椎体切除术（共7篇）
椎体切除术 篇1
胸椎骨肿瘤具有较高的致残率和病死率, 外科手术干预是目前重要的治疗手段之一。全脊椎切除术是近年来国内外学者公认的较为理想的术式, 能有效降低脊柱骨肿瘤局部复发率, 完成局部手术种植转移, 改善神经功能[1]。既往对于同时累及椎体和附件的胸椎骨肿瘤, 通常采用前后联合入路切除病变椎节、重建脊柱的前后柱稳定, 目前已经完全可以通过从后外侧入路及后路行胸椎全脊椎切除与重建技术, 可减少手术创伤, 避免各种因开胸导致的相关并发症。2007年1月至2010年5月, 我院对8 例胸椎骨肿瘤患者成功实施了后路全脊椎切除重建术, 疗效满意, 现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组8 例, 男5 例, 女3 例;年龄45～73 岁, 平均63 岁。病程8～22个月, 平均13个月。肿瘤累及单个椎体6 例, 相邻2个椎体2 例。病理类型:原发性肿瘤4 例 (1 例T9脊索瘤, 1 例T10骨肉瘤, 1 例T7骨巨细胞瘤, 1 例T5、T6恶性神经鞘瘤) 。转移性肿瘤4 例 (1 例T6甲状腺转移癌, 1 例T10肺癌转移, 1 例T7、T8肝癌转移, 1 例T9不明原发灶前列腺转移) 。
1.2 临床表现
8 例均出现不同程度的胸背部疼痛, 严重者疼痛在短时间内进展迅速, 夜间影响睡眠, 口服止痛药不能缓解。4 例伴胸腹部束带感, 6 例出现不同程度的脊髓功能障碍。按Frankel分级, B级1 例, C级3 例, D级2 例, E级2 例。
1.3 影像学检查
X线片示溶骨性改变、虫蚀样骨质破坏、不同程度的椎体塌陷6 例, 不同程度的胸椎后凸畸形2 例;兼有成骨性和部分溶骨性表现2 例。所有患者MRI增强扫描提示异常信号占位, 病灶呈现MRI T1WI和T2WI的低信号、混杂信号或高信号, 增强呈不同程度强化。所有患者常规ECT全身骨扫描以了解肿瘤病灶全身分布情况。
1.4 治疗方法
术前常规全身检查, 对全身情况欠佳的患者予支持治疗, 改善全身情况, 严格掌握手术指证。所有患者行X线下病椎体表定位, 于术前1 d行减数字影血管造影技术 (digital subtraction angiography, DSA) 瘤体血管造影, 明确肿瘤血供情况。全身麻醉, 患者俯卧位, 肿瘤位于T5以上者取石膏床俯卧位。常规行动脉血压监测和留置深静脉插管, 便于实时监测动脉血压, 及时补充血容量。以病椎棘突为中心, 取后正中切口, 显露病椎上方3个椎节和下方3个椎节的椎板和关节突, 并置入CDHM12/MOSS椎弓根螺钉。切除病椎棘突上下棘间韧带, 清除病椎周围软组织, 暴露椎弓根及两侧椎间孔, 利用静脉针套管为引导, 将骨科线锯由椎间孔导入椎弓根内侧壁, 截断椎弓根。对于多节段椎体, 我们用神经剥离子贴住椎弓根内侧壁保护神经及硬膜, 用特制的弧形骨刀切断椎弓根, 保护脊髓移除椎板。采用这两种方法切断椎弓根, 都能顺利整块取出脊椎后方结构包括棘突、椎板、上下关节突、横突。显露脊髓, 于椎弓根下方硬膜囊外侧1.5 cm处结扎, 切断双侧神经根及伴行血管, 分离硬膜与椎体间软组织, 行椎体前侧软组织钝性分离, 纱布填塞止血, 压迫3 min后取出纱布, 置入拉钩保护, 建立斜行工作通道, 通过引导钳引导线锯。进行一侧切割。安装一侧固定棒, 撑开, 用同样方法完成对侧切割。经棒的对侧绕脊髓, 转出病椎。用双极电凝、止血纱布等止血, 如术中短时间内出血汹涌, 血压下降, 可用纱布等填塞, 补充容量, 待生命体征平稳后再行手术。切除肋骨或骨水泥填入Harms钛网, 自后外侧置入病椎上一椎体下终板与椎体间软组织、下一椎体上终板之间, 压缩病椎相邻椎弓根螺钉间隙, 使钛网与终板紧密接触, 如使用骨水泥者于钛网两侧继续填入骨水泥。操作中注意避免损伤脊髓、壁胸膜, 及时去除挤入椎管内的骨水泥, 防止脊髓受压。安装对侧连接棒和横连接, 冲洗、鼓肺检查术野有无气泡冒出, 如胸膜损伤则置入胸腔闭式引流管, 本组均未发生胸膜损伤。常规留置负压引流, 关闭切口。本组中行单椎节切除6 例 (见图1～2) , 2个椎节切除2 例;前柱重建采用Harms钛网肋骨植骨6 例, 钛网骨水泥2 例;后柱重建均采用TSRH脊柱内固定系统。术后常规抗生素预防感染, 脊髓功能障碍严重者予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血宁扩容改善微循环和苏太生鼠神经生长因子神经营养支持治疗。术后6～8周根据患者的病理类型行相应辅助治疗。术后卧床7 d在支具保护下视脊髓功能情况下地行走或坐轮椅活动。所有患者均接受定期随访, 包括摄X线片和MRI检查, 了解内固定牢固程度、病灶是否复发、脊髓功能恢复和疼痛缓解情况。
2 结 果
手术时间300～420 min, 平均360 min;失血量为800～3 000 mL, 平均1 400 mL。本组未发生一例与手术损伤相关的并发症。1 例患者术中出现硬脊膜破裂, 行硬脊膜修补, 破口给予生物蛋白胶封闭, 术后未发生脑脊液外渗, 予常压吸引, 切口按期愈合。1 例T9脊索瘤患者术后1 d出现一过性脊髓功能障碍加重, 经注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血宁扩容改善微循环、甘露醇脱水治疗后脊髓功能恢复。8 例患者术后随访3个月～3.5年, 平均23个月。7 例术后近期疗效较满意, 局部疼痛和神经症状均有不同程度改善或缓解, 1 例患者术后出现一侧肋间支配区疼痛不适, 术后3个月疼痛消失;6 例术前有脊髓神经功能障碍者术后有4 例脊髓功能完全恢复, 2 例不完全恢复。术前Frankel分级, B级1 例, 术后恢复至C级;C级3 例, 术后1 例恢复至D级, 2 例恢复至E级;D级2 例, 术后恢复至E级;术前E级2 例, 术后仍为E级。1 例脊索瘤于术后1.5年局部复发。1 例肝癌转移患者于术后18个月全身多处转移、脏器衰竭死亡。其余患者均在进一步随访中。未出现内植物断裂、松动及脊柱失稳, 植骨者融合良好。
3 讨 论
近年来脊柱外科及相关技术迅速发展, 脊柱肿瘤的治疗逐渐趋向以外科手术为主的综合治疗[2]。国外4年前已经有报道en-bloc (整块切除) [3,4,5]。在国内已有大型三级医院开始开展硬膜囊结扎切断实施脊柱肿瘤en-bloc (整块切除) 根治切除术, 但对于我国目前的社区卫生保障状况和患者观念而言, 该术式难以大规模实施。因该术式对脊柱外科医生要求较高, 要求其对脊椎周围解剖十分熟悉, 手术操作技巧要求较高。对于累及椎体及附件的脊柱肿瘤。在相关技术条件和患者全身情况允许的条件下, 后路全脊椎切除重建术被列为首选方案[6,7]。
3.1 后路胸椎全脊椎切除重建术的价值及适应证
为实现胸椎肿瘤的全脊椎切除与重建, 通常采用前后联合入路[8,9], 手术创伤大、时间长、出血量也相应增多, 增加了患者的心理和经济负担。前方开胸入路对患者耐受力提出了更高的要求, 尤其对于老年肺功能不佳、既往肺部疾病、胸膜黏连或曾行开胸手术的患者, 术中损伤脏胸膜、大血管, 术后发生肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的风险随之增大。后路胸椎全脊椎切除重建术从后正中切口Ⅰ期实现胸椎肿瘤全脊椎的切除与重建, 避免了前路手术的创伤及发生相应并发症的风险, 可减少手术创伤, 缩短手术时间, 减少术中失血, 减轻患者痛苦, 降低医疗费用, 缩短住院时间。由于无需开胸手术, 放宽了对患者耐受力的限制, 对于全身或肺部情况不能耐受开胸手术的患者手术价值更为显著。后入路分离、显露前方椎体及椎旁结构时视野狭小, 操作空间局限, 脊髓横跨术野, 极易损伤, 对手术医师外科技能、解剖熟悉程度和操作手感提出了更高的要求。我们认为, 后路胸椎全脊椎切除重建术的适应证如下:原发性恶性脊柱肿瘤和侵袭性良性肿瘤;未发现肿瘤侵犯前方内脏器官;肿瘤与下腔静脉和主动脉无黏连;未见多发转移;受累椎体少于3个椎节;孤立性脊椎转移肿瘤, 未发现原发性病灶, 或原发肿瘤病灶被控制;患者术后生存期限能延长3个月至半年以上, 通过手术能明显提高患者的生活质量。
Tomita等[1,10]发现可以将下述组织结构看作肿瘤向四周扩散的自然屏障:前纵韧带、后纵韧带、覆盖椎管的骨膜、黄韧带、椎板的骨膜和棘突、棘间韧带、棘上韧带、椎间盘终板和纤维环。如此, 在组织学的角度可以将单一的椎体看作一个独立的“室间”, 而上述椎体周围的组织可以看作肿瘤向周围扩散的自然屏障。图3中1、2、3型划分为室间内肿瘤;4、5、6型属于室间外肿瘤;而7型属于多节段肿瘤。依据新的Tomita肿瘤分类标准, 2、3、4、5型适用于en-bloc (整块切除) 手术。1和6型属于相对适应证, 而7型已经发生多节段椎体转移 (超过3个椎体) 则属于禁忌证。上海复旦大学附属中山医院董健教授推荐全脊椎切除应用类型为2, 3, 4, 5, 而第1和第6为相对适应症, 第7类型不推荐使用脊椎全切术[11]。
3.2 疗效分析
本组随访7 例术后近期疗效较满意, 1 例术后出现肋间神经支配区域疼痛, 因初始开展该术式时担心损伤肋间神经, 导致肋间神经挫伤、肋间神经疼痛产生, 切断肋间神经侧则无此症状发生。后来7 例手术均切断病椎上下神经根, 患者术后均恢复良好。由于肋间神经主要为感觉神经, 切断后对运动无影响, 较前路开胸手术附加的创伤、疼痛、经济负担以及开胸并发症带来的潜在风险, 多数患者愿意选择前者。脊椎全切除术行之有效。一期后路en-blok全脊椎切除术, 出血量明显减少 (出血量为1 400 mL, 输血量约1 000 mL) , 手术技巧纯熟后, 手术风险减少, 术中肿瘤种植性转移明显下降, 术后局部复发率降低。手术创伤小、恢复快、生存期明显延长。术中主要风险:进行椎体全切时可能发生椎管内静脉、硬膜外静脉丛大出血, 脊髓损伤可能, 分离椎体时损伤椎体前方大血管可能, 术后发生脊柱不稳可能。
参考文献
[1]Tomita K, Kawahara N, Murakami H, et al.Total en-bloc spondy lectomy for spinal tumors:improvementof the technique and its associated basic background[J].J Orthop Sci, 2006, 11 (1) :3-12.
[2]Charles GF, Ory K, Michael CB, et al.The surgicalmanagement of primary tumors of the spine[J].Spine, 2005, 30 (16) :1899-1908.
[3]Murakami H, Tomita K, Kawahara N, et al.Completesegmental resection of the spine, including the spinalcord, for telangiectatic osteosarcoma:a report of 2cases[J].Spine, 2006, 31 (4) :117-122.
[4]Krepler P, Windhager R, Toma CD, et al.Dura resec-tion incombination with en bloc spondylectomy forprimary malignant tumors of the spine[J].Spine, 2003, 28 (17) :334-338.
[5]Biagini R, Casadei R, Boni F, et al.Spondylectomy (thoraco lumbar spine) combined with dural resec-tion for bone tumor:surgical technique[J].Chir Or-gani Mov, 2002, 87 (2) :97-101.
[6]Abe E, Sato K, Tazawa H, et al.Total spondylectomyfor primary tumor of the thoracolumbar spine[J].Spinal Cord, 2000, 38 (3) :146-152.
[7]Sakaura H, Hosono N, Mukai Y, et al.Outcome of to-tal enbloc spondylectomy for solitary metastasis ofthe thoracolumbar spine[J].J Spinal Disord Tech, 2004, 17 (4) :297-300.
[8]Wright N.Single surgeon simultaneous versus stagedanterior and posterior spinal reconstruction:a com-parative study[J].J Spinal Disord Tech, 2005, 18 (Suppl) :48-57.
[9]Mazel C, Grunenwald D, Laudrin P, et al.Radical ex-cision in the management of thoracic and cervicotho-racic tumors involving the spine:results in a series of36 cases[J].Spine, 2003, 28 (8) :782-792.
[10]Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al.Total enblocspondylectomy.A new surgical technique for primarymalignant vertebral tumors[J].Spine, 1997, 22 (3) :324-333.
[11]肖建如, 袁文, 陈华江, 等.胸椎骨肿瘤的手术治疗 (附81例报告) [J].中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14 (8) :6-9.
椎体切除术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
共12例, 男7例, 女5例;年龄36~71岁, 平均47岁, 本组病例均有行椎体次全切除术的指征, 病程1个月~10年, 其中4例超过5年, 平均24.6个月;病变节段:C3~5者3例, C4~6者7例, C5~7者2例。
1.2 手术方法
手术时在气管插管全身麻醉下, 取仰卧位, 采用右侧颈部横行或斜行切口, 沿胸锁乳突肌内侧缘, 在颈血管神经鞘与内脏鞘之间钝性分离, 显露椎体前缘及颈椎间盘, C型臂X射线机透视确定病变节段。定位后安装撑开器, 切除椎体上下椎间隙并经椎间隙减压达椎体后缘, 沿剥离后的颈长肌内缘纵向切除椎体骨质, 逐渐深入, 切骨深度达椎体后壁时, 保留椎体后壁约2ml之后, 沿椎间隙扩大减压, 彻底切除上下位椎体后缘的骨赘及游离至椎体上下缘的椎间盘组织, 用后纵韧带切除钩沿椎间隙钩起后纵韧带, 并将其横断, 去除脱出于后纵韧带下方的髓核组织。取三面皮质髂骨块或将切除椎体的碎骨块填塞入大小合适的钛网, 将其嵌入减压槽内, 应将髂骨块或钛网尽量植入椎体深部, 使其与椎体后壁接触, 然后用钢板固定。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件包, 计量资料采用两样本t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义[3]。
2 结果
12例均有6个月以上的随访, 均未发生钢板松动及植骨脱落、塌陷, 所有患者病变节段稳定, 无假关节形成, 植骨均在术后4个月后与上、下正常椎体的终板及椎体后壁融合。
3 讨论
(1) 治疗相邻节段颈椎病现有的其它常用术式及其优缺点。经椎间隙减压法是常用的颈前路治疗颈椎病的方法[4], 此术式操作简单, 损伤小, 但临床上颈椎病患者往往同时合并椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘形成, 在实际操作中行单纯的经椎间隙减压难度太大, 且有损伤脊髓的风险;采用不保留后壁的椎体次全切除减压治疗此类病变[5], 术野暴露清楚, 操作相对简单, 减压彻底。但椎体次全切除在方便操作和彻底减压的同时也带来创伤较大, 过多破坏椎体骨质结构造成术后椎体不稳定。且较多的显露椎管容易出现硬膜外血肿, 导致发生神经症状。没有后壁的保护术后植骨块容易发生移位, 椎体出现塌陷, 植骨愈合率低等。
(2) 保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术的临床优点。保留后壁椎体次全切手术创伤较小, 手术目标更明确, 减压部位聚焦于责任节段和责任部位。椎体后壁的保留可作为屏障避免植骨块脱落, 避免植骨块或钛网脱落至椎管内的潜在危险[6]。植骨于上下椎体及病椎保留的后壁三面接触面, 有利于骨融合。保留后壁的椎体次全切减压术, 操作较局限, 减少出血, 避免术后血肿形成, 又增加了椎体的稳定性。从生物力学上看[7], 保留后壁维持了颈椎骨质的框架结构, 使得颈椎具有更高的几何稳定性, 对各方向的轴向及扭转负荷具有更强的抵抗力, 而且使颈椎应力得以分散, 可以承受更强的负荷。
(3) 保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术的适应症选择、常见并发症及处理措施。保留后壁的颈椎椎体次全切手术临床使用于相邻节段脊髓型颈椎病, 连续两节段局灶性颈椎后纵韧带骨化者, 其致压组织也局限于椎间隙部位者。对于连续两节段颈椎后纵韧带骨化并有大量骨赘形成的患者, 采用保留后壁的颈椎椎体次全切, 手术操作复杂, 难度大, 并且有减压不彻底可能, 故对于此类患者, 我们仍选用不保留后壁的椎体次全切。保留后壁的颈椎椎体次全切手术后可能会出现一些并发症[8], 给患者造成一定的伤害。因此应该先了解一些手术并发症, 提前做好预防工作。①植入植骨块或钛笼后椎体前缘容易突出压迫颈前组织, 造成吞咽不适。防范方法是术前充分的气管食管推移训练, 可能减少或避免该并发症的发生。②保留了椎体后壁, 对于椎体后缘的致压物清除较困难, 手术时间长, 出血量较大。防范方法是手术中严密止血, 减少废动作, 次全切病椎可选用分层切除, 巧妙使用骨腊。③植骨也可能出现不融合、植骨快塌陷、螺钉钛板松动退出[9~10]。防范方法是术中植骨尽量与上下椎体及保留的椎体后壁三面紧贴, 术后早期制动, 避免过度活动, 适当延长颈拖制动的时间。
摘要：目的:探讨保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病的临床疗效。方法:采用保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病12例。结果:12例均有6个月以上的随访, 均未发生钢板松动及植骨脱落、塌陷, 所有患者病变节段稳定, 无假关节形成, 植骨均在术后4个月后与上、下正常椎体的终板及椎体后壁融合。结论:采用保留椎体后壁的颈椎前路椎体次全切除术治疗相邻节段颈椎病具有减压充分简便, 操作安全, 增加颈椎稳定性, 植骨融合率高等优点。
关键词：椎体后壁,椎体次全切,颈椎病
参考文献
[1] 邓伟雄, 闵志海, 龚雅强, 等.颈前路减压融合术结合切除后纵韧带治疗神经根型颈椎病疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012;27 (9) :814~815
[2] 袁文, 王新伟, 陈德玉, 等.保留椎体后壁的椎体次全切除扩大减压术[J].中华骨科杂志, 2005;25 (11) :667~670
[3] 张世民, 张兆杰, 刘昱彰, 等.两种手术方法治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效比较研究[J].中华骨与关节损伤杂志, 2013;28 (7) :604~605
[4] 宋玉光, 江伟, 叶蜀新, 等.保留椎体后壁的椎体次全切治疗相邻二节段脊髓型颈椎病[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013;28 (5) :4~5
[5] 曾小军, 施永彦, 李安军, 等.颈前路减压两种术式治疗二或三节段颈椎病的比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013;28 (1) :4~6
[6] 杨杰, 贾长青, 刘瑞瑞, 等.颈椎前路动力性与限制性固定系统的临床比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010;25 (5) :385~387
[7] 张俊杰, 袁文, 张竞, 等.保留后壁的颈椎椎体次全切除术的生物力学研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006;16, (5) :377~379
[8] 王霄光, 王淙清.颈椎前路钢板手术后期并发症的预防[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013;28 (1) :41~42
[9] Mummaneni PV, Kaiser MG, Matz PG, et al.Cervical surgi-cal techniques for the treatment of cervical spondylotic my·elopathy[J].J Neurosurg Spine, 2009;11 (2) :130 ~141
椎体切除术 篇3
关键词：后路一期,全椎体切除,胸腰椎肿瘤
我院实施单纯后路一期整块全椎体切除 (TES) 治疗胸腰椎肿瘤, 外科边界充足, 能够有效控制肿瘤污染播散, 在胸腰椎肿瘤根治性治疗上具有显著临床优势, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年2月~2012年3月收治的24例实施TES治疗的胸腰椎肿瘤患者作为研究对象, 其中男14例, 女10例, 患者年龄18~67 (42.66±5.37) 岁。所有患者均进行椎弓根穿刺活检确诊 (见表1) , 发现5例患者发生孤立性单发脊椎转移, 术后均接受了放疗。所有患者临床均表现为胸背部或腰背部疼痛, 仅2例神经功能正常, 其余22例患者均发现不同程度神经功能损伤。
1.2 方法
本组患者均采取单纯背后正中入路, 于患者患椎上下各两个椎体置入椎弓根螺钉进行内固定, 切除患椎及其相邻节段的后侧肋骨。对附件完好的患者进行分块切除椎板及其上下关节突;对其余附件侵犯的患者使用T-saw锯将患椎椎弓根锯断后将椎板附件整块切除, 同时使用骨蜡快速封闭已切开的椎弓根。分离脊髓周围组织, 于包膜外推开突入椎管内的肿瘤。若发现患者硬膜与肿瘤粘连程度严重, 需要切除部分硬膜, 以便获取良好的边缘切除边界, 同时进行硬膜的修补。从侧方结扎并切断节段动脉和神经根, 将椎体周围组织进行钝性分离, 使用备用的特制挡板进行大血管、脏器以及脊髓的保护。使用单侧钉棒固定将要切除的患椎上下椎体, 然后使用线锯和骨刀于上下椎间盘或者患椎上位椎体下缘和下位椎体上缘将患椎与脊柱的联系完全切断。沿脊柱纵轴缓慢旋转患椎, 自前向后取出。在人工椎体内填充植骨进行椎体重建, 然后进行后路内固定, 同时适当加压保持脊髓松弛[1]。患者术后需卧床静养3~4w, 方可在支具辅助下进行活动。
1.3 观察指标
记录患者手术时间、切除边界、失血量、术后并发症及Frankel分级[2]变化情况, 所有患者均获得3年随访, 记录患者生存情况。
2 结果
2.1 患者平均手术时间、平均失血量、广泛边界、并发症、3年随访结果
见表2。
2.2 术前术后Frankel分级变化情况本组所有患者神经功能均获得明显改善, Frankel分级最少提高1级。
见表3。
3 讨论
胸腰椎肿瘤毗邻脊髓、重要脏器及主要大血管, 实施广泛切除手术较为困难。一般临床常用刮除或分块切除术进行治疗, 但术后患者局部复发率较高, 预后效果也不能够令人满意。研究表明TES在治疗胸腰椎肿瘤上, 能够获得充足的外科边界, 有效控制肿瘤污染播散, 术后复发率较低, 临床优势显著[3]。本组研究结果显示, 实施胸腰椎肿瘤患者TES治疗胸腰椎肿瘤, 患者术后无复发, 生存率较高, 神经功能恢复情况令人满意。
TES术后并发症较多, 主要包括大量失血、脑脊液漏、胸腔积液、主要血管损伤等。因此术中医师具有具备丰富的临床经验和熟练的操作技术, 耐心细致进行结扎、切断等操作, 避免术中对脊髓、脊柱正常形态造成破坏, 影响治疗效果。本组并发症发生率高于其他文献报道, 分析原因可能为研究病例较少以及医师手术操作熟练度等的影响。但采取相应措施后所有患者均愈合出院, 并未造成不良后果。
总体来看, 对具有适应证的胸腰椎肿瘤患者实施TES, 临床疗效显著, 复发率低, 术后神经功能恢复情况良好。但仍需要进一步提高技术研究以降低并发症发生率。
参考文献
[1]杨强.全脊椎整块切除术在治疗胸腰椎肿瘤中的应用及相关研究[D].山东大学, 2010.
[2]郭润栋, 梅伟, 翟明玉, 等.后路一期全脊椎切除脊柱重建治疗胸腰椎肿瘤[J].医药论坛杂志, 2009, 30 (2) :25-27.
椎体切除术 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
18例患者中, 男11例, 女7例, 年龄27～68岁, 平均46.8岁。全部病例术前通过X线、CT、MRI等检查确立为单脊椎受累, 其中T6椎体4例, T5、T11各3例, T8、T10、L1椎体各2例, T7、L2椎体各1例, 同位素99mTc-MDP全身扫描未见其他骨骼受累。其中椎体原发肿瘤7例, 包括骨巨细胞瘤2例, 骨母细胞瘤2例, 血管瘤1例, 骨肉瘤1例, 脊索瘤1例;转移性肿瘤11例, 原发灶肺癌5例、肝癌2例、结肠癌2例, 乳腺癌1例, 甲状腺癌1例。患者均有不同程度的胸背或腰背部疼痛, 椎体后方肿瘤侵入椎管, 有不同程度的脊髓受压, 且所有患者预期生存期在半年以上。
1.2 手术方法[2]
气管插管全麻下, 患者俯卧位, 病椎棘突为中心行后正中切口, 依次逐步显露病椎及相邻的脊椎棘突、椎板及病椎两侧的肋骨, 于病椎的上下椎体双侧椎弓根处分别安置椎弓根螺钉, 行后路椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定性;显露肋骨、肋间神经和血管, 并切除病椎两侧的肋骨各2～5cm, 钝性分离胸膜并向前推移, 显露病椎椎体两侧和前方, 绕过脊髓前方切断病椎上下椎间盘及相连的前、后纵韧带, 至病椎完全游离, 然后将其整块从侧方旋转出来切除, 完成胸膜外一期经后路全脊椎切除术, 尔后行360°环脊髓减压, 同时予以填充自体骨或骨水泥行钛网支撑, 放置引流管, 关闭切口。
2 护理
2.1 消除术前恐惧
患者术前面临可能导致的瘫痪、肢体功能障碍等, 思想压力较大, 恐惧、焦虑心理很重, 对手术疗效和自身康复均有不同程度的顾虑。因此, 护理人员运用整体护理知识, 向患者耐心细致地讲述现代医学技术的进步, 简单介绍手术方法和我科众多手术成功的典型病例, 并协助患者家属营造良好的家庭气氛, 增强患者对康复的信心。另外, 对恶性肿瘤患者还应注意医疗保密性。
2.2 指导饮食支持
由于肿瘤的慢性消耗, 特别是恶性肿瘤术后多需辅以放化疗等, 患者的基础情况往往较差, 因此纠正营养不良至关重要。正确指导患者选择合理膳食, 以增强手术的耐受性。饮食上应进高蛋白富有营养易于消化, 新鲜清洁的食物, 多吃蔬菜水果, 多饮水。
2.3 做好术前准备
因手术创伤大, 术中出血较多, 除协助医生做好各项术前常规化验检查、肠道准备以及备皮、皮试外, 术前还应根据情况足量备血, 以备术中、术后所需。术前指导患者加强肺功能锻炼, 练习有效咳嗽和深咳嗽, 以预防术后肺不张或坠积性肺炎。同时, 对每例进行压疮评估, 制订个性化的皮肤护理措施, 如每2～3h翻身1次, 保持皮肤干燥、清洁, 应用防压疮垫对皮肤进行有效保护。指导患者床上练习解大小便, 以减少术后发生尿潴留或便秘的概率。另外, 术前遵医嘱静脉输入抗生素以预防感染。
2.4 加强术后监护
患者术毕麻醉清醒后返回病房时, 护理人员协助护工及家属托起患者的颈部、躯干以及下肢, 保持身体轴线平直, 将患者平托于病床上, 并维持去枕平卧至少6h, 清除口咽部的粘液, 保持呼吸道通畅, 常规低流量吸氧, 心电监护支持, 密切观察脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化。同时观察患者的面色、皮肤粘膜色泽和尿量, 并做好记录。保持输液通畅, 出现失血性休克时, 立即给予输血、补液等治疗。密切观察切口渗血、渗液情况, 保持切口敷料的清洁、干燥, 如渗血过多或敷料污染时, 予以及时更换以防切口感染。
2.5 输血护理及肝肾功能监测
由于手术时间长, 肿瘤组织血运丰富, 术中失血量较大, 平均2 000ml以上, 输血量也相应较大。大量、快速输入库存血时, 可导致低体温、低血钙、碱中毒、高血钾等并发症。故应在术中、术后注意保暖, 严密观察有无手足抽搐、血压下降、心室颤动等严重缺钙现象, 保留导尿管, 注意观察尿量、尿色的变化, 适时监测血电解质和肝肾功能, 必要时积极补充葡萄糖酸钙, 以预防中毒反应及低血钙、高血钾的发生。同时, 监视并防止急性肝、肾功能障碍。
2.6 创腔引流护理
全脊椎切除手术创伤大, 创腔渗血渗液相对多, 患者往往需于切口处放置负压引流球2～3d, 以防止伤口内血肿, 压迫脊髓。第l天引流量可达200～300ml甚至更多, 以后逐渐减少, 但如果第2天引流液颜色转淡, 引流量无明显减少, 患者诉有头晕时, 应考虑脑脊液漏的发生[3]。术后应妥善固定引流管, 防止脱管或扭曲受压, 密切观察伤口敷料有无渗血, 保持引流通畅, 可每小时挤压引流管1～2次, 防止血块堵塞管道影响引流效果。期间, 密切观察引流液的颜色、量、性质并做好记录。
2.7 神经系统症状的观察
由于手术范围大, 时间长, 术中骨水泥及其热力对神经和脊髓有一定的压迫和损伤作用, 外加术中牵拉、术后出血等因素均可造成脊髓、神经根水肿、压迫, 导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状。术后需密切检查患者四肢感觉、运动是否存在及其恢复情况, 密切观察双下肢末端温度、颜色和肌力情况, 观察排尿、排便情况并及时记录。本组有7例患者术后1周内主诉肢体麻木感较术前加重, 经甘露醇脱水消肿治疗近1周后, 症状逐渐减轻直至消失。
2.8 功能锻炼及康复指导
术后肢体功能的恢复是患者提高生活自理能力的关键。为防止胸段全脊椎切除后钛网脱出或松动, 必须保持手术段脊柱稳定, 术后绝对卧床休息2周, 翻身时, 应使头肩和髋部保持同一平面。在保持脊柱稳定的前提下, 适度活动双下肢, 并做肢体按摩, 早期被动及中后期主动屈膝、屈髋运动, 增强肌力, 预防肌萎缩和深静脉血栓形成。当疼痛减轻时指导患者床上做四肢屈伸运动, 扩胸运动, 肩关节、腕关节活动, 双下肢直腿抬高锻炼及踝关节活动, 进一步增强四肢肌力及关节的灵活性。每组动作可每次做20～30下, 每日3～4次, 循序渐进, 以不疲劳为标准。术后2周可协助患者坐起, 然后根据患者的具体情况, 逐步行床边适度负重站立, 最后可在医护及家属的搀扶下进行床边活动, 促进四肢功能恢复, 使患者平稳渡过手术后期。1个月后可协助戴胸背支具或腰围短暂下床活动, 严禁患者私自解除, 同时注意观察有无呕吐、腹胀等不适。2.9出院指导在患者出院前制订详细的康复锻炼计划及注意事项, 半年内避免脊柱弯曲、扭转及身体负重, 加强腰背肌功能锻炼及扩胸运动、腹部收缩运动、臀部肌肉锻炼等, 带保护性支具背心固定6个月以上。注意定期复查, 术后l年内每月复查l次脊柱正侧位片和胸片, 术后1～2年每2个月复查1次, 以后每3个月复查l次, 发现异常及时就诊。另外, 对于骨质疏松的患者, 指导其适当参加户外活动, 多吃牛奶、含钙量多的海产品等, 以促进骨量的恢复[4]。
3 小结
针对胸腰椎单脊椎肿瘤, 手术治疗的目的是完全切除肿瘤, 促进神经功能恢复, , 阻止神经功能状况恶化, 改善患者的生活质量。而术前、后全面的护理评估, 采取针对性的护理措施, 是保证患者顺利渡过围手术期, 保证手术成功, 术后顺利康复的关键[5]。通过对本组18例患者的护理, 我们体会到:围手术期良好的心理护理, 必要的营养支持, 细致的术前准备, 密切的生命体征监测, 各种并发症的预防护理, 积极的功能锻炼指导, 完善的出院康复计划等, 是手术成功和患者顺利康复的有力保障。
参考文献
[1]Charles GF, Ory K, Michael CB, et al.The surgical management ofprimary tumors of the spine[J].Spine, 2005, 30 (16) :1899-1908.
[2]李建民, 阎峻, 杨志平, 等.胸腰椎肿瘤全脊椎整块切除初步应用及手术方法改进[J].中国矫形外科杂志, 2009, 17 (1) :14-16.
[3]王惠琴, 汪四花, 林芬, 等.34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理[J].中华护理杂志, 2006, 41 (10) :888.
[4]施巧宜.经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩性骨折患者的护理[J].护理学报, 2006, 13 (2) :37.
椎体切除术 篇5
1 材料与方法
1.1 一般资料
收集60 例正常成人平卧位T2～5CT平扫影像资料, 男女各30 例, 年龄20～55 岁;身高:男160～185 cm, 女155～175 cm, CT层厚2 mm, 层间距1 mm。排除以下资料:T2～5椎体、椎管畸形;上胸椎退变 (关节突增生、黄韧带骨化、椎体边缘骨赘形成) 致椎体或椎管边界不清。每个节段选择一个层面, 该层面椎体、椎管边界、肋横突关节显示清晰。
1.2 测量方法
作4条直线:a) 直线1 (L1) :经一侧肋横突关节外侧缘并与同侧椎体皮质相切, 交皮肤于点A;b) 直线2 (L2) :平行L1且与椎管相切, 交皮肤于点B, L1 L2距离为d1, 点B到中线的距离为d2, 平行套管可切除图1网格区, 面积S1;c) 直线3 (L3) :过A点且与腹侧椎管相切, 交椎体皮质于点C, 沿L3方向可切除图1白色区, 面积S2;d) 直线4 (L4) :平行L3, 相距4 mm, 交腹侧椎管于点D, 可切除图1黑色区, 面积S3 (统一弯头刮匙弯头宽4 mm, 弯头刮匙为90°即直角弯时, 图1黑色区可被切除) 。椎管横径dEF为两椎弓根内侧皮质间距离;过D点垂线交EF于G, 减压横径为dEG, 见图2。每个层面选择3个位置:a) 位置1 (L1、L2之间) , 见图1;b) 位置2 (d1不变, L2仍与椎管相切, d2增加3 cm) , 见图3;c) 位置3 (d1不变, L2仍与椎管相切, d2增加5 cm) , 见图4。所有测量均在计算机上完成, 利用本院影像归档和通讯系统, 长度、面积精度分别达0.01 mm, 0.01 mm2。每个指标测量两次, 取平均值。
平行L1、L2可切除网格区, 面积S1;沿L3斜向可切除白色区, 面积S2;利用刮匙 (直角弯) 等器械可切除黑色区, 面积S3;椎体减压率Rv= (S1+S2+S3) /S0 (S0为椎体总面积) ;d1套管内径;d2套管距中线距离
椎管横径dEF, 减压横径dEG, 椎管减压率Rc=dEG/dEF
1.3 测量指标
a) 操作距离dAC:A、C两点间长度;b) 切除肋骨长度drib:L1与肋骨背侧缘交点H到肋骨头前缘的距离;c) 套管内径d1:L1、L2间距;d) 套管到中线的距离d2:B点到中线的距离;e) 胸膜挤压距离d3:L1与胸膜相切的平行线间距离。计算:a) 椎体减压率Rv= (S1+S2+S3) /S0 (S0为椎体总面积) ;b) 椎管减压率Rc=dEG/dEF。
L1与肋骨背侧缘交于点H, 切除肋骨长度 drib即点H与肋骨头前缘连线长度;L1与胸膜相切的平行线间距离即胸膜挤压距离d3
L1与肩胛骨内侧缘相交, 提示部分患者术中套管外移受限
1.4 统计学分析
按性别、节段、套管位置分组, 利用统计软件SPSS 17.0分析。独立样本均数间比较采用independent t-test;多个样本均数间两两比较采用one-way ANOVA LSD t-test, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
同一节段, 相同位置Rv、Rc, 男女比较统计学均无明显差异, P值均大于0.05;遂将男女合并, 见表1;
男女合并后, 同一节段的位置1与2、1与3、2与3比较, Rv、Rc统计学均有明显差异, P值均小于0.01;
在位置2和3, 各个节段drib、dAC、d1、d2、d3, 见表2。
3 讨 论
上胸椎椎体切除手术入路主要有颈前路、劈胸骨入路、胸腔镜入路、前后联合入路。由于胸骨阻挡及胸椎生理后凸, 颈前路T2以下暴露不足;劈胸骨入路受胸腔大血管阻挡, T4以下显露困难, 手术损伤大, 操作难度高;胸腔镜手术需塌陷一侧肺脏, 部分老年人因合并肺脏疾病或体质差不能耐受, 此外胸腔镜是二维视野, 学习曲线明显, 不利于广泛开展;前后联合入路手术操作更难, 并发症更多。美国脊柱肿瘤研究协会[4]一致认为上胸椎 (T2～5) 椎体切除优先选择后 (外侧) 入路。
Larson改进并推广的肋横突切除术是一种经典的胸椎后外侧手术入路。步入20世纪90年代, 内镜及微创技术得到了快速发展, 脊柱微创手术越来越受重视。不同于前入路直接减压, 骨块易向后移位损伤脊髓;后入路利用蛋壳技术[5]可将突入椎管的骨组织推向前方掏空的椎体, 间接完成脊髓减压, 手术操作更加安全;借助内镜图像放大作用, 术者可进行更细致的操作, 进一步降低了胸膜、脊髓损伤的概率。此外患者采用俯卧位, 术中无需重置体位, 可一次性完成减压、重建、经皮内固定, 该手术方式应用前景广阔。Maciejczak[6], Kim[7]先后尝试微创手术治疗脊柱转移性肿瘤, 胸腰椎爆裂性骨折, 临床疗效满意。Kim发现术中将套管向外推挤有利于椎体、椎管减压, 但同时手术操作距离增加, 肋骨切除增多, 手术创伤更大。术中套管位置变化对椎体、椎管减压程度的影响目前尚不明确。本研究中, 结合其他脊柱微创手术经验, 我们假定上胸椎椎体切除术中套管可外移3～5 cm。
测量数据显示:a) 同一节段相同位置, 椎体、椎管减压率男女间无显著差异;b) 同一节段两两位置间椎体、椎管减压率均有显著统计学差异, P值均小于0.01, 说明套管外移越多, 椎体及椎管减压率越大。套管外移5 cm, 椎体、椎管减压率分别为88%～90%、73%～75%;但同时需切除更多肋骨、胸膜挤压更明显、操作距离更远, 分别为50.42～62.90 mm、1.67～5.53 mm、124.35～140.37 mm。由于胸膜紧贴肋骨, 切除肋骨需仔细剥离胸膜, 套管外移5 cm切除肋骨长、胸膜挤压多、操作距离远, 胸膜、脊髓损伤的概率增大。测量中我们还发现部分病人受肩胛骨阻挡 (L1与肩胛骨相交, 见图4) , 套管外移范围小于5 cm。据此, 我们认为术中套管外移3 cm最佳, 手术创伤较小, 操作方便, 胸膜、脊髓损伤概率相对低。Ogden[8]曾比较三种微创胸椎体切除手术入路, 切口分别距中线3、6、9 cm, 后认为:T6～12椎体切除, 切口距中线6 cm最佳, 椎体、椎管减压率分别达81.5%、90.45%;可文中未涉及上胸椎 (T2～5) , 亦未提及套管、刮匙等器械规格。本研究统一采用4 mm刮匙;套管撑开内径依个体解剖差异, 介于11.60～13.52 mm (Kim[7]报道术中套管可撑开22 mm) ;套管外移3 cm后, 距中线67.73～84.47 mm。若配备其他规格的刮匙, 高速磨钻等器械, 预计减压效果更加理想。
由于本研究基于CT图像模拟手术, 手术器械抽象为直线, 器械厚度对操作的影响无法评估, 研究结果与尸体或临床的一致性有待进一步验证。
摘要：目的 研究后外侧微创入路上胸椎 (T25) 单节段椎体切除术中套管位置变化对椎体、椎管减压程度的影响。方法 收集60例成人上胸椎 (T25) CT影像资料, 男女各30例。每个节段选择一个层面, 用2条平行线代表套管, 模拟椎体切除。每个层面选择3个位置:a) 套管经一侧肋横突关节外侧缘, 并与同侧椎体皮质相切;b) 套管外移3 cm;c) 套管外移5 cm。比较各节段不同位置间椎体、椎管减压程度的差异。结果 同一节段, 相同位置, 男女椎体、椎管减压率无明显统计学差异, P>0.05;但位置1与2, 1与3, 2与3, 椎体、椎管减压率均有明显统计学差异, P<0.01;套管外移5 cm, 切除肋骨长度、胸膜挤压距离、操作距离增加, 分别为50.4262.90 mm、1.675.53 mm、124.35140.37mm。结论 后外侧微创入路上胸椎 (T25) 单节段椎体切除, 套管位置对椎体、椎管减压程度影响明显;术中套管外移3 cm最佳, 手术创伤较小, 操作方便, 胸膜、脊髓损伤概率相对低。
关键词：微创,椎体切除,胸椎,测量
参考文献
[1]Chandir S, Hussain H, Salahuddin N, et al.Extrapul-monary tuberculosis:a retrospective review of 194cases at a tertiary care hospital in Karachi, Pakistan[J].J Pak Med Assoc, 2010, 60 (2) :105-109.
[2]Taghva A, Li KW, Liu JC, et al.Minimally invasivecircumferential spinal decompression and stabiliza-tion for symptomatic metastatic spine tumor techni-cal case report[J].Neurosurgery, 2010, 66 (3) :620-622.
[3]杨非, 徐启武.胸椎相关骨性结构的外科解剖学观察[J].安徽医学, 2008, 29 (4) :401-404.
[4]Polly DW Jr, Chou D, Sembrano JN, et al.An analy-sis of decision making and treatment in thoracolum-bar metastases[J].Spine, 2009, 34 (22 Suppl) :118-127.
[5]张永刚.什么叫“蛋壳”技术[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006, 16 (3) :224.
[6]Maciejczak A, Barnas P, Dudziak P, et al.Posteriorkeyhole corpectomy with percutaneous pedicle screwstabilization in the surgical management of lumbarburst fractures[J].Neurosurgery, 2007, 60 (4 Suppl2) :232-242.
[7]Kim DH, O′Toole JE, Ogden AT, et al.Minimally in-vasive posterolateral thoracic corpectomy:cadavericfeasibility study and report of four clinical cases[J].Neurosurgery, 2009, 64 (4) :746-753.
椎体切除术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2013年1月至2014年10月我院收治的84例半椎体型先天性脊柱侧弯患者,采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组。观察组男22例,女20例,平均年龄(6.2±2.9)岁;对照组男24例,女18例,平均年龄(6.5±3.3)岁。两组性别比例、年龄、合并症等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组脊柱侧弯类型见表1。
病例入选标准:(1)经X线片、全脊柱磁共振成像检查确定患者有脊柱侧弯畸形,冠状面主弯Cobb角大于90度[6];(2)单侧半椎体发育不良;(3)签署知情同意书;(4)患者年龄在3~12岁之间。病例排除标准:(1)合并严重精神疾病;(2)合并有其他严重心、肝、肾脏器衰竭等疾病;(3)不能配合本研究。
例
1.2 方法
对照组仅采取后路半椎体切除术,未行脊柱器械内固定。后路半椎体切除术方法:所有患者取侧卧位,全麻气管插管后打开椎管,彻底切除半椎体至上下终板,整块切除终板以减少出血量,然后进行侧弯矫正。将预弯的钛棒固定于椎体两侧,缓慢进行凹侧撑开、凸侧加压。确定其双下肢可正常活动后再将切除的松质骨植入半椎体内的切除缝隙,进行前后植骨融合术[6]。植骨过程中将尖端修整光滑,避免刺伤脊髓。对照组术后不行脊柱器械内固定术。
观察组在对照组治疗基础上另行钉棒内固定术:以脊柱CT平扫和三维重建确定的半椎体位置为中心,行纵向切口,剥离暴露脊柱至双侧棘突。确定目标节段后在相应椎体置入椎弓根螺钉。对术前显示为结构性弯曲者采取长节段固定;若代偿性弯曲为非结构性弯曲者则仅固定半椎体上下2个椎体。C型臂确定置钉良好后在凹侧安置临时棒稳定脊柱,避免在手术过程中因脊柱扭转造成脊髓剪切样损伤[7,8]。术后支具固定5~7个月。
1.3 观察指标
(1)两组患者平均手术时间、手术出血量。(2)术前、术后常规检查脊柱全长正侧位X线片,测量脊柱侧弯Cobb角,记录患者术前、术后即刻及术后3、6、12个月的Cobb角。(3)以矫正率评价矫正效果,比较两种方案的疗效。矫正率=(手术前Cobb角-随访时Cobb角)/手术前Cobb角×100%[9]。(4)记录随访期间并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行数据处理。计数资料以率表示,采用χ2检验,计量资料以±s表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组矫正效果比较
所有患者经手术矫正后节段弯、主弯Cobb角均有明显改善(P<0.05)。术后3、12个月时复查基本无明显变化;两组间同时间点Cobb角和平均矫正率比较,差异有统计学意义(P<0.05),观察组矫正效果显著优于对照组,且主弯矫形效果优于节段弯(P<0.05)。见表2。
2.2 两组手术时间和出血量比较
观察组患者手术时间明显长于对照组,平均出血量显著多于对照组(P<0.05)。见表3。
2.3 两组并发症发生率
观察组并发症发生率为9.5%,对照并发症发生率10.0%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组有4例患者出现矫形丢失,观察组无矫形丢失者,观察组固定效果显著优于对照组(P<0.05)。见表4。
2.4 观察组典型脊椎侧弯X线片
X线片显示,患者术前T4右侧不完全分节半椎体畸形(图1);经后路半椎体切除术联合钉棒内固定术治疗后,即时矫正效果良好。随访1年后X线片显示患者矫形维持良好,基本无丢失,无明显继发畸形(图2)。
例
注:括号内为百分比
3 讨论
先天性脊柱侧弯指脊柱先天性发育畸形,是由于脊柱生长不平衡,导致短而僵硬的脊柱侧弯或后突畸形,占所有脊柱畸形的10%~20%。其发病可能与患者脊柱的分节不良、形成不良、混合畸形等因素有关。在各种分型中,半椎体所致的先天性脊柱侧弯最为多见。治疗原则主要是预防脊柱侧凸发展、改善畸形。
后路半椎体切除术由Royle提出的,是治疗先天性脊柱侧弯的有效方法,切除的自体松质骨可用于脊柱融合,其目的在于控制弯曲发展。此法优点是避免了术中更换体位,节省了手术时间。但半椎体切除术的一大问题是如何封闭遗留的残腔。研究表明,采用半椎体切除术联合钉棒内固定术疗效良好。钉棒内系统固定术可以在短节段中提供良好的稳定性和足够的矫正力,能够最大程度地保留脊柱的正常功能[10,11]。有学者指出,对年龄小于3岁的儿童,因其椎弓根较小且未完全骨化,无法提供足够的支持治疗的生物力学强度,所以在临床治疗中适合采用单纯半椎体切除术。本组研究中选择的患者年龄均大于3岁,以避免患儿自身发育因素影响研究准确性[12]。
临床上须根据实际情况选择合适的治疗方案,规范手术操作,严格止血,减少不必要的剥离,合理地切除半椎体,准确植入椎弓根螺钉,避免损伤脊柱中央结构及椎弓根切割,并选择性地进行节段植骨融合,加强术后管理,指导患者康复训练,就能维持对先天性脊柱侧弯的理想矫正效果,达到手术目的。
本研究结果显示,患者经手术矫正后,节段弯、主弯Cobb角均有明显改善,与对照组同时间点比较,观察组Cobb角改善更好,平均矫正率更高,且主弯矫形效果优于节段弯。这是由于完全切除半椎体对节段弯矫正效果较好,但主弯畸形患者其脊髓和肋骨均有相关畸形,单纯半椎体切除无法达到满意的效果[13,14]。椎弓根螺钉内固定可牢固矫治主弯,术后外形可获良好改善,器械内固定增加了脊柱稳定性,缩短了住院时间。因此,半椎体切除术配合钉棒内固定术对于脊柱侧弯的疗效优于单纯半椎体切除术。本研究观察组手术时间明显长于对照组,平均出血量多于对照组,表明对照组手术方案较观察组更加简单,损伤更小。本研究结果显示,两组并发症发生率无显著性差异,但对照组有4例患者出现矫形丢失,观察组无矫形丢失者,表明从长远角度而言,观察组方案矫正固定效果更好。本研究结果还显示,两种术式各有优缺点,手术前应严格掌握手术适应证,充分做好准备,根据患者实际情况选择合适的方案治疗,术中减少出血,术后指导患者康复训练,以能维持理想矫正效果。
椎体切除术 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2006年1月至2011年12月,选取120例伴有脊髓损伤的胸腰段骨折的患者,采用Denis分型[1],均为B型爆裂性骨折,有明显神经症状者。其中男75例,女45例;年龄18~61岁,平均37.5岁。致伤原因:高处坠落伤67例,车祸伤36例,暴力伤17例。伴不同程度神经根压迫或脊髓压迫症状。120例均为单节段椎体骨折,其中T1115例,T1235例,L158例,L212例。伤后距手术时间5~6 d,平均3.5 d。随机分2组,每组60例;A组为后路治疗组,B组为前路治疗组。
后路治疗组,男39例,女21例;年龄18~57岁。致伤原因:高处坠落伤35例,车祸伤17例,暴力伤8例;损伤节段:T118例,T1219例,L126例,L27例。神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级8例,B级14例,C级22例,D级16例。
前路治疗组,男36例,女24例,年龄18~61岁;致伤原因:高处坠落伤32例,车祸伤19例,暴力伤9例;损伤节段:T117例,T1216例,L132例,L25例;神经功能按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能,A级6例,B级16例,C级25例,D级13例。
两组患者的性别、年龄、病情、神经功能等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 采集资料及抽血化验
(性别、年龄、血压、既往史、血常规、血糖、血凝、肝功能、术前四项)。所有患者均要求拍摄胸腰椎正侧位片、CT扫描和MRI检查,了解骨折情况及脊髓受压情况。
1.3 手术方法
A组:采用全麻或硬膜外麻醉,俯卧,胸前及双髂前垫高,腹部悬空。取后正中切口,常规剥离双侧腰背肌,暴露伤椎及其上下节段的关节突关节,自动牵开器牵开,用定位针定位,C型臂X线机确认。伤椎上下椎各植入2枚椎弓根钉。于非减压侧上固定棒并适度撑开后,根据骨折情况决定采用半椎板或全椎板切除减压,打开椎板并充分显露脊髓或硬膜囊。切除伤椎双侧(或仅脊髓受压侧)椎板、横突、关节突等附件,经伤椎椎弓根潜行切除伤椎后上缘骨块,上位椎间盘,保留伤椎下半部椎体及椎间盘,彻底减压,于髂后取三面皮质髂骨块,植于伤椎与上位椎体间,安装另一侧连接棒,两侧加压。剩余椎板骨棘突骨修剪后植于横突间。逐层关闭伤口。
B组:全麻右侧卧位,全麻后根据骨折部位行经胸、经胸腹膜后、经胸膜外腹膜后或腹膜后入路,均从左侧入路。取左侧损伤节段上方两个节段肋上胸腰切口,去除相应节段的肋骨,从髂腰肌和脊柱上钝性分离腹膜后结构,从椎体侧前方暴露伤椎及其上位椎体,显露损伤节段上下各一椎体,游离结扎伤椎及固定椎体的节段血管,切除伤椎上下椎间盘组织和软骨终板,切除损伤椎体,尽量保留前侧和对侧皮质的完整,彻底切除伤椎椎体后上角突入椎管内的骨折块,使受压硬脊膜完全减压。在上位椎体使用开路锥在椎体上开孔,使椎体后方螺钉孔道向前倾斜10°,椎体前方螺钉孔道在冠状位0°。将螺钉拧入椎体,每个螺钉头端超出对侧皮质1~2 mm以确保双皮质固定。用椎体撑开器撑开椎间隙以纠正后凸畸形,直至上下邻椎终板平行。根据测量的椎间距离于髂前取三面皮质髂骨块,植于伤椎的上下椎体间,保持上下椎体终板平行且在植骨与上下椎体间有适当的压力后拧紧螺丝。术后置负压引流24~48 h,术后常规抗炎、脱水及神经营养等治疗,指导患者功能锻炼。术后4~6周视脊髓神经功能恢复情况,佩戴支具坐轮椅或下地行走。支具保护3~6个月。
1.4 观察指标
手术前后及随访阶段均以骨折椎体为中心摄正、侧位X线片,行CT及MRI检查。了解术后及随访期间骨折复位丢失情况,有无内固定折断,椎弓根钉松动、拔出,椎弓根钉或内固定圆棒折断等。在侧位X线片上沿伤椎上下终板画直线,测椎体成角,沿伤椎相邻椎体的上下终板(上位椎体的上终板和下位椎体的下终板)画直线,测上下终板成角。按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准评价神经功能。比较各组手术时间、出血量、术后1周及术后12个月椎体成角、上下终板成角有无差异、神经功能恢复情况。
1.5 统计分析
首先对入选不同组别的患者的一般情况和主要临床资料进行统计分析,确定各组间是否具有可比性。比较各组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角的差异,及手术时间,出血量的差异、神经功能恢复情况的差异。所有数据均用表示,所有数据用SPSS 13.0软件包完成统计,组间比较采用t检验,ASIA分级采用秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
术中无椎弓根钉植入位置错误及脊髓神经、血管损伤等并发症发生,所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后无伤口感染。120例均获随访,随访时间21~48个月,平均26个月。术后随访期间无内固定松动移位、断钉断棒等并发症发生,植骨融合良好,无植骨不融合、无继发性后凸畸形等不良后果发生。所有患者未出现术后神经功能恶化情况。
A组后路治疗组与B组前路治疗组患者治疗前后椎体成角、上下终板成角及神经功能恢复情况有明显差异,两组之间同一时间段比较无明显差异(见表1);但手术时间、出血量有明显差异,A组相对于B组手术时间短、出血量少(见表2);术后1年神经功能有不同程度恢复,两组均无神经损伤加重病例,脊髓神经功能恢复差异无统计学意义(见表3)。
典型病例为一41岁男性患者,高处坠落伤后腰痛双下肢无力伴小便费力10 h入院。查体:胸腰段后凸畸形,双侧大腿麻木,膝腱反射减弱。术前X线片及CT示L1denis B型胸腰椎爆裂性骨折,MRI示脊髓受压明显,ASIA分级为C级。术后减压彻底,伤椎高度恢复。术后1年ASIA分级为E级,CT显示植骨愈合良好(见图1~6)。
3 讨论
Denis[1]最早提出爆散分离骨折,并将累及前中柱的胸腰椎爆裂骨折分为五型:A型为上下终板型;B型为上终板型;C型为下终板型;D型为爆裂旋转型;E型为爆裂侧屈型。其中占比例最多的B型占54.7%,其特点是椎体上位终板的破坏,椎体上部分压缩并向后凸,下终板及下位椎间盘完整。此型骨折往往是高能量损伤,潜在脊柱不稳定的可能性大,应采取积极手术治疗,重建脊柱稳定性。
此型骨折传统的后路手术方式为后路椎弓根系统固定,椎管减压,横突及关节突间植骨,该术式损伤小,手术操作相对简单,被认为是目前较为理想的经脊柱后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法,已在临床上广泛应用[2]。Stancic等[3]通过对不稳定胸腰椎爆裂性骨折进行前路和后路手术比较,发现后路手术较前路手术有更好的心理美学,更少的住院费用,更小的手术风险。
但单纯后路固定不能解决椎管内前方骨块及破碎椎间盘等组织对硬膜囊的压迫,往往减压不彻底,不能解决前柱支撑力。后路撑开复位后伤椎椎体内骨小梁并未完全复位,存在“空壳椎体”现象,力学结构被破坏,应力集中在后中柱上,易出现椎体高度丢失,内固定断裂移位松脱等并发症[4],同时后路减压,破坏了后柱稳定性,致使内固定物失败率较高。单纯后路撑开复位还要求具备完整的后纵韧带,对椎体压缩严重,突入椎管的骨块较大,或存在韧带损伤,其撑开复位间接减压的效果不佳,且易出现假关节形成,发生矫正度丢失致后凸畸形,进而出现继发性神经损伤,表现为顽固性腰腿痛麻、间歇性跛行等,影响生活质量。
对于此类骨折前入路可在直视下对椎管前侧充分减压、矫正畸形、固定融合,为脊髓马尾神经功能恢复创造了条件,且不影响脊柱后路结构,达到一期重建脊柱稳定性目的,符合生物力学特性[5]。但前入路的解剖层次多,毗邻结构较复杂,需切断部分腹壁肌群;对节段动脉处理不当易致大量出血;术中有可能损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经,术者需有胸外科及普外科基础,操作相对复杂,且具有创伤较大、出血较多、手术技术要求较高、手术时间长等缺点,术后易出现血气胸、肺不张、肺部感染等,存在较高的治疗费用等,其在临床上的广泛应用受到一定限制。
对于Denis B型腰椎爆裂性骨折,重建前柱的完整性和稳定性是手术成功的关键因素之一。我们对此型骨折采用后路经椎弓根切除部分伤椎体上部,去除前方致压物达到经后路直接减压脊髓前方的目的,保留伤椎下部及间盘,通过髂骨块椎间植入重建前柱结合椎弓根系统内固定的方法,单一后路既解决了减压问题,又获得了脊柱的稳定性重建,比单纯前路或后路固定具有更强的抗旋转、抗屈曲的能力,符合脊柱生理载荷,能够提供更良好的稳定性,通过稳定性的增加达到促进植骨融合的目的。并且可以同时处理椎体骨折及椎板骨折引起的硬膜及神经根的损伤,手术过程中不必处理节段血管。无脊髓损伤、胸膜破裂、大出血等手术相关并发症发生,单间隙融合是安全有效的[6]。
在本研究中,A组后路治疗组与B组前路治疗组术后两组神经功能恢复相当,两组在重建前柱的完整性和稳定性方面没有明显差异,提示前路直接减压与后路减压对椎管内占位的减压效果相当,但后路手术在出血量、手术时间上优于前路手术。然而本术式也存在术野及操作空间狭小的局限性,要求术者对胸腰椎及其毗邻解剖结构熟练掌握并具备较高的手术操作技能和经验,脊髓横跨术野,术中保留部分椎弓根内侧骨皮质,可以避免对其损伤。我们认为该术式克服了常规后路术式的缺点,又较传统前路术式具有手术时间短、出血少、融合节段少、植骨融合快、脊柱畸形矫正满意、复位确切、远期邻近椎间盘退变率低的优点。
参考文献
[1]Denis F.Spinal instability as defined by the three-col-umn spine concept in acute spinal trauma[J].Clin Or-thop Relat Res,1984(189):65-76.[1]Denis F.Spinal instability as defined by the three-col-umn spine concept in acute spinal trauma[J].Clin Or-thop Relat Res,1984(189):65-76.
[2]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Shortsegment fix-ation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.[2]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Shortsegment fix-ation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.
[3]StanciMF,GregoroviE,Nozica E,et al.Anterior de-compression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst tho-racolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42(1):49-53.[3]StanciMF,GregoroviE,Nozica E,et al.Anterior de-compression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst tho-racolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42(1):49-53.
[4]Angevine PD,Dickman CA,McCormick PC.Lumbar fu-sion with and without pedicle screw fixation[J].Spine,2007,32(13):1466-1471.[4]Angevine PD,Dickman CA,McCormick PC.Lumbar fu-sion with and without pedicle screw fixation[J].Spine,2007,32(13):1466-1471.
[5]Aebi M,Thalgott JS,Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery[M].Berlin:Springer,1998:83-100.[5]Aebi M,Thalgott JS,Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery[M].Berlin:Springer,1998:83-100.