椎体神经元（精选9篇）
椎体神经元 篇1
胸腰椎爆裂性骨折的发生率占脊柱创伤的首位。爆裂性骨折的概念最早由Holdsworth[1]于1963提出, Denis[2]的三柱概念给胸腰椎爆裂骨折为不稳定性骨折提供了依据。其损伤机制除垂直压缩外, 常综合有屈伸和旋转暴力, 既往易误诊为压缩性骨折。随着对临床创伤机制、创伤病理的认识以及CT和MRI技术的发展, 胸腰椎爆裂骨折的诊断率已明显提高。胸腰椎爆裂骨折的准确诊断, 包括椎管损害及神经损害的程度的判断对于手术时机、手术入路和术式及预后评估有非常重要的意义。常州市中医医院骨科自2001年1月至2007年12月共收治胸腰椎爆裂骨折并神经损伤46例, 均进行手术治疗, 疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在46例胸腰椎爆裂骨折中, 均为单椎体骨折, 少数除单一椎体骨折外, 尚涉及上或下相邻椎体的附件骨折;其中男性29例, 女性17例, 年龄20～52岁 (平均37岁) ;伤椎节段为:T11 6例、T12 14例、L1 18例、L2 8例。按胸腰椎爆裂骨折的Denis[2]分类:Ⅰ型21例, Ⅱ型9例, Ⅲ型10例, Ⅳ型3例, Ⅴ型3例。术后随访12～48个月, 平均24个月。
1.2 影像学表现
(1) X线平片, 所有患者均摄胸腰椎正侧位片其特点如下:a.椎体高度减低, 前柱高丢失26例, 后柱高丢失8例, 前后柱高均丢失12例;b.椎体后缘凸入椎管40例;c.椎板骨折36例;d.椎弓根间距增宽46例;e.棘突间距增宽14例。 (2) CT扫描:共46例, 主要特点:a.椎体呈粉碎性46例;b.椎板折36例;c.椎体后缘骨折伴凸入椎管致狭窄46例。
1.3 治疗方法
所有患者均进行手术治疗。对在伤后8h内入院患者立即甲基泼尼松龙冲击治疗, 早期手术, 进行切开复位, 一般在1～3d内手术。后路椎弓根螺钉 (ESOLA、CD、AF) 内固定, 全椎板减压, 并做脊髓、神经根探查及减压, 探查骨性压迫, 将骨片推向前方。前路行侧前路椎管探查减压 (Kaneda、Z-Plate) , 复位固定与椎体间植骨。术后平卧, 第2天自行或帮助下轴位翻身, 切口疼痛好转后视神经功能情况进行腰背肌锻炼并予神经恢复药物治疗, 术后48h内拔除引流管, 8周内卧床为主, 12～14周开始腰围保护下床活动。
1.4 观察方法
对胸腰椎爆裂骨折不同手术治疗的术中情况及术后疗效进行比较。
2 结果
2.1 手术时间与出血量
后路手术38例, 平均手术时间90min, 平均出血量300mL;前路手术8例, 平均手术时间240min, 平均出血量1000mL, 采用配对t检验方法进行统计学分析, P<0.05, 差异有显著意义, 表明前路手术创伤明显大于后路手术。
2.2 神经功能恢复
不同手术入路治疗后随访神经功能恢复情况见表。神经功能按Frankel分级, 前路手术后神经功能平均提高1.14级, 后路手术后神经功能平均提高1.09级, 比较差异无显著意义 (P>0.05)
2.3 伤椎椎体复位
伤椎椎体前后缘高度前后入路手术比较无明显差异, 表明后路手术能有效恢复伤椎高度。后路内固定取出后随访椎体高度未有明显变化。表明后路手术椎体高度及后凸畸形矫正丢失不明显。对于胸腰椎爆裂骨折行后路手术, 伤椎椎弓根完整者, 伤椎加用短椎弓根钉复位, 与未用伤椎椎弓根钉复位相比较, 前者复位效果明显优于后者 (表1) 。表1手术治疗胸腰椎爆裂骨折46例术后脊髓功能分级恢复情况
注:采用配对t检验方法进行统计学分析, P>0.05, 差异无显著意义, 表明前后路手术治疗后脊髓功能恢复相当
3 讨论
目前对于前后手术入路尚有很多不同意见, 手术入路应根据损伤部位、致压物方向等综合考虑。胸腰椎后路手术解剖简单、创伤小、出血少、操作较容易, 并且后路椎弓根短钉可使骨块得到间接复位。椎管后方咬除椎板探查减压可获得椎管后外侧减压, 经椎弓根短节段的内固定技术的出现和成熟减少了椎弓根技术难以满足的重建脊柱矢状面正常生理弧度, 可达三维矫正。但后路手术减压加重脊柱的不稳定性, 特别是脊柱的前中柱已受到破坏的情况下, 再人为地将仅有的脊柱后柱稳定性进一步破坏, 会使脊柱后凸畸形加重, 使脊髓受压进一步恶化[3,4]。前路手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物, 彻底减压, 较满意的恢复椎管矢状径同时矫正畸形, 恢复脊柱生理曲线, 椎间融合使其获得即刻稳定, 可为损伤脊髓的恢复提供一个稳定的内环境。而手术效果除取决于脊髓原发损伤程度外, 椎管前方减压是否彻底是影响神功能恢复的重要因素, 但前路手术创伤大、出血多、风险大、并发症多, 需严格掌握其适应证。其适应证为: (1) 爆裂骨折合并脊髓损伤, 椎管受累>50%; (2) 陈旧性骨折或后路手术仍残留明显的神经功能障碍且有压迫存在者; (3) 前方致压的迟发性不全瘫; (4) 第一腰椎以上椎管前方受压并不同程度神经损害[5]。故建议胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤手术治疗, 应严格掌握不同手术入路适应证。
摘要：目的探讨胸腰椎爆裂骨折手术治疗的临床效果。方法常州市中医医院骨科自2001年1月至2007年12月共收治胸腰椎爆裂骨折并神经损伤46例, 神经功能按Frankel分级评定:A级4例;B级10例;C级18例;D级14例。结果术后随访1248个月, 平均24个月, 随访者46例。术后伤口均Ⅰ期愈合, 神经损伤症状无加重等并发症, 平均脊椎后突角, 中柱后突程度, 椎管狭窄程度均恢复满意, 神经功能除2例完全性截瘫患者神经功能无变化外, 其余病例均有明显恢复。结论对于胸腰椎爆裂骨折, 凡伴有神经损害或可能出现继发性神经损害, 尤其是伴有严重后柱损伤的胸腰椎爆裂骨折都是不稳定的, 均应手术, 前后路手术各有其特点, 应严格掌握适应证。
关键词：胸腰椎爆裂骨折,神经功能,前路手术,后路手术
参考文献
[1]Holdsworth PW.Fractures, dislocations and fracture dislocations of the spine[J].J Bone Joint Surg Am, 1970, 52 (8) :1534-1551.
[2]Denis F.The Three column spine and its Significance in the classif-ication of acute thoracolumbar Spinal in juries[J].Spine (Phila Pa1976) , 1983, 8 (8) :817-831.
[3]Maynard FM, Bracken MB, Greasey G, et al.International standards for neurological functional classification of spinal cord injury[J].Spine Cord, 1997, 35 (5) :266-274.
[4]戴力扬.胸腰椎爆裂骨折的诊断[J].骨与关节损伤杂志, 1999, 14 (4) :232-233.
[5]张德荣, 杨淮海.胸腰段椎体爆裂骨折伴脊髓损伤的治疗[J].中国临床医学, 2002, 9 (6) :723.
椎体神经元 篇2
关键词：经皮椎体成形术 术后护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0269-02
皮椎体成形术是近年来发展起来的一种新的脊柱微创手术，主要应用于老年骨质疏松行椎体压缩骨折，椎体良、恶性肿瘤，具有安全可靠、创伤小、疗效好等优点[1]，专业的术后护理进一步减少了并发症，提高了手术疗效。我院应用PVP治疗椎体病损，同时加强了相应护理，效果满意。现报告如下：
1 临床资料
2008年01月至2011年03月我院應用PVP治疗椎体病损病人58例，年龄60岁～88岁：骨质疏松行压缩椎体骨折37例，椎体血管瘤3例，椎体骨髓瘤5例，转移性椎体肿瘤13例，患者者均有不同程度的疼痛，术前均进行X线片、CT、MRI等影像学检查确诊。
2 术后护理
2.1 一般护理。做好病人及病属的心理护理，交代术后注意事项及指导怎样配合治疗护理，每项操作需细致、并耐心解释，使患者解除紧张、恐惧心理，积极配合术后治疗及护理，提高患者依从性。去枕平卧3～4小时，背部垫枕，保持腰部生理曲度，使之舒适；指导患者少食多餐，多进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，同进食纤维素类食物预防便秘。对年老、体弱的患者卧床期间应注意翻身、拍背以防压疮或坠积性肺炎的发生。
2.2 监测生命体征。密切观察患者血压、脉搏、呼吸的变化，尤其是血压的变化，椎体成形所用的骨水泥注入椎体后有使动脉血压一过性下降的作用，目前国内、外亦有关骨水泥导致心搏骤停的报道[2]；对并发呼吸系统疾病的患者需严密观察患者的呼吸频率、节律和深浅度，咳嗽、咳痰情况，特别是老年患者，术后不易咳痰，应鼓励患者深呼吸锻炼及有效咳嗽。
2.3 并发症的观察与护理。①发热，最常见，多考虑为骨水泥聚合产热会引起炎症反应所致，鼓励患者多饮水，可给予温水、乙醇擦浴，必要时遵医嘱给予退热药。②疼痛，骨水泥加固病变椎体，术后有很好的镇痛效果，术后应及时停用镇痛药物，以利于评价手术疗效；如一过性疼痛加剧可遵医嘱予以非甾体类抗炎药治疗；亦有可能发生骨水泥渗漏性疼痛，应立即报告医生，及时做相应的处理；术后一般疼痛都在48小时内缓解，恶性肿瘤患者可能无效，本组中3例转移瘤患者术后疼痛缓解不明显。③肺栓塞，急性肺栓塞是在骨水泥灌注过程中穿刺针与椎体静脉相通或骨水泥过稀、注射量过快时致骨水泥渗漏进入椎体静脉后回流所致。护士应密切观察，不明原因出现胸闷、呼吸急促、发绀、剧烈咳嗽等症状，应想到肺栓塞，立即给予氧气吸入并通知医生进行抢救。④骨水泥外漏，骨水泥外漏与注射量有关，严重骨水泥漏入椎管可灼伤神经，压迫硬膜囊引起截瘫，故术后6小时内注意观察病员双下肢感觉运动功能及足趾活动度，如异常及时报告医生。本组1例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，骨水泥渗入椎管，术后出现单侧下肢麻木，保守治疗1周后症状逐渐缓解消失。
2.4 伤口的护理。保持穿刺部位敷料清洁、干燥，并注意观察穿刺部位有无红、肿、渗出等炎症反应；遵医嘱术后常规静脉使用抗生素1-2天，预防感染发生；观察术区敷料、渗血较多，告知医师换药。本组无1例发生穿刺部位感染。
2.5 功能锻炼。早期可在床上做一些肢体的屈伸运动、大小关节主动和被动运动、肌肉按摩等，以病人不感到疲劳和疼痛为度。术后2～3d可用腰围保护腰部下地行走，需有人陪护以防摔倒，避免弓背坐立和长时间坐立。术后3～5d起，指导患者逐步进行背伸肌锻炼，采用仰卧抬臀举腹方法进行。以后进一步采用俯卧位半“飞燕式”后伸脊柱进行背伸肌锻[3]。术后功能锻炼总的原则是尽早开始，先易后难，循序渐进，持之以恒。
2.6 出院指导。指导患者多增加饮食中维生索及钙质摄入，同时辅助钙剂治疗，长期服用预防骨质疏松的药物；嘱患者继续坚持腰背肌锻炼，但幅度不宜过大，以免其他椎体骨折。术后6周内不要提重物，3个月内避免弯腰及做加重脊柱负荷的活动。
3 结果
本组病人均成功行椎体成形术治疗，术后加强护理，术后平卧24小时后下床活动，术后48小时完全缓解43例，部分缓解7例，无效3例，手术有效率94.8%，无1例发生严重并发症；有效病例随访6个月以上，手术椎体高度维持良好，肿瘤椎体无明显进展。
4 小结
老年骨质疏松性椎体压缩性骨折、椎体转移性肿瘤作为常见病、多发病，将严重影响老年人的生活质量，经皮椎体成形术属于脊柱微创手术，应用该技术治疗椎体良、恶性病损创伤小、即刻加固、止痛效果快速而有效、并发症少，有利于患者尽早下床活动，减少卧床时间及长期卧床并发症，尽快恢复机体的正常生理功能，明显提高生活质量，而术后加强生命体征的监测、并发症的观察与护理、加强功能锻炼和出院指导保障了疗效、降低了风险。
参考文献
[1]Murphy KJ， Deramond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and malignant disease. Neuroimaging Clin N Am. 2000.Aug；10（3）：535-45
[2]张朝贵，王晓薇.骨水泥致心跳骤停1例[J].中华麻醉学杂志，2000，20（8）：492
椎体神经元 篇3
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组8 例, 男5 例, 女3 例;年龄45～73 岁, 平均63 岁。病程8～22个月, 平均13个月。肿瘤累及单个椎体6 例, 相邻2个椎体2 例。病理类型:原发性肿瘤4 例 (1 例T9脊索瘤, 1 例T10骨肉瘤, 1 例T7骨巨细胞瘤, 1 例T5、T6恶性神经鞘瘤) 。转移性肿瘤4 例 (1 例T6甲状腺转移癌, 1 例T10肺癌转移, 1 例T7、T8肝癌转移, 1 例T9不明原发灶前列腺转移) 。
1.2 临床表现
8 例均出现不同程度的胸背部疼痛, 严重者疼痛在短时间内进展迅速, 夜间影响睡眠, 口服止痛药不能缓解。4 例伴胸腹部束带感, 6 例出现不同程度的脊髓功能障碍。按Frankel分级, B级1 例, C级3 例, D级2 例, E级2 例。
1.3 影像学检查
X线片示溶骨性改变、虫蚀样骨质破坏、不同程度的椎体塌陷6 例, 不同程度的胸椎后凸畸形2 例;兼有成骨性和部分溶骨性表现2 例。所有患者MRI增强扫描提示异常信号占位, 病灶呈现MRI T1WI和T2WI的低信号、混杂信号或高信号, 增强呈不同程度强化。所有患者常规ECT全身骨扫描以了解肿瘤病灶全身分布情况。
1.4 治疗方法
术前常规全身检查, 对全身情况欠佳的患者予支持治疗, 改善全身情况, 严格掌握手术指证。所有患者行X线下病椎体表定位, 于术前1 d行减数字影血管造影技术 (digital subtraction angiography, DSA) 瘤体血管造影, 明确肿瘤血供情况。全身麻醉, 患者俯卧位, 肿瘤位于T5以上者取石膏床俯卧位。常规行动脉血压监测和留置深静脉插管, 便于实时监测动脉血压, 及时补充血容量。以病椎棘突为中心, 取后正中切口, 显露病椎上方3个椎节和下方3个椎节的椎板和关节突, 并置入CDHM12/MOSS椎弓根螺钉。切除病椎棘突上下棘间韧带, 清除病椎周围软组织, 暴露椎弓根及两侧椎间孔, 利用静脉针套管为引导, 将骨科线锯由椎间孔导入椎弓根内侧壁, 截断椎弓根。对于多节段椎体, 我们用神经剥离子贴住椎弓根内侧壁保护神经及硬膜, 用特制的弧形骨刀切断椎弓根, 保护脊髓移除椎板。采用这两种方法切断椎弓根, 都能顺利整块取出脊椎后方结构包括棘突、椎板、上下关节突、横突。显露脊髓, 于椎弓根下方硬膜囊外侧1.5 cm处结扎, 切断双侧神经根及伴行血管, 分离硬膜与椎体间软组织, 行椎体前侧软组织钝性分离, 纱布填塞止血, 压迫3 min后取出纱布, 置入拉钩保护, 建立斜行工作通道, 通过引导钳引导线锯。进行一侧切割。安装一侧固定棒, 撑开, 用同样方法完成对侧切割。经棒的对侧绕脊髓, 转出病椎。用双极电凝、止血纱布等止血, 如术中短时间内出血汹涌, 血压下降, 可用纱布等填塞, 补充容量, 待生命体征平稳后再行手术。切除肋骨或骨水泥填入Harms钛网, 自后外侧置入病椎上一椎体下终板与椎体间软组织、下一椎体上终板之间, 压缩病椎相邻椎弓根螺钉间隙, 使钛网与终板紧密接触, 如使用骨水泥者于钛网两侧继续填入骨水泥。操作中注意避免损伤脊髓、壁胸膜, 及时去除挤入椎管内的骨水泥, 防止脊髓受压。安装对侧连接棒和横连接, 冲洗、鼓肺检查术野有无气泡冒出, 如胸膜损伤则置入胸腔闭式引流管, 本组均未发生胸膜损伤。常规留置负压引流, 关闭切口。本组中行单椎节切除6 例 (见图1～2) , 2个椎节切除2 例;前柱重建采用Harms钛网肋骨植骨6 例, 钛网骨水泥2 例;后柱重建均采用TSRH脊柱内固定系统。术后常规抗生素预防感染, 脊髓功能障碍严重者予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血宁扩容改善微循环和苏太生鼠神经生长因子神经营养支持治疗。术后6～8周根据患者的病理类型行相应辅助治疗。术后卧床7 d在支具保护下视脊髓功能情况下地行走或坐轮椅活动。所有患者均接受定期随访, 包括摄X线片和MRI检查, 了解内固定牢固程度、病灶是否复发、脊髓功能恢复和疼痛缓解情况。
2 结 果
手术时间300～420 min, 平均360 min;失血量为800～3 000 mL, 平均1 400 mL。本组未发生一例与手术损伤相关的并发症。1 例患者术中出现硬脊膜破裂, 行硬脊膜修补, 破口给予生物蛋白胶封闭, 术后未发生脑脊液外渗, 予常压吸引, 切口按期愈合。1 例T9脊索瘤患者术后1 d出现一过性脊髓功能障碍加重, 经注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血宁扩容改善微循环、甘露醇脱水治疗后脊髓功能恢复。8 例患者术后随访3个月～3.5年, 平均23个月。7 例术后近期疗效较满意, 局部疼痛和神经症状均有不同程度改善或缓解, 1 例患者术后出现一侧肋间支配区疼痛不适, 术后3个月疼痛消失;6 例术前有脊髓神经功能障碍者术后有4 例脊髓功能完全恢复, 2 例不完全恢复。术前Frankel分级, B级1 例, 术后恢复至C级;C级3 例, 术后1 例恢复至D级, 2 例恢复至E级;D级2 例, 术后恢复至E级;术前E级2 例, 术后仍为E级。1 例脊索瘤于术后1.5年局部复发。1 例肝癌转移患者于术后18个月全身多处转移、脏器衰竭死亡。其余患者均在进一步随访中。未出现内植物断裂、松动及脊柱失稳, 植骨者融合良好。
3 讨 论
近年来脊柱外科及相关技术迅速发展, 脊柱肿瘤的治疗逐渐趋向以外科手术为主的综合治疗[2]。国外4年前已经有报道en-bloc (整块切除) [3,4,5]。在国内已有大型三级医院开始开展硬膜囊结扎切断实施脊柱肿瘤en-bloc (整块切除) 根治切除术, 但对于我国目前的社区卫生保障状况和患者观念而言, 该术式难以大规模实施。因该术式对脊柱外科医生要求较高, 要求其对脊椎周围解剖十分熟悉, 手术操作技巧要求较高。对于累及椎体及附件的脊柱肿瘤。在相关技术条件和患者全身情况允许的条件下, 后路全脊椎切除重建术被列为首选方案[6,7]。
3.1 后路胸椎全脊椎切除重建术的价值及适应证
为实现胸椎肿瘤的全脊椎切除与重建, 通常采用前后联合入路[8,9], 手术创伤大、时间长、出血量也相应增多, 增加了患者的心理和经济负担。前方开胸入路对患者耐受力提出了更高的要求, 尤其对于老年肺功能不佳、既往肺部疾病、胸膜黏连或曾行开胸手术的患者, 术中损伤脏胸膜、大血管, 术后发生肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的风险随之增大。后路胸椎全脊椎切除重建术从后正中切口Ⅰ期实现胸椎肿瘤全脊椎的切除与重建, 避免了前路手术的创伤及发生相应并发症的风险, 可减少手术创伤, 缩短手术时间, 减少术中失血, 减轻患者痛苦, 降低医疗费用, 缩短住院时间。由于无需开胸手术, 放宽了对患者耐受力的限制, 对于全身或肺部情况不能耐受开胸手术的患者手术价值更为显著。后入路分离、显露前方椎体及椎旁结构时视野狭小, 操作空间局限, 脊髓横跨术野, 极易损伤, 对手术医师外科技能、解剖熟悉程度和操作手感提出了更高的要求。我们认为, 后路胸椎全脊椎切除重建术的适应证如下:原发性恶性脊柱肿瘤和侵袭性良性肿瘤;未发现肿瘤侵犯前方内脏器官;肿瘤与下腔静脉和主动脉无黏连;未见多发转移;受累椎体少于3个椎节;孤立性脊椎转移肿瘤, 未发现原发性病灶, 或原发肿瘤病灶被控制;患者术后生存期限能延长3个月至半年以上, 通过手术能明显提高患者的生活质量。
Tomita等[1,10]发现可以将下述组织结构看作肿瘤向四周扩散的自然屏障:前纵韧带、后纵韧带、覆盖椎管的骨膜、黄韧带、椎板的骨膜和棘突、棘间韧带、棘上韧带、椎间盘终板和纤维环。如此, 在组织学的角度可以将单一的椎体看作一个独立的“室间”, 而上述椎体周围的组织可以看作肿瘤向周围扩散的自然屏障。图3中1、2、3型划分为室间内肿瘤;4、5、6型属于室间外肿瘤;而7型属于多节段肿瘤。依据新的Tomita肿瘤分类标准, 2、3、4、5型适用于en-bloc (整块切除) 手术。1和6型属于相对适应证, 而7型已经发生多节段椎体转移 (超过3个椎体) 则属于禁忌证。上海复旦大学附属中山医院董健教授推荐全脊椎切除应用类型为2, 3, 4, 5, 而第1和第6为相对适应症, 第7类型不推荐使用脊椎全切术[11]。
3.2 疗效分析
本组随访7 例术后近期疗效较满意, 1 例术后出现肋间神经支配区域疼痛, 因初始开展该术式时担心损伤肋间神经, 导致肋间神经挫伤、肋间神经疼痛产生, 切断肋间神经侧则无此症状发生。后来7 例手术均切断病椎上下神经根, 患者术后均恢复良好。由于肋间神经主要为感觉神经, 切断后对运动无影响, 较前路开胸手术附加的创伤、疼痛、经济负担以及开胸并发症带来的潜在风险, 多数患者愿意选择前者。脊椎全切除术行之有效。一期后路en-blok全脊椎切除术, 出血量明显减少 (出血量为1 400 mL, 输血量约1 000 mL) , 手术技巧纯熟后, 手术风险减少, 术中肿瘤种植性转移明显下降, 术后局部复发率降低。手术创伤小、恢复快、生存期明显延长。术中主要风险:进行椎体全切时可能发生椎管内静脉、硬膜外静脉丛大出血, 脊髓损伤可能, 分离椎体时损伤椎体前方大血管可能, 术后发生脊柱不稳可能。
参考文献
[1]Tomita K, Kawahara N, Murakami H, et al.Total en-bloc spondy lectomy for spinal tumors:improvementof the technique and its associated basic background[J].J Orthop Sci, 2006, 11 (1) :3-12.
[2]Charles GF, Ory K, Michael CB, et al.The surgicalmanagement of primary tumors of the spine[J].Spine, 2005, 30 (16) :1899-1908.
[3]Murakami H, Tomita K, Kawahara N, et al.Completesegmental resection of the spine, including the spinalcord, for telangiectatic osteosarcoma:a report of 2cases[J].Spine, 2006, 31 (4) :117-122.
[4]Krepler P, Windhager R, Toma CD, et al.Dura resec-tion incombination with en bloc spondylectomy forprimary malignant tumors of the spine[J].Spine, 2003, 28 (17) :334-338.
[5]Biagini R, Casadei R, Boni F, et al.Spondylectomy (thoraco lumbar spine) combined with dural resec-tion for bone tumor:surgical technique[J].Chir Or-gani Mov, 2002, 87 (2) :97-101.
[6]Abe E, Sato K, Tazawa H, et al.Total spondylectomyfor primary tumor of the thoracolumbar spine[J].Spinal Cord, 2000, 38 (3) :146-152.
[7]Sakaura H, Hosono N, Mukai Y, et al.Outcome of to-tal enbloc spondylectomy for solitary metastasis ofthe thoracolumbar spine[J].J Spinal Disord Tech, 2004, 17 (4) :297-300.
[8]Wright N.Single surgeon simultaneous versus stagedanterior and posterior spinal reconstruction:a com-parative study[J].J Spinal Disord Tech, 2005, 18 (Suppl) :48-57.
[9]Mazel C, Grunenwald D, Laudrin P, et al.Radical ex-cision in the management of thoracic and cervicotho-racic tumors involving the spine:results in a series of36 cases[J].Spine, 2003, 28 (8) :782-792.
[10]Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al.Total enblocspondylectomy.A new surgical technique for primarymalignant vertebral tumors[J].Spine, 1997, 22 (3) :324-333.
椎体神经元 篇4
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0245-01
经皮椎体成形术是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的有效方法，我院自2007 年起应用这一术式，经围术期有效护理，避免了并发症的发生，使患者腰背部疼痛症状得到缓解，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者30例，男16例，女14例，年龄55～80岁，平均68岁，椎体骨折节段：T11～L3，病程为3天～6月。所有患者病变椎体疼痛，压痛及叩击痛阳性，X-线检查显示椎体压缩骨折呈楔形变，胸腰段后凸畸形，MRI 确诊为单纯压缩骨折，并且T2加权像高信号、T1加权像低信号。
1.2 手术方法简介 :患者俯卧位，采用局部浸润麻醉，在DSA机监视下操作，医生经椎弓根途径对压缩椎体进行穿刺，经脊柱X-线侧位透视证实穿刺针尖位于病变椎体前1/3，正位X-線透视证实穿刺针尖位于椎体中央，用压力注射器将2～8 mL骨水泥注入椎体内，控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥过程中要在透视下严格监视骨水泥泄漏情况，一旦有泄漏必须停止推注，上述操作完成后再观察10min。本组患者经X线透视证实无骨水泥外漏，检查双下肢感觉活动好，遂拔出穿刺针，消毒穿刺点并加盖无菌敷料后平车送回病房。
1.3 护理:(1) 术前护理① 心理护理：由于患者年龄较大、长期腰背部疼痛影响正常生活，且对新技术不了解，往往出现焦虑、恐惧、期盼等情绪。我们评估患者不同的心理特征，采用安慰、鼓励、暗示等方法，用诚恳、理解、宽容的态度对待患者，耐心向患者讲述手术的目的及术后注意事项，介绍该技术的优点及安全性，并向患者解释手术的必要性，增强了患者手术的信心。② 协助做好各项检查：老年患者其各器官和机能代偿能力较差，应激能力和免疫功能低下，骨折后卧床极易发生肺炎、褥疮、血管栓塞，同时大多合并有心血管疾病，术前必须做好心、肺、肝肾功能详细检查，及早治疗，可以明显减少并发症的发生，术前还应保证充分的营养。③ 手术体位训练：入院后指导患者行俯卧位训练，一般从10min开始，逐渐增加到30min以上，2～3次/天，测定患者对俯卧位所能坚持的时间，为医生评估患者对手术的耐受性提供依据。对不能耐受俯卧位者，告知麻醉科。本组未发生因不能耐受术中体位而造成手术失败病例。④术前行抗生素皮试及碘过敏试验，术区严格备皮。（2） 术后护理：①生命体征的监测 密切观察患者生命体征的变化，遇明显异常时通知医师及时处理。②并发症的观察及预防：感染及出血 感染多在术后3～7天发生，表现为体温超过38.5℃，切口周围红肿、压痛，一旦脓肿形成，局部出现波动感。出血一般为术中损伤小动脉所致，表现为穿刺点渗血过多，周围肿胀，穿刺点疼痛加重或与脉搏跳动一致的搏动性疼痛。本组术后静脉滴注抗生素3天未发生出血及感染病例。2 骨水泥外漏： 骨水泥如漏入硬膜外间隙、椎间孔会引起对脊髓、神经根的压迫［1］，症状有神经根性痛和脊髓受压表现。术后密切观察局部疼痛、下肢循环、感觉、运动及大小便情况。如果出现双下肢麻木疼痛，活动障碍或大小便失禁等，提示骨水泥进入椎管压迫脊髓，应及时复查X-线，并采取必要措施，甚至紧急开刀取出渗漏到椎管内的骨水泥。本组术后未发生此类情况。3 神经损伤：骨水泥在固化过程中会发热，可烧灼致痛之神经末梢，从而达到致痛效果，理论上有灼伤神经根的可能，术后应观察患者下肢有无疼痛、麻木感觉、足下垂、反射有无异常等情况［2］，如症状加重，应考虑神经损伤可能。本组病例下肢感觉、活动均未出现异常情况。4 肺栓塞：主要是由于骨水泥向椎管静脉渗漏引起，临床表现为胸闷、胸痛、心悸、心前区不适、心动过速、烦躁不安、呼吸困难、咳嗽、喘憋及咯血以及出汗,发绀、血压下降等［3］。术后6h严密监测P、R、Bp 、SpO2等指标，并注意有无神志的改变及自觉不适。一旦发现肺栓塞征象，应及时报告医生，予绝对卧床休息，避免搬动，给予吸氧和心电监护，控制输液速度，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。本组无肺栓塞发生。 3 康复训练： 术后第1天平卧硬板床6～8h，以压迫止血，并促进骨水泥充分凝固，以后则以左右侧卧为主，2h更换1次，患者行轴线翻身，注意保持脊椎的生理曲线。术后第2天疼痛减轻可行直腿抬高训练，如患者情况允许可鼓励下床活动，术后1周开始腰背肌锻炼，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。4 出院指导： 增加户外活动，在医生指导下服用钙剂、适量雌激素等促进钙吸收，减少骨折再发生几率。
2 结 果
本组患者临床症状明显改善，有效率达100%，无一例发生严重并发症。
3 讨 论
随着人口老龄化，老年性骨质疏松椎体压缩骨折患者逐年增多，给患者的生活质量、家庭生活造成很大影响和负担［4］。经皮椎体成形术创伤小、疗效显著，能有效恢复椎体高度，重建椎体强度与稳定性，短期内缓解疼痛，提高生活质量，已成为骨质疏松椎体压缩骨折的主要治疗手段［5］。合理的护理可消除患者紧张、恐惧心理，提高患者痛阈，增强手术疗效，并可达到预防、及时发现、及时处理并发症及合并症。
参考文献
［1］Caifin SR, Yuan H, Liebernan I, et al. Early results of 300 kypho-plasties for the treatment of painful vertebral boby compression fracture［C］. In 68th annual meeting of American Academy of Or-thopaedic Surgeons. Francisco, Califormia, 2001, 637-638.
［2］任中肾. 经皮穿刺椎体成形术的护理［J］. 护理与康复, 2006, 5(1):34 - 35
［3］李小力, 张海波, 徐霖, 等. 经皮椎体成形术病人围手术期护理［J］. 护理学杂志, 2004 , 19(16):13-14.
［4］Steven RC, Hansen AY, Mark AR. New technolongies in spine:Kyphoplasly and vetebroplasty for the treatment of painful osteo-porotie compression fractures［J］. Spine, 2001, 26:1511-1515.
［5］Mathis JM, Balt JD, Belkoff SM, et al. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures［J］. AJNR, 2001, 22:373-381.
椎体神经元 篇5
关键词：经皮椎体成形术,后凸成形术,骨质疏松性椎体压缩骨折,创伤性椎体压缩骨折
经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 是近20年发展起来的微创介入治疗技术[1], 已广泛用于治疗颈椎、胸椎、腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤、椎体骨髓瘤和椎体原发性病变等等, 疗效肯定。手术全程借助C臂 (G臂) X线机透视定位, 经皮穿刺, 将套管针通过椎弓根、椎弓根前外侧或椎弓根后外侧穿刺入路刺入椎体, 将生物材料、骨组织或骨水泥注入患椎, 以达到缓解患者疼痛症状、增强患椎强度, 恢复椎体序列稳定性的目的。经皮后凸椎体成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 是在PVP的基础上发展而来, 由美国医生Lieberman[2]首次应用于骨质疏松性椎体压缩骨折。PKP降低了PVP骨水泥渗漏率, 并能有效的恢复椎体高度, 纠正脊柱后凸畸形。随着PVP和PKP技术的不断发展与推广, 该手术方案在我国逐渐得到的广大医师的青睐。
1 资料与方法
1.1 病例资料
回顾性分析椎体压缩骨折患者56例80椎, 男13例, 女43例;年龄42～87岁, 平均66.2岁。骨折椎体的分布范围为T5～L5。其中骨质疏松性椎体压缩骨折41例, 创伤性椎体压缩骨折15例。受伤距手术时间平均1.5个月 (2 d～4个月) 。受伤节段:53例单椎体、25例双椎体、2例三椎体。手术节段:T5:2椎、T8:2椎、T9:2椎、T11:8椎、T12:11椎、L1:21椎、L2:9椎、L3:5椎、L4:5椎、L5:6椎。其中PVP治疗32例, PKP治疗15例, 保守治疗9例。
1.2 手术治疗
(1) 经皮椎体成形术
患者取俯卧位, 于上胸部和骨盆部分别垫一软垫, 腹部悬空。连接心电监护监测生命体征后, 在透视下定位。标记穿刺点。常规消毒铺巾后行局部浸润麻醉。透视下用10～14G穿刺针刺入病变椎体, 穿刺角度视椎弓根情况而定, 一般单侧入路穿刺角度较大, 穿刺轴与椎体矢状面夹角约呈15°～25°, 穿刺深度达椎体前中1/4处 (见图1) ;双侧入路时夹角约10°～20° (见图2) , 穿刺深度达椎体正中。定位针尖位置准确后, 根据患椎病损和脊柱水平注入适当加有显影剂的糊状骨水泥 (约2～10 ml) , 待透视机下显影示骨水泥充满整个患椎或注射阻力增大时停止 (见图3) 。反复透视, 观察骨水泥填充情况及有无渗漏等情况 (见图4) 。
(2) 经皮后凸成形术
PKP技术操作方法与PVP基本相同。定位穿刺建立工作通道后, 利用精细骨钻扩充工作通道, 确认无误后置入扩张球囊 (见图5) 。连续透视监测下缓慢扩张球囊 (见图6) , 球囊扩张压力值一般应≤250 psi (1 psi=6.8948 kPa) 。待患椎基本恢复至正常高度或球囊扩张达椎体上下终板后, 回缩球囊并撤出。注入适量骨水泥, 观察充盈后停止注入。术中避免过度扩张, 以免椎体爆裂。
1.3 保守治疗
对不能行手术治疗的VCF患者采取保守治疗方案, 嘱其卧床休息, 药物治疗4个疗程, 每疗程7天。基本用药如下: (1) 碳酸钙D3片1500mg, 口服, 每天三次; (2) 骨化三醇0.25ug, 口服, 每天两次; (3) 降钙素针50IU, 皮下注射, 每天一次。
1.4 疗效评定方法
依据VAS评分标准, 对患者进行疼痛程度评定。分别记录所有手术患者术前2小时和术后3天的疼痛评分, 以及每位患者行保守或手术治疗前2小时和治疗后1年的疼痛评分。
1.5 数据统计方法
所有数据均以均数和标准差的形式表示, 即, 用SPSSl6.0软件进行t检验, P<0.05为有显著性差异。
2 结果
本实验56例患者中71椎均顺利完成手术, 9椎采取保守治疗。患者术后无明显不适, 生命体征平稳, 术后3天疼痛症状较术前均得到明显缓解 (P<0.05) , 见表1。
1年后随访56例患者, 结果显示其疼痛症状均明显好转, 与治疗前比较有显著性差异 (P<0.05) , 生活质量得到提高, 且无明显复发迹象, 影像学复查显示椎体压缩性骨折术后改变。PVP组和PKP组VAS评分与保守治疗组无显著性差异 (P>0.05) ;PVP组较PKP组VAS评分高, 有显著性差异 (P<0.05) , 见表2。
注:与术前相比, 四组病例VAS评分均显著下降, P﹤0.05
注: (1) 治疗1年后, PVP组评分较PKP组高, 两者有显著差异, P﹤0.05; (2) 治疗1年后, PVP组及PKP组与保守治疗组VAS评分均无显著差异, P﹥0.05。
3 讨论
科学社会的发展推动我国医疗卫生事业的进步, 全国人均寿命逐渐增高, 老龄化逐渐加剧, 中老年人骨质疏松症发病率不断攀升, 由骨质疏松引发的椎体压缩骨折屡见不鲜, 再加之现今高强度快节奏的生活方式, 各种不定因数均能增加外伤致病几率, 因此椎体压缩骨折 (Vertebral compression fracture, VCF) 的发病率明显增加。VCF的传统治疗方法包括保守治疗和手术切开复位固定, 保守治疗需要较长时间卧床休息, 这对老年患者尤为不宜, 因长期卧床而致的并发症更为棘手, 无形中增加了治疗的难度;手术切开复位固定创伤大、出血量多、手术难度大、风险性高, 且对于手术的耐受程度因人而异不易掌控, 故临床较少采用。PVP、PKP属于新型微创手术技术, 可在局麻下进行, 经工作通道向椎体内注入骨水泥填充物, 增加椎体强度及稳定性, 防止椎体进一步塌陷, 有效的缓解患者疼痛症状, 甚至部分恢复椎体高度, 因此该治疗方法相对来说比较容易实施, 且临床效果显著[3]。
手术方法的选择:
(1) PVP、PKP与保守治疗
PVP、PKP的临床运用已有几十年的历史, 因其疗效显著而被广泛认可, 但同时手术也增加了背部疼痛、骨水泥外泄、神经损伤、相邻椎体骨折等并发症的发生[4,5]。对于PVP、PKP与保守方法治疗VCF的疗效及安全性, 学者们进行了大量的系统评价, 多数研究和实践结果显示, 手术治疗的止痛效果值得肯定。欧洲学者对比研究了手术与保守治疗的疗效, 证明了PVP、PKP的止痛效果明显优于保守治疗。本研究结果同上, 提示PVP、PKP具有较好的镇痛作用、手术操作安全可行, 是治疗VCF行之有效的方法之一。
(2) PVP与PKP
1984年椎体成形术的概念出现, 但仅作为开放性手术补充方案的弊病不断被扩大, 直至1987年法国放射科医生Deramond在椎体成形术的基础上创立了经皮椎体成形术 (PVP) , 该技术开辟了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新型微创技术。1994年PVP (应用Deramond的方法) 被弗吉尼亚大学率先介绍到美国, 并很快在欧美等国家迅速开展, 且取得了满意效果[6]。经皮椎体后凸成形术 (PKP) 由美国骨科医生Reiley等[7]于1999年在PVP的基础上设计而成, 后逐步发展为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的主要手段并取得了良好效果[8]。PVP相对于PKP操作更为简单, 在建立工作通道的过程中不需要在椎弓根上反复穿刺, 故而穿刺相关的并发症发生率较低, 但骨水泥渗漏的发生率较高, 而且对椎体高度的恢复效果欠佳。PKP技术是在PVP的基础上发展起来的, 相比之下操作过程略微复杂、手术时间相对较长, 但通过球囊或膨胀式椎体成形器扩张后可有效的恢复患椎高度[9], 增强脊柱的稳定性, 同时也减低了骨水泥渗漏率。但PKP也有其不足之处, 如扩张椎体带来的扩张部周围松质骨进一步压缩, 骨水泥与骨质接触面积减小而致的再发骨折, 椎体强度及刚性改变所致的患椎上下椎间盘退变或邻近椎体骨折等等并发症。根据现有文献及临床经验总结, 对于PVP与PKP的优劣尚无确切定论, 其手术方案的选择主要取决于术者及患者耐受情况而定。
4 结论
PVP和PKP在治疗VCF方面都能够迅速缓解疼痛, 恢复椎体的稳定性, 改善临床症状, 提高患者的生活质量, 是一种操作简便、安全有效的微创新技术。具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点, 且短中期临床疗效良好, 是值得推广的一项脊柱微创技术。
参考文献
[1]Gabbert P, Deramond H, Rosat P, et al Preliminally noteon the treatment of rertebrM angioma bypercutaneousaerytie vertebroplasty[M].Neurechirursle, 1987, 33 (2) :166-168.
[2]Lieherman IH, Dudenev S, Reninhardt MK, et al Initialoutcome and eficacy of"kyphoplasty"in the treatment ofpainful osteoperotic vertebral compression fractures[J].Spine, 2001, 15:26 (14) :1631-1638.
[3]明江华, 周建林, 方海滨, 等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的临床疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (5) :368-370.
[4]Hulme PA., Krebs J, Ferguson SJ, et al.Vertebroplasty andKyphoplasty:A Systematic Review of 69 Clinical Studies[J].Spine, 2006, 31 (17) :1983-2001.
[5]杨惠林, Hansen A Yuan, 陈亮, 等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志, 003:23 (5) :262-265.
[6]李明, 曾欣.椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11 (5) :307-308.
[7]Reiley MA, Wang W, Gafin S Venerb p1asy Kyphlasty[J].Journal of WomenImaging, 2000, 2 (3) :117-119.
[8]项良碧, 周大鹏, 田竞, 等.椎体成形术在骨质疏松性椎体骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志, 2010, 14 (8) :339-342.
椎体神经元 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月~2014年8月采用经皮穿刺椎体成形术治疗高龄骨质疏松性椎体SVCF 55例, 其中男20例, 女35例, 年龄75.21±5.39岁, 其中胸椎椎体骨折的患者有28例, 腰椎椎体骨折的患者有27例, 入组的患者均经X线或者CT检查确诊为椎体骨折, 特点是椎体明显出现骨质疏松表现, 且出现特异性的压缩性楔形变, 但是椎体的后壁不受累, 影像学检查未发现明显的占位性病变或者相关的脊髓、神经损害。根据随机数字法将患者分为两组, 分别为经皮穿刺椎体成形术组 (25例) 和对照组 (30例) , 经过相关统计学分析, 经皮穿刺椎体成形术组和对照组在年龄、性别和椎体骨折类型方面差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
经皮穿刺椎体成形术组:接受经皮穿刺椎体成形术。器械:采用山东冠龙公司提供的椎体成形工具包。手术方式:均采用局部浸润麻醉, 予心电监护, 在C型臂X光机监控下操作。俯卧位, 准备好高粘度骨水泥及工具。正位透视下确定椎弓根, 并通过旋转手术床的左右倾纠正椎体的旋转, 保证两侧椎弓根与棘突距离相等。选择椎弓根透视点外约1cm处在透视监控下将穿刺针经单侧椎弓根穿刺进人伤椎。针尖进人伤椎前1/3处, 穿刺角度无法调整时, 针尖进入伤椎前1/2处。取出内芯。调配好骨水泥经推管向伤椎注人骨水泥。1.4ml容量推管分4次推入, 分别透视, 预防骨水泥过稀、过量、推力过大导致渗漏。推注第2管。可根据透视下监控骨水泥在伤椎的分部情况, 旋转穿刺针, 调整骨水泥的流向。拔出部分穿刺外管, 使骨水泥到达椎体中后1/3。手术过程中患者双下肢活动正常。
对照组:接受保守治疗。患者绝对卧床休息, 选用适当的促骨折愈合药物配合骨折治疗仪治疗, 并指导患者进行适当的功能锻炼。
1.3 观察指标
观察分析经皮穿刺椎体成形术组和对照组的椎体前缘高度及椎体中段高度以及术后VAS评分, 住院时间。VAS评分[2]:评分越高, 疼痛越厉害。
1.4 统计学分析
本文所采用的统计学分析软件为SPSS13.0, 数据以±s表示, 计量资料的组间比较采用的是t检验, 计数资料的组间比较采用的是χ2检验, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组椎体相关指标比较
本组研究显示, 经皮穿刺椎体成形术组的椎体前缘高度及椎体中段高度显著高于对照组 (P<0.05) 。见附表。
2.2 两组术后VAS评分比较
经皮穿刺椎体成形术组术后的VAS评分为2.73士0.62分, 对照组术后的VAS评分为5.27±0.59分, 经皮穿刺椎体成形术组术后的VAS评分显著低于对照组 (P<0.05) 。经皮穿刺椎体成形术组住院时间为7.62±1.51d, 对照组的住院时间为10.05±1.83d, 经皮穿刺椎体成形术组住院时间显著低于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
椎体压缩性骨折是老年骨质疏松相关的严重并发症之一, 以往对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床治疗包括钢板内固定、石膏托等, 虽然取得一定疗效, 但是却给患者生活带来严重不变, 且绝对卧床也会导致一系列并发症, 如感染、压疮和深静脉血栓等。经皮穿刺椎体成形术是一种新型的椎体骨折治疗术式, 在原发性椎体占位性病变或者转移性占位性病变等疾病的治疗中发挥了重要作用, 能够显著缓解患者的疼痛, 同时增加患者椎体的强度。
研究显示, 经皮穿刺椎体成形术能够恢复椎体压缩性骨折患者的椎体高度[3]。且研究进一步显示, 经皮椎体经皮穿刺椎体成形术能够改善50%重度椎体压缩性骨折的驼背症状[4], 且针对合并背痛的椎体压缩性骨折患者的研究显示, 经皮椎体经皮穿刺椎体成形术能够让半数以上的患者恢复接近50%的椎体高度[5]。本组研究显示, 经皮穿刺椎体成形术组的椎体前缘高度和椎体中段高度均显著高于对照组的患者, 这说明经皮穿刺椎体成形术确实能够改善椎体骨折患者的椎体高度。
骨质疏松性椎体压缩性骨折患者因为合并骨质疏松, 多数患者失去了传统手术的机会, 多为保守治疗, 保守治疗方法无法恢复椎体高度, 同时绝对卧床会导致一系列的临床并发症。研究显示, 接受保守治疗的椎体压缩性骨折患者多合并不同程度的持续性疼痛[6], 可能原因包括: (1) 慢性病程导致的骨质坍塌会影响骨折的愈合, 导致不完全愈合出现; (2) 骨折椎体会出现假关节, 压迫神经。而本组研究显示接受经皮穿刺椎体成形术的患者, 其VAS评分显著低于对照组, 也就是术后疼痛显著低于对照组, 说明经皮穿刺椎体成形术能够缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛, 且住院时间更短, 说明经皮穿刺椎体成形术能够缩短患者的恢复时间。综上所述, 经皮穿刺椎体成形术能够提高骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗效果, 恢复椎体的高度, 且能够减轻患者的术后疼痛。
参考文献
[1]张伟涛, 尚国伟, 刘宏建, 等.综合治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究[J].中华实验外科杂志, 2013, 30 (3) :633-635.
[2]范华侨.经椎间孔椎体间植骨融合固定术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].重庆医学, 2013, 42 (22) :2607-2610.
[3]董有海, 何益群, 陈绪君, 等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效观察[J].中华医学杂志, 2014, 94 (17) :1357-1359.
[4]潘永谦, 李健, 杨波, 等.经皮椎体成形术治疗不同程度骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (3) :220-224.
[5]陈晓斌, 任继鑫, 张建政, 等.经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折骨水泥渗漏位置对术后疼痛缓解的影响[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (9) :807-809.
椎体神经元 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30 例 (40个椎体) , 其中男8 例, 女22 例;年龄59～88 岁, 平均71.9 岁。有明显外伤史7 例。均有腰背部疼痛、不适、活动受限, 无神经脊髓受损的症状和体征。病变椎体为T8 2个, T9 3个, T104个, T118个, T12 11个, L1 4个, L2 6个, L3 2个。术前常规行X线片、CT、MRI检查以确定症状椎, 排除骨肿瘤并观察椎体骨质情况, 了解椎体后壁的完整性。
1.2 手术方法
患者俯卧位并使椎体骨折部位过伸, 局麻后在C型臂X线机透视下, 单侧或双侧向椎弓根方向做穿刺通道, 针尖达椎体前中1/3交界处, 保留套管, 退出针芯。插入手钻钻入椎体, 透视监控下注入骨水泥, 骨水泥接近椎体后缘或出现外漏时立即停止注射, 将针芯插回套管, 维持约10～12 min后, 旋转拔出穿刺针。根据椎体骨折的部位、类型和骨水泥的充填情况掌握骨水泥用量, 一般腰椎4～5 mL, 胸椎3～4 mL。术后1～2 d下地活动, 并选择应用钙剂、活性维生素D3、降钙素及双磷酸盐等药物系统治疗骨质疏松症。
1.3 疗效评价
患者术后随访时间6～15个月。采用10分制视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 对患者疼痛变化进行评价, 后凸畸形采用Cobb角进行评估。采用SPSS 13.0软件分析处理术前、术后数据, 应用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
30 例患者手术过程顺利, 椎弓根穿刺成功率100%, 每椎手术时间30～50 min。术中5 例骨水泥渗漏, 2 例渗漏至椎间盘, 3 例渗漏至椎旁软组织, 均无临床症状, 部分患者术中注射骨水泥时出现腰背部酸胀感。未出现肺栓塞、神经损伤、骨水泥椎管内渗漏等严重并发症, 随访期内无迟发性神经受损表现, 亦未出现邻近椎体的骨折。术后患者疼痛均得到明显缓解或消失, 术后X线片显示椎体高度及后凸畸形角也获得明显改善, 与术前比较, 差异有统计学意义, 见表1。
3 讨 论
骨质疏松性椎体骨折患者因年龄大, 体质差, 保守治疗卧床时间长, 骨折愈合慢, 易发生心肺及泌尿道并发症, 且长期卧床又可加重骨质疏松, 形成恶性循环;传统的手术治疗方式是椎弓根钉系统复位内固定, 但手术创伤大, 手术时间长, 老年患者手术风险大, 而且由于严重的骨质疏松, 也影响了椎弓根钉的固定强度, 容易导致松动和失效。椎体成形术最早由法国学者应用治疗椎体血管瘤取得成功, 目前在国内已广泛开展, 尤其是治疗老年疼痛性骨质疏松性椎体骨折, 止痛效果确切, 创伤小, 恢复快, 并发症少, 文献报道临床有效率均在90%以上[1,2], 本组有效率100%。疗效机制与以下因素相关:a) 骨水泥的热效应:聚合产生的热量破坏椎体周围末梢神经;b) 骨水泥的化学效应:骨水泥单体的细胞毒性, 破坏周围神经纤维的传导;c) 骨水泥的机械效应:椎体成形能在一定程度上恢复压缩椎体的高度, 重建脊柱运动单位的解剖结构及稳定性, 减少了骨折处微动及对神经末梢的刺激。吴继功等[3]实验证明骨折后中性区和运动范围明显增大, 椎体成形后屈伸侧弯旋转在弹性区及运动范围均明显减少, 显示椎体成形术能重建伤椎强度, 恢复伤椎运动单元的三维稳定性。
骨水泥渗漏是椎体成形术的常见并发症, 由于向椎管内渗漏可引起脊髓神经损伤, 造成灾难性后果, 因此椎体后壁骨折者, 因骨水泥易顺骨折线渗漏入椎管而被列为禁忌证。有学者[4]通过在CT引导下治疗椎体后壁破损的压缩骨折, 未发生骨水泥向椎管内弥散渗漏。我们在C型臂透视下完成有椎体后壁破损的椎体骨折7 例, 均未发生骨水泥向椎管内渗漏的情况, 总结认为在后壁有骨折时防止骨水泥向椎管内渗漏的关键是:a) 保证穿刺针位置准确, 位于椎体前、中1/3交界处;b) 一定要于骨水泥牙膏期注入, 过早的注入易使具有流动性的骨水泥渗漏至椎管内;c) 不要过于追求注入椎体的骨水泥的量, 透视见骨水泥已弥散接近椎体后壁即应果断停止注入。因此我们认为, 只要在穿刺和注入骨水泥的操作过程中注意以上几点, 椎体成形术的手术适应证可以扩大至伴有椎体后壁骨折者。
邻椎再骨折也是椎体成形术的常见并发症, 由于伤椎大量骨水泥的充填, 使伤椎节段运动单位刚性增大, 邻近椎体应力分布发生显著改变, 增加了邻近椎间盘压力和椎体终板的形变, 从而引起邻近椎体骨折[5]。本组病例在随访期间未出现邻近节段椎体骨折, 考虑跟以下因素有关:a) 使用小剂量充填, 一般注入骨水泥3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状, 达到固化病椎的目的, 过多的骨水泥注射使椎体强化过度, 易导致相邻椎体骨折[6];b) 在手术治疗的同时, 给予系统的抗骨质疏松药物治疗, 以阻止骨密度进一步丢失, 骨质量得到改善, 这是防止再骨折的重要方法[7];c) 不排除与本组病例数少, 随访时间较短有关。
参考文献
[1]罗亚平, 常小波, 王勤业, 等.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (12) :1104-1105.
[2]高万旭, 宓士军, 高景春, 等.经皮椎体成型术治疗高龄骨质疏松性椎体压缩骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (4) :288-290.
[3]吴继功, 邹德威, 马华松, 等.椎体成形在胸腰椎压缩骨折后的三维稳定性测试[J].脊柱外科杂志, 2009, 2 (7) :50-52.
[4]梁道臣, 廖威明, 李青, 等.骨水泥注入椎体后壁破损型骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体成形术12例[J].中国组织工程研究与临床康复, 2009, 8 (13) :1565-1567.
[5]LI CH, Chang MC, Liu CL, et al.Osteoporotic burstfracture with spinal canal compromise treated withpercutaneous vertebroplasty[J].Clin Neurol andNeurosurg, 2010, 112 (8) :678-681.
[6]Ahn Y, Lee JH, Lee HY, et al.Predictive factors forsubsequent vertebral fracture after percutaneous ver-tebroplasy[J].Spine, 2008, 9 (2) :129-136.
椎体神经元 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月至2016年1月在我院接受PVP治疗的骨质疏松椎体压缩性骨折的患者22例, 其中男8例, 女14例;年龄62~81岁, 平均69岁;平均病程为3 d (范围3 h至8 d) 。纳入标准:所有患者均行X线检查, 初步诊断为骨质疏松椎体压缩性骨折, 临床表现为局部疼痛, 无脊髓损伤及神经根损伤表现。MRI检查证实为新鲜骨折。排除标准:CT检查有椎体后壁破损, 有严重心脑血管疾病, 肝肾功能不全, 出血性疾病, 对治疗药物过敏患者。单节段椎体骨折17例, 双节段椎体骨折4例, 3节段椎体骨折1例。
1.2 方法
患者取俯卧过伸位, 在C形臂X线机透视下进行定位。实施局部浸润麻醉, 麻醉药物选取20%的利多卡因, 进针点选择在骨折节段对应的椎弓根位置, 进针时以15°~20°的穿刺角度进针, 插入椎弓根上缘位置后, 缓慢进针, 到椎体前中部1/3位置为止。进针完成后注入适量的骨水泥, 骨水泥以不进入椎弓根前缘为宜。骨水泥注入后观察10 min, 无渗出后将切口缝合。术后卧床休息, 各项指标基本稳定后可进行适当锻炼。术后给予抗生素预防感染发生, 进行3~6个月的随访。
1.3 观察指标
疼痛程度采用NRS疼痛评分量表对患者骨折处疼痛程度进行评估, 分别在手术前和手术后1、3、6个月时进行。采用X线对患者手术前和手术后1、6个月椎体前缘高度比和Cobb角进行测定, 伤椎椎体前缘高度比=骨折椎体前缘高度/上下相邻椎体前缘高度。观察骨水泥分布情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者手术前后疼痛程度比较
患者术前NRS疼痛评分为 (4.26±0.41) 分, 术后1、3、6个月评分分别为 (2.04±0.41) 分、 (1.23±0.21) 分、 (1.18±0.14) 分。治疗后与治疗前相比评分均显著下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 患者术前和术后椎体高度和Cobb角比较
治疗后1、6个月伤椎椎体前缘高度比高于治疗前, Cobb角则低于治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与手术前比较, aP<0.05
2.3 患者骨水泥分布情况
X线检查示椎体内骨水泥分布均匀, 未向椎管内渗漏。
3 讨论
骨质疏松是老年人常见病, 骨质疏松的发生与老年人身体功能降低、膳食结构不合理有密切关系。老年人发生骨质疏松后难以恢复到正常的骨质结构, 容易引发患者疼痛, 对老年人生命质量有严重影响。骨质疏松最常见的并发症是椎体压缩性骨折, 可同时累及多个椎体, 引发患者腰部疼痛。骨质疏松椎体压缩性骨折在临床中有多种治疗方法, 传统的手术方式需要进行髓内钉置入、切开复位等操作[2]。传统术式一般创伤较大, 术后患者机体功能难以完全恢复, 手术过程中也会导致患者局部骨质大量丢失, 髓内钉容易脱落, 影响总体治疗效果。此外, 传统术式高龄患者一般难以忍受, 术后容易发生并发症。非手术治疗也常被应用, 包括卧床休息、手法复位、牵引等, 可有效避免手术创伤, 但只能在一定程度上缓解患者临床症状。非手术治疗需要长期卧床休息, 易发生肌肉萎缩, 骨折愈合速度也会受到影响, 远期疗效较差。
PVP目前在临床中得到广泛应用。该手术是一种微创手术, 主要通过骨水泥对骨折局部进行加强和固定, 可有效保证椎体局部足够的生物强度, 避免局部组织受到较大损伤, 患者疼痛症状也可得到有效缓解。另外该手术可对脊髓产生保护作用, 避免病变椎体进一步受到压缩, 椎间隙的高度和角度可以得到有效恢复, 骨折块得以塑形和固定。另外该术式也可有效避免对患者造成巨大伤害, 创伤较小, 患者术后更容易恢复, 总体治疗效果可得到有效保证。骨质疏松椎体压缩性骨折患者采用PVP治疗后, 临床症状可得到有效改善, 骨折椎体可进一步加强, 结构能够在短时间内恢复, 日常活动功能障碍也可得到有效缓解。
本研究中, 患者术后NRS疼痛评分低于治疗前, 差异有统计学意义。治疗后1、6个月伤椎椎体前缘高度比明显高于治疗前, Cobb角则明显低于治疗前。患者术后经X线检查示椎内骨水泥分布均匀, 未向椎管内渗漏, 充分说明PVP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折有效。综上所述, PVP治疗骨质疏松椎体压缩性骨折效果显著, 患者疼痛症状可得到有效缓解, 术后椎体高度及Cobb角可得到改善, 可将该方法在临床中推广应用。
参考文献
[1]赵学辉, 舒勇, 张伟, 等.经皮椎体成形术对骨质疏松椎体压缩性骨折患者疼痛程度、椎体高度及Cobb角的影响[J].中国老年学杂志, 2015, 35 (24) :7114-7116.
椎体神经元 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
17 例患者中男6 例, 女11 例, 年龄59～87 岁, 平均65 岁。骨折椎体:T82个椎体, T10～1215个椎体, L1～511个椎体。所有病例经X线片, CT或MRI检查证实为椎体压缩骨折, 有明显骨质疏松和一定程度的脊柱后凸畸形。主要临床症状为腰背部的剧烈疼痛, 翻身行走困难, 无神经症状。无明显外伤或有轻度外伤。其中有2 例有冠心病, 3 例有慢支肺气肿。
1.2 手术方法
局部麻醉, C型臂X线机监控下操作, 术中心电监护。体位采用俯卧位, 胸部及髂前上棘处垫枕使脊柱过伸位。定位病椎后, 使用球囊扩张椎体成型器进行操作。在椎体两侧, 经椎弓根入路穿刺进入椎体, 一般左侧选择2点位, 右侧9点位, 远端大约位于椎体前侧壁20%左右处, 进入工作套管, 经套管置入球囊, 在囊内高压注入碘造影剂, X线侧位观察球囊膨胀和椎体高度恢复情况。满意后抽出造影剂撤除球囊, 椎体内形成一个空腔。把骨水泥置入器经工作套管插入椎体, 注入牙膏状与造影剂等量的骨水泥, 同时逐步后移骨水泥置入器, 直至空腔中注满。
1.3 观察指标及统计办法
分别在术前、术后48 h及最后一次随访时进行止痛药使用评分和活动能力评分[2], 在脊柱侧位X线片测量椎体高度丢失恢复情况及后凸Cobb′s角度的比较。数据经SAS统计软件处理, 采用配对t检验, 结果以x±s的形式表示, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
本组17 例未发现脊髓神经损伤、骨水泥渗漏及栓塞等并发症出现。手术时间 (65.3±24.2) min, 出血量 (80.5±35.2) mL。术后卧床2 d即可下床活动, 均在1周内出院。术后随访4～17个月, 平均13个月。所有相同分类手术前后评分P值均小于0.05, 差异有统计学意义, 详见下表。
所有相同分类手术前后评分P值均小于0.05, 差异有统计学意义
3 讨 论
3.1 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的适应证和禁忌证
适应证以中老年的胸、腰椎压缩骨折为主, 有骨质疏松的影像学表现, 要求椎体后缘完整, 没有神经症状。无论新鲜或陈旧, 单节段或多节段的椎体骨折, 只要有后凸畸形引起的腰背疼痛均可以进行此项手术。禁忌证:椎体后缘破坏严重, 严重心肺功能障碍难以耐受手术, 患有出凝血疾病, 手术部位有感染, 脊柱侧凸Cobb′s角大于40°等。
3.2 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的优点
a) 它是一种微创手术, 局麻下完成, 病人痛苦小。b) 它可以迅速止痛, 矫正脊柱畸形, 进而改善肺功能。能促使患者早期活动和功能锻炼, 减少长期卧床的并发症。c) 骨水泥填充骨折椎体的空隙, 避免了纤维组织的填充, 增加了骨折椎体的机械强度。d) 球囊产生的压力使骨折椎体复位, 恢复病椎的高度。这样使骨折椎体的前后柱高度增加, 后凸减小从而矫正了脊柱的后凸畸形[3]。e) 球囊撤除后椎体内形成一个空腔, 黏滞度较高的骨水泥注入空腔可以降低骨水泥的渗透率[4]。
3.3 注意事项
此项操作有一定风险, 需要严格把握手术的适应证, 熟练掌握手术技巧。a) 术前CT了解椎体后缘的完整情况。b) 术中X线密切监视, 骨水泥即将到达椎体后缘停止注射。c) 骨水泥的粘稠度不宜过稀[5]。越来越多的研究报道骨水泥的止痛效果与注射量不成比例, 而发生渗漏等并发症的发生率与注射量有关。d) 究竟使用多少量骨水泥为宜, 目前尚无定论。Belkoff等[6]报道注入骨水泥2 mL, 即可重建脊柱强度, 重建刚度胸椎需要4 mL, 腰椎需要5 mL。笔者的体会是根据透视下椎体高度恢复情况以及骨水泥弥散情况而定, 以骨水泥扩散接近椎体后缘作为停止注射的标志, 一般4～7 mL。e) 一般椎体双侧椎弓根同时注入骨水泥, 使骨水泥在椎体中对称分布。但杨惠林等[7]对单球囊双侧扩张椎体后凸成形的研究表明, 单球囊双侧扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏与单侧扩张无明显统计学差异。
参考文献
[1]梅盛前, 陈其听, 徐利明, 等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].实用骨科杂志, 2006, 12 (6) 487-489.
[2]OBrien JP, Sims JT, Evan AJ.Vertebroplasty in pa-tients with severe vertebral compression fractures:atechnical report[J].Am J Neuroradiol, 2000, 21 (8) :1555.
[3]Tomita S, Molloy S, Jasper JE, et al.Biomechanicalcomparison of kyphoplasty with different bone ce-ments[J].Spine, 2004, 29 (11) :1203.
[4]Philips FM, Todd-Wetzel F, Lieberman I, et al.An invivo comparison of the potential for extravertebralcement leak after vertebroplasty and kyphoplasty[J].Spine, 2002, 27 (19) :2173.
[5]Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al.The biome-chanics of vertebroplasty:the effect of cement vol-ume on mechanical behavior[J].Spine, 2001, 26 (14) :1527.
[6]Gardos F, Hardy N, Gayrolle G, et al.Treatment ofvertebral osteoporotic fractures by percutaneousvertbroplasty (abstract) [J].RewRhem Ed FR, 1997, 11:757.