椎体间植骨融合术

椎体间植骨融合术（共7篇）

椎体间植骨融合术 篇1

胸腰椎骨折脱位的损伤属于不稳定型骨折, 其损伤机制较为复杂, 损伤常累及前中后3柱, 并造成不同程度的神经损伤, 因此胸腰椎骨折脱位是脊柱外科治疗领域的难点, 选择合理的手术治疗方案对于改善患者预后具有重要的意义[1]。笔者近年来对其所在科室收治住院的45例胸腰椎骨折脱位患者实施后路复位固定椎体间植骨融合术治疗, 取得了理想的临床疗效, 现将相关情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院骨科2011年6月-2014年6月收治的45例胸腰椎骨折脱位患者, 其中男24例 (53.3%) , 女21例 (46.7%) , 本组患者中位年龄 (44.8±2.5) 岁。损伤部位:T1112例、Tl27例、L117例、L29例。损伤原因:交通事故伤32例, 高空坠落伤9例, 重物砸伤、挤压伤4例。

1.2 治疗方法

所有患者均实施后路复位固定椎体间植骨融合术治疗, 手术前通过X线片、CT、MRI检查明确损伤部位及程度, 测定受伤椎体与相邻椎管的矢状径。患者气管插管全麻后取俯卧位, 以伤椎体为中心, 取后正中切口, 逐层分离显露受伤椎板与关节突。于骨折脱位的上下椎体置入椎弓根钉, 对受伤椎体周围软组织进行松解, 必要时切除部分小关节突及椎板, 对伤椎进行有效的解剖复位, 复位过程中注意保护神经根及脊髓。在一侧以连接棒临时连接, 适度撑开复位, C臂机下将一侧椎体临时固定, 对神经根外缘充分减压, 切除纵韧带表面软组织, 切除纵韧带及纤维环, 在两侧椎间隙开窗, 切除椎体内髓核, 修剪关节软骨, 然后将棘突、关节软骨及关节板植入椎间, 椎弓根系统复位、加压, 保持椎体后缘的稳定性, 冲洗伤口后, 放置引流管, 并逐层缝合。

1.3 观察指标及评价标准

术后复查X线片及CT, 观察手术前后患者的伤椎前缘高度及Cobb角变化情况。术后对患者进行6个月的随访, 采用Frankel脊髓损伤评分法对患者的神经功能恢复情况进行分级评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用字2检验, 运用非参数秩和检验分析神经功能, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后椎体前缘高度及Cobb角变化情况比较

本组45例患者手术后的椎体前缘高度较治疗前有显著提高, Cobb角较治疗前有明显下降, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。术后随访发现椎体间植骨模糊, 形成骨性融合, 椎间隙高度稳定, 无复位丢失、内固定失败及神经根性症状发生。

2.2 患者手术前后神经功能比较

手术后Frankel评分结果表明, 患者的神经功能分级明显优于手术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

例 (%)

3 讨论

临床治疗胸腰椎骨折脱位的目的是恢复脊柱的正常序列, 重建脊柱稳定性, 解除神经压迫, 促进骨折早期愈合和神经功能的恢复, 防止神经功能继发性损害[2]。手术是目前治疗胸腰椎骨折脱位的首选方式, 近年来随着临床对胸腰椎骨折脱位认识的加深以及脊柱外科技术的发展, 后路复位固定椎体间植骨融合术在临床治疗胸腰椎骨折脱位中得到了广泛应用。

后路复位固定椎体间植骨融合术通过后路撑开和旋转技术对伤椎进行复位, 术中可在直视下观察到骨折碎片和血块对脊髓的压迫情况, 能够对其进行有效的清理, 从而达到较好的减压效果, 且手术操作对脊髓组织的损伤程度小, 能够保护脊髓及神经根[3], 降低术后并发症。本研究结果表明, 后路复位固定椎体间植骨融合术能够显著改善胸腰椎骨折脱位患者的椎体前缘高度及Cobb角, 术后患者的神经功能能得到很大程度的改善, 这与桂凯红[4]的报道一致。椎弓根系统由后路经患者椎弓根直至椎体, 能够对患者脊柱的三柱进行同时固定, 从而达到较好的内固定效果, 能够保持脊柱的稳定性[5]。由于内固定器的主要作用仅是获得即刻稳定性和短期内维持复位, 因此, 脊柱植骨融合的重要性逐渐被认识, 椎间骨性融合是防止胸腰椎骨折脱位术后矫正角度丢失的关键[6]。后路椎体间植骨融合术融合面积大, 植骨的血供丰富, 植骨位于脊柱瞬时运动中心和压应力区, 能保持腰椎生理前凸[7]。此外, 椎体间加上固定, 能够加速骨融合速度, 使骨融合植入骨量减少, 使植骨与骨床紧密接触。

综上所述, 后路复位固定椎体间植骨融合术是临床治疗胸腰椎骨折脱位的一种理想术式, 通过对受损椎体的固定、融合, 从而最大限度修复神经功能, 应在临床进一步推广应用。

参考文献

[1]邓宁, 岑文广.后路复位固定治疗严重胸腰椎骨折脱位的临床效果[J].临床骨科杂志, 201l, 14 (5) :593-594.

[2]Serhan H, Hammerberh K, O&apos;Neil M, et al.Intraoperative techniques to reduce the potential of set-screw loosening in ling spinal constructs:a static and fatigue biomechanical investigation[J].J Spinal Disord Tech, 2010, 23 (7) :e31-36.

[3]宋玉光, 江伟, 叶蜀新.后路复位椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折脱位的疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2014, 23 (4) :369-371.

[4]桂凯红.后路复位固定椎体间植骨融合治疗胸腰椎骨折脱位的临床疗效及对神经功能的影响[J].临床和实验医学杂志, 2014, 13 (10) :826-829.

[5]杨振邦, 刘世平, 高光明.后路椎间植骨融合联合椎弓根钉内固定对椎间盘损伤的胸腰椎骨折脱位疗效分析[J].河北医学, 2014, 20 (9) :1499-1502.

[6]张健, 欧云生, 李开庭, 等.后路椎间植骨融合联合椎弓根钉内固定选择性治疗合并椎间盘损伤的胸腰椎骨折脱位[J].重庆医科大学学报, 2013, 38 (11) :1255-1259.

[7]文文, 余远举.胸腰椎骨折脱位的治疗[J].生物骨科材料与临床研究, 2013, 10 (5) :24-27.

椎体间植骨融合术 篇2

1资料与方法

1.1 一般资料

我院于2009年6月到2011年8月共收治腰椎不稳患者60例, 其中男31例, 女29例, 年龄25～76岁, 平均45岁, 中位年龄47岁, 病程4个月～68个月, 平均30个月。其中16例患者为腰椎间盘突出同时合并节段性不稳定, 20例患者为椎管狭窄, 4例患者为峡部椎体滑脱, 4例患者为退变性椎体滑脱;6例患者为Ⅰ度滑脱, 12例患者为Ⅱ度滑脱。其中5例患者有高血压病史, 10例患者有冠心病史, 15例患者有糖尿病病史。不稳节段位于L2～3者4例, L3～4者6例, L4～5 23例, L5～L1者17例, L3～4+L4～5 10例。所有患者就诊时均出现了下腰疼以及酸胀等症状, 32例患者出现了间歇性的跛脚, 45例患者出现了下肢麻木和腿疼症状, 23例患者出现跟腱反射消失症状, 15例患者出现了膝键反射消失症状。24例患者部分肌肉的力量显著性下降, 45例患者出现了直腿提高实验阳性症状。

1.2 治疗方法

手术之前对患者进行全面检查, 包括患者心肝肾功能以及血常规, 确定患者没有其他病变。对患者腰椎各个体位进行X光片分析, 同时采用CT和核磁共振对患者腰椎进行扫描。手术时进行连续硬膜外麻醉, 使患者处于清醒状态, 以便能与手术者很好的配合, 保证手术的安全性。患者手术时取仰卧位, 并将骼骨前部太高, 是患者腹部处于悬空状态, 使腹腔中的压力下降, 防止硬膜外静脉丛出现充血线性。然后以病变部位为中心在腰椎后侧做一纵切口, 然后剥离两侧的肌肉, 沿着横突中轴线与上关节突外缘垂线交点进针, 钻孔时应向外侧倾斜一定的角度, 手术时应采用X线机透视观察以确定钉的准确性。在安装椎弓根螺钉系统时, 进行椎管减压, 患者有锥体脱位者首先进行复位, 凡对神经根以及硬膜囊有压迫的物质全部切除, 并保留咬下的软组织作为植骨用。用神经剥离子将神经根分离后, 将椎间盘组织取出, 并刮除相邻椎体之间的软骨板。并在两侧放置连接棒在适当将撑开椎间隙之后将螺母旋紧。将取下的骨块修剪之后植入椎间隙内, 再用椎弓根螺钉系统进行加压。手术结束后用生理盐水冲洗切口并负压引流管。手术结束后给予甘露醇、地塞米松进行治疗, 同时给予抗生素进行抗感染治疗。术后6 h后鼓励使患者进行翻身, 麻醉过后进行直腿抬高训练。对患者随访10～40个月, 对患者的治疗效果以及影响疗效的因素进行分析。

2结果

60例患者手术切口愈合良好, 未出现神经根损伤现象, 也没有椎间隙感染病例出现。手术后随访10～40个月, 平均17.5个月。2例患者由于曾进行过相应节段腰椎手术, 在本次治疗中出现了脑脊液遗漏现象, 在实施加压包扎后患者痊愈。手术前患者的平均临床疗效评分为 (9.45±2.34) 分, 手术后10周临床疗效评分为 (22.17±5.31) 分, 与手术前相比较, 治疗后患者的临床疗效评分显著性增加, 具有统计学意义。对影响患者疗效的影响因素分析显示患者的年龄、病程以及病情是影响手术疗效的关键性因素。

3讨论

腰椎不稳症是较为常见的疾病之一, 该病症极容易使患者运动节段刚度显著性下降, 并出现了顽固性的腰疼以及腿疼。在正常生理条件下, 脊柱保持着人类正常的生理曲线, 是脊柱和神经保持损伤, 一旦患者的脊柱出现损伤, 则导致脊柱的生理完全改变, 直接导致神经受到压迫导致腰疼症状的出现。目前对于腰椎不稳的治疗主要有两种, 一般患者在早期进行保守型治疗, 通过运动, 锻炼以及药物达到治疗的作用, 但是部分患者保守治疗效果较差, 临床症状变化较小, 需进行手术治疗, 手术治疗的主要原则是进行脊柱减压, 减小对神经的压迫, 进而通过融合术是患者的脊柱稳定性增加[3]。本研究采用后路椎体间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎不稳, 患者融合节段椎间高度以及椎体的活动程度得到了明显的缓解, 疗效肯定, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]张建乔, 董黎强, 金才益, 等.两种椎间融合法治疗退变性腰椎不稳症的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18 (2) :115-118.

[2]张建华, 李新志, 周宏斌, 等.单枚cage和单枚cage加单侧椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎间盘突出并腰椎不稳症.中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20 (6) :457-461.

椎体间植骨融合术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料本次84 例研究对象均为本院2012 年4 月-2014 年4 月收治的椎体终板骨软骨炎致胸腰背部疼痛患者, 所有患者经CT、MRI检查及诊断均符合椎体终板骨软骨炎诊断标准[7]。患者均自愿参加本次研究并签字同意, 本研究经本院医学伦理委员会批准通过。纳入标准: (1) 20~70 岁; (2) 经影像学检查符合椎体终板骨软骨炎的患者; (3) 经保守治疗6 个月以上仍有胸腰背部疼痛的患者。排除标准: (1) 排除手术禁忌证患者; (2) 排除既往有胸腰部手术史的患者; (3) 排除其他原因引起胸腰背部疼痛的患者; (4) 排除患有其他严重疾病对影响研究的患者等。将所有患者按入院顺序分为对照组、观察组各42 例。对照组男20 例, 女22 例;年龄28~66 岁, 平均 (41.5±4.1) 岁; 病程6 个月~12 年, 平均 (3.6±1.1) 年;胸腰椎节段病变情况:T11~T12节段5 例, T12~L1节段16 例, L1~L2节段7 例, L4~L5节段14 例。观察组中男19 例, 女23 例;年龄25~69 岁, 平均 (40.2±3.8) 岁;病程4 个月~11 年, 平均 (3.2±0.9) 年;胸腰椎节段病变情况:其中T11~T12节段3 例, T12~L1节段18 例, L1~L2节段5 例, L4~L5节段16 例。两组患者性别、年龄、病程以及病变情况比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法患者入院前行CT、MRI检查后确定手术部位。对照组患者采用单纯髓核摘除术进行治疗, 患者取俯卧位, 全麻后取脊柱后正中切口入路, 切口长度4 cm左右, 逐层切开暴露单侧椎板, 并进行开窗。将椎板下缘二分之一和部分黄韧带切除, 若暴露困难, 可扩大切除区域。切除椎板和黄韧带时注意对小关节进行保护。暴露椎间盘后, 使用电凝止血, 利用小圆刀在纤维板上做一个0.5 cm×0.5 cm的方形切口, 使用髓核钳小心取净髓核, 放置引流条引流, 严格止血消毒后缝合结束手术。观察组患者采用内固定椎板间植骨融合术进行治疗, 手术时取俯卧位, 全麻后在胸腰后部正中做切口, 逐层分离后暴露椎体, 找到病变部位椎间盘, 使用螺钉固定病变椎体及上位椎体的椎弓根, 凿除两阶段椎体上的小关节面软骨并进行植骨融合, 融合后进行内固定。植骨均为自体植骨。术毕后放置负压引流管, 两天后去除引流管。所有患者术后第3 天进行下肢功能锻炼, 1 个月后指导患者下床活动, 禁忌过度活动胸腰椎骨。

1.3 疗效评价标准观察两组患者手术情况、胸腰椎功能情况。根据日本骨科协会制定的胸腰椎功能评分 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 标准, 满分29 分, 优:25~29 分; 良:16~24 分;可:10~15 分; 差:<10 分[8]。 术后随访1 年, 观察两组患者胸腰背部疼痛情况。根据视觉模拟评分 (VAS) 标准, 满分为10 分, 无痛:0 分;轻度疼痛:1~3 分;中度疼痛:4~6 分;重度疼痛:7~10 分。分值越高, 疼痛越剧烈[9]。根据Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分标准, 共10 个问题, 每题0~5 分, 最终得分= 实际得分/50×100%, 得分越高, 功能障碍越明显[10]。观察两组患者并发症以及复发率情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0 统计软件分析, 计量资料用表示, 采用t检验, 计数资料用百分比表示, 采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况观察组患者手术时间、术中出血量分别为 (69.2±11.2) min、 (110.3±18.8) m L, 均低于对照组的 (86.8±10.4) min、 (158.6±24.5) m L, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 疼痛情况两组患者术前VAS评分、ODI评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1 d观察组患者VAS评分、ODI评分均低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;1年后对患者进行随访, 观察组患者VAS、ODI评分仍然明显低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.3 并发症及复发情况观察组硬脊膜撕裂1 例, 神经损伤1 例, 患者并发症发生率、复发率分别为4.76% (2 例) 、2.38% (1 例) ;对照组硬脊膜撕裂6 例, 神经损伤3 例, 患者并发症发生率、复发率分别为21.43% (9 例) 、19.05% (8 例) , 两组并发症发生率、复发率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。1 年后随访发现, 观察组患者胸腰椎功能优良率高达90.48%, 明显高于对照组的76.19%, 差异有统计学意义 ( 字2=7.352, P<0.05) 。见表2。

3 讨论

椎体终板骨软骨炎是骨科常见的一种软骨病, 多数患者是因椎间盘变性, 导致退行性变, 最终引起软骨炎的发生。其主要影响因素包括陈旧性创伤、无菌性炎症、外力损伤、年龄等。随着我国人口老年化越来越严重, 椎体终板骨软骨炎的发病率也呈上涨趋势, 在脊柱退行性变的MR检查中, 越来越常见椎体终板和软骨下骨的信号改变, 引起专家学者的逐渐重视[11]。

胸腰背疼痛是椎体终板骨软骨炎最常见的伴随症状。以往研究发现, 胸腰背疼痛对人们生活影响巨大, 是导致工作质量下降的主要因素之一。在一项数据中显示, 由于椎体终板骨病变而因疼痛就诊的患者高达40% 左右, 可见椎体终板骨软骨炎引起的胸腰背疼痛较为严重[12]。以往治疗椎体终板骨软骨炎, 多采用保守治疗, 以缓解患者疼痛, 但治疗效果并不理想, 由于致痛因子的一直存在, 疼痛随着退行性变的持续而加重。随着医学的不断发展, 外科手术成为治疗多种疾病的主要方式之一, 而有关专家也一直尝试使用外科手术对椎体终板骨软骨炎进行治疗。随着人们对胸腰背疼痛的不断重视, 关于引起疼痛的介质是髓核还是终板成为医学领域较为争议的话题[13]。在过去人们认为, 椎体终板骨软骨炎是由于椎间盘退行性变引起, 主要是因为椎间盘退行性病变造成髓核流出, 压迫相关神经, 最终导致胸腰背疼痛。故在以往的手术治疗中, 多数采用单纯髓核摘除术进行治疗。主要依据是完全清除病变部位髓核, 解除压迫因素, 消除致痛因子, 达到缓解胸腰背疼痛的目的[14]。但随着治疗的开展, 临床发现单纯摘除术治疗效果并不理想, 患者疼痛缓解程度低。这也使更多人对髓核压迫神经引起胸腰背疼痛的假说引起质疑。

有学者根据临床上多数MR检查影像学进行总结[15], 发现椎体终板骨Modic改变主要是由两个方面引起, 其中一方面原因是力学作用导致椎间盘退行性变, 最终引起椎体软骨版变形;另一方面是炎症介质的影响。根据患者不同疼痛程度进行白介素-6、前列腺素E2等水平的检测, 结果发现不同痛疼程度的患者白介素-6、前列腺素E2等水平均有所不同, 且普遍高于正常健康人群。这一观点也同样支持炎症介质影响的假说。还有学者研究发现, 对软骨终板发生Modic改变的患者研究发现, 多数患者感觉神经纤维长入终板及骨髓内, 而正常健康人却没有此现象, 研究提示椎体和终板是引起胸腰背疼痛的来源[16]。且目前越来越多研究表明, 胸腰背疼痛是由椎体终板引起。在此基础上有学者认为, 将病变部位软骨去除, 使用植骨替代, 可从根本上直接消除病因, 达到治疗的目的[17]。随后相关学者进行临床研究和报道, 结果发现, 椎体终板病变主要与胸腰椎节段不稳定有关, 通过植骨融合可以改善胸腰椎不稳定状态, 达到缓解炎症和疼痛的效果[18]。本研究结果显示, 观察组患者手术时间、出血量明显低于对照组, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示内固定椎板间植骨融合手术操作方便, 术中出血量较少。两组患者术前VAS评分、ODI评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后, 观察组患者手术时间、术中出血量均低于对照组, VAS评分、ODI评分亦低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示植骨融合从椎体终板骨软骨入手治疗, 从根本上解决了致痛因子, 明显有效地缓解了患者胸腰背疼痛情况。观察组并发症发生率、复发率分别为4.76%、2.38%, 远低于对照组患者的21.43%、19.05%, 观察组明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示植骨融合术并发症较少, 本文中患者使用的植骨均为自体移植, 移植效果较好, 术后并发症少, 替换软骨也消除了Modic改变的因素, 术后复发率低。观察组胸腰椎功能优良率高达90.48%, 明显高于对照组的76.19%, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提内固定椎板间植骨融合替代病变部位, 使椎体终板骨生理结构恢复正常, 达到治疗效果, 与目前研究相符。

综上所述, 椎体终板骨软骨炎患者采用内固定椎板间植骨融合术不仅手术时间短、出血量较少, 还能缓解患者胸腰背部疼痛, 术后并发症少, 复发率低, 明显改善患者胸腰椎功能, 值得临床应用及推广。

摘要：目的:研究椎体终板骨软骨炎致胸腰背部疼痛患者使用内固定椎板间植骨融合术治疗的临床效果。方法:临床纳入84例本院2012年4月-2014年4月收治的椎体终板骨软骨炎致胸腰背部疼痛的患者, 将所有患者按入院顺序分为两组各42例。观察组行内固定椎板间植骨融合术, 对照组行单纯髓核摘除术。观察两组患者治疗结果、胸腰椎功能情况, 对所有患者进行1年随访观察, 观察两组患者胸腰背部疼痛情况、并发症发生以及复发率情况等。结果:两组患者术前VAS评分、ODI评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后, 观察组患者手术时间、术中出血量均低于对照组, VAS评分、ODI评分亦低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症发生率、复发率分别为4.76%、2.38%, 远低于对照组的21.43%、19.05%;观察组胸腰椎功能优良率高达90.48%, 明显高于对照组的76.19%, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:椎体终板骨软骨炎患者采用内固定椎板间植骨融合术不仅手术时间短、出血量较少, 还能缓解患者胸腰背部疼痛, 术后并发症少, 复发率低, 明显改善患者胸腰椎功能, 值得临床应用及推广。

椎体间植骨融合术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男20 例,女18 例;年龄48～72 岁,病程6个月～20年。术前全部摄腰椎正侧位片、过伸过屈动力位片、腰椎MRI,了解峡部裂及腰椎滑脱的程度、椎管的狭窄情况,排除其他合并病变。按Meyerding分型法,Ⅰ度滑脱21 例,Ⅱ度滑脱17 例,退变性滑脱22 例,峡部裂性滑脱16 例;L4椎体滑脱 25 例,L5椎体滑脱13 例。均有以腰痛为主的临床症状,同时伴有间歇性跛行19 例,伴有单侧或双侧下肢麻木或酸痛34 例,小腿外侧、足背及足外缘痛觉迟钝28 例,足母背伸肌力减弱12 例,跟腱反射减退15 例,直腿抬高试验阳性32 例。

1.2 手术方法

采用全麻,俯卧位,腰椎后正中入路,骨膜下显露滑脱椎及上下各一个椎体范围,两侧剥离至关节突外缘,术中C型臂透视定位,采用标准置钉技术先在滑椎两侧的椎弓根置入2枚拉力螺钉,滑椎下位椎体置入2枚固定螺钉,深度要求达椎体前1/3,咬除滑脱椎棘突,切除椎板,侧隐窝减压,双侧小关节上下关节突部分切除,切除肥厚的黄韧带及增生瘢痕组织,对硬膜囊及神经根彻底减压,切除椎间盘,清除上下终板软骨面,处理椎间植骨床。于骨盆髂后上棘处凿取带髂骨外板的松质骨备用。在椎弓根螺钉上安装连接棒,行滑椎复位,同时撑开椎间隙,探查椎体后缘达满意为止,在C型臂X线机透视下加以确认。椎板切除后所取碎骨及髂骨植入椎间隙并打压结实,用块状的髂骨植入。复位植骨完成后,行椎间加压并扭紧连接螺钉,冲洗创口,放置负压引流,关闭创口。

1.3 术后处理

术后常规脱水,均给予抗生素,术后48 h平卧,48～72 h拔除引流管,术后3 d摄腰椎X线片检查,了解滑脱椎体的复位和固定情况。术后24 h被动或主动行直腿抬高运动,避免神经根黏连,术后1～2周后于床上俯卧行腰背肌锻炼,术后根据不同患者的条件卧床3～4周,在腰背支架保护下鼓励早期下地活动,1个月内严格限制腰椎前屈活动,分别于术后1周内、1个月、3个月、6个月、9个月及1年复查正侧位X线片(半年后复查加拍过伸过屈位片),了解椎间融合情况及内固定有无滑脱、断裂等情况。

2 结 果

本组38 例,全部得到随访,随访时间6个月～3年,平均1年6个月。术后无一例出现术后感染或螺钉误植等严重并发症,1 例术后出现脑脊液漏,经俯卧加压包扎1周后痊愈。2 例术后出现单侧沿坐骨神经根性放射痛,疼痛持续,剧烈,经用止痛药及神经营养药配合活血祛瘀,消肿止痛中药治疗后1～2个月症状消失。术后定期摄X线片复查,对术前术后X线片分析,矢状面腰椎脊柱前凸得到明显改善,滑脱距离由术前(36.45±15.12)%恢复至术后的(8.24±4.11)%(P<0.05),末次随访时视觉疼痛评分由术前的(6.3±2.6)分改善到(2.4±1.6)分(P<0.01),弯腰功能评分由术前的(23.6±15.4)分改善到(48.2±19.2)分,随访时X线片未见复位丢失移位、植骨不融合、病变椎间隙变窄等,无内固定物松动、断裂现象,基本完全恢复脊柱生理曲度。根据腰椎滑脱术后疗效评定标准,优28 例,良5 例,可2 例,差3 例,优良率占随访病例的92.11%。

3 讨 论

3.1 手术选择

椎体滑脱治疗总的原则是恢复腰椎正常的生理和生物力学环境,解除神经根的压迫,稳定脊柱,解除疼痛。多数学者认为对于没有相关症状或症状轻微、滑脱程度较轻且无进展的患者首先考虑保守治疗。Matusnaga等[2]对退变性滑脱患者的长期随访也证实,多数滑脱患者仅需理疗、椎管内注射、非甾体抗炎镇痛药、麻醉药品和支具治疗等保守治疗。Herkowitz[3]认为符合以下条件者可考虑手术治疗:a)持续或再现的背部或下肢症状,神经源性跛行,生活质量下降,经保守治疗无效(大于3个月);b)进行性神经损害;c)膀胱或直肠症状。尽管手术的基本目的是解除神经压迫,恢复腰椎的生理序列和稳定性,但具体手术治疗方式不尽相同。

3.2 椎管减压和滑脱椎体的复位

在对本组38 例患者治疗过程中,我们发现滑脱椎体的黄韧带均增生、肥厚,部分患者甚至出现黄韧带、纤维环钙化,椎管及侧隐窝狭窄,术中只重视中央椎管狭窄的治疗,忽视对侧隐窝及神经根管狭窄的治疗,是导致腰椎滑脱症患者手术疗效欠佳的原因之一,彻底减压是治疗腰椎滑脱症的重要手术步骤,但常规手术方式易导致椎弓根后部结构的大面积缺失,可加速腰椎不稳。我们采用了潜行减压的方法,取得了很好的效果[4],即切除黄韧带及部分椎板和小关节,潜行扩大侧隐窝和神经根管;必要时切除小关节突内缘1/3左右,直到神经根能左右移动1 cm,这样既可达到减压的目的,又最大限度地保留椎体小关节面,破坏少,维护了脊柱的稳定性,同时也避免了硬脊膜与肌肉黏连而发生医源性椎管狭窄。腰椎滑脱是否必须复位,目前众说纷纭,尚无肯定的结论。我们经过临床病例分析,认为椎体滑脱应尽可能给予争取复位,没有行复位的许多病例虽然获得了良好骨融合,其椎体滑移仍会发展,患者仍有腰痛。复位可以增加脊柱的正常力学功能,有助于植骨融合。术中尽量做到滑脱的椎体复位,但不应强求完全的解剖复位[5],而对受损神经的彻底减压和脊柱的稳定融合,才是解决脊柱滑脱问题的根本。

3.3 植骨融合

腰椎滑脱外科治疗的最终目的是维持解剖结构的稳定,椎弓根螺钉系统内固定只能在短时间内发挥作用,植骨融合是必要的手段,是保证手术远期疗效的关键,椎体间进行可靠的植骨融合,可减少内固定断裂、松动及椎体再移位的发生,如果融合不能实现,则任何坚强的内固定终将失败。椎弓根螺钉内固定可提高植骨融合率,而关键是认真准备植骨床,足量植骨,经后路行椎体间植骨,既可以进行充分减压,解除神经根压迫症状,又可同时摘除退变突出的椎间盘,去除软骨终板后植骨,椎体间有较大接触面,提供了较为理想的植骨床,融合率高,将使腰椎获得更好的稳定性,并可以减少卧床时间。本组病例随访结果植骨全部融合,术后未出现假关节、再滑脱、内固定松脱或折断等并发症。我们认为良好植骨床的准备以及植骨块的质与量是椎间融合的重要条件,而自体髂骨是目前最理想的植骨材料,能提高融合率,降低术后再滑脱的发生。我们体会术中植入骨块时勿突入椎管内造成神经压迫,保留髂骨内板取骨可减少患者术后疼痛,本组病例未出现髂骨取骨区剧烈疼痛。目前,随着椎弓根螺钉固定器械的不断改进和进展,临床上应用较为广泛,在治疗腰椎滑脱上取得了较为满意的疗效。椎弓根螺钉内固定器治疗腰椎滑脱的优点为:螺丝钉固定在脊柱的前中后三柱,其稳定性可靠,节段性固定避免了长段的脊柱融合,可以矫正椎体的前后移位及腰骶部后凸等多种畸形。在此值得一提的是,在植骨尚未愈合之前,不能在无保护条件下过早解除制动,否则会引起植骨延迟愈合或不愈合,从而降低了脊柱的稳定性。

综上所述,我们应用椎弓根螺钉系统,采用潜行减压的方法,后路椎间植骨融合,滑脱椎体尽量复位,在腰椎滑脱治疗中获得了满意的临床疗效,规范化操作,手术仔细,认真,很少有并发症发生。

参考文献

[1]杨晓明,李明.腰椎滑脱症手术治疗新进展[J].颈腰痛杂志,2008,29(4):368-371.

[2]Matsunaga S,Ijiri K,Hayashi K.Nonsurgically man-aged patients with degenerative spondylolisthesis:a10-to-18-year followup study[J].J Neurosurg,2000(2suppl),93:194-198.

[3]Herkowitz HN,Kurz LT.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis:aprospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(6):802-808.

[4]阮狄光,何京力,丁宇,等.单纯减压治疗伴度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):11.

椎体间植骨融合术 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组40例病人, 男18例, 女22例;年龄45岁~78岁, 平均69岁;病变节段腰2~骶1, 其中单纯腰椎管狭窄症12例, 腰椎管狭窄症合并椎间盘突出26例, 腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱2例;病程1年~10年;住院时间7d~28d, 平均15d。本组病人均存在不同程度的腰腿痛症状;均经CT或核磁共振成像 (MRI) 确诊。

1.2 手术方法

手术经腰椎后路, 常规对病变节段行椎弓根螺钉固定, 减压过程中行病变节段全椎板切除, 依狭窄范围必要时切除下位椎节上关节突, 寻找到受累神经根, 沿神经根向外探查至神经根管全段, 彻底清除致压的黄韧带及骨性组织。保护神经根, 用绞刀切除全部椎间盘髓核组织, 解除神经根前方受压所有因素, 清理椎间隙内上下终板上残留的椎间盘组织, 将术中咬除的骨性组织仔细剔除软组织制成骨粒放置于椎间隙前方并压实, 将含填满碎骨的Cage 1枚斜行45°置入椎间隙, 透视位置良好后安装并锁定钉棒系统, 冲洗切口留置负压引流管, 逐层缝合。

1.3 疗效判断

参照Nakai标准, 优为症状和体征完全消失, 恢复原工作;良为症状和体征基本消失, 劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感, 恢复原工作;可为症状和体征明显消失, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 减轻工作和活动;差为症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作和活动[1]。

1.4 结果

40例病人顺利完成手术, 均无脊髓神经根损伤。随访时间为6个月~18个月, 平均10个月。术后伤口均Ⅰ期愈合, 无严重并发症发生, 参照Nakai标准, 优30例, 良7例, 可2例, 差1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情评估

由于腰椎管狭窄症病人大多数是中老年人, 病人病史较长, 可同时伴发多种慢性疾病。为防止或减少术后并发症的发生, 护士术前应充分评估病人的生命体征和内科合并症情况, 详细询问病史, 协助完善术前各项检查, 对高血压、糖尿病、冠心病、肾病等多种慢性疾病, 应结合内科治疗进行药物调整或控制病情, 使血压、血糖控制在正常范围。同时术前还应进行骨密度测定, 了解病人骨质疏松情况。本组40例病人均能耐受手术。

2.1.2 心理护理

病人由于长期受病痛的折磨以及入院后面对高额的医药费、医院陌生的环境和对疾病的认知欠缺, 许多病人会出现不同程度的恐惧和焦虑心理。护士应针对病人的不同的文化背景和心理特点, 采取个性化心理辅导, 用通俗易懂的语言向病人及家属介绍医院环境、疾病的原因、治疗方法、愈合情况、注意事项, 介绍同病种病人手术后的康复情况, 鼓励病人多与人交流, 缓解心理压力, 减轻恐惧与不安, 主动配合手术, 增强战胜疾病的信心。

2.1.3 健康教育

饮食指导:根据病情选择低脂、适量蛋白质、高维生素、清淡易消化的食物, 嘱病人多食蔬菜、水果, 多饮水, 提高机体对手术的耐受性。排便训练:术前3d开始训练病人在床上大小便, 向病人了解排便情况, 解释卧床排便的目的、意义和方法。俯卧位训练:手术常采取俯卧位1h~2h, 为适应手术体位需要, 术前3d嘱病人进行俯卧位训练, 即病人俯卧, 头偏向一侧, 腹壁垫一纵向软枕, 两手放于头部两侧, 两腿平放于床上, 注意呼吸调整, 放松全身, 逐渐练习到能适应。腰背肌功能锻炼方法:术前1周指导病人学习腰背肌功能锻炼, 为术后康复功能锻炼做准备, 常用三点和五点支撑法[2]。训练时先练习五点支撑法:病人仰卧, 用头部、双肘及双足撑起全身, 使背部尽量腾空后伸维持6s后平稳躺下, 如此反复, 开始时每天3组, 每组10次, 循序渐进, 训练时不能过于疲劳, 以病人能耐受为宜。预防呼吸道感染:术前指导病人进行肺功能锻炼, 方法有吹气球、深吸气、呼气训练、有效咳嗽训练等, 以促进肺扩张, 提高有效通气, 改善肺功能。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

由于病人年老体弱, 术后给予持续心电监护, 密切观察生命体征及伤口渗出引流情况, 每隔30 min测量并记录1次。观察病人面色、皮肤黏膜色泽和尿量, 并做好记录, 持续吸氧4L/min~6L/min。待生命体征平稳后改为1h监测1次, 术后2d氧流量改为1L/min~2L/min[3]。注意观察引流液颜色和量的变化并做好记录。一般手术当日引流液为红色血性液, 量>100mL尚属正常, 以后逐渐减少, 若24h引流液>400mL应及时通知值班医生并注意血压变化[4]。一般引流管留置24h~48h, 引流液<50mL即可拔除引流管。若引流液颜色呈黄色 (洗肉样) 且手术后24h引流液>300mL, 则应考虑脑脊液漏的可能, 应立即通知医生, 给予相应的治疗和护理。

2.2.2 体位护理

病人术后去枕平卧硬板床6h, 利用身体的重力压迫伤口止血, 防止过早翻身引起切口活动性出血。在此期间护士应注意按摩骶尾部及其他受压部位的皮肤, 防止压疮。6h后每隔2h翻身1次, 翻身时采取轴线翻身, 动作要缓慢协调, 使身体与床面呈45°~90°, 防止脊柱上下扭转, 保持脊柱的自然弯曲度, 避免牵拉引流管, 以减轻引流管刺激引起的疼痛[5]。持续卧床1周~3周根据原发病及手术情况适当缩短和延长卧床时间。

2.2.3 脊髓神经系统症状观察

由于术中神经牵拉可造成神经根水肿, 术后3d~5d为脊髓水肿高峰期, 导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状。应严格执行医嘱及时使用脱水剂和激素, 密切观察双下肢感觉及活动情况, 观察排便、排尿情况并及时记录。本组40例病人术后腰腿痛症状完全消失, 3例病人术后主诉双下肢酸胀、麻木、感觉减退, 经20%甘露醇250mL静脉输注, 每天2次, 术后3d~4d减轻, 6d~7d症状消失。

2.2.4 功能锻炼

根据病情手术当日可行双下肢股四头肌等长收缩, 踝关节背伸、跖屈及足趾、双上肢、肩部的运动, 术后第1天指导病人卧于床上行直腿抬高训练及足背伸跖屈运动, 每天3次, 每次10min~15min, 以后逐渐增加次数, 双腿交替进行。术后第2天鼓励病人行四肢主动和被动运动, 深呼吸有效咳嗽, 防止肺部感染。术后1周开始行五点式腰背肌锻炼, 以提高腰背部肌肉力量, 增加脊柱的稳定性。术后第5周病人可佩带腰围下地不负重行走, 活动量以病人不感到疲劳为准, 循序渐进。

2.3 出院指导

指导病人卧硬板床休息, 术后3个月内不要进行重体力或负重活动, 不做上身下屈及左右过度的扭曲动作, 尽量减少脊柱运动, 3个月后逐渐恢复正常活动, 腰背肌功能锻炼应坚持6个月~12个月。嘱病人定期复查, 如出现腰部不适应随时就诊。

3 小结

腰椎管狭窄后路椎间植骨融合术能有效解除引起腰腿痛的原因, 并维持脊柱的稳定性, 提高病人的生活质量[6]。但椎管狭窄病人多数年龄偏大, 常合并糖尿病及呼吸系统和心脑血管系统疾病, 我科护士根据病人的病情术前进行全面有效的病情评估、个性化健康指导和心理疏导及术后密切的病情观察、适时的功能锻炼指导, 增加了病人的治疗配合度, 减少了围术期并发症的发生, 促使病人康复。

摘要：[目的]探讨腰椎管狭窄病人行腰椎后路椎间植骨融合术的护理。[方法]对40例腰椎管狭窄病人在全身麻醉下行腰椎后路椎间植骨融合术治疗, 术前给予病情评估、心理护理及健康教育, 术后给予病情观察、体位护理、脊髓神经系统症状观察及功能锻炼指导, 同时做好出院指导。[结果]40例病人均顺利完成手术, 无脊髓神经根损伤。随访时间为6个月18个月, 术后伤口均Ⅰ期愈合, 无严重并发症发生, 病人恢复优30例, 良7例, 可2例, 差1例。[结论]对腰椎后路椎间植骨融合术治疗椎管狭窄围术期给予精心护理是病人安全、手术顺利完成的保证, 并可减少并发症、提高生活质量。

关键词：椎管狭窄症,腰椎后路椎间植骨融合术,护理

参考文献

[1]Nakai O, Ookawa A, Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am, 1991, 73 (8) :1184-1191.

[2]赵慧.椎体间融合加椎弓根钉内固定治疗退变性腰椎管狭窄症23例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (22) :55-57.

[3]付其美, 李红.严重脊柱侧突矫形患者围手术期舒适护理[J].护理学杂志, 2007, 22 (12) :26-27.

[4]苏丽萍.严重腰骶段结核围手术期护理22例[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (4) :32-33.

[5]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社, 2004:670-671.

椎体间植骨融合术 篇6

1 资料与方法

1. 1 一般资料回顾性分析自2012 年6 月至2013 年6 月在我院骨科行手术治疗的64 例腰椎不稳患者,按照患者意愿分为打压植骨组和椎间融合器植骨组。其中打压植骨组40 例,男28 例,女12 例; 年龄( 62. 05 ± 8. 75) 岁。X线片检查: 平均椎间隙高度( 7 . 49 ± 4 . 98 ) mm,椎间隙活动度( 10. 85 ± 4. 67) °,椎体后缘移位( 4. 21 ± 1. 02) mm,术前日本骨科协会( Japanese orthopaedic association ,JOA ) 评分( 16. 53 ± 1. 48) 分; 椎间融合器植骨组: 24 例( 男16 例,女8例) ,年龄( 61. 85 ± 9. 24) 岁,X线片检查: 平均椎间隙高度( 7. 70 ± 5. 32) mm,椎间隙活动度( 10. 78 ± 5. 07) °,椎体后缘移位( 4. 18 ± 1. 14) mm,术前JOA评分( 17. 02 ± 1. 34) 分。

1.2纳入、排除标准所有患者均为退行性单节段下腰椎不稳,有慢性腰背痛,排除合并其他腰椎病变及椎管狭窄患者。所有患者对治疗方案及观察指标知情同意,并签署手术知情同意书。

1. 3 手术方法所有患者手术均由同一经验丰富的主任医师主刀,均采用全身麻醉。患者取俯卧位,常规消毒铺无菌巾,C型臂X线透视引导下确定手术间隙,以手术间隙为中心取后正中入路切口约5 cm,依次切开皮肤、皮下组织,行不稳节段椎板单侧或双侧开窗甚至全椎板切除,咬下的棘突留备植骨用,咬除黄韧带,显露硬脊膜、神经根,神经根拉钩将硬膜囊及神经根拉向内侧,显露椎间盘和后纵韧带,摘除病变单元的腰椎间盘组织,探查减压侧隐窝、神经根管,使用槽刀扩大椎间隙、刮除该间隙椎间盘及软骨终板,直至骨性终板,患者进行不同方法的椎间植骨融合。

打压植骨组: 修整上述咬除的椎板及棘突骨块,剔去软组织,用咬骨钳咬成0. 05 cm3的小骨块,用专用的漏斗形植骨器把骨块植入椎间隙,反复打压夯实,最后楔状置入一块较大的骨块,以防小骨块脱出。

椎间融合器植骨组: 修整上述咬除的椎板及棘突骨块,剔去软组织,用咬骨钳咬成0. 05 cm3的小骨块,部分用植骨器直接植入椎间隙,其余用于填满相应型号的单枚椎间融合器并斜形敲入椎间隙,距椎体后缘3 mm。

植骨后椎弓根钉内固定,双极电凝充分止血,生理盐水冲洗伤口,放置引流,依次缝合刀口。

1. 4 术后处理术后应用抗生素1 ~ 3 d,常规脱水、激素、营养神经治疗,待引流量少于50 m L拔除引流管,第2 天行腰椎X线片检查,以确认手术情况。术后3 ~ 4 d鼓励患者配戴支具坐起并下地活动。术后2 周拆线出院,定期随访,~ 2 年待骨性融合后可取出内固定。

1. 5 疗效评价指标

1. 5. 1 两组手术前后及末次随访时手术节段椎间隙高度变化所有病例椎间隙高度测量均有同一医师完成,摄腰椎正侧位X线片,将侧位X线片投照位上同一椎体的左、右下关节突影像重合,以减少因旋转造成的误差。测量手术节段椎间隙前、中、后高度后取均值,并以上位椎体横径作为参考以避免放大误差。

1. 5. 2 临床评估手术前后分别采用腰背部疼痛JOA评分评估功能恢复情况。

1. 5. 3 影像学评估术后1 年摄腰椎正侧位X线片,融合标准: 椎间骨桥形成、融合椎间有连续骨小梁通过,植骨区密度无减低,椎间高度无改变,融合器周围无X线片透亮带,椎体侧位动力X线片椎间角度改变小于5 ° ,相对活动小于4 mm［13-14］。

1. 6 统计分析本实验采用SPSS 18. 0 软件对数据进行统计学分析,计量资料以( ± s) 表示,实验资料中率的比较采用 χ2检验,均数比较采用t检验,以P < 0. 05 表示差异有统计学意义。

2 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合,无椎间感染等早期并发症及假关节形成等晚期并发症。患者均获随访,随访时间16 ~ 2个月,平均23 个月。

2. 1 两组手术前后及末次随访时手术节段椎间隙高度变化两组术后及末次随访时椎间隙高度与术前相比均有显著提高,差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 与术后即刻比较,末次随访时两组椎间隙高度变化分别为( 8. 7 ± 1. 7) 、( 10. 1 ±1. 8) mm,椎间融合器植骨组显著高于打压植骨组,差异有统计学意义( P < 0. 05) ( 见表1) 。

2. 2 临床评估术前两组均行JOA评分,两组之间比较,差异均无统计学意义( P > 0. 05) 。末次随访时,各组JOA评分均较术前显著降低( P < 0. 05) ,但组间两两比较差异均无统计学意义( P > 0. 05) ( 见表2) 。

2. 3 影像学评估术后1 年及末次随访时复查X线片显示: 椎间融合器植骨组植骨融合率均显著高于打压植骨组,见表3。

3 讨论

本研究中,两组病例采取不同植骨方法合并椎弓根钉内固定系统治疗腰椎不稳,均取得了令人满意的疗效。作者认为,在治疗此类疾病时,应用椎间融合器进行椎体融合可以较好地维持脊柱的三柱稳定,不仅在术后初期有坚强的内固定,后期也可以维持良好的椎间隙高度,大大降低了断钉断棒等手术并发症,融合效果比较可靠。多数学者认为椎间融合器可明显提高椎体融合率［2-3，15］,而单纯应用打压植骨方法进行融合时,自体骨被认为是最佳的植骨材料,无论是在其成骨作用,骨诱导作用还是骨的传导作用方面都具有明显的优势［13-14］,但其抗压及承重能力是否满足术后患者长期活动的需要,这个问题值得考究。本实验中,打压植骨组在术后末次随访中对照术后即刻椎间隙高度有不同程度下降,这可能是产生内固定松动及断钉断棒的重要原因［16］。本组病例并未出现以上并发症,可能是因为我们选择了打压植骨方式,在植骨时尽量夯实,使骨粒充满椎间隙,尽可能的保证术后初期的稳定［17］,这样虽然在骨融合时也发生了骨量丢失,但在内固定松动或断裂前植骨已经融合,所以本组病例有较高的融合率。

椎体间植骨融合术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年3月至2010年3月共收治36 例下腰椎不稳患者, 分两组进行对比分析。按入院顺序编号, 用SPSS软件在计算机上产生36个随机数, 按随机数的大小排序, 随机数的秩次为患者的编号, 前18个为A组, 后18个为B组。A组 (18 例) 行植骨融合, 其中男11 例, 女7 例, 年龄 (49.65±8.89) 岁。退变性不稳9 例, 峡部裂性滑脱不稳7 例, 医源性不稳2 例。其中L3～4 1 例, L4～5 11 例, L5S1 6 例。B组 (18 例) 行B-Twin融合, 其中男11 例, 女7 例, 年龄 (50.75±9.273) 岁。退变性不稳11 例, 峡部裂性滑脱不稳5 例, 医源性不稳2 例。其中L3～4 2 例, L4～5 9 例, L5S1 7 例。所有患者在术前都接受正规的保守治疗, 症状缓解不理想。

1.2 手术方法

植骨融合组:在连续硬膜外麻醉或全麻下, 患者俯卧位, 胸腹部悬空。作后路正中切口, 采用WeinsTein法定位, 在病椎及其下方椎骨分别置入椎弓根螺钉, 有滑移病例, 上方椎骨置入提拉钉, C型臂X线机透视确定螺钉方向及深度。根据情况行全椎板、半椎板或开窗减压, 探查椎管。安装连接棒, 将连接棒预弯与腰椎生理前凸弧度一致, 有滑移者撑开椎间隙, 然后拧紧提拉钉复位, 没有滑移则撑开椎间隙, 恢复正常椎间隙高度, 拧紧固定螺母。将椎板减压咬下的碎骨块剪成黄豆大小并植入椎间隙。在C型臂透视下证实滑椎复位满意, 螺钉、自体骨位置准确。止血、冲洗, 内置一根硅胶管引流。B-Twin融合组:手术方法大致同植骨融合组, 先将椎板切除之碎骨块填充到待融合椎间隙的前部, B-Twin置入椎间隙内, 后缘沉入椎体后缘约5 mm, 再次填入自体碎骨块至B-Twin周围并压实。如有椎体滑脱则采用器械提拉复位滑脱的椎体, 纵向加压固定椎弓根钉棒系统, 冲洗闭合切口, 留置负压引流管。

2 评价方法

2.1 评价指标

基本资料比较 (年龄、病程、随访时间、融合节段) ;日本骨科协会 (JOA) 腰背痛手术评分[3];椎间隙高度采用Dabbs[1]方法测量, 术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月时分别测量, 所有测量都为同一医师完成;使用SUK[2]标准测量腰椎正侧位片及过伸过屈位片, 以判断术后植骨融合情况。

2.2 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件处理。首先对临床收集数据进行变量定义和标签赋值定义处理, 建立原始资料数据库。术前一般变量作描述性统计, 正态分布的定量资料用undefined表示, 组内比较采用配对t检验, 组间比较采用成组t检验, 率的比较采用χ2检验分析, 并发症的发生率应用Fisher确切概率法检验, 检验水准α=0.05, P<0.05被认为有统计学意义。

3 结 果

经t检验, 两组年龄、病程、随访时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。经χ2检验, 采用确切概率法两组的性别构成比差异无统计学意义 (P>0.05) 。经χ2检验, 采用确切概率法, 两组术前的临床指标和影像学检查结果差异无统计学意义 (P>0.05) 。

自体骨组与B-Twin组症状均得到明显改善。

椎间隙高度, 自体骨组术后1～3个月之间椎间隙高度丢失较B-Twin组明显, 而两组术后3个月到术后半年、1年之间椎间隙高度丢失不显著。

两组患者手术节段活动角度差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明自体骨组可以达到与B-Twin组相同的稳定性, 两组术后1年融合率比较, 采用χ2检验, 两组术后1年融合率差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明植骨组可以达到与B-Twin组相同的融合率。

两组随访时并发症发生率分别为5%、10%, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组均无脊髓损伤等严重并发症, 无内固定断裂、假关节形成、相邻椎间隙退变等并发症。A组患者脑脊液漏1 例, 加压包扎后治愈。B组神经牵拉伤1 例, 出院前自愈。

4 讨 论

下腰椎不稳的病因较多, 主要有创伤、感染、肿瘤、先天性发育缺陷、退变及医源性等因素。退变性腰椎不稳是临床下腰痛的常见原因。对于腰椎不稳症的治疗, 一般分为保守和手术治疗两种。对于早期或症状较轻的患者, 可以采取一段时间的保守治疗, 对于保守治疗无效者应采取手术治疗, 其目的是重建脊柱的稳定性, 并维持椎间隙和椎间孔的高度, 避免神经根受压和刺激。手术原则有减压、复位、融合。融合是治疗腰椎不稳症最基本、最重要的原则。只有坚固融合, 才能最终保证复位、固定的成功, 阻止腰椎不稳的进一步加重, 恢复脊柱稳定性。下腰椎不稳的治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性, 其稳定性的维持最终是通过脊柱融合来实现。腰椎融合术式主要包括:后方植骨融合术[包括棘突正中劈开植骨融合术、棘突间“H”形植骨融合术、棘突与椎板植骨融合术、后外侧植骨融合术 (包括小关节外侧、横突间植骨融合术) ]和前方即椎体间植骨融合术 (前路、后路) 。单纯椎间植骨中的移植骨块受到过多的应力刺激, 融合节段存在着许多微动, 影响骨愈合。正常情况下, 脊柱功能单位内相连两节段脊柱表面之间活动存在着瞬间旋转中心, 椎间盘退变失稳后, 瞬间旋转中心会发生改变, 其轨迹范围大, 使单纯椎间植骨受剪力增加, 不愈合率高。最为有效的是椎体间植骨融合术, 通过椎体间的植骨, 骨间接触面积较大, 融合率高, 椎体间融合后可解除腰椎屈伸方向的不稳定, 也能解除侧向不稳定和旋转不稳定 (见图1) 。大量的生物力学文献证明椎体间融合较侧后方融合在理论上有更多优点, 可以重建前柱分载荷的性能, 有保护后方器械内固定的效果, 减少后方内固定疲劳断裂, 可以扩大椎间孔, 缓解神经根压力, 提供融合节段即刻生物力学支持。椎间植骨较其他植骨方式更利于骨的愈合[4], 前路椎体间融合术其手术暴露困难, 创伤大, 对伴有椎体滑脱的患者无法使之复位, 对伴有椎管狭窄及神经根压迫的患者无法进行椎管减压和神经根的松解。后路手术有利于椎管减压、神经根松解及滑脱椎体的复位。

本研究发现, 术后植骨融合组椎间隙高度丢失较B-Twin融合组明显。我们认为其原因是:自体骨行椎间融合的早期, 植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收, 加上脊柱前柱所承受的载荷, 椎间隙高度可有一定程度丢失。而加用B-Twin时, 在自体骨发生骨吸收重建时, B-Twin仍能起到很好的支撑作用, 膨胀的融合器增加了椎间隙高度, 张开的融合器对上下椎板的抓持性提供即时稳定效果和植骨融合支架的作用 (见图2) , 故术后椎间隙高度无明显丢失。但自体植骨融合能降低手术费用且无排异反应。

总之, 后路腰椎椎体间自体骨融合术, 过去应用较多, 但因植骨块强度有限而不能早期负重。因此学者们研究了新的融合器及手术方法。B-Twin技术是一种微创椎间融合技术, 具有手术创伤小、术后恢复快、并发症相对较少、疗效确切等特点, 虽应用时间较短, 但也得到临床医生和患者的肯定。由于其技术要求较高, 治疗费用昂贵而未得到广泛的应用。虽然植骨融合组椎间隙高度丢失较B-Twin融合组多, 但自体骨融合术式在临床上已有几十年的应用历史, 临床疗效和生物力学稳定性得到了大家的肯定, 且具有经济、简单、疗效好等优点。因此, 临床应用中必须选择合适的适应证, 综合评价患者的病情特点、患者的要求、医生的技术水平、医院的设备等, 以最低的医疗费用达到最好疗效是本研究的真正目的。

摘要：目的 比较椎间单纯植骨融合与加用可膨胀式椎间融合器 (B-Tw in) 两种不同融合方法治疗下腰椎不稳的临床疗效。方法 对按同一标准选择的36例下腰椎不稳的患者进行前瞻性研究, 根据入院顺序随机分为两组。分析两组患者术后的临床疗效、植骨融合率、椎间隙高度及并发症等有无差异。应用SPSS 13.0统计软件对结果进行统计分析。结果 两组病例临床疗效、植骨融合率无明显差异 (P>0.05) , 但椎间隙高度有差别, 椎间植骨融合组椎间隙高度丢失较多。结论 自体骨与可膨胀式椎间融合器 (B-Tw in) 是治疗下腰椎不稳的良好融合材料。后路椎间单纯植骨融合 (以下简称) 治疗费用较低, 无免疫排斥反应, 但其术后椎间隙高度丢失较加用可膨胀式椎间融合器 (以下简称B-Tw in融合) 多;B-Tw in融合术后恢复较快, 但治疗费用较高。

关键词：下腰椎不稳,椎间植骨融合术,可膨胀式椎间融合器

参考文献

[1]Farfan HE.Mechanical disorder of low back.Philadelphia[J].Neurosurg, 1953 (10) :154-169.

[2]Cloward RB.Posterior lumbar interbody fusionupdated[J].Clin Orthop Reslat Res, 1985 (193) :16-19.

[3]王文军, 姚女兆, 王麓山, 等.可膨胀性椎间融合器在腰椎退行性疾患治疗中的应用[J].中华骨科杂志, 2007, 27 (12) :889-892.