腹腔镜下全膀胱切除术

腹腔镜下全膀胱切除术（精选8篇）

腹腔镜下全膀胱切除术 篇1

泌尿系统最容易发生的恶性肿瘤就是膀胱癌，而针对此类癌症最有力的措施就是采用膀胱全切术。针对这种癌症患者在过去的时间里我们大多都是采取传统开放手术，传统开放手术必须在腹部行大切口，不仅留下大疤痕，而且失血较多。近几年出现了一些关于腹腔镜膀胱全切术的报道，不过这种手术在能否适用于根治膀胱癌的问题上还存在争议，首先此类手术需要改变尿液通道，颇具难度，其次，该手术是否能够根治肿瘤以及手术后癌细胞是否会扩散还存在各种不同的意见。针对这些问题，在2003年8月～2008年9月期间我们对12例膀胱癌患者做了腹腔镜全膀胱切除术，并在术后对患者做了随访，研究是否存在复发状况，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，其中男6例，女6例，年龄（59.2+8.7）岁。术前活检均为膀胱癌，术后病理检查为浸润性膀胱癌（T2-T3），肿瘤直径3.6～8.9cm, CT检查发现无远处扩散且无膀胱外浸润。其它器官功能基本正常，都不存在手术禁忌。术前2天起服用抗菌药物行肠道准备。术后追踪检查15～90个月，平均时间45个月。

1.2 方法

气管插管麻醉全身，患者平卧，取头低脚高位。腹腔镜直视下探查腹腔。开始时往膀胱方向游离两侧输尿管，为防止尿液刺激，可不离断输尿管。清开髂血管旁淋巴结，接着在男性腹膜返折最低偏前上处横向将腹膜切开，将精囊和输精管分开。把狄氏筋膜切开以便于进到前列腺直肠空隙，然后向下沿前列腺后壁至前列腺顶尖与尿道交界处。再由膀胱前壁到达耻骨后间隙，把位于前列腺返折部的双侧盆内筋膜剖开，让前列腺尖露出。通过耻骨后间隙的分离，使得前列腺前壁达尖部都露出，将血管筋膜复合体缝扎在耻骨前列腺韧带上方，再将膀胱侧韧带、双侧输尿管及前列腺血管蒂离断，沿着前列腺尖部切断尿道，且必须注意对尿道外括约肌的保护，膀胱、前列腺及镜囊组织必须彻底游离切除；女性患者的手术略有不同，首先在腹腔镜下分离子宫，并行腹腔镜下全子宫切除术，将膀胱前壁分离至耻骨后间隙，切断膀胱侧韧带，在膀胱颈远端处横切尿道，完全切除膀胱。做7cm下腹正中长切口，清出切除物。将16～21cm长的乙状结肠吻合直肠用以保持消化道的连续性。在肠袢两端各剩下长3cm、宽1cm的结肠带，于结肠中央部位保留大小如一毛银币的结肠带，并切除余下的结肠浆肌层。以5F双J管放入输尿管，且吻合乙状结肠，并固定在粘膜下约3.5cm处；以2～0肠线吻合后尿道与乙状结肠预留结肠处，间断吻合6～7针，以便一21F硅胶尿管可以经过吻合口，将尿管和双J管以丝线固定。与此同时，从左侧和右侧的套管孔分别引出膀胱造瘘管和腹腔引流管。手术完成后，必须让各管道处于畅通状态，基本上术后6d内可将腹腔引流管移除，在两周内将贮尿囊造瘘管取出，25d左右便能取出输尿管内的尿管和支架管。后期随诊主要是对肝、肾、胆、输尿管及新膀胱等做B超，对静脉尿路和新膀胱尿道造影等。

2 结果

在全部12例患者中，手术时间为（280+48) min，术中出血（260+28.6) ml；无严重并发症发生。在3个月的术后观察期内，患者平均肠道功能恢复时间为3d，有10例患者可以自由控制排尿，2例存在暂时性尿失禁。两例死亡患者中，一例患者因合并宫颈癌转移不治而只存活了14个月，还有一患者在30个月时出现全身多处转移而导致不治身亡，而剩下10位患者目前仍健康活着。

3 讨论

基于目前的各种资料及研究报道，我们可以初步得出一些结论：运用腹腔镜手术来切除肿瘤，术后是否会导致复发率增加，这主要与手术对免疫系统的破坏和淋巴结清扫是否干净有关。其中引起复发的最主要原因是淋巴结清扫干净与否，运用腹腔镜手术和运用传统开放性手术都一样能够达到根治的效果，但是这必须看切除范围和淋巴结是否清扫彻底。若只是针对切除范围和淋巴结清扫彻底性来说，很多文献报道都指明腹腔镜手术相比传统手术毫不逊色，也很安全[1,2]。而且，腹腔镜能够放大血管和神经四周的小血管、脂肪及淋巴组织，所以在操作上更具安全性，也避免了过多出血，同时淋巴结清除得更干净、更彻底。

有资料显示，传统手术的切口肿瘤细胞种植率很低，而腹腔镜手术切口的肿瘤细胞种植率最高能达到5%左右。Kim等[3]对此的解释是CO2气腹会激活休眠的肿瘤细胞，并能刺激肿瘤细胞转移生长。Falkenrodt等[4]也觉得是腹内高压造成了肿瘤的转移。但Ciraudo等[5]将美国腹腔镜治疗中心近六年的该类手术的复发率做了统计，结果却发现种植率低至0.1%左右，和传统开腹手术相比并无明显差别。目前对早期切口肿瘤细胞种植率高的合理解释是由于技术不规范不熟练造成的。在我们的研究中仍未发现切口肿瘤转移，但是由于病例数目不多，且观察期不长，有待继续研究。

Meijer等[6]报道，人体的免疫功能会因为手术所带来的应激反应而变化，一般情况下免疫功能都会出现一定程度的下降。而免疫下降会导致癌细胞更易扩散，也更容易产生并发感染。腹腔镜手术相对于开腹手术在机体的创伤方面会更加轻微，这样便会在一定范围内缓解机体的应激性，使得免疫功能下降程度轻。虽然如此，但这对免疫系统或多或少还是有影响的。

CO2气腹会降低腹腔巨噬细胞和腹膜细胞的比率[7]，由于CO2是酸性气体，会进入细胞造成细胞内酸化，从而影响了巨噬细胞分泌TNF-α[8]能够唤醒休眠的免疫细胞，加速淋巴细胞的繁殖，还能够加大巨噬细胞对肿瘤细胞的杀伤力。

Borgestein等[9]发现，人体的大多数免疫球蛋白几乎不会遭受腹腔镜手术的影响，相比之下，传统开放性手术在创伤早期便会大大降低免疫球蛋白数目。

由此，我们可以初步得出结论，腹腔镜切除手术在膀胱癌治疗中能够满足根治的条件，适用于膀胱癌的治疗。

摘要：目的探讨膀胱癌患者使用腹腔镜下全膀胱切除术的临床应用效果。方法回顾分析了2003年8月～2008年9月之间12例行腹腔镜下全膀胱切除术的膀胱癌患者的临床资料。结果手术时间为 (280+48) 分钟, 术中出血 (260+28.6) ml;无严重并发症发生, 到目前为止, 在全部12例患者中, 有两例死亡。其中一位患者因合并有宫颈癌转移而只存活了14个月, 另一位患者由于多处于扩散30个月后死亡, 其余患者目前仍然健康活着。结论腹腔镜下全膀胱切除术创伤小、出血较少, 对患者免疫功能影响较小, 并且能够遵循根治肿瘤的原则, 彻底切除淋巴结, 在应用上更具价值。

关键词：肿瘤,腹腔镜,膀胱切除术,膀胱癌

参考文献

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[3]Gutt CN, Riemer V, Kim ZG, et al.Impact of laparoscopic surgery on experimental hepatic metastases[J].Br J Surg, 2001, 88 (3) :371-375.

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[5]Silecchia G, perrotta N, Giraudo G, et al.Abdominal wall recurrences after colorectal resection for cancer:results of the Italian registry of la-paro scopic colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum, 2002, 45 (9) :1172-1127.

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[9]Borgestein P, Kloosterman T, von Blomberg BM, et al.Unimpaired im-mune functions after laparoscopic cholecystectomy[J].Surgery, 1994, 115 (4) :424-428.

腹腔镜下全膀胱切除术 篇2

随着医学科学的进展，腹腔镜技术的普及和成熟，70-80﹪的妇科手术可以在腔镜下完成。子宫切除术是治疗多发性、巨大子宫肌瘤，子宫腺肌症，严重功血等妇科疾病的重要手段。与传统手术相比，腹腔镜手术具有术后恢复快、住院时间短、腹壁美容效果好，盆腔粘连少等优点，因而被越来越多的医师和病人选择，现将我院2011年3月至2012年6月在腹腔镜下开展筋膜内子宫切除术76例的手术护理配合及体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：76例均为筋膜内子宫切除，年龄40-61岁。其中多发子宫肌瘤和巨大子宫肌瘤42例，占55％，子宫腺肌症34例，占45％.

1.2 手术方法

均在全麻下进行手术，患者取膀胱截石位，腹部和会阴常规消毒铺巾，连接各种仪器，建立气腹。腹腔镜进入腹腔探查腹腔病变，阴道内放入窥阴器，举宫器举宫，腹腔内放入分离钳，分离宫旁组织，结扎束切割两侧宫旁组织。分离完毕，处理残端，放入切割器，病变的子宫被切割成圆柱状分次取出，然后可吸收线缝合子宫残端。冲洗腹腔，彻底止血后缝合穿刺点，手术结束。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者的准备：巡回护士术前一天到病房访视患者，了解病情并制定手术的整体护理计划，通过与患者的交流，向患者及家属介绍手术的注意事项、腹腔镜手术的特点、麻醉方法、手术体位，手术的配合和术后注意事项，消除患者的恐惧、焦虑心理，以最佳的身心状态接受手术。

2.1.2 器械的準备：腹腔镜及配套设备、电视监视系统、冷光源、气腹机、能量平台、冲洗吸引系统、二氧化碳气瓶，全套腹腔镜专用妇科手术器械。安装好各种仪器，检查电源开关，二氧化碳气瓶的压力。所有器械必须高压灭菌，不能耐高温的均采用低温等离子灭菌。

2.1.3 手术间的准备：术前30分钟开启空气净化系统，室温22-26℃，相对湿度40％-50％。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

（1）麻醉配合 手术中采用气管插管、全身静脉复合麻醉，建立静脉通道，保证术中输液及麻醉药的应用。

（2）妥善约束患者的四肢，以患者舒适同时又便于术者操作为前提。协助医师摆好手术体位，患者取截石位，双腿穿棉脚套，双下肢分别固定于腿架上，术中要调节患者头低脚高位，两肩部放肩托，垫海绵垫，以免体位改变下滑。身体各部位不能与金属接触，防止电烁伤。同时协助术者建立气腹，冲入CO2气体，气腹机的压力维持在12-14mmHg。气腹形成后调节手术床，是患者处于头低脚高位，密切观察患者生命体征的变化，保证静脉通道畅通及时供给手术医生所需物品和器械。

（3）把各种仪器和手术台上的器械安装好，将电切、电凝调至所需大小，二氧化碳供给通畅。腹腔镜冲洗时要备好温盐水，避免腹腔内冷刺激。

2.2.2 器械护士的配合

器械护士提前15分钟洗手，整理器械，与巡回护士共同清点手术用物，检查各种器械是否完好，协助术者常规皮肤、外阴消毒，铺单，递气腹针，与脐部下缘1CM切口，穿刺成功后注入二氧化碳，在10mmTrocor处置入镜头，腹腔镜监视下，分别递5mm及10mmTrocor各1个，置于左右下腹及脐之间。经阴道于子宫内放置举宫器便于操纵子宫，术中应做好内镜的防雾处理，可用挤干的碘伏纱布擦拭。手术过程中要及时清除双极电凝器的炭化组织，减少电凝钳与组织的粘连，保证电凝效果。用双极电凝器依次切断圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，递给术者分离钳提起子宫，暴露子宫韧带，用Ligasure切断子宫韧带，递剪刀剪开膀胱反折腹膜并推开膀胱，电凝两侧子宫血管，分离宫颈处，用电凝钩切断宫颈口，是子宫处于游离状态，在子宫杯的引导下，将子宫从阴道取出，然后递1#微乔线缝合子宫颈部，彻底止血，冲洗检查是否有出血，若无血块，放入透明质酸凝胶以防粘连。取出腹腔镜器械，排尽腹腔内的二氧化碳气体，递给术者0/4角针微乔缝合切口。

2.2.3 术后整理 术毕保留标本送病理检查。使用仪器完毕后，应先关仪器开关，再断电源，以免长时间使用突然断电而损坏仪器。使用冷光源时，将亮度旋钮回复零位后再关电源，以免下次突然开机时冷光源亮度太大烧坏灯泡。气腹机使用后，应先关二氧化碳总开关，待气腹机内的二氧化碳排出后再关电源开关，以免仪器内残留气体损坏仪器。术毕，巡回护士与器械护士清点用物，并认真填写好护理记录单。恢复患者平卧，检查皮肤完整性，特别是放置负极板的位置。

3 手术配合的体会

3.1 术中密切注意器械的放置，以免滑落污染：手术者操作要规范，腹腔镜手术器械是贵重器械，要掌握设备器械的多性能，使用、安装及简单故障的排除，规范操作。仪器专人保管，手术护士相对固定，以熟练配合手术，缩短手术时间。注意术中配合要点，及时准确地传递手术器械，要轻拿轻放，及时擦拭电凝钳，分离钳的碳化附着物，密切注意二氧化碳的使用量及各穿刺器有无漏气，减少二氧化碳的消耗量，减少并发症的发生。皮下气肿也是术中并发症之一，多因Trocar滑脱及漏气，二氧化碳气体向皮下软组织扩散所致。术中洗手护士要配合术者，避免因器械进出而带动Trocar移退至皮下。

3.2 手术体位可能导致的并发症：(1)神经损伤；（2）眼睑球结膜水肿；（3）肩部酸痛；（4）大腿内收肌疼痛；（5）下肢深静脉血栓形成及筋膜综合症。

3.3 手术体位安置方法：患者首先取水平仰卧位，施行气管插管静脉复合全身麻醉后，将患者臀部移至手术床背板下缘，臀部用软垫抬高，使坐骨结节超出手术台面5-6cm，右上肢置袖带监测血压用中单卷裹后固定于体侧，左上肢输液，固定于手板上，外展不超过90°。常规腹部、会阴部消毒铺巾，建立气腹，患者取头低臀高位30°并使用肩托结合截石位完成下腹手术，双下肢屈曲抬高放于托腿板上，小腿应与托腿板平行，将托腿板尽量向水平方向调整，同时在托腿板与小腿间垫一软垫，这样可使小腿尽可能摆放水平，以减少腘窝受压，用约束带固定，不可过紧，以双下肢不下滑为度，动作应轻不能拖拉，更不能一前一后，否则易损伤骶髂关节。将膝关节摆放正，弯曲度在90°-100°为宜，脚托支架的两个关节在体位调节好后，必须固定牢固。

3.4 术后体位安放：患者麻醉后肌肉松弛，外围血管扩张，心血管系统自身调节能力明显下降，而截石位抬高双下肢，下肢血液突然排空，使有效循环血量增加，导致血液升高。术毕抬高的双下肢放平时，体内部分血液又突然进入扩张的下肢血管中，使有效循环血量骤减，血压下降。因此，手术结束下肢放回原位时应逐侧安放，缓慢放下，不可快速同时放平双下肢，并监测血压等生命体征，同时按摩双下肢肌肉，这样使心血管系统有一个代偿的过程，避免双下肢同时放平引起的血液瞬间转移向下肢，导致有效循环血量的锐减。

4 小结

腹腔镜下全膀胱切除术 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2004年7月至2008年6月共行腹腔镜下全子宫切除术631例, 其中腹腔镜子宫切除 (LTH) 345例, 腹腔镜辅助阴式子宫切除 (LAVH) 286例, 出现膀胱损伤5例, 发生率0.8%。

1.2 手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉, 取膀胱截石位, 经阴道举宫棒或举宫杯操纵子宫方向。视子宫大小, 常规气腹形成后经脐缘上或肚脐上2～3 cm插入腹腔镜, 在下腹两侧相当于麦氏点及其左侧对应部位各穿刺5 mm穿刺孔。

LAVH:双极电凝距子宫体约2 cm, 电凝电切双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;从阴道围绕子宫颈做环形切口, 钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙, 分次钳夹切断双侧骶韧带、主韧带, 7号丝线缝扎;剪开腹膜, 贴近子宫钳夹切断子宫血管, 7号丝线双重缝扎;取出子宫, 从阴道用可吸收缝线连续扣锁缝合阴道残端, 腹腔镜下用可吸收缝线缝合腹膜。

LTH:双极电凝距子宫体约2 cm电凝电切双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;剪开膀胱腹膜反折, 钝锐性分离膀胱子宫颈间隙, 将膀胱游离至子宫颈外口2 cm, 钳夹电凝、切断膀胱子宫颈韧带分离子宫旁组织。认清输尿管走向, 双极电凝、切断子宫血管, 贴近子宫颈, 分次电凝、切断双侧骶主韧带。单极电凝沿阴道穹隆切断阴道, 取出子宫, 用可吸收缝线连续扣缩缝合阴道残端, 腹腔镜下缝合腹膜。

2 结 果

5例膀胱损伤患者年龄43～58岁, 子宫孕8～12周大小3例, 大于12周2例;有盆腔手术史4例 (4例均为剖宫产手术) 。术中发现膀胱损伤3例, 术后9天发现1例, 术后15天发现1例。

术后发现2例均发生在我院开展腹腔镜手术早期, 1例有剖宫产史, 子宫下段瘢痕粘连, 术中分离膀胱腹膜反折时, 界限不清而分离困难, 因手术医生对腹腔镜手术并发症认识不足, 手术结束前未检查膀胱。术后15天出现阴道流液, 检查证实为膀胱阴道瘘。另1例为LAVH, 切开宫颈前方黏膜时切口较高, 缝合阴道残端时将膀胱与阴道黏膜一起缝合, 术后9天出现阴道流液。2例患者因膀胱损伤位置低, 漏孔小, 保留导尿管2周, 同时给予抗感染、补充白蛋白等支持治疗, 均保守治疗成功。术中发现3例中, 2例膀胱破裂, 1例浆膜损伤, 均在镜下用3-0可吸收缝线分两层间断缝合膀胱黏膜层及浆肌层缺损, 术后保留尿管7天, 患者痊愈出院。

3 讨 论

腹腔镜与开腹手术相比, 具有术后痛苦小、住院时间短、恢复快、切口愈合好等特点[1], 然而术者镜下手术与技巧不成熟, 常发生各种并发症, 其中泌尿系统损伤较为常见。腹腔镜子宫切除术, 文献报道膀胱损伤发生率为1.20%～1.85%[2]。

我院2004年以来, 开展腹腔镜下全子宫切除手术631例, 出现膀胱损伤5例, 发生率为0.8 %, 总结经验教训如下。

腹腔镜下全子宫切除术中发生膀胱损伤的常见原因:①既往有盆腔手术史, 特别是剖宫产, 分离膀胱腹膜反折时, 因瘢痕粘连, 界限不清, 分离反折腹膜时易损伤膀胱;②LAVH时切开宫颈前方黏膜, 切口选择过高, 缝合阴道残端时将膀胱一起缝合;③术中过度电凝膀胱表面出血也可致电灼伤。

临床表现及处理:①术中表现:术中保留尿管, 若出现尿袋胀气、血尿、尿少, 膀胱壁出现血肿时, 应高度怀疑膀胱损伤。术中膀胱内注射美蓝液以明确诊断。若镜下见美蓝溢出至盆腔, 或见膀胱浆膜缺损, 即为膀胱损伤, 术中及时修补。②术后表现:术后24小时可出现尿少、血尿、耻骨上涨痛, 以及阴道流液。轻的膀胱缺损可保留尿管14天, 预防性使用抗生素;严重的损伤应缝合修补, 术后保留尿管7～10天, 予抗生素。

我科开展腹腔镜下子宫切除手术已有4年, 早期主要行LAVH, 随着手术医生腹腔镜技术的日渐成熟, 近两年以LTH为主。在预防膀胱损伤方面, 我们的体会是:①术中使用举宫杯, 将阴道前穹隆顶起, 使膀胱界限清楚, 有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离;②在分离膀胱反折腹膜时, 如因瘢痕粘连、界线不清而分离困难, 应注意不要强行分离, 可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内侧分离, 将膀胱从宫颈表面分开, 最后留下瘢痕粘连处锐性分离。术毕行膀胱镜检查, 或膀胱注射美蓝液, 术中应及时检查有无膀胱损伤, 及时补救。

参考文献

[1]甘晓卫, 施永鹏, 李芳, 等.腹腔镜与开腹全子宫切除术的比较[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (8) :752-753.

腹腔镜下全子宫切除术的手术配合 篇4

关键词：腹腔镜,全子宫切除术,手术配合

经腹全子宫切除术是妇产科常见手术, 由于手术切口大, 创伤大, 患者恢复慢已逐渐被腹腔镜下全子宫切除术所替代。因其有创伤小, 表面切口小, 出血量少, 住院时间短, 恢复快等优点。现将手术配合体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年8月至2012年12月本院进行了腹腔镜下子宫切除术60例。年龄38~56岁, 平均年龄46岁。其中子宫肌瘤40例, 功能性子宫出血8例, CIN三级12例。

1.2 手术方法患者取膀胱截石位, 常规消毒穿无菌脚套, 铺

无菌巾。自阴道放置举宫器。在脐孔做一10 mm切口, 用气腹针穿刺成功并注入CO2, 腹腔内压力11~14 mm Hg, 尔后放置镜头。在镜头指引下在麦氏点位置做一5 mm切口, 在脐与左髂前上棘内侧1/3处做一5 mm切口, 另外在耻骨联合上3 cm与腹中线左旁3 cm交叉处做一5 mm切口[1]。先断圆韧带再断输卵管卵巢固有韧带, 再打开膀胱腹膜反折, 再离断子宫动静脉主韧带和骶骨韧带, 再断阴道穹窿, 子宫整个离断后由阴道取出。

2 结果

患者手术顺利无一例转开腹。手术时间3~3.5 h, 平均3 h。术中出血量50~150 ml, 平均80 ml。没有因器械不良而影响手术。术后恢复良好, 切口愈合好, 未发生手术并发症。患者术后第2天均能下床活动, 术后3~4 d出院。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备术前1 d到病房访视患者。查阅病历及化

验结果, 了解患者病情。详细向患者及家属介绍手术目的方法及手术室环境, 消除患者顾虑。告诉患者子宫切除不影响正常生活, 手术后经过一段时间的修养能进行正常的夫妻生活。

3.1.2 物品准备常规腹腔镜设备, 腹腔镜器械, 血管闭合器等。检查器械性能是否良好。

3.1.3 手术室环境准备手术室温度保持在22℃~25℃之间, 相对湿度50%~60%, 安排在较大的安静的手术间进行。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士的术中配合

护士将各种设备放置适当的位置, 接通电源, 调整好各种参数备用。患者入室后核对患者做好三查七对, 并要求患者身上不能带有各种金属物, 防止电烧伤。于右前臂用留置针开放静脉通路, 左手系好血压计袖带并固定于身体旁。患者取膀胱截石位。臀部距床缘一拳处, 头部垫低枕, 防止脑水肿和眼睑水肿。电刀负极板贴于肌肉丰满处。检查身体各部位不要与金属物接触, 防止电烧伤。调节好腹腔镜设备各项参数。医生穿刺成功后将床头调低20°~30°便于医生操作。术中严密观察患者生命体征, 并及时添加术中所需物品。

3.2.2 器械护士配合

术前1 d访视病人, 了解患者情况医生手术方式。手术当天提前30 min洗手上台整理腹腔镜器械, 配合手术医生消毒, 穿无菌脚套及铺无菌巾。与巡回护士及手术医生连接各种导管, 并调整在最佳状态。术中根据手术需要传递各种手术器械, 及时清除手术器械上的血液及焦痂, 并随时注意光纤有否扭曲, 气腹管是否脱掉, 医生脚踏位置是否移动。

3.3 术后整理

术毕巡回护士器械护士清点用物, 填写在护理记录单上, 保留标本送检。仪器使用完毕应先关闭仪器开关, 再断电源。冷光源应归零后再断电源。气腹机使用后应先关总开关再关气腹机放出余气。将患者置于平卧位, 检查皮肤完整性, 尤其是贴负极板处。

4 体会

4.1 手术体位放置

腘窝处放置棉垫或啫喱垫, 患者双腿弯曲放于固定的腿托支架上, 腿托的高度与患者仰卧屈髋时高度相等, 双腿分开的程度适宜约80°~90°。操作者动作要轻稳, 不得拖拉, 更不能一前一后, 否则会损伤骶髂关节。

4.2 注意无菌操作术中用举宫器械不能放于其他器械之中。医生如需更换位置举宫人员需要更换手术衣和手套。

4.3 术中严密观察病情

手术中采用头低脚高位, CO2气腹腹腔压力升高导致横隔上升, CO2蓄积, 导致血氧饱和度下降呼吸异常。术中严密观察生命体征及出血情况, 及尿液的颜色和量, 及时发现有无膀胱损伤。

4.4 器械的清洗和保养

腹腔镜器械是精密仪器, 应专人保管, 器械护士和巡回护士应认真核对器械的完整性, 确保患者安全。

腹腔镜下全子宫切除术较传统开腹手术有瘢痕小创伤小恢复快等优点。但与手术医生要求较高及器械护士的熟练配合有关。因此器械护士应加强自身学习, 提高护理质量, 并为患者提供优质服务。

参考文献

腹腔镜下全膀胱切除术 篇5

关键词：腹腔镜,全子宫切除术,开腹,并发症

全子宫切除术是妇科临床中常见的手术,多用于针对子宫肿瘤、子宫出血和附件病变等疾病的治疗。传统的全子宫切除术主要是采用开腹的形式将患者子宫完全切除,这种方法对腹腔情况复杂,肿瘤较大的患者比较实用,但手术创伤较大,术后恢复较慢且容易因多重因素影响出现感染、伤口不愈合、尿潴留等情况,患者预后不理想一直以来也是人们关注的焦点。随着腹腔镜技术的发展,在腹腔镜下行全子宫切除术逐渐受到关注,这种手术属于微创手术,不仅创伤小,且对患者的影响小,术后患者恢复较快,也显著减少了并发症的发生,这也是使其逐渐得到广泛应用的关键[1]。该次研究方便选取2013年8月—2015年8月该院收治的78例患者展开分析,探讨腹腔镜下全子宫切除术与开腹全子宫切除术的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

78例子宫疾病患者患者均为方便选取该院收治,其中26例为子宫腺肌症、42例为子宫肌瘤、10例宫颈上皮内瘤变。所有患者在接受手术前均经影像学检查和病理组织检查确诊。按照随机数字法将其分为两组,每组39例。对照组39例患者年龄在40~65岁,平均(52.4±4.7)岁,观察组39例患者年龄在42~63岁,平均(51.8±5.2)岁。排除意识障碍、手术禁忌者,研究由患者及其家属签署同意书,两组患者基线资料均衡可比,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均接受全子宫切除术,对照组患者接受传统开腹手术方式。首先,取患者仰卧位,行静吸复合全麻,于患者耻骨联合上两指的位置横向切开,逐层分离皮肤、组织,暴露视野后,行全子宫切除术。用有齿的止血钳将子宫两角夹闭,牵引病阻断子宫动脉上行支血流,以7号线在距离子宫角2~3 cm的位置将圆韧带缝扎好,并与稍离开盆壁处的哦骨盆漏斗韧带行双重缝扎。如果骨盆漏斗韧带中含有卵巢动脉或静脉丛,则应在透光的情况下将其全部缝扎紧。其次,将子宫和缝扎线一并提起,剪短骨盆漏斗韧带和圆韧带,因事先将子宫角的血流阻断,因此切断韧带时不会出现大量回血的情况,因此一般不需要另外用钳夹止血。切开阔韧带前叶并将子宫膀胱覆膜反折,后沿着子宫膀胱结缔组织向下逐渐分离子宫体,直至先露部分宫颈后再向两侧分离,以暴露子宫静脉。同时剪短阔韧带后叶和子宫动脉,游离子宫体后向头侧提出宫体,将膀胱推下宫颈外口,提起子宫后切开阴道前穹隆,钳夹后提起阴道前壁,钳夹宫颈前唇向上提,沿阴道穹窿剪开切除子宫。取出子宫后用碘酒、酒精棉球对阴道断端进行消毒,以1号铬制肠线以8字剪断缝合,仔细检查两侧输尿管有无出血情况,如无异常,则可连续缝合盆腔覆膜,切除后用生理盐水冲洗腹腔,逐层关闭切口,术后给予常规抗感染治疗[2]。

观察组患者行腹腔镜全子宫切除术,同样行静吸复合全麻,取患者膀胱截石位。经过阴道将举宫杯套入患者宫颈,以辅助腹腔操作,于患者脐部、左髂前上棘内侧3 cm及左下腹、右下腹麦氏点分别打4个操作孔,均为0.5~1 cm的小切口,按照常规穿刺置入腹腔镜,以CO2建立人工气腹。同时,使用百克钳、电凝钩子及超声刀进行子宫全切除,切除方法与开腹手术相同,最后在腹腔镜直视下对阴道残端进行缝合,手术标本通过阴道取出并送检。用超声刀将韧带切断以达到切割组织和良好止血的效果,同时,利用剪刀或电刀将阴道壁切断,使用举宫器将子宫颈顶起,让穹隆退入阴道内,以环形方式切断子宫颈托边缘与穹隆杯边缘形成的阴道缝隙,以保证完整的切除子宫体。最后,采取合理的方式缝合阴道残端,术后给予常规抗感染治疗[3]。

1.3 观察指标

观察两组患者书中出血量,并就患者排气、下床、住院所费时间进行比较,治疗结束后,观察两组患者并发症的发生情况。同时,采用生活质量简表(VAS),随访2个月对患者生活质量改善情况展开分析。

1.4 统计方法

该次研究数据均纳入SPSS 20.0统计学软件进行处理,计数资料以χ2验证,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,符合正态分析的用t检验,当P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术各项指标比较情况

观察组患者书中出现量显著低于对照组,且观察组患者排气、下床、住院等项目消耗时间也显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况

治疗结束后,观察组患者发生2例伤口发痒、1例出现尿膀胱损伤,并发症总发生率7.69%;对照组患者术后2例发生尿潴留、3例发生感染、2例出现阴道残端出血,并发症总发生率17.95%。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.7093,P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后生活质量评分情况

两组患者治疗后生活质量评分均有所改善,且观察组显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

3 讨论

全子宫切除术是临床上针对恶性子宫肿瘤、宫颈癌等疾病的主要治疗手段,将病变的子宫全部切除彻底清楚病源和载体,从而控制肿瘤进展。传统的手术方式主要是开腹手术,开腹手术创伤较大、术中出血量较多,且因手术时间长,患者腹腔脏器接触外界的时间长,导致术后容易产生多种并发症和不良反应[4]。而尽管传统的开腹手术有一定的缺陷,但其针对肿瘤较大、脏器情况复杂或者存在子宫粘连的患者比较好操作[5]。

随着微创手术的发展,针对全子宫切除术的患者而言,可借助腹腔镜进行手术。腹腔镜手术具有创伤小、视野清晰、术中出血量少的优势,且其操作方便,术者借助腹腔镜可清楚的观察到患者的腹腔和盆腔情况,再加上切口较小,手术过程中,脏器不会长时间接触外界,减少了感染来源,患者预后的情况也较好[6]。该次研究结果显示,观察组患者书中出现量显著低于对照组,且观察组患者排气、下床、住院等项目消耗时间也显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗结束后,观察组患者术后并发症总发生率7.69%显著低于对照组17.95%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后生活质量评分均有所改善,且观察组显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。这也显然说明,腹腔镜全子宫切除术较传统开腹切除手术的效果更好。从并发症方面来看,无论是腹腔镜还是开腹手术都有可能造成患者术后并发症。开腹手术由于伤口较大,容易造成术后的切口感染,再加上开腹手术患者恢复比较慢,术后需要长时间的插尿管卧床休养,下床时间少,这也是导致患者尿潴留的主要原因。另外,开腹手术术后患者不能尽早下床活动,容易发生肠粘连,再加上患者营养不良、机体耐受性较低的影响导致阴道残端出血。术后出血、肠道损伤、膀胱或输尿管损伤是腹腔镜下行全子宫切除术的常见并发症,并发症的发生于手术情况紧密相关[7]。

综上所述,针对行全子宫切除术的患者而言,腹腔镜手术的损伤小、恢复快,更利于患者预后,值得推广。

参考文献

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腹腔镜下全膀胱切除术 篇6

1 临床资料

41例行择期腹腔镜全子宫切除术患者, 年龄40岁~58岁, 平均年龄49岁;其中子宫肌瘤29例, 子宫腺肌症8例, 功能失调性子宫出血1例, 子宫内膜病变3例。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

腹腔镜下全子宫切除术是近年来开展的一项新技术, 患者对其缺乏了解, 多存在恐惧心理, 担心能否切除干净、手术是否会出现意外, 以及切除子宫是否会引起一系列并发症, 加速衰老等。为此, 手术室护士在术前访视时, 通过语言交流, 向患者解释腹腔镜手术的基本知识、与开放手术的区别和优点, 以及全子宫切除术后的生理变化、卵巢的功能等, 指出全子宫切除术后并不影响其生理解剖结构, 不会降低生活质量, 解除患者的恐惧心理, 使其以良好的心态接受手术。

2.1.2 仪器准备

术前检测腹腔镜设备, 包括摄像头清晰度, 冷光源亮度, 电切电凝系统性能是否完好, 二氧化碳 (CO2) 管道是否通畅及有无泄漏, 负压装置及管道状态等。

2.1.3 器械准备

备常规开腹器械1套, 腹腔镜器械1套 (包括气腹针、分离钳、抓钳、剪刀、PK刀、单极电凝钩、针持、10 mm Trocar 2个、5 mm Trocar 2个、10 mm转换器、冲洗吸引器、CO2充气管等) , 确保无菌要求。

2.1.4 手术间准备

提前1 h打开手术间的层流净化开关, 手术室内播放轻音乐, 营造舒适、清洁、温馨的环境, 调节手术间的温度为22~25℃, 湿度为50%~60%。

2.2 术中护理配合要点

巡回护士和器械护士要熟悉生理解剖知识, 了解手术步骤, 熟练掌握仪器和器械的性能及使用方法。充分准备用物, 根据手术需要及术中情况及时供应。及时处理腔镜系统常见问题, 确保腔镜手术顺利开展[2]。

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1. 1 手术开始前, 将腹腔镜仪器推至床尾, 测试各系统的功能状态。调试好中心负压装置, 电动床处于备用状态以备术中随时调节体位。

2.2.1. 2 巡回护士认真做好查对, 主动与患者交流, 缓解其紧张心情。在未测量血压的一侧上肢建立静脉通路, 配合麻醉医生实施全身麻醉。

2.2.1. 3 体位摆放。注意保暖, 防止患者受凉。由于病情的需要, 身体隐私部位暴露相对较多, 患者往往感到羞怯, 要尽量做到最小范围的暴露, 保护患者的自尊心。待麻醉成功后, 置患者于膀胱截石位, 使患者骶尾部尽量靠近床缘, 以便举宫器的操作。搁腿架角度和高度合适, 注意两腿不过分外展, 腘窝处加用软垫防止腓总神经受压。选择肌肉丰富的部位安置电极板, 避开消毒范围, 保持干燥。将患者双上肢束于身体两侧, 便于术者术中操作。术中加强输液部位的观察, 注意局部有无渗出, 管道三通连接有无脱落。安放体位后仔细检查, 避免患者裸露的皮肤直接接触金属物品, 防止烧伤[3]。为防止患者术中安置头低足高体位时, 受重力影响而上滑, 在患者双侧肩部放置肩托, 并用海绵加厚保护骨隆突处, 防止压疮。

2.2.1. 4 术中监测和观察。铺巾后, 将台上递下的冷光源线、摄像头导线、气腹管与仪器正确相连, PK刀、电凝系统导线妥善安置。术中注意将仪器各参数控制在规定范围内, 根据手术要求, 及时调整以保证手术顺利进行。必要时降低室内亮度, 使术者视野清晰。根据手术需要随时调节电动床角度。术中关注手术进展, 严密监测患者生命体征, 观察集尿袋中尿液颜色, 发现异常及时向手术医生和麻醉医生报告。术中定时检查患者受压部位血液循环和神经受压情况, 必要时定时按摩。手术结束后, 巡回护士恢复患者平卧位, 缓慢放下双下肢, 适当按摩, 不急于搬动患者, 防止循环系统并发症[4]。患者麻醉未清醒前巡回护士应予妥善制动, 不得离开, 防止坠床。

2.2.2 器械护士配合要点

2.2.2. 1 器械护士提前30 min洗手上台, 与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针, 各种软塞, 小零件等数目, 并放置整齐。组装器械各部件并检查器械性能, 使之处于备用状态。

2.2.2. 2 协助医生进行皮肤消毒, 铺消毒巾后协助医生导尿, 经阴道放置杯状举宫器, 便于操纵子宫。摄像头和导光束用腹腔保护套套好, 腔镜的各管道妥善固定在无菌布单上, 测试吸引装置是否正常。注意腹部和会阴部操作分开进行, 器械应分别放置, 做好隔离。

2.2.2. 3 建立人工气腹准备2把巾钳、11号尖刀, 协助医生在脐轮下做10 mm切口, 递气腹针穿刺, 确认进入腹腔后连接气腹管, 充入CO2气体。拔出气腹针后, 置入10 mm Trocar, 侧孔连接气腹管, 开口处置入镜头, 依次观察盆腔情况。器械护士术中应做好内镜的防雾处理, 准备好挤干的油性碘伏纱布擦拭镜面。镜头监视下左下腹用5 mm、10 mm Trocar穿刺, 右下腹用5 mm Trocar穿刺, 置入操作钳, 设定CO2灌注压力12 mm Hg。头低位30°, 举宫器上举子宫, 用PK刀依次切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部, 打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折, 下推膀胱, 处理子宫血管。切断骶骨韧带和主韧带, 沿着阴道穹隆切开阴道, 用电凝钩切断宫颈口, 使子宫处于游离状态, 切除子宫。

手术过程中器械护士要及时清除PK刀钳端的炭化组织, 减少钳端与组织粘连, 保证电凝效果, 确保手术顺利进行。保管好各类器械, 并协助术者取放更换。子宫切除后, 暂停镜下操作, 停止充气。助手在子宫杯的引导下, 将子宫从阴道取出。为防止腹腔气体从阴道残端溢漏, 备好无菌手套1只用大纱布填充, 放入阴道内暂时封堵。开启CO2, 重新建立气腹, 术者内镜下观察各创面、断端有无出血。器械护士递针持、1号强生可吸收线予主刀医生缝好阴道残端。用生理盐水冲洗盆腔, 检查有无出血, 排尽CO2气体。与巡回护士清点器械无误后, 协助术者缝合切口。器械护士保管好切除标本。

2.3 术后仪器保养与器械清洗

爱惜保护贵重物品, 熟练掌握仪器性能, 严格根据规范和操作步骤操作仪器。清洗腹腔镜器械先将各部件尽量拆卸, 用含酶清洁剂浸泡后用软刷清洗, 流水冲尽, 有管腔的器械, 用高压水枪冲洗。洗净后软布擦干表面, 高压气枪吹干管腔及各关节水分, 然后润滑保持器械开关的灵活, 干燥后包装、灭菌。器械防止受压, 磨损, 尤其是镜面做好防护。各种导线应大圈缠绕, 避免折弯、扭曲, 以免影响使用性能和寿命[5]。

2.4 术后随访

术后1 d~4 d对患者进行术后随访, 了解患者生命体征、切口疼痛及恢复情况, 告知有关注意事项, 鼓励患者早期活动以促进恢复, 给予患者必要的健康宣教和指导。当患者知道手术室的护士仍然关心其术后恢复时, 会很愉快, 可促使其早日康复。适时了解患者对手术室护理工作的满意度, 征求意见和建议, 认真总结经验, 解决存在的问题, 不断提高专科护理质量。

3 结果

41例患者手术时间40 min~90 min, 术中出血量50~100 m L, 术后当日穿刺孔少量渗血10例, 更换敷料后未再发生穿刺孔出血。留置尿管时间为48 h, 术后48 h患者均已排气, 下床活动进流质饮食, 术后平均住院时间5 d。

4 讨论

随着现代高科技的发展, 仪器和器械不断改进, 腹腔镜技术也在不断完善与进步。手术室护士要具备扎实的医学基础知识、与时俱进的学习观念和谨慎的工作态度, 要了解手术的基本步骤, 熟练掌握器械的性能及使用方法, 提高迅速正确处理仪器设备常见问题的能力。在细致照料患者、时刻保护患者生命安全的同时, 主动默契地配合手术, 从而有效缩短手术时间, 降低手术风险, 减轻患者的痛苦, 减少医生的工作强度, 使手术顺利完成。

摘要：目的 探讨腹腔镜下全子宫切除术的手术配合和护理。方法 对41例行择期腹腔镜全子宫切除术患者实施相关手术配合及护理, 包括术前准备、术中护理与配合、术后仪器与器械清洁与保养、术后随访等。结果 手术时间40min90min, 术中出血量50100 mL, 留置尿管时间为48 h, 术后48 h患者均已排气, 术后平均住院时间5 d。结论 对行腹腔镜下全子宫切除术的患者实施相关手术配合及护理, 可以获得良好的临床效果。

关键词：子宫全切术,腹腔镜,手术配合,护理

参考文献

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腹腔镜下全膀胱切除术 篇7

关键词：腹腔镜,全子宫切除,手术配合,体会

子宫切除是妇科常见的手术之一,传统的手术方式是经腹或阴道行全子宫切除,但患者创伤大、恢复慢[1]。腹腔镜下全子宫切除术具有创伤小、出血少、疼痛轻、术后并发症少、恢复快及瘢痕不明显等优点,已被越来越多的患者和医生所接受。但手术是否顺利进行与手术护士的密切配合有很大关系,同时也对护理工作提出了更高的要求,必须认真做好术中的各项护理工作,熟知手术中的配合要点,保证手术安全顺利完成[2]。本院选取2014年1-6月行腹腔镜下全子宫切除97例患者作为研究对象,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1-6月于本院行腹腔镜下全子宫切除97例患者作为研究对象,年龄33~59岁,平均46岁;其中子宫肌瘤55例,子宫腺肌症28例,CIN三级14例;子宫大小均<孕12周,所有患者术前均经宫颈细胞学检查排除恶性病变且无手术禁忌证。

1.2方法所有患者均采用气管插管全麻,患者取膀胱截石位,常规消毒腹部及会阴,留置尿管,根据患者宫颈口大小自阴道放置合适的举宫杯。在脐轮上缘置一个10 mm Trocar并置入镜体探查腹腔情况,了解手术的可行性,确定无严重盆腔黏连、子宫活动度好可进行腹腔镜手术后,注入CO2气体,使腹腔内压力达10~12 mm Hg后,在主刀侧麦氏点外上方及其对侧对称位无血管处分别放置一个10 mm可多孔调节的可视腹腔外穿刺器和一个5 mm Trocar,最后在主刀侧耻骨联合上方放置5 mm Trocar。手术开始,首先用血管结扎束和双极电凝钳依次离断子宫圆韧带、卵巢固有韧带,打开阔韧带前后腹膜,分离宫旁组织,横行切开膀胱反折腹膜,下推膀胱显露子宫动静脉并切断,切断输卵管峡部、主韧带及骶韧带,以单极电凝钩切开阴道穹窿,子宫完全离断后自阴道取出,阴道内塞入自制纱布球以防漏气。自腹腔内以1-0可吸收线锁扣式缝合阴道残端,来回各1遍,一般是从残端右边开始至右边结束,线结至少打4个,以防滑脱,剪断缝线后即刻取出缝针并出示给巡回护士核对,再以无菌生理盐水冲洗腹腔,确定无活动性出血后尽量排尽腹腔内CO2气体,撤除腹腔镜器械,以4-0可吸收线缝合穿刺孔,最后撤除举宫杯,取出阴道内纱布球,确定无阴道渗血后结束手术。

1.3手术配合

1.3.1术前准备(1)患者准备:98%以上的患者术前都希望手术室护士探望并指导,获得心理上的满足,解除焦虑,所以手术室护士应做好术前访视,了解患者术前心理状态及术前准备情况,了解患者对手术的期望和要求,向患者介绍手术室的环境、手术方法、体位、参与手术的人员及腹腔镜手术的优点和安全性,减轻患者的紧张和恐惧心理[3]。了解患者既往病史及手术史,分析有无腔镜手术困难的可能,判断是否需要准备超声刀等特殊器械;嘱咐患者去手术室之前去除手表、项链、耳坠及戒指等首饰,以防术中因使用高频电刀而灼伤。有些患者认为子宫是女性的重要器官,担心切除子宫会引起早衰、影响夫妻关系等,因此术前访视时还应做好患者的心理疏导,告知患者术后经过休养,对日常生活和工作不会有任何影响,使患者在最佳心态下主动配合,确保手术顺利完成。(2)环境准备:因腹腔镜手术所需仪器设备精密贵重不宜频繁移动,故应有固定的手术间,且应面积充足、光线适宜。手术间温度设置在22~25℃,湿度50%~60%,保持手术间安静,为患者及术者创造舒适和整洁的手术环境。(3)器械准备:Storz腹腔镜仪器、腹腔镜专用妇科手术器械、血管结扎束闭合系统、高频脚控电刀、冲洗及吸引装置、举宫杯(大、中、小号杯体各一)各1套以及腿托、肩托等常规物品,并根据患者不同情况及手术医生的不同习惯准备相应的特殊仪器设备。术前1 d检查仪器工作状态、检查各种手术器械及配件是否齐全,确保性能完好。

1.3.2术中配合(1)巡回护士配合:①将各种仪器放置妥当,接通所有电源再次检查各仪器设备确保性能良好后,患者进手术间,与麻醉医生、手术医生三方对患者进行安全核查并签字确认,建立有效静脉通道,按时术前使用抗生素。②在麻醉前患者清醒时先试行摆放截石位,嘱患者身体向床尾移动,使臀部超出床缘2~3 cm,方便举宫者摆动子宫,利于术野暴露和手术操作[4]。将患者双小腿分别置于手术床两侧垫有10~12 cm厚海绵垫的腿托上,双腿分开80°~90°,约束带固定,松紧适宜,注意避免压迫腘窝,防止腘神经及腓总神经受压,边安置边询问患者的舒适度,直至患者处于最佳舒适状态,再暂时恢复患者平卧位。③第2次三方核查后协助麻醉医生施行全身麻醉,麻醉成功后根据刚才试行摆放截石位的位置重新置患者为膀胱截石位,双上肢以事先置于患者身下的手术巾单包裹安放身体两侧。由于术中需取头低臀高位,故患者双肩应用垫以海绵垫的肩托固定,避免术中患者身体下滑和受压。④将一次性电刀负极板粘贴于患者干燥、肌肉丰满、毛发少、无瘢痕且不影响手术操作和距手术创面距离最近处,应与皮肤完全接触,并检查身体勿触及床沿等金属物品,防止电灼伤。⑤与洗手护士共同清点纱布、缝针、器械及螺丝等,并做好记录,手术过程中添加的物品也应及时记录。⑥消毒铺无菌巾后协助术者将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、结扎束及冲洗、吸引管连接好,并根据手术需要调整各系统参数,使CO2气腹压力维持在12~14 mm Hg,刚开始充气时气腹压力最好设定在12 mm Hg,进气速度设定在3 L/min,待腹腔内有一定量气体后再调节至气腹压力14~15 mm Hg,进气速度4~5 L/min,以免因腹腔内压力骤升而发生意外,使所有仪器设备均处于最佳工作状态[5]。⑦密切注视手术进展,待所有Trocar穿刺成功后降低床头20°~30°,术中密切观察患者生命体征变化及肢体受压情况,若手术时间超过2 h,每30 min松解约束带1次并按摩患者双腿,以促进血液循环预防静脉血栓形成,同时预防神经损伤。注意保暖,避免因输液、气腹、冲洗等原因造成患者低体温。保证输液通畅,用药及时准确,认真做好各项记录,及时供给术中所需器械物品。⑧术毕立即恢复患者平卧位,先缓慢放平一条腿,观察1 min左右确定血压无影响再放平另一条腿,以避免体位性低血压的发生,因上身的血液重新进入下肢会导致心脏和脑等重要脏器的缺血[6]。检查患者皮肤完整性,特别是粘贴负极板处及压束带固定处。患者麻醉清醒前应严加防护,以免其坠床,完全清醒后安全护送回病房。(2)洗手护士配合:①术前充分了解患者的病情及手术史,熟悉手术步骤,分析术中可能出现的意外情况及应对措施。提前15~20 min洗手,整理和清点器械,并检查其完整性和工作性能,关闭腹腔镜器械开关、通气孔,以防漏气,各种器械按顺序摆放。②配合术者进行腹部及会阴部消毒、铺无菌单、留置导尿管,选择大小适宜的举宫杯并协助放置。③配合术者建立气腹、放置Trocar,术中应全神贯注,目光紧随显示器屏幕,根据手术需要及时并准确传递所需器械,动作轻柔、稳拿稳放、避免碰撞,及时清除器械上的血污、焦痂等,器械用后及时收回,切忌随意放在手术野,以免掉落和损坏,并注意勿将光缆扭曲、折成锐角,以免折断光纤。④严格执行无菌操作规程,及时提醒术者勿压迫患者肢体,保证患者安全。⑤手术结束,关闭切口前,检查各Trocar和器械是否完好,有无损坏及缺失,发现遗漏及时查找,并且与巡回护士一起再次清点纱布、缝针、器械、螺丝等物品,包括手术过程中增加的物品,与巡回护士所记录的数目相吻合后方能告知手术医师关闭切口,结束手术。

1.3.3术后整理术毕做好标本的留置和登记工作,仪器使用完毕应先关各仪器开关,再切断电源,以防处于工作状态中的仪器突然断电而损坏。关气腹机前,应先关CO2总开关,待气腹机内残余气体排出后再关电源,防止残留气体腐蚀仪器。冷光源应先恢复至待机状态后再关电源,防止下次使用时突然开机烧坏灯泡。各种仪器设备用清洁纱布湿式擦拭,归还原位。

1.3.4术后访视术后第2天由巡回护士对患者进行术后回访,评估患者的身体状态,询问患者对手术的满意度,认真记录患者的意见和建议,定期进行总结、提高。患者出院后,告知相关注意事项,身体不适时及时复诊,并进行周期性随访。同时询问手术医生对手术配合的满意度,认真听取其意见和建议,并进行总结、提高。

2结果

所有患者手术均顺利完成,无中转开腹手术者,手术时长70~120 min,平均95 min,术中出血50~150 m L,平均100 m L,无因器械故障和操作不当而影响手术者。术后患者均无发热、阴道流血少、阴道排出物无异味、无二次手术者、无因手术配合不当而发生手术并发症,所有患者切口愈合佳。患者术后1~3 d均下床活动,6~7 d均拆线出院,随访6个月均无术后并发症的发生,手术医生对手术的配合也表示非常满意。

3讨论

3.1有效的术前访视由于患者对自己的病情和所实施的手术不了解,由此造成患者紧张、恐惧、焦虑、无助的情绪,接踵而至的患者血压升高、心率加快、情绪不稳定,这些对手术而言都是不利的[7]。有效的术前访视可缓解患者的紧张情绪,让患者了解自己的病情、手术方法及麻醉方式,熟悉参与手术的人员。手术当天迎接自己进手术室的是熟悉的面孔,可增强对医生的信任感,从而以轻松愉悦的心情主动配合手术,为手术的成功提供前提条件。对手术室护士而言,术前访视可提高自身的专业素质,掌握更全面丰富的医学知识,进而使手术室的整体素质及专业能力得到不断提高及进步[8]。

3.2妥善安置手术体位体位正确摆放和安置舒适是手术顺利进行的重要环节。在麻醉前,患者清醒时先试行摆放膀胱截石位,使患者处于最佳舒适位。平移患者尽量使其臀部超出床缘2~3 cm,便于举宫者操作,两腿自然弯曲置小腿于腿托上,根据患者的身高调整托腿架的高度和角度,双腿分开80°~90°贴合于腿托上,使用海绵垫保护腘窝不受压,并妥善固定,以免腘神经和腓总神经受压。注意将小腿部位垫高,尽量使其成水平位置,以利于静脉血液回流[9]。患者取头低臀高位时,摇床动作应缓慢和平稳,使床头下降20°~30°,妥善固定好肩托,防止臂丛神经受损。双上肢以巾单包裹平放于身体两侧,避免了因搁手架位置不妥患者手臂过度外展而损伤臂丛神经。术中及时提醒术者勿着力于患者肢体,避免患者肢体受压及神经受损。

3.3维持有效腹腔压力气腹的目的是借助气体的压力分离腹壁和腹内脏器,提供宽阔的视野,便于手术操作,减少脏器的损伤[10]。术中采用CO2气体建立人工气腹,维持腹腔压力在12~14 mm Hg,压力过低则术野暴露不够,不能为术者提供足够的操作空间;过高一方面会引起高碳酸血症,另一方面还会引起内脏血流的改变。充气速度维持3~5 L/min,由低速逐渐至高速,防止气速过快和腹压过高引起皮下气肿、心律不齐等并发症的发生。

3.4术中严密观察病情术中严密观察患者体温、血压、脉搏、末梢血运及眼结膜等变化,发现异常及时汇报并协助处理。术中还应仔细观察小便的量和颜色,以便及时发现膀胱和尿道相关损伤。术中应注意观察患者肢体受压情况,手术若超过2 h应定时松解约束带并按摩双腿及受压部位,防止神经损伤、压疮及静脉血栓形成。

3.5器械的清洗与保养腹腔镜仪器设备极为精密和贵重,应设专人负责,定期检查,并设仪器使用登记本,记录仪器使用和维修情况[11]。器械清洗彻底是保证消毒灭菌成功的关键,清洗者要熟练掌握仪器的性能和用法,严格执行清洗规范。器械用毕,首先用流动软化水冲净器械表面血污,软毛刷清除关节部位和钳齿部位污物,高压水枪冲洗管腔,能拆开的轴节部位尽量拆开(拆到最小化),清洗时动作要轻柔,避免尖锐器械的碰撞。洗净擦干后放入加有多酶溶液的清洗机内清洗5~10 min,以彻底清除关节缝隙、管道内壁及器械表面的血液和组织微粒等,然后以流水洗净器械上的多酶溶液和松脱污渍,再放入超声池内超声3~5 min,注意镜头和剪刀不能超声,以免影响其清晰度和锐利性。最后用高压气枪吹去器械上残留水渍,暖风机烘干后,在关节处和钳端喷上润滑剂,起防锈作用并可保持关节部位的灵活性。包装时检查器械,保证其性能良好,易损伤的器械套上保护套,包装完毕放入专用密封盒送供应室高压灭菌备用。光缆、镜头、电凝线等不耐高温和高压的物品以清水纱布擦拭晾干后用无纺布包装(注意勿折叠成锐角,光缆盘旋直径12~15 cm),低温等离子灭菌备用,注意镜头禁止以粗糙布类擦拭。

腹腔镜下全膀胱切除术 篇8

关键词：阴道残端缝合,腹腔镜,子宫切除术

全子宫切除术是妇科中比较常见的一种手术, 且随着医疗卫生事业的不断进步, 微创技术不断成熟, 越来越多的患者选择腹腔镜下全子宫切除术。但是, 阴道残端出血、愈合不良、感染、息肉等成为该手术治疗的常见并发症, 严重影响患者的术后康复[1]。阴道残端缝合方法对术后并发症的预防和控制发挥着重要的作用[2]。本文选取2013年1月至2014年10月来我院行腹腔镜下子宫切除术患者78例, 探讨腹腔镜下全子宫切除术阴道残端不同缝合方法的临床效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2013年1月至2014年10月来我院行腹腔镜下子宫切除术患者78例, 所有患者均为良性疾病, 术前排除子宫恶性病变, 且患者无再次生育要求。采用随机抽样的方法, 将患者均分成对照组和观察组。对照组39例患者中, 年龄在37~61岁, 平均年龄为 (46.21±1.34) 岁, 孕产次数为1~6次。其中, 12例子宫腺肌症, 9例功能失调性子宫出血, 18例子宫肌瘤。观察组39例患者中, 年龄在35~62岁, 平均年龄为 (47.57±1.04) 岁, 孕产次数为1~6次。其中, 10例子宫腺肌症, 9例功能失调性子宫出血, 20例子宫肌瘤。两组患者在年龄、疾病类型等一般资料的对比上无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:

所有患者的手术时间均避开月经期, 术前清洁阴道环境, 主要是采用碘伏擦洗阴道并且放置甲硝唑片 (0.4 g/d) , 术前1 d给予肠道准备 (手术前晚及第2天清晨各灌肠1次) 。

1.2.2 缝合方法:

所有患者均行全身麻醉, 采用举宫杯举宫, 然后按照常规方法对患者行腹腔镜下全子宫切除术, 两组患者的阴道残端缝合方法如下。对照组:对患者采用自阴道内单层锁边缝合法。具体的操作方法如下:从患者阴道顶端处开始缝合, 先缝合两层腹膜, 从距离创缘约0.5 cm处的阴道后壁黏膜进针, 将阴道右侧角缝合起来, 打结并剪断 (保留1根稍长尾线) 。按照上述方法从左侧阴道顶端开始缝合, 连续锁边缝合至右侧角。在缝合的过程中, 针与针之间的距离控制在0.5 cm左右。观察组:对患者予以腹腔镜下采用连续缝合法。具体的操作方法如下:先从左侧骶韧带内侧入针, 将阴道后壁全层缝合;然后入针至阴道左侧穹窿处, 再次缝全层, 完成缝合后打结、剪断 (同时留稍长尾线) 。按照上述方法从右侧骶韧带内侧入针缝合。最后连续缝合阴道前后壁全层, 前后腹膜不缝合。

1.2.3 术后处理:

完成缝合后, 所有患者均住院, 常规使用预防感染、对症支持治疗药物治疗。出院3个月之内, 禁止性生活, 并且叮嘱患者定期来院复查。

1.3 观察指标:

患者出院后, 对患者进行随访 (时间为2个月) , 统计两组患者出现阴道残端出血和息肉并发症的发生情况。

1.4 统计学方法:

对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理, 采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取率 (%) 表示, 组间率对比采取χ2检验;对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

经随访结果统计, 观察组阴道出血的发生率为2.56%, 残端息肉的发生率为5.13%, 对照组则分别为17.95%和20.51%, 两组结果差异显著具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

3.1 治疗子宫良性病变的术式:

对于妇科良性病变的手术治疗中, 目前主要有传统的开腹式子宫切除术、阴式子宫切除术以及腹腔镜下子宫切除术[3]。第一种术式切口长, 损伤比较大, 且术后恢复的时间比较长, 所以给患者的生理和心理上带来极大的痛苦。第二种术式优于传统的开腹式子宫切除术, 但其不能全面了解盆腔内的情况。与上述术式相比, 腹腔镜下子宫切除术具有多方面的优势, 比如手术操作视野清晰、创伤小、恢复快、出血少等, 目前越来越被广大医师和患者所接受[4]。此外, 这种术式时间比较短, 减少因失血引起的患者组织器官缺血血氧, 从而可以降低患者电解质紊乱、肝肾功能不全的发生率。

3.2 缝合方法对并发症的影响:

在腹腔镜下全子宫切除术治疗良性子宫病变后, 患者在术后容易出现多种并发症, 比如阴道出血、息肉、发热、感染等, 严重影响患者的术后恢复, 降低了患者的生活质量。因此, 在腹腔镜下全子宫切除术中, 如何预防和控制并发症的发生是摆在医师面前的一大课题。由于腹腔镜下全子宫切除术阴道残端缝合方法对患者的术后并发症具有重要的影响, 所以需要寻找最佳缝合方法, 从而大大降低术后并发症的发生率。

观察组采用腹腔镜下全子宫切除术连续缝合, 先将阴道残端在盆腔内向上提起, 然后连同部分骶韧带缝合。这种缝合方法直观可视, 因其处于腹腔镜监视环境下, 从而可以将其放大, 当发现出血点时, 可以采取止血措施, 且阴道残端的阴道面光滑[5]。对照组采用阴道内阴道残端单层锁边缝合法, 先阴道残端向阴道内牵拉, 然后采用锁边缝合, 这样就造成阴道残端毛边向阴道方向, 难以对合整齐, 暴露的风险比较多。受阴道酸性环境刺激, 患者的黏膜组织极易产生阴道残端息肉。据相关文献报道, 息肉的形成与炎症刺激局部黏膜增生之间具有很大的关系。为了有效避免阴道残端出血, 很多学者做出了研究并提出了相应的方法, 比如术前清洁阴道、术中加强消毒等, 但阴道残端缝合方法发挥着重要的作用[6]。

3.3 研究结果:

在本组研究中, 观察组阴道出血3例, 残端息肉的形成4例。其发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。这是因为观察组缝合方法中, 阴道壁全层腔镜直视下缝合完整且牢固, 并且患者阴道黏膜面光滑, 从而大大降低了阴道出血、残端息肉的发生率。由此可见, 在腹腔镜下全子宫切除术的阴道残端缝合中, 镜下行连续缝合的效果明显优于自阴道内阴道残端单层锁边缝合法。

此外, 为了有效降低术后阴道出血、残端息肉的发生率, 需要在术前做好清洁 (比如阴道擦洗) 、放药, 一旦发生支原体感染、阴道炎等情况, 需要立即采取相应的治疗措施, 帮助患者尽快恢复健康。

综上所述, 腹腔镜下全子宫切除术中采用镜下连续缝合, 可以有效降低术后并发症 (比如阴道出血、残端息肉) 的发生率, 有利于患者的术后恢复, 值得临场推广。

参考文献

[1]尹保娜, 李淑兴.阴道残端不同缝合方法在腹腔镜下全子宫切除术中的应用[J].中国现代药物应用, 2014, 14 (7) :75-76.

[2]邹岚, 甄文明, 林亮初.腹腔镜下全子宫切除术中阴道残端缝合方法的设计[J].医学信息 (中旬刊) , 2010, 21 (9) :2435-2436.

[3]许宏辉, 张晔.腹式全子宫切除术阴道残端缝合方法的比较[J].中国妇幼保健, 2010, 18 (29) :4296-4297.

[4]安芳, 齐素云, 张帅.腹腔镜下全子宫切除术两种阴道残端缝合方法比较[J].中国卫生产业, 2013, 18 (24) :12+14.

[5]何佳萌, 顾晓琴, 张玲玲.腹腔镜筋膜外全子宫切除术两种阴道残端缝合法的比较[J].腹腔镜外科杂志, 2011, 16 (5) :354-355.