68.43±21.24) min。处理子宫动静脉时出血2例, 处理附件区时出血22例。平均出血量 (37.22±14.00) ml。2例子宫动静脉出血者应用钛夹止血。附件区出血8例应用钛夹止血, 9例双极电凝止血, 5例单极电凝止血。

3 讨论

腹腔镜下子宫切除术以及其他腹腔镜下手术最凶险的出血为Trocar伤及后腹膜腹主动脉、下腔静脉和髂血管[3]。随着腹腔镜技术的普及, Trocar伤及后腹膜血管的患者越来越少, 本资料的617例均未出现Trocar伤及血管情况。虽然本资料未出现Trocar伤及后腹膜血管事件, 但不能保证所有腹腔镜下手术都不出Trocar伤及后腹膜血管事件, 况且伤及这些血管会危及患者生命, 所以每一位腹腔镜术者进Trocar时都要小心谨慎, 缓慢进针, 切忌用力过猛, 千万不要伤及后腹膜血管[4]。一旦Trocar伤及后腹膜血管应立即开腹行血管吻合。

腹壁血管损伤临床不多见, 多发生在第2或第3穿刺点, 可在穿刺过程中使用腹腔镜透视法避开腹壁血管[3]。

腹腔镜下子宫切除术的术式包括LSH、LISH、LTH及LAVH, 所有步骤中处理附件区和离断子宫动静脉血管这两个部位是易出血部位。最容易发生出血的情况为处理附件区, 最难止血的部位是子宫动静脉血管出血。

术中应用器械。可用单极独立完成, 有条件可配合使用双极、Ligasure、超声刀、PK刀等。特别是应用单极时一定要注意看清输尿管的走行, 勿通过热辐射造成输尿管的损伤[5]。Ligasure预防止血的效果最好, 双极电凝次之, 超声刀再次之[6]。发生出血时止血效果好、对组织损伤又小的是双极电凝, Ligasure因为头太大反而不好使用, 单极电凝止血效果也很好, 但易损伤周围组织。超声刀在发生止血时效果最差。设备与器械是手术可否安全进行的重要条件, 但是任何设备和器械的灵活使用靠地是人, 决定的因素是怎样使用设备与器械及怎样使用好这些设备与器械[6]。从本资料看单极应用娴熟会收到很好的止血效果, 但应用时一定注意热辐射问题。

本资料通过钛夹止血、双极电凝止血及单极电凝止血顺利完成止血, 未转开腹[7]。由此可见钛夹在处理出血时的作用是突出的, 特别是子宫动静脉出血时一定要切忌盲目电凝止血。遇有子宫动静脉出血时可先从一穿刺孔钳夹出血点, 从另一穿刺孔置入施夹钳, 以钛夹止血, 此时应看清输尿管的走行。离断骨盆漏斗韧带时出血亦应如此。虽然电凝和电切是腹腔镜下手术最常见的两个步骤, 但是上述两个部位出血一定注意, 避开输尿管时方可实施, 同时应选择好电凝设备, 以防热辐射伤及输尿管。有作者提出大出血难以在镜下止血, 对于出血不能控制者要及时转开腹[8]。

出血与器械的使用熟练程度密切相关。就电凝而言, 电凝程度不够就终止电凝将会出血, 如果太过电凝将把组织切开也实为不妥, 所以要掌握好度的问题, 通常电凝标准为组织发白、干燥、无焦痂[9]。选择好器械也很重要, 该用单级用单级, 该用双极用双极, 该用超声刀绝不用Ligasure替代, 要正确选择, 绝对不随便乱用。对于每位腔镜医师来讲选择好器械只是一个方面, 最关键的问题是熟练掌握各种器械的使用。

子宫血管的处理是全子宫切除的难点, 如果子宫血管处理不妥当, 引起出血, 则影响手术甚至导致并发症的发生。子宫血管的处理要点是将子宫血管解剖清楚, 然后贴近子宫侧将其阻断。常用的方法为电凝闭合血管后剪断, 也可使用缝合方法将子宫血管结扎, 或者使用钛夹或其他材质血管夹将其阻断。也可在子宫动脉由髂内动脉分出处结扎切断, 此方法的操作要点是在园韧带和输卵管之间的腹膜切开, 分离其内的疏松结缔组织, 沿输尿管表面向下分离, 在输尿管隧道入口处即可辨认出子宫动脉。将子宫动脉逆行分离至髂内动脉分出处, 即可电凝阻断或切断子宫动脉。也可从阔韧带后叶、输尿管上方切开, 向盆壁方向分离找到子宫动脉并阻断[10]。

卵巢血管的处理居第2位, 如果卵巢血管处理不妥当, 同样后果不堪设想。可将骨盆漏斗韧带腹膜打开分离卵巢动静脉用钛夹或其他材质血管夹将其阻断或缝扎[11]。

术后效果。24例术中出血患者术中及术后未给予输血, 均痊愈顺利出院。617例患者在术后3~4 d即可出院。术后体温在术后第1天 (平均1.4 d) 出现最高体温。通常术后可预防性给抗生素3~4 d。手术时间在70 min左右, 平均 (68.43±21.24) min。出血少 (平均33.33 ml) 。麻醉可选择连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉及全麻, 但是麻醉及其必要的抢救条件也是出血能否顺利进行的重要保证[12]。所以采用哪一种麻醉方式要根据患者 (医院及麻醉师) 的实际情况制定。

综上所述, 腹腔镜下子宫切除术中出血止血夹止血比较准确无误, 再结合双极电凝及单极电凝止血。发生出血时止血效果好、对组织损伤又小的是双极电凝。在我国各级医院均开展腹腔镜手术, 而美国的子宫切除术15%选择腹腔镜下手术[13]。随着腔镜下子宫切除的逐渐增多就要求众多的腹腔镜医师要熟练掌握各种器械的使用及注意事项, 才能得心应手于各种子宫切除术且能预防出血。

摘要：目的:通过对617例腹腔镜下子宫切除术的临床分析, 进一步了解术中出血的原因及防治措施。方法:采用回顾性总结的方法, 重点总结术式、手术时间、术中出血原因及防治措施。结果:平均住院时间 (5.27±1.13) d, 平均手术时间 (68.43±21.24) min, 平均出血量 (37.22±14.00) ml。2例子宫动静脉出血者应用钛夹止血。附件区出血者8例应用钛夹止血, 9例双极电凝止血, 5例单极电凝止血。结论:腹腔镜下子宫切除术中出血钛夹止血准确无误, 再结合双极电凝及单极电凝止血。发生出血时止血效果好、对组织损伤小的是双极电凝, Ligasure因为头太大反而不好使用, 单极电凝止血效果也很好, 但易损伤周围组织。超声刀在发生止血时效果最差。

切除术腹腔内大出血 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

我院1998年—2011年共行LC 4 900余例, 其中术中出血11例, 术后出血5例, 出血量均大于300 m L, 发生率为0.32%。男4例, 女12例, 年龄19岁~70岁, 平均年龄45岁。胆囊动脉出血5例, 胆囊床出血7例, 穿刺孔出血2例, 不明原因出血2例。10例为慢性结石性胆囊炎, 1例为胆囊息肉样病变, 5例为急性结石性胆囊炎。

1.2 治疗及结果

16例出血患者均于LC术中或再次腹腔镜探查术中得到了成功止血, 无1例患者因出血并发症而死亡, 无1例患者因为止血操作而损伤肝外胆管。术中发现并予以成功止血处理10例, 术后1 d发现并行再次腹腔镜探查及止血处理6例。16例患者均放置腹腔引流管, 术后顺利出院, 平均住院7.5 d。

2 讨论

2.1 出血的种类

据全美4 294所医院77 604例腹腔镜胆囊切除术报道, 腹腔镜胆囊切除术中出血的种类可分为三类:①腹膜后血管损伤导致的出血, 包括腹主动脉、下腔静脉和髂动脉出血。此类出血少见, 但常可致严重后果, 多见于腹腔镜胆囊切除术早期。②大网膜、肠系膜、腹壁血管出血。③肝蒂血管损伤出血, 包括胆囊动静脉、肝动静脉及门静脉出血。本组病例中肝蒂血管损伤出血12例, 占75%, 未有腹膜后血管损伤导致的出血。可见肝蒂血管损伤出血最为常见, 且其易并发肝外胆管损伤和十二指肠损伤, 这是我们讨论的重点。

2.2 出血的原因

术中及术后出血是腹腔镜胆囊切除术的重要并发症之一, 是造成中转开腹的重要原因, 一旦处理不当或不及时, 可能造成患者肝外胆管损伤或死亡的严重后果。腹膜后血管的损伤导致的出血, 多见于开展腹腔镜手术的早期。其发生原因主要为器械使用不当、用力过猛、操作粗暴等, 曾有腹壁穿刺过猛造成腹主动脉损伤而致死亡的报道。本组出血主要为胆囊三角区、胆囊床出血, 造成出血的原因大致有以下几种:①胆囊动脉解剖变异。胆囊动脉变异较多, Hugh等[1]观察了100例胆囊动脉解剖, 正常胆囊动脉占72%, 变异胆囊动脉占28%。变异胆囊动脉具体表现有:a) 动脉数量不确定, 可出现双胆囊动脉, 3支甚至4支胆囊动脉;b) 动脉起源、走行及汇入的部位不确定。胆囊动脉可来自胆总管后方或前方, 可在胆囊管前方或后方上行。双胆囊动脉或多胆囊动脉中, 第1支可经胆囊三角进入胆囊, 第2支或第3、第4支可远离胆囊颈或胆囊颈-体交界处进入胆囊。LC术中常紧靠壶腹部离断胆囊管及前支血管, 而遗漏其他分支动脉引起出血。部分胆囊动脉来自胃十二直肠动脉、肠系膜上动脉甚至肝动脉, 这些变异直接导致手术操作的规律性较差, 正确处理的难度增加。②胆囊炎反复发作胆囊三角区炎症较重, 胆囊动脉闭塞而侧支循环建立, 胆囊床出现粗大的源于右肝的动脉。③肝中静脉破裂出血。少数患者肝中静脉位于胆囊床表浅部位, 约有26.4%的人群该静脉和胆囊床的距离不到1 mm[2], 有时甚至是组成胆囊床的一部分, 剥离胆囊时极易损伤而导致较为汹涌的出血。④由于胆囊炎症较重或患者患有肝硬化等慢性肝病而导致的胆囊床渗血。⑤不明原因的出血。本组病例中有2例于术后1 d发现出血, 再次行腹腔镜探查发现腹腔内积血约1 000 mL, 吸净积血后, 未发现明确出血点, 留置腹腔引流管结束手术, 术后未再次出血而顺利出院。⑥周围组织出血。因术中粘连组织较多, 在分离粘连组织或牵拉时引起血管撕裂, 并发出血。⑦钛夹夹闭不牢或脱落而导致出血。⑧片面追求低中转开腹率, 造成手术时间过长, 出血较多。

2.3 出血的预防

①加强培训, 提高认识。术者应对术中出血的原因、肝外血管的变异走行、出血造成的危害有清醒的认识, 要具备腹腔镜下辨别胆管、血管和纤维组织的能力, 尤其是对于操作相对简单的手术亦不可掉以轻心。本组病例中即有1例胆囊息肉患者, 由于操作时动作较大而导致肝中静脉破裂, 造成较为汹涌的出血。②所有操作均应在腹腔镜视野内进行, 手术结束后, 应再次对所有的戳孔进行检查。本组病例中即有2例因术后穿刺孔出血而导致再次手术止血。③解剖胆囊三角时要熟悉胆囊动脉的正常及变异情况, 绝不能满足于1支胆囊动脉的发现与处理。对于确定走向胆囊的束带状组织, 不应立即切断, 最好先钳闭再切断。④对于与胆囊管粘连紧密、不易分离的血管, 只要确定其汇入胆囊, 就不必强行分离而导致出血, 可与胆囊管一并处理。⑤剥离胆囊时应尽量靠近胆囊, 使胆囊床尽可能多地保留浆肌层组织, 这样不仅可以减少血管损伤, 而且损伤后也易于处理。当胆囊炎症严重时, 可将部分胆囊壁留在胆囊床而行胆囊大部切除, 从而避免胆囊床血管出血。⑥胆囊血管游离时避免过于“骨骼化”而致钛夹夹闭不牢靠, 可附带周围部分纤维组织一同钳夹。有条件时, 尽可能使用夹闭确切的生物夹。本组病例中有2例因钛夹中部未完全合拢, 导致胆囊动脉出血而再次手术, 教训可谓惨痛, 所以应注意对器械的检查。⑦当胆囊三角无胆囊动脉时, 要高度警惕胆囊床动脉出血。胆囊三角炎症较重时, 胆囊动脉会发生闭塞, 而此时胆囊血供就依赖胆囊床血管, 使之代偿性增粗, 此时解剖胆囊床要特别仔细。⑧尽可能留置腹腔引流管。腹腔引流管的留置, 可使出血能被较早发现, 而早期发现出血是处理此问题最重要和有利的条件。⑨充分的术前准备和思想准备。对于肝硬化、门静脉高压患者术前应充分准备, 纠正凝血机制异常。术中仔细操作, 一旦出现细小的渗血或出血, 即用凝血海绵压迫或用电凝棒耐心细致止血。⑩腹腔镜进入腹腔后, 应首先对腹腔进行检查, 以便及时发现戳孔或腹腔内器官有无出血或损伤;手术结束前应再次检查, 这些应作为常规。

2.4 出血的处理

术中出血的处理非常重要, 一旦处理不当可造成肝外胆管损伤的严重后果。当发生术中出血时, 术者一定要保持冷静, 要保持清晰的手术视野, 要正确判断出血的性质以及出血量, 且不可被腹腔镜的放大作用所蒙蔽。对于胆囊床较小的出血, 可在吸引器吸除积血后, 看准出血点, 用电凝棒电凝。当胆囊三角出现较大的出血时, 则慎用电凝, 亦不可盲目施夹, 吸除积血后, 可一手钳夹出血点, 另一手在明确未损伤肝外胆管的情况下施夹进行止血。对于胆囊床较为汹涌的静脉出血或渗血, 切不可慌张, 可压迫止血观察, 止血纱布往往可起到良好的效果。如果以上处理均不满意时, 应果断中转开腹止血, 切不可因犹豫不决而造成严重后果。

总之, 对于胆囊三角血管的解剖及各种变异情况, 术者一定要熟悉;对于术中出血的性质及危害, 术者一定要有充分的认识。当术中发现出血时, 一定要镇静, 切不可因盲目止血操作而造成肝外胆管损伤等严重后果。术后发现出血时, 一定要果断尽早处理, 切不可犹豫不决而失去最佳处理时机。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术 (LC) 术中出血的原因、预防及处理。方法 针对16例LC患者术中、术后出血的原因采取相应的处理措施。结果 出血的客观因素为胆囊三角炎症反复发作、粘连致密或血管的解剖变异, 主观因素为操作不当、粗暴所造成。16例患者均于LC术中或再次腹腔镜探查术中得到成功止血, 均放置腹腔引流管, 术后顺利出院, 平均住院7.5 d。结论 正确熟练的操作可有效减少LC术中出血的发生, 正确及时的处理能有效避免其导致的严重后果。

关键词：腹腔镜胆囊切除术,出血,预防,处理

参考文献

[1]Hung TB, Kelly MD, Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artery[J].Am J Sury, 1992, 163:593.

切除术腹腔内大出血 篇4

关键词：腹腔镜,胆囊切除术,并发出血

1 LC并发出血的原因

1.1 胆囊三角区出血

据统计LC并大量出血的病例中, 胆囊三角区出血占62.6%, 胆囊动脉占37.8%, 肝动脉为22.8%, 还有少数损伤了门静脉, 在解剖胆囊三角时, 避免损伤重要血管至关重要。

1.1.1 胆囊动脉出血

胆囊动脉的解剖结构和位置不固定, 而且变异较多。胆囊动脉大多发自肝右动脉, 还有来自肝左及胃十二指肠动脉的, 胆囊动脉有1支的72.5%~81.5%, 也有2支的, 少数还有3支的。且其走向不固定, 我们就有1例胆囊动脉发自胃十二指肠动脉, 在开始分离时不慎将其钩断出血, 而当即中转的。慢性或萎缩性胆囊炎的肝门区或胆囊三角严重粘连, 解剖结构不清, 亦可致大出血, 此情况电凝止血易损伤其他重要器官。急性炎症期, 组织充血水肿, 血管较脆, 在分离时稍用力即易致出血。

1.1.2 肝动脉损伤出血

LC手术引起肝动脉出血大多为肝右动脉位置异常, 胆囊三角区粘连或术者操作失误所致。肝右动脉异常主要是肝动脉分叉位置较低, 而粘连时更不易辨清。

1.1.3 门静脉损伤出血

这一并发症较少, 但处理起来很困难。一般为解剖分离, 电凝, 电烁所致, 我们有1例门静脉海绵样变性的病人, 在LC中至门静脉出血, 所幸面积较小, 开腹压迫止血及时。

1.2 胆囊床出血

胆囊壁通过胆囊床与肝脏之间的血管是小血管, 如果能在疏松组织间分离, 电凝不至明显出血。引起出血多为胆囊动脉变异经胆囊床进入胆囊壁或异常增粗的血管在电凝不全离断后缩回肝实质而引起出血。分离胆囊床时过深, 伤及肝实质引起出血。在分离胆囊床时不亦牵拉过紧, 电刀功力不亦过大。

1.3 肝组织损伤出血

手术时为了充分暴露胆囊三角, 使用器械时撕裂或戳伤肝脏致出血, 一般点凝或压迫止血有效。

1.4 非手术区出血

(1) 穿刺损伤出血, 有报道在建立气腹时伤及腹部大血管而致死的病例。 (2) 腹壁戳孔出血, 这一出血多能术中发现而行止血。我们有1例术中未发现而术后形成腹壁血肿的。 (3) 技术因素, 非手术区出血多与操作方法, 术者经验, 熟练程度, 助手的配合等多种因素有关。我们有1例因为助手的配合不当而致膈肌损伤出血的病例, 术中行膈肌修补止血。

2 及时发现、正确处理

(1) 术中手术野大出血当即就能发现, 这时需要良好的暴露, 有效地吸引, 迅速明确出血的部位, 迅速钳夹控制出血, 选择电凝或用钛夹, 如无法控制的出血或伤及大血管, 应及时中转。

(2) 术野以外的“盲区”血管损伤出血, 主要是要及时的发现, 才能正确处理。当放入腹腔镜后应检查穿刺部位, 以及附近的脏器、血管有无出血、损伤, 在完成手术后起出腹腔镜之前也应该全面检查1次, 以防遗漏。对于创面有少许渗血的、止血不完善的、手术不放心的应该在肝下放置引流管, 以便术后观察。

(3) 拔出套管鞘后仔细观察和检查各穿刺孔有无出血, 对于有出血、戳孔>1cm的应将腹膜和肌层缝合止血, 防止戳孔疝的出现。术后出血除钛夹脱离致大出血外, 一般为少量出血, 逐渐表现出失血症, 若放置有引流管就比较容易观察, 做出及时的处理, 出血量大的要及时开腹手术, 出血量少的在保证引流通畅的情况下可先行保守治疗, 密切注意病人的生命体征变化。我们曾有1例, 术后8h出血340m L的, 保守治疗而治愈的。

3 LC并发出血的预防

LC手术在戳孔至启出标本的过程中均可能造成出血, 我们在手术过程中总结出以下经验。

(1) 腹壁戳第1个孔多在脐周, 宜用尖刀片, 用力均匀, 不宜过深。避免损伤腹壁深部血管。

(2) 穿入气腹针时先用巾钳提起脐部的戳孔皮肤, 穿刺时宜缓慢旋转穿刺入腹, 忌用力过大。

(3) 解剖胆囊三角时, 首先切开胆囊漏斗部浆膜, 钝性分离胆囊三角区的组织, 辨清胆囊动脉、胆囊管、胆总管的关系, 如有必要还有解剖出肝右动脉, 甚至门静脉。处理小血管时应该先凝后切, 以防出血。

(4) 分离胆囊床时应该在粘膜下的疏松组织间进行, 宜紧贴胆囊进行, 以防深入肝实质, 或遇异常增粗的血管时有回旋的余地进行止血。

(5) 视野之外的器械操作应和助手小心配合, 忌用力压、顶、推、拉, 使用点钩、电剪时应避免“反弹”的出现。

(6) 在取出标本后仔细检查腹腔, 特别是创面有无出血, 在确认无损伤和出血后抽出器械, 结束手术。

(7) 避免和防止出血关键是手术人员必须熟悉相关解剖结构, 警惕变异的血管、胆管。小心操作, 忌急, 忌燥。严格掌握手术适应症, 放宽中转开腹指针, 克服盲目自信和过分追求高成功率。

参考文献

[1]Deziel D J, Mllikan K W, Economou S G, et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy:a national survey of4292hospitals and an analysis of77604cases[J].Am J Surg, 1993, 165:9.

切除术腹腔内大出血 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2009年12月, 笔者医院完成LC 857例, 其中共发生动脉出血28例, 男性13例, 女性15例, 年龄22~75岁, 平均56岁。发生原因:游离、剪断胆囊管时损伤胆囊动脉10例 (35.7%) , 电凝游离胆囊床时切断胆囊动脉分支出血5例 (17.9%) , 损伤胆囊变异血管出血7例 (25.0%) , 胆囊穿支血管出血6例 (21.4%) 。

1.2 处理方法

分离钳夹住出血点, 吸引器吸去积血, 用电凝止血或用钛夹准确将其夹闭。如出血凶猛, 则用胆囊或纱布块压迫出血部位10~20min, 移去压迫物, 吸去积血, 钛夹夹闭。术中不能及时控制出血, 则中转开腹。

2 结果

其中23例术中钛夹夹闭止血, 3例术中电凝止血, 2例中转开腹。术中止血其中1例术后当天出现腹痛、腹胀并休克, 急诊腹腔镜下探查, 为胆囊动脉断端钛夹松脱, 再次行钛夹夹闭止血, 术后恢复顺利。所有出血病例未发生胆道及大血管损伤等严重并发症, 全部病例均痊愈出院。

3 讨论

3.1 LC胆囊动脉出血的原因

(1) 胆囊动脉较细或隐藏于胆囊管后方, 术者未能正确识别, 在处理胆囊管时将其撕脱或切断。 (2) 游离胆囊动脉过分“骨骼化”或剪断胆囊动脉时过分靠近近端钛夹, 导致钛夹脱落, 发生出血[2]。 (3) 胆囊动脉多起源于肝右动脉, 并行走于Calot三角内, 此种典型的解剖部位仅占50%~70%, 而胆囊动脉解剖变异极为常见[3]。术者如不能正确认识常会导致误切而出血。 (4) 术者操作技术不娴熟, 动作过于粗暴, 反复盲目游离而导致误损伤。

3.2 LC胆囊动脉出血的预防

(1) 熟悉胆囊动脉起源, 在术中辨别确认其走向和变异, 是预防和减少胆囊动脉出血以及其他并发症的最重要措施[4]。 (2) 在处理Calot三角之前, 应对胆囊壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细观察, 了解肝外胆管的大体走向, 在游离胆囊管和胆囊动脉时, 尽量靠近胆囊颈部游离, 这样即使有血管损伤, 也多为胆囊动脉分支, 出血容易处理。 (3) 游离胆囊管和胆囊动脉之前, 先打开胆囊前、后三角的胆囊床浆膜层, 其间组织较为疏松, 分离时容易看到分离钳尖端, 避免重复盲目游离捅破胆囊动脉。 (4) 注意暴露牵引的张力与电凝、电切的关系[5]。电凝时电钩钩起的组织不能太厚, 以免其中有血管或肝外胆管, 且确认电凝钩钩背没有触碰周围组织。 (5) 原则上先处理胆囊动脉后处理胆囊管, 以免胆囊管切断后牵引力不当拉断较细的胆囊动脉。实际操作中处理顺序应“个体化”。 (6) 游离胆囊动脉时应让其周围残留一定量的结缔组织, 以免夹闭不牢导致钛夹松脱。

3.3 LC胆囊动脉出血的处理

(1) 如能看清明确的出血点或血管头, 交换分离钳至左手, 迅速夹住出血点, 吸去积血后如无再出血, 右手持钛夹钳准确将其夹闭。 (2) 如出血凶猛, 立即淹没术野及镜头, 则放松牵拉的胆囊压迫出血部位, 或用一块小纱布压迫出血处, 然后吸去积血, 耐心等待10~20min后移去压迫物, 这时出血往往可减轻, 此时看清出血部位后准确钳夹后上钛夹。切忌在“血湖”中盲目施夹或电凝止血而损伤胆管或造成更大的出血。 (3) 对组织结构不清楚, 处理胆囊动脉出血可能会损伤周围胆管或出血量超过500m L时应及时中转开腹手术, 从而最大限度的减少手术并发症。

总之, 在手术过程中, 熟悉胆囊动脉起源, 正确辨认胆囊动脉变异及合理处理Calot三角解剖结构, 是减少胆囊动脉出血的关键。对不同部位的胆囊动脉出血采取不同的措施, 大部分胆囊动脉出血是能够在腹腔镜下得到控制的。

参考文献

[1]罗丁, 陈训如, 毛静熙等.腹腔镜胆囊切除术中几种特殊典型的出血及处理办法[J].中国内镜杂志, 2000, 6 (6) :14-15.

[2]李世龙.腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国伤残医学, 2008, 16 (4) :43-44.

[3]陈训如, 田伏州, 黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社, 2002:177.

[4]申宏, 邓祖龙, 蔡吉亮.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理[J].肝胆外科杂志, 2007, 15 (1) :44-46.

切除术腹腔内大出血 篇6

患者, 女, 67 岁, 因反复右上腹疼痛1 个月、加重2 h入院。患者1 个月前无明显诱因出现右上腹疼痛, 向右肩背部放射, 无寒战、高热等, 未经系统治疗, 2 h前再次出现右上腹疼痛遂来我院就诊, 要求手术, 门诊行相关检查后以“慢性胆囊炎急性发作”收入院。入院查体:体温36.9 ℃, 脉搏82 次/min, 呼吸20 次/min, 血压120/80 mm Hg。巩膜无黄染, 无肝掌。腹部平坦, 右上腹压痛, 无反跳痛及肌紧张, 肝脏不大, 移动性浊音阴性。血红蛋白100 g/L, 白细胞10×109/L, 丙氨酸转氨酶 (ATL) 60 U/L, γ- 谷氨酰转肽酶556 U/L, 碱性磷酸酶350.2 U/L, 总胆红素14.7 μmol/L, 直接胆红素5.5 μmol/L, 间接胆红素9.1 μmol/L。心电图及胸片正常。入院后完善相关检查于第2 天行腹腔镜胆囊切除术, 患者手术过程顺利, 于术后48 h排便、但呈黑色稀便, 其他未诉任何不适。大便隐血试验为阳性。给予护胃、止血等对症治疗后症状缓解, 康复出院。

2 讨论

切除术腹腔内大出血 篇7

胆囊内瘘是胆囊疾病发展过程中的一种少见的并发症, 胆囊结石是其发病的主要病因, 临床上难以在术前明确诊断, 多是在术中发现。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展, 腹腔镜治疗胆囊内瘘的报道也逐渐增多, 我院于2006年10月—2011年10月经腹腔镜治疗胆囊内瘘13例, 取得了满意疗效, 现总结报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例患者中, 男4例, 女9例, 年龄47～74岁, 平均年龄 (56±3.5) 岁, 病程6个月～12年, 所有患者均有以反复发作右上腹痛为主要表现的病史。13例胆囊内瘘患者中, 10例为胆囊十二指肠瘘, 3例为胆囊结肠瘘。全部患者均行彩色超声和/或CT检查, 均发现胆囊单发或多发结石, 其中发现肝内胆管积气4例, 胆囊积气2例。所有受试患者术前肝功能检查胆红素和各项酶学值均在正常范围。

1.2 手术方法

全组患者均为择期手术, 采用气管插管静脉复合全身麻醉, 常规半开放法建立气腹, 气腹压力为12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 取头高脚低、左侧卧位。四孔法置入腹腔镜器械, 镜下可见胆囊部分或全部与周边组织 (网膜、肠管) 存在不同程度的粘连。用超声刀及电钩分离胆囊表面粘连的网膜, 分离粘连后, 暴露胆囊, 可见胆囊萎缩、壁增厚和胆囊部分周边组织纤维化。其中5例胆囊颈部与十二指肠球部紧密粘连, 无明显间隙, 无法分离;3例胆囊颈部与横结肠粘连, 存在部分间隙, 但分离困难;1例胆囊颈部与胃窦部致密粘连, 无间隙, 无法分离。

7例患者镜下探见瘘管, 或挤压粘连部肠管近端时有气体或肠液经分离处漏出而明确诊断;2例经胃管注入美蓝后压住十二指肠远端, 挤压近端, 可见美蓝漏出而明确诊断;4例用输尿管导管置入胆囊行术中胆道造影, 造影结果显示小肠典型的黏膜显影, 但无胆总管显影而明确诊断。镜下切开胆囊壁, 取出胆囊内结石, 彻底切除游离的胆囊、瘘管组织直至正常组织。镜下用可吸收缝线于瘘口外侧缝合并关闭瘘口, 用周边大网膜组织覆盖缝合处。术中给予负压引流及胃肠减压。术后给予常规胃肠减压;奥美拉唑40 mg加入灭菌注射用水5 ml静脉推注, 2次/d;醋酸奥曲肽注射液0.1 mg皮下注射, 3次/d;肠外营养支持治疗:20%脂肪乳注射液250 ml静脉滴注, 1次/d;复方氨基酸注射液250ml静脉滴注, 1次/d;出院后给予奥美拉唑胶囊20 mg, 口服, 1次/d, 持续3个月, 3个月后到门诊复查胃镜。

2 结果

全组13例患者均在腹腔镜下完成手术, 无中转开腹手术, 其中7例行腹腔镜胆囊切除术联合术中十二指肠瘘修补术。7例胆囊萎缩明显, 胆囊三角解剖不清。手术时间50～120 min, 平均100 min, 手术标本常规病理检查无恶性肿瘤。术后7～14 d后出院。随访患者11例, 随访时间为6～24个月, 平均13个月, 术后原有症状均消失, 无胆漏、十二指肠漏、消化道及腹腔出血、化学性腹腔感染等并发症。

3 讨论

胆囊内瘘可分为胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊小肠瘘及胆囊胃瘘等, 临床上以胆囊十二指肠内瘘多见[1]。根据临床表现可分为三种主要类型:胆道感染型、肠梗阻型和混合型。胆囊内瘘多由结石、炎症、肿瘤及溃疡引起, 最多见的是炎症和结石。其发病机制为胆囊内结石或胆总管结石导致胆囊内压持续升高, 造成胆囊壁局部黏膜、浆膜慢性逐层化脓坏死, 炎症波及至十二指肠、结肠、胃、空肠、回肠等, 导致肠壁溃破形成一种异常通道。因解剖学的原因, 最常见的穿透部位为胆总管、十二指肠球部及临近结肠。部分高龄患者, 尤其是合并有高血压、糖尿病的患者, 平常营养状况较差, 微血管条件差, 极易导致胆囊壁坏疽、穿孔。胆囊肠内瘘形成后, 可因肠道内细菌的大量易位而使胆囊炎症反复发作, 进一步加重胆囊周围粘连。内瘘的形成并不能真正起到引流的作用, 反而会因为食物经常进入胆道而易引起重症胆管炎的发生, 长期感染和慢性炎症极易引起胆囊和周围脏器癌变。

由于临床症状和体征缺乏特异性, 早期难以明确诊断, 术前B超检查对胆结石诊断率高, 但难以发现胆囊内瘘, 如同时行CT检查发现胆道系统积气, 则提示有胆囊内瘘可能, 但术前诊断率较低, 一般在30%左右[2]。本组患者的术前诊断率为15.4% (2/13) 。有以下特点的患者应高度怀疑胆囊内瘘: (1) 有长期反复的急慢性胆道感染发作史, 伴随不同程度的肠梗阻; (2) B超显示胆囊萎缩, 壁增厚, 胆道多发结石或胆石嵌顿, 肝囊、胆管内积气; (3) 腹部平片发现胆囊积气; (4) 钡餐检查发现口服造影剂流入胆囊; (5) 纤维胃镜发现十二指肠与胆囊之间瘘口; (6) ERCP发现十二指肠与胆囊之间有造影剂溢出。胆囊内瘘一般多在术中被发现[3], 术中应注意胆囊大小和胆囊结石情况, 常规探查肝、胆、十二指肠及胰腺, 了解整个胆系与邻近脏器之间的关系, 术中如出现胆囊与十二指肠粘连紧密, 难以钝性分离或有类条索样组织, 粘连较致密及胆囊萎缩, 则考虑存在胆囊十二指肠内瘘, 术中胆道造影对胆囊十二指肠内瘘的诊断有指导意义。胆囊十二指肠瘘的造影X线影像为萎缩的胆囊像和完整的十二指肠黏膜像, 而胆道影像缺如, 个别病例中可见明确的细长瘘管。术中怀疑胆道外科病变时, 可直接胆道穿刺造影, 以决定进一步的治疗方案。

腹腔镜外科手术的局部组织损伤小[4], 分离时需要的手术间隙小, 内脏的干扰少, 腔镜的放大作用使视野明显优于开腹手术, 解剖组织更精细, 直接因手术损伤而造成的器官出血或漏的机会少。腹腔镜下治疗胆囊内瘘的原则是闭合瘘口, 切除胆囊, 解除梗阻, 畅通引流, 修补瘘口, 并处理胆道结石等问题。腹腔镜下缝合瘘口, 可选择使用套扎或钛夹直接夹闭瘘口。对较小的瘘口可直接夹闭, 较大的瘘口可采用双层间断内翻缝合, 周边大网膜组织覆盖缝合处, 有利于防止术后肠瘘[5]。如瘘口确实过大, 闭合不满意, 应及时中转开腹。所有病例均应在瘘管封闭处放置管式引流。手术标本应常规进行病理检查, 对可疑恶性肿瘤者应送快速病理检查。本组全部13例患者均在腹腔镜下完成手术, 无术后出血和十二指肠胆汁漏等并发症发生。

综上所述, 胆内内瘘的诊断主要依据病史、临床表现, 以及多种仪器设备的综合检查和动态观察。胆囊内瘘的治疗应根据发生的部位、瘘口的大小、炎症的轻重、发病的急缓和瘘道有无恶变等情况选择创伤小、操作简单和疗效好的术式[6]。腹腔镜手术是诊断及治疗胆囊内瘘一种安全、有效的方法。

参考文献

[1]韦清江.胆内瘘72例临床分析[J].实用外科杂志, 1987, 7 (4) :197.

[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1998:320-321.

[3]张斌, 王群伟.胆内瘘:附32例漏诊分析[J].中国普通外科杂志, 2007, 16 (2) :50-52.

[4]刘国礼.腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志, 2002, 2 (1) :6-7.

[5]石景森.胆道外科中不可忽视的问题[J].肝胆胰外科杂志, 2005, 17 (3) :178-179.