椎体融合术

椎体融合术（精选7篇）

椎体融合术 篇1

腰椎退行性改变导致的畸形和失稳症状很常见,影像学上表现为骨硬化和骨赘增生,广泛认为是韧带附着点受刺激和代偿性增生所致。在影像学上,这些病理变化已有较多文献报道,但腰椎融合术后骨硬化和骨赘的变化转归尚不明确。根据Wolff定律,腰椎获得可靠的稳定后骨硬化和骨赘应该自行吸收,而且这些改变可以反应在放射学上[1]。有少数文献报道了颈椎融合术后椎体后缘骨赘的变化。Riley等[2]报道将颈椎的应力刺激强度减少一半,术后颈椎前、后或侧方都可见明确的骨吸收。58%~83%的患者行颈椎前路融合术后可见部分或完全的骨赘吸收[3]。本研究旨在分析腰椎融合内固定术后骨硬化和骨赘的X线变化情况。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

a)成人腰椎退行性疾病b)需要外科干预进行减压和内固定的下腰痛和/或神经根痛症状;c)致病节段可确定在L3~4或L4~5,合并椎体骨硬化和前缘骨赘;d)腰椎融合成功后随访2年以上。

1.2 排除标准

a)下腰痛排除腰椎退行性疾病所致,如创伤、肿瘤或感染等;b)放射学资料或随访数据不完整;c)X线片或CT上可疑骨不愈合(骨愈合的定义:椎间隙有骨小梁连接或在腰椎过伸过屈位片上活动度小于4°)[4]。

1.3 一般资料

自2010年4月至2011年3月共有30例患者60个椎体纳入研究序列,其中男性9例,女性21例;年龄45~86岁,平均(66.8±11.2)岁。所有手术均由同一组人员完成,根据手术方式,将患者分为腰椎侧后路融合(posterolateral fusion,PLF)组和腰椎后路椎间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)组,其中PLF组14例,共28个椎体;PLIF组16例,共32个椎体。随访时间24~87个月,平均(56.9±25.4)个月。PLF组和PLIF组间在年龄、脊柱骨密度和随访时间上比较差异无统计学意义(P>0.05)。腰椎融合节段分别为PLF组1~6节,平均3.6节,PLIF组1~5节,平均2.2节,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.4 放射学评估

所有患者在术前、术后第3、6、12、24个月和末次随访时均拍摄标准腰椎侧位片,并通过PACS系统进行记录和数据测量。在腰椎长节段融合中,测量L3~4或L4~5节段的骨硬化和前缘骨赘,而观察椎在术前即确定。所有数据均由同一人进行测量记录,并在1周后再次核对。硬化带测量:在腰椎侧位X线片上,手工绘出L4(或L3)下位终板硬化区域和L5(或L4)上位终板硬化区域的轮廓,并利用PACS系统测量出硬化区域的面积。硬化带的百分率(%)=观察椎间隙上下终板硬化区域面积的总和÷两个椎体面积的总和×100%。前缘骨赘的测量:在腰椎侧位X线片上,手工绘出观察L3~4或L4~5上、下终板前缘骨赘的轮廓,在PACS系统上测量椎体终板前缘骨赘的长度。前缘骨赘的长度=观察椎间隙上、下终板前缘骨赘的总和(见图1)。

注:前缘骨赘的长度=观察椎间隙上、下终板前缘骨赘的总和(a+b)

1.5 统计学分析

采用SPSS 12.0统计软件包进行分析。所有数据均以计量资料形式记录,以(±s)表示。组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨硬化

a)腰椎融合术后骨硬化面积随着时间延长逐渐减小(P<0.01,见表2),这种变化早在术后第3个月时即可观察到,而且在0~3个月和3~6个月时变化最明显(P<0.05)。b)PLF组和PLIF组间骨硬化区变化情况相似,但PLIF组早期变化更明显而且变化时间持续至术后第12个月(见表3~5)。在各时间点,两组的骨硬化减小面积比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 骨赘

a)腰椎融合术后前缘骨赘长度随着时间延长逐渐减小(P<0.01,见表2),这种变化在0~3个月时最明显(P<0.05)。b)PLF组和PLIF组在各时间点上,两组的骨赘长度比较差异无统计学意义(P>0.05,见表3~5)。

2.3 典型病例

a)52岁男性患者,于2010年3月在我科接受PLF手术,手术前后影像学资料见图2~5;b)47岁男性患者,于2011年7月接受PLIF手术,手术前后影像学资料见图6~8。

3 讨论

骨硬化是对腰椎失稳产生的机械应力的一种生物学反应,放射学上表现为相应区域骨密度增高。骨赘是环绕椎体形成的骨外生物,通常来源于纤维环附着的终板前缘。这两种现象是脊柱退行性改变的典型特征,广泛认为是脊柱失稳的一种代偿性机制,甚至可以导致脊柱再稳定。根据Wolff定律,骨组织在机械应力的刺激下可以进行重塑,机械应力增加可以导致显著骨增生,极端的情况下在放射学上产生显著的异常骨反应。相反,通过矫形和融合减少机械应力刺激,可以导致显著的骨丢失和骨吸收。

虽然骨赘在颈椎外科术后评价中的作用已有报道,但对腰椎骨硬化和骨赘的报道较少。Kim等[5]研究了腰椎后路椎间融合术后椎体前缘牵拉应力的变化情况,得出的结论是PLIF融合成功后椎体前缘应力减小,有效阻止骨赘的进展,但并未阐述骨赘的转归过程。本研究分析了腰椎重建稳定性后局部生物代偿机制的变化情况,并且试图寻找一种新的判断腰椎融合是否成功的方法。虽然硬化区和骨赘的减少在PLIF和PLF两间没有统计学差异,但该研究显示两种手术方法都能够阻断局部的应力并启动骨吸收过程,随访的各时间点骨硬化和骨赘逐渐吸收证明了这一点。

因为PLIF和PLF的承重能力和应力分布不同,所以我们假设两种术式的应力分布情况对终板硬化和骨赘的转归有不同的影响。但在研究中PLIF和PLF在各时间点的骨硬化和骨赘吸收情况差异没有统计学意义。虽然在PLIF组,术后第12个月时仍可观察到显著的骨硬化吸收变化,但这可能与PLIF组的终板硬化区域的百分率高于PLF组有关。这与Ha的报道相似,Ha研究发现PLF和PLIF两组间植骨量的丢失差异无统计学意义。

最后,虽然在该研究中绝大部分患者都可见到骨硬化吸收,但有些骨赘无法见到完全吸收。Seo等[6]在颈椎融合节段骨赘的转归中报道了相似的结果。其中的原理尚不明确,但有以下几种解释。第一种解释为融合节段的微动。内固定器械为融合后的腰椎提供坚强的稳定性,但这种稳定性不是绝对的。可靠的腰椎融合在腰椎过伸过屈位中仍有3°~5°的活动度[7]。另一种理论是腰椎融合术后椎间盘前部的悬臂牵拉作用,生物力学研究表明PLIF术后Cage可有效减少前纵韧带的牵拉张力[8]。在本研究中PLIF组的骨硬化和骨赘吸收比PLF组快,这提示PLIF组的能更多的减少融合节段的活动度,导致骨硬化和骨赘的更快吸收。虽然在骨硬化和骨赘的吸收上两组差异没有统计学意义,但PLIF组提供早期的稳定性上可能更有优势。

综上所述,成功的腰椎融合术后可观察到明显的骨硬化和骨赘吸收,显著的吸收变化出现在术后3个月和6个月。

摘要：目的 回顾性分析腰椎退行性疾病行融合术后相应节段椎体硬化和前缘骨赘的变化。方法 将30例患者共60个椎体纳入研究,其中男性9例,女性21例;年龄45~86岁,平均(66.8±11.2)岁。根据术式将患者分为后外侧融合术(posterolateral fusion,PLF)组和后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)组,其中PLF组14例,共28个椎体;PLIF组16例,共32个椎体。分别在术前及术后第3、6、12、24个月和末次随访时拍摄腰椎侧位片,测量各时间点受累节段上下椎体的硬化区面积和骨赘长度。结果 腰椎融合术后对应的硬化区面积和骨赘长度随着时间逐渐减小,这种改变在术后3个月时即可观察到,而在0~3个月和3~6个月随访区间内减少幅度最显著;在PLF组和PLIF组内骨硬化和骨赘的变化情况相似。结论 腰椎融合术后可观察到椎体硬化区和前缘骨赘的吸收,而且最显著的吸收发生在术后3个月和6个月内。

关键词：腰椎,融合,骨硬化,骨赘

参考文献

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[3]Core DR,Gardner GM,Sepic SB,et al.Roentgenographic findings following anterior cervical fusion[J].Skeletal Radiol,1986,15(7):556-559.

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[6]Seo JY,Ha KY.Fate of posterior osteophytes in fused segments after anterior cervical discectomy and fusion[J].Spine,2012,37(2):755-758.

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[8]Ha KY,Kim YH.Bilateral pedicle stress fracture after instrumented posterolateral lumbar fusion:a case report[J].Spine,2003,28(11):158-160.

椎体融合术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共36 例,男22 例,女14 例;年龄43～66 岁,平均55 岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄12 例,腰椎间盘切除术后复发4 例,腰椎退变性滑脱症8 例,腰椎管狭窄症12 例。主要临床表现为腰痛合并一侧下肢痛和/或麻木,其中26 例间歇性跛行,腰椎活动明显受限,下腰段压痛。每一例患者均接受系统的保守治疗失败。

所有病例均进行腰椎正、侧位和动力位X线片显示不同程度的退行性改变,其中椎间不稳定16 例;脊髓造影和CTM检查10 例,MRI检查26 例,均显示椎间盘退变、突出或椎管狭窄,硬脊膜和神经根有不同程度的受压(典型病例图片见图1～3)。

a腰椎正位X线片 b腰椎侧位X线片 c腰椎过屈侧位X线片 d腰椎过伸侧位X线片

1.2 手术方法

全麻,俯卧位。经后路常规显露融合节段的突椎板关节突,保留棘上和棘间韧带,在融合节段的上下体植入双侧椎弓根钉。切除症状明显侧的半椎板关节突关,显露椎间孔和椎间盘的后外侧,电凝止血。椎间盘突出术复发的病例上下扩大切除椎板和关节突关节,仔细辨认神根,向中线牵开并保护神经根,在复发突出的部位不做过的分离,以免分离瘢痕组织时损伤神经根。预弯棒安装后慢地适度撑开椎间隙,从后外侧切除椎间盘和上下软骨终。尤其注意切除突出至椎管内压迫硬脊膜和神经根的髓核织。同一切口(L3～4节段需另做取骨切口)内经皮下分离显露髂后上棘,骨膜下剥离显露髂骨,切取髂骨外侧皮质骨和松质骨,备用。腰椎退变性滑脱病例在处理完椎间隙后可进行提拉复位。撑开椎间高度,将处理完毕的椎间隙前方植入碎骨并压紧。试模测试,选用2个合适高度和大小的钛网或1个腰椎间融合器,内填充髂骨,撑开椎间隙,置入椎间融合器,2个Pyramesh融合器应左右平行放置,距椎体后缘5 mm为宜。若为双节段融合,同样方法完成减压、置入融合器。对椎间隙作轻度压缩以稳定融合器和压紧微粒骨,同时恢复腰椎的生理性前凸。锁紧钉棒。C型臂X线机透视确认椎间融合器、椎弓根钉的位置和腰椎前凸恢复满意后,在对侧关节突关节和椎板去皮质,植入取自髂骨的骨粒和骨条。明胶海绵覆盖硬脊膜,放置引流管,缝合切口。

单融合节段:L3～43 例,L4～515 例,L5S1 8 例,双融合节段:L3～4和L4～54 例,L4～5和L5S1 6 例。内植物:椎弓根钉+Pyramesh 26 例,椎弓根钉+Cage 10 例。

1.3 术后处理及随访

术后常规应用抗生素、甲强龙80 mg、甘露醇250 mL 4～7 d,48 h内引流量不足30 mL时拔除引流管。鼓励患者早期在床上开始主动直腿抬高活动,1周后佩戴腰围下地活动,1个月后开始康复训练,3个月内应避免过度活动和剧烈运动。

术后3、6、12个月和末次随访时拍摄腰椎正侧位X线片。应用日本骨科学会下腰痛评分系统[2](JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据JOA评分(15分系统)计算改善率,改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA评分)×100%。

确定椎体间是否融合依据李危石[3]标准在X线片上判断植骨融合情况。a)植骨融合:椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度小于4°;b)植骨可能融合:连续骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度小于4°;c)植骨未融合:未见连续骨小梁,融合区有间隙,或骨小梁观察不清,伸屈侧位椎体活动度大于4°。

1.4 统计学处理

用SPSS 10.0统计软件对数据进行处理,对术前术后的相关参数进行配对t检验,P<0.05为有显著性差异。

2 结果

所有患者手术均顺利完成,手术时间110～220 min,术中出血量280～620 mL,平均390 mL。

1 例腰椎间盘切除术后复发患者行L3～4和L4～5双节段TLIF,术中因神经根黏连牵拉致术后神经根麻痹,术后右侧胫前肌、伸拇肌和伸趾肌0级,末次随访上述肌力恢复至3级;术后2年切口深部感染出现窦道,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根钉棒、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。

36 例患者均获随访,随访时间1年8个月至4年9个月,平均3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,临床疗效满意。

所有患者随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。所有患者未发现椎弓根内固定断裂、无融合器移动或下沉,无假关节形成。

3 讨论

TLIF经椎间孔入路进入椎间隙,保留了棘上、棘间韧带和前后纵韧带,保留了脊柱韧带的张力带作用;术中仅切除一侧关节突关节,保留了椎板和另一侧关节突关节,对脊椎骨的完整性破坏较少;无需进入椎管,避免了对神经根的牵拉和硬膜囊的牵拉,减少了损伤风险。它符合脊柱生物力学机制,可以保证最大的植骨融合面积,有助于重建腰椎的生理性前凸,有利于恢复椎间高度和椎间孔直径,结合椎弓根钉内固定在融合器或植骨块与椎体之间的加压,提高了融合的成功率。在治疗腰椎退变性疾病时取得了优良的临床效果和椎间融合率[4,5]。与传统的前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)相比,它避免了ALIF相关的腹膜撕裂、腹膜后髂静脉损伤和逆行性射精[6]。与PLIF相比,TLIF只切除一侧关节突关节,能够通过侧方途径进入椎间隙,对硬膜囊移动幅度小,降低了硬膜囊撕裂和神经根牵拉性损伤的风险性。虽然能够取得与PLIF同样的优良的临床结果,但是TLIF操作简单、安全[7]。本组患者平均随访3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,取得满意的临床效果。

但是它仍然需要在显露椎弓根钉的植入点和植入椎弓根钉时做软组织的广泛剥离,切除一侧的关节突关节,在术中软组织的广泛剥离和持续牵拉均可导致明显的肌肉软组织医源性损伤(失神经支配和缺血),进而增加围手术期的疼痛、延缓了康复时间、损害了脊柱功能。为了减少手术创伤、降低疼痛和促进康复,本组病例术中避免使用自动撑开器切口持续牵拉,采用围绕操作区的移动性区域牵拉,既减少软组织的广泛剥离,又降低了软组织受牵拉的缺血时间,从而降低围手术期的疼痛,缩短康复时间。另外,近年来采用经椎间孔椎体间融合术的微创技术[4](minimally invasive techniques for transforaminal lumbar interbody fusion,MIS TLIF),套管牵开器的使用进一步减少同侧椎旁肌肉的损伤,从而降低了术后疼痛和尽可能保留健康的肌肉组织。

文献报道TLIF的并发症虽然少于PLIF[8,9,10],但是TLIF并发症除了融合失败外还包括:同侧的神经根损伤、内科合并症、切口感染、疼痛不缓解、脑脊液漏等[9]。本组病例随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合,无融合失败和融合器移位的发生。无论2个钛网还是1个椎间融合器均最大限度地提供了椎间隙的融合面积,在植入融合器时适度撑开椎间隙和完成植入后在椎间隙适度加压可以使钛网或椎间融合器齿与终板紧密结合,既促进了融合,又避免了融合器的移动。Hackenberg等[11]报告4 例TLIF(8%)出现严重并发症,1 例术后2周深部感染,取出所有内植物,4周后重新椎弓根钉内固定加前路椎间融合治愈。1 例L5S1 TLIF术后出现同侧L5神经根性症状,即刻翻修手术,术中未见神经根受压或损伤的情况,翻修术后L5神经根性症状持续存在未缓解。1 例植入Cage时致对侧椎间盘组织突出压迫对侧神经根,行椎间盘切除后症状消失。1 例类风湿性关节炎患者由于持续应用激素导致骨质疏松术后3年出现假关节,接受翻修术。本组1 例腰椎间盘切除术后复发患者术中牵拉致术后神经根麻痹,末次随访肌力恢复至3级;术后2年出现深部感染,X线片显示椎间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管持续冲洗引流和敏感抗生素治疗后治愈。

TLIF术中需注意以下问题:a)切除关节突关节时注意避免损伤上、下神经根;b)利用椎弓根螺钉撑开椎间隙时用力要适当,缓慢逐步撑开,用力过大在骨质疏松患者可能会导致螺钉的松动,撑开过于快速可能致神经根牵拉伤;c)彻底清除椎间盘组织和软骨终板,给融合提供足够大的接触面积,利于融合成功,清除椎间盘组织和软骨终板,避免向对侧后方用力过大,否则可能致对侧椎间盘突出压迫对侧神经根。在植入融合器前尽可能多置入微骨粒,有利于融合,融合器或植骨块的位置应避免过于靠前和手术侧,否则,利用椎弓根钉行椎间加压时易导致椎间孔狭窄。

摘要：目的 探讨单侧经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退变性疾病的临床效果。方法 2003年1月至2005年12月,应用经椎间孔椎体间融合术治疗36例腰椎退变性疾病。男22例,女14例;年龄43～66岁,平均55岁。术前诊断:腰椎间盘突出症合并椎管狭窄12例,腰椎间盘切除术后复发4例,腰椎退变性滑脱症8例,腰椎管狭窄症12例。单融合节段:L3～43例,L4～515例,L5S18例;双融合节段:L3～4和L4～54例,L4～5和L5S16例。内植物:椎弓根钉+钛网26例,椎弓根钉+椎间融合器10例。临床疗效应用日本骨科学会下腰痛评分系统(JOA评分)对手术前和末次随访时进行评价。根据JOA评分计算改善率。结果 36例患者均获得随访,随访时间1年8个月至4年9个月,平均3年5个月。术前JOA评分为(6.2±1.3)分,术后JOA评分为(12.6±2.2)分。手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05),术后平均改善率为72.7%,临床疗效满意。随访时正侧位X线片显示:40个椎间植骨融合;6个椎间植骨可能融合。并发症1例术中神经根牵拉伤未完全恢复,且术后2年出现伤口深部感染,X线片显示椎体间融合,经清创、取出椎弓根内固定、置管冲洗后治愈。结论 单侧经椎间孔椎体间融合术治疗退变性腰椎疾病的临床疗效满意,创伤小,融合率高。

关键词：椎体间融合术,腰椎,退变

参考文献

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椎体融合术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012 年5 月至2013 年6 月在我院行腰椎翻修手术的腰椎间盘突出复发患者56 例为观察对象, 均有不同程度的下肢疼痛、麻木及无力等神经根症状, 并伴有腰痛及间歇性跛行症状。其中男36 例, 女20 例;年龄38~61 岁, 平均 (48.5 ± 4.5) 岁;第一次手术方式:开窗髓核摘除术30 例 (53.6%) , 全椎板切除术14 例 (25.0%) , 半椎板切除髓核摘除术12 例 (21.4%) ;单融合节段:L3~4间隙8 例 (14.3%) , L4~5 间隙18 例 (32.1%) , L5 至S1 间隙3 例 (5 .4 %) ; 多融合节段:L4 至S 1 间隙8 例 (14.3%) , L3~5 间隙5 例 (8.9%) 。

1.2方法经气管插管全麻, 患者取俯卧位, 腹部悬空。C型臂X线机下, 椎旁肌间隙入路钝性分离多裂肌间隙到达复发节段, 置入融合节段上下椎的椎弓根钉, 有症状侧切除下关节突及部分上关节突, 充分显露椎间孔, 扩大减压神经根管周围, 对神经根及其硬脊膜加以保护, 将椎间盘组织取净, 对软骨终板加以刮除。用椎间盘撑开器撑开目标椎体, 取自体髂骨松质骨填入椎间融合器, 将已充填好的椎间融合器与棘突呈45°左右斜向置入椎间隙, 将多余骨块填入关节突表面和横突之间, 松开椎间盘撑开器, 双侧横突均以椎弓根螺钉固定。切口处放入引流管, 常规引流3天, 逐层缝合、止血, 应用抗生素预防术后感染, 卧床3周左右, 在辅助器材帮助下进行功能恢复训练, 3个月后脱离辅助器材。

1.3观察指标术后3个月采用日本骨科协会评估治疗分数 (JOA) 评定疗效, 总分0~29分, 分值越低表示功能障碍越明显。随访2年, 动力位平片检测骨融合情况, 不融合:动力位X线片显示上节段活动4mm及以上, 有明显间隙;部分融合:上节段活动<4mm, 未见连续骨小梁通过;全部融合:上节段活动<4mm, 且有连续骨小梁通过。

1.4疗效评定标准优:JOA评分改善率在75%及以上;良:JOA评分改善率为75%以下, 50%及以上;可:JOA评分改善率为50%以下, 25%及以上;差:改善率为25%以下。改善率= (治疗后评分-治疗前评分) /治疗前评分×100%。

1.5统计学分析采用SP SS 16.0统计软件分析数据, 计量资料以表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间120~280 分钟, 平均 (195 ± 30) 分钟;手术出血量158~543ml, 平均 (258.4 ± 122.5) ml。术后无脑脊液漏发生;2 例 (3.6%) 术后切口内血肿, 经清创症状缓解。术后患者症状均得到明显改善, 且未出现明显神经损伤。术后JOA评分 (22.3 ± 6.1) 分, 明显高于术前的 (9.5 ± 1.9) 分, 差异有统计学意义 (t=14.99, P < 0.01) 。术后改善情况:优38 例 (67.9%) , 良10 例 (17.9%) , 可8 例 (14.3%) , 改善率为85.7% (48/56) 。随访2 年后, 骨不融合3 例 (5.4%) , 部分融合25 例 (44.6%) , 全部融合28 例 (50.0%) 。

3 讨论

由于手术减压不充分或不稳定因素未解除, 导致腰椎间盘修复术后椎间盘突出原位或异位复发[3]。去除致压物及重建稳定是腰椎翻修术的基本原则, 重建腰椎稳定的技术包括椎板减压、椎间盘切除、椎间植骨融合术等。TLIF主要是通过切除单侧关节突关节椎间孔避开形成瘢痕的硬膜囊, 减少对硬膜囊的损伤、对正常组织破坏及神经的牵拉[4]。与经前路和经后路椎体间融合术相比, TLIF可有效降低神经根损伤、硬膜囊破裂的风险[5]。且TLIF适应腰椎的任何节段, 对脊柱圆锥损伤小。本文结果显示, TLIF术后患者JOA评分较术前明显升高, 椎骨融合良好, 且并发症较少。

综上所述, TLIF对需要翻修的腰椎间盘突出复发患者疗效良好, 能够有效提高脊柱的稳定性, 安全性较好。笔者认为: (1) 对于无明显椎管狭窄的翻修患者, TLIF是首选方式; (2) 神经根管狭窄但中央管不明显狭窄者, 也可行TLIF术; (3) 中央管狭窄、无法减压完全者, 可结合腰椎后路椎体间融合术进行翻修; (4) 复发腰椎间盘突出患者应结合多因素考虑, 包括椎间盘突出位置、腰椎是否稳定及初次术式等。

参考文献

[1]张伟, 陈德玉, 杨立利, 等.复发性腰椎间盘突出症两种术式的选择及疗效分析[J].中国矫形外科杂志, 2013, 21 (9) :883.

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[4]范华侨.经椎间孔椎体间植骨融合固定术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].重庆医学, 2013, 42 (22) :2607.

椎体融合术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院骨科2011年6月-2014年6月收治的45例胸腰椎骨折脱位患者, 其中男24例 (53.3%) , 女21例 (46.7%) , 本组患者中位年龄 (44.8±2.5) 岁。损伤部位:T1112例、Tl27例、L117例、L29例。损伤原因:交通事故伤32例, 高空坠落伤9例, 重物砸伤、挤压伤4例。

1.2 治疗方法

所有患者均实施后路复位固定椎体间植骨融合术治疗, 手术前通过X线片、CT、MRI检查明确损伤部位及程度, 测定受伤椎体与相邻椎管的矢状径。患者气管插管全麻后取俯卧位, 以伤椎体为中心, 取后正中切口, 逐层分离显露受伤椎板与关节突。于骨折脱位的上下椎体置入椎弓根钉, 对受伤椎体周围软组织进行松解, 必要时切除部分小关节突及椎板, 对伤椎进行有效的解剖复位, 复位过程中注意保护神经根及脊髓。在一侧以连接棒临时连接, 适度撑开复位, C臂机下将一侧椎体临时固定, 对神经根外缘充分减压, 切除纵韧带表面软组织, 切除纵韧带及纤维环, 在两侧椎间隙开窗, 切除椎体内髓核, 修剪关节软骨, 然后将棘突、关节软骨及关节板植入椎间, 椎弓根系统复位、加压, 保持椎体后缘的稳定性, 冲洗伤口后, 放置引流管, 并逐层缝合。

1.3 观察指标及评价标准

术后复查X线片及CT, 观察手术前后患者的伤椎前缘高度及Cobb角变化情况。术后对患者进行6个月的随访, 采用Frankel脊髓损伤评分法对患者的神经功能恢复情况进行分级评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用字2检验, 运用非参数秩和检验分析神经功能, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后椎体前缘高度及Cobb角变化情况比较

本组45例患者手术后的椎体前缘高度较治疗前有显著提高, Cobb角较治疗前有明显下降, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。术后随访发现椎体间植骨模糊, 形成骨性融合, 椎间隙高度稳定, 无复位丢失、内固定失败及神经根性症状发生。

2.2 患者手术前后神经功能比较

手术后Frankel评分结果表明, 患者的神经功能分级明显优于手术前, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

例 (%)

3 讨论

临床治疗胸腰椎骨折脱位的目的是恢复脊柱的正常序列, 重建脊柱稳定性, 解除神经压迫, 促进骨折早期愈合和神经功能的恢复, 防止神经功能继发性损害[2]。手术是目前治疗胸腰椎骨折脱位的首选方式, 近年来随着临床对胸腰椎骨折脱位认识的加深以及脊柱外科技术的发展, 后路复位固定椎体间植骨融合术在临床治疗胸腰椎骨折脱位中得到了广泛应用。

后路复位固定椎体间植骨融合术通过后路撑开和旋转技术对伤椎进行复位, 术中可在直视下观察到骨折碎片和血块对脊髓的压迫情况, 能够对其进行有效的清理, 从而达到较好的减压效果, 且手术操作对脊髓组织的损伤程度小, 能够保护脊髓及神经根[3], 降低术后并发症。本研究结果表明, 后路复位固定椎体间植骨融合术能够显著改善胸腰椎骨折脱位患者的椎体前缘高度及Cobb角, 术后患者的神经功能能得到很大程度的改善, 这与桂凯红[4]的报道一致。椎弓根系统由后路经患者椎弓根直至椎体, 能够对患者脊柱的三柱进行同时固定, 从而达到较好的内固定效果, 能够保持脊柱的稳定性[5]。由于内固定器的主要作用仅是获得即刻稳定性和短期内维持复位, 因此, 脊柱植骨融合的重要性逐渐被认识, 椎间骨性融合是防止胸腰椎骨折脱位术后矫正角度丢失的关键[6]。后路椎体间植骨融合术融合面积大, 植骨的血供丰富, 植骨位于脊柱瞬时运动中心和压应力区, 能保持腰椎生理前凸[7]。此外, 椎体间加上固定, 能够加速骨融合速度, 使骨融合植入骨量减少, 使植骨与骨床紧密接触。

综上所述, 后路复位固定椎体间植骨融合术是临床治疗胸腰椎骨折脱位的一种理想术式, 通过对受损椎体的固定、融合, 从而最大限度修复神经功能, 应在临床进一步推广应用。

参考文献

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[4]桂凯红.后路复位固定椎体间植骨融合治疗胸腰椎骨折脱位的临床疗效及对神经功能的影响[J].临床和实验医学杂志, 2014, 13 (10) :826-829.

[5]杨振邦, 刘世平, 高光明.后路椎间植骨融合联合椎弓根钉内固定对椎间盘损伤的胸腰椎骨折脱位疗效分析[J].河北医学, 2014, 20 (9) :1499-1502.

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椎体融合术 篇5

关键词：腰椎不稳,椎体融合术,椎体融合器,临床疗效

后路腰椎椎体间融合术的主要适应证是椎间盘源性腰背痛、腰椎管狭窄症、复发性腰椎间盘突出症、腰椎不稳。对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术的疗效已经得到肯定。但后路腰椎体间融合术创伤较大,加上硬膜囊和神经根牵拉易引起术中及术后并发症,从而影响了其疗效[1]。我院自2008年1月至2011年6月采用椎板部分切除减压、斜向植入单枚椎间融合器+椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳26例,取得满意效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男17例,女9例,年龄42～69岁,平均53.6岁,病程6个月～10余年,平均3.5年。其中椎间盘突出症伴腰椎不稳症13例,第5腰椎椎体滑脱10例(Ⅰ°6例、Ⅱ°4例),椎间盘突出症术后复发3例。26例患者均表现为不同程度的顽固性下腰痛,合并双下肢痛者18 例,单侧下肢痛者8例,其中有间歇性跛行史15例,大、小便无力8例。

1.2 手术方法

全麻生效后患者置俯卧位,以病椎为中心,取后正中切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离骶棘肌,至关节突关节和横突,经双侧椎弓根置入定位针,正侧位透视调整定位针位置,于上下椎体双侧置入椎弓根螺钉两枚,正侧位透视见椎弓根螺钉位置良好,预弯并安装连接杆。咬去患侧上下椎体棘突、椎板、小关节突和相应黄韧带,侧隐窝减压,显露上下神经根,双侧提拉将滑脱椎体复位,切除髓核、刮除终板软骨,无菌生理盐水冲洗椎间隙,填入自体骨颗粒,斜形植入cage 1枚。适当加压拧紧螺帽。术后常规抗生素、激素治疗,24～48 h拔出引流管,3～5 d开始双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌功能训练,术后5～7 d腰围保护下开始下床适度活动。

1.3 随访及统计学处理

出院后1或2个月随访1次,半年后6个月随访1次;随访时间8～28个月,平均16个月。术后随访时每例患者均摄腰椎正侧位X线片及动力X线片,必要时行CT检查。相对椎间隙高度的测量:以总椎间隙高度(椎间隙前、中、后部高度之和)与下位椎体前后径的比值表示[2];椎间融合率:椎间融合的判断采用SUK标准[3]。临床疗效评价采用JOA评分、Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[4]评分。

随访结果数据均使用SPSS统计软件进行统计学分析,采用t检检,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者术前相对椎间隙高度平均为(0.71±0.06) mm,术后1个月为(1.16±0.08) mm,术后半年为(1.12±0.05) mm,三者间差异均有统计学意义(P<0.05);术后1个月与术后半年两者间差异无统计学意义(P>0.05),表明术后椎间隙高度恢复满意并维持良好。

26例患者中24例术后3～8个月椎体间骨性融合,2例椎体间隙未融合,融合率为92.31%。临床疗效评价结果见表1。

与术前比较,a P<0.05;与术后1个月比较,b P<0.05,c P>0.05

26例患者术后1个月随访时JOA评分:优12例、良10例、中4例,JOA评分优良率84.62%,术后半年随访JOA评分:优17例、良7例、中2例,JOA评分优良率92.31%。

3 讨论

腰椎退行性疾病是下腰痛的主要原因。两个相邻椎骨的连接部,即上位椎节和下位椎节之间,包括关节突关节,椎间盘,黄韧带及上、下椎板连接部,具有运动和稳定功能,又是最易发生退变的部位[5,6]。传统术式采用椎管减压加植骨融合术,但由于没有坚强的内固定维持,椎体间稳定性差,融合率低,并且不能控制滑脱的进展,降低了远期疗效[7]。Yuan等[8]采用椎板部分切除减压、单枚cage后路加椎弓根螺钉椎体间融合术治疗75例腰椎滑脱患者,并进行长期随访(≥4年),结果显示腰椎融合率为97.3%,临床优良率为86.7%。椎间融合术可以充分减压、松解神经根压迫,由于植入cage融合椎间隙,使患者术后脊柱功能明显改善。本组随访发现,次全椎板切除减压、斜向植入单枚cage联合椎弓根螺钉后路椎间融合术具有以下特点:(1) 选择有症状的一侧咬除部分小关节、椎板、黄韧带等以充分减压,同时保留对侧小关节及椎板。有研究[9]表明,虽然单纯全椎板切除术近期效果好,但远期易出现小关节退变、椎体滑脱和椎管狭窄的并发症。避免对腰椎后部结构过多破坏,可增加椎间稳定性。(2) 由患侧斜行植入cage可减少对健侧神经根和硬膜囊的牵拉损伤的几率。(3) 避免了因全椎板减压术后瘢痕组织增生而造成硬脊膜的粘连,压迫神经根。(4) 在植入cage前,于患侧前方植入较多骨粒,更有利于椎间融合的稳固。单枚cage植入时破坏患侧小关节、部分椎板,保留对侧的小关节、椎板,但未达到正常腰椎的稳定程度,需附加椎弓根螺钉内固定,以提高脊柱后、中柱的稳定性。术中采用椎弓根钉内固定加植骨修复椎管后壁,骨性愈合后可接近术前的生理状态,有利于保持脊柱的稳定性[9]。

我们采用次全椎板减压、斜向植入单枚椎间融合器加椎弓根螺钉后路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳,由于术中保留健侧小关节及椎板,减少破坏椎体间稳定,提高了cage与椎板的融合,斜行植入单枚cage联合双侧椎弓根内固定,增加了节段稳定性。术后半年椎体融合率为92.31%,所有患者椎间隙高度、腰椎稳定性恢复和维持良好,26例中24例椎体融合成功,未发生融合器移位、脱出、下沉以及内固定断裂等情况。术后患者腰椎功能明显改善。随着随访时间的延长,JOA评分优良率升高,这可能与术后腰椎融合成功致椎体稳定有关。

单枚融合器斜向植入,只需切除症状侧部分椎板和关节突,保留棘突和对侧后部结构,如此即使双侧都有症状需要减压,也能最大程度保留非植入侧的后部结构,尽可能减少对椎节稳定性的破坏,缩短手术时间,减少出血和创伤,同时降低了费用[10]。由于我们的随访时间较短,椎弓根螺钉内固定系统对临近节段椎体退变情况等的影响还需进一步的随访和观察。

参考文献

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椎体融合术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料本次84 例研究对象均为本院2012 年4 月-2014 年4 月收治的椎体终板骨软骨炎致胸腰背部疼痛患者, 所有患者经CT、MRI检查及诊断均符合椎体终板骨软骨炎诊断标准[7]。患者均自愿参加本次研究并签字同意, 本研究经本院医学伦理委员会批准通过。纳入标准: (1) 20~70 岁; (2) 经影像学检查符合椎体终板骨软骨炎的患者; (3) 经保守治疗6 个月以上仍有胸腰背部疼痛的患者。排除标准: (1) 排除手术禁忌证患者; (2) 排除既往有胸腰部手术史的患者; (3) 排除其他原因引起胸腰背部疼痛的患者; (4) 排除患有其他严重疾病对影响研究的患者等。将所有患者按入院顺序分为对照组、观察组各42 例。对照组男20 例, 女22 例;年龄28~66 岁, 平均 (41.5±4.1) 岁; 病程6 个月~12 年, 平均 (3.6±1.1) 年;胸腰椎节段病变情况:T11~T12节段5 例, T12~L1节段16 例, L1~L2节段7 例, L4~L5节段14 例。观察组中男19 例, 女23 例;年龄25~69 岁, 平均 (40.2±3.8) 岁;病程4 个月~11 年, 平均 (3.2±0.9) 年;胸腰椎节段病变情况:其中T11~T12节段3 例, T12~L1节段18 例, L1~L2节段5 例, L4~L5节段16 例。两组患者性别、年龄、病程以及病变情况比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法患者入院前行CT、MRI检查后确定手术部位。对照组患者采用单纯髓核摘除术进行治疗, 患者取俯卧位, 全麻后取脊柱后正中切口入路, 切口长度4 cm左右, 逐层切开暴露单侧椎板, 并进行开窗。将椎板下缘二分之一和部分黄韧带切除, 若暴露困难, 可扩大切除区域。切除椎板和黄韧带时注意对小关节进行保护。暴露椎间盘后, 使用电凝止血, 利用小圆刀在纤维板上做一个0.5 cm×0.5 cm的方形切口, 使用髓核钳小心取净髓核, 放置引流条引流, 严格止血消毒后缝合结束手术。观察组患者采用内固定椎板间植骨融合术进行治疗, 手术时取俯卧位, 全麻后在胸腰后部正中做切口, 逐层分离后暴露椎体, 找到病变部位椎间盘, 使用螺钉固定病变椎体及上位椎体的椎弓根, 凿除两阶段椎体上的小关节面软骨并进行植骨融合, 融合后进行内固定。植骨均为自体植骨。术毕后放置负压引流管, 两天后去除引流管。所有患者术后第3 天进行下肢功能锻炼, 1 个月后指导患者下床活动, 禁忌过度活动胸腰椎骨。

1.3 疗效评价标准观察两组患者手术情况、胸腰椎功能情况。根据日本骨科协会制定的胸腰椎功能评分 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 标准, 满分29 分, 优:25~29 分; 良:16~24 分;可:10~15 分; 差:<10 分[8]。 术后随访1 年, 观察两组患者胸腰背部疼痛情况。根据视觉模拟评分 (VAS) 标准, 满分为10 分, 无痛:0 分;轻度疼痛:1~3 分;中度疼痛:4~6 分;重度疼痛:7~10 分。分值越高, 疼痛越剧烈[9]。根据Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评分标准, 共10 个问题, 每题0~5 分, 最终得分= 实际得分/50×100%, 得分越高, 功能障碍越明显[10]。观察两组患者并发症以及复发率情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0 统计软件分析, 计量资料用表示, 采用t检验, 计数资料用百分比表示, 采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况观察组患者手术时间、术中出血量分别为 (69.2±11.2) min、 (110.3±18.8) m L, 均低于对照组的 (86.8±10.4) min、 (158.6±24.5) m L, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 疼痛情况两组患者术前VAS评分、ODI评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1 d观察组患者VAS评分、ODI评分均低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;1年后对患者进行随访, 观察组患者VAS、ODI评分仍然明显低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.3 并发症及复发情况观察组硬脊膜撕裂1 例, 神经损伤1 例, 患者并发症发生率、复发率分别为4.76% (2 例) 、2.38% (1 例) ;对照组硬脊膜撕裂6 例, 神经损伤3 例, 患者并发症发生率、复发率分别为21.43% (9 例) 、19.05% (8 例) , 两组并发症发生率、复发率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。1 年后随访发现, 观察组患者胸腰椎功能优良率高达90.48%, 明显高于对照组的76.19%, 差异有统计学意义 ( 字2=7.352, P<0.05) 。见表2。

3 讨论

椎体终板骨软骨炎是骨科常见的一种软骨病, 多数患者是因椎间盘变性, 导致退行性变, 最终引起软骨炎的发生。其主要影响因素包括陈旧性创伤、无菌性炎症、外力损伤、年龄等。随着我国人口老年化越来越严重, 椎体终板骨软骨炎的发病率也呈上涨趋势, 在脊柱退行性变的MR检查中, 越来越常见椎体终板和软骨下骨的信号改变, 引起专家学者的逐渐重视[11]。

胸腰背疼痛是椎体终板骨软骨炎最常见的伴随症状。以往研究发现, 胸腰背疼痛对人们生活影响巨大, 是导致工作质量下降的主要因素之一。在一项数据中显示, 由于椎体终板骨病变而因疼痛就诊的患者高达40% 左右, 可见椎体终板骨软骨炎引起的胸腰背疼痛较为严重[12]。以往治疗椎体终板骨软骨炎, 多采用保守治疗, 以缓解患者疼痛, 但治疗效果并不理想, 由于致痛因子的一直存在, 疼痛随着退行性变的持续而加重。随着医学的不断发展, 外科手术成为治疗多种疾病的主要方式之一, 而有关专家也一直尝试使用外科手术对椎体终板骨软骨炎进行治疗。随着人们对胸腰背疼痛的不断重视, 关于引起疼痛的介质是髓核还是终板成为医学领域较为争议的话题[13]。在过去人们认为, 椎体终板骨软骨炎是由于椎间盘退行性变引起, 主要是因为椎间盘退行性病变造成髓核流出, 压迫相关神经, 最终导致胸腰背疼痛。故在以往的手术治疗中, 多数采用单纯髓核摘除术进行治疗。主要依据是完全清除病变部位髓核, 解除压迫因素, 消除致痛因子, 达到缓解胸腰背疼痛的目的[14]。但随着治疗的开展, 临床发现单纯摘除术治疗效果并不理想, 患者疼痛缓解程度低。这也使更多人对髓核压迫神经引起胸腰背疼痛的假说引起质疑。

有学者根据临床上多数MR检查影像学进行总结[15], 发现椎体终板骨Modic改变主要是由两个方面引起, 其中一方面原因是力学作用导致椎间盘退行性变, 最终引起椎体软骨版变形;另一方面是炎症介质的影响。根据患者不同疼痛程度进行白介素-6、前列腺素E2等水平的检测, 结果发现不同痛疼程度的患者白介素-6、前列腺素E2等水平均有所不同, 且普遍高于正常健康人群。这一观点也同样支持炎症介质影响的假说。还有学者研究发现, 对软骨终板发生Modic改变的患者研究发现, 多数患者感觉神经纤维长入终板及骨髓内, 而正常健康人却没有此现象, 研究提示椎体和终板是引起胸腰背疼痛的来源[16]。且目前越来越多研究表明, 胸腰背疼痛是由椎体终板引起。在此基础上有学者认为, 将病变部位软骨去除, 使用植骨替代, 可从根本上直接消除病因, 达到治疗的目的[17]。随后相关学者进行临床研究和报道, 结果发现, 椎体终板病变主要与胸腰椎节段不稳定有关, 通过植骨融合可以改善胸腰椎不稳定状态, 达到缓解炎症和疼痛的效果[18]。本研究结果显示, 观察组患者手术时间、出血量明显低于对照组, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示内固定椎板间植骨融合手术操作方便, 术中出血量较少。两组患者术前VAS评分、ODI评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后, 观察组患者手术时间、术中出血量均低于对照组, VAS评分、ODI评分亦低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示植骨融合从椎体终板骨软骨入手治疗, 从根本上解决了致痛因子, 明显有效地缓解了患者胸腰背疼痛情况。观察组并发症发生率、复发率分别为4.76%、2.38%, 远低于对照组患者的21.43%、19.05%, 观察组明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提示植骨融合术并发症较少, 本文中患者使用的植骨均为自体移植, 移植效果较好, 术后并发症少, 替换软骨也消除了Modic改变的因素, 术后复发率低。观察组胸腰椎功能优良率高达90.48%, 明显高于对照组的76.19%, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 提内固定椎板间植骨融合替代病变部位, 使椎体终板骨生理结构恢复正常, 达到治疗效果, 与目前研究相符。

综上所述, 椎体终板骨软骨炎患者采用内固定椎板间植骨融合术不仅手术时间短、出血量较少, 还能缓解患者胸腰背部疼痛, 术后并发症少, 复发率低, 明显改善患者胸腰椎功能, 值得临床应用及推广。

摘要：目的:研究椎体终板骨软骨炎致胸腰背部疼痛患者使用内固定椎板间植骨融合术治疗的临床效果。方法:临床纳入84例本院2012年4月-2014年4月收治的椎体终板骨软骨炎致胸腰背部疼痛的患者, 将所有患者按入院顺序分为两组各42例。观察组行内固定椎板间植骨融合术, 对照组行单纯髓核摘除术。观察两组患者治疗结果、胸腰椎功能情况, 对所有患者进行1年随访观察, 观察两组患者胸腰背部疼痛情况、并发症发生以及复发率情况等。结果:两组患者术前VAS评分、ODI评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后, 观察组患者手术时间、术中出血量均低于对照组, VAS评分、ODI评分亦低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组并发症发生率、复发率分别为4.76%、2.38%, 远低于对照组的21.43%、19.05%;观察组胸腰椎功能优良率高达90.48%, 明显高于对照组的76.19%, 比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:椎体终板骨软骨炎患者采用内固定椎板间植骨融合术不仅手术时间短、出血量较少, 还能缓解患者胸腰背部疼痛, 术后并发症少, 复发率低, 明显改善患者胸腰椎功能, 值得临床应用及推广。

椎体融合术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作为研究对象。纳入标准[5,6]:①单阶段骨折伴不同程度椎管内占位及脊髓神经功能障碍,经X线胸片、MRI或CT检查确诊;②临床资料完整,患者能配合完成治疗,签署知情同意书。排除标准[7]:①年龄超过70岁;②病理性骨折或重度骨质疏松症;③合并其他系统脏器的复合性损伤。采用随机数字表法将所有纳入患者分为观察组和对照组,各45例。观察组:男34例,女11例;年龄26~69岁,平均(42.9±12.3)岁;交通伤22例,坠落伤15例,压轧伤8例;损伤节段:L120例,L29例,T114例,T1212例;受伤至手术时间为8~47 h,平均17 h。对照组:男33例,女12例;年龄25~68岁,平均(40.8±13.1)岁;交通伤20例,坠落伤17例,压轧伤8例;损伤节段:L118例,L211例,T113例,T1213例;受伤至手术时间为7~46 h,平均18 h。两组患者年龄分布、性别比例等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

确诊后对两组患者实施后路一期开放腹围短接段内固定治疗。具体方法为:全麻下取俯卧位,分层对患者进行伤椎棘突、邻椎棘突及双侧椎板至小关节突关节暴露后定位、钻孔,过程中采用C臂X线机透视确认。于伤椎的上下邻椎位置分别植入1根椎弓根螺钉,调整体位找准角度使用撑开器撑开复位,矫正后凸畸形,根据椎管内占位情况及损伤情况,选择一侧做侧进切除减压,另一侧暂时固定,探查减压侧椎管前、侧壁。采用椎体后缘处理器推挤或撬拨复位后凸入椎管的骨折块,恢复患者椎管壁的完整性,通过对神经根管的扩大解除神经根的卡压。

对照组辅以后外侧植骨融合治疗,具体方法为:在手术的基础上剥离椎旁肌暴露至横突,调整体位扩大手术视野,打磨未减压侧的椎板及损伤节段脊椎的横突,做出一个粗糙的植骨床,减压侧椎板切除缺损处植入骨块,同时清除小关节突关节囊,咬除关节软骨,破坏其关节面,融合小关节,于患者的关节突间、横突及椎板处植入减压所获松质骨条,形成后外侧融合。

观察组辅以椎体加椎间植骨融合治疗,具体方法为:在手术的基础上调整体位扩大手术视野,通过对患者椎管的探查了解椎间盘的损伤情况,对于椎间盘出现破裂的患者需通过刮除相邻椎体间终板来扩大椎间隙,备好植骨床,取同种异体骨骨块修剪为合适形状,嵌入椎间隙及部分空虚伤椎椎体,通过接触、卡压、轻击等方式夯实植骨骨质,完成椎体附件重建后上好连接棒,进行轻微加压,恢复其生理弯曲并拧紧钉棒,放置引流,关闭切口。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术情况,包括手术时间、术中出血量。术后随访2年,通过X线片、CT及MRI观察患者伤椎Cobb角变化。末次随访时采用Anjarwalla法评价患者的骨性融合情况,包括坚强融合、可能融合及不融合,其中,骨性融合率为坚强融合率。患者术后的神经功能恢复情况采用Frankel分级进行评价,包括A、B、C、D、E级,其中,D级和E级代表患者恢复情况良好,其余分级均表示恢复情况不良[8,9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行分析,统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组与对照组患者的手术时间分别为(125.2±32.1)、(118.9±23.6)min,术中出血量分别为(442.3±44.5)、(454.3±43.7)m L;两组手术时间、术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均未出现诸如椎管内血肿、截瘫平面上升等较为严重的神经功能损伤并发症。

2.2 两组伤椎Cobb角及末次随访时矫正度丢失情况比较

两组患者术后各时间段Cobb角均较术前显著改善(P<0.05),术后即刻两组间Cobb角比较,差异无统计学意义(P>0.05),末次随访时(术后2年)观察组Cobb角较对照组明显减小(P<0.05),矫正度丢失明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

注:与术前比较,*P<0.05

2.3 两组末次随访时骨性融合情况及术中植骨量比较

两组患者术中植骨量比较差异无统计学意义(P>0.05),末次随访时观察组骨性融合率较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 两组术前及末次随访时Frankel分级情况比较

两组患者术前Frankel分级比较差异无统计学意义(P>0.05),末次随访时两组Frankel分级比较差异有统计学意义(P<0.05),末次随访时观察组神经功能改善情况明显优于对照组。见表3。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是最为常见的胸腰段骨折之一,中柱破坏一般会影响到前、后柱,形成不稳定性脊柱骨折,胸腰段脊柱因其解剖特点使其成为具有重要临床意义的脊柱节段,一旦受伤严重影响患者的躯干活动[10,11]。因此,及时解除脊髓神经压迫、避免继发性损伤并重建患者的脊柱稳定性是治疗该病的首要目的。内固定方法是一种可暂时使患者脊柱具有一定稳定性的手段[12,13],不过要维持患者脊柱更持久稳定的做法是通过骨性融合完成[14,15]。此外,植骨融合能有效分载人体脊柱的压力及内固定的轴向负荷,避免内固定物疲劳及断裂[16]。

脊柱重建中脊柱的应力分布受前、中柱的稳定及完整性影响较大[17,18]。Wahba等[19]研究结果显示,通过钉棒固定完整脊柱后,内固定物的荷载量仅占10%,一旦切除前、中柱后经内固定物传导的应力将增加超过10倍,因此要维持患者脊柱持久稳定绝不能仅凭内固定方式完成,必须通过骨性融合。本研究对照组采用后外侧植骨融合法,该方法是在患者的关节突间、横突及椎板处植骨形成后外侧融合,优点是手术时间短、术中出血少,缺点是手术要求广泛剥离患者椎旁肌及韧带,严重损伤患者的后方结构,降低骨性的融合率[3]。观察组采用椎体加椎间植骨融合法,该方法通过椎间及“空虚”伤椎内植骨,融合了椎体与椎间,重建了前、中柱,通过内固定物、前柱、中柱的“三点固定”完成骨性融合,有效分享了脊柱的轴向载荷,非常符合人体生物力学特点。此外,该种骨性融合方式可容纳的植骨量大,在压应力刺激或血运滋养下会大大提高骨细胞的增殖活跃程度,易达到骨性愈合完成永久性自身生物力学固定[5]。本研究结果显示,对照组末次随访(术后2年)时11例患者出现了内固定失效,不融合或可能融合,融合率较低,这与以往研究结果[20,21,22,23,24]较为相似,分析原因为后外侧植骨融合不符合人体的生物力学原理,明显加重患者后方内固定物的负荷,易造成其疲劳断裂,此外广泛剥离造成患者后柱结构性不稳、融合区不能完全消除节段间的“异常活动”亦可能对其产生一定影响。