椎体再骨折（精选7篇）
椎体再骨折 篇1
经皮椎体成形术 ( percutaneous vertebroplasty, PVP) 通过微创经皮穿刺向骨质疏松性椎体压缩骨折椎体内注入甲基丙烯酸甲酯 ( polymethylmethacrylate, PMMA) , 可达到迅速止痛、强化椎体的目的, 大大提高了患者的生活质量[1]。然而, 随着PVP在临床上的广泛应用, 手术椎体术后再骨折也开始出现, 但是对于导致手术椎体再骨折的发生机制目前并无定论[2]。本研究通过对2007 年2 月至2011 年11 月期间, 单节段胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF) 经PVP治疗的156 例患者的临床资料进行回顾性分析, 对手术椎体再骨折的发病情况及相关的风险因素进行初步分析探讨。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
应用PMMA填充经PVP治疗的单节段胸腰椎OVCF并资料完整的患者156例, 男62例, 女94例; 平均随访时间12 ~26个月, 平均17. 3个月。28例患者手术椎体位于单纯胸段以及腰段, 128例患者位于胸腰段; 81例患者为单侧穿刺, 75例患者为双侧穿刺; 患者术前疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale, VAS) 平均为 ( 7. 2 ±1. 6) 分。
患者术前均进行双能X线骨密度仪检查胸腰椎骨密度 ( bone mineral density, BMD) , 结果提示骨质疏松或骨量减少, 按WHO的标准均诊断为骨质疏松; 影像学检查 ( X线、CT、MRI) 证实为新鲜或亚急性期椎体压缩性骨折, 并在MRI上表现为T1像的低信号及脂肪抑制像的高信号。排除脊柱原发性或转移性肿瘤, 剔除因转移性肿瘤、多发性骨髓瘤、血管瘤等所致病理性椎体骨折的患者; 陈旧性骨折病史或手术史的患者; 存在脊髓、马尾或神经根受损的症状或体征的患者; 有严重的凝血功能障碍及感染疾患等不适宜手术的患者; 骨折椎体累及数量在1 个以上的患者。
1. 2 手术方法
患者取俯卧体位, 腹部悬空, C型臂X线机透视定位伤椎及穿刺点, 将呈粘稠状态的骨水泥缓慢推注入椎体中前1/3处, 透视观察骨水泥的扩散情况, 当出现向椎体外渗漏的趋势时立刻停止。单椎体注入骨水泥3. 6 ~ 5. 2 mL ( 平均4. 8 mL) , 术毕观察10 min, 生命体征平稳即可结束手术。术后24 h后坐起下地活动。所有患者术后常规双膦酸盐、活性维生素D、碳酸钙等系统抗骨质疏松治疗。
患者手术前、术后及末次随访时分别采用VAS评价疼痛缓解程度。所有患者术后3 d、1 个月、3 个月以及以后每3个月定期复查, 并行站立位脊柱正侧位X线片检查。影像学指标包括, 术前椎体是否合并裂隙样变、术后是否发生椎间盘渗漏、骨水泥是否同时接触上下终板以及骨水泥是否偏向一侧分布。根据患者主诉术后新近的腰背部疼痛、查体胸腰椎压痛及叩击痛的情况, 行脊柱正侧位X线片、脊柱MRI检查, 对手术椎体的再次骨折应满足以下条件: a) 脊柱X线片示强化椎体高度丢失, 后凸畸形加重; b) MRI检查示强化椎体内T1像的更加明显的低信号改变, T2加权像呈高信号改变。记录站立侧位X线片测量的手术椎体术前、术后及末次随访时Cobb角及椎体前缘的高度变化。
记录患者性别、年龄、身高、体重、骨密度T值、损伤节段、骨水泥注射量、单侧或双侧穿刺, 骨水泥是否同时接触上下终板, 骨水泥是否偏一侧分布, 术后有无椎间盘骨水泥渗漏情况, 术前椎体是否合并裂隙样变, 术前、术后及随访时骨折椎体局部后凸角, 术前、术后及随访时伤椎椎体前缘高度。分析手术椎体再骨折的影响因素, 并根据手术椎体是否发生再骨折将患者分为两组进行比较。
1. 3 统计学处理
应用SPSS 17. 0统计学软件进行分析, 统计手术椎体再骨折的发生率, 以术后手术椎体再骨折作为因变量, 将性别、年龄、身高、体重、骨密度T值、损伤节段、骨水泥总量、单侧或双侧穿刺、骨水泥是否同时接触上下终板、骨水泥是否偏一侧分布、术后有无椎间盘骨水泥渗漏情况以及术前椎体内是否合并裂隙样变等分类变量作为自变量, 对其进行单因素分析, 采用 χ2检验。然后将差异有统计学意义的自变量带入logistic回归模型进行多因素分析, P <0. 05认为差异有统计学意义。
2 结果
所有156 例患者均获得12 ~ 26 个月 ( 平均17. 3 个月) 的随访。10 例在随访期间发生手术椎体再骨折, 其中4 例出现在PVP术后3 个月内。
手术椎体发生再次骨折的患者与未发生再次骨折的患者术后3 d VAS评分、末次随访VAS、末次随访前缘高度及末次随访Cobb角差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表1) 。手术椎体是否发生再骨折患者的年龄、损伤节段、单或双侧穿刺、骨水泥是否偏一侧分布、骨水泥是否偏向一侧分布的差异均无统计学意义 ( P > 0. 05, 见表2) ; 而术前合并椎体内裂隙样变、术后有无椎间盘骨水泥渗漏情况、骨水泥是否同时接触上下终板差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表2) 。
二分类logistic回归分析, 术前合并椎体内裂隙样变是手术椎体再骨折危险因素 ( B = - 2. 864, OR = 0. 004, 95% CI =0. 002 - 0. 05, P = 0. 000) , 骨水泥是否同时接触上下终板 ( B= 0. 197, OR = 1. 374, 95% CI = 0. 751 - 1. 508, P = 0. 407) 和术后有无椎间盘骨水泥渗漏情况 ( B = 0. 124, OR = 1. 141, 95% CI = 0. 874 - 1. 339, P = 0. 362) 不是术后手术椎体新发再骨折的危险因素 ( 见表3) 。
典型病例为一72 岁男性患者, L2椎体骨折行双侧PVP治疗, 术后腰椎侧位X线片显示椎体内一区域未被骨水泥填充, 可见骨水泥接触上下方终板, 骨水泥无椎间盘渗漏, 椎体前缘高度丢失约51% 。术后腰椎正位X线片显示骨水泥在整个椎体两侧弥散分布。术后2. 5 个月随访时患者自述腰部疼痛不适, 行侧位X线片后发现手术椎体再骨折, 椎体前缘高度丢失约60% ( 见图1 ~ 7) 。
3 讨论
PVP自21 世纪初被引进到我国以来, 作为一种治疗老年人骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术方法, 目前在临床上已被广泛应用。然而手术椎体术后的再次骨折受到了学者的广泛关注, 其发生时间及发生率仍存在争议。Kim等[3]报告手术椎体术后再骨折主要发生时间为术后3. 4 个月, 发生率为12. 5% 。Heo等[4]随访发现, PVP术后手术椎体再骨折主要发生在术后1 年内, 发生率分别为2. 4% 和3. 21% 。Nishioka等[5]报道的手术椎体再发骨折平均发生时间为术后2 个月, 发生率高达86. 7% 。本研究术后手术椎体再骨折的平均发生时间为10. 2 周, 发生率为6. 41% 。手术椎体术后的再次骨折不仅会带来腰背疼痛复发等症状, 而且再次骨折引起脊柱后凸的再次增大也会加速相邻椎体骨折的发生, 因此预防此种并发症的发生非常必要。
手术椎体术后再次骨折发生的机制目前考虑有两种因素: 一种认为是椎体本身因素[6], 比如椎体内骨坏死、骨质疏松、椎体内裂隙样变、骨折椎体是否位于脊柱胸腰段等; 另一种则认为是填充材料的因素[7], 比如使用的填充材料本身的特性、填充材料在椎体内偏向一侧分布、填充材料未能同时接触上下终板。简志训等[8]以及简志训等通过实验证实, 经单侧和双侧注射骨水泥对椎体成形术后椎体的应力分布无影响, 而且可以有效地维持椎体的刚度。Molloy等[9]发现, 当骨水泥偏向一侧分布时, 椎体塌陷的概率并不会增加。相关文献报道了即使注入少量骨水泥, 也能恢复正常的脊柱生物力学性能, 而且降低了骨水泥渗漏的发生率。Chevalier等[10]研究表明骨水泥未同时接触上下终板时, 手术椎体很容易发生再骨折。Kim等[3]则认为骨水泥未同时接触上下终板不会增加手术椎体再骨折的发生率。田伟等[7]认为骨水泥未同时接触上下终板的患者发生手术椎体再骨折的概率更高。Kim等[3]认为应用PMMA行PVP强化后骨水泥团块与上下终板间存在的松质骨区域在长期应力作用下发生骨折是再次骨折的主要原因。Heo等[4]认为PMMA注射过程中放热发生聚合反应也可能会加重骨坏死的进展。此外, 骨水泥—骨组织界面之间强度的差异以及界面的微动, 也可能是手术椎体手术后塌陷的重要因素。
本研究结果显示, 发生手术椎体再次骨折组的患者术后24 h疼痛改善率明显低于非再次骨折组患者, 术后3 d VAS评分组间比较差异有明显统计学意义 ( P < 0. 05) 。单因素分析显示术前合并椎体内裂隙样变在手术椎体再次骨折组与非骨折组间差异有明显统计学意义 ( P = 0. 001) 。logistic回归分析显示, 椎体内裂隙样变是手术椎体再次骨折一个重要的原因, 术前合并椎体内裂隙样变的患者再次骨折的风险性较高。
椎体内真空裂隙样变现象最早于1978 年由Maldague提出。对于此现象的形成机理已得到组织学及解剖学的支持, 椎体前1 /3 处是椎体血液供应的分水岭, 当此处发生骨折时可导致椎体内小动脉崩解破坏, 从而更易发生缺血性骨坏死[11]。对于合并椎体内裂隙样变的椎体术前MRI也可发现T2加权像和STIR压脂像上椎体内透亮高信号带[12], 即流质聚集征现象。在椎体内裂隙样变区域内, 正常的骨组织结构已不复存在, 而且裂隙样变周围骨质发生硬化, 当骨水泥注入伤椎后, 骨水泥很难透过裂隙样变周围硬化的骨质带对裂隙样变的区域进行填充, 导致术后背部疼痛无明显改善, 强化术后骨水泥与椎体裂隙样变的区域之间弹性模量的差异引起的载荷转移增加了再次骨折的风险。此外, 对于合并椎体内裂隙样变的椎体当骨水泥注入后只在裂隙内团块状分布, 并没有透过边缘的骨质硬化带弥散, 在长期应力作用下周围骨质疏松区域很容易出现再骨折。Wiggins等[13]也报告, 15 例合并椎体内真空裂隙变患者经PVP治疗后5例疼痛无明显缓解, 注入骨水泥后椎体内裂隙受到的轴向压力明显增加, 在长期应力的作用下使椎体再骨折的发生率升高。Wagner等[14]也认为, 合并椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩骨折的患者, PVP术后手术椎体再发骨折的发生率较无裂隙样变患者的明显升高, 这可能与术中骨水泥没有在椎体内均匀分布以及受力不均所致。笔者认为, 椎体骨折后早期治疗不仅可以降低椎体骨折后迟发性骨折缺血坏死的发生率, 而且早期PVP术可以使PMMA骨水泥更好在骨小梁中均匀渗入, 有效地消除脊柱不稳引起的疼痛症状。当整个椎体应力相对均匀分布, 减少对术后椎体及邻近椎间盘的集中应力作用, 再骨折并发症也会随之降低。
总之, 随着PVP的广泛应用, 只有对再发骨折的发生机制不断深入研究, 降低手术椎体再发骨折并发症的发生, 才能真正减轻患者的痛苦, 提高日常生活质量。本研究病例数、追踪随访时间相对有限, 而且主要涉及了合并椎体内裂隙样变对手术椎体再骨折的影响, 诸如外伤史等一些影响再次骨折的重要因素均未纳入本研究中, 而且影响椎体骨折的因素之间的相互联系还需在以后多中心的随机对照试验中进一步研究。
摘要：目的 分析经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF) 患者的临床资料, 探讨PVP术后手术椎体再发骨折的相关因素。方法 回顾性分析2007年2月至2011年11月因单节段骨质疏松性椎体压缩骨折而行椎体成形术的患者的临床资料, 共156例, 其中男62例, 女94例;年龄5677岁, 平均70.1岁。随访时间1226个月, 平均17.3个月。根据症状、体格检查及影像学资料判断手术椎体是否再发骨折。分析性别、年龄、身高、体重、骨质疏松程度、骨水泥注射量、单侧或双侧注入、骨水泥是否同时接触上下终板、骨水泥是否偏一侧分布、骨水泥椎间盘渗漏以及术前椎体裂隙样变等因素对手术椎体是否出现再发骨折的影响。结果 10例患者发生了手术椎体的再发骨折, 4例的新发骨折出现在PVP术后3个月内。术前椎体存在裂隙样变的患者发生手术椎体再骨折的概率明显增高 (B=-2.864, OR=0.004, 95%CI=0.002-0.05, P=0.000) 。骨水泥是否同时接触上下终板、骨水泥是否偏一侧分布、骨水泥有无椎间盘渗漏未增加手术椎体再骨折的风险, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 术前合并裂隙样变的骨折椎体是PVP后手术椎体再发骨折的高风险因素。
关键词：骨质疏松性椎体压缩骨折,再骨折,椎体成形术,椎体内裂隙样变,甲基丙烯酸甲酯
椎体再骨折 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年1月-2016年1月接受经皮椎体成形术治疗的骨折患者100例,随机分为两组,对照组和观察组,每组50例。其中对照组男31例,女19例,年龄56~78岁,平均(66.4±1.2)岁,术后随访5~14个月,平均(12.1±1.1)个月;观察组男29例,女21例,年龄55~76岁,平均(63.2±1.5)岁,术后随访5~14个月,平均(12.3±1.1)个月。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准:所有患者都经过CT、X射线平片、MRI检查证实为椎体骨折,且显示没有占位性病变,临床症状为腰背疼痛、翻身困难。排除标准:术前不能下地活动者以及有严重心脑血管疾病、感染或有其他重大疾病者。
1.3 方法
两组患者都进行了经皮椎体成形术的治疗,然后对照组采取常规护理方法,包括对患者的伤口出血情况、双下肢感觉情况进行观察,对临床体征进行观测,及时换药等。观察组在对照组的基础上,采取综合性护理方式,具体如下。
1.3.1 体位干预护理
在手术之后将患者放在带棕垫的硬板床上休息6~12 h,采用仰卧或侧卧的方式。在患者进行手术后1 h可以让患者直接保持仰卧姿势,这样有利于帮助患者的骨水泥在椎体内的聚合反应被促进,帮助其硬化,另外可以压迫伤口止血,这样也有利于降低患者术后并发症。
1.3.2 术后功能锻炼
在进行手术3个月之内一定要注意预防患者再次发生骨折,可以通过加强患者腰背肌的锻炼来预防骨折的再次发生。具体做法是在术后6 h指导并帮助患者进行轴线翻身,每2~4小时一次,在手术后12 h就可以让患者进行适当的下肢肌肉锻炼,在手术后1 d就可以让患者在器具的辅助下如佩带腰围等起来活动,但活动量不能太大。3 d之后就可以让患者进行高抬腿30°训练,并逐渐加大抬腿的幅度,3次/d,20~30 min/次。在手术后4~7 d就可以指导患者进行类似“蹬自行车”的训练,帮助患者下肢肌肉的恢复,手术后7 d就可以开始实施对腰部肌肉进行锻炼,刚开始使用5点式,然后3点式,在两周后就可以采取飞燕式。锻炼的原则就是循序渐进,逐渐增加活动强度,不要过于疲劳,但要坚持到底。
1.3.3 出院指导
在患者康复出院时对其进行健康教育指导。叮嘱患者要多吃含钙量高的食物,要多晒太阳,以促进身体对钙的吸收。如果出现了慢性腹泻,要及时配合进行治疗,防止长此以往身体内钙质流失,避免再次骨折的发生。同时也要注意继续腰背肌功能锻炼、散步等,做些力所能及的家务活,但不要参与激烈运动,避免到人群多的地方,防止意外,让再骨折的概率降到最低。
1.3.4 出院随访
认真登记随访电话,告知随访时间和内容,按时打电话随访,了解患者的恢复情况和功能锻炼的坚持情况,纠正不正确的活动方式,增强患者安全意识,避免跌倒摔伤发生再次骨折。
1.4 观察指标及评价标准
使用笔者所在医院自制的治疗满意调查表进行满意度的调查,分为满意、不满意、一般三种情况。主要从住院环境、护理人员护理态度、护理方法舒适度、对护理效率的认可度等20个方面来进行评分,每项分满意、一般和不满意三个选项,满意记3分,一般记2分,不满意记1分。总分60分。总分大于等于50分为满意;大于等于35分,小于50分为一般;小于35分为不满意。以满意加一般计算总满意度。在患者护理10 d后使用VAS评分来评价患者的疼痛感觉,0~10分,0分表示没有痛感,10分表示痛感最强烈。同时对患者进行随访,对比较两组患者再骨折的发生率。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析,计量资料用(±s)表示,比较用t检验,计数资料用率(%)表示,比较用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者满意度比较
观察组总满意度明显优于对照组,差异有统计学意义(字2=25.25,P<0.05),见表1。
2.2 两组患者VAS评分比较
手术后1 d两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);手术后10 d观察组的VAS评分明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 两组临近椎体再骨折发生率比较
对照组发生临近椎体再骨折20例(40%),未发生临近椎体再骨折30例(60%),观察组发生临近椎体再骨折10例(20%),未发生临近椎体再骨折40例(80%),观察组的临近椎体再骨折发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(字2=9.52,P<0.05)。
3 讨论
经皮椎体成形术在对骨质疏松所导致的椎体压缩性骨折治疗中具有很好的效果,能让患者的脊柱强度有效提高,同时让患者的脊柱稳定性增加,患者耐受性比较理想,容易接受[5,6];但也存在着局限性,就是经皮椎体成形术术后会改变椎体的局部应力,在患者术后活动量不断增加的过程中,不论是年龄较大,伴骨质疏松的患者,还是低体质量的患者,都可能出现再骨折现象,进而对患者的术后生活造成严重影响[7,8]。
有学者通过研究表明,在临床上实施合理的术后护理可以让经皮椎体成形术患者的再骨折概率有效降低,在本次研究中,采取综合护理的患者不论是在满意度上,还是在术后再骨折率上均优于采取常规护理的对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究结果显示,合理的术后护理能让患者再次骨折的发生率有效降低,并让患者对护理工作的满意度提高;本次的研究结果与临床相关研究报道结果相符[9]。之所以采取合理的术后护理可以使经皮椎体成形术患者的再骨折率有效降低,是因为首先通过体位干预,让患者术后能够保持合理和舒适的体位,进而有效促进椎体内的骨水泥聚合反应,使椎体内的骨水泥能完全硬化,并让其硬化程度快速达到最佳,使患者的椎体和骨质硬度增强,不容易发生断裂,最终降低患者的手术并发症发生率[10,11,12]。其次通过术后功能锻炼,加强患者的腰背肌锻炼,使患者的腰背肌强度增加,变得更加发达,这样可以提高腰背肌对椎体的保护作用,同时可以使患者更快自如活动,恢复生活自理能力,不仅能有效预防再骨折的发生,还能够使患者对自己的恢复充满希望,增强患者的信心,提升患者对于护理的满意度[13,14]。护理人员在指导患者进行术后功能锻炼时,应坚持循序渐进的原则,锻炼期间不能让患者出现疲劳感,不能因为过度锻炼引起患者身心疲惫,而使患者心理上抗拒恢复锻炼,同时应该避免因过度锻炼而导致患者的肌肉出现损伤,要采取科学的方法,合理安排时间,提高恢复锻炼的效果[15]。最后护理人员要通过出院指导,加强患者的健康宣教工作,对患者进行饮食指导,叮嘱患者要多食用高蛋白、高钙质的食物,保障身体恢复所需要的钙量,要提醒患者多晒太阳,以促进身体对钙的吸收,如果患者在恢复的过程中出现慢性腹泻,应积极治疗,防止发生骨质疏松症,进而来有效预防再骨折的发生;告知患者在日常生活中应避免到人多的地方,注意交通安全,降低意外事件的发生率,最终让再骨折发生率降低,提高患者术后生活质量[16]。
椎体再骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26 例, 其中男6 例, 女20 例;年龄55～86 岁, 平均68 岁。有外伤史20 例, 无外伤病史6 例。其中, T113 例、T125 例、L18 例、L27 例、L32 例、L41 例。新鲜压缩性骨折 (3周以内) 24 例, 陈旧性骨折 (骨折3个月以上) 2 例。椎体压缩程度为35%～80%。26 例患者均有明显的腰背疼痛, 无脊髓、神经损伤症状。在术前, 采用视觉模拟评分法进行疼痛强度的评价, 疼痛分数在6～10分, 平均8分。
1.2 PVP器械与硬化成形材料
PVP器械主要包括带芯骨穿刺针、骨水泥充填器等。硬化成形材料为丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ。
1.3 手术方法
全身麻醉成功后, 患者俯卧于有“U”形支架 (脊柱手术专用支架) 的手术台上, 使胸腹部不受压。首先用C型臂X线机定位骨折椎体, 用记号笔做体表标记, 再在C型臂X线机下体表标记出伤椎两侧的椎弓根部的投影点, 用记号笔做体表标记。用带芯骨穿刺针C型臂X线机引导下, 在正位透视下选择皮肤进针点, 一般位于棘突旁开2～3 cm处, 穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。经正侧位双向透视下用带芯穿刺针经椎弓根穿刺椎体, 当侧位显示穿刺针尖抵达椎体后缘时, 正位针尖不应超出椎弓根投影的内侧边缘, 然后将针尖穿至椎体中后部的1/3处。换工作套筒, 沿工作套筒插入装满骨水泥的骨水泥充填器, 在C型臂X线机透视监视下, 将骨水泥缓慢注入, 当骨水泥到达椎体后壁时停止注射, 待骨水泥稍固化后拔出工作套筒及骨水泥充填器。皮肤穿刺创口给予全层缝合。
1.4 术后处理
一般术后患者卧床1 d, 静滴抗生素3 d, 术后第2天即可下床活动。术后3 d摄X线片。
2 结 果
26 例患者中16 例采用双侧椎弓根穿刺注射, 10 例采用单侧椎弓根穿刺注射。单个椎体注射骨水泥量为3～4.5 mL (平均3.5 mL) 。患者术中、术后未出现不良反应, 26 例均获得随访, 随访时间6～28个月, 平均12.6个月。术后6～24 h患者均感觉腰背部疼痛缓解或消失。术后第3天应用疼痛视觉模拟评分法测定, 由术前的 (8.0±1.2) 分降至 (2.2±1.3) 分, 手术前后有显著性差异 (P<0.01) 。术后X线片椎体前缘高度压缩率由 (58.6±18.4) %矫正到 (69.2±9.6) %, Cobb角由术前 (20.2±2.3) °矫正到术后 (17.8±2.8) °。但手术前后比较无统计学意义 (P>0.05) 。
本组无神经根损伤, 无原椎体再发塌陷, 1 例骨水泥渗漏至椎间隙, 1 例工作套管损伤硬脊膜, 有2 例在无任何外伤诱因的情况下在PVP椎体的相邻椎体发生新的压缩性骨折。
3 讨 论
骨质疏松性椎体压缩骨折往往引起患者难以忍受的疼痛, 活动受限, 严重影响生存质量。骨质疏松性椎体骨折的治疗目的是缓解疼痛, 改善生活质量;增加骨强度, 避免椎体继续压缩;矫形, 恢复椎体高度。传统的治疗手段为保守治疗或外科手术治疗。但手术治疗适应证窄、创伤大、并发症多。保守治疗如卧床休息、口服止痛药、钙剂等, 疗效也不尽满意, 且长期卧床可导致骨质疏松的加剧及并发症的出现[2]。PVP的出现为这些疾病提供了一种最简单、创伤最小的治疗方法, 而且见效快、并发症少, 具有同时达到缓解疼痛和重建骨骼生物机械强度的双重作用。
在适应证的选择上, 我们认为该手术的目的是减轻疼痛, 只要工作套管能插入到椎体的中央, 就可以采用PVP治疗。但椎体压缩程度大于80%时, 椎体的上、下终板基本贴在一起, 在插入工作套管时很容易造成上、下终板破损, 在注入骨水泥时会通过破损终板渗漏到椎间盘间隙内。本组就有1 例由于椎体压缩程度大于80%, 在插入工作套管时造成上终板破损, 术后患者并无其他不适, 也未行特殊处理。在注射骨水泥的过程中, 我们的体会是将骨水泥注入骨水泥充填器内3～4 min后再使用, 在向椎体内注骨水泥时要缓慢, 每注入1 mL后最好透视观察一次, 在注射结束时, 不要急于拔出工作套管, 要待骨水泥开始凝固时才能拔出工作套管, 在拔工作套管时先左右旋转一下, 在接近椎弓根入口做一个对骨水泥的“切割”动作以避免骨水泥在椎弓根外的肌肉软组织出现“拖尾”现象。本组有1 例出现“拖尾”现象。
注入椎体内填充材料的量争论较大, 一般来说, 胸腰段和腰椎注入4～6 mL即可恢复椎体生物力学强度。但有研究显示, 充填材料剂量和椎体压缩性骨折患者疼痛缓解程度之间没有明显的相关性, 增加充填材料剂量就增加了充填材料渗漏等并发症的发生率, 却并不能提高临床疗效, 因此, 提倡使用小剂量充填治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[3]。从我们用PVP治疗椎体压缩性骨折的经验来看, 注入骨水泥3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状、固化病椎的目的, 其疼痛缓解率达98.8%, 无原椎体再发塌陷, 亦未出现神经受累症状。通过对本组患者术前、术后X线片椎体前缘高度、Cobb角等比较并无统计学意义。因此, 单纯行PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折并不能有效恢复椎体高度和减轻后凸畸形。
椎体成形术的并发症如下:a) 骨水泥渗漏是最常见的并发症, 骨水泥常可向椎间隙、椎旁软组织、椎管内渗漏。本组1 例骨水泥渗漏至椎间隙, 患者无临床症状发生。要预防骨水泥渗漏应严格掌握适应证, 对椎体压缩程度大于80%、椎体后壁严重破坏不宜行PVP术;在向椎体内注骨水泥时要缓慢, 每注入1 mL后最好透视观察一次;要注意把握好骨水泥的粘稠度和注射的压力。b) 术后邻近节段椎体骨折。病椎在行PVP后, 其刚度上升, 与相邻节段形成了明显梯度差, 加速了椎间盘退变, 易诱发其他椎体骨折[4]。Baroud等[5]发现椎体PVP后相邻椎体的椎间盘应力增加了19%, 无疑这将增大其发生椎体压缩性骨折的危险。本组病例中有2 例初次行PVP后疼痛完全消失, 效果很好, 但出院3～4周后在无任何外伤诱因的情况下在PVP椎体的相邻椎体发生新的压缩性骨折。因此, 我们认为在行PVP手术后应注意对骨质疏松的治疗, 以减少邻位椎体压缩性骨折的发生概率。c) 工作套管损伤硬脊膜。由于穿刺的部位、进针的方向发生偏差, 在放置工作套筒时直接穿破椎弓根内侧壁而至硬脊膜破裂。本组有1 例在完成手术操作拔出套筒时, 局部皮肤切口有淡红色液体溢出, 给予局部压迫处理, 术后患者无临床症状发生。因此, 我们认为术中掌握好穿刺进针点、进针方向和精心操作是预防硬脊膜损伤的关键。
经过初步临床实践, 我们认为只要严格掌握手术适应证, 术中精心操作, 经皮椎体成形术能明显缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折的腰背部疼痛, 是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种安全、有效的方法。
参考文献
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椎体再骨折 篇4
关键词：经皮椎体成形术,后凸成形术,骨质疏松性椎体压缩骨折,创伤性椎体压缩骨折
经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 是近20年发展起来的微创介入治疗技术[1], 已广泛用于治疗颈椎、胸椎、腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤、椎体骨髓瘤和椎体原发性病变等等, 疗效肯定。手术全程借助C臂 (G臂) X线机透视定位, 经皮穿刺, 将套管针通过椎弓根、椎弓根前外侧或椎弓根后外侧穿刺入路刺入椎体, 将生物材料、骨组织或骨水泥注入患椎, 以达到缓解患者疼痛症状、增强患椎强度, 恢复椎体序列稳定性的目的。经皮后凸椎体成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 是在PVP的基础上发展而来, 由美国医生Lieberman[2]首次应用于骨质疏松性椎体压缩骨折。PKP降低了PVP骨水泥渗漏率, 并能有效的恢复椎体高度, 纠正脊柱后凸畸形。随着PVP和PKP技术的不断发展与推广, 该手术方案在我国逐渐得到的广大医师的青睐。
1 资料与方法
1.1 病例资料
回顾性分析椎体压缩骨折患者56例80椎, 男13例, 女43例;年龄42～87岁, 平均66.2岁。骨折椎体的分布范围为T5～L5。其中骨质疏松性椎体压缩骨折41例, 创伤性椎体压缩骨折15例。受伤距手术时间平均1.5个月 (2 d～4个月) 。受伤节段:53例单椎体、25例双椎体、2例三椎体。手术节段:T5:2椎、T8:2椎、T9:2椎、T11:8椎、T12:11椎、L1:21椎、L2:9椎、L3:5椎、L4:5椎、L5:6椎。其中PVP治疗32例, PKP治疗15例, 保守治疗9例。
1.2 手术治疗
(1) 经皮椎体成形术
患者取俯卧位, 于上胸部和骨盆部分别垫一软垫, 腹部悬空。连接心电监护监测生命体征后, 在透视下定位。标记穿刺点。常规消毒铺巾后行局部浸润麻醉。透视下用10～14G穿刺针刺入病变椎体, 穿刺角度视椎弓根情况而定, 一般单侧入路穿刺角度较大, 穿刺轴与椎体矢状面夹角约呈15°～25°, 穿刺深度达椎体前中1/4处 (见图1) ;双侧入路时夹角约10°～20° (见图2) , 穿刺深度达椎体正中。定位针尖位置准确后, 根据患椎病损和脊柱水平注入适当加有显影剂的糊状骨水泥 (约2～10 ml) , 待透视机下显影示骨水泥充满整个患椎或注射阻力增大时停止 (见图3) 。反复透视, 观察骨水泥填充情况及有无渗漏等情况 (见图4) 。
(2) 经皮后凸成形术
PKP技术操作方法与PVP基本相同。定位穿刺建立工作通道后, 利用精细骨钻扩充工作通道, 确认无误后置入扩张球囊 (见图5) 。连续透视监测下缓慢扩张球囊 (见图6) , 球囊扩张压力值一般应≤250 psi (1 psi=6.8948 kPa) 。待患椎基本恢复至正常高度或球囊扩张达椎体上下终板后, 回缩球囊并撤出。注入适量骨水泥, 观察充盈后停止注入。术中避免过度扩张, 以免椎体爆裂。
1.3 保守治疗
对不能行手术治疗的VCF患者采取保守治疗方案, 嘱其卧床休息, 药物治疗4个疗程, 每疗程7天。基本用药如下: (1) 碳酸钙D3片1500mg, 口服, 每天三次; (2) 骨化三醇0.25ug, 口服, 每天两次; (3) 降钙素针50IU, 皮下注射, 每天一次。
1.4 疗效评定方法
依据VAS评分标准, 对患者进行疼痛程度评定。分别记录所有手术患者术前2小时和术后3天的疼痛评分, 以及每位患者行保守或手术治疗前2小时和治疗后1年的疼痛评分。
1.5 数据统计方法
所有数据均以均数和标准差的形式表示, 即, 用SPSSl6.0软件进行t检验, P<0.05为有显著性差异。
2 结果
本实验56例患者中71椎均顺利完成手术, 9椎采取保守治疗。患者术后无明显不适, 生命体征平稳, 术后3天疼痛症状较术前均得到明显缓解 (P<0.05) , 见表1。
1年后随访56例患者, 结果显示其疼痛症状均明显好转, 与治疗前比较有显著性差异 (P<0.05) , 生活质量得到提高, 且无明显复发迹象, 影像学复查显示椎体压缩性骨折术后改变。PVP组和PKP组VAS评分与保守治疗组无显著性差异 (P>0.05) ;PVP组较PKP组VAS评分高, 有显著性差异 (P<0.05) , 见表2。
注:与术前相比, 四组病例VAS评分均显著下降, P﹤0.05
注: (1) 治疗1年后, PVP组评分较PKP组高, 两者有显著差异, P﹤0.05; (2) 治疗1年后, PVP组及PKP组与保守治疗组VAS评分均无显著差异, P﹥0.05。
3 讨论
科学社会的发展推动我国医疗卫生事业的进步, 全国人均寿命逐渐增高, 老龄化逐渐加剧, 中老年人骨质疏松症发病率不断攀升, 由骨质疏松引发的椎体压缩骨折屡见不鲜, 再加之现今高强度快节奏的生活方式, 各种不定因数均能增加外伤致病几率, 因此椎体压缩骨折 (Vertebral compression fracture, VCF) 的发病率明显增加。VCF的传统治疗方法包括保守治疗和手术切开复位固定, 保守治疗需要较长时间卧床休息, 这对老年患者尤为不宜, 因长期卧床而致的并发症更为棘手, 无形中增加了治疗的难度;手术切开复位固定创伤大、出血量多、手术难度大、风险性高, 且对于手术的耐受程度因人而异不易掌控, 故临床较少采用。PVP、PKP属于新型微创手术技术, 可在局麻下进行, 经工作通道向椎体内注入骨水泥填充物, 增加椎体强度及稳定性, 防止椎体进一步塌陷, 有效的缓解患者疼痛症状, 甚至部分恢复椎体高度, 因此该治疗方法相对来说比较容易实施, 且临床效果显著[3]。
手术方法的选择:
(1) PVP、PKP与保守治疗
PVP、PKP的临床运用已有几十年的历史, 因其疗效显著而被广泛认可, 但同时手术也增加了背部疼痛、骨水泥外泄、神经损伤、相邻椎体骨折等并发症的发生[4,5]。对于PVP、PKP与保守方法治疗VCF的疗效及安全性, 学者们进行了大量的系统评价, 多数研究和实践结果显示, 手术治疗的止痛效果值得肯定。欧洲学者对比研究了手术与保守治疗的疗效, 证明了PVP、PKP的止痛效果明显优于保守治疗。本研究结果同上, 提示PVP、PKP具有较好的镇痛作用、手术操作安全可行, 是治疗VCF行之有效的方法之一。
(2) PVP与PKP
1984年椎体成形术的概念出现, 但仅作为开放性手术补充方案的弊病不断被扩大, 直至1987年法国放射科医生Deramond在椎体成形术的基础上创立了经皮椎体成形术 (PVP) , 该技术开辟了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新型微创技术。1994年PVP (应用Deramond的方法) 被弗吉尼亚大学率先介绍到美国, 并很快在欧美等国家迅速开展, 且取得了满意效果[6]。经皮椎体后凸成形术 (PKP) 由美国骨科医生Reiley等[7]于1999年在PVP的基础上设计而成, 后逐步发展为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的主要手段并取得了良好效果[8]。PVP相对于PKP操作更为简单, 在建立工作通道的过程中不需要在椎弓根上反复穿刺, 故而穿刺相关的并发症发生率较低, 但骨水泥渗漏的发生率较高, 而且对椎体高度的恢复效果欠佳。PKP技术是在PVP的基础上发展起来的, 相比之下操作过程略微复杂、手术时间相对较长, 但通过球囊或膨胀式椎体成形器扩张后可有效的恢复患椎高度[9], 增强脊柱的稳定性, 同时也减低了骨水泥渗漏率。但PKP也有其不足之处, 如扩张椎体带来的扩张部周围松质骨进一步压缩, 骨水泥与骨质接触面积减小而致的再发骨折, 椎体强度及刚性改变所致的患椎上下椎间盘退变或邻近椎体骨折等等并发症。根据现有文献及临床经验总结, 对于PVP与PKP的优劣尚无确切定论, 其手术方案的选择主要取决于术者及患者耐受情况而定。
4 结论
PVP和PKP在治疗VCF方面都能够迅速缓解疼痛, 恢复椎体的稳定性, 改善临床症状, 提高患者的生活质量, 是一种操作简便、安全有效的微创新技术。具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点, 且短中期临床疗效良好, 是值得推广的一项脊柱微创技术。
参考文献
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椎体再骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例患者中, 男10例, 女12例;年龄最小55岁, 最大81岁, 平均72.1岁;皆为骨质疏松性椎体压缩性骨折, 其中有明确外伤史者20例, 病程1 d~2个月。病变节段:单节段20例, 为T112例, T128例, L13例, L24例, L33例;双节段2例, 为T12L1、T12L2各1例。患者临床均表现为病变部位疼痛、压痛和不同程度的脊柱活动障碍, 均无脊髓和神经压迫。术前均行X片、CT和MRI检查示:病变椎体有不同程度的压缩、破坏, 椎体后壁完整, 无椎管占位。
1.2 手术方法
本组病例全部取俯卧位, C臂机全程透视, 术前正位透视病椎椎弓根并在皮肤投影作标记, 局麻后应用骨穿刺针对准椎弓根外上缘, 向椎弓根内下缘方向成15°~30°穿刺, 估计穿刺针抵达椎体后缘时, 正位透视不超过椎弓根内缘。进入椎体后缘后, 在侧位透视下缓慢将穿刺针进入椎体前1/3处, 若骨折靠近上终板, 穿刺针应位于中线偏下;若骨折靠近下终板, 穿刺针应位于中线偏上, 此时正位透视可显示穿刺针已越过椎弓根内缘。证实穿刺针位置准确无误后, 调配聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) , 经穿刺针将处于黏稠状态的骨水泥注入椎体, 注射应在透视下全程监视, 观察骨水泥是否向椎体外渗漏, 当骨水泥到达椎体后壁后逐步退出穿刺针少许, 同时继续注射, 待骨水泥充满椎体后停止注射, 3~5 min后待骨水泥稍固化后拔出穿刺针 (同时体外观察骨水泥同步基本硬化) , 用推杆封闭针道, 防止骨水泥自穿刺孔溢出[1,2]。手术可行单侧穿刺和双侧穿刺, 本院病例全部行双侧穿刺。骨水泥注射完毕后观察10~15 min, 了解患者是否发生骨水泥并发症。
1.3 术后处理
卧床24 h后鼓励患者下床活动, 常规应用抗生素3 d, 术后平均住院日3.9 d, 常规予以抗骨质疏松药物及补钙治疗。
2 结 果
本组穿刺成功率100%, 各病椎骨水泥注射量3~6 ml, 未见骨水泥外渗、肺栓塞等并发症。术后复查X片显示骨水泥填充良好 (图1) 。22例均随访, 时间3~15个月。疗效评价依据WHO标准: (1) 完全缓解 (CR) , 治疗后完全无疼痛; (2) 部分缓解 (PR) , 疼痛较治疗前明显缓解, 能正常生活; (3) 轻度缓解 (MR) , 疼痛较前减轻但仍明显, 睡眠受干扰; (4) 无效 (NR) , 与治疗前比较疼痛无减轻。20例完全缓解, 24 h内即可下床活动, 2例部分缓解。
3 讨 论
3.1 手术适应证
经皮椎体成形术是近年来发展起来的一种新方法, 其优点是创伤小、操作简便、安全性高、疗效显著, 尤其是骨质疏松性椎体压缩性骨折, 骨小梁间隙大, 容易注入, 充盈良好, 所引起的骨折通常椎体后壁完整, 椎体压缩明显但很少累及后柱结构, 是PVP较好的适应证。对于椎体压缩小于2/3, MRI提示急性或亚急性骨折, 椎管内无占位的骨质疏松性骨折是最佳适应证。
3.2 手术对象的确定
治疗的关键是找准“责任椎”, 对于多个椎体骨折患者术前确定责任椎尤为重要, 并非压缩最严重的椎体就是责任椎。骨质疏松性椎体压缩性骨折的特点是在日常生活中, 不需较大外力作用即可发生, 有时常自行发生或微小的损伤 (如咳嗽) 引起, 以绝经期妇女多见, 60~70岁发病率最高[3]。故病史和主诉多不一定能准确反映实际情况, X线片上压缩的椎体不一定都是责任椎, 需结合体检、CT、MRI检查结果综合分析来确定。若患者有金属内植物不宜行MRI检查, 则行全身ECT也有参考价值。
3.3 手术者要求
手术者具备熟练的椎弓根螺钉技术是行PVP成功的基础, 穿刺需准确到位。
3.4 手术技巧
手术中需注意以下几点: (1) 全程透视监控, 及时调整。 (2) 骨穿刺针穿刺时采取锤击进针法, 骨穿刺针穿刺的理想位置是, 透视见侧位针尖位于椎体的前1/3, 正位针尖到达椎体的中线。 (3) 注射骨水泥时, 先向骨折裂缝处缓慢注入少量黏稠度较高的骨水泥, 以堵住裂缝, 待此骨水泥处于半凝固状态后再继续注射。 (4) 在骨水泥注射过程中, 发现骨水泥沿裂缝向前缘扩散时, 适当后退针尖, 然后再进行缓慢注射。 (5) 不应强求骨水泥的注入量, 骨水泥的注入量和病人疼痛缓解程度并不呈正相关, 而和骨水泥的渗漏呈正相关[4,5]。 (6) 骨水泥注入速度不应过快, 特别是第一管。 (7) 骨水泥的注入必须在黏稠期内进行, 切勿过早, 否则骨水泥呈液态, 易发生渗漏;又不可太迟, 否则骨水泥呈固态, 难以注入。为延长骨水泥处于黏稠期的时间, 我们采取事先将PMMA置冰箱低温冷藏的方法, 但切不可冷冻, 否则骨水泥性状将发生改变。 (8) 本组手术全部采用局麻, 故需取得患者的良好合作, 术前充分沟通, 消除患者恐惧心理, 提高耐受性, 延长配合时间。对于精神紧张不能完全配合的患者, 可采取全麻。本组患者均采取俯卧位, 但对于年老体弱患者也可采取侧卧位, 有利于改善心肺功能和麻醉。
3.5 并发症
经皮椎体成形术主要并发症有骨水泥椎体外渗漏和肺栓塞。PMMA的渗漏途径有两种: (1) PMMA直接渗漏到椎旁组织中, 包括进入椎旁软组织、椎间盘、椎间孔、椎管内。 (2) PMMA注入椎体中央静脉后弥散入各级血管。
4 结 语
经皮椎体成形术能迅速缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的腰痛、稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生[6], 且设备要求低、操作简便、创伤较小、安全性高、患者痛苦小、疗效显著, 适合在基层医院开展。目前我国正处于快速老龄化的进程中, 骨质疏松性椎体骨折发生的病例逐年增加, 数量巨大, 只要掌握好手术适应证, PVP具有良好的应用前景。
摘要：目的:探讨经皮椎体成形术 (PVP) 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。方法:采用PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折22例。结果:PVP穿刺注射成功率100%, 患者术后24 h腰痛明显缓解即可下床活动, 无因骨水泥椎体外泄露造成神经压迫症状。随访时间315个月, 20例完全缓解, 2例部分缓解, 疼痛无反复, 无严重并发症发生。结论:皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折是一种有效的方法。
关键词：经皮椎体成形,骨质疏松,椎体压缩性骨折
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椎体再骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30 例 (40个椎体) , 其中男8 例, 女22 例;年龄59～88 岁, 平均71.9 岁。有明显外伤史7 例。均有腰背部疼痛、不适、活动受限, 无神经脊髓受损的症状和体征。病变椎体为T8 2个, T9 3个, T104个, T118个, T12 11个, L1 4个, L2 6个, L3 2个。术前常规行X线片、CT、MRI检查以确定症状椎, 排除骨肿瘤并观察椎体骨质情况, 了解椎体后壁的完整性。
1.2 手术方法
患者俯卧位并使椎体骨折部位过伸, 局麻后在C型臂X线机透视下, 单侧或双侧向椎弓根方向做穿刺通道, 针尖达椎体前中1/3交界处, 保留套管, 退出针芯。插入手钻钻入椎体, 透视监控下注入骨水泥, 骨水泥接近椎体后缘或出现外漏时立即停止注射, 将针芯插回套管, 维持约10～12 min后, 旋转拔出穿刺针。根据椎体骨折的部位、类型和骨水泥的充填情况掌握骨水泥用量, 一般腰椎4～5 mL, 胸椎3～4 mL。术后1～2 d下地活动, 并选择应用钙剂、活性维生素D3、降钙素及双磷酸盐等药物系统治疗骨质疏松症。
1.3 疗效评价
患者术后随访时间6～15个月。采用10分制视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 对患者疼痛变化进行评价, 后凸畸形采用Cobb角进行评估。采用SPSS 13.0软件分析处理术前、术后数据, 应用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
30 例患者手术过程顺利, 椎弓根穿刺成功率100%, 每椎手术时间30～50 min。术中5 例骨水泥渗漏, 2 例渗漏至椎间盘, 3 例渗漏至椎旁软组织, 均无临床症状, 部分患者术中注射骨水泥时出现腰背部酸胀感。未出现肺栓塞、神经损伤、骨水泥椎管内渗漏等严重并发症, 随访期内无迟发性神经受损表现, 亦未出现邻近椎体的骨折。术后患者疼痛均得到明显缓解或消失, 术后X线片显示椎体高度及后凸畸形角也获得明显改善, 与术前比较, 差异有统计学意义, 见表1。
3 讨 论
骨质疏松性椎体骨折患者因年龄大, 体质差, 保守治疗卧床时间长, 骨折愈合慢, 易发生心肺及泌尿道并发症, 且长期卧床又可加重骨质疏松, 形成恶性循环;传统的手术治疗方式是椎弓根钉系统复位内固定, 但手术创伤大, 手术时间长, 老年患者手术风险大, 而且由于严重的骨质疏松, 也影响了椎弓根钉的固定强度, 容易导致松动和失效。椎体成形术最早由法国学者应用治疗椎体血管瘤取得成功, 目前在国内已广泛开展, 尤其是治疗老年疼痛性骨质疏松性椎体骨折, 止痛效果确切, 创伤小, 恢复快, 并发症少, 文献报道临床有效率均在90%以上[1,2], 本组有效率100%。疗效机制与以下因素相关:a) 骨水泥的热效应:聚合产生的热量破坏椎体周围末梢神经;b) 骨水泥的化学效应:骨水泥单体的细胞毒性, 破坏周围神经纤维的传导;c) 骨水泥的机械效应:椎体成形能在一定程度上恢复压缩椎体的高度, 重建脊柱运动单位的解剖结构及稳定性, 减少了骨折处微动及对神经末梢的刺激。吴继功等[3]实验证明骨折后中性区和运动范围明显增大, 椎体成形后屈伸侧弯旋转在弹性区及运动范围均明显减少, 显示椎体成形术能重建伤椎强度, 恢复伤椎运动单元的三维稳定性。
骨水泥渗漏是椎体成形术的常见并发症, 由于向椎管内渗漏可引起脊髓神经损伤, 造成灾难性后果, 因此椎体后壁骨折者, 因骨水泥易顺骨折线渗漏入椎管而被列为禁忌证。有学者[4]通过在CT引导下治疗椎体后壁破损的压缩骨折, 未发生骨水泥向椎管内弥散渗漏。我们在C型臂透视下完成有椎体后壁破损的椎体骨折7 例, 均未发生骨水泥向椎管内渗漏的情况, 总结认为在后壁有骨折时防止骨水泥向椎管内渗漏的关键是:a) 保证穿刺针位置准确, 位于椎体前、中1/3交界处;b) 一定要于骨水泥牙膏期注入, 过早的注入易使具有流动性的骨水泥渗漏至椎管内;c) 不要过于追求注入椎体的骨水泥的量, 透视见骨水泥已弥散接近椎体后壁即应果断停止注入。因此我们认为, 只要在穿刺和注入骨水泥的操作过程中注意以上几点, 椎体成形术的手术适应证可以扩大至伴有椎体后壁骨折者。
邻椎再骨折也是椎体成形术的常见并发症, 由于伤椎大量骨水泥的充填, 使伤椎节段运动单位刚性增大, 邻近椎体应力分布发生显著改变, 增加了邻近椎间盘压力和椎体终板的形变, 从而引起邻近椎体骨折[5]。本组病例在随访期间未出现邻近节段椎体骨折, 考虑跟以下因素有关:a) 使用小剂量充填, 一般注入骨水泥3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状, 达到固化病椎的目的, 过多的骨水泥注射使椎体强化过度, 易导致相邻椎体骨折[6];b) 在手术治疗的同时, 给予系统的抗骨质疏松药物治疗, 以阻止骨密度进一步丢失, 骨质量得到改善, 这是防止再骨折的重要方法[7];c) 不排除与本组病例数少, 随访时间较短有关。
参考文献
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椎体再骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
17 例患者中男6 例, 女11 例, 年龄59～87 岁, 平均65 岁。骨折椎体:T82个椎体, T10～1215个椎体, L1～511个椎体。所有病例经X线片, CT或MRI检查证实为椎体压缩骨折, 有明显骨质疏松和一定程度的脊柱后凸畸形。主要临床症状为腰背部的剧烈疼痛, 翻身行走困难, 无神经症状。无明显外伤或有轻度外伤。其中有2 例有冠心病, 3 例有慢支肺气肿。
1.2 手术方法
局部麻醉, C型臂X线机监控下操作, 术中心电监护。体位采用俯卧位, 胸部及髂前上棘处垫枕使脊柱过伸位。定位病椎后, 使用球囊扩张椎体成型器进行操作。在椎体两侧, 经椎弓根入路穿刺进入椎体, 一般左侧选择2点位, 右侧9点位, 远端大约位于椎体前侧壁20%左右处, 进入工作套管, 经套管置入球囊, 在囊内高压注入碘造影剂, X线侧位观察球囊膨胀和椎体高度恢复情况。满意后抽出造影剂撤除球囊, 椎体内形成一个空腔。把骨水泥置入器经工作套管插入椎体, 注入牙膏状与造影剂等量的骨水泥, 同时逐步后移骨水泥置入器, 直至空腔中注满。
1.3 观察指标及统计办法
分别在术前、术后48 h及最后一次随访时进行止痛药使用评分和活动能力评分[2], 在脊柱侧位X线片测量椎体高度丢失恢复情况及后凸Cobb′s角度的比较。数据经SAS统计软件处理, 采用配对t检验, 结果以x±s的形式表示, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
本组17 例未发现脊髓神经损伤、骨水泥渗漏及栓塞等并发症出现。手术时间 (65.3±24.2) min, 出血量 (80.5±35.2) mL。术后卧床2 d即可下床活动, 均在1周内出院。术后随访4～17个月, 平均13个月。所有相同分类手术前后评分P值均小于0.05, 差异有统计学意义, 详见下表。
所有相同分类手术前后评分P值均小于0.05, 差异有统计学意义
3 讨 论
3.1 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的适应证和禁忌证
适应证以中老年的胸、腰椎压缩骨折为主, 有骨质疏松的影像学表现, 要求椎体后缘完整, 没有神经症状。无论新鲜或陈旧, 单节段或多节段的椎体骨折, 只要有后凸畸形引起的腰背疼痛均可以进行此项手术。禁忌证:椎体后缘破坏严重, 严重心肺功能障碍难以耐受手术, 患有出凝血疾病, 手术部位有感染, 脊柱侧凸Cobb′s角大于40°等。
3.2 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的优点
a) 它是一种微创手术, 局麻下完成, 病人痛苦小。b) 它可以迅速止痛, 矫正脊柱畸形, 进而改善肺功能。能促使患者早期活动和功能锻炼, 减少长期卧床的并发症。c) 骨水泥填充骨折椎体的空隙, 避免了纤维组织的填充, 增加了骨折椎体的机械强度。d) 球囊产生的压力使骨折椎体复位, 恢复病椎的高度。这样使骨折椎体的前后柱高度增加, 后凸减小从而矫正了脊柱的后凸畸形[3]。e) 球囊撤除后椎体内形成一个空腔, 黏滞度较高的骨水泥注入空腔可以降低骨水泥的渗透率[4]。
3.3 注意事项
此项操作有一定风险, 需要严格把握手术的适应证, 熟练掌握手术技巧。a) 术前CT了解椎体后缘的完整情况。b) 术中X线密切监视, 骨水泥即将到达椎体后缘停止注射。c) 骨水泥的粘稠度不宜过稀[5]。越来越多的研究报道骨水泥的止痛效果与注射量不成比例, 而发生渗漏等并发症的发生率与注射量有关。d) 究竟使用多少量骨水泥为宜, 目前尚无定论。Belkoff等[6]报道注入骨水泥2 mL, 即可重建脊柱强度, 重建刚度胸椎需要4 mL, 腰椎需要5 mL。笔者的体会是根据透视下椎体高度恢复情况以及骨水泥弥散情况而定, 以骨水泥扩散接近椎体后缘作为停止注射的标志, 一般4～7 mL。e) 一般椎体双侧椎弓根同时注入骨水泥, 使骨水泥在椎体中对称分布。但杨惠林等[7]对单球囊双侧扩张椎体后凸成形的研究表明, 单球囊双侧扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏与单侧扩张无明显统计学差异。
参考文献
[1]梅盛前, 陈其听, 徐利明, 等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].实用骨科杂志, 2006, 12 (6) 487-489.
[2]OBrien JP, Sims JT, Evan AJ.Vertebroplasty in pa-tients with severe vertebral compression fractures:atechnical report[J].Am J Neuroradiol, 2000, 21 (8) :1555.
[3]Tomita S, Molloy S, Jasper JE, et al.Biomechanicalcomparison of kyphoplasty with different bone ce-ments[J].Spine, 2004, 29 (11) :1203.
[4]Philips FM, Todd-Wetzel F, Lieberman I, et al.An invivo comparison of the potential for extravertebralcement leak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine, 2002, 27 (19) :2173.
[5]Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al.The biome-chanics of vertebroplasty:the effect of cement vol-ume on mechanical behavior[J].Spine, 2001, 26 (14) :1527.
[6]Gardos F, Hardy N, Gayrolle G, et al.Treatment ofvertebral osteoporotic fractures by percutaneousvertbroplasty (abstract) [J].RewRhem Ed FR, 1997, 11:757.