宫颈锥形切除术（精选4篇）
宫颈锥形切除术 篇1
宫颈病变是妇科常见疾病之一, 且患病人群呈现年轻化趋势, 如果对该类疾病不加以重视或不及时采取措施进行治疗, 极有可能最终转化为宫颈癌[1]。随着经济的发展, 人们对于自身身体健康加强了关注, 对宫颈癌前病变的早发现、早期诊断、早期治疗已经引起医患的足够重视。对宫颈癌前病变常规采用的治疗方法是冷冻疗法、激光疗法等。但该类治疗方法存在较大的局限性, 而高频电刀宫颈锥形切除术 (LEEP) 具有手术痛苦小、时间短、出血少、止血彻底、恢复快和术后并发症少等特点, 治疗效果令人满意。在本次研究中, 选择我中心收治的宫颈上皮内瘤变 (CIN) 患者120例, 采用LEEP术对所有患者进行治疗, 对其资料进行分析, 具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我中心2011年1月—2012年12月收治的进行LEEP手术的120例CIN患者, 病例均为非妊娠期, 年龄31~59岁, 平均年龄40.1岁, 患者均有不同程度的宫颈柱状上皮异位, 其中:轻度35例 (29.2%) , 中度46例 (38.3%) , 重度39例 (32.5%) ;阴道镜诊断下定位活检后提示:CINⅠ75例, CINⅡ45例, CINⅢ不在本研究的统计之列。
1.2 方法
1.2.1 手术准备:
首先要对患者进行常规的白带检查, 排除患有阴道炎、盆腔炎等炎症, 无手术禁忌症的患者, 在月经干净后3~7天进行手术。
1.2.2 手术方法:
手术前进行常规术前准备 (病史的询问、体检) 和实验室检查, 如血常规、凝血功能和白带常规、心电图等[2]。手术前进行常规外阴和阴道消毒, 取膀胱截石位, 铺巾暴露宫颈, 使用干棉球擦拭宫颈黏液后, 用复方碘液 (碘化钾10 g+晶体碘5 g+蒸馏水100 ml) 涂抹宫颈病变的部位, 使病变部位暴露更清楚。最后由经过专业进修的医师作为手术医师, 使用功率为50 W的LEEP圆弧形电刀进行宫颈锥形切除术。切除时, 速度不宜过快, 手术范围在宫颈病变外缘约5 mm[3]、深度7 mm处。电切结束后, 使用25 W球形电极或刀状电极进行止血, 电切及电凝止血完成后, 无活动性出血给予云南白药粉少许敷创面, 并将自制无菌纱球放置在阴道内, 24小时后自行取出, 再给予“唯阴康”阴道塞用。切除的组织用10%甲醛溶液浸泡送病理检查, 书面告知患者术后注意事项, 必要时及时就诊, 同时口服抗生素一周, 预防感染。护理人员记录手术用时和术中出血量。
1.2.3 术后随诊:
在患者进行手术1个月后, 我中心医生会进行手术后随诊, 并进行数码电子阴道镜等检查, 观察伤口修复、阴道分泌物及流血情况。当阴道镜发现异常时, 在术后3、6、12个月对患者进行宫颈细胞学、病毒学和阴道镜直视下多点活检及宫颈管搔刮术, 根据患者实际情况采取具有针对性的措施进行随访或治疗。
1.2.4 阴道镜诊断标准:
阴道镜拟诊标准是以改良Reid阴道镜评分标准 (1985年) , RCI总分:0~2分为CINⅠ;3~4分为CINⅠ~Ⅱ;5~8分为CINⅡ~Ⅲ[4], 见表1。病理组织学诊断以病理报告单为准做出分类。
2 结果
本组研究中, 手术前后的病检符合率为74.2% (89/120) , 手术时间为4.6分钟, 术中出血量为8.5 ml。治疗后1个月复诊无CIN病变存在视为治疗成功[4], 成功107例 (89.2%) , 术后出现感染3例 (2.5%) , 术中、术后出血8例 (6.7%, 其中有3例患者病变在宫颈后唇, 术时出血用宫颈钳钳夹加电凝止血后, 随访无再次出血发生) , 子宫颈管狭窄2例 (1.8%) , 并发症共发生13例, 发生率为10.8%。术前阴道镜定位下活检与LEEP术后病理结果比较, 见表2。
3 讨论
CIN是最常见的宫颈病变, 其发病趋向已引起广泛关注:⑴CIN发病率升高, ⑵年轻化趋势[5]。因此, 对于宫颈癌前病变的早发现、早诊断及早治疗至关重要。宫颈病变的治疗方法有冷冻、红外线、激光、微波、电凝、电烙和锥切等传统疗法[6]。传统治疗方法存在很大弊端, 例如手术时间较长, 在手术中出血量较大, 术后高复发率等。而LEEP术就很好地解决了以上问题, 其进行手术的原理就是采用高频电刀上的金属丝由其电极发送高频波电流, 使其在与人体组织进行接触时, 组织会本能地产生抵抗行为, 对于电流产生的高热进行吸收, 使产生的水分变成水蒸汽后达到让医生完成各种切割和止血手术的目的。采用这种方法的主要优点是进行手术时对手术位置掌控精确, 对患者手术位置组织损伤较小, 在手术后形成疤痕较小;患者在手术过程中所受到的痛苦小, 在进行手术时只需局部麻醉, 甚至可以不进行麻醉;而且其与传统治疗方法在费用上比较要少很多, 减轻了患者的医疗负担。本组研究资料显示, 我中心治疗成功107例 (89.2%) 患者在术后基本痊愈, 可以进行正常的生活和工作, 术后随访无一例出现阴道镜诊断异常, 液基细胞学检测技术、宫颈人类乳头瘤病毒实验室检验均为阴性。当然有13例患者在术后出现了并发症, 发生率为10.8%, 其表现主要有术后感染、出血和子宫颈管狭窄等。本组研究结果与相关报告显示的LEEP治疗的成功率为81%～98%, 并发症的发生率为3.0%～14.1%[5]相符。就并发症的情况, 在术后可考虑服用雌激素、孕激素和雌孕激素制剂等进行妇科内分泌治疗, 以达到推迟下次月经来潮时间的目的, 尽量减少月经对伤口的影响, 避免感染因素的存在, 促进伤口愈合, 减少宫颈子宫内膜异位症、宫颈肉芽组织严重增生的发生。
综上所述, 采用LEEP术对CINⅠ~Ⅱ患者进行治疗科学有效, 其具有诊断和治疗准确率高及术后并发症少的特点, 患者一旦确诊为CINⅠ~Ⅱ, 严格掌握手术指征及时采用LEEP术进行治疗, 防止癌症的情况出现。但采用LEEP术存在病灶清除不彻底、标本定位难、治疗愈合率难达100%等不足。因我中心采用LEEP术进行治疗的患者例数还较少, 不具有普遍性, 还需要在以后相关临床工作实践中, 对手术治疗方法、术后护理以及术后追踪随访方法 (宫颈细胞学、病毒学、阴道镜和/或病理学) 进行不断地改进和完善, 才能更好地对宫颈疾病进行治疗。
关键词：宫颈上皮内瘤变,高频电刀宫颈锥形切除术,病理诊断
参考文献
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宫颈锥形切除术 篇2
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院妇科肿瘤第2病房2005年11月至2007年10月共开展宫颈锥切210例, 均使用普通电刀操作, 作为电刀锥切组。随机抽取同期妇科肿瘤第1病房的180例传统冷刀宫颈锥切患者的资料作为冷刀锥切组。
电刀锥切组和冷刀锥切组的手术指征、术后处理、锥切后再处理及随诊原则一致, 且两组在年龄、月经及生育情况、手术时所处月经周期方面具有可比性, 故将两组患者的一般情况合并报道。患者年龄38.7±7.9岁。月经状况:30例已绝经, 336例月经规律, 手术时处于月经周期的第11.0±4.4天, 24例月经不规律。两组患者孕次中位数2 (范围0～9次) , 产次中位数1 (范围0～7次) , 106例患者未生育, 284例为经产妇 (其中270例患者有健康小孩, 无继续生育要求) 。
1.2 方法
1.2.1 器械
普通电刀采用ERBE ICC 350 (德国Elektromedizin Tubingen产品) , 频率0.5MHz, 电切及电凝功率均设定为45 W以下。
1.2.2 宫颈锥切的手术指征
宫颈锥切的手术指征主要基于阴道镜活组织病理检查, 同时参考宫颈细胞学检查结果。全组390例患者的阴道镜活组织检查结果包括CIN Ⅲ及原位癌 (CIS) 311例 (79.7%) , 怀疑早期宫颈浸润癌 39例 (10.0%) , CINⅠ、CIN Ⅱ 31例 (7.9%) , 非CIN 病变9例 (2.3%) 。9例非CIN患者行宫颈锥切主要是由于宫颈外观异常而行阴道镜活组织病理检查, 结果提示为宫颈炎症或人乳头瘤病毒感染的患者, 包括宫颈尖锐湿疣3例, 宫颈赘生物4例, 宫颈重度炎症2例。
1.2.3 手术方法
电刀锥切组操作要点:暴露宫颈并涂碘, 4号丝线分别缝合宫颈12点、3点、6点和9点处代替鼠齿钳作为牵引, 12点处双结作为定位标记。宫颈筋膜内注射稀释肾上腺素0.9%氯化钠液 (40 ml 0.9%氯化钠液中加入4滴肾上腺素) 。用Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈管至7.5号并留置。于碘不着色区外0.5 cm做环行切口, 用电刀锥行向颈管方向推进切除宫颈;电凝止血创面 (重点是12点及6点处) 。宫颈双“8”字缝合成形, 中间留孔。稀释络合碘0.9%氯化钠液冲洗阴道后, 拔除Hegar扩宫棒并放入碘仿纱条, 顶端达宫腔。导尿并留置Foley尿管。凡士林油纱卷置阴道压迫宫颈。冷刀锥切组采用传统手术方法, 172例锥切后宫颈创面的缝合使用双侧宫颈角“8”字缝合, 8例用Sturmdorf缝合。
1.2.4 术后处理及锥切后再处理
电刀锥切组和冷刀锥切两组遵循原则一致, 包括使用抗生素和止痛剂;手术后6小时或次晨拔除凡士林油纱卷;碘仿纱条于术后5～7日拔除, 若出现发热体温>38.5 ℃或下腹压痛则立即拔除。根据锥切病理、患者年龄、生育要求、切缘情况、随诊条件等决定锥切术后再处理, 包括随诊、全子宫切除、根治性子宫切除和再次锥切等。
1.3 分析指标
电刀锥切组和冷刀锥切组的操作时间、出血量、锥切标本高度 (锥高) 、切缘情况、术后出血、术后发热和宫颈管粘连等。锥高来源于病理报告的大体标本实测结果, 手术操作时间是根据麻醉记录单计算的精确时长;出血量为手术记录中术者估计量。由于两组对人乳头瘤病毒 (HPV) 的检查均不完善, 故不纳入分析。
1.4 统计学处理
组间计量资料的比较用t检验, 率的比较用χ2检验, 统计分析采用SPSS 11.0统计软件包。
2 结 果
2.1 手术情况
电刀锥切组和冷刀锥切组的手术时间分别为24.7±9.2分钟和29.2±11.6分钟, 两组相比, 电刀锥切组的平均操作时间比冷刀锥切组短近5 分钟, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。电刀锥切组和冷刀锥切组的术中出血量分别为13.1±8.2 ml和25.5±14.2 ml, 两组相比, 电刀锥切组的出血量比冷刀锥切组减少近50%, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) 。电刀锥切组1例绝经后患者因宫颈萎缩, 锥切时切透子宫直肠陷窝进入腹腔, 及时修补无后遗症。两组术中均无膀胱和直肠损伤发生。
2.2 术后并发症
电刀锥切组210例患者中, 术后3天内体温>38.5 ℃者11例 (5.2%) 。因病床紧张, 冷刀锥切组患者多在术后次日出院, 术后发热情况不详。电刀锥切组和冷刀锥切组分别有1例 (0.5%) 患者和4例 (2.2%) 患者术后宫颈残端发生较多出血再次入院处理。电刀锥切组和冷刀锥切组分别有1例 (0.5%) 和3例 (1.7%) 患者术后因宫颈管粘连狭窄入院行宫颈管扩张术。
2.3 锥高及切缘情况
电刀锥切组和冷刀锥切组的锥切标本的高度 (锥高) 分别为19.7±5.1 mm和19.3±4.8 mm, 两组相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。电刀锥切组和冷刀锥切组切缘阳性分别为48例 (22.9%) 和33例 (18.3%) , 两组比较差异无统计学意义 (χ2=1.205, P>0.05) 。进一步分析表明, 在与术后宫颈残存病灶关系最为密切的内口切缘阳性方面, 电刀锥切组12例 (5.7%) 和冷刀锥切组10例 (5.6%) 差异无统计学意义 (χ2=0.005, P>0.05) , 锥高分别为19.3±4.0 mm和16.1±5.2 mm, 两组锥高相比差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.4 锥切后再处理
全组390例患者根据锥切病理, 结合患者年龄、生育要求、切缘情况和随诊条件等选择锥切后再处理, 包括随诊278例 (71.3%) , 全子宫切除95例 (24.4%) , 根治性子宫切除术15例 (3.8%) , 再次锥切2例 (0.5%) 。
3 讨 论
3.1 关于使用普通电刀进行宫颈锥切的可行性
宫颈锥切最初通过解剖刀进行, 即冷刀锥切, 其优点是能保证足够的切除范围和清晰的切缘, 但术后感染、术中出血、术后出血、宫颈粘连及宫颈机能不全等并发症发生率较高。近年来, 高频电波刀宫颈环行电切 (LEEP) 因操作简单易行和并发症少被临床广泛应用[4,5,7]。但LEEP需要特殊设备, 切割深度的足够性颇受质疑, 且缺乏宫颈成型作用。很多研究比较了LEEP与冷刀锥切[4,5], 但无一致结论。理论上宫颈锥切中也可使用电刀代替解剖刀切割组织, 但先前认为电流对切缘有炭化作用, 影响病理上对切缘状况的判断[7]。本研究针对这一问题进行改良:首先强调术中在宫颈筋膜内注射稀释肾上腺素0.9%氯化钠液, 在操作面形成水垫。后者不仅能减少创面出血, 而且也在很大程度上减弱了电流对切缘的炭化作用。其次, 控制电刀的电流强度 (控制在45W以内) , 使电刀垂直接触切割面并适当提高切割速度, 避免电刀与标本面重复接触。结果表明, 经过这些改进后, 病理检查显示普通电刀对锥切标本切缘的热损伤小, 不影响对组织的病理诊断。在切缘阳性率方面, 电刀锥切组和冷刀锥切组两组相当 (分别为22.9%和18.3%, P>0.05) 。
另一方面本研究显示, 在锥高方面电刀锥切组与冷刀锥切组无差异 (锥高分别为19.7± 5.1 mm和19.3±4.8 mm, P>0.05) ;同时电刀锥切组的手术时间比冷刀锥切组短 (P<0.01) , 出血量比后者少50% (P<0.01) 。因此认为, 在对操作步骤进行改良后, 普通电刀锥切能获得与冷刀锥切相当的手术效果, 同时操作时间短、出血少, 是一种可行的方法。
3.2 关于普通电刀宫颈锥切的围手术期处理要点
宫颈锥切术的主要并发症是术中、术后出血和感染。为了减少上述并发症, 首先强调手术时间应选择在月经周期前半期。有资料显示, 选择在月经刚结束后手术对于减少出血和感染均很重要[8]。在本组资料月经规律的患者中, 平均在月经周期的第11天手术。术后很快月经来潮既影响创面愈合, 又易与创面出血混淆。其次, 术前给予阴道冲洗改善清洁度, 以降低创面感染可能。
在传统的宫颈锥切中一般用鼠齿钳钳夹宫颈作为牵引, 滑脱后不仅破坏病变部位, 还引起出血。在本组电刀锥切组中, 我们用4针4号丝线分别缝合宫颈12、3、6、9点作为牵引, 尽管稍微费时, 但避免了对病变部位结构的破坏, 且暴露效果良好。其次, 为了防止锥切术中、术后出血, 我们序贯采用药物、电凝、缝合、填塞、压迫等措施。药物:宫颈筋膜内注射稀释肾上腺素0.9%氯化钠液 (40 ml 0.9%氯化钠液中加入4滴肾上腺素) 收缩血管并减弱电流对切缘的破坏;电凝:电凝锥切后的宫颈残端创面, 重点是12点和6点处;缝合:宫颈锥切残端缝合方法有间断缝合、Sturmdorf法和“8”字缝合。“8”字缝合法简单, 宫颈成型效果良好;填塞:在成型后的宫颈口中放入碘仿纱条, 后者有杀菌作用, 可止血和防止感染;压迫:阴道填塞凡士林油纱卷压迫宫颈, 外端应放置到处女膜缘内侧才能起到压迫作用。对普通电刀锥切操作步骤进行改良后, 与同期的冷刀锥切比较, 术中出血减少近50%, 发生术后出血的比例也比冷刀锥切少 (分别为0.5%和2.2%) 。尽管有研究对冷刀锥切后的创面是进行缝合止血还是电凝止血进行了比较[9], 但我们认为可以多种方法联合使用, 缝合不仅能确切止血, 而且有宫颈成型作用。
宫颈锥切术后需注意以下问题:① 残端出血。本组资料中电刀锥切组和冷刀锥切组分别有0.5%和2.2%的患者术后阴道流血。早期出血多因创面电凝结痂脱落或结扎不紧, 故术后早期患者应少活动 (而一般手术后是鼓励尽早活动) ;术后2周左右的出血多因缝线吸收、张力消失所致, 创面感染也可引发或加重出血。对于锥切后出血患者, 轻者 (少于月经量) 可观察并使用止血药物;重者需直视检查寻找出血部位, 压迫止血, 必要时缝合。② 创面感染。本组资料中, 电刀锥切组5.2%的患者有术后发热。除了充分的术前准备和术后使用抗生素外, 若患者出现发热 (体温>38.5 ℃) 或下腹压痛、反跳痛, 提示宫腔分泌物引流不畅, 需及时拔除碘仿纱条。出院后让患者冲洗阴道, 减少创面感染并促进愈合。 (3) 宫颈管狭窄。本组资料电刀锥切组和冷刀锥切组分别有0.5%和1.7%的患者出现此并发症。须告知患者注意术后月经情况, 如果出现经血不畅或腹痛应及时就诊, 必要时行宫颈管扩张术。
总之, 本研究利用大样本资料分析表明, 在普通电刀宫颈锥切中注意前述要点后对切缘的影响很小, 既能达到冷刀锥切的切割深度和成型效果, 又具有与LEEP一样出血少的优点, 而且勿需添置设备, 适合于基层医院应用。
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宫颈锥形切除术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料:
以笔者采用冷刀锥切治疗56例重度宫颈上皮内瘤变患者为研究对象。患者均已婚, 年龄在25~64岁 (平均39岁) , 4例有生育要求。术前盆腔、白带、血常规和出凝血时间检查均正常, 行阴道镜下活检病理检查证实为CINⅢ。患者知情同意行冷刀锥切术治疗。1.2治疗方法:患者于月经干净后至距下次月经来之前1周这个期间来院。膀胱截石位下对宫颈进行消毒并充分暴露, 阴道镜下通过宫颈碘实验确定病灶范围, 分别注射10U10%利多卡因垂体后叶素混合液于宫颈3、6、9、12点处 (如患者合并高血压和高血压禁用垂体后叶素) , 以病变移行带外3~5 mm为切除范围, 深度为5~15 mm, 定位标记切除组织做病理检查;用24F被动式360°旋转宫腔电切镜, 宫颈创面浅表部位用球状电极 (功率60~80 W) 进行电灼止血处理。止血明胶置于创面处, 用无菌纱球压迫6 h后取出。术后常规口服1周抗菌药物, 6周内禁房事和盆浴。术后1周行2次宫颈冲洗消毒。
1.3 复查项目:
宫颈形态变化和痂膜脱落情况, 阴道分泌物的颜色、气味和数量。
1.4 疗效判定标准。
疗效分为两级: (1) 痊愈。宫颈糜烂面消失且较为光滑, 大小和形状恢复正常, 锥切切缘未见病变或呈炎性改变为切缘阴性。 (2) 无效。治疗前后无变化甚或病情恶化, 锥切切缘见CINIII为切缘阳性。
2 结果
所有患者均一次完成手术, 手术于5~10 min内完成 (平均7 min) 。术后出血2~15 m L, 有轻微疼痛, 多数术后见阴道分泌物增多, 2周左右即可消失。持续4周以上者3例, 术后3周内出血过多2例, 患者均未见感染症状和宫颈管狭窄改变。
术前所有患者阴道镜下宫颈多点活检标本病理结果为CINⅢ, 诊断准确率为80.36%。术后10例病理检查结果为CINⅡ或更低级别, 40例为CINⅢ, 原位癌和浸润癌分别为5例和1例。
54例切缘阴性患者中, 接受 (广泛) 全子宫切除术者4例, 已生育CINⅢ自行要求行全子宫切除术者3例, 术后病理诊断为浸润癌的1例患者行广泛全子宫切除术, 残留宫颈组织中未见其他病变。2例切缘阳性患者均行全子宫切除术, CINⅢ病灶均见于残留宫颈中。
术后复查频次为1次/3个月, 宫颈细胞液基薄层技术 (TCT) 检查连续2次阴性后频次改为1次/6个月。本组所有患者均获3~24个月的随诊且未见宫颈粘连发生, 仅行CKC者50例、术后补充行子宫全切术者5例和因浸润癌行广泛全子宫切除术者1例在随诊末期未见复发征象。4例有生育要求患者中, 2例在治愈后16个月和20个月均完成正常分娩。
3 讨论
宫颈上皮内瘤变 (CIN) 是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称, 它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌, 反映了宫颈癌发生中连续发展的过程[1]。宫颈上皮内瘤变的常见治疗方式有冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗、宫颈环形电切术 (LEEP) 和宫颈冷刀锥形切除术 (CKC) , 本文观察了CKC的治疗效果。
本组阴道镜检下多点活检的准确性为80.36%, 与文献报道的66%~84%[2]相符。宫颈上皮内瘤变呈多中心病灶, 阴道镜取材有限, 临床易出现漏诊和误诊, 高诊断可致过度治疗, 低诊断可致过轻治疗, CKC术可弥补阴道镜活检而致诊断缺陷。
宫颈锥切术是切除子宫颈的一种手术, 由外向内呈圆锥形切下一部分宫颈组织。用于CINⅢ治疗时, 依据病灶部位决定切除范围和锥切深度。术前注射垂体后叶素可降低术中出血量, 但合并高血压和心血管病者禁用。因为该药作用于子宫肌层的Via受体, 可致强烈收缩子宫平滑肌, 对内脏小动脉和毛细血管亦有收缩作用, 对血液循环造成一定影响。所以, 注射时刺入子宫肌层回抽无血后再注射, 避免药物直接进入血管所致恶性高血压的出现。锥形切除术应密切配合电凝止血, 可达到降低术中出血量的目的, 同时该术式视野清晰, 目的性强, 正常宫颈组织切除较少, 且可提供完整的锥形宫颈组织做病理活检, 避免因过浅取材及部位不准确造成漏诊的发生, 具有少创伤、不损伤宫颈功能、恢复快和近期远期疗效好等优势。对于未妊娠且要求保留生育能力的CINⅢ患者, 行CKC术应宽而深, 术后应进行严密随访观察[3], 以保证疗效。
术后应对阴道分泌物、阴道出血及宫颈修复等情况进行观察。为避免和降低术后感染和宫颈粘连等并发症的发生, 术后应定期对宫颈进行冲洗消毒处理, 预防性应用抗菌药物。术后复查频次为1次/3个月, TCT检查连续2次阴性后频次改为1次/6个月。为早期发现病情变化, 有条件者应随访3~5年的时间。
2001年美国阴道镜和宫颈病理协会 (ASCCP) 推荐将宫颈锥切作为CINⅡ、Ⅲ期的主要治疗策略。
宫颈CKC手术为治疗宫颈锥切术的传统手术方式, 疗效确切, 缺点为手术切除病变范围较大、手术时间长、患者术后恢复较慢、手术费用较高[4,5]。CKC相较于LEEP也有其优异性:CKC无炭化作用, 其邻近组织损伤较小, 对标本切缘无干扰, 取材更充分, 保证了病理诊断的准确性。对于CIN患者行宫颈锥切术后标本切缘阳性者如何处理, 目前尚未统一方案[6,7]。切缘情况是预测复发最重要的一个因素[8], 切缘阳性是预测病灶残留风险的独立因子[9]。
宫颈上皮内瘤变处于动态发展之中, 不论处于何种病变程度, 包括CKC在内的术后均应做细胞学检查随访, 以观察疗效和复发情况。本组患者均已进行3~24个月的随诊, 术后3个月开始行TCT复查, 视复查结果的不同以后3~6个月检查1次, 至今未见复发病例。
关键词：冷刀锥形切除,重度,宫颈上皮,瘤变,临床观察
参考文献
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宫颈锥形切除术 篇4
1 资料与方法
1.1 研究对象
①年龄25～35岁;②有慢性宫颈炎1种或多种病变, 若仅有糜烂, 程度需在Ⅱ度及以上, 且有2次及2次以上激光、微波、射频等治疗效果不佳者;③有足月妊娠阴道分娩史, 无自然流产、早产、胎膜早破及急产史;④无明显宫颈陈旧性裂伤。本组患者平均年龄31.53±3.42岁, 妊娠次数1～5次, 平均2.61±0.32次, 分娩次数1～3次, 平均1.21±0.36次。
1.2 术前超声检查
月经干净后3～7天, 排空膀胱, 阴道B超 (Aloka-1700超声诊断仪, 阴道探头频率5.0～7.5 MHz) 从前后向、左右向及斜向分别测量宫颈长度、宫颈管宽度及宫颈内口宽度, 专人操作, 取3个方向所测结果的平均值, 于B超检测当日行宫颈锥形电切手术。
1.3 手术方法
1.3.1 术前常规行宫颈液基薄层细胞检测 (TCT) 、血常规、凝血功能及白带常规检查, 排除宫颈恶性病变、血液系统疾病和生殖道感染。
1.3.2 排空膀胱, 取膀胱截石位, 常规消毒, 铺无菌巾, 暴露宫颈, 按Houlard等[2]的诊断标准以消毒棉签 (直径2 mm) 探查宫颈管及宫颈内口, 了解有无宫颈管狭窄, 以8号宫颈扩张器探查宫颈管及宫颈内口, 了解有无宫颈机能不全[3]。
1.3.3 宫腔镜检查了解宫颈管内病变范围及程度。
1.3.4 采用OLYMPUS直径9 mm连续灌流式宫腔电切镜, 单极电极 (环形电极和滚球电极) , 切割功率为70 W, 电凝功率为50 W, 5%葡萄糖液为冲洗降温介质, 切除所有宫颈外口和宫颈管内病变, 对宫颈糜烂者切缘达碘不着色区外1～2 mm, 切面呈圆锥形。
1.3.5 术毕测量宫颈外口切割宽度d (取前后径、左右径及斜径的平均值) , 宫颈管切割深度h, 并计算切除体积V, 公式为:V=1/3π (d/2) 2 h。
1.4 术后处理及随访
术后口服抗感染药物治疗3天, 并于术后3月月经干净后3～7天再次行阴道B超检查测量宫颈长度、宫颈管及宫颈内口宽度, 以棉签及8号宫颈扩张器探查宫颈管及宫颈内口, 了解有无宫颈管狭窄和宫颈机能不全。有脱痂出血者随时就诊处理。
1.5 统计学处理
结果以undefined表示, 各样本均值的比较采用u检验, 率的比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 锥切前后宫颈长度、宫颈管宽度和宫颈内口宽度变化情况
术后3月, 宫颈长度明显比术前缩短, 而宫颈管宽度明显比术前增加, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) , 宫颈内口宽度虽然略有增加, 但与术前比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。另外, 按文献报道[4]以非孕时宫颈长度≤2.5 cm和 (或) 宫颈管宽度≥0.6 cm为宫颈机能不全的诊断标准, 本研究中宫颈锥切前无一例患者宫颈长度≤2.5 cm, 仅有56例患者宫颈管宽度≥0.6 cm, 仅占14.66% (56/382) , 而宫颈锥切术后有107例患者宫颈长度≤2.5 cm, 占28.01% (107/382) , 而168例患者宫颈管宽度≥0.6 cm, 占43.98% (168/382) 。
2.2 锥切前后棉签及8号宫颈扩张器探查宫颈结果
锥切前棉签能无阻力通过所有患者宫颈, 顺利进入宫腔;8号宫颈扩张器能进入51例 (13.35%, 51/382) 患者的宫颈管内, 但无一例患者的宫颈内口能无阻力通过8号扩张器而进入宫腔。锥切术后3个月, 有59例 (15.45%, 59/382) 患者的宫颈管不能通过棉签, 其与切割范围的关系如表2所示;8号宫颈扩张器能顺利进入143例 (37.43%, 143/382) 患者的宫颈管内, 但仍然无一例患者宫颈内口能通过8号扩张器。术后宫颈管狭窄和宫颈管松弛率均明显高于术前 (P<0.01) 。
2.3 锥切范围与术后宫颈缩短、宫颈管松弛、宫颈管狭窄的关系
根据吕晓清[4]研究结果中宫颈机能不全时宫颈长度、宫颈管宽度、宫颈内口宽度作为宫颈锥切后宫颈缩短、宫颈管松弛、宫颈内口松弛的诊断依据, 382例宫颈锥切术后宫颈缩短107例 (28.01%, 107/382) , 宫颈管松弛168例 (43.98%, 168/382) , 宫颈内口松弛0例, 宫颈管狭窄59例 (15.45%, 59/382) 。术后有73例患者同时发生宫颈缩短和宫颈管松弛。宫颈缩短和宫颈管松弛均与锥切体积大小有关, 发生宫颈缩短和宫颈管松弛者锥切体积明显大于未发生者 (P<0.01) , 而与单纯锥切宽度和深度无关 (P>0.05) 。宫颈管狭窄与切割深度有关, 发生宫颈管狭窄者锥切深度明显大于无狭窄者 (P<0.01) , 但与切割宽度和体积无明确相关性 (P>0.05) , 见表2。
2.4 锥切术后宫颈变化与孕产次的关系
锥切术后宫颈管狭窄的发生与妊娠次数有关, 妊娠次数越多越易发生宫颈管狭窄 (P<0.05) ;宫颈管松弛的发生与阴道分娩次数有关, 阴道分娩次数越多越易发生宫颈管松弛 (P<0.05) ;其余变化与孕产史无关 (P>0.05) 。见表3。
①与宫颈正常者比较, P<0.05
3 讨 论
近年来, 由于初次性生活年龄的提前, 妊娠后刮宫、引产等措施的影响, 致使慢性宫颈炎的发病率逐年增加, 患病年龄有年青化趋势, 特别在许多尚未生育女性中也普遍存在, 严重影响广大女性的身心健康和生殖健康。宫颈锥形电切术是治疗慢性宫颈炎非常有效的方法, 而锥切术对宫颈形态和机能的影响受到许多学者的关注。很多研究都认为, 宫颈锥形电切后妊娠时流产、早产、胎膜早破、低体重儿发生率明显增加[1,5,6], 可能是由于切除了较多宫颈黏膜的腺体及部分宫颈的连接组织, 导致妊娠期间的宫颈不稳定, 同时含有抑菌物质的宫颈黏液分泌减少, 使孕妇容易发生亚临床宫颈感染等原因所致[5]。本研究从锥切后宫颈局部的改变探讨锥切术对宫颈形态和功能的影响。
宫颈长度、宫颈管和宫颈内口宽度是衡量宫颈机能的重要指标, 当宫颈过短、宫颈管和宫颈内口过宽时将发生宫颈机能不全[4], 妊娠后就可能发生流产、早产、胎膜早破、产程缩短甚至急产等情况, 使妊娠及分娩的不良事件发生率增加。在本研究中, 宫颈锥形电切虽然未增加宫颈内口的宽度, 但能明显缩短宫颈的长度和增加宫颈管的宽度 (P<0.01) 。本研究中有107例术后宫颈长度≤2.5 cm, 占28.01%;有168例宫颈管宽度≥0.6 cm, 占43.98%, 其中有143例宫颈管能允许8号扩张器直接进入;这些患者如果再次妊娠, 将可能表现为宫颈机能不全, 导致产科不良事件的发生。另外, 本研究有59例锥切术后发生宫颈管狭窄, 占15.45%, 与Houlard等[2]报道的发生率16.8%相近。宫颈管狭窄可阻碍精子的通过而影响受孕, 若宫颈管直径<2 mm, 将给胚胎移植等辅助生殖技术带来困难, 当妊娠后分娩时宫颈扩张困难, 可导致宫颈难产, 使手术产率增加[7]。
锥切的宽度、深度和体积的大小与术后宫颈变化的关系倍受重视。本研究发现, 锥切术后发生宫颈缩短和宫颈管松弛均与切除体积有关, 发生宫颈缩短和宫颈管松弛者锥切体积明显大于未发生者 (P<0.01) , 而宫颈管狭窄的发生则与切割深度有关 (P<0.01) 。Houlard等[2]认为锥切深度>20 mm时, 术后宫颈管狭窄发病率有明显增高的趋势。Sadler等[6]认为锥切深度17 mm以上 (包括17 mm) 的妇女胎膜早破的发病率是对照组的3倍以上, 而Mathevet等[7]认为锥切的深度和宽度不是独立的影响因素, 切除组织的体积大小才是真正的影响因素, 切除体积越大, 术后发生宫颈管狭窄的可能性越大。
不论是足月阴道分娩, 还是早孕人工流产, 或者中孕引产等, 都会对宫颈的形态和机能造成一定的影响, 如果在此基础上发生宫颈的损伤或者感染, 则影响会明显加重。本研究显示, 锥切后宫颈管松弛的发生与既往产次有关, 术后宫颈管松弛者产次明显多于宫颈正常者 (P<0.05) , 这可能是因为反复阴道分娩时宫颈过度扩张, 部分弹力纤维断裂, 再加上锥切的创伤, 超过了宫颈的自身修复能力所致;锥切后宫颈管狭窄的发生与既往孕次有关, 术后宫颈管狭窄者孕次明显多于宫颈正常者 (P<0.05) , 原因可能是由于反复多次妊娠后的处理如刮宫术等本身会导致宫颈管的损伤, 愈合过程中瘢痕形成, 锥切后再次瘢痕愈合, 瘢痕挛缩而引起宫颈管狭窄。
综上所述, 宫颈锥形电切会对宫颈的形态和机能造成一定的影响, 而影响的大小又与锥切范围大小直接相关。
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