经后路椎体次全切除术（共4篇）
经后路椎体次全切除术 篇1
摘要：目的 评估经后路利用蛋壳技术切除半椎体, 应用椎弓根钉棒系统固定临近椎体治疗先天性脊柱侧凸的临床效果。方法 回顾分析2006年6月至2009年1月收治的半椎体引起的先天性脊柱侧凸畸形患者17例, 其中男12例, 女5例, 年龄5.511.3岁, 平均8.4岁。均为单一的完全分节的胸腰段半椎体。取后正中切口, 应用蛋壳技术切除半椎体, 椎弓根钉棒系统临近节段固定。比较手术前后患者站立位身高、侧凸Cobb角。结果 手术时间46 h, 平均4.5 h。术中出血400800 mL, 平均500 mL。所有患儿顺利完成手术, 术后1例发生1枚椎弓根钉拔出, 进行了二次手术调整。其他病例均无并发症发生。身高平均增加 (6.47±2.06) cm, 侧凸Cobb角由术前 (50.94±18.75) °减小到术后 (18.12±6.87) , °矫正率为64.4%。随访时间2840个月, 平均30个月, 矫正效果满意。结论 经后路利用蛋壳技术切除半椎体, 应用椎弓根钉棒系统内固定治疗先天性脊柱侧凸手术矫正效果满意。
关键词：蛋壳技术,半椎体切除,先天性脊柱侧凸,内固定
半椎体引起的先天性脊柱侧凸畸形较常见, 我科2006年6月至2009年1月应用蛋壳技术切除半椎体治疗半椎体畸形的脊柱侧凸患者17 例, 取得较好疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男12 例, 女5 例;年龄5.5～11.3 岁, 平均8.4 岁。具有不同程度剃刀背畸形, 入院后均常规检查全脊柱MRI、胸腰椎体CT及X线片 (包括正侧位、牵引位、左右Bending像) 。身高70～154 cm, 平均 (107.29±25.47) cm, 侧凸Cobb角27°～83°, 平均 (50.94±18.75) °。17 例均为单一的完全分节的胸腰段半椎体。2 例合并脊髓空洞症, 1 例合并多囊肾, 1 例合并双下肢神经症状。
1.2 手术方法
a) 麻醉前静点抗生素;b) 采用全麻;c) 腹卧位, 腹部悬空避免压力;d) C型臂透视定位半椎体, 以半椎体为中心用龙胆紫标记后正中纵行切口标记线;e) 碘酊、酒精消毒皮肤, 铺无菌单, 肾上腺素盐水 (1 mg/200 mL) 切口局部浸润, 作正中纵行切口, 长度以显露出半椎体上下各2～3个椎体为宜。常规方法显露脊柱后方结构, 应用C型臂透视确认半椎体。在半椎体上、下相邻1～2个椎体分别置入椎弓根螺钉。首先切除半椎体椎板及其棘突、横突, 显露出半椎体椎弓根。使用双极电凝和明胶海绵控制硬膜外出血。由于局部侧后凸畸形, 半椎体通常位于脊柱的后外侧, 使用电刀向外侧显露, 就能够用手指触摸到半椎体的椎体, 但不必进一步向前方显露。使用各种不同角度的刮匙通过椎弓根刮除半椎体内的松质骨, 以备植骨。使用磨钻由里向外去除残余的松质骨, 将上、下、外侧、前侧的皮质骨壳磨除至骨膜下, 保留半椎体的后壁和椎弓根的内侧壁。使用不同角度的刮匙, 将半椎体上下的椎间盘刮除, 露出软骨下骨性终板。切除半椎体对侧正常脊椎之间的上下关节突, 通过间隙使用不同角度刮匙去除凹侧正常椎体间的椎间盘。切除半脊椎和所有椎间盘后, 残留腔隙的上下面并不规整, 呈横向的楔形, 使用磨钻将其修剪成平面, 将适量刮除的松质骨粒植入椎间隙中。选择2枚合适长度的矫形棒, 按正常矢状面轮廓将其预弯。首先, 将1枚棒置入凸侧近端的2个或3个螺钉内, 并适当拧紧临时固定, 将棒的远端逐渐、缓慢地压入远端的2个或3个螺钉内。操作时要十分小心, 避免脊髓出现过大的活动。将远近端的螺钉进行加压, 进一步矫正侧凸。拧紧螺帽, 完全固定棒。f) 唤醒试验检查患者双下肢运动正常后, 再置入凹侧棒, 螺帽锁紧固定。常规闭合伤口。伤口内置负压引流管。
术后伤口引流量小于50 mL时, 拔出引流管, 拍摄标准站立位脊柱正侧位X线片。2周左右拆线, 佩戴支具3个月。
2 结 果
手术时间4～6 h, 平均4.5 h。术中出血400～800 mL, 平均500 mL。所有患儿顺利完成手术, 术后1 例发生1枚椎弓根钉拔出, 进行了二次手术调整。其他病例均无并发症发生。身高由术前 (107.29±25.47) cm增加到术后 (113.76±25.93) cm, 平均增加 (6.47±2.06) cm, 侧凸Cobb角由术前 (50.94±18.75) °减小到术后 (18.12±6.87) °, 矫正率为64.4%。随访28～40个月, 平均30个月, 矫正效果满意。
3 讨 论
先天性脊柱侧凸病因不明, 发病率仅次于特发性脊柱侧凸, 为1‰左右[1]。有的患者合并神经系统异常, 包括脊髓纵裂、硬膜内脂肪瘤、脊髓空洞、Chiari畸形、椎管发育异常等[2]。部分患者合并泌尿生殖系统的畸形[3], 包括多囊肾、独肾、马蹄肾、无子宫、输尿管异常等, 可以无症状。同时还可伴有骨骼肌肉的畸形, 例如畸形足、高肩胛征、骨盆发育不良和四肢畸形。先天性脊柱侧凸畸形的进展速度和最终的严重程度取决于畸形类型和发病部位, 在所有的畸形中最易加重的是既有凸侧半椎体, 又有凹侧未分节的骨桥畸形, 其次是一侧骨桥型, 最后是凸侧双半椎体型。对于每一种畸形, 如果是发生在上胸椎, 则进展速度一般不是很快, 胸段比较严重, 胸腰段最严重。McMaster等指出位于胸腰段的半椎体畸形预后最差[4], 10 岁前平均每年加重7°, 青春生长高峰期为每年14°, 很多在3 岁时侧凸就超过50°的患者经过平均14年的生长可达到140°～180°。半椎体畸形属于椎体形成障碍, 表现为椎体侧方发育障碍, 又分为以下几种:单发半椎体不分节型, 一般不会发展加重;半分节型, 又称双椎弓根畸形, 可引起轻到中度的侧凸畸形;完全分节型半椎体, 其上下各有一个功能骨骺, 具有生长潜能, 可引起较严重的脊柱侧凸畸形[5]。半椎体引起的先天性脊柱侧凸的非手术治疗, 如体表电刺激治疗或塑料支具治疗, 难以获得持久的治疗, 它只能用于一段时间, 以控制和延缓畸形发展加重, 推延手术时间, 手术是最终有效的办法[6]。
半椎体切除术最早由意大利的Codivilla于1901年首先报告, Royle于1928年报告了首例半椎体一期前后路切除术[4]。半椎体切除的术式一般有三种:前后路联合一期或二期半椎体切除术、后路半椎体切除术和后路椎体切除术。Nakamura等[7]报告了5 例应用一期后路半椎体切除治疗单个完全分节的半椎体畸形。其结果显示, 胸腰段半椎体的治疗效果较好, 矫正率达54.3%, 而腰骶段的半椎体因患者年龄小、内固定困难, 仅达到32.5%。作者指出半椎体的椎弓根较正常粗, 故椎体内的松质骨可很容易地通过椎弓根刮除, 且幼儿的椎体被软骨和骨膜包裹, 也较易被切除。Ruf等[8]报告应用后路半椎体切除、椎弓根螺钉系统内固定技术治疗20 例患者, 效果良好。郝定均等[9]报告一期后路经椎弓根半椎体切除内固定矫形治疗52 例完全分节型胸腰椎半椎体畸形所致的脊柱侧后凸畸形患者, 效果良好。手术年龄越早越好, 因年龄越小, 脊柱的柔韧性越好, 矫形效果越好, 融合节段也就越短, 延迟治疗将导致需要融合较长节段, 且一旦出现神经损害, 其预后较差[10]。早期手术的目的是防止神经受损, 在脊柱出现失代偿性结构改变之前, 最大限度矫正畸形, 且矫正和融合的椎体尽可能少[11]。
半椎体切除后消除了其生长潜能。为了恢复脊柱正常的生理曲度, 需要使用内固定器械来矫正畸形, 稳定脊柱, 促进融合。使用短节段的脊柱内固定系统, 减少了脊柱融合的节段, 这对于年轻患者尤为重要。很明显, 钩、棒和钢丝等脊柱内固定不足以为脊柱提供足够的矫形和固定的强度, 也不能将后方的矫形力有效地传到椎体前方, 椎弓根螺钉内固定系统能够在短节段中提供足够的矫形力和稳定性, 椎弓根是椎体的最坚强部分。正确放置的椎弓根螺钉对任何方向上的负荷都具有很强的抵抗力, 比较植入7年以上椎弓根螺钉的椎体与其相邻椎体上下的长度和前后的高度, 发现植入椎弓根螺钉对椎体的生长发育没有影响, CT和MRI扫描没有发现椎弓根的生长迟缓和椎管狭窄[12]。
蛋壳技术是采取单一的后路手术, 通过椎弓根对椎体和椎间盘进行操作, 完成椎体截骨、椎体切除和椎间盘切除。该技术的优点在于:a) 通过后路手术完成椎管前方的减压, 避免了前后路手术;b) 通过适当改变矫形旋转轴心点, 能够获得充分的矫形, 而脊髓部位的后柱仍然为短缩, 减少了脊髓损伤;c) 截骨面为松质骨, 愈合快。缺点是手术操作难度大, 出血多, 需要有经验的脊柱外科医生来实施。我们的体会是截骨时要保留脊椎的后方结构或椎弓根的内侧壁, 避免操作时损伤脊髓或神经根;椎体的外侧壁要充分研磨如蛋壳或截断, 才能顺利闭合腔隙;使用特殊的器械或角度咬钳将残留的后壁去除, 以避免损伤脊髓。在矫形时要先放置凸侧棒, 可调控半椎体切除后上下椎体间隙高度, 避免凸侧加压过程中意外引起的脊髓损伤。需要注意在凸侧加压过程中儿童椎体已发生切割, 在操作过程中不能按照成人患者矫形操作的经验力量, 重要的是整体控制而不是局部的彻底矫正。由于幼儿椎体对于椎弓根螺钉的把持力较小, 手术后需要3～6个月的支具保护。
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经后路椎体次全切除术 篇2
1 材料与方法
1.1 一般资料
共26例。男性16例,女性10例;年龄19~55岁,平均34.6岁。受伤原因:重物砸伤6例,坠落伤12例,交通伤8例。骨折分布:26例共计26个节段,损伤部位:T11,2例;T12,5例;L1,10例;L2,6例;L3,2例;L4,1例合并其他部位骨折者14例。所有患者均系新鲜骨折,受伤至手术时间18h~14d,平均9.7d。按Franke1分级:A级2例;B级8例;C级10例;D级4例;E级2例。所有患者接受常规X线片、MRI检查和CT扫描,均显示椎体爆裂骨折,骨折块突入椎管。所有患者均行后路经椎弓根伤椎椎体次全切除减压,钛网植骨支撑,椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定。
1.2 手术方法
全麻满意后,患者俯卧位,常规后侧入路将两侧骶脊肌剥离并牵向外侧,显露骨折椎及邻近上、下一个节段的椎板、关节突关节和横突。采用上关节突外缘垂线与横突中线交叉点为后路椎弓根螺钉进钉点,于骨折椎的邻近上下一个节段内拧入椎弓根螺钉,安装连接杆,锁定一侧螺钉后,利用椎弓根螺钉及连接杆系统进行撑开复位,C臂透视见骨折椎部位高度基本恢复正常后,锁紧固定螺钉。根据术前骨折椎横断面CT图像,从椎管压迫明显的一侧将骨折椎横突从基底部截断,并行同侧骨折椎椎板切除。将受压部位适当的松解后,剪除椎弓根,将截断的横突连同其前方的腰大肌向外侧牵开,显露骨折椎椎体的侧面。将神经根牵开后,从椎体侧方将骨折碎块及相邻的上下椎间盘全部切除,对受压的椎管进行充分减压。测量骨折椎部位椎体连同其上下椎间盘高度,剪取相应长度的钛网,用自体松质骨进行打压填塞,将钛网安放人前侧。前后位及侧位C臂透视证实骨折椎部位脊柱高度恢复、钛网位置居中后,旋松后侧椎弓根螺钉系统的连接杆锁定螺钉,适当行椎体间加压,使钛网被牢固钳夹于上下椎体之间,再锁定连接杆螺钉,椎板间植骨融合。观察手术前后椎体高度、椎管内径及神经功能恢复情况。前3个月每月拍摄X线片,其后每3个月拍摄X线片。记录术前、术后及随访1月时椎体高度变化及脊柱椎管内占位变化及神经功能恢复(Franke1分级)情况。
2 结果
本组26例患者均顺利完成手术,术中出血600~1800m L,平均870m L,术毕清醒后神经功能损伤均无进一步加重。术后X线检查示脊柱生理曲度基本恢复正常,手术后Cobb角矫正13°~26°,平均17°。本组患者均随访10~12个月,平均10.8个月。2例神经损伤Frankel A级患者神经功能未恢复;8例B级患者中2例未恢复,6例恢复至C级;10例C级患者中9例恢复至E级,1例恢复至D级;4例D级患者均恢复至E级。随访期内均未发现钛网移位下沉及矫正丢失,椎弓根螺钉连接杆无断裂现象。其中15例恢复至E级患者已能正常行走,参加一般体力劳动。以L4椎体爆裂骨折为例,见图1~3。
3 讨论
3.1 胸腰椎爆裂性骨折的手术入路选择
经胸腰椎爆裂性骨折手术入路的选择仍有争论。按Denis三柱理论[2],胸腰椎爆裂骨折累及前、中柱或前、中、后三柱,对于手术入路的选择,我们一般遵循以下原则:(1)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≤35%,L1≤45%,L2≤55%,以及下腰椎爆裂性骨折宜采用后路手术。(2)爆裂性骨折,T12及以上,椎管容积≥35%,L1≥45%,L2≥55%,宜采用前路手术或前后路联合手术。两种手术入路相比较,前路手术由于具有直接减压、能实现前柱融合、重建前柱高度及保持后柱结构完整性等优点,目前经前路行手术正日益受到推崇,但存在技术和条件要求高、手术显露及创伤大、易造成副损伤、对患者干扰大及费用高等缺点[3],同时单纯前路对于术前即存在严重后凸畸形的患者矫形力度交差,与之相比,后路经椎弓根短节段内固定具有如下优点[4]:(1)三柱固定,稳定可靠。脊柱后柱结构对其稳定性起着重要作用[5],椎弓根处具有最佳承受支撑的能力,后路椎弓根钉技术能够提供三维空间的固定,符合生物力学特性,是伤椎切除减压后最可靠的固定方式。(2)可以通过撑开加压,有强大的后凸畸形矫正力,可以实现间接复位、减压的作用。(3)可经椎弓根或后外侧直接减压。本术式从后路经椎弓根切除伤椎直接减压脊髓前方的同时,通过对椎板或半椎板的切除,可解除脊髓后方的压迫因素,去除椎管内血块、游离骨片或破裂椎间盘等达到环脊髓减压的目的。(4)可行后外侧植骨融合及椎间钛网植骨支撑。椎体间钛网植入能够提供高强度的支撑作用,本术式经后路置入钛网有效重建脊柱前中柱,同时配合后路椎弓根钉系统达到坚强的固定,获得良好的重建效果[6]。尤其是对于部分合并其他脏器损伤的患者,后路手术创伤小,其手术时间、出血量和围手术期并发症均明显少于前路手术,有利于患者早期康复。
3.2 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的可行性
从解剖学角度观察,该入路安全性较高,主动脉和下腔静脉皆位于椎体前方,与骨折椎体有腰大肌相分隔;截断横突后,紧贴椎体表面进行剥离,将腰大肌向外侧牵开,可避免损伤主动脉和下腔静脉;同时,结合半椎板切除窗口,可从侧面对前侧移位的骨折碎块直视下清理,椎管减压充分。在切除半椎板和椎弓根前,利用椎弓根螺钉系统撑开骨折部位间隙,有利于减压操作和钛网安放。另外,胸椎爆裂骨折,脊髓受压因素来自椎管前方,本术式设计经椎弓根向前掏空伤椎,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的。术中仔细操作,脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症不易发生[7,8,9]。本组26例患者,术中失血量平均870m L,经术中或术后补液扩容、7例患者输注浓缩红细胞后,所有患者围手术期生命体征均较为平稳。
3.3 后路椎体次全切除并钛网植骨支撑的注意事项
(1)本术式只适用于单一椎体骨折,否则因距离过长,无法放入钛网。(2)切除伤椎时需经椎弓根内进入伤椎,从松质骨入手,掏空伤椎减压,可避免损伤邻近血管、神经、脊髓、胸膜等重要组织器官;(3)切除伤椎时尽量保留后纵韧带,一方面在切除后突骨块时不易损伤硬膜,另一方面后纵韧带的张力有助于维持植入钛网的位置;(4)选择钛网时一定要大小、长短适度,伤椎切除后向前方安置钛网时,应先将对侧钛棒安装好并撑开,再置入钛网,然后松开对侧螺帽并略加压,最后拧紧螺帽并安装同侧钛棒。本组所选择病例均为单节段爆裂性骨折患者,术中仔细操作,均未出现医源性神经损伤。
本组26例患者随访10~12个月,术后Cobb角无显著丢失,神经功能恢复情况稳定,术后内固定稳妥,远期结果有待于进一步随访跟踪。
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经后路椎体次全切除术 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例24例, 男16例, 女8例;年龄44～70岁, 平均51.7岁, 病程5个月～6年, 平均3.9年。临床表现:大多数病例为慢性起病, 进行性加重, 症状主要表现为颈痛、不适或僵硬感, 活动不便, 上肢麻木, 持物不稳, 活动不灵活, 精细动作差, 胸部束带感, 下肢行走不稳, 有踩棉花感, 大、小便障碍等;体征:运动功能障碍者24例, 其中18例步态不稳, 6例下肢肌力减弱;感觉及反射功能:躯体感觉减退者19例, 上肢感觉减退者18例, 腱反射亢进者22例, 病理反射阳性者24例。神经功能按JOA法评分3～16分, 平均8.3分, 其中0～4分3例、5～8分7例、9～12分9例、13～16分5例。
1.2 影像学表现
常规颈椎正侧位X线片及前屈后伸位X线片检查和MRI检查, X线表现为颈椎生理曲度变直或反曲, 受累节段可见不同程度椎间隙狭窄、椎间关节退变及椎体后缘骨质增生、骨赘形成;MRI提示椎间盘退变、突出, 局部骨赘形成, 相应节段脊髓受压, 呈串珠样改变, 累及2个椎间隙者20例, 累及3个椎间隙者4例, 其中C3～C5者12例、C4～C6者8例、C4～C7者4例, 其中9例还伴有受压节段脊髓内MRI长T1长T2信号, 其中合并发育性颈椎管狭窄者4例, 合并颈椎陈旧性骨折者3例, 合并后纵韧带骨化者6例。
1.3 手术方法
颈丛阻滞麻醉或插管全麻麻醉成功后 (其中颈丛阻滞18例, 插管全麻6例) , 患者仰卧位, 肩下垫高, 使颈椎后伸, 24例全部采取颈右侧横切口, 颈阔肌下上下潜行分离, 沿气管食管内脏鞘与颈动脉鞘之间钝性分离, 进入颈前筋膜, 剥离并向两侧牵开颈长肌、切开前纵韧带和骨膜, 向两侧显露颈椎椎体及相邻椎间盘。术中用C型臂X光机定位所要切除的颈椎体后, 行颈椎椎体次全切 (和椎间盘切除) , 椎管减压, 椎体后方行潜式减压, 修整切除后所形成的骨槽宽不小于1.5 cm, 仔细测量骨槽的大小, 选钛网宽度与骨槽宽度相似, 长度比骨槽长1～2 mm, 将减压时所取出的自体椎体松质骨充入钛网内。在颈椎牵引状态下, 并使颈椎适当屈曲, 将充满骨块的钛网植入槽式减压区, 不能突出椎体前缘。选用合适长度的自锁钛钢板置于椎前正中央, 两端分别与椎体平面呈15°角固定单皮质螺钉, 最后拧紧锁钉, 使内植物与椎体成为一体。冲洗伤口, 彻底止血, 置引流管, 缝合伤口。
1.4 术后处理
术后常规给于抗炎、利尿脱水、应用糖皮质激素治疗, 24～48 h拔除引流管。术后当日戴颈托坐起, 四肢肌力较好的患者, 术后第2天后鼓励病人在颈托保护下下床活动。术后有效佩戴颈托3个月。术后3天内及6周、12周、6月、12月、18月复查X线, 观察减压后脊髓和神经根功能的恢复情况及钢板、钛网内固定的稳定程度以及植骨融合情况。
2 结果
本组病例未出现术后呛咳;2例术后出现声音嘶哑, 术后2周内声音嘶哑症状消失;术后未出现食管漏、脑脊液漏并发症, 伤口内未形成血肿;24例病人神经功能均有不同程度的改善。随访时间12～18个月, 未见内植物松动现象, 颈椎稳定性良好, 颈椎生理曲度有不同程度恢复。临床疗效按Odom标准[2]评定:优 (原症状基本消失, 恢复工作) 15例, 良 (症状大部分消失, 可坚持工作, 患者满意) 6例, 可 (枕颈部疼痛明显缓解, 步态仍不稳, 未恢复工作) 3例, 优良率为87.5%。
3 讨论
脊髓型颈椎病是由于脊髓受到突出的椎间盘或 (和) 椎体后缘的骨赘压迫而出现相应的临床症状, 多节段脊髓型颈椎病临床并不少见, 其主要临床特点是病变涉及的功能节段较多, 症状较为严重, 随着MRI的普及和广泛应用, 多节段脊髓型颈椎病的诊断率也明显增加。研究证明, 慢性压迫可以导致脊髓不可逆性损害, 该病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关, 病程越长, 脊髓损害程度越重, 疗效越差[3], 尽早手术是获得最佳疗效的重要因素之一。
多节段颈椎病治疗以往常选择后路椎板切除减压术或椎管成形术。后路椎板切除或椎管成形术的原理是后方切除椎板或将椎板翘起扩大颈椎管腔的容积, 旨在使颈髓向后漂移, 从而达到减压的目的。由于颈椎后路手术不能切除脊髓前方的致压物, 仅有间接减压作用, 并且后路手术的前提是脊髓具备后移的可能, 颈椎序列应具有一定的前凸曲度, 对颈椎生理曲度消失或出现后凸畸形时, 后路手术不能起到减压作用, 经前路减压直接切除致压物才是清除脊髓压迫的根本途径, 是治疗前方压迫为主的脊髓型颈椎病最为有效的方法[4]。传统的颈前路多节段减压植骨融合术缺乏内在稳定性, 颈椎的微动可使假关节的发生率增高[5,6]。而且单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收, 使椎间高度再丢失, 难以维持颈椎的生理曲度。1986年, Morscher等首先应用AO颈椎带锁钢板, 该系统可使钢板、螺钉及椎体、植骨块连接成一牢固整体, 减少了螺钉松动和滑脱的危险性, 颈椎稳定性加强, 植骨融合率提高 (可达100%) , 并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理弧度, 而且因固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质, 大大提高了手术安全性。随着内固定器械的发展, 已有多种颈前路钢板系统应用于临床, 颈椎前路椎体间植骨融合+内固定系统已成为治疗脊髓型颈椎病的主要手段之一, 术后仅需简易颈托保护, 有利于早期康复。本组24例患者均采用颈椎前路椎体次全切除手术去除致压物, 术后神经症状明显改善, 手术效果优良率87.5%, 植骨全部获得融合, 颈椎术后的生理曲度和椎间高度得以部分重建, 随访过程中维持良好。随访结果表明前路椎体次全切除减压植骨融合术是稳定颈椎、恢复脊髓功能有效的治疗方法。椎体次全切除术可能较多节段单间隙椎间盘切除融合术更具优越。Hilibrand等[7]认为:大块自体骨植人由于增大了骨接触面积、减少了融合界面以及更高的机械稳定性, 其融合率较椎间盘切除、椎间植骨更高。对于相邻两个椎间盘节段的病变, 可考虑行一个椎体次全切除术, 因为一节段的次全切较两节段单间隙椎间盘切除融合可减少两个植骨块-椎体骨融合界面, 有助于提高融合率, 其减压范围更广。对本组24例累及相邻两个椎间盘节段的患者采用此方法;对累及3个椎间盘节段的脊髓型颈椎病患者, 可行一个椎体的次全切除及一个间盘切除融合术;因仅一个椎间植骨融合, 术中髂骨切开小取骨也较少, 切口仅长2.5 cm, 本组24例中4例行髂骨小块取骨, 最长随访18月未出现取骨区局部疼痛及局部皮肤麻木。颈椎带锁钢板虽属坚强内固定, 但其设计上考虑了应力遮挡的问题, 特别是钢板形状方面的改进大大减少了应力遮挡的程度, 本组最长18月随访的病例未发现颈椎因应力遮挡作用出现的骨质疏松, 但过分减压在解除神经系统的压迫、多节段内固定融合稳定颈椎的同时, 又可能对颈椎的功能造成损害。颈椎活动度减少、相邻节段退变加快已经引起人们的注意[8], 其远期疗效尚有待于进行长期随访及评价。
钛网植骨联合颈椎锁定钢板内固定具有明显生物力学优势, 钛网还具有良好的结构性支持和界面稳定作用。植入是将颈椎适当牵开, 使钛网两侧锯齿在牵引松弛后能紧紧地嵌入上下椎体骨质内, 无异常活动, 并能支撑上下椎体, 恢复和维持椎体与椎间隙高度。手术中还可根据减压区域的大小选择合适长度的钛网, 经椎体减压咬出的小骨块即能丰富填充钛网, 满足植骨的需要。而且钛网周壁多孔, 其内腔的小骨块可通过周围壁孔和上下腔孔与非减压区骨质紧密接触, 保证骨质融合。钛网尤其适合用于多节段颈椎疾患的病人, 因为随着节段切除的增多, 颈椎的稳定性丧失越多, 血运破坏越多, 并发症越多, 而钛网能有效防止椎间隙和椎体高度丢失、假关节形成、后凸畸形等并发症的发生。颈前路带锁钢板的结合应用进一步加强了钛网植骨融合的稳定性, 提高了植骨融合率。通过对本组病例的随访, 均获得骨性愈合, 本组病例中无1例病人出现钢板翘起、螺丝钉松动及钛网位置变化。
摘要：目的:探讨经前路椎体次全切除减压钛网植入锁定钢板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的临床应用效果。方法:对24例多节段脊髓型颈椎病患行前路椎体次全切除减压钛网植入锁定板内固定术, 并观察疗效及手术融合节段的稳定性。结果:随访时间12～18个月, 所有病人的神经症状得到不同程度的恢复。术后影像学资料显示无1例螺钉松动钛网下沉及钢板翘起, 颈椎生理曲度恢复良好。结论:椎体次全切除脊髓减压充分, 钛网植入可以避免取髂骨所带来的并发症及椎间高度丢失, 联合颈前路锁定板固定, 可达到安全、有效的即时稳定作用, 有利于病人的早期下床活动和功能恢复。
关键词：经前路,椎体次全切除减压,锁定板,颈椎病
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经后路椎体次全切除术 篇4
关键词：腰椎不稳,椎体融合术,椎体融合器,临床疗效
后路腰椎椎体间融合术的主要适应证是椎间盘源性腰背痛、腰椎管狭窄症、复发性腰椎间盘突出症、腰椎不稳。对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术的疗效已经得到肯定。但后路腰椎体间融合术创伤较大,加上硬膜囊和神经根牵拉易引起术中及术后并发症,从而影响了其疗效[1]。我院自2008年1月至2011年6月采用椎板部分切除减压、斜向植入单枚椎间融合器+椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳26例,取得满意效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例,男17例,女9例,年龄42～69岁,平均53.6岁,病程6个月～10余年,平均3.5年。其中椎间盘突出症伴腰椎不稳症13例,第5腰椎椎体滑脱10例(Ⅰ°6例、Ⅱ°4例),椎间盘突出症术后复发3例。26例患者均表现为不同程度的顽固性下腰痛,合并双下肢痛者18 例,单侧下肢痛者8例,其中有间歇性跛行史15例,大、小便无力8例。
1.2 手术方法
全麻生效后患者置俯卧位,以病椎为中心,取后正中切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离骶棘肌,至关节突关节和横突,经双侧椎弓根置入定位针,正侧位透视调整定位针位置,于上下椎体双侧置入椎弓根螺钉两枚,正侧位透视见椎弓根螺钉位置良好,预弯并安装连接杆。咬去患侧上下椎体棘突、椎板、小关节突和相应黄韧带,侧隐窝减压,显露上下神经根,双侧提拉将滑脱椎体复位,切除髓核、刮除终板软骨,无菌生理盐水冲洗椎间隙,填入自体骨颗粒,斜形植入cage 1枚。适当加压拧紧螺帽。术后常规抗生素、激素治疗,24～48 h拔出引流管,3～5 d开始双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌功能训练,术后5～7 d腰围保护下开始下床适度活动。
1.3 随访及统计学处理
出院后1或2个月随访1次,半年后6个月随访1次;随访时间8～28个月,平均16个月。术后随访时每例患者均摄腰椎正侧位X线片及动力X线片,必要时行CT检查。相对椎间隙高度的测量:以总椎间隙高度(椎间隙前、中、后部高度之和)与下位椎体前后径的比值表示[2];椎间融合率:椎间融合的判断采用SUK标准[3]。临床疗效评价采用JOA评分、Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[4]评分。
随访结果数据均使用SPSS统计软件进行统计学分析,采用t检检,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
26例患者术前相对椎间隙高度平均为(0.71±0.06) mm,术后1个月为(1.16±0.08) mm,术后半年为(1.12±0.05) mm,三者间差异均有统计学意义(P<0.05);术后1个月与术后半年两者间差异无统计学意义(P>0.05),表明术后椎间隙高度恢复满意并维持良好。
26例患者中24例术后3～8个月椎体间骨性融合,2例椎体间隙未融合,融合率为92.31%。临床疗效评价结果见表1。
与术前比较,a P<0.05;与术后1个月比较,b P<0.05,c P>0.05
26例患者术后1个月随访时JOA评分:优12例、良10例、中4例,JOA评分优良率84.62%,术后半年随访JOA评分:优17例、良7例、中2例,JOA评分优良率92.31%。
3 讨论
腰椎退行性疾病是下腰痛的主要原因。两个相邻椎骨的连接部,即上位椎节和下位椎节之间,包括关节突关节,椎间盘,黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,又是最易发生退变的部位[5,6]。传统术式采用椎管减压加植骨融合术,但由于没有坚强的内固定维持,椎体间稳定性差,融合率低,并且不能控制滑脱的进展,降低了远期疗效[7]。Yuan等[8]采用椎板部分切除减压、单枚cage后路加椎弓根螺钉椎体间融合术治疗75例腰椎滑脱患者,并进行长期随访(≥4年),结果显示腰椎融合率为97.3%,临床优良率为86.7%。椎间融合术可以充分减压、松解神经根压迫,由于植入cage融合椎间隙,使患者术后脊柱功能明显改善。本组随访发现,次全椎板切除减压、斜向植入单枚cage联合椎弓根螺钉后路椎间融合术具有以下特点:(1) 选择有症状的一侧咬除部分小关节、椎板、黄韧带等以充分减压,同时保留对侧小关节及椎板。有研究[9]表明,虽然单纯全椎板切除术近期效果好,但远期易出现小关节退变、椎体滑脱和椎管狭窄的并发症。避免对腰椎后部结构过多破坏,可增加椎间稳定性。(2) 由患侧斜行植入cage可减少对健侧神经根和硬膜囊的牵拉损伤的几率。(3) 避免了因全椎板减压术后瘢痕组织增生而造成硬脊膜的粘连,压迫神经根。(4) 在植入cage前,于患侧前方植入较多骨粒,更有利于椎间融合的稳固。单枚cage植入时破坏患侧小关节、部分椎板,保留对侧的小关节、椎板,但未达到正常腰椎的稳定程度,需附加椎弓根螺钉内固定,以提高脊柱后、中柱的稳定性。术中采用椎弓根钉内固定加植骨修复椎管后壁,骨性愈合后可接近术前的生理状态,有利于保持脊柱的稳定性[9]。
我们采用次全椎板减压、斜向植入单枚椎间融合器加椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳,由于术中保留健侧小关节及椎板,减少破坏椎体间稳定,提高了cage与椎板的融合,斜行植入单枚cage联合双侧椎弓根内固定,增加了节段稳定性。术后半年椎体融合率为92.31%,所有患者椎间隙高度、腰椎稳定性恢复和维持良好,26例中24例椎体融合成功,未发生融合器移位、脱出、下沉以及内固定断裂等情况。术后患者腰椎功能明显改善。随着随访时间的延长,JOA评分优良率升高,这可能与术后腰椎融合成功致椎体稳定有关。
单枚融合器斜向植入,只需切除症状侧部分椎板和关节突,保留棘突和对侧后部结构,如此即使双侧都有症状需要减压,也能最大程度保留非植入侧的后部结构,尽可能减少对椎节稳定性的破坏,缩短手术时间,减少出血和创伤,同时降低了费用[10]。由于我们的随访时间较短,椎弓根螺钉内固定系统对临近节段椎体退变情况等的影响还需进一步的随访和观察。
参考文献
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