椎弓根钉+椎体间融合（通用7篇）
椎弓根钉+椎体间融合 篇1
因椎间盘的退行性改变以及椎弓峡部不完整等因素导致的腰椎不稳所引起的腰部疼痛、下肢放射性痛是常见的临床疾病。充分的减压、重建腰椎稳定性以及长期可靠骨性融合是治疗的基本要素。2006年至2010年, 我院采用Cage椎间融合结合椎弓根钉内固定系统治疗腰椎不稳定病例19 例, 取得良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19 例, 男11 例, 女8 例;年龄46～65 岁, 平均58 岁。其中腰椎退变性不稳16 例 (合并腰椎管狭窄9 例, 合并腰椎间盘突出7 例) , 腰椎峡部裂伴滑脱1 例, 退变性滑脱2 例。单节段L4～5不稳10 例, L5S1不稳8 例, 多节段L4～5和L5S1不稳1 例。
1.2 手术方法
全麻成功后, 取俯卧位, 行后正中纵形切口, 棘突两侧剥离椎旁肌, 拉钩牵开。C型臂X线机下透视定位, 在病变间隙上下椎弓根置入椎弓根螺钉。咬除椎板, 扩大侧隐窝, 切除部分小关节突, 探查神经根管使减压充分, 取下的松质骨修整为骨粒备用。将病变间隙椎间盘彻底刮除, 保留骨性终板, 撑开椎间隙, 有滑脱的利用钉棒系统复位, 置入2枚尺寸合适的Cage距椎体前后缘3～5 mm, 钉棒系统适度加压;再次透视确认椎弓根螺钉及Cage位置合适后, 锁紧钉棒系统, 把欲融合椎体的关节突关节咬成粗糙面, 植入备用骨粒。冲洗, 止血, 硬膜外覆盖明胶海绵, 常规放置引流管, 缝合。术后48 h拔除引流管。给于脱水、神经营养药及抗生素。术后1周腰围保护下床, 腰围保护3个月, 并定期复查。
2 结 果
1 例发生脑脊液漏并发症, 经加压, 体位改变等措施在1周后拔除引流管, 无不良反应发生。所有病例切口均一期愈合。1 例因滑脱复位神经根受牵拉引起下肢痛, 经营养神经、理疗在3个月后疼痛缓解。本组患者随访时间6个月～2年, 平均16个月, 按日本矫形外科疗效评定标准, 本组优15 例, 良3 例, 可1 例, 优良率94.7%。所有病例腰椎正侧位片显示椎间隙融合良好, 无高度丢失、松动及断钉等远期并发症。典型病例影像学资料见图1～4。
3 讨 论
腰椎不稳定是指腰椎运动节段或脊柱功能单位刚度的下降, 使该节段活动范围超过正常, 活动的性质也有改变, 而引起相应的一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害[1]。腰椎不稳定是下腰痛的常见原因之一。正常的腰椎稳定性是靠椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持, 并受周围神经、肌肉、腹压等影响[2]。腰椎不稳定的原因主要是椎间盘和椎间小关节的退变引起, 同时还有一些先天性因素, 包括峡部发育异常、腰椎生理曲度过度前凸、隐性脊柱裂、L5横突过短及腰骶小关节发育不良等。这些先天性发育异常致生理性连续结构破坏, 其力学关系发生变化, 导致后天节段失稳。腰椎不稳定常与腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等并存而出现相应的临床症状。针对腰椎不稳定, 内固定与骨融合是获得再稳定的有效方法[3]。
3.1 手术指征
a) 腰痛伴有或不伴有下肢放射痛或间歇性跛行, 严重影响患者工作、生活, 并且经严格非手术治疗6个月无效, 患者要求积极治疗;b) 腰椎过伸过屈位示椎体滑移大于3 mm, 或一个椎体下终板与邻近椎体的上终板之间的角度变化大于10°;c) 腰椎CT或MRI检查提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生、椎体前缘骨赘形成, 可有椎间隙狭窄及椎管狭窄;d) 峡部裂椎体滑脱及退变性滑脱者造成椎管狭窄引起相应临床症状者。
3.2 关于脊柱融合
腰椎不稳治疗目的是解除神经压迫和重建脊柱的稳定性, 其稳定性的维持主要是通过脊柱融合来实现[4]。腰椎融合分前后路腰椎椎间融合、后外侧横突间植骨融合、棘突椎板间融合及关节突关节融合等。采用后外侧横突融合术, 手术剥离范围较大, 软组织创伤较重, 其融合部位仅限于后柱, 融合点距离脊柱负重力线较远, 对脊柱稳定性控制较差。椎间融合术更符合腰椎的生物力学特征, 能重建前柱部分载荷的功能, 提供了融合节段即刻生物力学稳定, 具有更好的骨性融合率。而前路腰椎椎间融合手术创伤大, 容易并发血管、内脏损伤, 故目前采用后路椎间融合较多。椎间融合的方法有自体骨块和椎间融合器植入等方法, 而自体骨块需取髂骨, 增加了患者日后髂骨区疼痛的风险, 且有骨块吸收、椎间隙塌陷、骨块滑落的可能。近年来, Cage椎间植入技术为脊柱融合提供了新的方法。其优点如下。a) 保持椎间隙和椎间孔的高度, 以及韧带、关节囊的正常张力, 从而间接解除神经根压迫[5];b) Cage位于椎体间隙, 重建了前柱完整性, 减少了后方器械的疲劳断裂;c) Cage中可置入减压时去除的棘突及椎板的松质骨来促进融合, 可以避免取髂骨造成取骨区疼痛及减少术中出血;d) 应用Cage时, 退变的椎间盘切除较彻底, 对治疗椎间盘源性腰痛效果较好;e) 患者可早期下床活动, 减少并发症。
3.3 内固定
对于腰椎不稳定合并椎间盘突出及椎管狭窄的患者, 减压及间盘摘除后会造成中、后柱结构的破坏, 而形成新的不稳定, 故重建脊柱的稳定性就尤为重要。而单纯采用融合器椎间融合来维持稳定, 易发生移位、不愈合等并发症[6]。张建乔等[7]报道单纯椎间隙植骨融合术后2年随访出现椎间隙塌陷达17.9%, 植骨不融合率达18.96%。故融合的同时我们采用椎弓根钉内固定技术。目前, Cage和椎弓根钉棒固定系统已经逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系统, 使椎间融合率大幅提高[8]。对于腰椎滑脱患者, 椎弓根内固定系统有较好提拉椎体复位的作用, 可恢复腰椎的生理弯曲, 术后可维持正常的脊柱生物力学机制, 因而亦应在减压、复位、植骨融合的同时选用椎弓根钉内固定。本组病例均采用Cage椎间融合、椎弓根钉内固定术, 辅助结合关节突关节融合 (在关节突关节处破坏其关节面, 填充自体减压时的松质骨) 更增加了融合率, 取得了很好的效果。
3.4 术中注意问题
a) 充分减压。在退变性腰椎不稳的病人, 多数有关节突内聚和侧隐窝的狭窄, 因此, 手术要积极处理神经根走行处的神经根管和侧隐窝部位, 对神经根进行彻底减压, 椎管和神经根管并重。本组病例常规探查神经根管, 做到减压充分, 使神经根能在后内侧方向移动约1 cm。b) 对于有硬脊膜黏连, 椎管减压时注意尽量避免硬脊膜撕破, 损伤马尾神经。本组病例有1 例发生脑脊液漏, 术中用生物蛋白膜封闭破口。c) 椎弓根钉固定时应用定位针准确定位, 术中C型臂X线机透视位置准确后再植入椎弓根钉, 避免盲目开道, 造成钉体把持力下降。d) 减压后恢复椎间隙的高度和纠正椎体滑移的复位都要适可而止, 以防止神经的牵拉造成新的损伤。e) 彻底清除椎间盘组织, 并保留骨性终板以利支撑, 以终板下骨微出血为度, 以防Cage沉陷于椎体内;f) 术中撑开椎间隙后用试模精确测量融合器尺寸, Cage安放于距椎体前后缘3～5 mm。Cage内置自体松质骨 (减压时棘突及椎板松质骨剪成之颗粒) 利于椎间融合, 安放完毕后椎间加压使Cage与上下椎体终板嵌合紧密, 防止脱落。g) 增加小关节突间植骨, 在关节突关节处破坏其关节面, 填充自体减压时的颗粒松质骨, 提高融合率。
总之, 通过Cage椎间融合、椎弓根螺钉联合应用, 能提供良好的植骨融合环境, 提高植骨融合率, 有助于维持腰椎前凸, 稳定病变节段, 患者可早期下地活动, 对治疗腰椎不稳定效果满意。
参考文献
[1]朱国兴, 杨玉生.自体植骨椎间融合加椎弓根内固定治疗腰椎节段性不稳症[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (6) :450-452.
[2]原林, 朱有安, 王兴峰, 等.腰骶段脊柱三维运动范围[J].中国临床解剖杂志, 1994, 12 (2) :154-155.
[3]Zdeblick TA.A prospective, randomized study oflumbar fusion:preliminary results[J].Spine, 1993, 18 (8) :983-991.
[4]海涌, 陈晓明, 陈志明, 等.后路椎间融合术治疗成人腰椎骨脱的前瞻性研究[J].中华骨科杂志, 2004, 24 (2) :586-587.
[5]吴建煌, 周江南, 廖前德.腰椎滑脱融合术后疗效分析[J].中国矫形外科杂志, 2004, 5 (12) :710.
[6]赵宇, 邱贵兴.后路腰椎椎间融合器的术后移位[J].中华骨科杂志, 2004, 24 (9) :566-567.
[7]张建乔, 董黎强, 金才益, 等.两种椎间融合法治疗退变性腰椎不稳症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18 (2) :115-118.
[8]谭俊铭, 叶晓健, 贾连顺, 等.腰椎融合术的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志2006, 16 (5) :397-399.
椎弓根钉+椎体间融合 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例入选标准:a)单间隙或双间隙腰椎间盘突出症、单侧腰部及下肢疼痛症状明显的患者;b)均严格保守治疗3个月以上,症状不能缓解、甚至加重者;c)腰椎X线动力位片示矢状面位移大于4 mm或角位移≥15°或椎间盘严重变性、椎间隙高度有丢失,提示椎体间不稳者;d)预估手术单纯减压影响到脊柱稳定性者。排除标准为:a)依据病情,仅行单纯髓核摘除术即可得到有效治疗,且不影响脊柱稳定性者;b)有手术禁忌证,不能手术者;c)病情复杂,合并有诸如脊柱畸形、腰椎滑脱、椎管狭窄、椎体肿瘤等其他疾病者。
本组共纳入43例,男26例,女17例;年龄40~56岁,平均48.2岁。其中L4~5椎间盘突出23例,L5S1椎间盘突出13例,L4~5、L5S1同时突出7例。临床症状:所有病例均有不同程度的腰痛,同时仅伴有一侧神经根压迫症状。直腿抬高试验及加强试验阳性43例,出现皮肤感觉麻木34例,踇背伸肌力明显下降30例,踝反射减弱或消失20例。
1.2 术前准备
患者均行腰椎正侧位、腰椎左右双斜位、腰椎过伸过屈侧位片、腰椎MRI检查证实,并行常规检查以了解全身重要脏器的功能情况及明确有无手术禁忌证。排除合并有腰椎弓峡部裂,确定病变节段,了解病变节段神经、脊髓受压情况,以及相邻节段退变情况,并排除其他部分是否合并髓内、外病变。
1.3 手术方法
麻醉成功后,患者取俯卧位,常规消毒铺巾。取腰背部后正中切口,逐层暴露单侧需要减压节段及行内固定的棘突、椎板至椎弓根钉进针点,以减压节段上下分别置入椎弓根钉。咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半,并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突,以扩大显露椎间隙及神经根,从而提供足够的椎间植入融合器的空间。将取下的椎板及部分关节突去除软组织后,备植骨用。探查侧隐窝,见神经根完全松解后,在保护好脊髓、神经根的情况下将椎间盘尽量切除并减压至终板。选择确定椎间融合器的大小型号,将备用的骨块填塞于椎间融合器中。将余下的备用骨块与人工松质骨混合后,置入椎间隙内,并压实。将合适型号填有自体骨的椎间融合器置入椎间隙中。预弯、放置连接棒,锁定螺钉并探查神经根管无狭窄、神经无受压后,用明绞海绵覆盖骨窗,保护脊髓、神经根。放置引流管1根。
1.4 术后处理
术后48 h拔除引流管。常规使用抗生素48 h,并使用甘露醇脱水、营养神经、改善微循环处理。术后鼓励双下肢加强活动,2周后在腰围保护下下地活动,低分子肝素预防深静脉血栓形成,加强腰背肌功能锻炼。
1.5 观察指标及疗效评估标准
观察手术时间、失血量等情况。随访常规行X线检查,部分患者行CT检查以明确椎弓根钉位置、有无内固定松动断裂、椎间融合器位置及融合情况。融合情况的判断采用邱勇等提出的标准。术前及术后2周、3个月、1年分别行视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)评分法进行评价,观察植骨融合情况。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,数据以(±s)表示,对两样本均数进行t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间平均为(60±25)min,失血量平均为(100±55)m L。术后住院时间3~7 d。切口均Ⅰ期愈合,未出现内固定并发症,未出现感染。43例患者均获得随访,时间12~30个月。患者腰背痛均获得明显改善,下肢症状缓解,术后1年复查X线片示椎间达到骨性愈合,有1例术后1个月发现椎间融合器移位、椎体高度丢失,但患者未出现症状,予继续卧床休息3个月后复查达骨性融合,其余椎弓根钉无松动、断裂,椎间融合器无移位,椎间高度无丢失。术后随访效果满意,术后2周、术后3个月、1年的VAS评分及JOA评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。末次随访时腰椎过伸过屈侧位X线片未发现手术椎间不稳定情况。所有病例均达到骨性融合标准,融合率100%。
表1 患者手术前后VAS、JOA评分情况对比(±s,分)
典型病例为一41岁女性患者,手术前后影像学资料见图1~5。
图1 术前X线片示L4、5、L5S1椎间盘突出
3 讨论
3.1 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的理论基础
腰椎间盘突出症合并腰椎不稳是慢性腰部疼痛以及坐骨神经痛的重要原因,单侧下肢神经根症状的腰椎退行性变合并不稳患者临床多见[2]。腰椎间盘突出症合并腰椎不稳,仅行单纯椎间盘髓核摘除术时,椎间隙的高度进一步变小,加重了腰椎不稳。因此,对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳者,有效的减压、良好的固定以及椎间植骨融合,是解除临床症状、维持脊柱稳定、提高远期疗效的比较理想的方法。单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症,椎弓根系统通过对脊柱三柱固定,结合椎间Cage,不仅最大程度恢复了椎间隙高度,提高了融合率,而且达到了椎体即刻稳定性。同时研究随访表明[3],单侧内固定能够提供与双侧内固定同样确切的疗效及融合率,与双侧内固定相比,仅需剥离一侧椎旁肌,因而可减少剥离对侧椎旁肌的手术时间和出血量,减少手术创伤,有利于患者术后恢复;且为单侧置钉,可避免对侧置钉带来的神经损伤并发症等手术风险。陈忠宁等[4]通过研究亦认为单侧椎弓根钉固定椎间融合是治疗腰椎间盘突出一种比较理想的方法。本组患者术前均有明显神经根受压症状,严重影响患者生活质量,均行椎间隙减压椎弓根钉固定,结合椎间植骨Cage融合,术后效果好。术后VAS评分均明显高于术前,术后JOA评分与术前比较差异有统计学意义,表明治疗效果明显。本组病例与文献研究一致。
图2 术前MRI示L4、5、L5S1椎间盘突出
图3术后正侧位X线片示单侧椎弓根钉及单枚Cage位置良好
图4术后1 年X线片示椎间隙已骨性融合,椎弓根钉无松动、断裂,Cage无移位
图5 术后1年CT示椎间隙骨性融合
3.2 单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的适应证、禁忌证及治疗效果
单侧椎弓根钉内固定的适应证限于[5]:a)外侧型腰椎间盘突出症,伴有严重腰部疼痛;b)单侧椎间盘突出根管狭窄症;c)单侧骨赘形成或侧隐窝狭窄致单侧肢体无力、疼痛、麻木,并且同时存在腰痛。患者的年龄不是禁忌,符合上述指证的年轻或年老患者均可以使用该方案。而对于腰椎峡部裂所致真性滑脱、脊柱侧弯、多节段突出致脊柱明显不稳等为手术禁忌。同时融合器的植入可分担椎弓根钉的压力,能减少内固定的应力,同时椎弓根螺钉的后路固定可以进一步增加融合器的稳定性,防止融合器的移位和脱落。本组患者均符合单侧固定治疗的适应证,结合各项检查排除其禁忌证。所有病例术前均有明显神经根受压症状,严重影响患者生活质量。本组病例均行椎间隙减压单侧椎弓根钉固定,结合椎间植骨Cage融合,术后效果好。术后JOA评分及VAS评分均较术前明显改善,术后2周及3个月JOA评分及VAS评分与术前比较,差异有统计学意义,本组临床效果确切。
3.3 单侧椎弓根钉固定椎间融合的优点
a)本术式较单纯开窗减压,术野更清晰,操作空间更大,减压更彻底,单侧椎弓根钉椎间融合器固定增加脊柱的移定性,可大大降低内固定失败率;b)本术式与双侧椎弓根钉固定椎间融合术比较,能够最大限度保护腰背部组织。Rahman等[6]指出术中保护骶棘肌、腰背肌的完整性及其神经支配是防止术后发生腰背衰弱综合征和脊柱不稳的重要预防措施。单侧椎弓根钉固定椎间融合术仅剥离腰椎一侧软组织,对术后发生腰背衰弱综合征的发生率明显降低。且手术操作时间、术中出血量、创伤均小于双侧椎弓根钉固定术[7];c)单侧椎弓根钉内固定技术可以减轻过度坚强内固定所造成的应力遮挡效应,从而减少手术临近节段退变的发生。
通过本组病例,我们认为单侧椎弓根钉固定椎间融合术式的注意事项包括a)减压范围:咬除需减压节段及减压侧的部分椎板、黄韧带及小关节突的内侧半,并根据椎间显露的满意程度决定是否切除小关节突,以扩大显露椎间隙及神经根,从而提供足够的椎间植入融合器的空间;b)椎间盘切除:尽量切除髓核、纤维环、上下软骨块,直至终板,以利于椎间植骨融合;c)椎间隙植骨要充分。在植入椎间融合器前先植入适量的松质骨,并通过挤压将植入的松质骨压实,尽量挤向椎间融合器周围,椎间融合器置入需超过椎体中线;d)选择合适的椎间融合器。本组1例患者出现融合器移位,考虑可能原术中融合器大小选择较小,术中植入融合器后,未行椎间隙加压所致,因此选择合适大小椎间融合器及椎间隙加压尤为重要。另术中融合器植入后,需检查融合器的稳定性;e)术后处理。术后进行保护性腰背肌功能锻炼对腰椎间盘突出症术后恢复有重要影响。
摘要：目的 探讨单侧椎弓根钉固定并椎间融合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2013年1月采用单侧椎弓根钉固定椎间融合治疗43例腰椎间盘突出症患者,其中男26例,女17例;年龄40~56岁,平均48.2岁。记录手术时间、失血量、住院时间,分别于术后2周、3个月、1年通过X线片、VAS评分、JOA评分评估临床疗效。结果 43例均获随访,时间12~30个月,平均15.2个月。VAS评分:术前(8.4±1.3)分,术后2周、术后3个月、术后1年分别为(1.21±0.41)分、(1.11±0.32)分、(1.09±0.29)分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。JOA评分:术前(16.19±2.70)分,术后2周、3个月、1年分别为(22.74±2.19)分、(24.30±1.49)分、(27.74±1.22)分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。所有病例术后症状均明显缓解。结论 单侧椎弓根钉固定并椎间融合是治疗腰椎间盘突出症的良好方法,缩短了手术时间、减少了创伤,手术疗效确切。
关键词：单侧,椎弓根钉固定,椎间融合,腰椎间盘突出症
参考文献
[1]邱勇,唐天驷.经椎体间金属支架腰椎融合术[J].中华骨科杂志,1998,18(4):238.
[2]李贤坤,谭志宏,洪海滨,单侧与双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的临床研究[J].中国医药导报,2013,10(12):42.
[3]刘伟峰,王生介,夏才伟,等.单侧椎弓根螺钉内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症[J].国际骨科学杂志,2012,33(3):206-208.
[4]陈忠宁,郭团茂,刘强,等.椎间单枚Cage植骨融合结合内固定治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳症[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):246.
[5]厉晓龙,刘锦波.单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(19):1624-1625.
[6]Rahman M,Summers LE,Richter B,et al.Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy:the minimally invasive versus the“classic”open approach[J].Minim Invasive Neurosurg,2008,51(2):100-105.
椎弓根钉+椎体间融合 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例, 均为单椎体骨折, 男33例, 女15例;年龄23~71岁, 平均40.3岁。压缩性骨折30例, 压缩均超过1/3, 爆裂性骨折18例。根据Denis分类法分类, A型 (上下终板骨折) 9例, B型 (上终板骨折) 13例, C型 (下终板骨折) 8例, D型 (伴有旋转的爆裂性骨折) 8例, E型 (伴有侧屈的爆裂性骨折) 10例。骨折节段为T11~L5。高处坠落伤31例, 交通伤17例, 其中合并内脏器官损伤5例, 其他部位骨折18例。神经功能情况按Frankel分级, A级4例, B级6例, C级7例, D级11例, E级20例。受伤至手术时间为6 h~13 d, 平均3.5 d。
1.2 手术方法
采用全麻或联合麻醉, 俯卧位, 以伤椎为中心后正中切口, 在透视下确定伤椎及上下椎椎弓根确切位置和入钉角度, 依次置入4枚椎弓根螺钉。利用手术床及腰桥配合钉棒撑开相结合进行骨折椎复位, 并在C型臂X线机定位监视下操作, 复位满意后紧固钉棒系统。T11~L2椎体爆裂性骨折及椎管占位大于30%的屈曲压缩性骨折采用后外侧入路椎管减压术。L2~4以下椎体爆裂骨折且椎管占位大于30%的屈曲压缩骨折采用全椎板切除减压, 这样可尽量避免手术伤及脊髓和神经根对于占位小于的屈曲压缩骨折一般无神经症状或神经症状轻微, 可不打开椎管, 只单纯经椎弓根内固定复位及椎体植骨治疗。手术目的在于恢复脊柱生物力线, 解除脊髓和神经根的压迫, 稳定脊柱。在伤椎椎弓根开口需适当偏外, 椎弓根钉与矢状面成角也随之加大, 保证安装两侧支撑棒后不会遮挡伤椎椎弓根钉孔, C型臂X线机透视确认入点无误后, 使用丝锥扩大椎弓根, 深度4.0~4.5cm, 并进行扩孔, 直径为0.55~0.75 cm, 深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周无破裂后, 使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入, 缓慢撬起塌陷骨块, 动作轻柔而且要稳, 防止穿透前壁及侧方, 将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒, 进入椎弓根后用相应大小的顶棒推入并压实。由前向后逐层植入, 植骨量的多少可根据复位后椎体撑开高度估计, 及顶棒推入骨碎块时阻力不可过大。然后行横突及关节突或椎板植骨, 植骨床全部用咬骨钳处理至渗血, 植骨量争取要大。本组植骨来自剪下的椎板棘突或髂后上棘, 不打开椎管者用髂后上棘植骨, 常规放置负压引流管, 逐层闭合切口。术后常规用抗生素4~7 d, 有神经症状者使用甘露醇、地塞米松及神经营养药物治疗。
2 结果
本组获得随访12~38个月, 平均18.3个月。术中无一例发生椎弓根钉植入位置错误及神经、血管损伤等并发症。术后随访无一例发生椎弓根钉拔出, 椎弓根钉或内固定棒折断等并发症。最后一次随访按Frankel分级评估神经功能, 4例术前A级1例无明显变化, 3例恢复至C级;6例术前B级, 1例无变化, 3例恢复至C级, 2例恢复至D级;7例术前C级, 4例恢复至D级, 3例恢复至E级;11例术前D级, 9例恢复至E级, 2例无明显变化;20例术前E级, 仍为E级。伤椎术前术后及随访时椎体压缩率及椎管侵占率的恢复情况, 脊柱后凸Cobb角的恢复情况 (见表1) 。手术后椎体高度、椎管侵占率及脊柱后凸Cobb角有明显恢复。随访时椎体高度及脊柱后凸Cobb角无明显的丢失, 椎管无再狭窄。术后6个月CT扫描发现椎体内骨缺损完全消失, 骨缺损区已为正常骨组织。
3 讨论
近年来, 对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤的治疗己基本达成手术治疗的共识。手术治疗方法有后路椎弓根钉固定、椎板切除减压、横突间植骨融合和前路减压、植骨融合内固定等方法。根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术, 由于前路手术创伤大, 因此许多学者仍提倡以后路手术为主。生物力学研究表明, 在直立时, 80%~90%的轴向压力直接作用于前中柱上, 其余的10%~20%则通过后柱[2]。Gaines等[3]所提供的临床资料讨论了脊柱骨折的载荷分布分类, 显示在三柱不稳时有相当的应力作用在后路短节段器械, 这是造成螺钉断裂的原因之一。因此脊柱前柱缺陷时, 仅靠后路内固定器械难以达到前柱理想载荷分布, 需行前路支撑植骨或其他方法的脊柱前路重建。Boeree等[4]最早指出骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性是维持胸腰椎骨折稳定的重要原因。而伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段未做植骨等使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现, 即使椎体外形几乎恢复正常, 但在椎体内部, 特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺损, 这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失, 甚至断钉等内固定失败, 因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。
为解决上述问题, 国内外学者尝试了多种方法, Cho等[5]使用聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethyl methacrylate, PMMA) 椎体成形术结合椎弓根钉治疗胸腰椎爆裂骨折, 收到较好的效果, 但PMMA强度高, 渗入椎管内可能导致灾难性后果, 且固化过程中放热, 对周围组织产生热损伤, 而PMMA单体的毒性及栓子的静脉栓塞等副作用一旦发生则可能危及患者生命。Verlaan等[6]对20例胸腰椎爆裂骨折患者在椎弓根钉复位后, 利用椎体后凸成形术将伤椎塌陷的终板进行复位, 再注入自固化磷酸钙骨水泥, 收到满意的效果。但自固化磷酸钙骨水泥不具备成骨作用降解缓慢不能从根本上恢复椎体的生物性能。球囊后凸成形术高昂的费用也是制约临床发展的主要原因之一。1984年有学者提出了经伤椎椎弓根开窗植骨的设想, 为后路手术提供了广阔的前景。周其璋等[7]报道经椎弓根植骨在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面明显优于横突间植骨。冷燕奎等[8]报道22例经椎弓根植骨的患者, 效果理想, 无一例发生内固定失败。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中骨折复位, 恢复伤椎高度, 再通过自体骨填充椎体成形以达到治疗目的, 而伤椎的满意复位是治疗关键。植骨通过椎弓根钉于伤椎椎体内植骨, 属于压力侧植骨, 易于爬行替代, 对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力, 也防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂[9]。
本组患者在手术前后及随访期间影像学评估时, 测量椎体压缩率及Cobb角的矫正程度以了解椎体压缩情况及局部后凸畸形情况, 测量椎管侵占率了解脊髓神经受压情况, 术后测量结果与术前相比, 椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善, 术后随访测量结果与术后相比变化不大。本组也无一例发生内固定失败, 中、长期随访复位后的伤椎高度无明显丢失, CT复查无蛋壳样骨缺损, 伤椎内植骨6个月后已完全变成正常骨组织。该手术以部分替代前路减压、植骨内固定手术, 从而避免了前路手术的创伤。同时, 由于对骨折进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨, 恢复了椎体前路的稳定性, 避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失脊柱后凸畸形和神经功能难以恢复的缺陷。
参考文献
[1]张贵林, 荣国威, 丁占云, 等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志, 2000, 20 (8) :470-472.
[2]Bergmark A.Stability of the lumbar spine:A studyinmechanical engineering[J].Acta Orthop Scand, 1989, 230 (Suppl) :20-24.
[3]Gaines RW, CarsonWL, Satterlee CC, et al.Experimental evaluation of seven different spinalfracture internal fixation devices using nonfailurestability testing[J].Spine, 1991, 16 (8) :902-909.
[4]Boeree NR, Harley J, Jockson RK, et al.Fixation ofspinal fractures:Can failure be predicted?[C].BritishScoliosis Society Annual Meeting, Bristol, 1994:58-61.
[5]Cho DY, Lee WY, Sheu PC.Treatment ofthoracolumbar burst fractures with polymethylmethacrylate vertebroplasty and short-segmentpedicle screw fixation[J].Neurosurgery, 2003, 53 (6) :1354-1360.
[6]Verlaan JJ, Dhert WA, Verbout AJ, et al.Balloonvertebroplasty in combination with pedicle screwinstrumentation:A novel technique to treat thoracicand lumbar burst fractures[J].Spine, 2005, 30 (3) :73-79.
[7]周其璋, 刘永恒, 梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 (4) :283-284.
[8]冷燕奎, 陈有芬, 吴华, 等.经椎弓根植骨结合GSS-型内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (1) :39-41.
椎弓根钉+椎体间融合 篇4
1 实验材料与方法
1.1 实验材料
健康成年羊12只(由广东省实验动物研究中心提供);羊同种异体骨(由广东省医用组织库制备提供);树脂骨水泥(由天津市合成材料工业研究所提供);新型椎弓根螺钉(带BMP),普通型椎弓根钉及配套安装工具(均由北京富乐医疗器械公司提供);脊柱外科常规手术工具。
1.2 实验方法
1.2.1 新型椎弓根钉的设计
(根据力学原理及椎弓根钉的力矩原理进行设计),在中空孔中填入带BMP的同种异体骨,螺钉旋入腰椎(见图1~2)。螺钉直径6mm,牙底直径4.5mm,中空孔道直径2.5mm,水平横孔2mm。
1.2.2 复合BMP的椎弓根钉的方法
复合BMP的椎弓根钉的主要构件包括:中空带有侧孔的椎弓根钉,带螺栓的连接管道,针芯,螺帽。固定椎体时先于椎弓根入口开孔,钻入中空带有侧孔的椎弓根钉,接上连接管道,带有BMP的同种异体骨通过连接管道填入椎弓根钉的中空孔道,然后再插入针芯,轻轻敲击针芯,将异体骨挤出椎弓根钉的侧孔,与椎体更好的生长融合。
1.2.3 羊腰椎骨缺损动物模型的建立
健康成年山羊12只,雌雄不限,体重30~50kg,术前禁饮食12h,术前给予咪唑安定0.1mg/kg肌肉注射,用以镇静动物,麻醉前给予阿托品0.02mg/kg,待动物安静后,按10 mg/kg氯胺酮腹腔内注射麻醉,视术中具体情况0.5h以5mg/kg追加。待动物麻妥后取俯卧位,四肢及头部固定,腰背部备皮,常规碘伏消毒铺单,取后正中切口,自L1~L6棘突逐层切开皮肤、皮下及筋膜,钝性剥离双侧椎旁肌,显露两侧椎板及关节突关节,定位椎弓根入点,为上关节突与横突中点交界处。于L1~L6两侧经椎弓根入口开孔,用刮匙经椎弓根于椎体内尽可能刮除松质骨造成骨破损,骨缺损的标准为1.2cm。注意不要损伤椎弓根内侧壁,术毕彻底止血,逐层关闭,待麻醉苏醒送出实验室。
1.2.4 实验分组
每只羊的L1~L5椎体均按照统一标准进行分组:L1椎体为空白对照组,不使用椎弓根钉及填充材料;L2、L4椎体为植入新型椎弓根钉(带MBP且填充同种异体骨);L3、L5椎体为植入普通型椎弓根钉组(填充为树脂骨水泥),各种填充材料均严格按照说明使用。
1.2.5 骨组织HE染色
将脱钙完成的组织块石蜡包埋,采用自动切片机(由中山大学病理学教研室提供)将石蜡组织块制备成7μm厚切片,随后使用10%硝酸酒精进行脱钙处理和HE染色。
1.2.6 RT-PCR法检测BMP-2mRNA的表达
1.2.6.1 引物设计
采用gene runner软件设计,引物由上海英骏生物技术有限公司合成,扩增片段大小为168bp。上游引物为5′-CATGGGTTTGTGGTGGAAG-3′,下游引物为5′-TCGTTTGTGGAGTGGATGTC-3′。
1.2.6.2 RNA的提取
动物模型处死,以损伤中间缺损区域(即缺损区域中心点向远近端各2.5 mm的范围)和边缘区(即缺损区域中心点向向远近端5~10 mm的范围)分别称取约90g的组织置于无菌的研钵中,液氮研磨至粉末状,按TRIZOL法提取总RNA,紫外分光光度计测吸光度(A)值,检测样品中总RNA含量及纯度,-20℃保存。
1.2.6.3 反转录
提取的RNA按其含量和其他反转录试剂混成10μL反应液,按37°℃15min,85℃5秒设定完成反转录,转录成的cDNA冻存备用。
1.2.6.4 PCR反应
将稀释后的引物、RT-PCR反应试剂及反转录得到的引物混合,按95℃10秒,95℃5秒,60℃20秒,40次循环。以对照侧股骨为阳性对照,以去离子水作为阴性对照。所有样本PCR反应均做复孔,取其平均值作为结果。1.3统计学方法所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,以表示,组间数据采用配对t检验进行比较,多组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 生物力学测试
两种椎弓根钉平均轴向最大拔出力比较差异有统计学意义(P<0.05);两种椎弓根钉行椎弓根钉固定后即刻状态的整体刚度差异无统计学意义(P>0.05),极限抗压强度有统计学意义(P<0.05),详细资料见表1。
2.2 大体标本及影像学CT观察
于椎体重建行极限抗压强度测试后,将标本行CT扫描,新型椎弓根钉组显示椎弓根通道及椎体内压缩骨折处有骨材料填充并向周围散在扩散;普通型组扫描显示基本无填充材料存在(见图3)。
2.3 组织学观察
在空白对照组于4周时椎体骨折致骨缺损处由纤维结缔组织填充,可见大量成纤维细胞,中心区只见散在成骨细胞、破骨细胞(见图4)。12周时,椎体缺损内仍为纤维结缔组织,未见明显骨小梁结构(见图5)。新型椎弓根钉组于4周时骨缺损区可见大量成骨细胞和破骨细胞,紧靠破骨细胞附近有梭形核肥大细胞和血管内皮细胞(见图6)。12周时骨缺损区可见大部分骨已重建,由骨小梁代替,内有大量成骨细胞,可见少量破骨细胞(见图7)。普通椎弓根钉组于4周时可见大量破骨细胞,少量成骨细胞(见图8)。12周时骨缺损区骨小梁较4周时稍增多,周围仍可见大量破骨细胞,可见部分骨小梁重构结构(见图9)。
2.4 BMP-2mRNA的表达
骨缺损内固定后第1周及第4周,与新型椎弓根钉组相比较,空白对照组及普通型椎弓根钉组在骨缺损区及交界区其BMP-2mRNA含量均明显减少,差异有显著性(P<0.05);内固定后第1周,与空白对照组相比,普通型椎弓根钉组在缺损区及交界区BMP-2mRNA表达减少,两者差异有显著性(P<0.05);内固定后第4周,普通型椎弓根钉组与空白对照组相比较,在缺损区及交界区BMP-2mRNA表达无差异(P>0.05),详细资料见表2。
3 讨论
椎体发生骨折时,不仅外部皮质骨易受损,椎体内部的松质骨同时也承受相应的打击,从而导致压缩性骨折,采用常规的牵拉复位可能达到恢复,但对椎体内部的松质骨复位作用却无明确的治疗价值。众多研究采用椎弓根螺钉复位仍无法使沉陷的终板中心区域复位。近来,较多研究表明生物活性陶瓷是较好的一种骨替代材料,如磷酸钙骨水泥,然而由于其生物降解速度十分缓慢,磷酸钙生物性陶瓷最终的骨性融合率并不高。本研究对带有BMP的新型椎弓根钉和普通椎弓根钉固定复位后进行生物力学强度测试,各组所测的轴向最大拔出力分别为(1103.7±129.6)N和(870.5±94.8)N,新型椎弓根钉组明显大于普通型组,差异有统计学意义(P<0.05),由此明确新型椎弓根钉固定更加稳定;同样新型椎弓根钉组的极限抗压强度远高于普通型椎弓根钉组,差异有统计学意义(P<0.05)。进一步说明新型椎弓根钉可以有效维持椎体的稳定,符合椎体重建后生物力学要求。
由于所填充材料的降解和成骨速度不同,其在体内组织学变化也明显不同[2]。本研究HE染色结果显示空白对照组的骨缺损区交界区在第12周后只有大量纤维结缔组织形成和成纤维细胞聚集成块,并无骨小梁结构,说明缺损内几乎无成骨性,椎体内缺损不能达到骨愈合。带有MBP新型组在4周时已出现新生的骨小梁,12周时新生骨小梁增多,排列有一定方向,同时有大量成骨细胞和破骨细胞,骨小梁以力线排列,有矿化骨小梁,说明骨的爬行替代己经开始,切片中无纤维结缔组织,说明带有BMP的同种异体骨具有较强的的骨诱导作用,成骨性强,是有效的骨填充材料。普通型组在4周和12周时骨水泥仍为均质淡红染的无细胞结构,周围有大量炎细胞,骨水泥—骨界面间有裂隙,说明骨水泥不具有生物降解性,注入后在骨水泥—骨界面存在裂隙,结构不稳定,导致骨水泥不能和骨组织直接愈合[3,4]。
BMP是一种高效诱导成骨因子,BMP-2是研究较多的主要骨形成调控因子,体内外研究结果均表明BMP-2有较强的促进成骨细胞分化和诱导体外成骨的作用[5]。本研究结果表明,带有BMP的新型椎弓根钉在内固定后第1周及第4周骨缺损区及交界区BMP-2mRNA表达均较普通型组明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。BMP-2发挥主要生物性的可能机制是:a)募集间充质细胞,并诱导其向成骨细胞或软骨细胞方向分化[6];b)协同其他调节因子参与骨组织形成。本研究显示在填充骨水泥的普通型椎弓根钉组中BMP-2mRNA的表达较空白组低,推测其可能原因是骨水泥产生大量炎性反应,抑制了BMP-2的表达[7]。
BMP-2有很强的促进成骨细胞分化和诱导体外成骨的能力,因此带BMP-2的新型椎弓根钉在骨缺损中的治疗有重要的临床意义,值得临床推广应用。
参考文献
[1]Sinikovic B,Kramer FJ,Swenwen G,et al.Recon-structions of orbital wall defects with calcium phos-phate cement:clinical and histological findings in asheep model[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,36(2):54-61.
[2]Noetzel J,Ozer K,Reisshauer BH,et al.Tissue re-sponse to an experimental calcium phosphate cementand mineral trioxide aggregate as materials for furca-tion perforation repair:A histological study in doges[J].Clin Oral Investig,2006,10(2):77-83.
[3]刘团江,郝定均,王晓东,等.胸腰椎骨折椎弓根钉复位固定术后骨缺损的CT研究[J].美中国际创伤杂志,2004,3(1):35-37.
[4]Korovessis P,Baikousis A,Zacharatos S,et al.Com-bined anterior plus posterior stabilization versus pos-terior short-segment instrumentation and fusion formid-lumbar(L2-L4)burst fracture[J].Spine,2006,31(8):859-868.
[5]郭书权,许建中.BMP-2诱导成骨及传送的研究进展[J].第三军医大学学报,2005,27(16):1707-1710.
[6]Kempen DH,Lu L,Heijink A,et al.Effect of localsequential VEGF and BMP-2delivery on ectopic andorthotopic bone regeneration[J].Biomaterials,2009,30(14):2816-2825.
椎弓根钉+椎体间融合 篇5
关键词：椎弓根钉,内固定,骨质疏松,压缩骨折
胸腰段椎体压缩性骨折常破坏脊柱的前柱, 中柱, 甚至后柱, 导致脊柱不稳及椎体压缩或椎管变形, 脊柱后凸畸形及不同程度的脊髓及神经损伤。椎弓根钉内固定系统操作简单、复位准确、固定稳定、创伤小, 是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的理想方法[1]。我院2007年2月至2010年1月采用椎弓根钉内固定系统治疗骨质疏松椎体压缩性骨折共29例, 取得较好效果, 现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组骨质疏松椎体压缩性骨折患者29例, 其中男11例, 女18例, 年龄62~80岁, 平均66.5岁。受伤原因:车祸15例, 摔伤9例, 砸伤5例。受伤至手术时间:8h~17d, 平均11d。骨折部位:Ll12例, L26例, L31例, T1210例。患者均以腰背部疼痛为主要症状, 无明显脊髓和神经根受损的症状和体征, 药物、物理治疗等均无明显改善。术前行x线平片及CT扫描, 均诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折。
1.2 方法
1.2.1 方法
于术前阅读X线片及CT片, 确定伤椎节段及应置椎弓根钉椎体及固定范围。本组均全身麻醉, 取俯卧位, 胸部及双髂部垫上软垫, 使腹部悬空以避免受压。行腰背部正中切口, 显露患椎及上, 下邻近椎体关节突, 椎板, 采用Roy-Camille椎弓根定位法:分别于患椎的上下椎体经椎弓根至到椎体拧入4枚椎弓根钉, 术中需C形臂X线机监测。伤椎复位固定后, 将切取好的髂后的上棘条状松质骨拌上卡那霉素粉作椎板, 小关节, 横突植骨。
1.2.2 术后处理术后常规预防性使用抗生素5d, 7d后硬性
支具保护下开始站立和行走, 开始肌注密盖息1周和口服钙剂, 术后14d拆线出院, 1个月后指导患者进行腰背肌锻炼, 3个月后除支具活动。
2 结果
29例术后均获骨性愈合, 愈合时间13~23周, 平均17周。随访10~26个月, 平均18个月。X线片及CT片示伤椎高度恢复, 矢状位生理曲度恢复, 无脊柱侧弯, 未出现断钉、松动、脱落等内固定失效。
3 讨论
椎体压缩性骨折的90%是由于骨质疏松所导致[2]。骨质疏松症是以低骨量, 骨组织微结构破坏为特征的疾病, 导致骨脆性增加的代谢性的疾病[3];老年胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一, 轻微外伤即可造成多节段的椎体压缩性骨折。椎体压缩性骨折的手术目的为恢复伤椎高度和腰椎生理弯曲, 重建脊柱稳定, 消除脊神经压迫, 进行早期锻炼, 促进骨折愈合及减少并发症的发生[4]。椎弓根钉内固定系统是通过拧紧连接螺帽使钉杆成为一体, 由其钉杆间的倾斜角度或弯棒达一定幅度来撑开前纵韧带及椎体前缘, 利用脊柱的前后纵韧带及纤维环的牵张作用使椎管内和椎体前缘的骨折块复位, 同时通过脊柱撑开器使脊柱三柱同时纵向撑开, 恢复椎体高度。一定程度上缓解或完全解除了骨块对脊髓的压迫, 从而达到椎管内间接减压的目的, 为损伤脊髓的恢复创造良好的内环境[5]。椎弓根钉内固定术主要适用以下骨质疏松致椎体压缩骨折[2]: (1) 椎体压缩严重或椎弓根破坏等严重无法置入导针行椎体成形术者及中柱或椎体后缘破坏骨水泥易渗出者; (2) 合并椎间盘突出者等造成椎管狭窄压迫脊髓或神经根者; (3) 合并脊柱不稳。严重心肺疾病且不能耐受手术者或者是患有出血性疾患的。行手术前应该认真查阅X线以及CT片, 初步确定椎弓根的直径及角度还有螺钉的长度;取体位时胸部以及双髂部垫软垫, 使腹部悬空以避免受压, 可以有效地减少手术中的出血问题。椎弓根螺钉长度以椎体的75%~80%同时应该尽量靠近椎体的上缘为佳;撑开复位时要使用力均匀, 以防止椎体复位欠佳或过度撑开。本组患者术后均获骨性愈合, 有效减压及椎体高度, Cobb角恢复。总之, 经胸腰椎后路椎弓根钉内固定系统治疗骨质疏松椎体压缩性骨折是可行和有效的, 可获得较好的疼痛缓解和功能恢复效果, 临床并发症少, 手术时间短, 值得临床上推广应用。
参考文献
[1]张银网, 朱建民, 朱海波.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].临床骨科杂志, 2007, 10 (6) :542～544.
[2]陈志文, 丁真奇, 黄哲元.椎弓根钉固定在骨质疏松椎体压缩骨折中的应用[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (3) :205～206.
[3]尹知训, 丁红梅, 靳安民, 等.胸腰椎骨质疏松压缩性骨折经椎弓根植骨的生物力学研究[J].中国临床医药导报, 2008, 26 (2) :196～197.
[4]吕铁民.老年骨质疏松脊椎压缩性骨折的特点及治疗体会[J].中国现代医药杂志, 2008, 10 (6) :100.
椎弓根钉+椎体间融合 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院骨科骨质疏松合并椎体压缩性骨折患者46例, 其中男34例, 女12例, 年龄54~78岁, 平均67.4岁。46例患者就诊时最明显的临床症状是腰背部疼痛, 无明显的脊髓、神经压迫相关症状和体征存在。损伤部位胸腰段为主, 其中T1110例, T1222例, L19例, L25例。46例患者中, 交通事故23例, 跌伤15例, 重物砸伤8例。本研究中所有患者经MRI、CT或X线片检查确诊为骨质疏松合并椎体压缩性骨折。所有患者年龄、性别等一般资料无统计学差异, 具有可比性 (P<0.05) 。
1.2 手术方法
取俯卧位, 于髂前及上胸部、肩部放软枕垫垫高, 保证下胸和腹部悬空。采用气管插管全麻或持续硬膜外麻醉, 以病变节段为中心、准确定位, 行后正中切口, 确保患椎及上下邻近椎体的关节突及椎板暴露。在C形臂X线机监测下分别在患椎上下椎体经椎弓根至椎体处拧入4枚椎弓根钉。存在神经损伤症状者, 给予单侧椎板或全椎板减压, 同时脊神经探查脊髓神经根、椎间盘的情况。嘱患者术后卧床28~36d, 常规通过药物治疗, 口服依膦10mg, 2次d, l5d为1个疗程, 避免与钙剂同时服用;15d后连续服用钙剂, 1个疗程为3个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学分析, 计量资料采用检验、计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究中46例骨质疏松椎体压缩性骨折患者术后伤口均为骨性愈合, 愈合时间l4~21 (平均l6.5) 周。术后随访7~31 (平均16.5) 个月。患者的临床症状明显减轻, 脊柱融合良好, 无活动障碍, 生活基本可以自理, 治疗前后相比差异具有统计学意义 (P<0.05) 且X线也证明内固定物无松动、脱落等现象发生。
3 讨论
研究表明, 骨质疏松症是一种全身代谢性疾病, 以低骨量、骨组织微结构破坏为特征, 从而导致其骨脆性增加。随着人口老龄化的加剧, 骨质疏松症及其引起的骨折越来越多, 严重威胁着人类的健康。轻微的外伤就可造成多节段的椎体压缩性骨折, 据美国流行病学统计, 45岁以上的骨折患者70%由于骨质疏松症引起, 而椎体压缩性骨折是一种最常见的骨质疏松性骨折。
本研究中, 椎弓根钉固定的目的是为了恢复患椎高度和腰椎的生理弯曲, 以重建脊柱的稳定, 消除脊神经的压迫, 同时进行早期锻炼, 以促进骨折愈合及减少术后并发症。椎弓根钉固定是通过拧紧连接螺帽从而使钉杆成为一体, 通过钉杆间的倾斜角度达一定幅度来撑开前纵韧带和椎体前缘, 利用脊柱前后纵韧带和纤维环的牵张作用促使椎管内和椎体前缘的骨折块复位。同时, 通过脊柱撑开器纵向撑开, 以恢复椎体高度, 在一定程度上缓解骨块对脊髓的压迫作用, 间接减低椎管内压力, 为损伤脊髓的恢复创造良好的条件。
综上所述, 椎弓根钉固定治疗骨质疏松椎体压缩性骨折, 手术操作安全性高、创伤小, 能有效恢复患椎高度, 重建脊柱稳定性, 维持胸腰段的生理曲度, 并减少了顽固性腰背痛、神经症状的发生, 值得临床推广应用。
摘要：目的 研究利用椎弓根钉固定对骨质疏松椎体压缩性骨折的临床疗效。方法 回顾性分析笔者所在医院骨科2005年3月至2010年4月利用椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松合并椎体压缩性骨折患者46例的临床资料, 且术后进行随访。结果 46例骨质疏松椎体压缩性骨折患者术后伤口均为骨性愈合, 愈合时间l4～21 (平均l6.5) 周。术后随访7～31 (平均16.5) 个月。患者的临床症状明显减轻, 脊柱融合良好, 无活动障碍, 生活基本可以自理, 治疗前后相比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 且X线也证明内固定物无松动、脱落等现象发生。结论 椎弓根螺钉固定是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的一种安全、可靠的方法, 其缓解疼痛的效果好, 值得临床推广。
关键词：椎弓根螺钉,内固定,骨质疏松,椎体压缩性骨折
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1066.
[2]顾晓晖.后凸成形术治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折疼痛的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志, 2005, 11 (3) :187～188.
[3]郭伟.AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨肿瘤骨病, 2005, 4 (3) :146～147.
[4]汪宝军.腰椎压缩型骨折的临床治疗体会[J].中医正骨, 2007, 9 (19) :29.
[5]付敦凯.椎板间开窗减压术治疗腰椎管狭窄症[J].医学创新研究, 2007, 8 (4) :23.
[6]张辉.腰椎压缩型骨折的临床治疗体会[J].中医正骨, 2007, 9 (19) :30.
椎弓根钉+椎体间融合 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2006年2月至2009年2月南江县人民医院外二科收治的50例中男性28例,女性22例;年龄23~65岁,平均(43.2±4.7)岁。其中单节段骨折占72%(36/50),分布在T11~L3,其中以T12和L1最多,约占52%(26/50);双节段骨折约占28%(14/50)。压缩型骨折35例(70.0%),爆裂型骨折13例(26.0%),分离型1例(2.0%),骨折脱位型1例(2.0%),其中A级7例,B级17例,C级14例,D级8例,E级4例。
1.2 手术方法
麻醉方式一般采用全麻或硬膜外腔麻醉,麻醉成功后,患者采取俯卧位,取后正中切口,推开棘旁肌群,从而暴露椎板,直达关节突外缘,清理椎板,找到椎弓根定位点。胸椎取上位椎体下关节突的下缘与小关节中线交点的外下各1mm处,腰椎为固定椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点处,另外,上关节突的外缘常有一个骨嵴,就在骨嵴外上方的小凹处定位[1,2,3]。椎板及小关节暴露以后,在病椎上下各一节段椎体两侧各定位点处进针,进针角度要求垂直于骨面或者向内倾斜50°,使用专用开口器缓慢钻孔,等开口后可改用专用扩孔器根据所选方向逐渐推进约3~4.5cm,至椎体前壁骨皮质处,然后将扩孔器退出,沿着钻孔方向转入椎弓根钉,根据伤情需要,可选择性进行椎管探查、椎管减压,接下来安装固定复位杆,撑开或适当加压以恢复伤椎中柱的高度,固定各螺帽及横连,放置负压引流装置,逐层关闭切口[2,3,4,5]。
1.5 疗效标准
手术前后脊髓损伤及恢复情况判断可根据Frankel评分标准“A级:运动及感觉功能均丧失;B级:运动功能缺如部分感觉功能尚在;C级:肢体可见部分活动,但无实用意义;D级:不全瘫,肢体有活动且有实用意义;E级:基本正常或者无瘫痪,但可能有异常反射存在”。
1.6 统计学方法
所有数据均采用SPSS 16.0计算机统计软件包处理。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。以P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
本组50例患者均随访3~36个月,平均为(18.6±5.4)个月,术后1年随访均无松动和断钉发生。7例A级患者神经功能未得到恢复,其余神经功能均有1~3级的恢复;术后椎体前缘高度百分比恢复到95.1%,明显高于术前的36.9%,二者比较有显著性差异(P<0.05);随访1年高度丢失2.8%。术后椎体后缘高度百分比恢复到96.9%,显著高于术前的82.1%,二者比较有显著性差异(P<0.05),随访1年高度丢失4.2%。Cobb角术后恢复为(4.6±2.5)°,显著高于术前的(28.5±3.4)°,二者比较有显著性差异(P<0.05);1年后平均增加6.3,见表1。
注:※与术前比较P<0.05
3 讨论
胸腰椎骨折很常见,胸腰段椎体骨折通常导致脊柱骨性结构的严重损伤及对脊髓的损伤,椎体损伤是导致脊柱畸形的重要因素。所以恢复椎体高度在骨折治疗中相当重要,从而椎管形态得以恢复和脊髓压迫得以解除[3]。手术的目的一是减压,即解除对脊柱骨折脱位造成的脊髓神经的压迫;二是重建脊柱的正常序列及稳定性,从而恢复脊柱的支持运动功能,以防止并发症出现。胸腰椎骨折的外科治疗主要包括四个方面:即减压、复位、固定和融合,手术入路可分为前、后两种[4]。后路经椎弓根置入螺钉,可通过复位内固定间接减压,也可通过切除椎板直接在椎管后方减压,并可绕脊髓侧方行椎管前方减压[5]。胸腰椎前路减压有以下好处:可充分地清理椎管,解除对神经组织的压迫,避免损伤脊柱后侧肌肉组织,避免后路脊柱内固定对软组织的刺激,还可避免脊髓、神经根或硬膜囊损伤[6]。但缺点也不容忽视:手术暴露过程可增加并发症的发生,较大的内固定物更可能损伤血管;一旦发生了并发症,从脊柱的前侧取出内固定物非常困难;并且在后路支持结构功能不全的情况下,单独通过前路固定器械也不可能矫正脊柱的生理前凸;此外前路减压后留下的骨缺损还需要用大量的骨移植材料桥接[7]。胸腰椎后路减压则是通过牵开器械和完整的后纵韧带复位向后突入椎管的骨片,可达到椎管减压目的。大多数脊柱骨折采用后路减压,但也有明显的缺点:缺乏前路支撑,复位固定后有可能会出现迟发性的后凸畸形、疼痛或神经症状[8]。
交通事故及高空坠落伤造成胸腰段椎体骨折,通常是由于各种应力的复合作用,主要导致轴向压缩或旋转,产生1个或多个平面的不稳定[9]。医学技术的飞速发展,尤其是椎弓根钉固定器的广泛应用,给众多胸腰段椎体骨折患者带来了福音。椎弓根是椎体最坚强的部分,呈圆柱状,左右各一,水平连在椎体后外侧,周围有坚强的皮质骨。使用椎弓根钉固定器经椎弓根行脊柱固定,可固定椎体的三柱,具有三维固定的特征,非常牢固。螺钉通过钢棒及固定器可在多个平面达到稳定,是最合理、最坚强的固定,克服了Harington棒和Luque棒仅固定后路的缺点[10]。由于仅固定病椎及上下各一椎体,这种短节段的固定,可使脊柱的运动功能得以最大程度的保留,因而可以早期活动,大大缩短住院时间[11]。
结构简单、操作简便、固定可靠是椎弓根钉棒系统的优点,且该系统与生物力学固定原则完全相符,可固定多阶段与跳跃骨折,在脊柱内固定器械中显示出明显的优越性,是目前胸腰段椎体骨折较为安全、有效的治疗方法[12,13],值得广泛临床推广应用。
摘要：目的 评价椎弓根内固定系统治疗胸腰段骨折的临床疗效。方法 对50例胸腰段骨折患者行后路切开复位椎弓根钉系统内固定术,对椎管变形和脊髓神经根受压则行减压。骨折节段分布在T11～L3。观察术后骨折复位及神经功能恢复情况。结果 50例患者随访时间3个月～3年,平均18个月,无断钉、断棒;伤椎前、后高度及脊柱后凸角度(Cobb角)均较术前有显著改善;神经功能按Frankd分级评定,除7例A级患者神经功能无恢复,其余神经功能均有1～3级的恢复。椎体骨折均顺利愈合,神经系统症状大部恢复。结论 椎弓根内固定系统是治疗胸腰段椎体骨折安全有效的方法。