经黏膜切除术

经黏膜切除术（共7篇）

经黏膜切除术 篇1

摘要：[目的]探讨构建内镜经黏膜下隧道食管肿瘤切除术围术期标准化护理流程。[方法]对收治的13例来源于固有肌层食管黏膜下肿瘤病人行内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 (STER) , 护理上参考其他内镜下治疗护理常规, 并通过临床观察、循证、形成初稿、专家咨询, 最终制定STER围术期标准化护理流程。[结果]13例病人采用STER术均成功切除所有黏膜下肿瘤, 完整切除率100%, 术后经严密的观察和护理, 无一例并发症发生, 病人出院后1个月、3个月、6个月复查内镜未见病变残留、复发, 电话随访均无明显不适。[结论]STER治疗来源于固有肌层的食管黏膜下肿瘤是安全有效的, 制定标准化护理流程保证了手术的成功, 促进病人康复。

关键词：食管肿瘤切除术,内镜,经黏膜下隧道,标准化护理流程

消化道黏膜下肿瘤 (SMT) 泛指一类来源于黏膜以下组织的肿瘤, 主要包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤, 临床上最常见的是平滑肌瘤, 其次为间质瘤。食管固有肌层肿瘤的发病率正在逐年升高, 而且发病年龄有年轻化的趋势。食管黏膜下肿瘤有潜在恶变可能, 故需要尽早切除[1]。为了减少手术创伤, 各种内镜手术方式开始应用于食管黏膜下肿瘤治疗, 传统的内镜下技术, 如内镜黏膜下剥离术及内镜黏膜下挖除术若发生穿孔后果严重[2]。为了能更安全有效地开展治疗, 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 (submucosal tunneling endoscopic resection, STER) 近年开始应用于临床[3]。但发展时间较短, 纳入的研究较少, 护理方面更没有统一标准。2014年1月—2014年12月我科收治13例来源于固有肌层食管黏膜下肿瘤病人, 均行内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术, 通过临床观察研究, 查阅文献资料, 参照内镜黏膜下剥离术 (ESD) 的围术期护理常规, 制定适合STER围术期的标准化护理流程, 13例病人的治疗护理均取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年1月—2014年12月我科收治经胃镜和超声胃镜诊断为源于固有肌层的食管黏膜下肿瘤病例13例, 其中8例就诊前有胸骨后隐痛不适、进食梗阻感等症状, 1例病人有反酸症状, 4例病人无自觉症状而通过查体发现。最大瘤体病变为11.0cm×7.3cm, 最小为0.6cm×0.6cm。具体资料见表1。

1.2 标准化护理流程的制定程序和方法

1.2.1 组建小组

STER围术期标准化护理流程研究小组成立于2013年12月, 小组成员包括大内科护士长、消化内镜病房护士长及责任组长2人、消化内镜治疗中心护士长及治疗护士2人、消化内科护士长2人, 消化内镜治疗医生2人, 共计11人。成员均熟知食管固有肌层黏膜下肿瘤相关知识。

1.2.2 研究方法

(1) 参考其他内镜下治疗手术病人的围术期护理常规进行探索式护理。 (2) 临床观察:重点观察病人术后有无发热、胸痛、胸闷、气促、发绀、皮下气肿、腹痛、腹胀等情况, 监测体温、脉搏、心率、血压, 观察病人进食后有无不适等。 (3) 循证:以中文关键词“内镜、隧道、STER、ESD、循证护理、指南、Meta分析”, 英文检索词“endoscope、tunnel、STER、ESD、Evidence based nursing、guideline、Meta analysis”计算机检索相关领域的资源。检索的数据库包括CNKI、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed。 (4) 形成初稿:包括术前护理、术中护理、术后护理、病情观察、用药护理、健康宣教, 内容简单清晰。 (5) 专家咨询:将初稿相关内容设计成“专家咨询表”, 对每项条目和内容从可操作性、安全性、合理性、实用性等进行评分, 根据不同内容设计不同分值等级, 共咨询省内外消化内镜护理专家6名。 (6) 确定终稿:小组成员根据专家的修改意见, 对护理流程进行适当调整和修改, 包括完善术前相关检查具体指标、术晨护理的具体内容、留置针的型号、术前增加心理护理、术后饮食开放及过渡的具体时间及指标、术后病人的活动原则等, 确定STER围术期护理流程终稿。

2 结果

13例病人采用STER术均成功切除所有黏膜下肿瘤, 完整切除率100%, 术后经严密的观察和护理, 无一例并发症发生, 病人出院后1个月、3个月、6个月复查内镜未见病变残留、复发, 电话随访均无明显不适。

3讨论

STER技术作为一种更加微创的内镜技术, 为食管固有肌层肿瘤的治疗开辟了新的途径, 是一种安全、可行的方法。但由于在临床开展时间短, 护理上一直处于摸索阶段。标准化护理流程的建立从专业和管理的角度规范了围术期护理要点, 细化护理措施, 指导护士对每名病人按照“流程”规定的步骤进行护理, 指导性、操作性和实用性强。

“流程”的内容细化、量化, 更加明确、具体、规范。如在术前评估中明确增加要了解病人既往用药情况, 如果应用抗凝药物, 需停药7d~10d;关注病人出凝血时间, 凝血酶原时间 (PT) >15s, 国际化标准率 (INR) >2.0为手术禁忌证。术晨护理准备中由原先的禁食禁水8h以上, 右手留置静脉留置针, 修改为禁食8h, 禁饮4h, 右手穿刺留置针 (20号~22号) , 测体温血压, 发现异常[血压>140/90mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 体温>37.5℃]及时汇报医生。术中明确病人准备要点、仪器设备准备要求、器械护士及巡回护士职责等。在术后护理中首先明确规定安置病人平卧位卧床休息, 头偏向一侧。病情观察上除常规生命体征外, 重点观察有无穿孔、出血、发热及术后狭窄等并发症[4]。术后的饮食指导, 原来仅仅是遵医嘱予以术后禁食, 后逐渐改为流质、半流质, 现“流程”中写明“术后遵医嘱禁食24h~72h, 24h~72h后遵医嘱进温凉流质饮食, 逐步过渡到半流、软食。饮食开放及过渡时间的长短根据切除黏膜的大小、有无并发症及病人进食后的反应来决定。”通过应用“流程”, 护士进一步明确了STER的适应证、术前评估要点, 掌握了STER术后观察重点, 并能在临床护理过程中加强风险防范意识, 进一步深化了优质护理的内涵, 提升了护士的专业素质和能力, 提高了专科护理质量。

综上所述, 该“流程”循证依据充分, 具有可操作性和安全性, 内容细化量化更适合临床护士应用。然而, 由于STER技术的临床初步应用, 所研究的病例数不多, 可供参考的证据来源也比较少, 需要在今后的工作中加强观察, 以不断修订和完善“流程”。

参考文献

[1]石秀菊, 路英菊, 刘国荣.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤并发症的观察及护理[J].护士进修杂志, 2014, 29 (14) :1286-1288.

[2]曾斌, 戴勇, 廖爱军, 等.超声内镜诊断食管黏膜下肿瘤并行内镜下微创治疗的疗效观察[J].中国内镜杂志, 2012, 18 (9) :942-945.

[3]徐美东, 姚礼庆, 周平红, 等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探[J].中华消化内镜杂志, 2011, 28 (11) :606-610.

[4]潘玉梅, 陈如娣, 王萍, 等.健康教育在内镜下黏膜剥离术患者围术期的护理干预[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (22) :52-53.

经黏膜切除术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月~2010年6月我院收治120例Ⅲ~Ⅳ度痔疮患者, 均拟行PPH术, 其中, 男72例, 女48例;年龄23~75岁, 平均 (47.6±3.1) 岁;排除心、肺、肝、肾等其他脏器功能疾病者, 全部患者签署知情同意书。120例患者按照随机数字法分为实验组和对照组, 每组60例, 两组患者年龄、性别、痔疮分度及其他资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法

1.2.1 对照组

患者术前半小时肌注鲁米那0.1 mg, 进入手术室后常规监测无创血压 (NIBP) 、血氧饱和度 (SpO2) 、心率 (HR) 和心电图 (ECG) , 吸氧, 并开放静脉。患者取侧卧位, 用7号短针头在腰俞穴部位垂直进针, 操作者自觉有落空感, 观察无血液及脑脊液流出后, 注入10 ml 1%利多卡因、10 ml1%利多卡因+0.375%罗哌卡因。产生麻醉效果后患者取截石位进行手术。

1.2.2 实验组

在对照组行腰俞穴麻醉的同时, 手术开始时以0.2 mg/kg的剂量静脉注入盐酸氯胺酮注射液 (江苏恒瑞医药, 批号:KH070401) 。

1.3 观察指标

用数字模拟评分法 (numerical rating scales, NRS) [3]对术中疼痛进行评分, 观察患者行PPH吻合前后MAP、HR、SpO2, 并观察牵拉反射及术中不良反应发生情况。

1.4 牵拉反射评价标准[4]

牵拉直肠反应:0级, 无反应;1级, 反应轻微, 无明显肢体活动;2级, 有明显的下腹坠胀感和肢体活动;3级, 心率减慢, 血压下降, 肢体活动剧烈, 不能配合手术。以0级和1级评价为有效。

1.5 统计学方法

数据以均数±标准差表示, 采用SPSS 12.0分析, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者行PPH术吻合前后MAP、HR、SpO2变化

实验组与对照组吻合前MAP、HR、SpO2差异无统计学意义 (P>0.05) 。实验组患者PPH术吻合后HR、MAP较吻合前升高 (P<0.05) , 对照组吻合后MAP较吻合前下降 (P<0.05) 。实验组吻合后HR、MAP较对照组高 (P<0.05、P<0.01) 。两组吻合前后SpO2均无显著变化 (P>0.05) 。见表1。

2.2 两组术中疼痛评分比较

实验组NRS评分较对照组低, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明实验组术中疼痛程度显著低于对照组。见表2。

2.3 两组抑制牵拉反射效果比较

见表3。

由表3可见, 实验组抑制牵拉反射的有效率较对照组高 (P<0.01) 。

与PPH术吻合前比较, t=2.305、2.520、2.706, *P<0.05;与对照组PPH术吻合后比较, t=2.290, #P<0.05;t=3.478, &P<0.01Compared with before PPH, t=2.305, 2.520, 2.706, *P<0.05;compared with control group after PPH, t=2.290, #P<0.05;t=3.478, &P<0.01

与对照组比较, t=2.420, *P<0.05Compared with control group, t=2.420, *P<0.05

与对照组比较, χ2=14.230, *P<0.01Compared with control group, χ2=14.230, *P<0.01

2.4 两组不良反应发生情况比较

实验组共有2例 (3.33%) 发生不良反应, 2例均发生恶心、呕吐。对照组共有28例 (46.67%) 发生不良反应, 其中14例发生恶心、呕吐, 10例发生腹胀, 4例发生心动过缓。两组不良反应发生率比较, 差异有高度统计学意义 (χ2=10.43, P<0.01) 。

3 讨论

小剂量氯胺酮定义为单次肌内注射剂量不超过2 mg/kg;静注或硬膜外腔不超过1 mg/kg;连续静脉输注的速率≤20μg/ (kg·min) 。小剂量氯胺酮可产生快速镇痛作用, 麻醉作用持续时间短, 并且对呼吸系统影响较轻, 副作用较普通剂量明显减少, 在临床应用中广泛受到关注。研究报道小剂量氯胺酮在全麻诱导、短小手术的麻醉及术后镇痛方面效果确切[5,6]。

研究显示, 肠的内部感觉神经元内存在的N-甲基-D-天门冬氨酸 (NMDA) 受体, NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用[7]。氯胺酮是NMDA受体非竞争性拮抗剂, 通过与开放通道结合后缩短平均开放时间及降低通道开放频率两种机制起作用。小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用, 但又未达到“分离麻醉”状态, 其突出的优点是保留了良好的镇痛作用, 而又不抑制患者的呼吸中枢, 还能保持呼吸道肌肉的张力[8]。

本研究结果显示, 小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组患者PPH术吻合后HR、MAP较吻合前升高 (P<0.05) 。腰俞穴麻醉组吻合后MAP较吻合前下降 (P<0.05) 。小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组吻合后HR、MAP较腰俞穴麻醉组高 (P<0.05、P<0.01) 。两组吻合前后SpO2均无显著变化 (P>0.05) , 说明两组对呼吸均无显著影响。NRS评分结果显示, 小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组术中疼痛程度显著低于腰俞穴麻醉组 (P<0.05) , 说明小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉效果较好。牵拉反射结果显示, 小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉组抑制牵拉反射的有效率显著高于腰俞穴麻醉组 (P<0.01) , 恶心、呕吐、心率缓慢等不良反应较腰俞穴麻醉组少, 且总的不良反应发生率低于腰俞穴麻醉组 (P<0.01) , 说明小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉能更好地对抗吻合器击发时因肠道牵拉反射引起的腹胀、腹痛、恶心、心率下降等迷走神经症状, 而单纯的腰俞穴麻醉不能阻滞PPH操作牵拉直肠所致的迷走神经反射, 故患者出现不同程度的腹胀、恶心、呕吐等症状。

综上所述, 小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉应用于PPH术安全、有效, 手术牵拉反射轻, 优于单用腰俞穴麻醉, 可推荐作为PPH术的麻醉方法在临床上广泛应用。

摘要：目的:探讨小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉应用于经吻合器痔上黏膜环状切除术 (PPH) 中的可行性和优越性。方法:120例拟行PPH术的患者按照随机数字法分为实验组和对照组, 每组60例, 实验组患者行腰俞穴麻醉+小剂量氯胺酮 (0.2 mg/kg) , 对照组仅给予腰俞穴麻醉, 观察两组患者行PPH术吻合前后平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (SpO2) 的变化, 并观察术中疼痛、牵拉反射及不良反应发生情况。结果:实验组PPH术吻合后HR、MAP较吻合前升高[ (89.02±8.20) 次/min对 (83.34±10.01) 次/min, t=2.305, P<0.05; (97.56±8.09) mm Hg对 (92.27±10.40) mm Hg, t=2.520, P<0.05], 对照组吻合后MAP较吻合前下降[ (77.60±9.03) mm Hg对 (92.02±8.91) mm Hg, t=2.706, P<0.05]。实验组吻合后HR、MAP较对照组高[ (89.02±8.20) 次/min对 (77.73±10.80) 次/min, t=2.290, P<0.05; (97.56±8.09) mm Hg对 (77.60±9.03) mm Hg, t=3.478, P<0.01]。两组吻合前后SpO2均无显著变化 (P>0.05) 。实验组术中疼痛程度显著低于对照组[ (7.87±0.62) 分对 (9.71±0.20) 分, t=2.420, P<0.05]。实验组抑制牵拉反射的有效率较对照组高 (100.00%对71.67%, χ2=14.230, P<0.01) , 且不良反应发生率较对照组低 (3.33%对46.67%, χ2=10.43, P<0.01) 。结论:小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉应用于PPH术安全、有效, 手术牵拉反射轻, 优于单用腰俞穴麻醉, 可在临床上推荐使用。

关键词：经吻合器痔上黏膜环状切除术,氯胺酮,腰俞穴,麻醉

参考文献

[1]王辉, 唐伟镖, 肖焕擎.PPH对Ⅲ～Ⅳ度痔病治疗的术后并发症及对策[J].大肠肛门病外科杂志, 2003, 9 (B12) :17-20.

[2]王英伟.小剂量氯胺酮的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2006, 7 (6) :381-382.

[3]叶向红.围手术期疼痛的评价方法与护理[J].医学研究生学报, 2003, 16 (8) :636-637.

[4]李秀菊, 高源.骶管麻醉符合异丙酚静脉麻醉用于PPH术的临床观察[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/eaece08002d276a200292ee5.html.

[5]孟利刚, 吴涯雯, 詹鸿.两种全身麻醉方式用于痔上黏膜环切术的比较[J].广州医药, 2009, 40 (1) :43-45.

[6]钱海华, 徐天舒.腰俞穴药物麻醉不良反应分析[J].当代医学, 2009, 15 (28) :79.

[7]孟春, 王国林.内脏痛的研究近况[J].国外医学:麻醉学与复苏分册, 2003, 24 (2) :98-100.

内镜黏膜切除术治疗胃息肉的疗效 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年6月于我院消化内科收治的150例胃息肉患者, 其中男85例, 女65例, 年龄18~82岁, 平均 (55±15) 岁, 病程为2个月~2.5年, 平均为 (1.1±0.4) 年。150例患者共息肉200枚, 息肉直径为1.0~5.5 cm, 平均为 (2.0±0.8) cm。按照位置分类胃底部26枚, 胃体部57枚, 胃窦部103枚, 幽门部14枚;按照术前的病理分型, 增生性息肉45枚, 炎性息肉93枚, 腺瘤性息肉62枚。术前所有患者行常规身体检查, 排除伴有严重肝肾肺脾功能不全者、严重血液系统疾病者、妊娠或哺乳期妇女以及精神障碍患者, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

术前所有患者均建立静脉通道, 左侧卧位, 咽麻, 口含牙垫, 静脉输入一定量麻醉剂, 经由胃内镜沿口腔探入胃部寻找到息肉, 之后在息肉的基底部根据其直径大小选择几个点进针, 注射液为0.9%氯化钠注射液, 针尖进入黏膜下方, 朝向病灶中心点, 注射量根据病灶大小决定。待黏膜膨胀分离后, 实施圈套切除, 对于病灶小于2 cm的可行一次性整块切除, 对于较大的病灶, 可先圈定, 之后再行分次切除, 以保证基底或其他部分无残留。所有切除后的标本均送往病理科做进一步检查。

1.3 术后处理

术后所有患者均应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗半个月。术后适当进食柔软、易消化、富营养的食物, 少食多餐, 保持大便通畅, 术后1个月所有患者均复查胃镜, 观察恢复情况。

2 结果

本组200枚息肉中, 共有183枚经EMR后病灶完整切除, 完整切除率为91.5%;7枚术后病理显示存在浸润性癌细胞, 再次择期行外科手术。150例患者术中出血3例, 出血率为1.5%, 后均经内镜下操作成功止血。迟发性出血2例, 占1.0%, 采取相应措施后成功止血。所有患者均无胃穿孔、切口感染等并发症发生。所有患者于术后1个月行胃镜复查显示创面已愈合或处于愈合期。

3 讨论

胃息肉大体包括腺瘤性息肉和增生性息肉两种, 目前大家公认腺瘤性息肉属于癌前病变, 应对其进行积极治疗, 否则很容易发生恶性病变;而近几年有研究表明, 增生性息肉亦有一定程度的癌变风险, 因此增生性息肉也应及时切除[2]。近几年随着内镜检查技术的不断提高, 胃息肉的检出率也越来越高。

EMR很好地结合了内镜息肉高频电切术和内镜黏膜注射术两者的优点, 目前已广泛应用于治疗消化道早期癌变以及黏膜下肿瘤[3]。本次研究的150例患者200枚胃息肉中多数为无蒂的广基息肉, 若行单纯高频电切除术有一定的困难, 因此考虑应施行EMR。这是由于胃息肉为黏膜层的病变, 注射肾上腺素0.9%氯化钠注射液可保证黏膜层与肌层充分分离, 有效防止胃穿孔的发生, 同时避免了创口的出血。对于圈套器较难套扎的部分, 例如幽门部胃息肉等, 可通过足量注射使得容易圈套[4]。对于直径较大的息肉需严格注意, 一次性圈套很容易套到胃黏膜的深层组织, 加之电凝时间较长局部温度过高易造成胃穿孔, 因此需要需采取分块摘除, 而对于息肉较多者, 可采取分次摘除[5]。

本研究结果显示, 胃息肉的完整切除率为91.5%, 术中出血率仅为1.5%, 迟发性出血率为1.0%, 150例患者均无胃穿孔和切口感染等并发症。且术后1个月行胃镜检查显示均痊愈或处于痊愈期。

综上所述, EMR治疗胃息肉避免了传统外科手术对患者造成的创伤, 操作简单, 在内镜的指导下可准确切除息肉, 创伤小, 患者的痛苦程度大大减轻, 且术后恢复快, 受到广大患者及其家属的欢迎。

摘要：目的 探讨内镜黏膜切除术治疗胃息肉的疗效并。方法 选取2013年1月至2014年6月我院收治的150例 (200枚) 胃息肉患者, 均施行 (EMR) , 对术后的治疗效果和并发症进行观察和分析。结果 183枚胃息肉经EMR后病灶完整切除, 占91.5%;术中出血3例, 占1.5%, 迟发性出血2例, 占1.0%, 所有患者均无胃穿孔、切口感染等并发症发生。结论 内镜黏膜切除术治疗胃息肉具有创伤小、恢复快、, 治疗彻底、不易复发等优点。

关键词：内镜黏膜切除术,胃息肉,疗效

参考文献

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[2]骆泉, 张周娟, 蒋月芳, 等.内镜黏膜切除术治疗消化道无蒂及亚蒂息肉[J].中国微创外科杂志, 2013, 13 (1) :46-48.

[3]张晓华, 朱人敏, 吴晓尉, 等.内镜下黏膜切除术治疗老年人胃肠息肉[J].中华老年多器官疾病杂志, 2011, 10 (3) :275-276.

[4]孙永刚, 杨小毛, 杜选峰, 等.内镜下黏膜切除术治疗胃肠道息肉样病变的70例临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22 (12) :1216-1217.

经黏膜切除术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009年3月至2013年10月昆明市第一人民医院内镜下EMR治疗大肠息肉34例患者, 行36次息肉切除。息肉直径>0.5 cm, 山田分型为Ⅰ~Ⅲ型, 黏膜下注射后全部病灶抬举征 (+) 。其中男19例, 女15例;年龄37~82岁, 平均年龄 (58.6±12.3) 岁。34例均行内镜下EMR治疗。

1.2 诊断标准

胃肠道息肉的内镜下分类[3]:参照山田分类法。

1.3 镜下治疗

1.3.1 器械

内镜采用H-260型电子结肠镜 (Olympus公司, 日本) , 内镜专用氩气刀系统, 注射针、生理盐水+1∶10000肾上腺素+靛胭脂配制成生理盐水肾上腺素靛胭脂注射液, 圈套器, Olympus金属钛夹及推送器。

1.3.2 治疗方法

术前1周内停用抗凝或抗血小板聚集等药物, 完善血常规、凝血功能检查, 心电图检查无明显异常。手术当天进行肠道准备, 手术前6~8 h开始口服聚乙二醇电解质散, 清洁肠道直至排出清水样大便。术中患者左侧卧位, 治疗期间建立静脉通路、吸氧、心电监护、持续血压、血氧饱和度监测。

常规肠镜检查, 找到病灶, 对于直径大小0.5~2.0 cm的息肉, 山田分型分为Ⅰ~Ⅲ型, 充分暴露病灶, 部分广基息肉经靛胭脂染色后边界清晰, 经内镜活检孔插入注射针, 以生理盐水+1∶10000肾上腺素+靛胭脂注射液, 沿病灶边缘进行多点黏膜下注射至病灶全部抬举, 一般黏膜隆起厚度>10 mm, 后以圈套器套全病灶基底, 行高频电凝切除术, 术后必要时放置金属钛夹, 起到预防术后出血和穿孔的作用。对病灶范围较大、不能一次整块圈套切除者, 采用分次圈套切除, 切除过程中可反复补充注射, 以保证病变始终处于隆起状态, 避免穿孔。

1.4 并发症的观察

肠镜下息肉切除术主要并发症有:出血、穿孔、感染。术后常规禁饮、禁食24 h, 输液治疗。根据手术情况静脉输注止血药, 肠道黏膜营养剂, 对于肠道准备差, 或术后出现发热、腹痛、腹泻、血白细胞增高等表现, 酌情使用抗生素治疗。术后1周内注意休息, 进食半流质饮食, 患者定期复查。

2 结果

2.1 大肠息肉分布肠段

大肠息肉分布情况如下:直肠22.22% (8/36) , 乙状结肠47.22% (17/36) , 降结肠8.33% (3/36) , 横结肠11.11% (4/36) , 升结肠2.78% (1/36) , 回盲部8.33% (3/36) 。

2.2 病变切除率及并发症发生率

切除率达100% (100/100) 。除横结肠近脾曲处广基底息肉l例行EPMR, 直肠距离肛门口4 cm息肉术后出血转外科在肛门镜下缝合创面止血外, 术后出血再次镜下治疗2例, 穿孔0例, 感染0例。

3 讨论

大量的临床及病理资料表明:消化道隆起性病变与消化道肿瘤密切相关[4]。EMR是用来治疗消化道早癌、腺瘤等疾病, EMR切除是通过黏膜下注射使黏膜层病变与黏膜下固有肌层充分分离, 然后应用高频电圈套法切除病变黏膜, 达到根除黏膜层表浅病变或癌前病变的目的。对于<3 cm的病灶, 一般认为EMR完全可以完全切除。EMR能否完全切除, 术前NBI、内镜下染色确定范围、超声内镜确定深度不超过黏膜下层至关重要。

EMR术的并发症主要为出血和穿孔。根据相关文献报道EMR的出血率为6%[5], 穿孔率为0.5%[6]。所以, EMR是非常有效和安全的治疗方法。本组病例, 直肠距离肛门口息肉1例术后出血转外科在肛门镜下缝合创面止血外, 术后出血再次镜下治疗2例, 穿孔0例, 感染0例。当前普遍认为, EMR的安全性高度依赖于充分的黏膜下注射[7]。Uraoka等[8]证实用甘油果糖肾上腺素注射液黏膜下注射优于黏膜下注射0.9%氯化钠液, 因甘油果糖注射液具有高渗和高黏特性, 可增加药物在组织中的滞留时间, 在病变部位的黏膜下层形成保护性水垫。加之肾上腺素具有止血功能, 在提高EMR疗效和安全性方面有明显优势。我们的经验也提示:在充分的黏膜下注射后病灶抬举、隆起, 黏膜层与黏膜下层分离, 高频电切后创面平整、表浅, 对肌层无损伤, 多数病例圈套完整, 能一次切净, 本组病例术中出血较少, 36次切除中无1例发生穿孔。对于病灶较大病例, 可先靛胭脂染色后确定病灶边界, 治疗过程中反复补充注射, 病灶隆起后分片圈套。

通过上述病例的治疗, EMR患者术后生存质量较传统手术治疗高, 故EMR在消化道隆起性病变的治疗中占有越来越重要的地位[9,10]。EMR对于无蒂、亚蒂或广基息肉操作简便, 安全有效, 病灶切除完整, 治愈率高, 疗效确切。

摘要：目的 探讨内镜下黏膜切除术 (EMR) 治疗大肠息肉的安全性和疗效。方法 对2009年3月至2013年10月昆明市第一人民医院内镜检查发现的34例患者, 行36次大肠息肉切除及镜下治疗结果进行分析, 对于山田分型ⅠⅢ型、大小0.5~2.0 cm的息肉病变进行黏膜下注射后行高频电圈套切除。结果 除横结肠近脾曲处广基底息肉l例行EPMR, 直肠距离肛门口4 cm息肉术后出血转外科在肛门镜下缝合创面止血外, 术后出血再次镜下治疗2例, 穿孔0例, 感染0例。结论 采用EMR治疗无蒂、亚蒂或广基息肉操作简便, 安全有效, 病灶切除完整, 治愈率高, 疗效确切。

关键词：内镜黏膜切除术,息肉,消化道出血,穿孔

参考文献

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经黏膜切除术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年12月至2012年12月前来本院就诊的消化道黏膜病变患者43例, 共45处病变。其中男26例, 女17例, 年龄20~76岁, 平均 (46.6±4.3) 岁。所有病变均经黏膜染色及超声内镜检查, 确定病变范围和深度, 适合内镜下黏膜切除术。所有患者治疗前均签署知情同意书。病变大小、数目与部位关系见表1。

1.2 使用仪器及试剂

PENTAXE电子胃镜、电子肠镜及超声内镜、DEVEL ACC200氩气刀、注射针、圈套器、透明帽、钛夹释放器、钛夹、甘油果糖注射液、1/10000肾上腺素与美蓝配制成甘油果糖肾上腺素美蓝注射液。

1.3 术前准备及麻醉

所有患者术前均行血常规、凝血功能及肝、肾功能、心电图等检查确认无明显异常。上消化道疾病患者治疗前禁食禁水8 h以上。结肠病变患者给予磷酸钠盐口服溶液清洁肠道。术中患者左侧卧位, 麻醉医师进行静脉全身麻醉。治疗期间建立1条静脉通道, 予林格氏液持续静滴, 并予持续低流量吸氧, 持续血压、血氧饱和度及心电监测。

1.4 操作步骤过程

食管行2.5%复方碘染色, 胃部及结肠病灶染色用0.4%亚甲蓝, 确定病灶的位置与范围。注射针经内镜于黏膜下层注射甘油果糖1/10000肾上腺素美蓝注射液, 沿病灶边缘进行多点黏膜下注射, 上消化道病变从肛侧开始注射, 下消化道病变一般从口侧开始注射, 每次注射2ml, 可重复注射, 直至病灶隆起, 一般粘膜隆起厚度大于10mm。食管病变经透明帽吸引, 然后经内镜圈套器套取病灶行电凝切除, 胃部及结肠病变注射后直接用圈套器经内镜套取病灶行电凝切除。对病灶较大、不能整块套取切除者, 采用分次套取摘除, 切除过程中可反复补充注射, 以保证病变始终处于隆起状态, 若反复黏膜下注射均不能使病灶隆起, 则终止内镜下切除, 转行外科手术。回收标本后全部送病理学检查。再次进镜观察切除后创面有无活动出血、穿孔等, 并确认是否有病灶残留, 必要时再次行黏膜染色以明确。

1.5 术后观察

术后住院观察5~7 d, 禁食24 h;24 h后进全流质饮食, 72 h后可过渡为普通饮食, 严密观察有无腹痛、便血等情况。粪便隐血阴性方可出院。

2 结果

2.1 内镜下手术情况

共有43例患者45处病灶入组本研究, 成功完成内镜下EMR切除42例44处病灶, 切除率达44/45 (98%) 。1例反复黏膜下注射不能使病灶完全隆起, 未能彻底内镜下切除, 转外科手术。本组EMR操作时间5~45min, 平均17.5 min。

2.2 并发症情况

所有入组病例发生术中出血3例, 均在内镜下成功止血;未发生术中穿孔, 所有内镜下切除病例中未见术后出血、术后穿孔的发生。

2.3 病理检查结果

内镜下切除的标本最大长径:1.0~3.2cm, 平均1.9 cm。食管低级别上皮内瘤变2例, 食管高级别上皮内瘤变1例, 食管原位癌1例, 胃低级别上皮内瘤变6例, 胃高级别上皮内瘤变4例, 胃黏膜内癌2例。结肠管状腺瘤8例, 绒毛状腺瘤3例, 绒毛管状腺瘤4例, 腺瘤伴低级别上皮内瘤变6例, 腺瘤伴高级别上皮内瘤变4例, 黏膜内层腺癌4例。

3 讨论

提高恶性肿瘤生存率的关键在于早发现、早诊断、早治疗。消化内镜镜检是临床发现消化道肿瘤最直接的方法, 一些学者认为消化内镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法, 可作为高危人群普查的一种选择性手段[1]。近年, 窄带成像 (NBI) 、内镜下染色、放大内镜、内镜超声的开发与应用, 大大提高了消化道黏膜病变, 包括癌前病变及早期癌的检出率, 对治疗效果及转归有很大程度提高。消化道黏膜病变的治疗主要采取内镜下切除, 最常用的方法为EMR[2]和内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 。对于小于3 cm的病灶, 一般认为EMR完全可以完全切除, EMR能否完全切除, 术前NBI、内镜下染色确定范围, 超声内镜确定深度不超过粘膜下层至关重要。

EMR最严重的并发症之一为黏膜穿孔。当前普遍认为, EMR的安全性高度依赖于充分的黏膜下注射[3]。通过黏膜下注射, 使病变部位充分隆起, 黏膜下层与肌层分离, 形成黏膜下液体垫, 便于EMR的手术操作, 防止出血、穿孔等并发症。此外, 黏膜下液体垫还可避免电流对固有肌层和浆膜层的透壁热损伤, 减少息肉切除术后综合征的发生。

理想的黏膜下注射液应具备[4]:提供尽量厚的黏膜下液体垫;液体垫可维持足够长的时间;安全性高, 易于保存、注射;价格便宜。对于黏膜下注射药物的选择。传统一般用生理盐水黏膜下注射作为液体垫。生理盐水是一种等渗溶液, 注射后液体向周围组织扩散快, 维持病变黏膜隆起的时间短, 特别是直径大于2 cm的侧向发育型肿瘤, 大多数病例在切除时先前由注射液形成的局部隆起形状已部分消失, 故用透明帽吸引或圈套器圈套时容易将固有肌层一并吸入或圈套, 病灶切除后容易引起穿孔。也有用高渗葡萄糖黏膜下注射作为液体垫。高渗葡萄糖能维持较长时间, 提供尽量厚的黏膜下液体垫, 但其对细胞有损害。

近年来国外对黏膜下注射透明质酸或不同浓度的透明质酸钠行EMR的研究日益增多[5], 使用透明质酸作为黏膜下注射液, 因其粘滞度高, 具有明显的保水功能, 可以有效地防止注射液短时间内向周围组织快速扩散。透明质酸的价格昂贵、不易获取, 限制了其使用。另外Matsui等[6]提出透明质酸具有促进肿瘤生长因子的作用, 进而刺激创面部位的肿瘤细胞增殖。此外, 也有在动物实验及临床小样本研究中用羟甲基纤维素、纤维蛋白原混合物、白蛋白、自体外周静脉血等作为黏膜下注射药物的报道, 但没有作为常规临床应用。Uraoka等证实用甘油果糖肾上腺素注射液黏膜下注射优于黏膜下注射0.9%氯化钠液[7], 因甘油果糖注射液具有高渗和高黏特性, 可增加药物在组织中的滞留时间, 在病变部位的黏膜下层形成保护性水垫。加肾上腺素具有止血功能, 在提高EMR疗效和安全性方面有明显优势。本研究使用甘油果糖注射液证实其增加了药物在组织中的滞留时间, 在病变部位的黏膜下层形成有效地保护性水垫, 黏膜隆起厚度一般大于10 mm, 每次粘膜隆起时间大于10 min。黏膜层癌前病变及早期癌内镜下完全切除率高, 达98% (44/45) , 并发症发生率低, 仅出现3例出血, 发生率6.7% (3/45) , 均在内镜下成功止血。与透明质酸钠相比价格便宜且实用, 且对全身各系统无不良反应, 可以作为内镜下黏膜切除术理想的黏膜下注射用液体垫。

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经黏膜切除术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年1月至2012年1月, 我院共收治了78例子宫肌瘤患者, 年龄在22～49岁之间, 均有子宫异常出血、痛经、不同程度的贫血、不孕及不孕产史, 经B超及联合宫腔镜检查确诊为子宫黏膜下肌瘤。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫层的关系, 将粘膜下肌瘤分为三种类型[1]:O型为有蒂粘膜下肌瘤, 未向肌层发展;Ⅰ型无蒂, 向肌层扩展<50%;Ⅱ型无蒂, 向肌层扩展>50%, 本组资料中O型22例, 占28.2%, I型38例, 占48.7%, II型18例, 占23.1%。

1.2 方法

术前进行常规的化验检查, 但要注意患者有无血糖升高及贫血情况。手术器械采用9 mm的手术宫腔镜, 它是一种持续灌流宫腔镜, 膨宫液用5%的葡萄糖注射液, 膨宫的最大压力不超过100～135 mmg, 最大流量不超过200～250 ml/min, 电切功率在60～75w之间, 电凝功率在50～70w之间, 术中采用显示器直视监护, 患者取膀胱截石位, 常规消毒阴道及外阴, 然后以宫颈扩张器扩张宫颈达到11号为止。若肌瘤已脱出宫颈口外, 则用止血钳钳住瘤体根部先行切除, 再放入宫腔镜, 看清瘤蒂所在, 从根部彻底切除剩余的部分组织。对于有蒂的子宫粘膜下肌瘤, 首先应点烙瘤蒂的根部, 封断所有的血管后将瘤体取出。如果肌瘤的瘤蒂显示不清, 就从肌瘤最直观的一侧入手顺序切割, 直至将肌瘤彻底切除为止, 然后取出瘤体。实施宫腔镜电切术后, 必须强调应将切除的全部标本进行病理组织学检查[2], 以免延误治疗, 并且也能保证患者的安全及诊断的准确性。

子宫穿孔是宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤最容易出现的并发症, 后果极其严重, 甚至引起肠管、输尿管、膀胱不同程度的损伤, 最容易发生于肌间瘤或体积较大肌瘤切除时, 对于肌间瘤或体积较大肌瘤手术时, 最好是通过B超准确的确定大小和所在位置, 在显示器监护下进行手术, 这样可避免子宫穿孔的发生。B超检查在判断子宫黏膜下肌瘤的大小、深度等方面是非常准确的, 所以超声扫描在手术过程中具有重要价值。

2 术前及术后护理

2.1 术前准备

2.1.1 房间准备, 病室内紫外线消毒1 h, 病房内一切摆放物品用含氯消毒液擦拭, 房间内光线不宜太明亮, 最好放一层纱的窗帘, 避免强光照射, 影响患者休息。

2.1.2 向患者宣教宫腔镜技术的有关知识, 在检查前2～3 d禁止性生活。

2.1.3 心理护理, 大多数患者对于所患疾病缺乏了解, 对于宫腔镜手术存在紧张和恐惧心理, 担心自己患的是癌症之类的病, 护理人员通过沟通, 掌握患者的心理变化, 针对性地做好解释工作, 使患者明白宫腔镜技术的可靠性和安全性, 消除影响手术的一切心理因素, 解除心理负担, 正确的认识所患疾病, 积极主动的配合检查及手术。

2.1.4 术前日晚嘱患者清洗外阴, 术日晨护理人员应给予患者清洗外阴及阴道, 必要时遵医嘱放置留置导尿管, 换好手术衣裤, 送往手术室。

2.2 术后护理

2.2.1 向患者及家属详细交代宫腔镜手术术后的注意事项, 并将内容打印成宣传资料发放给患者。

2.2.2 瞩患者注意卧床休息, 不可剧烈运动。

2.2.3 创造温馨的病室环境, 室内温度、湿度适宜, 光线充足又不直接刺激患者。

2.2.4 进食宜选择富含维生素, 高营养, 易消化的半流质饮食。

2.2.5 保持会阴部清洁卫生, 清洗、消毒2次/d。

3 讨论

子宫粘膜下肌瘤是常见的妇科良性肿瘤, 多以月经周期缩短、月经出血量过多为典型的临床表现, 有的引起长期不孕、有的引起孕后无原因反复流产、有的出现不同程度的贫血症状, 从而影响了患者的工作、学习和健康。子宫黏膜下肌瘤的治疗方法, 原则上根据肌瘤是否脱出宫颈口外, 患者的年龄及是否要求保留生育能力而采取不同的手术方法, 对于年龄比较小, 又要求保留生育能力的, 尤其是反复自然流产者或长期不孕的患者, 传统的方法则采用长管钳钳住瘤蒂, 切断并结扎瘤蒂;若患者的年龄相对较大又没有生育要求者, 应选择子宫切除手术。但以上方法均有各不足之处, 前者往往难以彻底切除瘤蒂, 术后有肌瘤继续生长的可能;而后者则因实施子宫切除术, 术中缝扎等操作, 形成子宫瘢痕, 黏连等, 造成再次妊娠后子宫破裂, 还可使卵巢的血运受到一定影响, 促使更年期症状提前出现。因此, 如何彻底的切除子宫粘膜下肌瘤, 而又保留子宫的完整性、不影响卵巢的分泌功能, 是一个亟待解决的问题, 近年来宫腔镜电切技术的出现[3], 从根本上解决了传统方法的缺陷, 可以借助先进的摄像系统, 清楚地将病变图像呈现在显视器上, 而完整的切除肌瘤及其蒂部。从我们的临床资料可以看出, 术后经过数月后症状得到显著改善, 无任何并发症发生。

参考文献

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[2]陈佩珊, 卓静.宫腔镜诊治子宫内膜息肉临床分析.中国内镜杂志, 2001, 7 (3) :58-59.

经黏膜切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2012年2月至2013年3月在本院接受内镜内镜下黏膜切除手术治疗的51例大肠侧向发育型肿瘤患者, 均无相关的麻醉和手术禁忌。年龄 (57.7±14.9) 岁。男29例, 女22例。病理学检查为绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤, 未发现癌变。病变直径 (27.3±5.8) mm, 均为广基扁平病灶。病变部位:乙状结肠9例, 横结肠7例, 降结肠6例, 升结肠4例, 直肠25例。临床表现主要为便秘、便血、腹胀、腹泻或腹痛等。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者准备: (1) 生理准备:术前3d指导患者进行全面的身体检查, 包括心电图、肝肾功能、血常规、出凝血机制和B超等[2], 对患者体质和病情进行综合评估。指导患者进行饮食调整, 术前2d起指导患者进食半流质的、清淡的、易消化、不产气的食物, 手术当天禁食, 术前3h口服2000m L的复方聚乙二醇电解质散稀释液, 以大便排出液呈清水样为佳[3]。 (2) 心理准备:术前1d向患者进行手术有关的健康教育, 包括内镜下黏膜切除手术的原理、过程、效果、手术时间、可能出现的并发症和相关的注意事项等, 并就患者提出的疑问给予耐心、客观的解答, 消除患者的疑虑。对于情绪严重抑郁、紧张、焦虑的患者, 给予适当的语言安慰和鼓励。 (3) 术前停药:在术前3~7d停止服用波立维 (氯吡格雷) 、活血类中成药等。手术室准备: (1) 器械准备:Olympus CF—H260AI电子结肠镜、Olympus EVIS-260内镜主机、ERBE ICC200高频电刀、APC300氩气刀和氩气电极、Olympus一次性注射针、Olympus SD-22ICU-25圈套器、Boston三腔针状刀、HX-5QR-1止血夹推送器、HX-600-135和HX-600-090L止血夹等。 (2) 药品准备:去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、无菌生理盐水、美蓝注射液、凝血酶粉剂等。 (3) 护士准备:确保手术器械能正常工作, 相关药品无遗漏。根据患者术前身心评估结果, 对手术全过程在脑海中进行预演, 并和医师以及同手术室护士进行提前沟通, 进一步熟悉手术准备, 提前准备好急救器材。

1.2.2 术中护理

所有患者均给予多功能监护仪全身监测, 在手术过程中护士要密切观察患者血压、脉搏、呼吸、心率、血气分析指数和体温等的变化, 发现异常要及时报告医师。手术过程中, 医师掌控结肠镜的操作, 护士完成结肠镜附件的运用。操作护士左手控制附件的推送, 右手控制附件的操作部[4]。治疗器械准备车摆在传递护士的右侧位为佳, 便于更方便的传递和更换附件[5]。术中要注意两个关键步骤。一是手术切除前注射针的使用。判断确定进针点和方向后, 护士调节注射针位置并将针筒伸出内镜活检孔道外, 再迅速伸出针尖刺入黏膜下。然后可先试验性的注射少许肾上腺素美蓝溶液, 若注射l~2m L后局部无变化, 则可能进针过深已达肌层, 需重新进针。若溶液外渗, 则可能进针过浅, 拔出后在原来进针深度的基础上再稍稍深入。若黏膜隆起良好, 则继续注射5~10m L的溶液。二是手术切除过程中的套圈器操作, 调整好镜身位置后, 从钳道伸出圈套器, 根据病变的大小打开套圈, 以圈套器外套管的前端贴住病变, 套住后逐渐收紧圈套。可前后稍微移动, 以观察周围情况, 同时也起到稍微放松套圈的作用, 避免套圈组织过多, 导致切除面积过大, 以通电切除过程中病变组织不滑出为宜。

2 结果

所有患者均成功手术, 术中出血3例, 经钛夹止血、氩气烧灼和喷洒生物蛋白胶后得到控制。无穿孔、狭窄等严重并发症发生。患者均对护理服务表示满意。

在不同时间的随访显示, 所有患者均创面愈合良好, 可见白色、红色瘢痕, 完全愈合后见不到瘢痕, 未见溃疡和病变再发。

3 讨论

大肠侧向发育型肿瘤是指大肠浅表或平坦隆起, 沿大肠横轴黏膜表面侧向生长的平坦型病变, 该病具有高度癌变的可能, 有必要及早治疗。内镜下黏膜切除手术属于微创手术, 具有创伤小, 治疗效果好的特点[6]。手术的原理主要是定位病灶后, 注射显色液和隆起液, 使病变组织从平坦处隆起并显色, 然后再用套圈圈住隆起的病灶, 给予切除, 对手术和护理配合的要求较高。

从我们的临床体会来看, 在手术过程中, 根据手术特点, 护士在对内镜附件的运用中, 隆起病灶和圈住病灶, 是手术成功的两个非常关键的步骤, 对于医师能够准确, 顺利的切除病灶具有重要意义。隆起病灶的最关键部分是准确掌握进针方向, 我们的体会是:若对于进针深度把握不住, 采取由浅到深的策略, 圈住病灶的最关键部分是保持合适的松紧度, 由于切除过程中被圈住病灶可能发生滑动, 因此要密切配合医师的切除动作。

此外, 术前充分的准备, 可使患者保持较好的身心舒适度, 降低术中的身心应激反应, 也可使护士对于手术的器材以及技术准备更为完善。本次所有患者均成功手术, 均对护理服务表示满意, 提示了较好的护理效果。我们认为, 内镜下黏膜切除术治疗大肠侧向发育型肿瘤的手术护理工作, 要根据患者身心和病情状态, 以及手术操作特点, 进行相应的配合。

摘要：目的 探讨内镜下黏膜切除术治疗大肠侧向发育型肿瘤的护理体会。方法 在本院接受内镜下黏膜切除手术治疗的51例大肠侧向发育型肿瘤患者作为研究对象, 术前进行完善的患者准备和手术室准备, 术中注意配合好隆起病灶和圈住病灶两个非常关键的手术操作。结果所有患者均成功手术, 均对护理服务表示满意。结论 内镜下黏膜切除术治疗大肠侧向发育型肿瘤的手术护理工作, 要根据患者身心和病情状态, 以及手术操作特点, 进行相应的配合。

关键词：内镜下黏膜切除术,护理,大肠侧向发育型肿瘤

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