前切除术

前切除术（精选10篇）

前切除术 篇1

随着社会的发展和人们法律意识的增强, 患者的维权意识不断提高, 医患关系随之变得微妙复杂。尤其当前人民群众“看病难、看病贵”的问题反映强烈, 已成为社会普遍关注的热点, 引发医患关系不和谐的因素呈逐年上升趋势, 伤医事件屡见不鲜, 且有愈演愈烈之势[1]。导致这样的情况, 原因是多方面的, 主要有医院及医药企业方面的, 体制方面和患者家属方面的。尽管如此, 认为大多数医患纠纷是可以避免的, 究其原因, 主要是我们医护人员和患者及家属的沟通出了问题, 医患之间缺乏必要的信任。据调查, 临床上发生的医疗纠纷大约有80%是因为医患沟通不充分造成的[2], 并不是因为医疗质量引起的。由此可见, 医患沟通在医患关系中的重要性, 而外科医生更是处在“风口浪尖”之上。因此, 建立良好的医患沟通机制, 可以改善医患关系, 减少医疗纠纷, 保障医疗安全, 提高医疗质量。在现如今复杂的医疗大环境下, 对一名外科医生提出了更高的要求, 不仅要有扎实专业基础知识, 过硬的外科操作技能, 还必须要有良好的医患沟通技巧, 建立互相信任、和谐的医患关系, 不仅有益于保障疾病的诊疗质量, 对临床诊疗工作的开展实施也很有帮助。特别是外科手术患者, 手术前的沟通非常重要, 因为术前已经告知的可能出现的情况如果术后真的发生了, 患者及家属是完全可以接受的, 如果术后发生的情况术前医生没有向患者及家属说明, 等出现了以后, 即使是正常的手术伴随症状, 医生再说明解释, 患者及家属不仅不容易接受, 有的甚至还会怀疑手术是否成功, 医生是否在找理由、找借口, 对医护工作不信任, 产生怀疑。本人从事肝胆外科工作10余年来, 完成各类手术数千例, 其中腹腔镜胆囊切除手术千余例, 无差错事故发生, 无医患纠纷发生, 对医患沟通的重要性深有体会。积累了一些临床经验, 总结了一些医患沟通, 特别是腹腔镜胆囊切除术术前沟通的技巧, 在此与大家分享、探讨。

1 术前沟通内容主要包括以下几个方面

1) 病情介绍中对患者入院后的诊疗经过作一个总结, 并通俗易懂向患者及家属解释、说明各项检验、检查结果, 特别是异常结果及其临床意义。特别是患者的诊断及诊断依据, 简明扼要地介绍相关疾病的发病原因、发病机制, 宣教如何预防、保健, 讲解相关疾病目前的诊治现状及最新的技术;

2) 告知患者疾病的治疗方法及各种方法的临床疗效、可能发生的并发症, 可以实施的手术方法及各种不同术式的优缺点及手术适应症, 可能发生的并发症及相应的处理措施以及手术的禁忌症;

3) 术前患者准备及注意事项, 比如禁食、禁水, 准备宽松舒适的衣物, 方便术后生活, 放松心情, 保障睡眠等;

4) 手术需要实施的麻醉方法, 腹腔镜手术虽然是微创手术, 但由于要实施气腹, 对呼吸循环都有影响, 所以需实施全身麻醉, 简单说明全身麻醉的特点, 以及全身麻醉的各种利弊, 麻醉后可能出现的不适症状及处理方法, 必要时需要做哪些相应的准备;

5) 介绍一下手术室的情况, 及手术的大致流程。绝大多数患者没有手术经历, 不知道手术室是什么样子, 难免会有些紧张。

2 手术中可能遇到的情况

1) 由于各种原因手术中才发现无法实施全身麻醉因而无法手术, 我曾有一患者因解剖变异, 无法实施气管插管;

2) 术中发现有无法在腹腔镜下完成手术的情况, 需要中转开腹实施手术, 特别是有腹部手术史、急性炎症期、反复发作的患者, 相对中转开腹手术可能性较大, 并说明开腹手术可能发生的并发症, 如切口延迟愈合, 不愈合、切口疝等, 术后生活影响质量;

3) 术中发现有其他术前未发现、未诊断之疾病, 及相应处理措施;

4) 术中可能造成血管、胆管、肠管损伤, 相应致出血、胆漏、肠漏、腹膜炎、全身严重感染等, 必要行相应术式, 如胆道探查、胆道成型、胆肠吻合等, 甚至需要二次手术。

3 手术后可能的伴随症状

向患者及家属说明术后可能发生的伴随症状, 此项内容非常有必要, 因为手术作为一项有创治疗方法, 在治疗疾病同时不可避免产生创伤, 术后必然会有相应的不适症状。那么那些是术后正常的伴随症状, 那些可能是由于手术的原因引起的非正常症状, 作为专业知识相对匮乏的患者和家属可以有效避免因术后常见伴随症状引起患者及家属的紧张恐慌心理, 甚至妄加揣测, 对手术产生怀疑。以腹腔镜胆囊切除术为例, 常见术后伴随症状有:

1) 切口疼痛, 手术本身是有创治疗, 有创伤就有疼痛, 因为腹腔镜手术是微创手术, 一般比较轻微, 大多数患者可以耐受, 不会影响睡眠, 但个人对疼痛耐受力不同, 临床表现各异, 若术后疼痛明显, 可予对症处理;

2) 恶心、呕吐, 术后常见, 特别是中青年女性患者较为明显, 其原因是多方面的, 如:麻醉、气腹、手术创伤、药物副作用等, 严重的术后反复恶心、呕吐可能会导致术野再出血, 需再次手术, 临床医生应重视。术后常规予5-羟色胺受体阻滞剂, 临床收到良好效果, 或给予肌注“甲氧氯普胺”对症处理即可, 个别患者剧烈呕吐可予“氟哌利多”肌注;

3) 部分患者会有肩部胀痛, 以右侧较为常见且显著, 一般两三天后自行缓解, 严重者嘱家属适当按摩, 局部热敷理疗可缓解;

4) 少数患者由于气管插管时, 损伤咽部粘膜, 会有咽部不适、异物感甚至咽痛, 咳嗽时还有血丝, 一般2-3d会自行缓解, 症状较重者, 可用润喉糖缓解症状;

5) 全麻手术后患者需卧床6h, 有部分患者不习惯, 可能会有无法在病床上小便的情况, 特别是老年男性患者有前列腺疾患者, 可在医护人员帮助指导下小便, 如有必要可留置导尿。

4 术后恢复过程

1) 患者术后在力所能及的情况下应尽早下床活动, 以利于术后康复, 但不必勉强;

2) 一般手术当晚或次日患者通气, 胃肠功能恢复, 即可进食进水, 应从饮水、流质、半流质逐渐过渡到正常饮食, 原则是少量多餐、清淡易消化, 只要无不适, 没有特殊禁忌;

3) 术后次日即可生活自理, 包括饮食起居。

5 手术后远期可能出现的并发症[3]

1) 术后可能会有右上腹胀痛, 右背部胀感不适, 特别是饮食不当、劳累、感冒时等症状较为明显, 一般会在一月内逐渐缓解, 由于个体差异, 症状轻重, 持续时间等有所不同, 个别患者需1~2年方能适应, 是由于术后患者有自我调节、适应的过程, 应向患者强调术后饮食、生活上需注意的事项;

2) 可能会有消化不良、脂肪泻等, 胆汁中的胆盐参与脂类物质在肠道的吸收, 胆道术后, 胆汁的排出及调节机制发生变化, 从而影响消化, 可予中药利胆、多酶片等;

3) 可能胆管结石再生, 结石梗阻, 胆管炎、胰腺炎等以及相应的治疗方法, 目前胆结石形成原因及机制尚未达成共识, 尚无确切有效预防其形成的方法及药物。

6 手术后与家属的答疑

最后确定患者及家属对手术是否还有不明白之处, 并对相应问题进行有针对性的详细的解释。

现代的医学模式已从单纯的“生物医学模式”向“生物———医学———社会模式”转变, WHO对健康的定义是:“健康是指生理、心理及社会适应三个方面全部良好的一种状况, 而不仅仅是指没有生病或者体质健壮”。所以, 作为医务工作者不仅要治愈患者机体上的病痛, 还要注意心理上的安慰、开导, 而这一环节只有通过良好、有效的沟通, 才能实现。医患沟通是创建和谐医疗环境中不可缺少的一个重要环节, 加强医患沟通可以增加医务人员与患者之间的相互了解和理解;增加患者对医务人员及院方的信任, 并使医务人员获得与诊治有关的必要信息, 取得与患者最大限度的密切配合, 从而达到化解医患矛盾、将医疗纠纷消除在萌芽状态之目的。在临床工作中, 医者运用灵活的沟通技巧, 与患者进行有效的交流, 是创建和谐医疗环境的关键所在。只有通过有效沟通, 医生才能掌握患者的心理, 才能取得患者的信赖, 才能让患者主动配合, 以达到治疗疾病的目的。

摘要：总结腹腔镜胆囊切除术前沟通技巧。方法:经过10余年的临床工作, 通过对一千余例腹腔镜胆囊切除术术前沟通, 逐渐总结了腹腔镜胆囊切除术前的一些技巧, 主要分为1) 一般状况, 总结患者的病情, 各项检查化验结果, 说明病情, 说明手术的适应症、禁忌症, 麻醉方法等;2) 手术中可能遇到的情况以及相应的准备事项;3) 向患者及家属说明术后可能发生的伴随症状, 相应处理措施应对方法;4) 术后恢复过程及注意事项;5) 手术后远期可能出现的并发症。结论:在临床工作中, 医者运用灵活的沟通技巧, 与患者进行有效的交流, 是创建和谐医疗环境的关键所在。只有通过有效沟通, 医生才能掌握患者的心理, 才能取得患者的信赖, 才能让患者主动配合, 以达到治疗疾病的目的。

关键词：腹腔镜胆囊切除术,沟通技巧

参考文献

[1]李平.加强医患沟通构建和谐医患关系[J].淮海医药, 2009, 7 (27) .

[2]易学明.化解纠纷从医方开始[N].健康报, 2005.

[3]黄彬, 廖建辉.腹腔镜胆囊切除术主要并发症的防治体会[J].临床医药实践, 2008, 10 (17) :10-13.

前切除术 篇2

直肠癌经腹前切除术是目前最理想的保肛术式,但吻合口漏是其主要的并发症,如何预防、早期诊断及有效治疗是提高疗效的重要环节。我院2002年1月至2008年10月对161例直肠癌经腹前切除术,术后吻合口漏11例。本文结合文献报道对直肠癌前切除术后吻合口漏的预防和治疗进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组男89例,女72例,年龄29~78岁,40岁以上123例,中位年龄51岁。术前肠镜病理诊断:高分化腺癌48例,中分化腺癌72,低分化腺癌23例,未分化癌8例,粘液腺癌9例,印戒细胞癌1例。癌肿下缘距肛缘5~7cm 63例,7~10cm 75例,10~15cm 23例。Dukes分期:A期13例,B期58例,C期69例,D期21例。合并高血压29例次,冠心病21例次,糖尿病18例次,贫血41例次,低蛋白血症15例次,慢性阻塞性肺病12例次。术前治疗合并症(高血压、糖尿病等),纠正低蛋白血症、贫血、水和电解质失衡等。术前三天肠道准备:流质饮食及口服环丙沙星和甲硝唑,同时口服番泻叶,有不全肠梗阻的病员术前5天开始肠道准备,手术前一日下午口服全肠道灌洗液(20%的甘露醇)。

1.2 手术方法:遵循无瘤操作原则和TME原则,切除直肠和部分乙状结肠,清扫淋巴结至肠系膜下血管根部,完整切除全部直肠系膜至提肛肌水平或肿瘤下缘以下5.0cm的系膜。切除肿瘤外肠管下缘?2.0cm,上缘?10.0cm。术后经病理检查残端无癌残留。应用吻合器(常州新能源吻合器总厂)吻合或手法缝合,盆底放置引流管,其中96例经会阴部肛旁置管引流,65例经左下腹置管引流。关闭盆底腹膜,使吻合口置于腹膜腔外。

1.3 吻合口漏的临床表现和早期诊断:吻合口漏发生于术后3-9天。其中4-7天9例(9/11,82%),第3天1例(1/11,9%),第9天1例(1/11,9%)。吻合口漏多发生于肠功能恢复开始进食阶段,也有发生于早期肠功能未恢复者。恢复进食后肠内容物增多,肠蠕动、肠腔内压力增高,此时原已成在的隐匿性吻合口漏即表现出来。

1.3.1 体温变化:11例吻合口漏均有体温变化。具体表现为:术后体温已正常,4-7天后体温再次升高,或术后发热不退。

1.3.2 血象变化:11例吻合口漏均有血象变化,主要是白细胞及中性粒细胞均正增高。

1.3.3 体征变化:直肠刺激征及腹膜炎体征均提示吻合口漏已发生。肛门旁引流孔间隙排气或淡黄、浑浊或粪汁样物溢出均说明吻合口漏已发生。本11例有5例明显直肠刺激征,2例局限性腹膜炎体征。

1.3.4 引流情况:11例吻合口漏均有淡黄或浑浊粪汁或脓血样物引流出。

1.4 吻合口漏的治疗方式:非手术治疗9例,为症状较轻的吻合口漏,吻合口在腹膜反折以下,引流量少,无腹膜炎体征。具体方法:禁食,保证引流管通畅充分引流、冲洗、抗炎及全身全胃肠道外营养(TPN)。横结肠造口2例,其引流量多,有腹膜炎体征及明显感染中毒症状,转流粪便,二期复瘘。

2 结果

161例直肠癌前切除术后吻合口漏11例,发生率6.8%,发生于术后3~9天,其中4~7天9例,第3天1例,第9天1例。非手术治疗治愈9例,漏口愈合平均时间21天(13~26天)。2例横结肠造瘘加冲洗引流治愈,1例14天漏口愈合,1例18天漏口愈合。

3 讨论

3.1 吻合口漏的预防:直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率较高,吻合口漏是常见和主要的并发症,近年国外文献报道仍在10%左右,国内文献报道在2.9%~11.7%之间。术后吻合口漏是外科医生常常面临的难题。对于吻合口漏的预防,应注意以下几个方面问题:①术前注意纠正病员的贫血、低蛋白血症、水和电解质失衡及并发症(包括糖尿病、高血压等)。贫血、低蛋白血症,尤其血浆蛋白低于30g/L时,发生吻合口延迟、吻合口漏的危险性增大。一般要求术前白蛋白大于35g/L,血红蛋白大于90g/L。本组有3例吻合口漏术前血红蛋白低于90g/L,白蛋白低于30g/L,血糖没很好控制。②重视术前肠道准备及抗生素的应用,确保术时肠道清洁无粪渣。术前肠道准备前欠佳是发生吻合口漏的一个重要因素,肠道清洁比应用抗生素更为重要。本组有2例因肠道不全梗阻,肠道准备不充分,手术时肠腔内有较多粪渣,口服抗生素少于3天,术后出现吻合口漏。③确保吻合的肠管断端血运良好。吻合口断端肠管系膜缘游离不可过长,一般肠管无血管区不超过2.cm,分离脂肪垂时,应避免血肿形成及分离过度影响肠壁血运,最好能见近端结肠边缘动脉搏动。本组有2例吻合口漏与肠管血运不良有关。有文献报道切断肠系膜下动脉时应在左结肠动脉分之下,若过高,可能影响左半结肠的血运循环,至吻合口愈合不良。④确保吻合口无张力。在保证血运良好的前提下,术中充分游离近端结肠,包括降结肠、结肠脾曲等,确保吻合后肠管及其系膜无张力。远端直肠缺乏浆膜层的保护,对张力耐受力差,对有张力的吻合,容易造成吻合口漏。本组有2例吻合口漏成在吻合口张力过大。⑤吻合技术。动作轻柔,操作熟练,手法缝合时要防止针距过疏或过密(一般约0.3~0.4cm),结扎松紧适度,防止血肿形成.应用吻合器吻合要选择适合口径的吻合器,动作准确轻柔,在吻合过程中,旋转达到合适松紧时要快速击发,吻合后缓慢旋转退出,防止撕裂吻合口,仔细检查切割下的残端圈是否完整,发现有缺损时可在相应部位加强缝合。吻合后在吻合口两侧壁加强浆肌层缝合两针以减轻吻合口张力。本组有4例吻合口漏与吻合技术欠缺有关。⑥术中注水注气试验。完成吻合后,检查吻合器内的两个切割圈是否完整,如发现缺损应在局部加强缝合,从直肠腔内触摸吻合口光滑与否很难查出仅能泄露少量气、液的小漏口,为慎重起见可行注水、注气查漏试验。钳夹吻合口近端结肠后盆腔注水,经肛门注入空气150ml,经腹部轻轻挤压吻合口部位肠管,观察是否有气泡从吻合口逸出,如有漏气则提示有漏存在,应适当加强缝合或近端结肠造口。本组直接经肛门注入1%双氧水50ml,观察吻合口是否有气泡逸出,此方法简便、有效,本组经此方法检查发现有5例吻合口有少许气泡逸出,术中加强缝合后避免了吻合口漏的发生。⑦通畅的盆腔引流。引流通畅是防止盆腔液体积存、感染,减少吻合口漏的重要因素,也是吻合口漏发生后的重要治疗手段。经会阴部肛门旁置管盆腔引流较经下腹部置管盆腔引流更加充分和顺畅。⑧关闭盆底腹膜。关闭盆底腹膜,使吻合口置于腹膜腔外有利于一旦发生漏后感染不易扩散。⑨预防性横结肠造瘘。除非有吻合口漏的高危因素,估计术后很可能出现吻合口漏可行预防性横结肠造瘘外,一般不主张预防性横结肠造瘘。

3.2 吻合口漏治疗方式的选择:这类吻合口漏属于低位低流量漏,大部分可经非手术治疗治愈。具体方法:在确保盆腔引流通畅的前提下,定时应用含抗菌素的生理盐水冲洗盆腔引流管(每日2次),每次冲洗至引流液清亮,充分引流盆腔内粪汁、脓性分泌物及坏死组织,使吻合口处于相对清洁低菌或无菌状态,为吻合口漏的愈合创造有利环境,同时抗感染、禁食及全胃肠道外营养支持,适当应用阿托品减少肠粘液的分泌,一般经2至3周治疗漏口可愈合,本组8例吻合口漏病员经上述方法治愈,1例合并心肺功能不全,全胃肠道外营养受限制的吻合口漏病员,在保证盆腔引流通畅的情况下口服要素饮食和盆腔冲洗,治疗23天漏口愈合。口服要素饮食也是营养支持的一条途径。对于漏口过大、全身中毒症状明显、急性弥漫性腹膜炎、原留置引流管不通或已拔除导致盆腔引流困难的病员应及时果断行横结肠造瘘以转流粪便促进漏口愈合,二期复瘘。

参考文献

[1] Carlson E, Schlichting E, Guldvog l,et al. Effect of introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer[J].Br J Sung,1998,85(4):526

[2] Machado M, Hallbook O, Goldman S,et al.Defunctioning stoma in low anttrior resection with colonic pouch for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(7):940

前切除术 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2009年1月-2014年6月收治入院的50例直肠癌的患者, 50例患者均经过临床症状和病理诊断为直肠癌, 手术方式均为直肠全系膜切除的直肠癌前切除术。本组50例患者, 男26例, 女24例, 年龄25~82岁, 平均年龄 (55.4±13.1) 岁。术后吻合口瘘的诊断标准为:出现发热、下腹部疼痛, 盆腔引流液为脓性或粪性或气体, 出现直肠阴道瘘, 用造影剂灌肠X线检查可帮助确诊。

1.2 方法

实施手术前详细询问性别、年龄、身高、体重、吸烟史、近期饮食和体重变化, 术前进行血清白蛋白和血清血红蛋白的检测、并详细询问是否有糖尿病、高血压等。所有患者及其家属对手术方案了解并同意, 均签署知情同意书。

术前口服庆大霉素和甲硝唑及进流质3d, 术前1d晚上清洁灌肠、手术日晨灌肠1次。手术的方法为直肠全系膜切除的直肠癌前切除术:先从外侧或中间进入将乙状结肠游离开, 显露并对肠系膜下动静脉进行结扎, 结扎位置分别距主动脉和脾静脉1cm处, 然后进行淋巴结清扫。直视下用电刀进行锐性分离, 直到全部的直肠系膜被游离开, 注意游离过程中不要伤到盆筋膜和自主神经。手术过程中不能对肿瘤进行牵拉及压力性的动作, 以免肿瘤种植。用双吻合器技术重建消化道, 扩肛, 远端直肠用络合碘溶液进行多次冲洗, 然后将端端吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内, 将圆形吻合器插到直肠远断端闭合处, 吻合器与钉座对合良好并且没有系膜进入后切割并吻合。术后进行常规盆腔引流, 抗炎、补液, 如果引流管引流不畅给予生理盐水进行冲洗。观察患者术后发生吻合口瘘的情况, 并做好详细的记录。

1.3 观察指标

性别、年龄、术前吸烟史、糖尿病史、术前血清白蛋白浓度、术前血清血红蛋白浓度、肿瘤大小与术后发生吻合口瘘的关系。

1.4 统计学处理

用SPSS17.0软件对表中数据进行分析, 计量资料采用χ2, 单因素分析用t检验比较各组间的差异, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 性别、年龄、术前吸烟史与患者术后发生吻合口瘘的关系

吸烟史、性别、年龄与患者术后发生吻合口瘘的几率并没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 详情见表1。

2.2 糖尿病病史、血清白蛋白、血红蛋白浓度和肿瘤大小与术后发生吻合口瘘的关系

患者术前有糖尿病病史、术前血清白蛋白<35g/L、肿瘤病灶直径>5cm是患者术后发生吻合口瘘的危险因素 (P<0.05) ;而术前血清血红蛋白<100g/L与患者术后发生吻合口瘘没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 详情见表2。

注:与无糖尿病比较, *P<0.05;与血清白蛋白<35g/L比较, #P<0.05;与肿瘤病灶直径<5cm比较, ΔP<0.05。

3 讨论

直肠癌是消化道严重的恶性肿瘤之一, 由于外科技术和解剖学的发展, 直肠癌的治疗效果已经有了很大的改善[5]。直肠全系膜切除的直肠癌前切除术是治疗直肠癌最有效的手术方法, 它使患者的肛门得以保存[6]。提高了患者的生活质量和生存率, 但术后并发吻合口瘘一直是最严重的并发症[7]。临床上一些资料显示, 排除其他因素, 患者术前是否存在营养风险也和术后发生吻合口瘘有着密切的联系。吻合口瘘的发生给患者增加了痛苦, 并且治疗费用不低, 为了预防术后吻合口瘘的发生, 正确评估正确的评估这些风险因素是治疗的关键[8]。

营养风险是指与营养因素有关的出现临床并发症的风险, 而不是仅仅是出现营养不良的风险, 它包括很多方面的内容, 本组实验只选择了几个代表性并且容易测量的指标。而本组表1中的数据已经可以看出, 吸烟史、性别、年龄与患者术后发生吻合口瘘的几率并没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 这说明可以抛开这些因素, 而进行表2的实验, 实验结果会更有可信度。从表中数据可以看出, 患者术前有糖尿病病史、术前血清白蛋白<35g/L、肿瘤病灶直径>5cm是患者术后发生吻合口瘘的危险因素 (P<0.05) ;而术前血清血红蛋白<100g/L与患者术后发生吻合口瘘没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) 。这也说明了, 糖尿病使患者的饮食结构跟一般人不同, 肿瘤过大、血清白蛋白浓度过低使患者的免疫力低下造成的营养不良都可以影响患者的并发症发生率并影响预后。因此加强营养支持在直肠癌的治疗方面非常重要, 可以改善患者的身体代谢, 提高患者的免疫力, 提高手术、化疗和放疗的耐受性。和营养相关的因素还有很多, 由于研究条件有限, 只能进行本组实验的这几项, 条件成熟后会进行更多的研究。

总之, 术前血清白蛋白低浓度、肿瘤较大、有糖尿病史这些和营养相关的因素和患者直肠癌术后吻合口瘘的发生率有着紧密的联系, 术前要及时采取相应的措施, 将这些风险因素控制到最低, 才能产生更好的手术效果, 进一步防止吻合口瘘的发生。

参考文献

[1]刘洪, 胡彦锋, 刘浩, 等.术前营养风险评分与直肠癌前切除术后吻合口瘘的关系[J].中华胃肠外科杂志, 2013, 16 (6) :552-554.

[2]Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:a multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition, 2010, 26 (11-12) :1088-1093.

[3]张长山, 蔡丰波, 魏东.腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素及治疗方法分析[J].河南科技大学学报:医学版, 2011, 29 (4) :269, 271.

[4]曹煜, 金伟森.直肠癌低位前切除术后吻合口瘘危险因素的研究进展[J].中国基层医药, 2012, 19 (22) :3466, 3469.

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[6]周灿, 陈武科, 何建军, 等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报:医学版, 2010, 31 (1) :115-121.

[7]冯超, 姚若全, 黄飞舟, 等.直肠癌前切除术术后吻合口漏的危险因素分析[J].南方医科大学学报, 2011, 31 (5) :908-910.

前切除术 篇4

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；心理干预；焦虑

[中图分类号] R575.7   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）24-134-01

腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后康复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。手术是一种严重的心理应激源，常导致患者产生以焦虑、抑郁为主的心理应激反应[1]，在一定程度上影响治疗效果和患者术后的康复。为缓解患者术前的焦虑情绪，提高对手术的应对能力，笔者对106例拟行腹腔镜胆囊切除术患者进行心理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2011年6月在笔者所在医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者106例，随机分为观察组和对照组。观察组53例，男38例，女15例；年龄27～67岁，平均（46.13±10.22）岁；病种：胆囊结石15例，胆囊结石伴胆囊炎33例，胆囊息肉5例。对照组53例，男37例，女16例；年龄27～66岁，平均（45.96±10.76）岁；病种：胆囊结石16例，胆囊结石伴胆囊炎31例，胆囊息肉6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组术前给予常规的健康教育，告知患者手术过程、注意事项及术后并发症预防。观察组在对照组健康教育的基础上，增加相关的心理辅导：①认知干预：详细解释病情，解释术后可能发生的并发症及其防治措施，提高患者对疾病的认识，消除紧张恐惧心理；②情绪干预：介绍手术医师的技术，介绍成功治愈病例，消除患者的顾虑，帮助患者克服负性情绪；③行为干预：指导患者采取积极的方式应对腹腔镜胆囊切除术产生的应激，指导患者进行有效呼吸和深呼吸训练。

1.3 疗效评定标准

分别于患者入院后1 d、手术前1 d采用Zung焦虑自评量表（SAS）[2]测量两组患者的焦虑程度。SAS包括20个条目，分为4级评分，累计20个条目得出粗分，乘以1.25得出标准分，分界值均为标准分50分，50分以上就可以诊断为焦虑，分数越高，焦虑程度越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.5软件进行统计学处理，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前两组患者SAS评分比较差异无统计学意义（t=0.22，P＞0.05），干预后观察组患者的SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（t=6.69，P＜0.01）。见表1。

3 讨论

手术是一种严重的心理生理应激源。焦虑是手术患者普遍存在的心理应激反应，是个体担忧自己不能达到目标或不能克服障碍而感到紧张不安恐惧的情绪状态。适度的焦虑可伴有交感神经系统的激活，能提高机体的应对能力及环境的适应能力，而过度焦虑则属于病态心理。本研究结果显示，腹腔镜胆囊切除术患者存在明显的焦虑表现，焦虑的产生与疾病相关知识的缺乏和对手术安全性、预后的担心等有关，而这些心理应激反应不仅影响麻醉、手术的顺利进行，对患者术后恢复亦有一定的影响。心理干预可以减轻患者的心理负担，降低心理应激，缓解焦虑不良情绪，增加安全感，增强信心，使其以最佳的心理状态接受、配合手术治疗。本研究观察组患者给予认知干预、情绪干预、行为干预等，让患者了解本病相关知识，知道如何应对疾病和配合治疗护理，从而有效降低了患者的焦虑分值，消除患者因缺乏疾病信息引起的焦虑情绪，激发患者战胜疾病的信心，主动配合治疗。干预后观察组患者的SAS分值显著低于干预前，说明心理干预可以改善腹腔镜胆囊切除术患者术前焦虑情绪，提示医护人员应重视心理干预的作用，注意观察了解患者的心理变化，随时调整患者的心理环境，减轻心理压力，使患者在最佳心理状态下接受手术，以减少术后并发症的发生，促进疾病康复。

[参考文献]

[1] 王效道，徐斌，蔡雄鑫，等.医学心理学[M].南京：江苏科学技术出版社，1986：156-157.

[2] 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册（增订版）[M].北京：中国心理卫生杂志社，1999：235-237.

全喉切除术患者术前心理护理体会 篇5

1 一般资料

自1998～2009年以来我院共收治115例喉癌患者, 其中男66例, 女49例, 年龄34～80岁, 通过对115例喉癌患者进行术前心理教育, 端正了患者对疾病的认识, 提高了对疾病知识的了解, 用最佳心里措施来诱导患者的心理活动, 都能积极主动的配合手术从而提高了护理质量, 保证了手术的顺利进行。

2 护理措施

2.1 对恐惧紧张的护理措施

喉癌手术对病人来说是一个很大的躯体损伤, 尤其是喉全切的病人, 出院后需终生带管, 有很多顾虑和担心, 怕影响今后的生活、工作、美观、别人嫌弃等。护士应根据病人的心理承受能力, 根据不同年龄、性别、民族、文化程度, 个人修养等区别对待, 应注重与焦虎病人交流的技巧, 一次信息量不能过多, 不能过于专业, 要通俗易懂, 简明扼要, 恰当地实施术前心理护理指导, 能有效的降低术前焦虑水平, 利于疾病的康复。

2.2 对忧虑、孤独的护理措施

病人住院后感到很孤独无助, 护士应热情接待, 主动介绍病区环境, 经治医生护士注意事项, 介绍同事病友, 使病人感到安全, 尽快适应医院的特殊环境, 完成角色的转换。从而保持良好的情绪, 乐观的心态, 愉快的心理接受理实并以最佳状态接受手术和治疗。

2.3 对失望的护理措施

护士应经常巡视病房, 多与喉癌术前病人交谈, 不同的病人采取不同的方法, 鼓励病人提问, 因病人术后不能说话, 要教会病人术后非语言沟通的方法, 学会用文字、图片及肢体表达自己的想法, 这样既解决了病人关心的问题, 又增进了护患间的关系, 恰当的实施术前心理指导能有效的降低术前病人的焦虑水平, 对提高整体护理水平起到了积极的作用。

2.4 对依赖的护理措施

由于所处的环境、经济条件、社会地位、文化教育等诸多不同, 病人的心理活动及变化也有所不同。一个人进入病人角色后, 行为发生变化, 适应能力普遍下降, 依赖性明显增强, 工作中应允许病人适宜的依赖他人, 但不要过分依赖和逃避, 但也要帮助病人正确对待疾病, 认识疾病, 使其面对现实, 相信自己, 变被动为主动, 积极统同疾病作斗争, 最终获得自身健康的恢复。

3 护理效果

通过对115例病人实施术前整体心理护理, 不但使患者对所患疾病知识有了更多的认识了解, 而且增加了护患间的信任感, 建立了良好的护患关系, 提高了护士在病人及家属心中的地位和威信, 护士感到自己的价值所在, 工作的热情和积极性更高了。

4 讨论

前切除术 篇6

1 临床资料

本组病例86例, 均为门诊患者。年龄14~78岁, 平均 (39.4±3.7) 岁, 已婚已育者54例, 未婚未育者32例。文化程度, 中专以上者44例, 初高中21例, 小学21例。手术后病理结果, 乳腺纤维腺瘤47例, 乳管内乳头状瘤25例, 乳腺癌10例, 其他4例。

2 心理特征

通过对患者交谈、观察等方法了解患者心理特征。患者多具有害羞, 恐惧, 怕疼, 担心手术不成功心理。害怕术后疼痛者86例, 占100%, 恐惧79例, 91.8%, 担心手术不成功者75例, 占87.2%, 怕羞53例, 占61.6%, 担心影响哺乳43例, 占50%, 担心影响体形者41例, 占47.7%, 对癌症恐惧31例, 占36.0%。

3 心理护理

3.1 患者在发现自己乳房肿物后, 认为乳房疾病是“丢人现眼”的事, 因而忧心仲仲, 往往羞于就诊。

就诊后, 不愿意男医生检查。医护人员应设法了解其心理承受能力, 通过与患者进行耐心、关爱的谈话, 观察患者表情变化, 了解患者对疾病了解的程度及其社会背景、文化程度、性格等影响患者心理承受能力的因素, 从而掌握好谈话分寸, 建立良好的医患信赖关系。护士应对患者有高度的同情心, 理解患者的处境, 体察患者的心情, 要主动关心患者, 与其交谈, 鼓励其尽情诉说, 主动陪同患者进行检查。根据患者的心理特点进行安慰, 使恐惧的患者获得安全感, 使有疑虑的患者产生信任感, 使紧张的患者得以松弛, 使患者保持积极良好的心理状态, 可以提高患者对手术的耐受性及治疗效果, 促进康复[1]。

3.2 多数患者在门诊就诊时, 未对手术做好心理准备, 手术比较突然, 害怕术后疼痛者占100%。

护士应主动与患者亲切交谈, 告诉患者门诊进行的都是一些简单的小手术, 介绍手术医生的技术水平, 不用担心安全性。向患者解释麻醉手术药物的作用范围及其优点, 告诉她们术后可以应用止痛药物, 告诉他们在手术过程中应如何配合, 使手术能顺利进行, 从而使患者放心地接受手术治疗。

3.3 向患者解释乳房肿物的相关知识, 包括病因病理、治疗方法、预后等。

告诉患者乳房肿物的种类, 不是所有乳房肿物都是癌症。乳腺纤维瘤有极少数可发生恶性变, 文献报道仅占0.0038%[2]。即使是乳腺癌, 目前科学的发展, 国内外乳腺癌手术的成功率很高, 可行根治术, 清扫转移淋巴, 只要坚持完成术后的巩固治疗计划, 预后是乐观的。要让患者知道必须接受手术的目的, 一是切除肿物, 二是行病理检查以明确诊断, 判断预后, 决定治疗方案。告诉患者越早接受治疗, 治愈的可能性越大。

3.4 对患者来说, 不仅有手术对身体的创伤, 而且有因影响或失去女性的第二性征及体形的美丽造成的心理创伤。

护理人员应该让患者知道, 良性肿物切除不会影响体表形象, 如果确诊乳腺癌, 生命对一个人来说, 比体形的美丽更重要。虽然乳房缺如, 但并非残废, 解决这种心理致残的最好方法是请已行乳房切除痊愈后并投入原来生活工作的患者进行现身说法。

由于患者年龄、文化程度不一, 心理状态也不一样。护理人员要态度和蔼, 热心、热情地为患者服务, 了解患者的心理特征和需求, 耐心听患者倾诉, 解答患者的问题, 使患者密切配合手术治疗, 对手术的成功、患者的康复都是非常重要的。心理护理是医疗工作长期积累的经验总结, 已成为现代医学模式的重要组成部分, 也是维护患者身心健康, 使其能得到更好的治疗效果所必需的[3]。本组病例虽然心理变化种种不一, 但经过心理护理后均能以良好的心态配合手术。

摘要：目的 总结乳房肿物患者切除术前心理特征和护理方法。方法 对深圳市宝安区福永人民医院2010年1月至2010年8月行手术切除的86例乳房肿物患者的护理方法进行分析。结果 患者多具有害羞, 恐惧, 怕疼, 担心手术不成功心理。害怕术后疼痛占100%, 恐惧91.8%, 担心手术不成功者占87.2%, 怕羞占61.6%, 担心影响哺乳占50%, 担心影响体形者占47.7%, 对癌症恐惧者占36.0%。结论 乳房肿物患者术前的心理状态分析及护理, 对手术能否顺利进行非常重要。

关键词：乳房肿物,心理,护理

参考文献

[1]崔亚芹, 李太玲.外科病人围手术期的心理护理[J].吉林医学信息, 2006, 23 (2) :28-29.

[2]李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社, 2000:335.

前切除术 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

24例均在术后1~3个月以肛门下坠感、大便变细、排便困难、腹胀就诊, 男11例, 女13例;手术类型:直肠癌前切除结肠拖出术19例 (79.2%) , 直肠癌前切除吻合器吻合术4例 (16.7%) , 直肠癌前切除手工吻合术1例 (4.2%) 。其中16例 (66.7%) 吻合口直径<15mm, 8例 (33.3%) 吻合口直径≤7mm均发生在直肠癌前切除结肠拖出术后。

1.2 治疗及转归

先行定期吻合口扩张, 每日1次, 连续1个月, 同时嘱增加纤维素食物, 促使大便成形。24例中18例 (75.0%) 经定期扩张吻合口治愈, 吻合口直径<7mm的6例 (25.0%) 行手术切除狭窄面治愈, 治愈后随访3个月无复发。

2 讨论

2.1 吻合口狭窄原因及预防

(1) 套扎线没有紧靠吻合口, 使拖出肠段残留太长是造成吻合口狭窄的主要原因。熟练掌握拖出肠段套扎技术, 遇到肥胖、肛门偏小、肛管粘连等情况, 应在骶管麻醉下放置套扎线。 (2) 拖出肠段切除以术后12天为宜, 时间延长会增加吻合口狭窄的发生几率;直肠残端外翻、重叠粘连纤维组织增生形成瘢痕狭窄。套扎前先了解吻合口一周是否全部愈合, 如发现拖出肠段与直肠残端有分离现象, 应延长切除时间, 以免发生吻合口瘘等严重并发症。 (3) 拖出肠段浆肌层与直肠残端缝合一周以8针为宜, 缝合过密、直肠残端损伤、缝线刺激和组织坏死感染易造成瘢痕狭窄。因此, 直肠残端外翻时要细致, 用力要轻柔, 层次要准确。 (4) 吻合口瘘二期愈合形成不同程度瘢痕狭窄。有文献报道, 直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率达10%~20%[1], 亚临床瘘或隐性瘘高达40%。本组有1例 (4.2%) 直肠癌前切除手工吻合发生吻合口瘘, 发生率低于上述报道, 经保守治疗愈合后出现吻合口狭窄。笔者认为, 熟练掌握手术技能、良好肠段血供、无张力吻合、彻底止血及盆腔引流通畅是防止吻合口瘘的关键。 (5) 全组病例均采用33mm或29mm吻合器, 引起吻合口狭窄原因可能与吻合口周围组织嵌入过多、吻合口血供不良、吻合不全或吻合器挤压过紧造成吻合口黏膜坏死, 吻合后两端黏膜不能互相吻合, 日后黏膜间肉芽组织增生纤维化有关。超低位吻合后, 吻合口受肛管直肠环的制约及感染容易导致狭窄。因此, 熟练掌握操作技能, 术后早期扩肛, 利于引流, 防止吻合口狭窄和渗漏。

2.2 吻合口狭窄的治疗

吻合口狭窄是指吻合口直径<19mm。笔者认为, 对于直肠癌前切除术后复查食指能顺利通过吻合口, 且吻合口直径>16mm无临床症状者不需要治疗;对于食指通过吻合口有阻力, 直径<15mm的狭窄环, 应每日扩张吻合口, 多数病人症状缓解可治愈;对于吻合口扩张1个月后仍不能缓解症状者宜手术治疗, 尤其是吻合口直径<7mm每次强行扩张会造成狭窄环撕裂出血, 而出血感染粘连扩张效果欠佳, 宜改为狭窄环面切除术。本组有1例 (4.2%) 吻合口狭窄行狭窄面放射状切开, 定期扩张, 术后3周因粘连出现狭窄经再次行狭窄面切除而治愈。

总之, 对行直肠癌前切除术者, 只要熟练掌握操作要点, 防止术后吻合口瘘和骶前、肛周、肛管感染, 保持盆腔引流通畅, 可减少吻合口狭窄发生。

参考文献

直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治 篇8

1临床资料

1.1 一般资料

2002-2007年开展直肠癌前切除手术156例, 其中男85例, 女71例, 年龄35～79岁, 平均61岁, 肿瘤位于腹膜返折以上58例, 腹膜返折以下98例。Dukes分期:A期33例, B期51例, C期65例, D期7例。

1.2 方法

术前准备:术前3天口服抗生素行肠道准备, 全面了解和改善患者的心、肺、肝、肾功能。手术方法:行前切除直肠癌根治术, 于距肿瘤近端5～10cm、远端2cm处切断直肠移去标本, 以强生CDH圆形吻合器行端端吻合, 肿瘤位于腹膜返折以上的患者, 摆腹腔低位引流, 肿瘤位于腹膜返折以下的患者, 于会阴部摆骶前引流管, 闭盆底腹膜于吻合口之上。术后处理:术后给予胃肠减压, 静脉滴注抗生素及营养支持, 待患者肠道功能恢复后, 依次给予流食、半流食到正常饮食。

2结果

本组156例, 肿瘤位于腹膜返折以上58例, 发生吻合口瘘3例, 1例发生于术后第8天, 无发热及腹膜刺激征, 引流量每日少于20mL, 给予持续引流10天后出院。2例发生于术后第3天, 持续高热及全腹膜刺激征, 急诊入手术室行横结肠造瘘, 术后2周出院。肿瘤位于腹膜返折以下98例, 发生吻合口瘘7例, 均无发热及腹膜刺激征, 给予生理盐水加庆大霉素持续冲洗后均痊愈出院。

3讨论

3.1 吻合口瘘发生的原因

直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国内文献报告为2.5%～9.3%[1]。本组腹膜返折以上的瘘发生率为5.1%, 腹膜返折以下的瘘发生率为7.1%。吻合口瘘发生的原因有: (1) 术前肠道准备欠佳, 致使肠腔内存留大量粪便, 导致吻合口感染而形成瘘; (2) 吻合口血运差, 营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而形成吻合口瘘; (3) 吻合口张力过大, 术后肠管痉挛或扭转导致吻合口撕裂而形成瘘; (4) 全身状况, 患者高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病均可影响吻合口愈合; (5) 吻合技术特别是各种吻合器的使用不当均可影响吻合口愈合; (6) 引流不畅、流出液积聚或形成脓肿, 浸泡或腐蚀吻合口均可造成吻合口瘘。

3.2 吻合口瘘的预防

预防吻合口瘘, 首先应进行充分的术前准备, 纠正低蛋白血症, 控制肠道感染。而精细的手术操作及熟练使用吻合器则是防止瘘发生的最重要因素。在游离肠管过程中过多的剔除营养血管、吻合口张力过大、吻合器使用不当、引流管引流不畅均可导致瘘的发生。回肠插管造口术及回肠造瘘术在预防吻合口瘘方面也发挥了积极作用[2]。

摘要：目的:探讨直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的原因及预防。方法:分析2002-2007年156例直肠癌前切除患者吻合口瘘发生的原因、治疗和预防。结果:156例患者中10例发生吻合口瘘, 经横结肠造瘘、营养支持、充分引流均痊愈出院。结论:直肠癌行直肠癌前切除术后吻合口瘘发生与患者自身因素、手术操作等因素有关。

关键词：直肠癌,吻合口瘘

参考文献

[1]邱辉忠, 林国乐, 吴斌.直肠癌全系膜切除若干问题[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (6) :348.

前切除术 篇9

[关键词] 心理干预；子宫肌瘤；术前情绪

[中图分类号] R473.73???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-150-02

近年来，子宫肌瘤作为女性生殖系统最为常见的良性肿瘤，其发病率呈逐年增高的趋势。对于子宫肌瘤的手术治疗，多采用子宫切除术和肌瘤剔除术，而子宫切除术的应用率明显高于肌瘤剔除术[1]。不论哪种手术治疗方式，患者术前都会产生不同程度的焦虑、抑郁等负面心理情绪，也将不同程度地影响麻醉效果、手术疗效[2]。本研究中，选取2011年2月～2012年2月，笔者所在医院诊治的子宫肌瘤行子宫切除患者，在常规护理基础上，给予有效的心理干预，能够显著缓解术前焦虑情绪，发挥了较好的临床疗效。现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

选取2011年2月～2012年2月，笔者所在医院诊治的80例子宫肌瘤行子宫切除患者，随机将其分为对照组和观察组，每组各40例。对照组：给予常规护理；观察组：对照组基础上，给予有效的心理干预。对照组患者平均年龄（40.5±3.5）岁；观察组患者平均年龄（41.0±3.0）岁。两组患者的年龄、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据患者的临床症状和体征，并结合相应的辅助检查结果，符合WHO相关诊断标准，所有患者均确诊为子宫肌瘤。所有患者入院后择期进行子宫切除术，手术过程顺利，术后病理诊断均为子宫肌瘤。

1.2?心理干预方法

对照组进行常规妇科手术护理；观察组，在对照组基础上，术前2 d实施有效的心理干预，心理干预时间大约为2 d。具体措施：（1）与患者及其家属进行耐心交流，尽可能地缓解其心理压力，及时解答患者对疾病相关的问题，增强患者对手术和预后的信心，增加患者对治疗的依从性[3]；（2）手术前将手术的相关知识、风险，以及术后对生活质量的改善等方面，都详细讲述给患者及其家属。同时，告知患者子宫切除后，对性功能不会造成太大的影响，夫妻可以正常进行性生活；虽然子宫切除了，但仍保留卵巢，所以雌激素的分泌仍是正常的，将相关知识告知患者，减轻其负性心理压力[4]；（3）情绪干预：术前将患者的自身病情、采取的手术方式等都详细、真实地讲述给患者及其家属。在讲述过程中，注意交流的方法和方式，尽可能婉转、诚实地告知患者真实信息，减轻负性情绪压力，使其保持良好的心态，去迎接手术和治疗；（4）耐心倾听患者及其家属的倾诉，倾听期间适时加以疏导；对患者充满无微不至的关心，使其亲切地感受到来自医护人员的温暖；鼓励患者进行适当的运动，以此缓解术前焦虑等负性情绪的程度；（5）与患者家属进行良好沟通，告知其家人的言行举止，会对患者产生较大的影响，所以，应该加强患者及其家属对治疗的积极配合。

1.3?检测指标

（1）焦虑值：于术前2 d，填写焦虑自评量表（SAS）[5]，根据累计分值，对患者术前情绪进行评估，总分＞40分，认为患者可能有负面情绪。（2）血压（SBP、DBP）、心率（HR）：于术前2 d早晨，每天连续3次测量SBP、DBP、HR，取平均值。

1.4?统计学处理

采用SPSS11.0统计学软件进行分析处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2?结果

2.1?两组焦虑值比较

与对照组的术前焦虑值（51.4土9.5）比较，经过心理干预后，观察组患者术前焦虑值为（39.8土7.3），明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2?两组血压、心率变化比较

与对照组比较，经过心理干预后，观察组患者术前SBP、DBP和HR都明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3?讨论

对于手术的成功与否、术中疼痛，以及术后预后情况等方面，术前患者都会出现不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪。如果不能得到及时的心理干预或者心理干预不到位，患者将会产生巨大的心理压力，当处于手术的高应激情况下，就影响患者手术的临床疗效、术后功能恢复[6]。通过有效的术前心理护理，使患者及其家属正确认识子宫切除术，消除各种心理因素的不良影响，有利于患者术后心理状态的调整，增强治疗的信心。心理干预可很大程度上消除心理负担，提高患者的夫妻生活质量。所以，对于子宫肌瘤行子宫切除患者，实施有效的心理干预，具有非常重要的临床意义。本研究中，与对照组术前焦虑值（51.4±9.5）相比，经过心理干预后，观察组患者术前焦虑值为（39.8±7.3），明显降低。与对照组相比，经过心理干预后，观察组患者术前SBP、DBP和HR都明显降低。总而言之，对于子宫肌瘤行子宫切除患者，有效的心理干预能够显著缓解术前焦虑情绪，值得临床上广泛推广。

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[4] 徐琳，周争立，单朝屏，等.心理干预改善子宫全切术患者焦虑、抑郁情绪的临床观察[J].昆明医学院学报，2004，5（3）：56-59.

[5] 卢霓.心理干预对子宫肌瘤手术患者术前焦虑的意义[J].医学理论与实践，2011，24（4）：470-471.

[6] 谷会群.子宫切除术对患者生活质量影响探讨[J].医学信息；上旬刊，2010，23（15）：2939-2940．

前切除术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性8例, 女性11例, 年龄25～65岁, 平均37岁。临床表现头痛19例, 视力障碍19例, 视野缺损15例, 性功能减退2例, 闭经紊乱4例, 肢端肥大1例, 影像学检查:全部病例均行MRI平扫及MRI增强显示向鞍区、第三脑室、蝶窦、单双侧海绵窦发展, 肿瘤直径在2.5～4.0cm。

1.2 方法

均行额底前纵裂入路切除肿瘤, 发际内做头皮冠状切口, 帽状腱膜下分离皮瓣至双侧眉弓, 在鼻根部上缘做双额部跨中线骨瓣, 如额窦开放, 剥除窦内粘膜, 最好咬除窦后骨壁, 再用骨蜡封闭, 咬除额内嵴, 硬膜下入路在额极附近结扎切断失状窦及大脑镰, 扩大视野, 经纵裂分开双侧额叶, 自嗅球逐步向后切开嗅池蛛网膜, 使嗅球、嗅束连同其血管自嗅束沟内游离数厘米, 进一步扩大手术通道, 打开外侧裂池释放脑脊液, 降低脑压, 沿大脑镰进入纵裂, 自动脑压板轻轻牵开, 由浅入深, 牵开双侧额叶, 暴露双侧视神经及肿瘤, 经第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ间隙分块切除肿瘤。如肿瘤突入蝶窦内, 可磨除鞍结节, 蝶骨平板, 如有蝶窦粘膜破损, 可行肌腱和生物胶加以修补。

2 结果

全切除14例, 大部切除5例, 术后视力改善17例, 尿崩或电解质紊乱12例, 经治疗后得到控制2例, 两年随访仍服用抗利尿激素, 病理均证实为垂体腺瘤, 其中催乳素7例, 无功能腺瘤8例, 肾上腺皮质拘束1例, 多功能腺瘤3例, 术后19例均随访时间在12～42个月, 14例病情得到控制, 5例复发, 补充r-刀治疗后肿瘤基本控制。

3 讨论

垂体大腺瘤疗效一般在30%～70%, 不如微腺瘤, 对侵袭性大腺瘤则很难彻底切除, 只能改善症状, 难以根治。垂体腺瘤手术效果良好率在60%-90%, 但复发率较高。因此对于大腺瘤和巨大腺瘤 (d>3cm) , 如何最大程度地提高切除率, 同时将术后并发症尽可能减少到最低是关键问题[1]。肿瘤的侵袭多样性决定了手术入路的多样化, 向鞍内及鞍下生长的肿瘤一般多采用单鼻孔入路, 向一侧海绵窦颈内动脉一侧颞叶生长的采用翼点入路, 单向第一间隙生长的可采用额下入路, 但对于肿瘤向鞍上发展, 向两侧生长及向第三脑室生长的采用额底前纵裂入路应是行之有效的手术方法[2]。此方法可有效解除肿瘤对视神经的压迫, 可同时处理突入蝶窦内的肿瘤, 但需注意以下几个问题: (1) 额部骨窗要低, 需开放的额窦的处理一定要严密封闭。 (2) 牵开额叶前, 可先行打开侧裂池充分释放脑脊液, 以使颅内压缓解利于额叶牵开充分显露视野。 (3) 双侧额瓣应开至大脑镰前端, 以更加有利于显露空间。 (4) 此前注意保护嗅神经应充分游离。 (5) 在尽可能少损失额部桥静脉的前提下获取充足的手术视野[3]。应充分游离纵裂附近的桥静脉的贴断和蛛网膜下腔段, 可以增加纵裂的牵开宽度:在额极区可以增加 (2.62±0.64) mm。因为额前区静脉行走路线平直, 没有转点和转角, 因而在必要时可以吸除静脉表面的部分皮质及离断部分小分支, 贴断并非紧密贴附于硬脑膜或上矢状窦的内面, 只有其贴附面的外缘被一层薄弱的硬脑膜纤维包绕。因此手术中只要将贴附面充分的分离就可以达到游离贴断的目的。必要时阻断额部引流静脉。 (6) 前纵裂分离时, 如两侧蛛网膜粘连较重, 要小心的分离切忌急躁。 (7) 先充分利用第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ间隙切除肿瘤, 必要时打开终板池显露第Ⅳ间隙, 把第Ⅳ间隙的肿瘤推至第第Ⅰ、Ⅱ间隙分块切除。 (8) 注意术中正常垂体为橘红色质韧而腺瘤一般呈紫红色质软, 术中加以分辨。 (9) 视交叉上面的血液供应来自大脑前动脉的分支, 视交叉下面和垂体漏斗的血供来自垂体上动脉和漏斗动脉的分支, 侧面的血供来自颈内动脉的分支, 术中要妥善给予保护。 (10) 双侧视神经管颅内侧缘中的间距为12.9mm (9.0～19.0mm) , 故如果肿瘤侵及蝶窦需磨除鞍结节及鞍底前壁时, 应以钻头大小作为磨除床宽作为测量。⑾在切除肿瘤的过程中动作要轻柔, 电凝时及时冲水降温, 着重保护穿动脉以减轻下丘脑的损失, 防止术后高热昏迷和严重尿崩。⑿术中术后常规应用激素并动态监测水及电解质及时予以纠正。

总之该术式对于切除鞍内向鞍上、第三脑室、蝶窦发展的大腺瘤或巨大腺瘤是比较理想的术式, 充分利用了自然脑裂术野清晰, 盲区少有利于对重要神经血管的显露, 疗效满意。

参考文献

[1]张纪, 魏少波, 许子良, 等.714例垂体腺瘤显微外科治疗及长期随访[J].中华神经外科杂志, 1995, 11 (4) :251-253.

[2]马振宇, 张玉琪, 刘庆良, 等.前纵裂入路切除儿童鞍上肿瘤100例[J].中华神经外科杂志, 2002, 18 (6) :354-356.