椎体成形（共10篇）
椎体成形 篇1
十余年来PVP、PKP技术在国内得到了较广的普及和较快的发展。完成了从初步认识了解、谨慎应用到目前的熟练掌握、创新发展阶段的跨越。目前，应用球囊扩张的椎体后凸成形术已在欧美国家得到重视并广泛应用，初步临床报道效果满意[1]。自2007年2月至2009年12月，我院共行PKP、PVP手术患者27例34个椎体，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者女性：23例，男性：4例。年龄64～75岁，平均67.2岁。脊柱骨折部位为T8～L4，其中胸椎22个椎体，腰椎12个椎体。T4、L2椎体血管瘤两例。所有患者均表现明显胸腰背部疼痛，相应节段棘突叩痛，X线片显示存在明显骨质疏松。疼痛评分（VAS）：平均6.8分。
1.2 术前影像学准备
全部患者术前均行常规胸腰椎正侧位DR片、CT或MRI检查，确定病变部位、椎体压缩程度、椎弓根及椎体后壁有无破坏，严格确定手术适应证。
1.3 手术方法
患者俯卧位，均采用全身麻醉，在C型臂透视下定位确定病变椎体，采用上海凯利泰公司手术器械，骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）为天津市合成材料工业研究所提供，用PVP专用骨穿针穿刺，穿刺部位皮肤仅切开3mm。穿刺针经椎弓根达到椎体后壁前0.5cm处，沿导管针用骨钻进入至椎体前1/3部，用C型臂X线机透视胸腰椎正侧位，如位置良好，沿导管插入球囊扩张器进行病椎扩张、复位，扩张时应在侧位透视下全程观察，球囊扩张接近上下终板时停止，然后调制骨水泥，用1.5mL骨水泥推杆将处于牙膏状的骨水泥注入病变椎体，注射时应在侧位透视下全程观察注射过程，当骨水泥阴影靠近椎体后缘时立刻停止注射，可有效控制骨水泥外溢，提高手术的安全性。视当时情况，一般注射4～6mL即可。停留3min左右，旋转穿刺针然后拔除，针眼用纱布包好。手术时间：35～40min（单一椎体）。失血量约10mL内。
2 结果
本组病例27例患者共34节椎体均成功定位穿针，注射骨水泥量为3～6mL，平均4.5mL，术中C臂透视检查，除2例出现椎体外侧少量骨水泥渗漏，其余25例均无渗漏发生。出现骨水泥渗漏患者术后观察无阳性神经症状。按疼痛评分（VAS）:0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。术后平均为1.5分，疼痛较术前明显减轻或疼痛消失。术后24h能下地行走。
3 讨论
3.1 PVP、PKP技术的发展历史
1984年法国Amiens大学医学放射科Deramand和Galibert[2]借鉴外科手术填塞骨水泥的经验首次成功地为1名C2椎体血管瘤引起椎体破坏的患者实施经皮椎体成形术（PVP），缓解了患者的疼痛，从而开创了椎体成形术由开放性手术转入微创治疗的先河。1994年美国的Garfin等在PVP的基础上，首先提出PKP的设计构想，即用一种可膨胀性气囊（inflatable bone tamp, IBT）经皮穿刺进入椎体，充气扩张后再注入骨水泥，其基本原理是通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形。2000年美国骨科医生Wong等首次应用经皮球囊扩张后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）。十余年来PVP、PKP技术在国内得到了较广的普及和较快的发展。两者在止痛机制、适应证、禁忌证、操作方法、疗效、并发症等方面既有类似之处，又有区别，既有联系又有发展，其中PVP是基础，PKP为发展。
3.2 适应证和禁忌证
适应证： (1) 骨质疏松所致病理性椎体压缩骨折。 (2) 椎体良性肿瘤。 (3) 椎体恶性肿瘤。 (4) 椎体转移性肿瘤。绝对禁忌证： (1) 严重的心肺疾病、凝血功能障碍性疾病及体质极度虚弱不能耐受手术者。 (2) 急性感染：如骨髓炎、椎间盘炎和硬膜外脓肿。 (3) 不能纠正的凝血功能异常。 (4) 明确的脊髓及神经损伤需要外科治疗。相对禁忌证： (1) 椎弓根骨折、椎体后壁骨折。 (2) 合并神经损伤但无手术指征的椎体骨折。 (3) 合并椎管狭窄或椎间盘源性疼痛。 (4) 不能忍受俯卧体位或1～2h的全麻。
3.3 并发症
(1) 患者选择不当引起的并发症：主要是由于手术适应证、禁忌证掌握不严格造成的。a.椎体后移突入椎管。b.结核播散。c.肿瘤针道转移。d.心脑血管意外。 (2) 穿刺的并发症：a.血管损伤。b.神经根损伤。c.脊髓损伤，脑脊液漏。d.硬膜外血肿。e.肺部损伤至气胸。f.肋骨骨折。解决方法：a.胸椎：经椎弓根途径或经肋骨/椎弓根间隙途径。b.腰椎：经椎弓根途径或椎弓根外侧途径。 (3) 骨水泥渗漏是术中常见的并发症：有针道渗漏、椎前软组织渗漏、椎管内椎间盘渗漏、椎间静脉、硬膜外静脉渗漏等多个部位。其中椎间盘漏的发生率较高，尤以严重的椎体压缩骨折多见。骨水泥静脉漏可导致栓子在全身游走造成肺栓塞、心脏穿孔等严重并发症，但较为罕见[3]。解决方法：提高穿刺技巧及精度，控制骨水泥推注时的压力，术中多次透视观察，可向椎体内填塞明胶海绵防止骨水泥过快弥散，分次注射也可以减少渗漏的发生。 (4) 病椎注入骨水泥强化后导致相邻椎体骨折。解决方法：规范的抗骨质疏松治疗，减少骨折发生率。如发生其它椎体骨折，仍需要再次手术治疗。预防性的予骨折椎相邻的椎体行PVP处理增加强度，但我院尚未采取此中方法。
3.4 作用机制
PVP与PKP的止痛机制基本类似其机制尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关： (1) 骨水泥注入后其机械作用使局部血管截断； (2) 骨水泥的化学毒性作用与其聚合时产生热效应，均可杀死末梢神经细胞； (3) 骨水泥注入加强了椎体的稳定性，其本身的固定作用减轻了骨折应力，另外减轻了骨折区对椎体神经的刺激，使疼痛减轻[4]。
3.5 临床疗效评价
PKP不仅具有止痛与加强椎体强度的作用，而且还有恢复椎体高度，矫正椎体后凸畸形的作用。据初步统计，PKP后疼痛消失或明显缓解率达90%以上[5]。疼痛缓解多发生在术后4～48h内。注射骨水泥后约1h可达最大强度的90%。我院病例均于术后24～48h下地行走。疼痛缓解、患椎强化后，活动状况常明显改善，这对老年患者尤为有利[6,7]。
PKP与PVP技术作为脊柱外科学的一门新兴微创技术，具有有创伤小、方便及安全等特点和即刻止痛、稳定脊柱和改善患者功能等优点，能有效缓解椎体肿瘤以及骨质疏松塌陷所致疼痛，值得临床推广。
参考文献
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椎体成形 篇2
【关键词】椎体压缩性骨折；椎体成形术；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0260-02
经皮椎体成形术（percutaneous verterbreplasty， 简称PVP）是一种治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折和椎体肿瘤的新方法。我院于2009年3月开始引进该手术，对19例26个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2009年3月～2011年8月对19例26个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，其中男4例，女15例，年龄56～93岁，平均68.5岁，术前均有不同程度的要背部疼痛。按世界卫生组织（WHO）分级〔1〕：0级（无痛）无；1级（轻度疼痛）1例；2级（中度疼痛）7例；3级（重度疼痛）11例.。
1.2 手术方法 术前所有病例均行CT和MR检查，了解椎体后壁的完整性，术后均行X线或CT或MR复查，手术在放射科介入室C臂X线机透视下进行。患者俯卧位，常规消毒，铺无菌巾，透视下定位病灶部位，患者采用经椎弓根入路，使用美国CooK公司生产的13G骨穿刺针，正侧位透视下穿刺到底靶目标，骨水泥用英国Corin公司生产的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）加少量硫酸钡粉显影，后改用天津市合成材料工业研究所生产的丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ（含显影剂）调配成糊状，在DSA手术室C臂X线机透视下注射至椎体，胸椎注射3.5～5ml，腰椎注射4～6.5ml。注射完毕后，DSA摄片，观察10min，患者无不良反应后送回病房。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理 完善各项术前常规检查包括CT、MR，指导患者对原有疾病的治疗。因老年患者多伴有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，治疗及控制原有疾病达到无手术禁忌是行椎体成形术前提条件。
2.1.2术前功能锻炼 指导患者在卧床时进行腰背肌及四肢功能锻炼。因老年患者易出现卧床并发症，尤其是下肢静脉血栓及压疮、沉积性肺炎等，严重影响生活质量。
2.1.3 保持大小便通畅 患者因不适应卧床大小便且病房环境的变化也易导致精神紧张，而出现排便困难。患者入院后我们即指导患者练习床上大小便，并调整饮食及服用合适的中药进行排便，使患者均保持大小便通畅。
2.1.4 心理护理 入院后，不仅与患者进行沟通，使患者了解新技术治疗与原有传统治疗的区别、优点及方法，而且与患者家属进行良好沟通，使其在与患者交流时更好的缓解患者的心理压力。同时，我们把以往病例向患者及家属进行介绍，增强他们战胜疾病的信心。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监测，术后3小时吸氧，注意患者一般情况，警惕肺栓塞。
2.2.2体位护理 术后4小时内平卧位，骨水泥一般在1小时内硬化，平卧休息，利于骨水泥硬化及减少穿刺部位并发症，4小时后可带腰围下床活动。
2.2.3切口观察及护理 切口一般压迫止血，注意观察切口周围有无红肿、渗血及渗液等情况，保持切口敷料完整、干燥，如有渗血及渗液，随时更换，如无，可48小时更换。
2.2.4 脊髓神经功能的观察 因有骨水泥可经过不完整椎体后壁、骨折线等进入椎管内或神经根管内渗漏，导致神经、脊髓损伤，从而出现患者双下肢麻木、疼痛、活动障碍等症状及体征[2]，如一旦发现，立即向医生汇报，根据医生医嘱行对症治疗或减压术前准备。本组患者术后复查CT时发现有一例少许骨水泥渗漏至椎体后缘，但患者无临床症状。
2.2.5 肺栓塞 理论上，骨水泥有通过椎旁静脉渗漏导致肺栓塞可能[3]，故术后须注意有肺栓塞可能，密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、发绀等肺栓塞症状及体征出现，如出现及时报告医生及遵医嘱治疗。本组患者无栓塞发生。
2.2.6饮食指导 本组患者均采取局麻手术，术后即可进食，但患者多系老年人，骨质疏松、胃肠功能较差，宜给予富含钙及清淡饮食，如有高血压病或糖尿病者，同时应低盐、低脂及少糖饮食。
2.3出院指导 出院后，继续伴随疾病治疗，注意休息，增加钙质摄入及口服补钙药物，腰背肌功能锻炼，适当家务劳动及体育锻炼。另外，定期随访，与医护交流沟通。
3 体会
椎体压缩骨折是老年骨质疏松常见并发症，传统治疗方法为长期卧床休息并对症治疗，但老年患者对长期卧床耐受性差，易出现严重卧床并发症，如压疮、坠积性肺炎、双下肢静脉血栓等，同时，由于活动减少，骨质疏松更见加重，病死率和致残率均较高。经皮椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折能够迅速缓解疼痛，增加椎体强度和脊柱的稳定性，使患者能迅速下地活动，减少了卧床时间，也减少了卧床并发症，有效提高了患者的生活质量。同时，该手术简单，创伤小，费用少，患者耐受性好，易于推广，深受患者欢迎。我科采用经皮椎体成形术治疗的19例老年骨质疏松患者经周密的术前、术后护理及出院指导，均获得良好疗效，受到患者好评。
参考文献：
[1] Deramond H， Depriester C， Galibert P， et al.Percrtaneous vertebroplasty with poiymethy-lmethac rylate， indictions and results.Radiol Clin North Am， 1998
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作者简介：
椎体成形 篇3
关键词：经皮椎体成形术,经皮椎体后凸成形术,胸腰椎骨折,骨质疏松,骨水泥渗漏
随着社会人口的老龄化,骨质疏松性椎体压缩骨折的患病率越来越高,临床上以胸腰椎压缩性骨折最为常见[1]。患者常因严重的疼痛而影响生活质量,甚至危及患者的健康及生命。椎体成形术和经皮椎体后凸成形术因创伤小、效果好、安全等特点被广泛应用于胸腰椎骨质疏松性骨折的治疗[2],但是随着其临床应用的增加,越来越多的相关并发症开始被人们所重视,并且加以研究。常见并发症包括骨水泥渗漏、毒性反应以及邻近椎体再骨折等,其中最常见的并发症就是骨水泥渗漏[3,4],严重的骨水泥渗漏可导致神经根或脊髓受压,甚至肺栓塞。为此本研究对我院自2010年1月至2014年10月治疗的胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折( osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 78例共93个椎体,随机分为PVP组31例36个椎体,PKP组47例57个椎体,并对这些患者的术后影像学资料( 包括X线片及CT) 进行分析研究,统计了骨水泥渗漏发生的概率和常见的渗漏类型,并探讨了渗漏的原因。
1资料与方法
1. 1一般资料2010年1月至2014年10月间在本院治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折78例共93个椎体,随机分为PVP组31例36个椎体,PKP组47例57个椎体,并对这些患者的术后影像学资料进行研究。所有患者术前均有胸背部疼痛,平卧可减轻,翻身或坐起疼痛加重,部分合并肋间神经症状,有相应的棘突压痛、叩击痛,临床检查所有患者均无脊髓及神经损伤表现,术前CT及MRI证实所有椎体后壁均完整,脊髓及神经根无受压,MRI脂肪抑制像检查责任椎体均显示有高信号反应,提示新鲜骨折。双能X线吸收法骨密度仪检查均明确为骨质疏松症。所有患者中单个椎体骨折65例, 2个椎体骨折11例,3个椎体骨折2例。所有伤椎中T103个, T118个,T1227个,L119个,L221个,L311个,L44个。
1. 2手术方法及围手术期处理术前完善各项检查及术前准备,合并有心肺等内科疾病的患者请相关科室会诊对症治疗,待内科病情稳定后予麻醉科评估再行手术治疗。所有手术均在全麻下进行,采取俯卧位,腹部悬空,常规消毒铺巾, 所有手术操作均在C型臂X线机辅助下完成。首先,在C型臂X线机下定位伤椎椎弓根,予以标记,于定位点处用尖刀刺破皮肤,透视下用骨穿刺针经由双侧椎弓根穿至伤椎中央前1 /3处,透视确认穿刺位置后,按序沿着导针置入扩张的套管及工作套管。经工作套管将细钻缓慢钻入,取出精细钻并放入可扩张的球囊,同法完成对侧穿刺及球囊置入,连接注射装置并扩张两侧球囊,C型臂X线机监视穿刺及球囊位置,球囊的理想位置位于椎体的前3 /4之内。透视监测下注入造影剂并缓慢扩张球囊,当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时停止加压( PVP手术则无需球囊撑开这个步骤) 。调配骨水泥,待骨水泥成拉丝状态时,在C型臂X线机监控下缓慢注入伤椎,术中透视下若发现骨水泥渗透到椎体后缘或椎旁静脉丛时,立即停止注射,注射完毕插入针芯, 过1 ~ 2 min后拔除穿刺针,穿刺点压迫止血,C型臂X线机记录骨水泥注入后手术椎体侧位片。观察约3 min,如生命体征平稳,则结束手术,切口局部加压包扎。术后两种手术均需去枕平卧4 ~ 6 h,观察血压、心率等生命体征,给予抗生素( 24 h内) 预防感染,口服碳酸钙D3片、骨化三醇及肌注鲑鱼降钙素抗骨质疏松治疗; 术后第1天即可戴腰围下地行走,术后3 d复查X线片正常予出院。出院后嘱患者长期服用抗骨质疏松药物,如阿仑膦酸钠片,同时补充钙剂和维生素D3。
1. 3观测指标及统计学处理方法术后通过复查X线片及CT影像学检查观察骨水泥分布和椎体周围渗漏情况,并记录骨水泥渗漏部位,并将骨水泥渗漏分为6型: 无渗漏型、椎旁渗漏型( 包括椎旁软组织渗漏及椎间静脉渗漏) 、椎间盘渗漏型、椎管渗漏型、椎弓根渗漏型,混合渗漏型( 包含两种或两种以上渗漏) 。应用SPSS 16. 0统计软件进行统计学分析,计数资料采用 χ2检验,计量资料以( ± s) 表示,组间比较采用t检验,P < 0. 05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均顺利完成手术,PVP组骨水泥注射量3. 7 ~ 5. 5 m L,平均4. 6 m L,PKP组骨水泥注射量5. 1 ~ 7. 0 m L,平均6. 3 m L。
本研究中PVP组发生骨水泥外漏12椎( 33. 33% ) ,其中6椎为椎旁渗漏型,2椎为椎间盘渗漏型,1椎为椎管渗漏型,2椎为椎弓根渗漏型,1椎为混合型渗漏型( 为椎旁渗漏合并椎管渗漏) ; PKP组发生骨水泥外漏10椎( 17. 60% ) ,其中5椎为椎旁渗漏型,2椎为椎管渗漏型,1椎为椎弓根渗漏型 ,2椎为混合型渗漏型( 1椎为椎旁渗漏合并椎管渗漏, 1椎椎弓根渗漏合并椎管渗漏) ,具体见图1 ~ 2。
所有患者均未发生肺栓塞,有2名混合渗漏型患者 ( PVP组和PKP组各1人) 出现神经症状( 臀部或者大腿外侧感觉麻木) ,立即予急诊行手术取出椎管内渗漏骨水泥,术后予甘露醇 + 激素 + 神经营养药对症治疗,患者神经症状缓解。术后随访3 ~ 6个月,所有骨水泥渗漏患者均未再次出现神经症状或后遗症。PVP组与PKP组比较,前者渗漏率更高,两者间差异有统计学意义( P < 0. 05) ,但术后出现神经症状等后遗症则差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
3讨论
3 . 1骨水泥渗漏的相关因素导致骨水泥渗漏的因素很多,大致可归纳为患者因素及术者因素。患者因素: 伤椎骨皮质破坏明显、椎体压缩程度较重( > 2 /3) ; 肿瘤所致的椎体病理性骨折,特别是溶骨性破坏使病椎的后壁缺损; 伴有椎体裂隙征; 多个椎体发生骨折。术者因素: 穿刺技术不熟练、 操作失误; 适应证选择不严格; 球囊椎体扩张过度; 骨水泥注射时期、注射压力、注射速度、注射量把握不恰当; 骨水泥注射后拔除工作通道过早等[5,6,7,8]。
3. 2骨水泥渗漏常见的临床分型按渗漏的路径分类: Yeom等[7]按渗漏途径将骨水泥渗漏分为3型,经椎基底静脉( B型) 、 经椎间静脉( S型) 、 经骨皮质裂缝( C型) 。 其中B型 、S型常不引起临床症状,但是C型中若出现椎体后缘不完整,发生椎管内渗漏,可造成脊髓压迫,引起临床症状 。 按渗漏部位分类: 是目前临床上最常用的骨水泥渗漏临床分型[9,10],其中包括椎管内硬膜外渗漏 、 神经孔渗漏 、 椎间盘渗漏 、 椎弓根渗漏 、 脊柱旁软组织渗漏 、 椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等 。 其中椎间盘渗漏 、 椎旁静脉渗漏和脊柱旁软组织的少量渗漏通常无明显临床症状,但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压迫症状 。 本实验分类方法是根据解剖学分类方法,并结合我们实际的临床骨水泥渗漏情况进行改进,将椎旁软组织渗漏和椎旁静脉渗漏并为椎旁渗漏,并将发生两种以上骨水泥渗漏归为混合型渗漏 。
3. 3骨水泥渗漏的临床分析骨水泥渗漏是PVP和PKP手术后常见的并发症,Yeom[7]认为椎管渗漏是最常见的骨水泥渗漏类型,但是我院PVP和PKP手术患者以椎旁渗漏最常见,其次是椎管渗漏,可能与术者为避免椎管渗漏而将工作通道置于椎体前1 /3有关。目前认为骨水泥渗漏到椎旁软组织间隙时很少会引起神经症状,偶尔渗漏到肌肉时会因为肌肉收缩而引起局部疼痛; 椎旁静脉渗漏很少出现不适症状,因为脊椎血供非常丰富,但严重的血管渗漏可出现肺动脉栓塞[11]。椎管渗漏大多不引起临床症状,但是严重的椎管渗漏可导致一系列的神经系统症状,甚至脊髓截瘫症状,需行手术减压。对于椎间盘渗漏来说,Lin等[12]认为骨水泥渗漏进椎间盘会影响其正常代谢与生物力学,进而增加产生邻近椎体骨折的机会。陆声等[13]利用骨水泥的渗漏模型,发现渗漏后相邻椎体的终板应力在各个方向均集中增加,可能导致相邻椎体再次发生骨折。而椎弓根渗漏是由于骨水泥注射时较稀薄,拔除注射针过早导致骨水泥在穿刺通道内弥散引起的,一般也不引起临床症状。
3. 4骨水泥渗漏的预防骨水泥的渗漏对患者会产生一定的不良后果和远期影响,作为术者需采取以下措施来预防渗漏的发生。a) 术前清晰的影像学设备是预防PVP和PKP骨水泥渗漏的必要条件,通过术前螺旋CT椎体重建及MRI检查,不仅可以发现是否存在椎体后壁骨折,还可以确诊责任椎体,及时确定骨折类型,从而避免引起骨水泥外漏。对于椎体后壁骨折应视为手术相对禁忌证,进行此类手术需谨慎[14]。而影像条件不许可时不应盲目开展此类手术。b) 术中C型臂机透视下穿刺针准确定位,可以减少因反复穿刺导致椎弓根骨折引起骨水泥渗漏。c) 尽量选用高黏度的骨水泥或者在调配骨水泥时选择当骨水泥进入拉丝后期再行注入椎体中。d) 在全程C型臂监控下将骨水泥缓慢注入伤椎, 每次注入0. 5 m L骨水泥,术中透视下若发现骨水泥渗透到椎体后缘或椎旁静脉丛时,立即停止注射。本研究未遇到骨水泥过敏者。良好的术中影像学监视可减少骨水泥渗漏。值得特别注意的是,在骨水泥注射完成后注射器应保持原位3 ~ 5 min,待骨水泥固化后再旋转拔出,此方法可预防椎弓根型渗漏[15,16],术中将工作通道置于椎体前部,特别是椎体前1/3处再行骨水泥填充可避免椎旁静脉渗漏和椎管渗漏[17]。
3. 5骨水泥渗漏的处理本研究发现,虽然PVP和PKP的骨水泥渗漏发生率都较高,但其中多数无临床症状,亦无需临床干预治疗,只需术后随访观察。如果影像学检查发现椎管内有骨水泥渗漏,并且患者出现神经症状,则需立即手术取出渗漏在椎管内的骨水泥,术后再予脱水、激素、神经营养等对症治疗,必要时高压氧舱及康复治疗,可使患者神经症状缓解甚至消失。如果骨水泥渗漏至静脉,并引起肺栓塞, 则需立即手术取出骨水泥栓子,否则会危及患者生命,甚至导致死亡。
椎体成形 篇4
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0245-01
经皮椎体成形术是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的有效方法，我院自2007 年起应用这一术式，经围术期有效护理，避免了并发症的发生，使患者腰背部疼痛症状得到缓解，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者30例，男16例，女14例，年龄55～80岁，平均68岁，椎体骨折节段：T11～L3，病程为3天～6月。所有患者病变椎体疼痛，压痛及叩击痛阳性，X-线检查显示椎体压缩骨折呈楔形变，胸腰段后凸畸形，MRI 确诊为单纯压缩骨折，并且T2加权像高信号、T1加权像低信号。
1.2 手术方法简介 :患者俯卧位，采用局部浸润麻醉，在DSA机监视下操作，医生经椎弓根途径对压缩椎体进行穿刺，经脊柱X-线侧位透视证实穿刺针尖位于病变椎体前1/3，正位X-線透视证实穿刺针尖位于椎体中央，用压力注射器将2～8 mL骨水泥注入椎体内，控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥过程中要在透视下严格监视骨水泥泄漏情况，一旦有泄漏必须停止推注，上述操作完成后再观察10min。本组患者经X线透视证实无骨水泥外漏，检查双下肢感觉活动好，遂拔出穿刺针，消毒穿刺点并加盖无菌敷料后平车送回病房。
1.3 护理:(1) 术前护理① 心理护理：由于患者年龄较大、长期腰背部疼痛影响正常生活，且对新技术不了解，往往出现焦虑、恐惧、期盼等情绪。我们评估患者不同的心理特征，采用安慰、鼓励、暗示等方法，用诚恳、理解、宽容的态度对待患者，耐心向患者讲述手术的目的及术后注意事项，介绍该技术的优点及安全性，并向患者解释手术的必要性，增强了患者手术的信心。② 协助做好各项检查：老年患者其各器官和机能代偿能力较差，应激能力和免疫功能低下，骨折后卧床极易发生肺炎、褥疮、血管栓塞，同时大多合并有心血管疾病，术前必须做好心、肺、肝肾功能详细检查，及早治疗，可以明显减少并发症的发生，术前还应保证充分的营养。③ 手术体位训练：入院后指导患者行俯卧位训练，一般从10min开始，逐渐增加到30min以上，2～3次/天，测定患者对俯卧位所能坚持的时间，为医生评估患者对手术的耐受性提供依据。对不能耐受俯卧位者，告知麻醉科。本组未发生因不能耐受术中体位而造成手术失败病例。④术前行抗生素皮试及碘过敏试验，术区严格备皮。（2） 术后护理：①生命体征的监测 密切观察患者生命体征的变化，遇明显异常时通知医师及时处理。②并发症的观察及预防：感染及出血 感染多在术后3～7天发生，表现为体温超过38.5℃，切口周围红肿、压痛，一旦脓肿形成，局部出现波动感。出血一般为术中损伤小动脉所致，表现为穿刺点渗血过多，周围肿胀，穿刺点疼痛加重或与脉搏跳动一致的搏动性疼痛。本组术后静脉滴注抗生素3天未发生出血及感染病例。2 骨水泥外漏： 骨水泥如漏入硬膜外间隙、椎间孔会引起对脊髓、神经根的压迫［1］，症状有神经根性痛和脊髓受压表现。术后密切观察局部疼痛、下肢循环、感觉、运动及大小便情况。如果出现双下肢麻木疼痛，活动障碍或大小便失禁等，提示骨水泥进入椎管压迫脊髓，应及时复查X-线，并采取必要措施，甚至紧急开刀取出渗漏到椎管内的骨水泥。本组术后未发生此类情况。3 神经损伤：骨水泥在固化过程中会发热，可烧灼致痛之神经末梢，从而达到致痛效果，理论上有灼伤神经根的可能，术后应观察患者下肢有无疼痛、麻木感觉、足下垂、反射有无异常等情况［2］，如症状加重，应考虑神经损伤可能。本组病例下肢感觉、活动均未出现异常情况。4 肺栓塞：主要是由于骨水泥向椎管静脉渗漏引起，临床表现为胸闷、胸痛、心悸、心前区不适、心动过速、烦躁不安、呼吸困难、咳嗽、喘憋及咯血以及出汗,发绀、血压下降等［3］。术后6h严密监测P、R、Bp 、SpO2等指标，并注意有无神志的改变及自觉不适。一旦发现肺栓塞征象，应及时报告医生，予绝对卧床休息，避免搬动，给予吸氧和心电监护，控制输液速度，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。本组无肺栓塞发生。 3 康复训练： 术后第1天平卧硬板床6～8h，以压迫止血，并促进骨水泥充分凝固，以后则以左右侧卧为主，2h更换1次，患者行轴线翻身，注意保持脊椎的生理曲线。术后第2天疼痛减轻可行直腿抬高训练，如患者情况允许可鼓励下床活动，术后1周开始腰背肌锻炼，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。4 出院指导： 增加户外活动，在医生指导下服用钙剂、适量雌激素等促进钙吸收，减少骨折再发生几率。
2 结 果
本组患者临床症状明显改善，有效率达100%，无一例发生严重并发症。
3 讨 论
随着人口老龄化，老年性骨质疏松椎体压缩骨折患者逐年增多，给患者的生活质量、家庭生活造成很大影响和负担［4］。经皮椎体成形术创伤小、疗效显著，能有效恢复椎体高度，重建椎体强度与稳定性，短期内缓解疼痛，提高生活质量，已成为骨质疏松椎体压缩骨折的主要治疗手段［5］。合理的护理可消除患者紧张、恐惧心理，提高患者痛阈，增强手术疗效，并可达到预防、及时发现、及时处理并发症及合并症。
参考文献
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［5］Mathis JM, Balt JD, Belkoff SM, et al. Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures［J］. AJNR, 2001, 22:373-381.
椎体成形 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26 例, 其中男6 例, 女20 例;年龄55～86 岁, 平均68 岁。有外伤史20 例, 无外伤病史6 例。其中, T113 例、T125 例、L18 例、L27 例、L32 例、L41 例。新鲜压缩性骨折 (3周以内) 24 例, 陈旧性骨折 (骨折3个月以上) 2 例。椎体压缩程度为35%～80%。26 例患者均有明显的腰背疼痛, 无脊髓、神经损伤症状。在术前, 采用视觉模拟评分法进行疼痛强度的评价, 疼痛分数在6～10分, 平均8分。
1.2 PVP器械与硬化成形材料
PVP器械主要包括带芯骨穿刺针、骨水泥充填器等。硬化成形材料为丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ。
1.3 手术方法
全身麻醉成功后, 患者俯卧于有“U”形支架 (脊柱手术专用支架) 的手术台上, 使胸腹部不受压。首先用C型臂X线机定位骨折椎体, 用记号笔做体表标记, 再在C型臂X线机下体表标记出伤椎两侧的椎弓根部的投影点, 用记号笔做体表标记。用带芯骨穿刺针C型臂X线机引导下, 在正位透视下选择皮肤进针点, 一般位于棘突旁开2～3 cm处, 穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。经正侧位双向透视下用带芯穿刺针经椎弓根穿刺椎体, 当侧位显示穿刺针尖抵达椎体后缘时, 正位针尖不应超出椎弓根投影的内侧边缘, 然后将针尖穿至椎体中后部的1/3处。换工作套筒, 沿工作套筒插入装满骨水泥的骨水泥充填器, 在C型臂X线机透视监视下, 将骨水泥缓慢注入, 当骨水泥到达椎体后壁时停止注射, 待骨水泥稍固化后拔出工作套筒及骨水泥充填器。皮肤穿刺创口给予全层缝合。
1.4 术后处理
一般术后患者卧床1 d, 静滴抗生素3 d, 术后第2天即可下床活动。术后3 d摄X线片。
2 结 果
26 例患者中16 例采用双侧椎弓根穿刺注射, 10 例采用单侧椎弓根穿刺注射。单个椎体注射骨水泥量为3～4.5 mL (平均3.5 mL) 。患者术中、术后未出现不良反应, 26 例均获得随访, 随访时间6～28个月, 平均12.6个月。术后6～24 h患者均感觉腰背部疼痛缓解或消失。术后第3天应用疼痛视觉模拟评分法测定, 由术前的 (8.0±1.2) 分降至 (2.2±1.3) 分, 手术前后有显著性差异 (P<0.01) 。术后X线片椎体前缘高度压缩率由 (58.6±18.4) %矫正到 (69.2±9.6) %, Cobb角由术前 (20.2±2.3) °矫正到术后 (17.8±2.8) °。但手术前后比较无统计学意义 (P>0.05) 。
本组无神经根损伤, 无原椎体再发塌陷, 1 例骨水泥渗漏至椎间隙, 1 例工作套管损伤硬脊膜, 有2 例在无任何外伤诱因的情况下在PVP椎体的相邻椎体发生新的压缩性骨折。
3 讨 论
骨质疏松性椎体压缩骨折往往引起患者难以忍受的疼痛, 活动受限, 严重影响生存质量。骨质疏松性椎体骨折的治疗目的是缓解疼痛, 改善生活质量;增加骨强度, 避免椎体继续压缩;矫形, 恢复椎体高度。传统的治疗手段为保守治疗或外科手术治疗。但手术治疗适应证窄、创伤大、并发症多。保守治疗如卧床休息、口服止痛药、钙剂等, 疗效也不尽满意, 且长期卧床可导致骨质疏松的加剧及并发症的出现[2]。PVP的出现为这些疾病提供了一种最简单、创伤最小的治疗方法, 而且见效快、并发症少, 具有同时达到缓解疼痛和重建骨骼生物机械强度的双重作用。
在适应证的选择上, 我们认为该手术的目的是减轻疼痛, 只要工作套管能插入到椎体的中央, 就可以采用PVP治疗。但椎体压缩程度大于80%时, 椎体的上、下终板基本贴在一起, 在插入工作套管时很容易造成上、下终板破损, 在注入骨水泥时会通过破损终板渗漏到椎间盘间隙内。本组就有1 例由于椎体压缩程度大于80%, 在插入工作套管时造成上终板破损, 术后患者并无其他不适, 也未行特殊处理。在注射骨水泥的过程中, 我们的体会是将骨水泥注入骨水泥充填器内3～4 min后再使用, 在向椎体内注骨水泥时要缓慢, 每注入1 mL后最好透视观察一次, 在注射结束时, 不要急于拔出工作套管, 要待骨水泥开始凝固时才能拔出工作套管, 在拔工作套管时先左右旋转一下, 在接近椎弓根入口做一个对骨水泥的“切割”动作以避免骨水泥在椎弓根外的肌肉软组织出现“拖尾”现象。本组有1 例出现“拖尾”现象。
注入椎体内填充材料的量争论较大, 一般来说, 胸腰段和腰椎注入4～6 mL即可恢复椎体生物力学强度。但有研究显示, 充填材料剂量和椎体压缩性骨折患者疼痛缓解程度之间没有明显的相关性, 增加充填材料剂量就增加了充填材料渗漏等并发症的发生率, 却并不能提高临床疗效, 因此, 提倡使用小剂量充填治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[3]。从我们用PVP治疗椎体压缩性骨折的经验来看, 注入骨水泥3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状、固化病椎的目的, 其疼痛缓解率达98.8%, 无原椎体再发塌陷, 亦未出现神经受累症状。通过对本组患者术前、术后X线片椎体前缘高度、Cobb角等比较并无统计学意义。因此, 单纯行PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折并不能有效恢复椎体高度和减轻后凸畸形。
椎体成形术的并发症如下:a) 骨水泥渗漏是最常见的并发症, 骨水泥常可向椎间隙、椎旁软组织、椎管内渗漏。本组1 例骨水泥渗漏至椎间隙, 患者无临床症状发生。要预防骨水泥渗漏应严格掌握适应证, 对椎体压缩程度大于80%、椎体后壁严重破坏不宜行PVP术;在向椎体内注骨水泥时要缓慢, 每注入1 mL后最好透视观察一次;要注意把握好骨水泥的粘稠度和注射的压力。b) 术后邻近节段椎体骨折。病椎在行PVP后, 其刚度上升, 与相邻节段形成了明显梯度差, 加速了椎间盘退变, 易诱发其他椎体骨折[4]。Baroud等[5]发现椎体PVP后相邻椎体的椎间盘应力增加了19%, 无疑这将增大其发生椎体压缩性骨折的危险。本组病例中有2 例初次行PVP后疼痛完全消失, 效果很好, 但出院3～4周后在无任何外伤诱因的情况下在PVP椎体的相邻椎体发生新的压缩性骨折。因此, 我们认为在行PVP手术后应注意对骨质疏松的治疗, 以减少邻位椎体压缩性骨折的发生概率。c) 工作套管损伤硬脊膜。由于穿刺的部位、进针的方向发生偏差, 在放置工作套筒时直接穿破椎弓根内侧壁而至硬脊膜破裂。本组有1 例在完成手术操作拔出套筒时, 局部皮肤切口有淡红色液体溢出, 给予局部压迫处理, 术后患者无临床症状发生。因此, 我们认为术中掌握好穿刺进针点、进针方向和精心操作是预防硬脊膜损伤的关键。
经过初步临床实践, 我们认为只要严格掌握手术适应证, 术中精心操作, 经皮椎体成形术能明显缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折的腰背部疼痛, 是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种安全、有效的方法。
参考文献
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[4]刘雪海.PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (12) :739-741.
椎体成形 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年4月至2015年12月在我院接受治疗的骨质疏松性脊柱骨折患者110例, 根据平行、单盲、随机对照的设计原则分为对照组 (55例) 和观察组 (55例) 。其中, 对照组中, 男20例, 女35例;年龄37~80岁, 平均年龄为 (60.2±12.5) 岁。观察组中, 男19例, 女36例;年龄38~79岁, 平均年龄为 (60.5±12.8) 岁。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者及其家属均对本次研究知情同意, 并表示愿意配合。
1.2 方法
对照组患者接受PVP, 患者取俯卧位并垫高胸腰部, 将病椎棘旁双侧大约3 cm处作为穿刺点, 局麻后在C臂机的透视定位下经过单侧的椎弓根进针操作, 并在椎体的空腔内缓慢注入骨水泥, 保证水泥不外溢, 之后行压迫止血。观察组接受PKP, 在穿刺成功后, 将穿刺针的内芯抽出, 将导丝指向近椎体前缘大约三分之一处, 然后沿导针将套管置入, 并使用精细钻将针道扩大, 最后将双侧的球囊置入。在C臂机的直视下往患者的椎体空腔中缓慢推注骨水泥, 保证空腔完全填充。
1.3 评价指标
记录对照组患者术后的疼痛程度评分、骨水泥注射量、并发症发生率, 并与观察组的相关数据进行对比。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组患者术后疼痛程度评分与对照组相比没有显著性差异 (P>0.05) , 观察组患者的骨水泥注射量显著高于对照组患者 (P<0.05) , 见表1, 观察组患者并发症发生率显著低于对照组患者, 差异显著 (P<0.05, 表2) 。
注:与对照组比较, *P<0.05。
注:与对照组比较, *P<0.05。
3 讨论
相关的研究发现, 骨质疏松性骨折的发病受年龄、外力、营养状态、雌激素水平、运动幅度及频率、生活习惯等影响。尤其是老年人, 随着年龄的不断增大, 机体抵抗力的降低和基础疾病的增多、活动量的减少, 致使骨量不断流失, 而随着骨强度的降低, 骨质疏松性骨折的发病几率也逐渐增高[3]。在骨质疏松性骨折患者的传统治疗中, 通常采用保守的治疗方式, 包括外固定保护、卧床休息、止痛治疗等, 由于患者在伤后无法运动, 并发症的发生率更高[4]。
在本次研究中, 对照组患者使用的是PVP, 观察组使用的是PKP, 经对比分析可知, 观察组患者术后疼痛程度评分与对照组相比没有显著性差异 (P>0.05) ;观察组患者的骨水泥注射量显著高于对照组患者, 且并发症发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。这两种技术均属于微创手术, 在患者的病椎椎体当中注入骨水泥, 不但提高了椎体的稳定性, 而且使椎体内痛觉神经受到的刺激不断降低, 因此能够显著缓解患者的疼痛[5]。不同的是, PKP增加了球囊, 病椎在受到球囊扩张后, 其椎体内能够形成空腔, 因此在注入了骨水泥后能够对脊柱后凸畸形进行矫正, 从而恢复脊椎的生理弧度以及力学强度。另一方面, 由于PVP在注入骨水泥时给予了较大的压力, 因此术后发生渗漏的几率更大;而PKP在操作中能够将压力降低, 因此术后并发症的发生率更低。但是PKP中球囊扩张的定向性较差, 从而增加了控制难度, 而且费用较高, 因此临床治疗中应根据患者的实际情况选择针对性的术式。
综上所述, 在骨质疏松性骨折患者的治疗过程中, PVP与PKP均具有显著的治疗效果, 值得推广应用。
摘要：目的 研究对比治疗骨质疏松性骨折患者时使用经皮椎体成形术 (PVP) 与椎体后凸成形术 (PKP) 的效果。方法 收集骨质疏松性骨折患者共110例, 根据平行、单盲、随机对照的设计原则分为对照组 (55例) 和观察组 (55例) 。对照组患者接受PVP, 观察组接受PKP, 将两组患者术后的疼痛程度评分、骨水泥注射量及并发症发生率进行观察对比。结果 观察组患者术后疼痛程度评分与对照组相比没有显著差异 (P>0.05) ;观察组患者的骨水泥注射量显著高于对照组, 观察组的并发症发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。结论 在骨质疏松性骨折患者的治疗过程中, PVP与PKP均具有显著的治疗效果, 值得推广应用。
关键词：骨质疏松性骨折,PVP,PKP
参考文献
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椎体成形 篇7
关键词：经皮椎体成形术,后凸成形术,骨质疏松性椎体压缩骨折,创伤性椎体压缩骨折
经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 是近20年发展起来的微创介入治疗技术[1], 已广泛用于治疗颈椎、胸椎、腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤、椎体骨髓瘤和椎体原发性病变等等, 疗效肯定。手术全程借助C臂 (G臂) X线机透视定位, 经皮穿刺, 将套管针通过椎弓根、椎弓根前外侧或椎弓根后外侧穿刺入路刺入椎体, 将生物材料、骨组织或骨水泥注入患椎, 以达到缓解患者疼痛症状、增强患椎强度, 恢复椎体序列稳定性的目的。经皮后凸椎体成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 是在PVP的基础上发展而来, 由美国医生Lieberman[2]首次应用于骨质疏松性椎体压缩骨折。PKP降低了PVP骨水泥渗漏率, 并能有效的恢复椎体高度, 纠正脊柱后凸畸形。随着PVP和PKP技术的不断发展与推广, 该手术方案在我国逐渐得到的广大医师的青睐。
1 资料与方法
1.1 病例资料
回顾性分析椎体压缩骨折患者56例80椎, 男13例, 女43例;年龄42～87岁, 平均66.2岁。骨折椎体的分布范围为T5～L5。其中骨质疏松性椎体压缩骨折41例, 创伤性椎体压缩骨折15例。受伤距手术时间平均1.5个月 (2 d～4个月) 。受伤节段:53例单椎体、25例双椎体、2例三椎体。手术节段:T5:2椎、T8:2椎、T9:2椎、T11:8椎、T12:11椎、L1:21椎、L2:9椎、L3:5椎、L4:5椎、L5:6椎。其中PVP治疗32例, PKP治疗15例, 保守治疗9例。
1.2 手术治疗
(1) 经皮椎体成形术
患者取俯卧位, 于上胸部和骨盆部分别垫一软垫, 腹部悬空。连接心电监护监测生命体征后, 在透视下定位。标记穿刺点。常规消毒铺巾后行局部浸润麻醉。透视下用10～14G穿刺针刺入病变椎体, 穿刺角度视椎弓根情况而定, 一般单侧入路穿刺角度较大, 穿刺轴与椎体矢状面夹角约呈15°～25°, 穿刺深度达椎体前中1/4处 (见图1) ;双侧入路时夹角约10°～20° (见图2) , 穿刺深度达椎体正中。定位针尖位置准确后, 根据患椎病损和脊柱水平注入适当加有显影剂的糊状骨水泥 (约2～10 ml) , 待透视机下显影示骨水泥充满整个患椎或注射阻力增大时停止 (见图3) 。反复透视, 观察骨水泥填充情况及有无渗漏等情况 (见图4) 。
(2) 经皮后凸成形术
PKP技术操作方法与PVP基本相同。定位穿刺建立工作通道后, 利用精细骨钻扩充工作通道, 确认无误后置入扩张球囊 (见图5) 。连续透视监测下缓慢扩张球囊 (见图6) , 球囊扩张压力值一般应≤250 psi (1 psi=6.8948 kPa) 。待患椎基本恢复至正常高度或球囊扩张达椎体上下终板后, 回缩球囊并撤出。注入适量骨水泥, 观察充盈后停止注入。术中避免过度扩张, 以免椎体爆裂。
1.3 保守治疗
对不能行手术治疗的VCF患者采取保守治疗方案, 嘱其卧床休息, 药物治疗4个疗程, 每疗程7天。基本用药如下: (1) 碳酸钙D3片1500mg, 口服, 每天三次; (2) 骨化三醇0.25ug, 口服, 每天两次; (3) 降钙素针50IU, 皮下注射, 每天一次。
1.4 疗效评定方法
依据VAS评分标准, 对患者进行疼痛程度评定。分别记录所有手术患者术前2小时和术后3天的疼痛评分, 以及每位患者行保守或手术治疗前2小时和治疗后1年的疼痛评分。
1.5 数据统计方法
所有数据均以均数和标准差的形式表示, 即, 用SPSSl6.0软件进行t检验, P<0.05为有显著性差异。
2 结果
本实验56例患者中71椎均顺利完成手术, 9椎采取保守治疗。患者术后无明显不适, 生命体征平稳, 术后3天疼痛症状较术前均得到明显缓解 (P<0.05) , 见表1。
1年后随访56例患者, 结果显示其疼痛症状均明显好转, 与治疗前比较有显著性差异 (P<0.05) , 生活质量得到提高, 且无明显复发迹象, 影像学复查显示椎体压缩性骨折术后改变。PVP组和PKP组VAS评分与保守治疗组无显著性差异 (P>0.05) ;PVP组较PKP组VAS评分高, 有显著性差异 (P<0.05) , 见表2。
注:与术前相比, 四组病例VAS评分均显著下降, P﹤0.05
注: (1) 治疗1年后, PVP组评分较PKP组高, 两者有显著差异, P﹤0.05; (2) 治疗1年后, PVP组及PKP组与保守治疗组VAS评分均无显著差异, P﹥0.05。
3 讨论
科学社会的发展推动我国医疗卫生事业的进步, 全国人均寿命逐渐增高, 老龄化逐渐加剧, 中老年人骨质疏松症发病率不断攀升, 由骨质疏松引发的椎体压缩骨折屡见不鲜, 再加之现今高强度快节奏的生活方式, 各种不定因数均能增加外伤致病几率, 因此椎体压缩骨折 (Vertebral compression fracture, VCF) 的发病率明显增加。VCF的传统治疗方法包括保守治疗和手术切开复位固定, 保守治疗需要较长时间卧床休息, 这对老年患者尤为不宜, 因长期卧床而致的并发症更为棘手, 无形中增加了治疗的难度;手术切开复位固定创伤大、出血量多、手术难度大、风险性高, 且对于手术的耐受程度因人而异不易掌控, 故临床较少采用。PVP、PKP属于新型微创手术技术, 可在局麻下进行, 经工作通道向椎体内注入骨水泥填充物, 增加椎体强度及稳定性, 防止椎体进一步塌陷, 有效的缓解患者疼痛症状, 甚至部分恢复椎体高度, 因此该治疗方法相对来说比较容易实施, 且临床效果显著[3]。
手术方法的选择:
(1) PVP、PKP与保守治疗
PVP、PKP的临床运用已有几十年的历史, 因其疗效显著而被广泛认可, 但同时手术也增加了背部疼痛、骨水泥外泄、神经损伤、相邻椎体骨折等并发症的发生[4,5]。对于PVP、PKP与保守方法治疗VCF的疗效及安全性, 学者们进行了大量的系统评价, 多数研究和实践结果显示, 手术治疗的止痛效果值得肯定。欧洲学者对比研究了手术与保守治疗的疗效, 证明了PVP、PKP的止痛效果明显优于保守治疗。本研究结果同上, 提示PVP、PKP具有较好的镇痛作用、手术操作安全可行, 是治疗VCF行之有效的方法之一。
(2) PVP与PKP
1984年椎体成形术的概念出现, 但仅作为开放性手术补充方案的弊病不断被扩大, 直至1987年法国放射科医生Deramond在椎体成形术的基础上创立了经皮椎体成形术 (PVP) , 该技术开辟了治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新型微创技术。1994年PVP (应用Deramond的方法) 被弗吉尼亚大学率先介绍到美国, 并很快在欧美等国家迅速开展, 且取得了满意效果[6]。经皮椎体后凸成形术 (PKP) 由美国骨科医生Reiley等[7]于1999年在PVP的基础上设计而成, 后逐步发展为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的主要手段并取得了良好效果[8]。PVP相对于PKP操作更为简单, 在建立工作通道的过程中不需要在椎弓根上反复穿刺, 故而穿刺相关的并发症发生率较低, 但骨水泥渗漏的发生率较高, 而且对椎体高度的恢复效果欠佳。PKP技术是在PVP的基础上发展起来的, 相比之下操作过程略微复杂、手术时间相对较长, 但通过球囊或膨胀式椎体成形器扩张后可有效的恢复患椎高度[9], 增强脊柱的稳定性, 同时也减低了骨水泥渗漏率。但PKP也有其不足之处, 如扩张椎体带来的扩张部周围松质骨进一步压缩, 骨水泥与骨质接触面积减小而致的再发骨折, 椎体强度及刚性改变所致的患椎上下椎间盘退变或邻近椎体骨折等等并发症。根据现有文献及临床经验总结, 对于PVP与PKP的优劣尚无确切定论, 其手术方案的选择主要取决于术者及患者耐受情况而定。
4 结论
PVP和PKP在治疗VCF方面都能够迅速缓解疼痛, 恢复椎体的稳定性, 改善临床症状, 提高患者的生活质量, 是一种操作简便、安全有效的微创新技术。具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点, 且短中期临床疗效良好, 是值得推广的一项脊柱微创技术。
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椎体成形 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月~2014年8月采用经皮穿刺椎体成形术治疗高龄骨质疏松性椎体SVCF 55例, 其中男20例, 女35例, 年龄75.21±5.39岁, 其中胸椎椎体骨折的患者有28例, 腰椎椎体骨折的患者有27例, 入组的患者均经X线或者CT检查确诊为椎体骨折, 特点是椎体明显出现骨质疏松表现, 且出现特异性的压缩性楔形变, 但是椎体的后壁不受累, 影像学检查未发现明显的占位性病变或者相关的脊髓、神经损害。根据随机数字法将患者分为两组, 分别为经皮穿刺椎体成形术组 (25例) 和对照组 (30例) , 经过相关统计学分析, 经皮穿刺椎体成形术组和对照组在年龄、性别和椎体骨折类型方面差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
经皮穿刺椎体成形术组:接受经皮穿刺椎体成形术。器械:采用山东冠龙公司提供的椎体成形工具包。手术方式:均采用局部浸润麻醉, 予心电监护, 在C型臂X光机监控下操作。俯卧位, 准备好高粘度骨水泥及工具。正位透视下确定椎弓根, 并通过旋转手术床的左右倾纠正椎体的旋转, 保证两侧椎弓根与棘突距离相等。选择椎弓根透视点外约1cm处在透视监控下将穿刺针经单侧椎弓根穿刺进人伤椎。针尖进人伤椎前1/3处, 穿刺角度无法调整时, 针尖进入伤椎前1/2处。取出内芯。调配好骨水泥经推管向伤椎注人骨水泥。1.4ml容量推管分4次推入, 分别透视, 预防骨水泥过稀、过量、推力过大导致渗漏。推注第2管。可根据透视下监控骨水泥在伤椎的分部情况, 旋转穿刺针, 调整骨水泥的流向。拔出部分穿刺外管, 使骨水泥到达椎体中后1/3。手术过程中患者双下肢活动正常。
对照组:接受保守治疗。患者绝对卧床休息, 选用适当的促骨折愈合药物配合骨折治疗仪治疗, 并指导患者进行适当的功能锻炼。
1.3 观察指标
观察分析经皮穿刺椎体成形术组和对照组的椎体前缘高度及椎体中段高度以及术后VAS评分, 住院时间。VAS评分[2]:评分越高, 疼痛越厉害。
1.4 统计学分析
本文所采用的统计学分析软件为SPSS13.0, 数据以±s表示, 计量资料的组间比较采用的是t检验, 计数资料的组间比较采用的是χ2检验, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组椎体相关指标比较
本组研究显示, 经皮穿刺椎体成形术组的椎体前缘高度及椎体中段高度显著高于对照组 (P<0.05) 。见附表。
2.2 两组术后VAS评分比较
经皮穿刺椎体成形术组术后的VAS评分为2.73士0.62分, 对照组术后的VAS评分为5.27±0.59分, 经皮穿刺椎体成形术组术后的VAS评分显著低于对照组 (P<0.05) 。经皮穿刺椎体成形术组住院时间为7.62±1.51d, 对照组的住院时间为10.05±1.83d, 经皮穿刺椎体成形术组住院时间显著低于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
椎体压缩性骨折是老年骨质疏松相关的严重并发症之一, 以往对于骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床治疗包括钢板内固定、石膏托等, 虽然取得一定疗效, 但是却给患者生活带来严重不变, 且绝对卧床也会导致一系列并发症, 如感染、压疮和深静脉血栓等。经皮穿刺椎体成形术是一种新型的椎体骨折治疗术式, 在原发性椎体占位性病变或者转移性占位性病变等疾病的治疗中发挥了重要作用, 能够显著缓解患者的疼痛, 同时增加患者椎体的强度。
研究显示, 经皮穿刺椎体成形术能够恢复椎体压缩性骨折患者的椎体高度[3]。且研究进一步显示, 经皮椎体经皮穿刺椎体成形术能够改善50%重度椎体压缩性骨折的驼背症状[4], 且针对合并背痛的椎体压缩性骨折患者的研究显示, 经皮椎体经皮穿刺椎体成形术能够让半数以上的患者恢复接近50%的椎体高度[5]。本组研究显示, 经皮穿刺椎体成形术组的椎体前缘高度和椎体中段高度均显著高于对照组的患者, 这说明经皮穿刺椎体成形术确实能够改善椎体骨折患者的椎体高度。
骨质疏松性椎体压缩性骨折患者因为合并骨质疏松, 多数患者失去了传统手术的机会, 多为保守治疗, 保守治疗方法无法恢复椎体高度, 同时绝对卧床会导致一系列的临床并发症。研究显示, 接受保守治疗的椎体压缩性骨折患者多合并不同程度的持续性疼痛[6], 可能原因包括: (1) 慢性病程导致的骨质坍塌会影响骨折的愈合, 导致不完全愈合出现; (2) 骨折椎体会出现假关节, 压迫神经。而本组研究显示接受经皮穿刺椎体成形术的患者, 其VAS评分显著低于对照组, 也就是术后疼痛显著低于对照组, 说明经皮穿刺椎体成形术能够缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛, 且住院时间更短, 说明经皮穿刺椎体成形术能够缩短患者的恢复时间。综上所述, 经皮穿刺椎体成形术能够提高骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗效果, 恢复椎体的高度, 且能够减轻患者的术后疼痛。
参考文献
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椎体成形 篇9
【关键词】椎体成形术；胸腰椎爆裂型骨折
【中图分类号】R681.5+1【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0143-02
近年来，医疗科技飞速发展，骨科中针对骨折治疗的设备及操作技能得到了深入研究、开发，及不断完善。椎体成形术渐引起临床重视，其通过将凝固性材料向椎体内注入完成，在胸腰椎爆裂型骨折相关生物力学试验研究中表明，可使椎弓根螺钉的应力降低，获得了理想的效果［1］。本次研究选择的治疗对象共40例，均为我院2009年5月至2011年6月收治的胸腰椎爆裂型骨折患者，采用椎体成形术治疗，现将资料回顾性总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料：本次研究选择的对象共40例，男31例，女9例，年龄23-78岁，平均（49.6±2.5）岁。均为新鲜单节段骨折类型。创伤原因：交通意外伤14例，高处坠落伤36例。其中T11处3例，T12处10例，L1处16例，L2处7例，L3处3例，L4处1例。术前伤椎后凸角度及高度均采用X线片行胸腰椎正侧位测量；行CT扫描检查，以对伤椎骨折累及范围、有无椎间孔或硬膜外狭窄进行确定。行脊柱MR检查，以对后韧带及脊髓损伤进行观察，均为爆裂性骨折类型。
1．2方法：协助患者取俯卧位，给予止痛药及基础麻醉药物应用，对手术床进行调节，以伤椎为中心，使伤椎为过伸状态，加用适当手法应用，在外力作用下促使其达到复位目的。采用C型壁X线机进行透视，获得满意的复位效果后，用13G粗、10cm长的穿刺针，经双侧椎弓根外上缘在局麻下行穿刺操作，进入中前1/3次伤椎椎体。椎管内情况采用静脉造影观察，在进入椎体后，用穿刺针协助上下终板复位，将磷酸钙自固化骨水泥（呈糊状）于伤椎内注入。术后早期避免负重活动，可在床上行肢体功能锻炼和翻身动作，通常在手术结束后4w采用腰围保护下，下床开展活动训练。
1．3统计学分析：统计学软件采用SPSS13.0版，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
40例患者中，平均手术时间为（43.5±2.5）min，磷酸钙和自固化骨化泥在每个椎体间平均填充（5.7±0.5）ml。填充材料渗漏7例，但均未引发神经症状出现，同时无其它并发症发生。依据X线片显示，与手术前比较，术后椎体中间高度压缩率及椎体前壁高度压缩率均有明显差异（P<0.05），但术前及术后椎体后壁高度相关压缩率无明显变化（P>0.05）。术前、术后椎体具体后凸角度存有差异（P<0.05）。主后患者疼痛显著缓解（P<0.05）。平均行10个月随访，术后椎体中间高度压缩率及前壁高度压缩率与术前比较有明显差异（P<0.05）。见表1。
3讨论
目前，椎体成形术已在椎体肿瘤、骨质疏松性老年脊柱骨折中广泛应用，效果显著，为一项脊柱微创技术［2］。随着解剖学的进一步深入研究，新型填充材料的发明，在创伤性脊柱骨折类型中也渐引入经皮椎体成形术应用，但多在脊柱后路椎弓根内固定系统中起到辅助治疗作用，以使椎体强度得以恢复，降低并发症发生率［3］。对于临床胸腰椎骨折的类型，包括爆裂性骨折、压缩性骨折、骨折脱位及合并脊髓损伤的骨折类型等。手术治疗为常用手段，但手术存在一定创伤，术后具有较并发症发生率，且医疗费用高。而保守治疗影响骨愈合，导致慢性腰背痛、畸形等后遗症。
椎体成形 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30 例 (40个椎体) , 其中男8 例, 女22 例;年龄59～88 岁, 平均71.9 岁。有明显外伤史7 例。均有腰背部疼痛、不适、活动受限, 无神经脊髓受损的症状和体征。病变椎体为T8 2个, T9 3个, T104个, T118个, T12 11个, L1 4个, L2 6个, L3 2个。术前常规行X线片、CT、MRI检查以确定症状椎, 排除骨肿瘤并观察椎体骨质情况, 了解椎体后壁的完整性。
1.2 手术方法
患者俯卧位并使椎体骨折部位过伸, 局麻后在C型臂X线机透视下, 单侧或双侧向椎弓根方向做穿刺通道, 针尖达椎体前中1/3交界处, 保留套管, 退出针芯。插入手钻钻入椎体, 透视监控下注入骨水泥, 骨水泥接近椎体后缘或出现外漏时立即停止注射, 将针芯插回套管, 维持约10～12 min后, 旋转拔出穿刺针。根据椎体骨折的部位、类型和骨水泥的充填情况掌握骨水泥用量, 一般腰椎4～5 mL, 胸椎3～4 mL。术后1～2 d下地活动, 并选择应用钙剂、活性维生素D3、降钙素及双磷酸盐等药物系统治疗骨质疏松症。
1.3 疗效评价
患者术后随访时间6～15个月。采用10分制视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 对患者疼痛变化进行评价, 后凸畸形采用Cobb角进行评估。采用SPSS 13.0软件分析处理术前、术后数据, 应用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
30 例患者手术过程顺利, 椎弓根穿刺成功率100%, 每椎手术时间30～50 min。术中5 例骨水泥渗漏, 2 例渗漏至椎间盘, 3 例渗漏至椎旁软组织, 均无临床症状, 部分患者术中注射骨水泥时出现腰背部酸胀感。未出现肺栓塞、神经损伤、骨水泥椎管内渗漏等严重并发症, 随访期内无迟发性神经受损表现, 亦未出现邻近椎体的骨折。术后患者疼痛均得到明显缓解或消失, 术后X线片显示椎体高度及后凸畸形角也获得明显改善, 与术前比较, 差异有统计学意义, 见表1。
3 讨 论
骨质疏松性椎体骨折患者因年龄大, 体质差, 保守治疗卧床时间长, 骨折愈合慢, 易发生心肺及泌尿道并发症, 且长期卧床又可加重骨质疏松, 形成恶性循环;传统的手术治疗方式是椎弓根钉系统复位内固定, 但手术创伤大, 手术时间长, 老年患者手术风险大, 而且由于严重的骨质疏松, 也影响了椎弓根钉的固定强度, 容易导致松动和失效。椎体成形术最早由法国学者应用治疗椎体血管瘤取得成功, 目前在国内已广泛开展, 尤其是治疗老年疼痛性骨质疏松性椎体骨折, 止痛效果确切, 创伤小, 恢复快, 并发症少, 文献报道临床有效率均在90%以上[1,2], 本组有效率100%。疗效机制与以下因素相关:a) 骨水泥的热效应:聚合产生的热量破坏椎体周围末梢神经;b) 骨水泥的化学效应:骨水泥单体的细胞毒性, 破坏周围神经纤维的传导;c) 骨水泥的机械效应:椎体成形能在一定程度上恢复压缩椎体的高度, 重建脊柱运动单位的解剖结构及稳定性, 减少了骨折处微动及对神经末梢的刺激。吴继功等[3]实验证明骨折后中性区和运动范围明显增大, 椎体成形后屈伸侧弯旋转在弹性区及运动范围均明显减少, 显示椎体成形术能重建伤椎强度, 恢复伤椎运动单元的三维稳定性。
骨水泥渗漏是椎体成形术的常见并发症, 由于向椎管内渗漏可引起脊髓神经损伤, 造成灾难性后果, 因此椎体后壁骨折者, 因骨水泥易顺骨折线渗漏入椎管而被列为禁忌证。有学者[4]通过在CT引导下治疗椎体后壁破损的压缩骨折, 未发生骨水泥向椎管内弥散渗漏。我们在C型臂透视下完成有椎体后壁破损的椎体骨折7 例, 均未发生骨水泥向椎管内渗漏的情况, 总结认为在后壁有骨折时防止骨水泥向椎管内渗漏的关键是:a) 保证穿刺针位置准确, 位于椎体前、中1/3交界处;b) 一定要于骨水泥牙膏期注入, 过早的注入易使具有流动性的骨水泥渗漏至椎管内;c) 不要过于追求注入椎体的骨水泥的量, 透视见骨水泥已弥散接近椎体后壁即应果断停止注入。因此我们认为, 只要在穿刺和注入骨水泥的操作过程中注意以上几点, 椎体成形术的手术适应证可以扩大至伴有椎体后壁骨折者。
邻椎再骨折也是椎体成形术的常见并发症, 由于伤椎大量骨水泥的充填, 使伤椎节段运动单位刚性增大, 邻近椎体应力分布发生显著改变, 增加了邻近椎间盘压力和椎体终板的形变, 从而引起邻近椎体骨折[5]。本组病例在随访期间未出现邻近节段椎体骨折, 考虑跟以下因素有关:a) 使用小剂量充填, 一般注入骨水泥3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状, 达到固化病椎的目的, 过多的骨水泥注射使椎体强化过度, 易导致相邻椎体骨折[6];b) 在手术治疗的同时, 给予系统的抗骨质疏松药物治疗, 以阻止骨密度进一步丢失, 骨质量得到改善, 这是防止再骨折的重要方法[7];c) 不排除与本组病例数少, 随访时间较短有关。
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