经鼻切除术（共10篇）
经鼻切除术 篇1
垂体腺瘤为来源于垂体前叶的良性肿瘤, 约占中枢神经系统肿瘤的10%~20%[1]。除有相应的内分泌症状外, 还可引起视神经和视交叉的压迫症状, 表现为视力、视野的受损, 其典型表现为双颞侧偏盲[2]。首选治疗方法为手术摘除。对于鞍内生长的肿瘤, 向蝶窦生长的肿瘤可采用经鼻蝶窦肿瘤切除术。经鼻蝶入路显微镜手术切除鞍区病变, 具有损伤小、手术时间短、并发症少、手术后康复时间短、不需剃头、疗效满意、手术病死率低的优点。我科2010年12月—2011年4月共有16例经鼻碟肿瘤切除的垂体腺瘤病人。现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
16例经鼻碟入路肿瘤切除的垂体腺瘤病人中, 男7例, 女9例;年龄29岁~72岁, 平均52岁;头痛、头晕7例, 视力下降、视野缺损11例, 肢端肥大1例, 闭经、泌乳性功能减退3例, 精神不振、眼睑下垂1例, 激素水平异常5例;病程2 d至3年。
1.2 结果
出院时, 本组病人术后并发颅内出血1例, 头痛、头晕症状消失6例, 视力视野好转8例, 无明显改善2例, 3例泌乳素增高者术后激素水平下降。1例肢端肥大术后生长激素下降, 术后垂体功能低下5例, 出院后需激素替代治疗7例, 并发轻微尿崩症10例2 d, 3 d好转, 8例并发电解质紊乱对症治疗后均纠正。本组病人除1例并发颅内出血病人自动出院外, 其余病人均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
病人入院时, 认真评估其意识、瞳孔、视力、视野、有无头痛、视力下降、视野缺损症状, 做好相应的健康指导和安全防护。配合医生做好病人的各种检查, 如CT、核磁共振成像 (MRI) 、内分泌、电解质及视力视野检查。病人如有口鼻腔、蝶窦炎症, 术前抗感染治疗。术前1 d遵医嘱静脉输注地塞米松。术前1 d下午剪鼻毛清洗鼻腔, 动作小心, 勿损伤鼻黏膜。准备大腿部皮肤以便术中取此处脂肪修补鞍底。术前指导病人练习张口呼吸, 适应术后呼吸模式的变化和鼻腔闷胀感。训练方法:用棉球紧塞鼻腔或用手捏紧双鼻, 用口呼吸、发音、进食, 每天3次或4次, 每次30 min。练习有效咳嗽排痰, 床上大小便[3]。术前22:00进食水, 术日晨佩戴腕带, 留置尿管, 更换手术衣。
2.1.2 心理护理
由于病人和家属对手术过程和预后缺乏了解, 会有不同程度的紧张、焦虑心理。应根据病人的心理状况针对性地进行护理, 简单介绍手术室环境、手术过程, 介绍此手术与传统手术的区别、优点, 并请术后病人现身说法, 消除病人和家属的思想顾虑, 使病人以最佳心理状态接受手术[4,5,6]。单独面对家属时, 应将手术风险如实相告, 使家属有心理准备, 并教会其一些心理应对方法, 增强其心理承受能力。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
病人从手术苏醒室回病房时, 严格交接, 了解病人术中情况。全面了解病人的意识、瞳孔、肢体活动、生命体征及鼻部敷料有无渗血、各种管路是否在位通畅, 并及时记录。
2.2.2 健康宣教
向病人和家属进行术后宣教, 使其了解术后相关知识, 以便更好地配合治疗及护理。
2.2.3 体位
病人术后去枕平卧, 头偏向一侧, 清醒后生命体征平稳可抬高床头15°~30°, 便于手术切口引流, 减轻头面部水肿, 也可使颅内组织因重力作用, 向下压迫硬脑膜切口处, 便于愈合, 同时还可防止脑脊液鼻漏的发生[7]。
2.2.4 口腔护理
拔除气管插管后病人口腔干燥、有异味, 及时给予口腔护理, 了解口腔情况。如有血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁流进口腔, 应指导病人轻轻咳出并保持口腔清洁、湿润, 促进病人舒适。术后病人经口呼吸, 口腔易干燥, 可用湿纱布置于嘴上过滤湿化, 并经常漱口, 避免口腔干燥。
2.2.5 吸氧
持续面罩吸氧5 L/min, 每日雾化吸入3次。
2.2.6 观察鼻腔渗血情况
如鼻孔外敷料有渗血或口腔内不停有血性液体吐出, 应及时通知医生处理。
2.3 并发症观察与护理。
2.3.1 颅内出血
术后24 h易出现颅内出血。应密切观察病人的意识、瞳孔、肢体活动和生命体征变化。当病人出现精神状态变差、意识障碍程度加重、瞳孔大小发生变化及对光反射减弱或消失、心率变慢、血压升高及颅内压增高等症状时, 要立即通知医生, 建立静脉通路, 备齐抢救药品, 协助进行CT等检查, 如需再次手术者, 要积极做好术前准备。
2.3.2 尿崩症
为垂体瘤术后常见的并发症之一。术后应监测每小时尿量及24小时出入量。如每小时尿量超过200 mL (应排除应用甘露醇后正常尿量增加) , 尿色变淡, 尿比重<1.005应及时报告医生, 可遵医嘱给予抗利尿激素使用, 并注意观察疗效, 防止无尿现象的发生。
2.3.3 电解质紊乱
手术当天和手术后第1天4 h~6 h复查电解质1次, 如无尿崩发生, 可改为1 d或2 d复查1次。如有尿崩, 应注意观察病人的意识变化, 如有腹胀、恶心、呕吐、肌无力、心电图T波异常等低钠、低钾表现时, 应根据医嘱及时从静脉或胃肠道补充。血钠高者, 可1 h~2 h饮白开水100 mL~200 mL并停止静脉输入盐水。根据情况随时复查, 及时调整。一般1 d或2 d即可纠正。
2.3.4 脑脊液鼻漏
手术后2 d或3 d拔除鼻腔填塞物后, 应注意观察口、鼻腔内有无液体流出, 如有水样液体流出, 可用糖试纸测试或收集化验。出现脑脊液鼻漏者应绝对卧床, 采取半坡患侧或仰面卧位, 禁止经鼻吸痰或插胃管, 禁止鼻腔内冲洗、填塞或滴药, 防止逆行感染。指导病人勿用力咳嗽、打喷嚏、排便。蛛网膜下隙置管者应妥善固定引流管, 保持引流通畅, 每天记录引流量。遵医嘱使用抗生素, 预防感染。
2.3.5 垂体功能低下
肿瘤对正常垂体有压迫作用, 手术也有损伤正常垂体的可能。术后注意观察病人有无头晕、恶心、呕吐, 伴血压下降、精神差、食欲不振等症状, 应和低血钠、低血钾相鉴别。如为垂体功能低下, 术后可遵医嘱静脉输注地塞米松, 逐渐减量, 如无精神差、食欲不振等症状可改为口服泼尼松。
2.3.6 视力视野改变
手术后多数病人视力障碍症状得以改善, 但有少数病人可导致视神经损伤, 术后应注意病人视力情况, 一方面做好心理安慰, 消除病人的紧张心理;另一方面做好生活护理, 防止意外情况发生。病人术后24 h内如有头痛剧烈、视力下降逐渐加重或伴有意识丧失时可能为颅内出血所致, 应协助病人立即行CT检查并积极进行术前准备。
摘要：对16例经鼻蝶入路肿瘤切除的垂体腺瘤病人术前做好充分准备及心理护理, 术后认真观察病情, 给予合适的体位, 做好健康宣教及口腔护理, 积极预防术后并发症, 16例病人除1例并发脑出血自动出院外, 其余均治愈出院。
关键词：垂体腺瘤,经鼻蝶入路,护理
参考文献
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经鼻蝶入路垂体瘤切除的护理 篇2
垂体瘤是鞍区最常见的良性肿瘤，其发生率为颅内肿瘤的10-15%，主要位于鞍区，垂体腺瘤发病年龄以成人为多，随着显微外科的发展，经鼻蝶入路垂体瘤切除术已经成为神经外科常见的一种手术，它具有损伤小，不用剃头，易被病人接受，术后病人恢复快的优点，现将我科近几年收治的28例垂体瘤临床护理资料报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组男15例，女13例，年龄30-58岁，中位年龄45岁，主要表现为视力减退10例，内分泌紊乱，如闭经、肢体肥大、嘴唇变厚18例。本组28例病人均行经鼻蝶入路垂体瘤切除术。
1.2 护理
1.2.1术前护理：（1）心理护理：向病人简单讲解手术过程及术后注意事项及相同病人恢复良好的情况，消除病人紧张、恐惧心理，使其积极配合手术。（2）遵医嘱做好垂体功能相关的内分泌检查，如血糖、垂体激素水平等的各项检查，对激素水平低下者给予激素治疗。（3）注意勿损伤鼻腔，伴有鼻窦炎患者应控制炎症后方可手术。（4）术前禁食10小时，禁饮8小时。
1.2.2术后护理
生命體征及病情变化的监测：术后入nicu治疗，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征及神经系统的变化，有无头痛、呕吐等颅内压增高，意识障碍等症状，如有异常及时报告医生。随时观察鼻腔有无渗血，一旦出血，立即冷敷额部减轻出血，准确记录24小时出入量，观察体温的变化，体温高时给予冰帽、冰块等物理降温，
口腔护理：由于术后鼻腔填塞，病人用鼻呼吸改为用口呼吸，导致口腔黏膜干燥，口唇干裂，每天应行口腔护理，口唇干燥者可予温开水湿润，干裂者予液体石蜡涂双唇。
尿崩症的护理：尿崩症是该手术最常见的并发症，多发生在术后6-24小时内，持续5-10天，所以术后要准确记录出入量，每小时记录尿量，早期发现尿崩征象，做好24小时尿量统计，如尿量1小时》250ml，连续24小时尿量超过5000ml，尿颜色变淡，尿比重《1.005，提示有尿崩症的出现，一旦有尿崩症的现象，应及时报告医生，遵医嘱给予抗利尿激素，如垂体后叶素等，以便控制尿量，每日查电解质，遵医嘱输液，及时纠正水电解质紊乱.
脑脊液漏：突发脑脊液漏的常见原因多与手术操作或肿瘤对鞍上池蛛网膜的损伤有关，护理：1.严密观察脑脊液漏出液的量、色、性质，记录24小时漏出量，禁止抠鼻，防止逆行感染。2.嘱病人绝对卧床，头偏向健侧，抬高床头15-30°，3.若脑脊液漏出液较多，可行腰椎穿刺置管。4.保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高，加重鼻漏。
视力障碍：视力障碍是鞍区肿瘤压迫视交叉或术中牵拉所致，一定要及时观察患者术后视力变化，告知患者术后对视交叉的解除，视力一般可逐渐恢复，消除患者的顾虑，但少数患者视力会出现恶化，还可出现剧烈头痛、烦躁不安，意识改变，应立即报告医生给予相应处理，并做好患者生活护理，将物品放在患者视力较好的一侧，以便拿取，加强巡视，以防坠床、摔伤情况发生。
1.2.3出院指导：1.嘱病人定期复查。2.嘱病人不要用力擦鼻、咳嗽，如有清亮脑脊液流出，不要惊慌，及时就医。3.血糖不正常者，定时检测血糖，并坚持治疗。4.指导患者自己记录24小时尿量，若多饮、多尿，持续尿量每日超过4000ML应来于院就诊。5.告知患者此肿瘤为良性，以消除紧张、恐惧、悲观等不良情绪，使其心情舒畅，提高生活质量。
2结论 本组病例术后内分泌改善18例，视力改善10例。
经鼻切除术 篇3
1 临床资料
本组病例15例, 其中男8例, 女7例, 年龄26岁～68岁, 生长激素细胞腺瘤7例, 促肾上腺皮质激素垂体腺瘤6例, 垂体无分泌功能细胞腺瘤2例。所有病例都行经鼻蝶入路垂体瘤手术切除, 术后恢复良好, 治愈出院。
2 手术方法
采用经口气管插管全身麻醉, 鼻部用肾上腺素3 ml+生理盐水30 ml收缩鼻黏膜血管, 减少术中出血, 麻醉后患者取平卧位, 头后仰25°, 鼻面部用0.5%碘伏消毒, 鼻黏膜用0.05%碘伏消毒, 铺巾。先用一块中单、一块开刀巾包裹头部, 术者用Cushing扩张器撑开鼻腔, 暴露蝶窦开口, 用咬骨钳从蝶窦开口向下扩大蝶窦前壁达蝶底, “十”字形切开硬脑膜, 取瘤钳或小刮匙和吸引器谨慎地清除肿瘤, 明胶海绵、止血纱布填塞瘤腔止血, 鼻腔用油纱条压迫止血, 标本送检。
3 手术配合
3.1 术前准备
术前1 d访视患者, 向患者介绍手术室环境, 手术的过程、要求。告知患者术前去除饰物、手表、义齿, 进入手术室后输液, 进行心电监护、采取卧位等, 减少陌生感及恐惧心理, 检查鼻毛剪除情况、鼻孔滴药情况。向患者宣教氯麻 (氯霉素+呋麻滴鼻液) 的作用, 术后用硼酸漱口液漱口, 保持口腔清洁, 并解释术后鼻腔填塞油纱条可引起气道不畅, 可用口呼吸, 并多喝茶、多漱口, 术后3 d～4 d可取出油纱条。手术后须注意不能用力打喷嚏, 不可挖鼻孔, 如有便秘, 可使用缓泻剂。
3.2 手术器械及物品的准备
常规开颅器械包、经蝶手术器械、显微手术器械、显微镜、双极电凝器、双套吸引器, 并保证器械的性能良好, 另外, 根据不同手术医生习惯不同, 准备各种不同器械。
3.3 术中配合
(1) 巡回护士配合:热情接待患者入手术室后, 检查、核对患者及术前准备, 了解术前1 d饮食及睡眠情况, 为患者保暖, 建立静脉通路 (留置针) , 协助医生做好各种穿刺。全麻平稳后, 摆放手术体位, 取平卧位头后仰25°, 检查身体各个部位, 防止受压, 骨隆突处垫软垫, 检查静脉通道、导尿管是否通畅, 协助医生摆放术前调试好的显微镜。术中密切观察病情变化, 及时调整输液速度, 并使用抗生素, 根据手术需要, 随时调整双极电凝及负压吸引器的大小, 及时记录术中棉片的数目, 输液、输血量及尿量。冲洗盐水勿走空, 根据手术需要随时调节流速, 一般为30～60 ml/min, 保持术野清晰, 防止过快冲洗造成颅压增高及对脑内主要结构过强刺激[2]。 (2) 器械护士配合:术前15 min～30 min洗手, 整理器械台, 与巡回护士共同清点棉片, 协助医生消毒、铺巾, 固定好吸引管、吸引头、双极电凝线、双极电凝镊, 递枪状镊夹持肾上腺素盐水棉片, 递Cushing扩张器撑开右侧鼻腔, 递双极电凝镊烧灼黏膜, 用骨凿凿开蝶窦前壁, 微型咬骨钳、旋转咬骨钳咬除部分蝶窦前壁。递双极电凝镊、骨蜡止血, 侧孔吸引器持续吸引, 递微型咬骨钳、旋转咬骨钳咬除鞍底骨性组织, 确认硬脑膜递11号刀“十”字形切开, 递不同角度、不同大小的取瘤镊、取瘤钳、垂体瘤刮圈、吸引器清除肿瘤组织, 用小药杯盛装少许生理盐水接取切下的肿瘤组织, 送病理检查。用明胶海绵、止血纱布止血后清点棉片, 油纱条填塞鼻腔, 手术完毕。
3.4 术后护送
手术结束后, 观察皮肤是否有压伤, 等全麻清醒后, 与麻醉医生共同护送回病房, 告诉患者及其家属手术顺利完成, 并积极配合手术后的治疗及护理, 向责任护士交待术中麻醉及用药情况、术后注意事项等。
4 体会
垂体位于蝶鞍内, 位置较深, 手术经鼻蝶入路, 操作空间有限, 因此, 不仅需要医生良好的手术技能, 而且还需要功能良好的仪器设备, 以及熟练的手术护理配合技术, 才能保证手术安全顺利进行。通过配合设定专科护士, 负责相关设备检查保养, 保证设备仪器的性能良好, 将心理护理融于手术护理配合过程中, 有效减轻患者的焦虑心理。通过学习并制定手术护理配合流程和配合要点, 加强术中、术后病情观察, 利于手术顺利进行, 有效地防止并发症的发生。
摘要：目的探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除术的护理配合方式, 总结积累经验。方法回顾性分析15例行经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的护理配合方法和操作程序。结果手术配合默契, 手术效果满意, 无1例因护理配合不当而影响手术进行。结论只有做好充分的术前准备, 加强患者心理护理, 术中密切观察病情变化, 熟悉手术原理和仪器的性能, 密切配合手术, 术后做好器械和仪器的养护工作, 才能确保每1例手术的顺利完成。
关键词：鼻蝶入路,垂体瘤切除,手术配合
参考文献
[1]王永芳, 吴欣娟, 徐德生.41例经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后尿崩症的观察[J].中华护理杂志, 1995, 30 (12) :711
经鼻切除术 篇4
【关键词】胰十二指肠切除术；经鼻肠管；肠内营养的护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0228-01
胰十二指肠切除术属于胰头部恶性肿瘤与较大良性肿瘤、严重胰头慢性局限性胰腺炎、壶腹周围肿瘤等患者的常用手术，但是术后并发症较高，为此必须做好术后处理与护理。本文针对胰十二指肠切除术后经鼻肠管行肠内营养支持的护理进行了研究，现将结果作如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2012年5月~2014年5月接诊的行胰十二指肠切除术患者44例作为研究对象，全部签署知情同意书愿意配合本次研究。随机均分为研究组与对照组，各自44例，其中对照组：男患14例、女患8例；年龄35~78岁，均值55.4±4.1岁；胰头部肿瘤7例、壶腹周围肿瘤10例、胰外伤2例、胆管下端癌3例。研究组：男患15例、女患7例；年龄33~80岁，均值55.7±4.3岁；胰头部肿瘤8例、壶腹周围肿瘤10例、胰外伤2例、胆管下端癌2例。两组患者在年龄、性别及病型等一般资料上并无显著性差异（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
本次研究所有患者皆采取Whipple手法进行胰十二指肠切除术，其中研究组患者术前常规留置胃管与鼻肠管，术中将鼻肠管分离后行胃空肠吻合术，而下端则送过空肠吻合口下>20cm，同时用鼻贴进行双管固定，于术后经鼻肠行管肠内营养支持，一周之后可恢复正常的饮食。对照组患者术后采取静脉营养支持处理，待肛门的排气之后可进流食3天，半流食3天，最后方可恢复正常的饮食[1]。两组患者皆采取临床护理措施处理，具体包括以下几个方面：
1.2.1 术前护理：术前存有低蛋白血症、黄疸、电解质紊乱等患者，应根据医嘱及时纠正，同时调整他们的电解质紊乱，予以高蛋白、高热量及维生素丰富食物。积极给予患者心理干预，加强与患者的沟通与交流，将有关于疾病与治疗的信息告知患者，缓解他们的紧张与焦虑[2]。肠内营养支持的患者，给予营养支持时要提前告知患者，使他们的心理尽早适应，同时将肠内营养支持方法、优点等告诉他们，有条件的情况下应将成功案例介绍给他们，以此增强他们战胜疾病的信心。
1.2.2 营养支持护理：1）肠外营养支持护理：通常以中心静脉输注处理，输注过程中应严格按照无菌操作执行，一天之内将营养液输完。同时加强患者局部反应、输液反应，以及有无腹痛腹胀等进行观察，出现异常情况要及时告知医师并协助处理。2）肠内营养支持护理：研究组患者在肠内营养支持时，应对有无腹胀、腹痛等进行观察，若出现则要采取减慢滴注速度或者停止输注处理，待患者的症状有所恢复后方能继续输注。
1.2.3 术后护理：术后要加强患者病情观察，尤其是注意生命体征变化情况，以及有无腹胀、腹痛及腹膜刺激征等不良反应。对患者术后24小时的出入量进行记录，加强电解质与酸碱平衡检查，定期做好胃肠减压量、血淀粉酶及引流量的检查，以便尽早察觉有无胰漏、胃潴留等。同时做好引流管的护理，妥善固定好引流管，接上无菌引流袋，将外露长度做好标记，下床与翻身时要注意引流袋应高于腹腔；尽量避免引流管的折叠、扭曲及堵塞，定时做好引流管的挤压，使得引流管畅通[3]；引流量应准确记录，加强引流液颜色与性状的观察，定期做好引流液淀粉酶的检测，出现胰漏则要尽早告知医师并处理。
1.3 统计学分析
本次研究相关数据采用统计学软件SPSS17.0处理，计数资料用%表示，行卡方检验，计量资料用 表示，行t检验，以P<0.05差异作为统计学有意义的标准。
2 结果
研究组并发症发生率、住院时间、住院费用、术后恢复正常饮食时间分别为4.55%、12.75±2.32d、3.21±0.71万元、7.85±6.44d，对照组则依次为22.73%、15.62±4.57d、3.89±1.05万元、12.84±9.58d，研究组各项结果皆明显低于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胰十二指肠切除术对于胰头部肿瘤、壶腹周围肿瘤、胰外伤等患者治疗有着积极的意义，而术后营养支持的重要性也不言而喻，但选择何种营养支持方法处理则不同的学者有不同的看法。本次研究针对接诊的44例胰十二指肠切除术治疗患者進行研究，对照组术后给予静脉营养支持，而研究组术后给予肠内营养支持，两组患者皆给予临床护理，结果显示研究组住院时间、住院费用、术后并发症发生率及术后恢复正常饮食时间皆明显低于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。总的来说，胰十二指肠切除术后经鼻肠管行肠内营养支持，并积极加强临床护理，可促进肠功能恢复，利于吻合口的愈合，降低了各种瘘的发生率，减少并发症，同时可有效改善营养状态，相较于其余营养支持而言，明显缩短了住院时间，降低了住院费用，值得借鉴。
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经鼻切除术 篇5
1临床资料
1.1一般资料
本组14例患者均为我科住院患者, 其中男8例, 女6例, 年龄20～48岁, 平均31.2岁, 病程3月～2年。主要表现为头痛、视力障碍、停经、泌乳、阳痿、肢端肥大、库欣综合征等。术前全身功能状态:Karnofsky评分≤70分5例, >70分9例。患者行全麻气管插管, 单鼻孔经蝶窦入路内镜下手术。肿瘤全切10例, 大部分切除4例。
2围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者因内分泌功能紊乱, 临床表现为巨人症、肢端肥大症、向心性肥胖、满月脸、男性性欲减退、女性闭经或不孕等。患者有自卑、悲观失望、性格改变等。术前患者渴望有效治疗, 但同时, 担心以后的生活质量, 尤其对术后能否生育、视力能否改善、能否参加正常的生活工作产生焦虑情绪, 从而影响治疗[2]。因此, 对患者从入院、手术治疗到出院都始终不断地加强心理护理, 在耐心细致地做好各种治疗护理的同时, 尽快掌握其个性心理特征, 有目的地从言语行动上来关心指导患者, 取得患者的信任, 让患者懂得心身相互作用和心理社会因素与疾病有密切关系。掌握患者的个体性与特殊性, 注意保护隐私。
2.1.2 术前准备
术前常规行视力视野检查, 还要行性激素6项、甲状腺功能等内分泌检查。常规术前3 d应补充泼尼松, 避免术后出现垂体危象, 同时应检查鼻腔, 结合影像学检查了解鼻腔、蝶窦等发育情况。做好药物过敏试验。经鼻蝶垂体瘤切除术是一个相对无菌的手术, 因此术前应严格执行鼻腔准备工作, 术前3 d鼻腔内滴入0.5%氯霉素眼药水每天3～5次, 局部抗感染。术前1 d剪鼻毛, 完成鼻腔术前准备。术日早晨禁饮食。术前准备的同时, 指导患者正确了解术后的护理措施及注意事项, 并训练用口呼吸, 练习床上大小便。
2.2 术后护理
麻醉清醒前, 患者取平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅。麻醉清醒后, 患者取仰卧位, 床头抬高15°～30°, 以利于颅内静脉回流, 减少脑水肿。严密观察患者的意识、脉博、呼吸及肢体活动情况, 苏醒期间患者容易躁动, 言语表达不清, 护士应注意观察, 妥善固定患者, 避免坠床。在观察生命体征的同时应注意观察患者的视力, 术后24 h内视力下降常提示发生瘤床出血, 应及时报告医生, 做好处理[3]。术后护士应密切注意鼻腔填塞纱条及敷料的渗湿情况, 必要时更换敷料。用湿纱布覆盖口腔, 以保持吸入湿润的氧气。而术后鼻腔填塞, 鼻腔血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁, 应鼓励患者从口中咳出分泌物, 预防口腔炎症的发生, 每日行口腔护理2次。
2.3 并发症的护理
2.3.1 尿崩症
尿崩症是该手术最常见的并发症, 重点观察患者有无多饮、多尿、烦渴等表现, 准确记录24 h出入量及尿比重, 如持续每小时尿量200～300 ml, 或24 h大于5000 ml, 尿比重小于1.005, 且有脱水征象, 如皮肤干燥, 弹性低, 自觉烦渴多饮, 应考虑尿崩症, 遵医嘱给予抗利尿激素等治疗, 并及时检查电解质, 遵医嘱给予补液, 保持水电解质平衡[4]。鼓励患者多吃含钠、钾高的食物, 如香蕉, 橙子汁等。
2.3.2 脑脊液鼻漏
表现为鼻腔渗出血性或无色透明脑脊液, 一般在患者坐起或垂头时漏液增加, 平卧时减轻。发现后让患者平卧位, 抬高床头15°～30°, 枕上垫无菌单, 保持局部清洁, 用75%洒精棉球轻拭鼻前庭。护理重点是密切观察鼻腔渗出液的色、质、量, 及时用pH试纸检测, 并用无菌瓶收集送验, 以证实是否为脑脊液鼻漏[5]。可将无菌干棉球置于鼻孔处, 浸湿脑脊液后及时更换, 并严禁患者及家属用棉球、纱布、卫生纸等物填塞鼻腔, 禁忌从鼻腔吸痰、插胃管, 以免细菌进入颅内造成颅内感染, 延长卧床时间, 同时采用有效足量的抗生素。
2.3.3 高热的护理
垂体瘤切除后下丘脑功能受损, 引起体温调节功能障碍致高热, 术后严密观察热型及持续时间, 慎用冬眠药物, 以防引起意识障碍。可予温水乙醇擦浴、头枕冰袋、冰帽、全身浅表大血管处置冰块等, 控制体温在38℃以下。
3体会
经鼻蝶入路切除垂体瘤具有创伤小、出血量少、恢复快等优点。由于垂体瘤位于颅内位置较深, 手术风险大, 并发症多。所以, 做好围手术期护理是保证手术顺利进行, 提高手术的成功率, 提高患者的生存质量, 促进早日康复, 起着非常重要的作用。同时护理人员应不断更新知识, 熟悉新技术、新业务, 才能有针对性的实施护理, 更好地配合医生保证手术顺利进行, 提高患者的生存质量。为了促使患者早日康复, 我们对患者进行了全程、分阶段的护理支持, 不同的阶段给予不同的护理干预, 保证了手术疗效, 手术及术后无并发症, 术后无医疗纠纷。
参考文献
[1]张清平.陈建良.神经内镜下经单鼻孔鼻蝶入路垂体肿瘤的手术治疗.国际神经病学神经外科学杂志, 2006, 33 (5) :429-432.
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[4]黄利芬, 杨慧.功能性鼻内窥镜手术的护理.解放军护理杂志, 2005, 22 (5) :70-71.
经鼻切除术 篇6
1 临床资料
本组4例患者, 男1例, 女3例, 年龄30岁~39岁, 平均年龄35岁。头颅CT示垂体占位, 有不同程度头痛, 视力及视野障碍, 神经内分泌功能障碍, 其中闭经泌乳2例, 视力及视野障碍2例。病理类型:垂体腺瘤。
2 术前护理
2.1 心理护理
由于受到传统观念的影响, 人们对头部手术表现出紧张和恐惧的心理, 所以护理人员要主动与患者及家属交流, 了解其心理变化, 耐心做好解释工作。向患者及家属介绍经鼻手术具有创伤小、并发症少、手术时麻醉时间短、术后患者反应轻、恢复快等优点, 消除患者及家属的思想顾虑, 以积极的心态配合手术治疗。
2.2 术前准备
术前3 d开始用呋麻滴鼻液滴鼻, 术前1 d剪除鼻毛, 应注意切勿损伤鼻黏膜, 注意保暖, 预防感冒引起鼻黏膜充血及咳嗽、流涕, 有鼻炎、副鼻窦炎的患者须待炎症控制后进行手术。术前晚应保证睡眠充足, 必要时可给予舒乐安定2片口服, 术前禁饮食10 h, 禁饮水4 h, 术前30 min以鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。
2.3 病房准备
病房需安静, 铺麻醉床, 备好吸氧、吸痰、监护仪器等抢救器材。
3 术后护理
3.1 体位
全麻未清醒时应取去枕平卧位, 头偏向一侧, 床旁备有吸引器, 清醒后给予抬高床头30°, 以利于呼吸, 降低颅内压及减轻面部肿胀, 有脑脊液鼻漏者应去枕平卧7 d~10 d.
3.2 病情观察
密切观察患者意识、瞳孔和生命体征的变化, 每30 min监测1次并做好记录, 但病情稳定后可逐渐延长观察记录的时间, 如2 h 1次。当患者出现头痛、呕吐等不适时, 应及时报告医生及时处理。呕吐时应鼻腔凡士林纱布填塞, 故要头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 以免造成窒息。
3.3 饮食
一般术后24 h可进流质饮食, 多进食新鲜蔬菜、水果、高蛋白食物, 保持大便通畅, 每日4次予口泰漱口液漱口, 连续7 d, 保持口腔清洁。
3.4 术后并发症的观察与护理
3.4.1 尿崩症
尿崩症是垂体瘤切除手术后常见的并发症, 是因为术中损伤垂体下动脉垂体后叶及垂体柄, 或垂体微腺瘤扩大直接切除瘤垂体后叶所致。尿崩症可出现水电解质紊乱而导致其他并发症, 因此术后应密切观察尿崩的发生, 注意做好以下几点: (1) 掌握尿崩的症状, 表现在尿量维持在300 m L/h以上或者24 h中尿量大于4 000 m L, 脉搏逐渐加快, 血压逐渐降低, 皮肤黏膜弹性差, 自觉口渴, 尿的颜色是无色水样。 (2) 处理:术后详细记录24 h尿量, 对于尿量明显增多者应记录每小时尿量以及早发现尿崩症的前兆。 (3) 治疗:应选药物为脑垂体后叶素, 在治疗暂时性尿崩症的同时, 具有明显收缩血管的作用, 因此静脉滴注时滴速不宜过快, 若症状不缓解, 停药后改弥凝针肌注。尿崩症患者由于体液大量丢失, 所以要严密监测水电解质变化, 患者出现乏力、眼眶凹陷、烦躁、呕吐、腹胀等低钾低钠症状, 应及时通知医生急查电解质处理, 一旦出现平衡失调, 鼓励患者多饮盐温开水;同时可静脉补充钠, 应注意浓度不超过3%, 每小时25~60 m L.对于低钾的患者安全补钾为口服10%氯化钾10 m L, 每日3次, 若效果差宜静脉补钾来保持电解质的平衡。
3.4.2 脑脊液漏的观察与护理
鼻腔填塞物于术后5 d~7 d拔除, 密切观察鼻腔切口情况, 有无出血或分泌物的流出, 脑脊液鼻漏的危险性在于导致逆行性颅内感染。正常脑脊液为无色或浓血性的水样液体, 如果发现可疑脑脊液漏者及时报告医生, 轻者无需处理, 同时应向患者讲明不能挖鼻孔、用力咳嗽、擤鼻、打喷嚏等。护士禁止滴鼻及鼻腔冲洗填塞, 抬高床头15°~30°, 头偏向患侧, 保持患者鼻腔清洁, 注意保暧, 预防感冒, 减少感染。
4 出院健康指导
经鼻切除术 篇7
1 临床资料
本组142例病人, 其中男61例, 女81例;年龄15岁~73岁, 平均46岁;直径<1cm的微腺瘤29例, 1cm~3cm的大腺瘤86例, >3cm的巨大腺瘤27例;泌乳素腺瘤52例, 生长激素腺瘤13例, 无内分泌功能腺瘤42例, 多内分泌功能腺瘤6例, 促肾上腺皮质激素性腺瘤2 7例, 促甲状腺激素性腺瘤2例。临床症状:头疼51例, 头晕乏力34例, 视力下降42例, 视野缺损31例, 闭经或月经紊乱25例, 泌乳16例, 指端肥大症9例, 眉毛及毛发脱落4例。142例病人均经单鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除。术后近期并发症:颅内出血1例, 脑脊液漏4例, 多尿70例, 电解质紊乱12例, 发热18例;远期并发症:尿崩1例, 垂体功能低下1例, 无颅神经损伤。
2 并发症护理
2.1 颅内出血的评估与护理
术后手术部位出血原因有多种可能, 其中有高血压病史的病人术后血压的有效监控尤为重要。术后6h内为手术部位出血的窗口期。护理重点是观察病人意识、瞳孔、生命体征变化;评估病人头痛、恶心、呕吐、烦躁等颅高压症状。本组1例病人术后4h血压升高、嗜睡, CT示鞍区出血。立即在全身麻醉下行血肿清除术, 术后病人恢复良好。
2.2脑脊液鼻漏的观察与护理
脑脊液鼻漏为鞍部垂体腺瘤破坏鞍底或磨除鞍结节和蝶鞍前部时蝶窦黏膜破损, 肿瘤摘除后鞍底修补不严密, 造成脑脊液流经蝶窦, 进入鼻腔而发生。经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术后须严密观察脑脊液鼻漏, 及时发现、有效处理。避免造成逆行感染而引起化脓性脑膜炎或脑脓肿[2]。术后24h~48h拔除膨胀海绵后, 观察有无血性液体渗出。如鼻腔有清亮液体流出且在变换体位时流出液增多, 应考虑并发脑脊液鼻漏的可能。及时留取标本送检, 或用尿糖试纸检测 (++) , 可诊断脑脊液鼻漏。术后脑脊液鼻漏护理:①指导病人平卧位休息;观察鼻腔流出液的颜色、性质;严禁用棉球、纱布、卫生纸等填塞鼻腔;禁止鼻腔内冲洗滴药;腰椎穿刺蛛网膜下隙置管持续外引流, 每日更换引流袋, 观察引流量、色、性状;注意严格无菌操作, 并严密观察病人的体温变化。②告诉病人避免一切导致颅内压增高的因素, 如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、用力大便等。禁止从鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作。③遵医嘱合理应用足量、有效的抗生素治疗, 防止逆行感染。④两周后脑脊液鼻漏未愈合者行修补术。本组病例4例术后脑脊液鼻漏病人, 其中3例自愈, 1例予以修补后缓解, 康复出院。
2.3多尿的评估与护理
经鼻-蝶窦入路垂体瘤术后发生多尿, 常为一过性的。主要原因是手术牵拉损伤了垂体柄或下丘脑, 影响抗利尿激素转运和释放, 致肾小管浓缩功能障碍而引起。常在术后3d内发生, 故术后需监测每小时尿量及24h尿量, 早期观察到尿量异常并有效应对。本组病人出现多尿70例, 如病人术后每小时尿量>200 mL, 排除渗透性利尿, 即考虑垂体功能异常的早期迹象。一般卡马西平+双氢克尿噻治疗后2d~3d可自愈。较轻者遵医嘱给予垂体后叶激素治疗, 持续时间久者给予鞣酸加压素肌肉注射或去氨加压素 (弥凝) 口服, 并严密观察用药后效果及反应。本组70例病人术后出现短暂多尿, 除1例尿崩外均好转。如术后连续3h, 每小时尿量>200mL, 并出现多饮多尿, 尿比重<1.006, 即为尿崩, 应立即向医师汇报予以对症处理。本组1例术中垂体柄损伤, 术后出现严重顽固性尿崩, 尿量每天10 000 mL~15 000mL, 难以控制, 需长期口服弥凝治疗。同时补充丢失的钾、钠等无机盐。指导病人食用香蕉、橙汁等含钾高的物质, 多饮淡盐水, 吃咸菜等, 配合药物治疗。
2.4 电解质紊乱的评估与护理
电解质紊乱是垂体瘤术后常见并发症之一, 主要因为垂体分泌抗利尿激素异常, 与下丘脑功能失调及尿崩有关。 (1) 低钠血症:分脑性盐耗综合征 (CSWS) 和抗利尿激素不分泌综合征 (SIADH) 。术后评估病人有无厌食、厌水、恶心呕吐、抽搐、易激惹、不合作、乏力、腱反射迟钝、意识障碍等, 抽血查生化指标, 了解血钠情况, 分析低钠原因。护理措施:CSWS引起的低钠血症, 遵医嘱补钠, 控制尿崩减少丢钠, 及时纠正低蛋白血症, 适量补充糖皮质激素、甲状腺素、胰岛素, 鼓励病人多吃含钠高的食物及盐开水, 每日复查电解质, 必要时4h~6h查生化指标1次, 严格执行医嘱。SIADH引起的低钠血症:应严格控制入水量, 每天700mL~1 000mL, 一般1d~2d可自愈。静脉补充钠盐时防止脑水肿发生, 尤其老年人、心功能不全者, 滴速要缓慢。 (2) 高低血钠综合征:主要是术中下丘脑损伤累及渴感中枢+中枢性高热/脱水+摄入水量不足导致病人意识不清, 渴感缺失, 不能及时喝水, 致严重失水, 血容量下降, 最终血钠升高。护理措施:当血钠>150mmol/L时, 遵医嘱停用一切含盐液体静脉输注, 改用5%或10%葡萄糖注射液, 鼓励病人多饮水, 以稀释血液。危重病人不能进食者, 给予鼻饲温开水以降低血钠浓度, 及时查生化指标, 了解血钠情况。 (3) 低钾血症:一般以口服补钾为主, 嘱病人多吃柑橘、橙子、鲜橙多、榨菜等含钾高的蔬菜、水果, 必要时口服药物补钾, 观察病人有无低钾性肠麻痹、腹胀、便秘等并予以对症处理。本组病人发生12例, 经对症处理后均恢复正常。
2.5 高热的评估与护理
经鼻-蝶窦入路垂体瘤术中可能损伤视前区—丘脑下部, 引起体温调节中枢的功能紊乱而出现中枢性高热[3]。术后3d~5d腋温>38.5℃。本组18例病人腋温波动在38.0℃~39.5℃, 采取物理降温效果明显。体温38.0℃~39.0℃, 予以冰枕冰敷、温水擦浴;如体温>39℃, 除给予物理降温措施外, 须遵医嘱药物降温, 本组18例病人高热护理有效, 未影响病人早期康复出院。
2.6 垂体功能障碍的评估与护理
垂体功能低下表现为精神萎靡、表情淡漠、头晕、恶心、呕吐、食欲缺乏、精神失常, 低体温、低血糖、低氧血症, 记忆力下降、嗜睡、惊厥、昏迷等。常发生在术后3d~5d, 严重者出现垂体危象。本组1例病人于术后第4天表现精神萎靡、表情淡漠、嗜睡等异常反应, 家属发现病人病情变化及时向医师汇报, 遵医嘱激素治疗后恢复正常。临床护理中, 病人围术期常规进行激素替代治疗, 在后期逐渐减量过程中, 个别病例会发生上述情况。因此, 术后观察及术后激素治疗落实应引起护理同仁的重视。激素改为口服时须确保病人定时服药, 不可自行减药、停药。出院健康教育时强调激素治疗的注意事项[4]。
2.7视力视野障碍的评估与护理
本组病人术后发生视物模糊、视力下降共23例, 无论是术前垂体瘤影响或术后手术影响, 需评估病人跌倒风险并有预防跌倒护理措施。对生活自理能力减退病人提供生活照顾, 确保病人安全。
2.8 其他
上呼吸道不适:病人术后主诉有不同程度的口干、咽干, 为增加病人术后的舒适感, 术后病人回室后立即给予口腔护理1次, 评估病人有无口干、咽干感觉及舌面与有无血迹, 有血迹者予温水含漱直至血迹消失, 再行口腔擦洗。有口干无咽干者, 予以1mL温开水口腔内湿润, 有口干、咽干, 予以2 mL温开水湿润口腔、咽部。术后每小时评估1次, 术后6h可以每次给予5 mL以上饮水。直立性低血压:垂体瘤病人术后卧床时间较长, 首次下床有直立性低血压风险。需要进行下床三步法训练, 即第一步抬高床头, 第二步坐床边, 第三步双脚落地站立。每改变一次体位头不晕时进行下一步, 有头晕时则回到上一步。本组病人卧床>3d97例, 首次下床前行下床三步法训练, 均安全下床。
摘要：[目的]探讨经鼻-蝶窦入路垂体瘤术后病人并发症的观察与护理。[方法]回顾性分析2013年1月—2013年12月142例经鼻-蝶窦入路垂体瘤病人的护理, 术后出现颅内出血1例、脑脊液鼻漏4例、短暂尿崩70例、电解质紊乱12例、高热18例、垂体功能低下1例、视力下降及视野缺损加重2例。[结果]1例颅内出血早期发现, 手术后病人预后好;其余病人的并发症经积极治疗、护理均康复, 顺利出院。[结论]加强对术后病人并发症的观察与护理, 是早期康复出院的重要保证。
关键词：经鼻-蝶窦入路,垂体瘤,并发症,护理
参考文献
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经鼻切除术 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2011年8月—2012年2月择期行经鼻蝶窦脑室垂体肿瘤切除手术病人 68例, 男29例, 女39例; (ASA) Ⅱ级～Ⅲ级;年龄19岁～69岁, 平均42.7岁;病程 3个月至2年。主要表现为头痛、视力障碍、停经、泌乳、阳痿、肢端肥大、库欣综合征等。其中高血压8例, 糖尿病12例, 心电图异常10例。
1.2 麻醉方法
术前静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液 (长托宁) 1 mg或阿托品 0.5 mg, 地塞米松10 mg;静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 异丙酚1 mg/kg～2 mg/kg;静脉注射维库溴胺0.1 mg/kg。全组病人麻醉维持采用全程静脉麻醉, 即静脉泵入异丙酚4 mg/ (kg·h) ～6 mg/ (kg·h) 和瑞芬太尼 0.1 mg/ (kg·min) ～0 .2 mg/ (kg·min) , 间断静脉注射维库溴铵维持麻醉。
1.3 结果
68例病人术后有5例出现低氧血症, 3例出现舌根后坠, 经吸氧和放置口咽通气道处理恢复, 其他病人均手术顺利清醒后安全返回病房。
2 麻醉苏醒期的护理
术毕给予肌松拮抗剂新斯的明、阿托品充分对抗, 待病人自主呼吸恢复, 完全清醒, 充分吸痰后, 病人抬头能持续 5 s以上拔除气管导管, 转入恢复室。
2.1 病情观察
2.1.1 生命体征的监测
密切观察病人呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化。
2.1.2 严密观察病人意识、瞳孔对光反射、视力视野的变化及肢体活动情况
因意识水平是判断颅内并发症的重要标志, 除非有特殊原因, 术后一般不保留气管导管, 以便尽快地完成神经系统检查和术后病情评估;术后24 h内视力下降常提示发生瘤床出血, 应及时报告医生, 做好处理[3]。
2.1.3 密切注意鼻腔填塞物固定是否良好
嘱病人勿擤鼻、抠鼻, 避免用力打喷嚏、咳嗽等使鼻腔压力增高的动作, 以免填塞物脱出, 术后告知病人勿自行拔除鼻腔内填塞的纱条。
2.2 保持呼吸道通畅、注意呼吸管理
经鼻蝶手术后常规双鼻腔填塞膨胀海绵, 导致呼吸模式发生改变, 改经口呼吸, 此时对病人要进行护理宣教, 嘱病人张口呼吸, 做好心理护理, 减轻病人的紧张情绪;给予面罩吸氧时, 用湿纱布覆盖口腔, 以保持吸入湿润的氧气;术后鼻腔填塞, 鼻腔血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁, 应严格防止拔出气管导管后血性分泌物经口流入气管, 嘱其将口内的分泌物吐出, 勿吞下;必要时用吸引器吸引, 防止误吸。
2.3 体位护理
麻醉清醒前, 病人取平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅;麻醉清醒后, 病人取仰卧位, 床头抬高15°～30°, 以利于颅内静脉回流, 减少脑水肿;苏醒期间病人容易躁动, 言语表达不清, 应妥善固定病人, 避免坠床。
2.4 并发症防治及护理
2.4.1 呼吸抑制、低氧血症
术后全身麻醉药的残余常常导致呼吸抑制、低氧血症, 对麻醉性镇痛药造成的呼吸抑制可按医嘱静脉注射小剂量纳洛酮或盐酸多沙普仑 (佳苏伦) 拮抗;对肌松药造成的呼吸抑制可按医嘱静脉注射新斯的明拮抗;若病人出现呼吸异常或血氧饱和度下降时立即将其头后仰抬起下颌, 开放气道, 立即行有效人工通气辅助呼吸——面罩加压给氧。
2.4.2 舌根后坠
是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻, 由于麻醉药物的残余, 使下颌骨及舌肌松弛, 当病人仰卧时由于重力作用, 舌坠向咽部阻塞上呼吸道, 加上垂体肿瘤病人舌体过大, 更易发生舌后坠, 如不完全阻塞, 病人随呼吸发出强弱不等的鼾声;如为完全阻塞, 即无鼾声, 只见呼吸动作而无呼吸交换, 血氧饱和度 (SpO2) 呈进行性下降, 出现上述情况, 及时将病人肩下垫一薄枕, 头适度后仰, 托起下颌, 清理呼吸道分泌物, 迅速插入口咽通气导管, 面罩正压给氧, 可缓解舌后坠造成的气道梗阻, 如症状不改善, 立即通知医生给予及时处理。
参考文献
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[2]曹新, 李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:393-395.
经鼻切除术 篇9
【摘要】目的 探讨经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）的方法及疗效。方法 41例经鼻内镜手术治疗的NIP患者，采用Krouse分期体系分组：Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，术前均行鼻窦冠状位及轴位薄层CT，术后随访最少6个月以上，记录术后并发症及随访处理方法，定期复查，比较不同组的术后复发率。结果 术后随访6～95个月，平均41个月，治愈36例（87.8%），4例复发（9.8%），1例恶变（2.4%）。结论 鼻内镜手术治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢNIP疗效确切，在复发性NIP中取得较好疗效，对于早期Ⅳ期及病变累及不易暴露部位可采用双径路手术，等离子射频消融处理肿瘤根蒂预防复发效果良好，影像导航辅助更加准确定位切除肿瘤，NIP患者需长期复查、换药，使用鼻内镜及鼻窦CT检查有利于早期发现、处理复发病灶。
【关键词】乳头状瘤；翻性；等离子；影像导航；双径路
【中图分类号】R739.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0002-01
鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是一种较常见的鼻上皮源性良性肿瘤，约占鼻科肿瘤的 0.5%～4.0%[1]男性患病率高于女性，两者的比例为 3 ：1～5 ：1[2]。其发病年龄在6～89 岁间，高峰出现在50～60岁，偶见于儿童患者，生物学行为与成人NIP类似[3]；NIP多发生于鼻腔外侧壁，尤其是上颌窦开口处、上颌窦内侧壁及筛窦。虽然NIP属于良性肿瘤，但多中心生长，局部呈侵袭性，且术后易复发，有恶变倾向，恶变率介于5%～15%之间[4]。目前彻底的手术切除是治疗NIP最有效的方法。既往治疗NIP的经典方式是鼻侧切开术、面中部翻揭术等鼻外进路手术。随着鼻内镜手术器械改进、技术成熟及相关影像学技术（如影像导航系统）的发展、鼻内镜手术治疗NIP的疗效逐步得到了肯定。我科2004年5月～2011年7月收治的41例采用经鼻内镜手术或联合鼻外径路治疗NIP病例的临床资料进行回顾性分析，以探讨鼻内镜治疗NIP的方法、辅助手段及其疗效.
1 材料和方法
1.1临床资料 病理确诊的NIP患者41例，男26例，女15例，男女比为1.73：1，年龄21～77岁，平均51.4岁，左侧20例，右侧18例，双侧3例，病程0.5个月～10年。首诊的临床症状：鼻塞28例，头痛3例，涕中带血5例，面痛8例，嗅觉减退5例，耳闷3例，根据术前鼻窦CT及术中观察，原发部位位于上颌窦内侧壁6例，上颌窦后壁5例，上颌窦前壁2例，上颌窦下壁1例，窦口鼻道复合体10例，前组筛窦10例，后组筛窦1例，额窦1例，蝶窦1例，鼻腔6例，所有病人术前常规行鼻内镜检查和鼻窦冠状位和轴位薄层CT，或将其导入影像导航导航系统。根据Krouse临床分期：Ⅰ期病变只限于鼻腔，Ⅱ期病变限于筛窦、上颌窦内壁及上壁，Ⅲ期病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦，Ⅳ级病变侵犯鼻或鼻窦外结构。本组41例患者， Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，6例有既往经鼻内镜或鼻外途径治疗NIP手术史。
1.2 手术方法 术前根据鼻窦CT及鼻内镜检查评估肿瘤范围，40例病人采用全身麻醉，术中采用控制性降压，1例患者采用局部麻醉。手术在在0°及45°内镜下交替进行，其中3例采用了影像导航技术。肿瘤累及筛窦者行筛窦开放和/或额隐窝开放术，累及上颌窦者根据部位选择上颌窦口开放扩大术、上颌窦内侧壁部分或全部切除术或双径路手术（联合柯-陆氏手术等），累及额窦者行额窦开放或双径路手术（联合骨瓣成形术等），累及蝶窦者行蝶窦开放扩大术，累及鼻甲者行鼻甲部分或全部切除。术中确保0.5cm安全缘，切缘、可疑部位及肿瘤附着处以双极电凝烧灼或等离子射频消融处理，彻底刮除肿瘤累及窦腔的黏膜。伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等的患者，可先行鼻中隔正术、鼻息肉摘除等，以通畅手术径路，充分暴露术野。术后给予纳吸棉或膨胀海绵或碘仿纱条填塞，经静脉全身应用抗生素，术后2天取出鼻腔填塞物，生理性海水冲洗鼻腔，减充血剂滴鼻，出院前给予鼻内镜下鼻腔清理。
1.3 术后处理 术后口服大环内酯类抗生素2～4周、强的松片2周（10mg/日），生理性海水鼻腔冲洗6个月，鼻用皮质类固醇激素喷鼻1～2个月，内镜下换药、复查6个月～1年，清理新生肉芽、囊泡或可疑复发肿瘤样组织，直至术腔粘膜上皮化。随访中怀疑复发者取活检组织病理学确诊，常规术后半年复查鼻窦CT，部分患者根据术后随访情况怀疑复发时复查鼻窦CT。
1.4 统计学处理 应用stata10.0软件系统进行统计学分析，用四格表卡方检验分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
术后随访6～95个月，中位数41个月；4例（9.76%）复发（表1），T3及T4期复发3例（24%），鼻腔源性复发1例（16.7%），鼻窦源性复发4例（11.1%），初发患者术后复发4例（11.4%），二次手术患者术后无复发，其中3例复发，再次鼻内镜手术后未再复发，一例复发3次，复发时间分别在术后第4月、第12月，第36月，第三次复发行導航引导下鼻内镜手术联合柯-陆手术治疗，定期随访未见复发，1例恶变手术完全切除后采用立体定向适形放疗，随访未见复发。所有病例均未发生眶、颅等严重并发症。
图1 A、B为术前及术后20月对比，C为术中影响导航实时画面，D为术后20月鼻内镜下观
3 讨论
3.1 手术 传统手术方法为鼻侧切开术等鼻外径路，缺点是术中出血较多，术腔深窄视野不够清晰，处理病灶较为粗糙，容易造成肿瘤残留复发，术后面部遗留瘢痕等，为了避免上述弊端，20世纪90年代初许庚等[5]和McCary等[6]相继开展了经鼻内镜手术切除NIP，均取得了良好的疗效。近年来，随着鼻内镜技术的发展以及手术者经验积累使得鼻内镜技术治疗NIP的治愈率得到极大提高，Busquets[7]的一项对英国文献的大规模回顾性分析显示在当代鼻内镜治疗NIP复发率（12%）较传统方式复发率（20%）明显降低（P<0.01）。Lawson 和 Patel等[8]提出单独使用鼻内镜术治疗T3及T4期NIP的治愈率高达66%。本研究中总的复发率为4例（9.8%），T3及T4期NIP的治愈率为76%，根据我们的经验，局限于鼻腔及筛窦的肿瘤可在0度镜下直接切除，如果上颌窦各壁均累及，可切除上颌窦内侧壁大部或全部内侧壁及部分鼻泪管，充分暴露视野，采用大角度的器械彻底清除瘤体及窦腔粘膜，累及眶骨膜时，先清除肿瘤大体，再使用等离子刀沿眶骨膜射频消融残余病变组织，蝶窦直接开放，清除窦腔内瘤体，刮除病变粘膜，避免损伤视神经、脑组织及重要血管，病变位于筛窦、额窦且累及前颅底等解剖难以暴露或重要解剖结构时可采用CT影像导航系统，术中引导操作，避免损伤前颅底重要解剖结构。本研究中鼻腔源性复发率16.7%，鼻窦源性NIP复发率11.1%，P值=0.557，如表2所示，差异无统计学意义，无论肿瘤原发部位在鼻腔或鼻窦均应采用相同的根治处理方式，以降低术后复发率。
既往有NIP手术史患者，复发行二次手术治疗，往往由于鼻腔标志性解剖结构缺失、疤痕形成以及手术后骨质增生硬化导致手术难度增加，本研究中二次
手术病例经鼻内镜治疗未有出现复发者，而初发病人术后出现复发4例（11.4%）（表3），考虑由于鼻内镜手术照明好、多角度、视野清晰、能放大、准确确定肿瘤部位，使一些肉眼难以辨清的残留瘤体组织清晰可见，可成功定位肿瘤复发部位及其范围大小，完整的将肿瘤切除，提示了鼻内镜手术治疗复发性NIP的有效性，同时也反映了术前对于疾病的充分评估、准备及术者手术当中的仔细操作以及对于复发的警惕性会提高手术成功率。
3.2 辅助手段 肿瘤根蒂部位的范围不超过15mm左右，决定手术疗效的关键因素是能否清晰暴露肿瘤根基部并实现对其彻底清除[9]。D.K. Lee等提出通过观察鼻窦CT的骨窗的特殊骨肥厚来判断NIP原发部位[10]。术中由于肿物是逐块取出，而非传统手术的整块完整切除，术中伴有肿瘤的牵拉位移造成基底部定位偏差、术腔出血及狭窄影响视野以及受肿瘤侵犯的隐蔽小气房等均可能造成肿瘤残留，增加了术后复发的风险，根据我们的体会，应用影像导航技术，可以排除组织移位对肿瘤根源的影响，在导航引导下用探针准确定位，其次当肿瘤范围较大，累及筛板、眶纸样板等解剖危险结构时，导航的精确定位作用可使术者在准确切除肿瘤的同时，避免相应结构的损伤，减少术后并发症，本研究中对3例范围较广的T3期患者施行导航下鼻内镜下NIP切除术，术中快速准确的开放各个气房，即使经验较少的术者也能够比较准确开放各个窦房，根据导航影像所提示肿瘤范围，将肿瘤完整切除，对于解剖标志不清，尤其是再次手术的病例有更为重要的意义。
由于NIP呈局部侵袭性生长，且多数早期复发仍在肿瘤的原发部位[11]，骨性附着处粘膜的清理不彻底及骨缝中残余的瘤体均可能导致肿瘤复发，在术中仔细观察结合影像资料确定肿瘤根基部位后，仔细处理肿瘤根蒂及滋养血管，显得尤为重要，国内有学者报道采用微波、半导体激光烧灼肿瘤基底部[12，13]，低温等离子射频消融术治疗NIP具有：出血少，完整切除，创伤小，手术时间短，术后痛苦少，鼻腔粘膜上皮化快等优势[14]，我科尝试对3名NIP患者在剥除受累窦腔粘膜后使用低温等离子射频消融手术创面，尤其是肿瘤基底部，由于等离子刀具有一定的可塑性，可大角度的改变刀头方向，对于上颌窦前、下壁等常规器械难以触及的部位，等离子刀可以较为轻松的到达，同时等离子刀具有吸引功能，在消融的同时将术腔出血及时吸除，获得良好的手术视野，准确定位，避免损伤正常结构，在内镜的引导下消融该处的肿瘤、病变粘膜及骨膜等，鼻腔痂皮形成及持续时间明显较双极电凝烧灼病例时间缩短，鼻干、鼻塞及术腔囊泡、肉芽等持续时间明显缩短，瘢痕形成不明显（表4），利于术后复查，对于早期复发或可疑组织予以门诊取活检并使用针形等离子局部消融消除病灶。
肿瘤复发多见于最初手术切除后2 年之内[15]，最长可达5～10 年，提示长期随访的必要性，定期复查清理鼻腔，及时处理鼻腔炎症、感染，仔细观察术腔，尤其是上颌窦前下壁等较隐蔽的部位，及时处理掉囊泡等病理性增生结构，保证各个窦口的通畅，对于反复发作且出现受累结构相应症状的患者需考虑癌变的可能。
综上所述，对于KrouseⅠ、Ⅱ、Ⅲ期及受累范围较小的Ⅳ期的患者鼻内镜下能够充分暴露病变，成功将肿瘤切除，尤其是对于术后复发的NIP患者，鼻内镜的高分辨率及清晰度能够有效准确的辨别出解剖结构和切除肿瘤，某些不易处理的部位可选择联合双径路手术，先进的仪器设备如影像导航、等离子等增强了手术的准确性，提高了手术的安全性；同时，术者的经验技巧以及对解剖和内镜下手术器械使用的熟练程度对于肿瘤能否彻底清除起到相当重要的作用，NIP患者需长期定期复查、清理术腔，使用鼻内镜观察及鼻窦CT检查有利于早期发现、处理复发病灶。
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经鼻切除术 篇10
1 对象和方法
一般资料:收集2010年1月到2011年12月由上述作者连续诊治的40例神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的患者,其中男性19例,女性21例,年龄自28岁-67岁,平均为51岁。术前病程从2.8个月-4.1年,肿瘤大小自1.8cm-4.0cm,均为第一次接受手术病例。术后进行6个月的跟踪随访。
方法:将每位主刀医生的前5例病例归为初学组(n=20),后5例归为成熟组(n=20)。比较两组在内镜操作成功率、操作时间、出血量、鼻粘膜损伤程度、垂体瘤切除率和死亡率等方面的差异,并进行统计学分析,采用t检验。
肿瘤残留体积以术后2个月的加强头颅MRI影像为标准计算。手术医生均使用德国产的卡尔-史托斯神经内镜系统(Karl Storz-endoscope)。
2 结果
两组一般情况比较:经统计学分析,初学组和成熟组在性别、年龄、病程和肿瘤体积上均无显著统计学差异(P>0.05)。
神经内镜手术操作时间:初学组神经内镜手术操作成功率为80%(16/20),有4例因为内镜下寻找蝶窦开口困难和鼻粘膜出血过多而失败,改用显微镜手术;而成熟组神经内镜操作成功率为100%(20/20),术者的器械配合熟练程度、目标寻找和处理均已达到平稳。初学组鼻粘膜损伤面积约为成熟组的两倍。初学组神经内镜手术平均操作时间为(205±64)min(n=16),成熟组为(96±37)min(n=20);两组比较,P<0.05。
手术出血量:初学组平均出血量为(150±43)mL(n=16);成熟组为(75±20)mL(n=20)。两组比较有显著不同(P<0.05)。
肿瘤切除率:40例患者肿瘤的切除方式为全切或次全切。2月后随访见部分肿瘤残留病例在初学组为7例,成熟组为2例。手术后均建议病人作γ刀治疗,6个月跟踪随访预后良好。
死亡率:两组病人均无手术死亡。
3 讨论
“微侵袭(内窥镜)神经外科”是1992年德国学者Bauer和Hellwig首先提出的名称,指应用内窥镜技术治疗中枢神经系统疾病[5]。中国微侵袭神经外科的热潮兴起于20世纪90年代后期,其基础是国外先进的神经内镜的引进和国内微创理念的提升[6]。我国三级医院的多数神经外科医生具有较好的显微神经外科操作技术,但是,这些经验技术丰富的医生在使用神经内镜时遇到了不小的困难,原因之一是在“眼-手”的配合上。“直接视物-手”的配合不能有效地转化为“视屏幕-手”的配合;原因之二是,不少神经外科医生应用内窥镜对鼻粘膜的处理欠妥,造成粘膜的出血影响视野,手术无法进行下去。
分析此类手术的学习曲线有助于解决初学医师在手术中碰到的问题,最快掌握和最大程度发挥神经内镜的优势。在初学组,发现手术入路的大部分时间(多达2/3左右)花在鼻甲粘膜止血和寻找蝶窦开口上;而在成熟组,这部分时间则为1/3左右,并且粘膜出血明显减少,手术野干净。两组在磨除蝶窦前壁、蝶窦间隔等骨性结构上所花时间差别不大。
切开鞍底后鞍内肿瘤的显露和更彻底的切除是神经内镜的另一大优势[7]。学习曲线显示,成熟组这段时间亦明显短于初学组。不过,这可通过训练积累,提高“视屏幕-手操作”的配合效率得以提高。
只有在较好地掌握了手术技巧、尽可能减少了手术并发症,才能充分显示神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的优势。“医学模拟训练”(medical simulation training)是解决此类问题的关键。作者的实践体会,以下两种方法具有高效率:一是“地图箱”训练(map box training),该设计作者正在申请专利中,模拟神经内镜对路线和标识的发现与处理;另一是尸颅的入路练习,尽可能使用较新鲜的标本。
实践表明,具有丰富显微神经外科经验的医生,完全可以通过有效学习很快、很好地使用神经内镜。在进行经鼻蝶入路垂体瘤切除手术中,后者对鼻粘膜的保护及肿瘤的切除程度两方面具有优势,从而进一步提高垂体瘤的治疗效果,有利于病人。
摘要：回顾我院神经内镜下经鼻蝶垂体癌切除术的40个病例,比较分析了初学期和成熟期两组主刀医生的操作成功率、操作时间、出血量、鼻粘膜损伤程度、垂体肿瘤切除程度和死亡率方面的差异。结果发现初学组内镜操作成功率为80%,而成熟组操作成功率为100%,操作失败的原因为蝶窦开口寻找困难和鼻粘膜出血过多;两组在内镜操作时间、出血量、肿瘤切除程度方面有显著差异(P<0.05)。因此,操作医师在进行神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术的前5例为学习阶段,需要在经验丰富的上级医师的指导下完成,才能保证手术质量。进行医学模拟技术训练(包括“地图箱”的神经内镜操作训练和尸颅的鼻蝶解剖入路研究)是提高手术成功率的快速、有效的手段。
关键词：神经内镜,微创,学习曲线,医学模拟训练
参考文献
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