内括约肌切除术

内括约肌切除术（精选8篇）

内括约肌切除术 篇1

对于肿瘤下缘距离肛缘小于5cm的超低位直肠癌而言, 以往多是利用腹会阴联合切除手术 (Miles术) 进行治疗, 但采用该手术方式进行治疗会造成一部分并未扩散的患者肛门功能丧失。而近几年来, 腹腔镜技术和手术器械在不断的改进中, 因此在腹腔镜下对直肠癌患者行低位、超低位前切除吻合保肛术也逐渐的发展起来[1,2,3,4]。2009年1月至2012年12月。我科采用腹腔镜全直肠系膜切除 (total mesorecta excision, TME) 联合经肛门括约肌间切除术 (intersphineteric resection, ISR) 为13例超低位直肠癌患者进行了保肛手术, 现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

本组27例, 术前均经电子肠镜及病理学检查确诊为直肠癌, 并排除远处转移。男8例, 女5例。年龄32~75岁, 平均52岁。病理类型:高分化腺癌4例, 中分化腺癌6例, 低分化腺癌3例。Dukes分期:A期3例, B期9例, C期1例。肛门括约肌功能正常。

1.2 方法

采用低位硬膜外麻醉加气管插管垒身麻醉。 (1) 腹腔镜操作:取臀高头低截石位, 建CO2气腹, 压力12~14mmHg。在脐部设置观察孔, 然后利用腹腔镜对肝脏进行常规探查, 在确定可以进行手术后, 则在左、右麦氏点和右锁骨中线平脐处设置3个操作孔。将小肠上移, 并将盆底与直肠显露出来, 女性患者还需要悬吊子宫。进行手术的步骤与开放手术相同。腹腔镜手术遵守肿瘤治疗的非接触原则。在靠近肠系膜根部切开腹膜, 将肠系膜下血管显露出来, 并将血管周围的脂肪淋巴组织清除, 将其“骨骼化”, 采用钛夹将肠系膜下动静脉闭合、离断。用超声刀沿腹膜后疏松结缔组织间隙锐性分离, 注意保护双侧输尿管及盆腔自主神经。沿双侧直肠旁沟, 用超声刀锐性分离至盆底会合。沿盆筋膜脏、壁二层之问的疏松结缔组织间隙分离骶前间隙, 切断直肠侧韧带.直至将肠管完全游离至肛提肌层面。 (2) 肛门部操作:采用碘伏对直肠肛管进行冲洗, 四周采用牵引线缝合, 斌将肛管暴露出来, 肿瘤下方采用荷包缝合的方式进行缝合, 以将肠腔关闭。距肿瘤远端2cm环形切开直肠或肛管。切口位置根据肿瘤位置而定.依次切开直肠或肛管黏膜、黏膜下层、肛门内括约肌全层进入内外括约肌间隙, 然后沿此间隙向盆腔分离, 与腹部分离间隙会合.经肛门拖出并直视下切除标本, 将标本送术中冰冻切片。最后行结肠直肠或肛管吻合。术毕放置肛管减压。

2 结果

全组病例在腹腔镜下完成直肠癌根治术, 无中转开腹及死亡。手术时间100~270min, 平均180min;术中出血量50~150m L, 平均90m L;住院时间8~20d, 平均14d;平均淋巴结检出数目13枚。切缘术后病理均为阴性。术后3d肠蠕动恢复, 术后无一病例发生吻合口瘘。术后TNM分期:I期7例, ⅡA期4例, IIIB期2例。ⅢB期患者术后接受化疗。随访5~20个月。1例患者于术后9个月出现吻合口复发, 行Miles术:l例于术后15个月肝转移, 因经济问题未能再次接受手术治疗。肛门功能:控粪情况根据Kirwan分级, 10例患者控粪良好 (I级) 。2例患者无法完全控制排气及偶有粪污 (Ⅱ~Ⅲ级) , 经提肛训练后症状缓解。

3 讨论

ISR于20世纪90年代起被应用于超低位直肠癌的保肛治疗[5]。超低位直肠癌行腹腔镜辅助下联合ISR的理论依据:直肠癌淋巴引流和转移主要是向上扩散.只有极少数高度恶性或晚期癌在向上的淋巴扩散被癌栓堵塞时才逆向下方扩散, 其扩散的范围也是极其有限的。故对于低位直肠癌, 两个观点目前已经明确[6,7,8]: (1) 直肠癌远端的切除长度>2cm就已经足够: (2) 符合保肛手术适应证的低位直肠癌不会因为施行Miles术而增加其5年生存率。临床实践研究表明[9,10], 只要完好地保留肛管、肛提肌, 便可保留肛门, 持正常的排便功能。因此超低位直肠癌只要其肿瘤下缘位于齿线上2cm即有保肛可能。另有研究表明, 排粪感受器不在直肠壁内而在直肠壁外, 位于耻骨直肠肌本身或围绕在该平面的直肠周围的结缔组织之中。动物实验发现[11]。全部肛门内括约肌切除后.外括约肌结构和功能发生适应性改变。本研究随访满1年的患者术后控粪功能恢复良好。仅2例ISR者遇腹泻时偶有粪污现象。经提肛训练后情况好转。

应用腹腔镜TME联合ISR治疗超低位直肠癌, 其优势在于, 腹腔镜的放大作用可使手术野显示更加清晰, 避免副损伤, 使手术操作更加精准, 明显减少术中出血, 本组病例平均术中出血量仅90m L;另外由于手术标本经由肛门切除并取出.腹部无手术切口, 只有4个Trocar口, 真正达到微创、美观的最佳效果, 术后患者痛苦少、下床活动时间早、恢复快, 使其微创和保肛的优势更能得到保证。我们体会到: (1) 在会阴组医师手指的指引下, 甚至可以继续沿肛门外括约肌环和肠壁肛门内括约肌之间向下分离约1cm, 以减少经肛ISR最困难的离肛缘较远距离的内外括约肌之间的分离。 (2) 术中若发现肿瘤已侵及耻骨直肠肌或外括约肌, 应及时改行Miles。切忌为了保肛而残留肿瘤。 (3) 保证远端切缘距肿瘤1~2cm, 切下的标本应送快速冰冻切片。如切缘 (包括远切缘和侧切缘) 阳性则应立即改行Miles。然而, 该术式也存在一些问题, 如术后早期肛门失禁的情况不容忽视, 远期局部复发和转移的发生率有待进一步观察, 需要多中心、大样本循证医学证据支持。因此, 该术式的施行需严格的病例选择。

内括约肌切除术 篇2

近年来,随着肛门内括约肌解剖生理认识的逐渐深入,内括约肌切断术在肛肠科应用范围有所扩大,我院外科自采用内括约肌部分切断,外剥内扎方法治疗混合痔90例对预防肛门疼痛,肛缘水肿,尿潴留起到了良好效果,现报告如下:

1 临床资料

观察病例204例,其中男性97例,女性107例,平均年龄44岁,病史在6个月~38年平均为7年,其中II期混合痔65例占全部病例的31.8%,Ⅲ期混合痔125例,占全部病例的61.2%,环形混合痔14例,占全部病例的8%。

2 方法

患者取卧位或截石位,臀部抬高,局麻或腰麻后,术者左手食指插入肛管内,选定3、9点处摸清内括约肌间沟,并用食指中指暴露及固定一侧问沟,用右手持4号尖刀,从食中指之间的间沟平行插入肛管内外括约肌之间达齿线水平,长约1.5~2.0cm,然后将尖刀头旋转90%刀刃向肛管内对准内括约肌下缘处,将内括约肌游离缘切断。这时,手指有一松解感,肛管松驰度良好,再用食指在切口处压迫止血1～3分钟。统计学方法:两组比较,肛门疼痛采用Ridit分析。从表中可以看出,两者有显著差异,说明该术式对减轻肛门疼痛,肛缘水肿,尿潴留有显著疗效。

3 讨论

肛门内括约肌是消化道环肌层于直肠下端增厚而成,它具有平滑肌的特性。混合痔手术后肛门疼痛,肛缘水肿,尿潴留是常见并发症,尤其是术后疼痛给患者带来巨大的痛苦。我院采用混合痔外切内扎内括约肌部分切断术可以减少术后并发症的发生,肛门疼痛主要是由于伤口位于感觉末梢极其丰富的肛管内外区加上伤口亦直接刺激内括约肌,使其发生痉挛性疼痛,同时内括约肌痉挛又可以造成反射性尿潴留的发生,因其皆属第三骶神经分支支配之故。另外,内括约肌痉挛使穿越其间在其内铡行走的血管受到挤压而加重回流障碍,组织回流减少,从而产生肛门水肿,因此,切断部分内括约肌,解除了内括约肌痉挛,使伤口周围的肌肉受到外来的因素刺激后不致于发生强烈的收缩而致疼痛,减少了肛缘水肿,尿潴留的发生率。

肛门内括约肌部分切断术,手术难度不大但要注意不宜切断过多内括约肌或损伤外括约肌,对于年老体弱,在麻醉下肛门内能进入二个手指的病人,我们一般不切断内括约肌下缘以防止肛门失禁之可能,我们对环形混合痔的病人,均采用内括约肌部分切断术,效果满意安全,该术式是一种值得推广的使用方法。

参考文献

[1] 吕春雨,赵锦祥.选择外剥原位内扎治疗环状混合痔35例分析 [J].中国实用乡村医生杂志,2004年11期,18

[2] 李红梅.多术式配合治疗环状混合痔临床观察 [J].医药论坛杂志,2003年15期,17-18

[3] 范亚明,吴丹妮,高丽华.改良术式治疗环状混合痔369例 [J].中国中西医结合外科杂志,2005年02期,68-69

[4] 罗运生.环状混合痔86例手术治疗 [J].医学文选,2004年02期,33-34

[5] 孙德勋.126例环状混合痔的手术治疗[J].安徽预防医学杂志,2000年05期,72-73

[6] 刘建平.中西医结合治疗环状混合痔150例临床观察[J].河北中医,2002年11期,45-46

[7] 孙化中,张利生.外剥内扎加药物注射治疗环状混合痔 [J].山西职工医学院学报,1998年04期,28-29

[8] 梁林江.分段分离外切内扎法治疗环状混合痔118例 [J].上海中医药杂志,1995年07期,25-27

[9] 马天星,王伟建,代建德.环状混合痔术式改良的探讨 [J].中国现代医学杂志,2003年04期,95-96

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内括约肌切除术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年12月—2008年5月在本院住院治疗的60例UPFS患者作为研究对象, 所有患者均有进行性加重的排便困难症状, 每次排便时间>30 min, 保守治疗半年以上, 且均经直肠排粪造影、盆底肌电图等检查确诊为UPFS。60例患者随机分为治疗组和对照组, 每组30例。治疗组男7例, 女23例, 年龄29~67岁, 病程2.5~11年, 本组均行耻骨直肠肌部分切除联合肛门内括约肌侧方切除术;对照组男5例, 女25例, 平均年龄 (46.7±2.2) 岁, 病程3~12年, 本组均行单纯耻骨直肠肌部分切除术。两组患者在性别、年龄、病程和病情等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 手术方法

麻醉均采用硬膜外麻醉或骶管麻醉成功后, 对照组取右侧卧位, 常规消毒, 牵开肛门, 在尾骨尖下0.5 cm处, 做与肛门平行的弧形切口或沿臀沟纵行切口, 长约3~4 cm, 切断肛尾韧带, 显露耻骨直肠肌, 以弯血管钳在靠近尾骨尖处挑起一束1 cm宽的耻骨直肠肌, 血管钳向左右钝性分离约0.5~2 cm, 切除其间约1.5 cm的肌束, 两切端自动回缩, 缩短和重建肛尾韧带。治疗组耻骨直肠肌部分切除同对照组, 再选肛门一侧, 先摸到内括约肌间沟, 在肛门缘外侧皮肤做2 cm弧形切口, 血管钳仔细剥离肛管皮下与内括约肌之间, 用弯血管钳挑起内括约肌, 以两把小弯钳夹住内括约肌, 在两钳之间剪断内括约肌, 肛缘切口缝合。两组术后1个月内定期扩肛, 隔日1次, 每次约5~10 min。

1.3 观察指标

两组患者术前和术后均行肛管区压力测定, 同时另选同期无排便功能紊乱症状的健康志愿者30名为正常组进行对比。随访1年, 观察并比较两组术后症状改善以及并发症发生情况。

1.4 疗效判定

治愈:排便通畅, 症状消失, 术后指检肛管张力正常, 排粪造影搁架征消失, 力排时肛直角明显变大;有效:排便改善, 稍费力, 偶尔仍需服用通便药物, 排粪造影搁架征基本消失, 力排时肛直角稍变大;无效:症状无改善, 排粪造影无明显变化。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析, 数据用均数±标准差 (x±s) 表示, 采用t检验和χ2检验, P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 肛管直肠压力变化

UPFS患者术前均存在明显的肛管最大收缩压升高情况, 治疗组和对照组术后肛管最大收缩压较术前均显著下降, 而且治疗组下降幅度更大, 已接近于正常值, 见表1。

mm Hg

*与正常组比较, P<0.05;▲与对照组比较, P<0.05;#与术前比较, P<0.05。

2.2 肛管直肠力排时压力变化

与正常组相比, UPFS患者术前均存在明显异常的肛管直肠力排时压力以及直肠肛管压力差, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗组和对照组术后肛管直肠力排时压力以及直肠肛管压力差均有显著改善, 而且治疗组变化的幅度更大, 已接近于正常值, 见表2。

2.3 疗效比较

从表3可知, 治疗组术后有效率为93.3%, 显著高于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.4 并发症情况

两组术后均随访1年, 治疗组无复发, 亦无明显并发症及后遗症。对照组术后有4例复发, 2例发生大便失禁, 2例发生肛门狭窄。两组并发症发生情况比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

UPFS是一种常见的慢性功能性便秘, 约占成人便秘的8.4%以上[2], 多见于中老年女性, 是盆底横纹肌由于神经支配异常或反射异常而引起的一组症候群。患者在排便时盆底肌不松弛, 甚至反常收缩, 阻塞盆底出口, 导致排便困难[3]。临床上主要表现为缓慢、进行性加重的排便困难, 而便秘又可导致一系列不适症状[4], 如头晕、头痛、心情烦燥、口苦口臭和食欲不振等, 还可使肠内有害物质, 特别是致癌物质逐渐蓄积, 对局部肠黏膜刺激作用延长, 以致发生慢性结肠炎, 甚至有诱发癌变倾向。

mmHg

*与正常组比较, P<0.05;▲与对照组比较, P<0.05;#与术前比较, P<0.05。

与对照组比较, P<0.05。

UPFS目前主要采用保守治疗和手术治疗。手术方法主要有耻骨直肠肌部分切除术、闭孔内肌移植术及这两种术式联合等。虽然近期疗效满意, 但随着时间的推移, 远期效果常常不尽如人意[5]。为了探讨更为有效的治疗方法, 笔者对30例UPFS患者采用耻骨直肠肌部分切除联合肛门内括约肌侧方切除术进行治疗, 结果发现, 与正常组相比, UPFS患者术前均存在明显的肛管最大收缩压升高情况, 而且力排时直肠肛管压力差为负值, 表明UPFS患者术前排便动力显著异常, 导致直肠排空障碍, 与国内文献[6]报道一致。按组别进行手术后, 两组上述指标均明显改善, 而且治疗组改善幅度显著大于对照组, 已基本接近于正常组, 表明两种术式均可有效逆转排便动力异常情况, 但治疗组效果更优, 这从治疗组术后的有效率远远高于对照组也可以得到体现。此外, 经随访1年后, 治疗组无复发, 亦无明显并发症及后遗症, 而对照组则出现了复发以及大便失禁、肛门狭窄等后遗症, 充分表明耻骨直肠肌部分切除联合肛门内括约肌侧方切除术远期安全性高, 疗效确切, 并发症少, 复发率低, 可作为经保守治疗无效的UPFS患者的理想术式在临床推广应用。

参考文献

[1]Lacy BE, Weiser K.Common anorectal disorders:diagnosis and treatment[J].Curr Gastroenterol Rep, 2009, 11 (5) :413-419.

[2]Rao SS, Go JT.Treating pelvic floor disorders of defecation:manage-ment or cure?[J].Curr Gastroenterol Rep, 2009, 11 (4) :278-287.

[3]张波, 王凡, 陈文平.盆底肌电图在出口梗阻性便秘中的诊断价值[J].结直肠肛门外科, 2007, 13 (2) :68-70.

[4]Lacy BE, Loew B, Crowell MD.Prucalopride for chronic constipation[J].Drugs Today (Barc) , 2009, 45 (12) :843-853.

[5]李志强.盆底失弛缓综合征致出口梗阻型便秘42例治疗分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (7) :1685-1686.

[6]华扬, 马秀坤, 乔立.肛管直肠压力测定诊断盆底失弛缓综合征的临床研究[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (10) :888-889.

内括约肌切除术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例中, 男68例, 女32例, 年龄21~61岁, 平均45岁。

1.2 方法

采用骶管麻醉。取佣卧位, 以外剥内扎法处理混合痔, 即将混合痔的外痔部分用组织钳钳夹牵引, 以"V"形剪除外痔至齿线上, 大弯钳钳夹该处内痔基底部, 随即用7号丝线缝扎或结扎。剪除远端外痔部分。于该切口深处 (有两处或两处以上切口者, 选靠近KC位3、9点的一处为佳) 以小弯钳挑起内括约肌下缘+于该肌束上夹两把止血钳, 于两钳间切断内括约肌。扩肛后橙掉止血钳。未结扎的内痔可用l:1消痔灵液注射术后适当应用抗生紊, 便后1:5000PP水坐浴, 每日换药。

2 讨论

肛门内括约肌系直肠内环肌下段的增厚部分+止于肛管的肌间沟, 包绕着肛管上2/3。受内脏神经支配, 其生理功能是协助排粪内括约肌有高度张力, 与其他肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制。正常情况下呈持续收缩状态, 当直肠内充胀刺激使直肠收缩时, 引起内括约肌反射性舒张即"直肠舡门反射, 使粪便排出体外。Phillips曾指出"切除部分或全部内括约肌后, 肛管内的压力减少, 但仍能对抗腹内压的增加.维持肛门自制也就是说, 切断或切除部分内括约肌不会致大便失禁。痔手术后的创口, 可直接刺激内括约肌, 使其张力升高, 出现反射性痉挛, 此时肛管压力增高, 致肛管内层和皮下直肠上动、静脉, 骶中动静脉和相应的淋巴循环受阻.从而出现一系列临床症状行内括约肌切断术有以下优点: (1) 减轻肛门疼痛:术后肛门疼痛主要由于手术伤口位于感觉神经束梢极为丰富的Ij工管内外区, 同时手术伤口亦可直接刺激内括约肌, 使其发生痉挛致疼痛。受用内括约肌切断术.解除了内括约肌的痉挛, 使手术伤口周围的肌肉受到外来因素的刺激后.不致于发生强烈收缩而产生剧痛, 至少使病人的痛苦减少到不使用止痛剂也能忍耐的程度; (2) 减少痔的发生:内括约肌痉挛是形成痔的原因之一。当某些因素使内括约肌张力增加或痉挛时.形成了直肠颈的高压状态。当某种诱困使腹内压增高时.可形成痔静脉丛内压升高, 血管丛充血, 从而形成痔。行内括约肌切断术可使肛管扩大, 减轻直肠颈高压状态, 改善局部血液循环, 使痔块缩小或消退, 达到降低痔发生率的目的; (3) 改善便秘症状:手术伤口等刺激可引起内括约肌痉挛而致便秘, 另外内括约肌失弛缓症亦可导致便秘该病症具有特殊病理生理基础, 在排粪过程中内括约肌不能松弛, 以顽固性便秘、排粪极为困难为主要症状的肛管直肠功能紊乱性疾病由于在排粪过程中内括约肌不能弛缓, 导致肛管直肠内括约肌的神经肌肉运动失常, 粪便常滞留于直肠, 故命名为内括约肌失弛缓症。由于长期的粪便滞留于直肠, 使直肠的顺应性明显增高, 直肠的收缩运动逐渐减弱, 肛管内口以上的直肠发生囊性扩张, 甚至形成继发性巨结肠, 内括约肌逐渐增厚。行内括约肌切断术后, 解除了内括约肌的失弛缓状态, 降低了直肠的顺应性, 使肛管直肠紊乱的功能得以纠正, 从而改善便秘症状。

内括约肌切除术 篇5

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者52例男15例, 女37例;年龄20～60岁;病程1年内8例, 1～3年12例, 3年以上32例。后位47例, 前位5例。合并前哨痔43例, 并发肛乳头肥大32例, 并发内痔5例。临床表现均为典型的周期性疼痛和便后鲜血。

1.2 手术方法

患者取右侧或左侧卧位, 常规消毒, 肛周三点浸润麻醉或骶麻后, 先行扩肛, 左手食指伸入肛管内, 触及齿状线及内括约肌下缘, 从肛门外约0.5cm截石位5点或7点处作纵行切口约1cm长, 将微式钳从皮下插入向肛门皮肤的正下方剥离, 至齿状线对应处。从此处一边用微式钳轻压条状硬化了的内括约肌外侧, 直至齿状线, 在左手食指配合下, 将内括约肌的硬化部分挑起, 用2把微式钳垂直夹住挑出的肌束, 从两钳中间用电刀切断, 使紧缩的环行束完全松解至容纳3～4指。如有结缔组织外痔, 肛乳头肥大及潜行窦道一并切除, 修剪陈旧性肛裂边缘, 刮除增生组织。切口全层缝合2针, 在切口周围注射含有肾上腺素的麻醉剂并用折叠纱布压迫。

1.3 术后处理

术后当天控制大便, 半流质饮食, 排便后用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴。如大便干结, 可服麻仁丸;若大便带血, 可服槐角丸;疼痛较甚者, 应用吲哚美辛栓剂。

2结果

本组治疗时间5～10d, 平均7d。全部病例术后创口均愈合, 大便通畅, 肛门疼痛、出血等症状消失, 治愈率100%。随访3个月～1年无复发。随机取25例, 采用中号肛镜均顺利插入, 指诊宽畅, 无痛感、无肛门狭窄。

3讨论

对慢性肛裂的手术方法, 选择切口在肛门右后或左后, 其优点: (1) 切口偏离了肛管后正中, 亦避开了张力的着力点, 术后及排便时患者痛苦小[1]; (2) 该切口较后正中切口小, 且排便时不受力的作用, 创面处于相对静止状态, 易于愈合; (3) 该术式切断肌束的多少根据内括约肌硬化程度及肛管狭窄程度确定, 此术能使肛管彻底松解改善局部血运, 有利于局部组织的营养, 使疼痛消除, 痉挛缓解[1]; (4) 该手术方法简单, 容易掌握, 便于临床推广应用。在应用该手术过程中, 笔者认为应该注意以下几点: (1) 手术前在检查肛裂时, 应让患者放松肛门。必要时, 可在表面麻醉后再作检查, 切忌粗暴用力。 (2) 手术中在行内括约肌切断时不应切除过多, 以防影响肛门功能, 但切除过少, 则手术效果不佳[2]。 (3) 手术后应注意:伤口的出血要密切观察, 必要时结扎止血;伤口的疼痛, 可发生尿潴留, 必要时行导尿术;伤口表现红、肿、疼痛, 患者有全身发热、表示有感染, 应该使用抗生素治疗。

参考文献

[1]胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].北京:北京科学技术文献出版社, 2004:362-363.

内括约肌切除术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例, 按肛肠科常见病症诊断与疗效标准诊断为陈旧性肛裂。其中, 男26例, 女38例, 年龄22~50岁, 平均年龄36.4岁, 病史5个月~20年。肛裂部位:后正中位19例, 前正中位36例, 前后正中位9例;并发哨兵痔42例, 肛乳头肥大39例, 肛周湿疹9例, 大便滴血56例, 粪便带血8例。

1.2 治疗方法

在进行手术前应该做好术前准备, 首先用开塞露灌肠, 排空大便。然后清洁肛门皮肤, 取左侧卧位, 双下肢屈曲弯腰, 使肛门充分暴露。用1∶40的碘伏对肛门周围的皮肤消毒, 进行麻醉, 通常采用骶管麻醉或肛周四点局部麻醉, 待麻醉成功后, 用左手食指插入肛内检查内括约肌的紧张度和病变的宽度, 并进行引导等操作。于5点或7点位距肛缘1~1.5 cm处做1.0 cm左右的放射状切口, 深达皮下[1];用蚊式弯钳沿切口向上, 在肛管皮下分离至齿线, 然后将钳退至皮下于内外括约肌间沟向内上方剥离内括约肌下缘;左手食指伸入肛门至齿线处, 将弯钳面向肠腔使钳尖和齿线处的食指尖相触, 把深达齿线的内括约肌肌束部分 (约0.8~1.0 cm) 向下钩出切口外切断, 内括约肌回缩, 切口缝合1针。

对哨兵痔、肥大肛乳头、内痔及皮下瘘等做相应的处理, 原肛门前后方的裂口一般不宜切除, 可用手术刀刮去溃疡及硬化的表面组织。同时对肛裂创面进行清刮, 分离肛管皮肤与内括约肌之间的粘连, 使之变成新鲜创面, 这样有利于创面的充分引流与愈合。最后再进行扩肛, 方法是双手食指中指伸入肛内, 手腕相交, 缓慢而持续用力扩肛, 时间不少于5 min, 直到感觉不到肛门括约肌有紧缩感为止, 这样就会使括约肌切断并充分的分离松弛, 保证能顺利通过3横指。检查切口有无出血, 再次碘伏消毒, 切口全层缝合1针。术后控制排便12~24小时, 5天拆除切口缝线。

术前、术中、术后准备:术前良好的准备对患者预后有很大的帮助。一般在术前3天左右进行肠道准备, 服用流质食物, 手术当日早晨行清洁灌肠1次。术中应注意伤口渗血和感染, 如果是局部麻醉可以加入少量的肾上腺素, 有利于减少患者出血, 用无菌纱布按压固定可以防止术后伤口渗血的发生, 1∶40碘伏棉球压迫伤口可以有效地避免皮下血肿和伤口感染, 术中还应该在严格无菌的条件下进行操作, 防止术口感染。术后5天内半流质饮食, 忌辛辣刺激食物, 术后第3天可大便一次, 以后保持每天大便1次。每日换药1次, 直到创面愈合为止。

2 结果

所有患者经治疗后均全愈出院, 治愈时间1~2周, 且64例患者无术后感染及肛管上皮延期愈合等并发症的出现。术后1个月至2年内随访均无复发。

3 讨论

肛裂是临床中一种较为常见的肛肠科疾病, 有资料显示, 其在肛肠疾患中的发病率为4.12%, 占肛肠疾病的第三位。本病多见于中青年患者, 还有统计显示女性的发生肛裂的几率比男性要多两倍以上。

导致肛裂的发生及长期不愈的原因有很多, 目前认为的主要原因是肛管皮肤机械受损合并感染、内括约肌痉挛、炎性分泌物刺激和局部的血液供应不足。内括约肌痉挛导致肛管后供血不足, 肛管皮下与内括约肌表面反复撕裂, 促进增生, 产生狭窄, 这又会导致内括约肌痉挛, 产生持久的疼痛。而陈旧性肛裂就是肛裂持续发生, 继发感染, 形成溃疡, 经久不愈[2]。内括约肌持续痉挛是引起肛裂的本质原因, 所以切断痉挛的部分内括约肌是治疗陈旧性肛裂的有效地临床手段。

目前进行切断内括约肌的手术方法有两种, 一种是侧位切断内括约肌, 另一种是后正中切断内括约肌。后者适用于伴有哨兵痔、肥大肛乳头、潜行瘘管者。但是后正中内括约肌切断术存在四个很大的缺点:一是留有较大的开放性创口, 血液供应不好, 肛管皮肤缺损愈合较慢, 患者较痛苦, 往往治愈需要6~7周时间, 而治愈后往往会在后肛管后壁瘢痕处留有纵沟, 这样就会使机体的薄弱地方易发生肛门渗液、排气失禁等并发症;二是愈合后容易导致肛管变形, 形成“钥匙孔”, 阻碍肛管闭合;三是易损伤直肠粘膜, 造成术中及术后出血;四是外括约肌或提肛肌容易受损, 造成大便失禁。所以这种方法在临床应用越来越少。

而侧位括约肌的切断则可以有效的避免这些并发症的发生, 并且侧位切断内括约肌造成的创口小, 愈合快, 患者受的痛苦少, 疗程短;手术保留了肛管上皮, 减小了损伤。手术时视野清楚, 不损伤外括约肌及提肛肌, 不用担心大便失禁的后遗症;而且操作简单, 易于掌握。对于手术耐受性差的患者, 如老年患者、肛门松弛、肛门脱垂和肛门功能控制功能欠佳者尤其适用。肛门侧位的血液供应丰富, 术后的创面在充足的血液供应下能够很快的愈合, 所以临床上应用的越来越广泛[3]。但是如果前侧或后侧位有哨兵痔、肥大肛乳头、皮下瘘等并发症时, 手术不能一次性的全部切除, 就会导致创面扩大影响全愈时间。同时侧位切断内括约肌还分为开放式和半开放式, 这就要根据不同的患者制定个性化的方案来治疗病患。

术者的精细操作对患者的手术效果起着决定性的作用。首先患者应该采取侧位手术, 这样可以减轻后正中位的最大创伤, 手术部位应该尽量避开血管缺乏区, 如果组织血液供应不良就很容易造成切口的延缓愈合, 以及后位手术形成钥匙孔畸形的弊端。其次直视下挑出内括约肌切断。切断内括约肌后就解除了其痉挛, 还保证了术后肛门括约肌功能的完整性, 但是在切断内括约肌的时候注意不要将外括约肌误认为内括约肌切断, 也不要切断内括约肌不完全, 如果操作失误就会导致手术失败。内括约肌是没有纹理的白色带子, 若果止血钳尖和食指尖相触向外勾出的是红色的肌纤维, 那么这是外括约肌, 不能切断。在切断所牵拉出来的组织时一定要辨认清楚内外括约肌, 然后再行切断[4]。虽然外括约肌皮下部、浅层一次切开不会造成大便失禁, 但是如果外括约肌深层被切断就会导致肛门失禁等严重并发症发生, 所以手术中辨认肛门内外括约肌是手术成功的关键。手术后切口缝合1针, 这样既有效的将创口缝合起来了, 减少了污染的机会, 也能使伤口愈合时间缩短。此外手术中还要搔刮肛裂创面, 这样可以清除增生的纤维组织, 减轻了肛管皮肤与内括约肌之间的粘连, 这样保证了创面引流通畅, 有利于肉芽组织的生长, 促进了伤口的愈合[5]。术后还要进行指法扩肛, 将手术中未分离彻底的病理纤维组织彻底离断, 术后每三天指检1次, 防止被切断的内括约肌粘连复发, 保证手术效果, 这样能够使内括约肌充分松弛, 对远期疗效有较大的影响。

近年来, 对肛肠科疾病的治疗手段越来越多, 但侧位内括约肌切断术可以立即解除痉挛, 使患者疼痛消失, 内括约肌切除后肛管处于松弛状态, 有利于伤口内肛裂溃疡面的愈合。侧位内括约肌的切断操作简单、伤口小、痛苦少而且疗效确切, 是目前临床上治疗陈旧性肛裂的有效术式。当然对于不同的患者必须结合患者的本身情况制定个体化的方案, 实行符合病人病情的手术方法。而侧位内括约肌切断对治疗陈旧性肛裂有明显的疗效, 值得推广应用。

参考文献

[1]何贵兵.侧位内括约肌切断治疗陈旧性肛裂临床研究[J].江西医药, 2011, 12 (46) .

[2]潘友珍.内括约肌侧切方式对陈旧性肛裂疗效影响的临床观察[J].结直肠肛门外科, 2009, 15 (3) .

[3]王振彪, 何丽云.国内肛裂随机对照临床研究文献的质量评价[J].中华医药, 2008, 23 (8) :723-725.

[4]申旭林.侧位内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂68例[J].中华社区医师, 2009, 11 (21) .

内括约肌切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2005年3月至2007年9月符合环形混合痔诊断[2]且有手术指征的患者120例, 男59例, 女61例, 平均年龄44.1岁, 随机分为治疗组 (60例) 与对照组 (60例子) , 2组患者的性别、年龄等均具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组距肛缘0.8～1cm处沿内外括约肌肌间沟处作一纵行放射状切口, 翻转弯钳沿皮下将内括约肌下缘部分约1cm挑出, 直视下切断。对照组先用单手1～2指扩肛, 再用双手食、中指左右两侧反方向采用刚柔相济的手法扩肛3min, 最后再向前后方向扩肛。

1.3 统计学处理

观察2组患者术中、术后并发症情况, 采用SPSS 12.5进行数据处理, 组间比较采用t检验。

2 结果

2 组患者均治愈, 症状体征消失, 2 组术中、术后情况比较如表1所示。

3 讨论

环形混合痔手术难度较大, 其术后肛门疼痛、肛缘水肿、尿潴留等是常见的并发症。近年来研究表明, 切断部分内括约肌可有效地预防上述并发症与后遗症的发生。本组资料表明, 采用内括约肌切断术后, 治疗组的止痛药次数、尿潴留、切口愈合时间、肛缘水肿等方面均较对照组明显改善, 证明了该术式的有效性。术后疼痛是各种手术常见并发症, 但肛门部手术后疼痛较剧烈且持续时间较长[3]。而在手术中切断部分内括约肌后, 可避免水肿的发生。本资料治疗组的止痛药次数明显低于对照组, 同时肛缘水肿治疗组显著低于对照组, 证明了其对疼痛及水肿的有效缓解。肛门部手术后尿潴留是常见现象, 主要与术后疼痛有密切的关系。内括约肌切开减弱了膀胱及尿道肌反射性收缩, 达到降低尿潴留的目的。本资料中治疗组仅出现4例尿潴留, 显著低于对照组, 由此证明了内括约肌切断术能够有效降低术后尿潴留的发生率。

在手术过程中, 笔者认为有以下一些注意事项:首先, 内括约肌切断宽度应在0.5cm左右, 以保证手术效果;其次, 切断的内括约肌断端应予以结扎, 防止伤口愈合过程中重新粘连, 达不到扩肛的效果, 此外, 扩肛伤口要引流通畅, 以防止感染及延缓伤口的愈合。

参考文献

[1]李春雨, 张有生.实用肛门手术学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社, 2005:118～122.

[2]喻德洪, 杨新庆, 黄莚庭.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志, 2000, 38 (12) :890～891.

内括约肌切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组

研究对象为2 0 0 8年5月至2 0 1 2年3月本院收治的慢性后位肛裂患者64例, 均参照《中国肛肠病学》相关诊断标准诊断[1]:疼痛剧烈且每天持续时间>1 h, 病程>2个月, 有肛门出血、便血等临床表现;肛管皮肤裂开, 裂口边缘皮肤硬结, 有溃疡形成;内括约肌暴露, 可伴有肛乳头肥大或哨兵痔等。按照就诊顺序分为对照组和观察组, 每组32例。对照组中男6例, 女26例, 年龄 (3 5.6±8.1) 岁, 病程 (7.7±2.1) 个月。观察组中男5例, 女2 7例, 年龄 (3 5.7±8.3) 岁, 病程 (7.8±2.2) 个月。两组患者一般情况大体一致。

1.2 方法

两组患者术前均排空大便, 采取俯卧位, 臀部抬高, 局部浸润麻醉, 消毒肛管和直肠后手术。对照组给予侧切手术, 做长约1.0cm的放射状皮肤切口于右侧位 (相当于3点位) , 内端距肛门约0.5cm, 外端距肛门约1.5cm。右手持血管钳, 左手食指插入肛内作引导, 从括约肌沟插进并挑出肛门栉膜带的部分内括约肌 (长约0.6cm) , 给予电刀切断, 并扩肛至两指。合并前哨痔者用剪刀剪除, 合并肛乳头者给予电刀切除, 电凝止血。观察组给予后侧位切除术, 做长约1.5cm的梭形切口于后侧位 (相当于11点或1点位) , 从肛门外延至肛裂裂口下端, 与肛裂裂口直接相连, 切口宽度一般不超过0.7cm。用血管钳挑出部分内括约肌 (长约0.6cm) , 给予电刀切断, 并扩肛至两指。修剪部分切口周围组织, 部分切断肛门外括约肌, 使创面形成V形坡状。前哨痔和肛乳头处理方法同对照组。

1.3 效果评价标准

痊愈:临床症状消失, 裂口愈合;有效:临床症状有明显改善, 裂口有明显缩小;无效:临床症状和裂口均无明显变化[2]。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 (表1)

两组患者均顺利手术, 术后无明显并发症。由表1可见, 两组治疗均有效, 观察组痊愈率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=4.65, P<0.05) 。

[例 (%) ]

2.2 两组手术相关指标比较 (表2)

由表2可见, 观察组术中出血量、术后一周V AS疼痛评分及创口愈合时间均优于对照组, 差异有统计学意义 (t值分别为9.84、17.08、3.2 6, P均<0.0 1) 。

3 讨论

肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡, 长0.5~1.0 c m, 其方向与肛管纵轴平行, 呈梭形或椭圆形, 发生位置以肛门后部居多。其诱发因素较多, 如饮食、解剖结构、感染等[3]。其中女性发病率相对较高, 其可能的原因有妊娠导致肠蠕动减弱、分娩用力过度、经期卫生较差等。

后位切除手术操作简单, 但对机体创伤较大, 伤口不易愈合, 容易发生感染[4]。侧位切除手术对机体创伤小, 但术中有时不能准确判断挑出切断的组织是否为内括约肌组织, 可能会影响到治疗效果, 需要医师具有比较丰富的临床经验。此外, 侧位切除手术需要同时做两个切口, 麻醉范围较大, 对于肛乳头和前哨痔的处理也需要相对较高的技术[5], 其手术效果与医生的技术水平有较大关系。

因此, 我们将两种手术的特点结合起来, 采用后侧位切除术, 只需要做单一切口, 手术范围集中, 又不影响操作, 对于前哨痔和肛乳头的处理较为方便, 而且可以很容易判断挑出的内括约肌组织, 对于医生的技术水平要求较低。此外, 后侧位切除术不在后正中位做切口, 避开了Minor三角区, 从而较好地弥补了后位切除手术后伤口愈合慢的局限。

从临床统计来看, 两组治疗均有效, 但观察组痊愈率显著高于对照组, 术中出血量、术后一周VAS疼痛评分和创口愈合时间均显著优于对照组。我们分析, 这可能是由于我们将切口处理成V形坡状, 从而更有效解除了内外括约肌的皮下部痉挛, 更好的缓解了疼痛;而且V形坡状切口换药和引流更为方便, 这无疑也加快了患者康复的速度。总之, 我们认为, 后侧位内括约肌部分切断术治疗慢性后位肛裂, 具有较好的可操作性和有效性。

摘要：目的 探讨后侧位内括约肌部分切断术治疗慢性后位肛裂的临床效果。方法 64例慢性后位肛裂患者按照就诊顺序分为对照组和观察组, 对照组给予侧切手术, 观察组给予后侧位内括约肌部分切断术治疗。结果 两组治疗均有效, 术后无明显并发症。观察组痊愈率显著高于对照组, 术中出血量、术后一周VAS疼痛评分和创口愈合时间均显著优于对照组, 差异有统计学意义。结论 后侧位内括约肌部分切断术治疗慢性后位肛裂, 具有较好的可操作性和有效性。

关键词：后侧位,内括约肌部分切断术,慢性,后位肛裂

参考文献

[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社, 1996:744-745.

[2]黄平, 沈杰, 王锋, 等.后侧位内外括约肌部分切断术治疗慢性后位肛裂[J].实用临床医药杂志, 2009, 13 (7) :44-45.

[3]程小玉, 罗虎, 吴武松.肛裂切除加外括约肌部分切断术治疗慢性肛裂102例体会[J].海南医学, 2010, 21 (22) :112-113.

[4]牛立军, 牛志宝, 丁燕平, 等.开放式肛门内括约肌后位部分切开对慢性肛裂术后疼痛的影响[J].四川医学, 2009, 30 (1) :117-118.