直肠切除术

直肠切除术（精选10篇）

直肠切除术 篇1

例1.患者, 女, 66岁。主因脓血便4个月入院, 结肠镜检查示:距肛门6cm处菜花样肿物, 病理报告为直肠中分化腺癌。胸部X线片及肝胆B型超声多普勒检查均无异常。充分肠道准备后行直肠癌前切除术, 术后第4天排气, 第5天有气体及少量大便自阴道排出, 指肛检查示:吻合口距肛门4cm前壁有1cm大小漏口;阴道检查:距外口约7cm处有0.8cm大小缺损, 较周围组织硬, 可见少许粪样液体渗出。给予肠外营养、抗炎、通畅引流等15d无好转, 行横结肠造瘘术, 3个月后治愈。

例2.患者, 女, 47岁。主因脓血便3个月于北京某医院确诊为直肠癌, 行直肠癌前切除术, 术后第4天自阴道内排气、排便, 考虑直肠阴道瘘。转入我院, 查体:距肛门4cm处可及吻合口前壁1cm大小的漏口, 对应阴道后壁0.8cm大小漏口, 肠道准备及阴道准备后经阴道行直肠阴道瘘修补术, 术后第3天阴道仍有排气、排便, 行横结肠造瘘术, 4个月后治愈。

讨 论

中低位直肠癌约占直肠癌的60%～75%, 保肛手术的比例日益增加, 但吻合口瘘的发生率也明显增加, 分析其原因有以下几方面: (1) 术前肠道准备欠缺, 包括部分择期手术与急诊手术; (2) 吻合口血运障碍, 与结肠边缘血管弓损伤或血管动脉硬化性狭窄及远端直肠分离段保留过长、剥离过多有关; (3) 吻合口张力大影响吻合口血运, 吻合口及近端直肠悬浮, 周围空隙大, 易积液, 不利于吻合口与周围组织愈合; (4) 贫血、低蛋白血症及术后营养支持不足或术后过多补液易致吻合口水肿, 从而导致血循环障碍和吻合口缺血、缺氧, 不易愈合。

10年来, 我院中低位直肠癌保肛手术385例, 其中前5年172例, 近5年213例, 共发生吻合口瘘12例, 其中前5年11例, 包括直肠阴道瘘1例, 近5年只有1例。吻合口瘘的发生率约3%, 与国外文献报道3%～20%[1]及国内文献报道的2.5%～10.48%[2]相符合。外院转入患者发生直肠阴道瘘可因肿瘤位置低, 远端直肠与阴道游离不充分, 吻合时将部分阴道壁嵌入吻合器切除范围, 切除部分阴道壁, 吻合器钉合不全, 导致早期发生直肠阴道瘘。近年来, 随着经验的积累、手术技术成熟及双吻合技术的应用, 中低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率明显下降, 除术前纠正贫血、低蛋白血症、充分的肠道准备外, 主要是术中遵循全直肠系膜切除术 (TME) 原则, 仔细操作, 彻底清除肠系膜下动脉周围组织, 向下游离保留左结肠动脉及至少1支乙状结肠动脉, 保护好边缘动脉弓保证吻合口近端肠管良好血运, 肿瘤远端操作注意游离最好在5cm以上, 系膜切除5cm, 肠管切除2～3cm, 切勿损伤远端肠壁及阴道壁等, 吻合器自肛门进入顶起直肠残端, 此时注意观察前壁器官与直肠游离是否充分, 仔细观察阴道壁距吻合器边缘0.5cm以上方可安全, 旋紧吻合器查看确无周围组织嵌入, 吻合器退出2cm, 防止击发时操作者用力冲击吻合口致吻合口损伤, 同时可查看吻合口有无张力, 是否需游离上端乙状结肠或降结肠;吻合完毕后检查吻合口是否完整, 阴道壁是否光滑, 吻合口周围放置引流管, 盆底腹膜不予缝合, 只缝合肠系膜与右侧后腹膜裂隙, 有利于小肠向下填充盆腔前间隙, 减少了吻合口旁积液感染的可能性。

总之, 中低位直肠癌术后发生直肠阴道瘘与以下因素有关: (1) 术中阴道壁损伤; (2) 阴道壁嵌入吻合器; (3) 吻合口漏出液侵蚀阴道壁等。加强围术期营养状况调整, 纠正贫血, 充分的肠道准备, 减少吻合口张力, 保证吻合口上下缘良好的血运, 术中正确使用吻合器及有效引流, 熟练的操作技术等, 可明显减少吻合口瘘及直肠阴道瘘的发生率。

关键词：中低位直肠癌,直肠阴道漏

参考文献

[1]艾宝庆, 孙国远.直肠癌术后发生吻合口漏原因分析[J].现代医药卫生, 2012, 28 (2) :219-220.

[2]许智勇, 官林, 李勇.中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘原因和防治[J].中华全科医学, 2012, 10 (2) :241-242.

直肠切除术 篇2

【关键词】 局部切除术；直肠癌；预后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.115 文章编号：1004-7484（2013）-11-6236-02

直肠癌在肿瘤疾病中是经常出现的一种恶性肿瘤疾病，目前其发病率出现上升的趋势。近年来直肠癌外科治疗方法主要以根治性切除为主，但是局部切除术由于其治疗效果佳，在直肠癌外科治疗方法中也占据一定的位置。本文探讨了我院2008年2月至2013年2月48例患者实行直肠癌局部切除术的疗效与随访结果，分析局部切除术的临床疗效及预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的患者中，男25例，女23例，年龄30-63岁。病程7d-2年，平均8个月。肿瘤与肛缘距离3-7cm，平均4.5cm；肿瘤直径0.7-3.7cm，平均2.2cm；可分为：隆起型28例，溃疡型15例，浸润型3例。患者均进行相关的结肠镜或者消化道造影检查，术前需要确诊病理。如果患者的检查结果存在多原发性结直肿瘤、有其他恶性肿瘤史或未治愈、出现周围淋巴结和远处转移症状、已经实行新辅助化、放疗和随访资料缺失等情况必须将其排除。

1.2 方法 采用全麻或者硬膜外麻醉方法，除前壁肿瘤应用折刀位或侧卧位手术方法，其它位置均使用截石位手术方法。患者经肛门局部入路切除28例，经骶尾部入路切除20例。手术按照相关文献进行，手术切缘与肿瘤边缘相距>2cm，所有病患均进行全层盘状将肿瘤切除，手术后行肠壁损坏对缘实行横行全层缝合[1]。手术过程中需要依据冰冻切片病理进行检查以确保肿瘤性质和切缘没有肿瘤残留的现象。术后实行辅助放疗患者36例，放疗规定剂量为50Gy。12例T2期患者采取氟尿嘧啶或者亚叶酸辅助化疗方式，患者均实行7个疗程。

1.3 统计学方法 使用SPSS13.0软件实行统计学处理，临床病理参数和局部复发的关系用χ2检验。生存率的计算运用非参数法，Long-rank单因素研究，Cox模型实行多因素讨论。P<0.05证明对比差异具有明显意义。

2 结 果

2.1 围手术期并发症出现情况 患者围手术期没有死亡现象发生，很少出现严重的并发症，患者的泌尿与性功能全部恢复正常。经骶尾部入路切除组1例患者出现切口感染，经肛门局部入路切除组2例患者术后直肠有少量出血，1例患者出现暂时性肛门失禁，1例患者患上轻度直肠炎。

2.2 生存分析 所选取患者5年的总生存率为85.4%，T1与T2期病变的5年生存率分别为91.2%、64.5%。单因素研究证明，肿瘤的大小、分化情况、术后放化疗效果、脉管癌栓与局部复发等因素都对预后影响很大（P<0.05）。将上面叙述的因素通过Cox模型，使用向后筛选协变量，结果证明，局部复发对预后影响最大，是其影响的主要因素（P<0.05）。

3 讨 论

直肠癌手术治疗的方法很多，而局部切除术经过临床证明其手术效果明显优于其他手术，因此在临床上被广泛使用。可是如果手术指证或者方法错误，术后可能出现很高的复发率。局部切除可通过向器械的借助使用，改善视野的显露，提高手术的便捷性。我院对所选取的患者全部进行全层盘状切除，操作过程中使用超声刀，手术切缘给超声提供热切缘，减低术中出血状况，提高手术的彻底性。我院对患者采取经肛门局部入路切除的有28例，经骶尾部入路切除的有20例，出现并发症的概率只有12.8%；其与传统根治术进行对比，手术领域小，操作方便，安全性很高，并且手术方法对患者局部的复发率与生存率的影响通过对比，差异不存在统计学意义[2]。

手术中按照冰冻病理实行常规的检查，可以了解病灶切缘与基底情况，决定切除的位置。手术后在切除标本按照病理组织学开展检查的过程中，出现下面现象时，必须进行增加根治性切除：①癌细胞的浸润深度大于T2期或者切缘呈阳性者；②腺癌分化程度低及还没有分化癌；③标本中出现局部淋巴结转移现象的患者；④患者自身条件好并可以再次进行手术。专家研究证明，立刻进行补救性的根治手术疗效和病情开始就进行根治手术通过对比，不存在显著性的差异。但是术后肿瘤出现复发情况，进行补救性手术效果达不到预期理想的目标。所选取的患者中有1名患者在术后出现脉管内癌栓浸润的情况，虽然立刻追行手术后，但随访到目前仍未见康复。

当前局部切除术后实行辅助放预化疗的治疗效果还没得到医学界确切的肯定。我院透过实验结果证明，局部切除切术后进行辅助放及化疗治疗能够有效提升患者5年的生存率。但是我国当前的放疗及化疗的适应证明还没得到统一的规范。我院医生认为，理论上在T1期的癌如果不出现淋巴结转移状况，则术后不需要采取放、化疗；而在T2期的癌及带有不良预后反应的T1期癌，为了降低局部复发的风险率，进行局部切除术后必须实行增加辅助性放、化疗[3]。辅助性治疗对局切术预后的影响程度还需要相关专家们进一步研究，才可完全确定。

由上所述，T1期的直肠癌采取局部切除术可取非常好的外科疗效及预后情况；而病理指标较差的直肠癌只依靠进行局部切除术，其预后效果不理想。T2期直肠癌采取局切术后，其肿瘤复发转移率仍旧比较高，因而选择根治性手术对其预后影响较好。对与年龄较大或者身体状况难以接受根治性手术及拒绝进行人工肛门的T2期甚至T3期患者，采取局切术后在进行辅助放、化疗，也可能获得较好的疗效。但局部切除术后必须随时回访患者情况，一旦出现肿瘤复发现象必须及时进行补救性的治疗。

参考文献

[1] 张勇.全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床分析[J].中国医药指南，2013，25（09）：98-99.

[2] 周琳.术前新辅助放疗联合腹腔镜根治直肠癌手术效果观察[J].中国实用医药，2013，15（11）：100-101.

直肠切除术 篇3

关键词：直肠癌,直肠切除术,护理

目前, 我国结直肠癌的发病率为3.1/10万~10.7/10万, 其中直肠癌占56%~70%, 而低位直肠癌的比例高达70%~80[1]。对于直肠癌肿瘤的下缘与肛缘间距离<5cm者, 治疗采用腹会阴联合切除+乙状结肠造口术是根治直肠癌的经典手术, 可彻底切除病变, 治愈率高。但永久性肠造口术改变了排便的正常出口, 且不能随意控制, 需要佩戴肠造口袋收集粪便, 对病人心理造成恶劣影响, 给手术的实施和术后康复带来诸多不利影响[2]。近年来随着对直肠癌临床病理学及生物学特性研究深入, 术前新辅助化疗及术前放疗增加了直肠癌保肛手术的可能性[3,4]。2008年5月英国皇家伦敦医院的Williams等报道了经前会阴超低位直肠切除术 (anterior perineal plane for ultralow Anterior Resection of the rectum, APPEAR) , 该术式较复杂、难度较大, 手术后的护理工作极为重要, 护理质量的高低是手术成功的重要因素。现将24例APPEAR手术病人的术后护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2012年7月于我院采用APPEAR治疗低位直肠癌24例作为研究对象, 其中男15例, 女9例;年龄29岁~76岁 (62.9岁±8.2岁) ;临床表现为便血、便频、肛门痛、里急后重、大便变形、腹胀腹痛、黏液便及便秘, 经门诊接诊医生行直肠指检确诊有直肠肿块, 肿块大小2cm~6cm, 其下缘距离肛缘3cm~5cm, 均经电子肠镜检查并取活组织病理检查确诊为直肠癌。其中11例于术前曾接受新辅助放化疗。

1.2 手术方法

腹部操作于腹腔镜的辅助下行直肠前切除术 (同Dixon术) , 把直肠分离至盆底后, 手术主刀医师移至会阴部, 于阴囊/阴道与肛门间取新月状切口。常规切开皮肤及皮下组织, 分离直肠尿道肌肌层, 沿直肠尿道前列腺间或者阴道后壁朝盆腔方向分离。第一助手以一指顶起一侧直肠旁以协助分离, 另一侧方法同前。分离直肠前壁, 与盆腔部位手术会合, 经前会阴切口把已游离结直肠拖出, 用闭合器于体外切断闭合。使用双吻合器将近端结肠与直肠残端/肛管吻合, 并于腹部取预防性横结肠造口。

2 结果

24例低位结肠癌病人均按照预期完成保肛术并预防性行横结肠造口, 15例已完成造口还纳, 9例造口择期还纳。15例病人中, 术后发生直肠阴道瘘3例, 经保守治疗2个月~4个月后自行恢复;术后出现会阴伤口感染1例, 经换药及使用抗生素抗感染后治愈。4例行造口还纳后于还纳初期出现轻度肛门不完全性失禁, 经肛提肌锻炼2个月~3个月后控便能力有显著改善。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备

因APPEAR是新开展技术, 病人的焦虑及恐惧等负面情绪较突出, 恶劣情绪可降低和抑制病人机体的免疫功能[5], 故巡回护士应术前1d访视病人, 详细了解病人的病情和心理状态, 向病人及其家属介绍APPEAR的手术概况、优点及注意事项, 尽量减轻病人的负面情绪, 增强其对手术的信心, 并制定护理计划。

3.1.2 会阴部护理

针对手术所取会阴部切口位置较隐蔽、容易感染, 我科加强了对术前病人会阴部护理: (1) 加强对病人会阴部的卫生护理, 要求病人于术前每天便后及睡前用温开水清洗会阴部; (2) 术前检查会阴部有无疖、痈、破溃等, 如出现上述情况需暂缓手术; (3) 术前行会阴部备皮和会阴部冲洗; (4) 女性病人预计月经于术前3d至术后1周来潮者, 于术前3d开始肌肉注射黄体酮, 每天1次, 至术后1周, 预防经血污染伤口[6]。

3.2 术后护理

3.2.1 保持术后会阴部伤口清洁

为预防病人尿液污染伤口, 应留置尿管≥1周, 并每日用温水擦洗会阴部及尿道口至少2次。

3.2.2 直肠阴道瘘的预防

APPEAR术后直肠阴道瘘一般发生在术后14d以内, 4d~8d最常见。9d后发生者多见于放化疗后、肝肾功能差的病人及老年病人[7]。直肠阴道瘘是一种位于直肠与阴道间, 由上皮组织构成的不正常通道[8], 发生的原因为吻合口前壁发生缺损。术前放疗造成放射性肠管损伤, 盆腔组织水肿、脆性增加[9], 因而增加了直肠阴道瘘的发生率。本文中, 发生术后直肠阴道瘘3例, 均曾接受术前新辅助放化疗, 故对此类病人需加强术后护理。对APPEAR术后病人的护理应注意以下几方面。 (1) 引流管的护理:密切观察会阴部伤口引流情况, 每日评估引流液颜色、性状、气味及量的多少, 避免引流管受压、打折或脱出, 保持引流通畅, 并保证引流管处于正确的位置, 避免压迫吻合口。 (2) 注意阴道的排气、排便情况:护士应密切观察女性病人有无阴道排气、排液、排便等现象, 特别是接受过新辅助放化疗女性病人。一旦发生上述现象应及时向主管医生反映, 给予保守治疗, 必要时行手术修补。 (3) 降低吻合口张力:护士应嘱病人避免术后过早取坐位或下蹲位, 3个月内避免灌肠及肛门内用药, 以免吻合口水肿及张力增加。 (4) 直肠阴道瘘的护理:对于已出现直肠阴道瘘的病人, 应每日定期用温水清洁会阴部数次, 保持会阴部清洁卫生, 用护肤霜保护臀部皮肤;对于出现会阴部皮肤或黏膜破溃者应加强换药, 并使用水胶体敷料[10]保护破溃伤口, 减轻粪便、肠液对其刺激。本文中, 术后发生直肠阴道瘘3例, 经保守治疗2个月~4个月后自行恢复。3.2.3术后感染伤口的护理术后管床护士应密切注意会阴部切口恢复情况, 观察伤口有无红、肿、痛、渗液或脓性分泌物, 病人有无发热, 每日应更换伤口敷料1次, 预防伤口感染。若出现伤口感染迹象, 应增加每天换药次数、保持伤口清洁, 延长尿管留置时间10d~14d, 并向临床医生报告, 取伤口渗液或脓性分泌物送微生物培养+药物敏感试验, 给予敏感抗生素治疗[11], 必要时行清创术处理。

3.2.4 肛门功能障碍的预防和护理

直肠切除术 篇4

【关键词】 直肠癌前切除术；左结肠动脉；临床观察

文章编号：1004-7484（2013）-12-7149-02

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，中国人与西方人比较，直肠癌比结肠癌发病率高，比例为1.2：1-1.5：1。中低位直肠癌所占比例高，约为70%。直肠低位前切除术，即Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，是目前应用最多的直肠癌根治术。吻合口瘘是直肠癌术后常见而严重的并发症，而吻合口缺血是导致吻合口瘘的重要因素^[1]。保留左结肠动脉，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。

我院对术中判断临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的16例直肠癌病人行保留左结肠动脉的Dixon手术，保留左结肠动脉，在左结肠动脉分支以下结扎切断IMA，取得了良好的手术效果，报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄40-65岁，平均50岁。主要症状为粘液血便、排便习惯及性状改变。术前均行电子结肠镜检查、活检病理证实为直肠腺癌，并排除多发癌灶。肿瘤下缘距肛缘5-7cm。术前影像学检查提示未侵及邻近组织器官。Dukes分期：A期9例，B期7例。

1.2 手术方法 全身麻醉。头低脚高膀胱截石位。取左旁正中切口，剖腹探查，拟行Dixon术。按全直肠系膜切除术（TME）原则，直视下锐性解剖、游离直肠、乙状结肠及其系膜，用闭合器于肿瘤下缘2-3cm闭合肠管，近端切断，清除肠系膜下动脉根部周围脂肪结缔组织及淋巴结，于左结肠动脉发出平面切断结扎IMA，保留左结肠动脉，于肿瘤近端约10-15cm切断肠管，移走标本。断端经过消毒处理后，行吻合器吻合重建肠道，浆肌层间断加固吻合口。检查近远两端吻合圈是否完整；检查吻合口张力及血运情况，检查有无吻合口漏。后关闭盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。术后标本常规病理检查。

统计手术时间、术中出血量，观察术中并发症、吻合口血运及张力情况及肠系膜下动脉行径周围淋巴结清扫的个数、术后局部复发、淋巴结转移及吻合口瘘的发生率等情况。

2 结 果

本组16例术中判断临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的病人，无手术死亡病例，均成功保留左结肠动脉，手术时间80-110min，平均90min，术中出血40-80m1，平均60m1。所有病例术中无输尿管及邻近器官损伤，吻合口血运良好，无吻合口瘘。IMA行径周围淋巴结清扫个数为4-10个，平均6.5个；术后病理检查证实上下切缘无残留癌细胞，术后病理IMA根部淋巴结均为阴性，2例直肠上动脉起始部淋巴结为阳性。本组16例术后无发生吻合口瘘、肛管及吻合口狭窄等并发症，随访至今无远处转移，1例术后6个月盆腔局部复发。

3 讨 论

自1982年Heald首次提出全直肠系膜切除（TME）的概念，有效的减小了患者术后排尿、排便及性功能的损害，提高了保肛率，现已作为直肠癌根治的最佳术式。对于TME，目前所存在的争议之一就是对于IMA的结扎部位，即高位结扎或是低位结扎。前者即在IMA根部结扎，同时结扎左结肠动脉，并完成淋巴结清扫；后者则是左结肠动脉分支下结扎、切断IMA，保留左结肠动脉。

IMA分出左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉。其中左结肠动脉起始处距IMA根部2-3cm，供应降结肠，分升降两支，分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉分支相吻合。在直肠癌前切除低位吻合术中吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素^[2]。保留左结肠动脉，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。BuunenM等的研究建议行肠系膜下动脉根部结扎是没有必要的，相比之下，80%的病人行低位结扎是可行的。而低位结扎相比高位结扎其对于近侧结肠血供的影响较小，可以预防吻合口瘘的发生^[3]。KazuhiroSeike等发现在低位直肠癌前切除中保留左结肠动脉能有效保证吻合口的血供^[4]。

因此临床分期为Ⅰ、Ⅱ期行Dixon术的直肠癌病人，行保留左结肠动脉的Dixon手术，为吻合口提供更充足的血液供应，降低吻合口漏的发生，近期效果满意。目前直肠癌手术时是否保留左结肠动脉尚存在争论。由于目前病例较少且随访时间较短，本研究只是初步探讨，尚存在许多不足和缺憾，今后应作更深层次的探讨，下一步的研究主要致力于更大样本量的临床研究，以期进一步验证肠癌前切除术中保留左结肠动脉的临床疗效。

参考文献

[1] 韩广森，赵玉洲，万相斌，等.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘防治[J].肿瘤研究与临床，2007，22（10）：701-703.

[2] 余龙龙，陈震宏，陈栋.直肠癌前切除术后吻合瘘的危险因素及对策[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：29-31.

[3] Buunen M，Lange MM，Ditzel M，et al.Level of arterial ligation in total mesorectal excision（TME）：an anatomical study[J].Int J Colorectal Dis，2009，24（11）：1317.

直肠切除术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院肿瘤外科2014年1月至2015年5月行经肛门外翻直肠切除的腹腔镜下直肠前切除术的15例直肠肿瘤患者, 其中, 男11例, 女4例, 年龄38~70岁, 平均年龄 (55±14.5) 岁, 平均BMI (23.8±2.0) , 肿瘤下缘与肛门平均距离 (7.3±1.2) cm。均经术前肠镜检查, 肿瘤占肠周<1/3, 确诊依据病理诊断, 活检病理诊断绒毛状腺瘤3例, 直肠腺癌12例。均行胸腹联合CT、直肠MRI等检查, 美国麻醉医师协会评分≤2分, 无腹部手术史。直肠腺癌术前c TNM分期不超过c T3b N0M0。

1.2 方法

所有患者均行经肛门外翻直肠切除的腹腔镜下LAR。患者全身麻醉, 取分腿平卧位, 头低足高倾斜30℃, 脐上缘放置10 mm trocar作为观察孔, 插入30℃腹腔镜镜头, 建立气腹, 右下腹髂前上棘内侧2 cm置入12 mm trocar为术者主操作孔, 右侧腋前线平脐置入5 mm trocar为术者副操作孔, 助手两个操作孔分别选择左侧脐旁腹直肌外缘置入12 mm troca及左下腹麦氏点置入5 mm trocar或耻骨上2横直置入5 mm trocar。常规探查未见肿瘤种植及转移, 分离乙状结肠左侧粘连后, 于髂血管分叉处超声刀打开乙状结肠右侧腹膜, 逐渐向肠系膜下动脉根部方游离并分离肠系膜下动静脉根部, 在直肠盆底左侧腹膜用超声刀游离, 向上方游离乙状结肠、降结肠外侧达脾曲, 向内侧分离, 与对侧会合。遵循直肠系膜全切除 (total mesorectal excision, TME) 原则于直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙中按后方、侧方、前方顺序进行锐性分离。近端游离乙状结肠系膜, 注意保护血管弓, 分离至预切断处并裸化2~3 cm肠管, 远端依据TME原则于直肠前、后、侧壁分离裸化, 完成腹腔镜下直肠全系膜切除。助手扩肛冲洗肠管后, 经肛门以卵圆钳夹持管型吻合器 (CCS29) 底钉座经肿瘤对侧肠腔避开瘤体轻柔滑入 (勿接触瘤体) 直肠送至近端预切线上方, 以腔镜直线形切割吻合器 (covidien ENDO 60) 将底钉座封闭于乙状结肠近端肠管处, 助手经肛门置入卵圆钳, 与术者配合夹持直肠残端, 将直肠外翻于肛门外, 距离肿瘤下缘2 cm以弧形切割缝合器切断直肠, 残端还纳。腔镜下于乙状结肠封闭处开一小口, 取出钉座连接杆。经肛门置入CCS29体部, 完成乙状结肠直肠端端吻合。行充气试验确认吻合口通畅、吻合确切、无漏气及出血, 以碘伏盐水冲洗肠腔。经右下腹12 mm trocar孔置入1根引流管于盆底, 解除气腹, 关闭trocar孔, 手术结束。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后引流情况、平均住院时间、并发症情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学分析软件进行数据处理, 计量资料采用±s表示, 用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

15例手术均顺利完成, 手术时间 (4.2±0.8) h, 术中出血 (65±25) m L, 术后平均排气时间 (38±6) h, 根据引流情况3~5 d拔除引流管, 平均住院时间 (9±2) d。病理报告绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变3例, 腺癌12例。其中, I级3例, II级7例, III级2例;3例伴有2~4枚肠淋巴结转移, 其余患者无区域淋巴结转移。所有标本的上、下切缘均为阴性, 肠系膜淋巴结平均检出 (16±2) 枚, 肿瘤平均直径 (2.8±0.6) cm。

2.2 并发症情况

全组无死亡病例, 无术后吻合口漏、吻合口出血、肠梗阻等并发症。2例术后第3 d出现肺部感染 (与前2例手术时间较长有关) , 经治疗7 d后痊愈;2例戳卡孔感染, 均经非手术治疗7 d后愈合。

3 讨论

2004年KALLOO等[2]报道了经胃的腹腔镜探查及肝脏活检手术, 并首次提出了NOTES的概念。2007年PALANIVELU等[3]完成世界上首例经阴道阑尾切除术, 已报道手术中最多的为胆囊及阑尾切除。LACY等[4]于2008年行微型腹腔镜经阴道的乙状结肠癌根治术。NOTES作为一个处于初级阶段的新生事物, 尚缺少临床证据的支持, 且高度依赖技术、设备的发展。虽然目前软性内镜和腹腔镜器械可以施行一部分NOTES操作, 但仍然有一定的局限性[5]。另外NOTES的并发症是目前争议的焦点, 这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等[6]。

类NOTES是使用腹腔镜器械、内窥镜设备或者TEM设备等, 经自然腔道 (阴道或者直肠) 取标本的腹腔镜手术, 创伤效果类似NOTES术。根据本组病例得出的数据, 我们认为, 对于直肠良性肿瘤及直肠癌T1-T3b、肿瘤环周直径<3 cm或累及肠腔小于1/2周、BMI为23~24的患者, 可选择性地实施该术式。因其腹腔操作沿袭常规腹腔镜手术程序, 从手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等方面比较, 本组病例手术时间 (4.2±0.8) h, 术中出血 (65±25) m L, 术后平均排气时间 (38±6) h, 肠系膜淋巴结平均检出 (16±2) 枚, 与腹腔镜常规手术无明显差异。而就术野暴露, 较NOTES手术更具优势, 更能提供良好的操作空间, 大大提高了手术的安全性。但是, 在手术操作中, 需特别注意要严格遵循无瘤操作的理念, 特别是在底钉座的放置过程中, 底钉座要经肿瘤对侧肠腔避开瘤体轻柔滑入直肠送至近端预切线上方, 勿接触瘤体。

关于该术式较常规腹腔镜手术相比, 在并发症的发生情况、远期疗效方面尚无具有说服力的数据, 还需大样本临床病例进行多中心前瞻性研究。而对一些患者可免去腹部辅助切口, 从而进一步减少创伤。从本组病例并发症发生情况可知, 2例出现肺部感染与最初操作不熟练, 手术时间较长有关, 并未出现其他特殊的并发症。

作为一种手术方式, 在把握肿瘤外科手术原则的前提下, 如何优化手术入路, 改进手术操作, 更加科学合理地发掘和使用先进的手术器械, 尽可能多的保护脏器的结构和功能, 减少手术创伤, 减轻患者的痛苦和经济负担, 实现快速康复, 是我们进一步临床研究的目标。通过本组15例患者的诊治体会, 笔者认为此手术方式综合了NOTES手术和常规腹腔镜手术的优势, 值得我们在临床应用中进一步探索。

参考文献

[1]赵志勋, 姜争, 陈瑛罡, 等.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术[J].中华结直肠疾病电子杂志, 2013, 2 (4) :203-204。

[2]KALLOO AN, SINGH VK, JAGANNATH SB, et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and theraoeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc, 2004, 60 (1) :114-117.

[3]PALANIVELU C, RAJAN PS, RANGARAJAN M, et al.Transvginal endoscopic appendectomy in humans:a unique approach to NOTESworld's first report[J].Surg Endosc, 2008, 22 (5) :1343-1347.

[4]LACY AM, DELGADO S, ROJAS OA, et al.MA-NOS radical sigmoidectomy:report of a transvaginal resection in human[J].Surg Endosc, 2008, 22 (7) :1717-1723.

[5]MARESCAUX J, DALLEMAGNE B, PERRETTA S, etal.Surgery without scars:Report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg, 2007, 142 (9) :823-826.

直肠切除术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院2012 年1 月—2015 年6 月进行中、低位直肠癌治疗的患者72 例, 所有患者均无其他系统严重疾病, 符合手术治疗指征。 按照随机数字法分为观察组和对照组, 每组36 例。 观察组男性22 例, 女性15例, 年龄38~68 岁, 平均年龄 (48.52±6.36) 岁, 按照Dukes分期, 其中A期8 例, B期12 例, C期16 例。 对照组男性24 例, 女性12 例, 年龄36~70 岁, 平均年龄 (49.16±6.88) 岁, 按照Dukes分期, 其中A期7 例, B期11 例, C期18 例。 两组患者的性别、年龄、分期差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 研究方法观察组:行腹腔镜下直肠全系膜切除术。患者全麻后, 脐上1~2 cm切口, 分离皮肤、皮下脂肪、筋膜、结缔组织, 建立气腹后植入腹腔镜。 我院常规采用5 孔法穿刺置入trocar, 患者取头低足高的膀胱截石位, 同时将手术台右倾15~30°, 主刀始终站在患者右侧进行操作, 气腹压力设定为12~14 mm Hg。 使用腹腔镜对肠道肿瘤及周围浸润转移情况进行探查, 后使用超声刀在右侧操作孔道对乙状结肠系膜分离, 直至肠系膜动脉根部, 结扎止血, 系膜牵引游离。 根据肿瘤部位在肿瘤下缘4~8 cm处以及肿瘤上缘8~12 cm处切断肠管, 离体组织送病理。 对相关手术切口逐层缝合。

对照组:行开腹手术。手术切口选择在下腹部正中, 逐层分离皮肤、皮下脂肪、筋膜以及肌肉组织, 结扎肠系膜下动静脉, 使用电刀对全系膜游离切除, 暴露直肠, 对肿瘤上缘8~12 cm以及肿瘤下缘4~8 cm的肠管部位进行切除, 吻合, 离体组织送病理, 逐层缝合切口。

1.2.2分析指标 (1) 观察两组患者临床疗效。包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间以及出院时间。 (2) 观察两组患者术后并发症。包括切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、盆腔炎、尿潴留的情况, 进行比较[2,3]。

1.3 统计方法

用SPSS14.0 统计学数据处理软件处理研究中所有相关数据, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用 (n, %) 表示, 采用 χ2检验, 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的手术时间长于对照组, 但手术中出血量、术后排气时间、下床时间以及住院时间观察组均明显少于对照组, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) ;见表1。

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组切口感染、性功能障碍、肠梗阻和尿潴留的发生率明显低于对照组, 且差异具有统计学意义 (P<0.05) , 吻合口瘘两组数据差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

3 讨论

该院从2012 年开始开展中、低位直肠癌腹腔镜直肠全系膜切除术, 为了观察其疗效, 将近3 年的中、低位直肠癌患者进行随机分组, 分别给予开腹手术和腹腔镜手术, 以观察其疗效。 通过实验发现, 两种术式的手术时间腹腔镜长于传统开腹手术。 但是行腹腔镜手术患者的术中出血量 (70.53±20.19) m L、术后患者排气时间 (1.86±1.32) d、下床活动时间 (17.50±6.34) d和出院时间 (10.25±2.59) d, 而传统开腹手术患者的术中出血量 (112.64±24.88) m L、术后患者排气时间 (3.95±1.06) d、下床活动时间 (30.24±5.88) d和出院时间 (14.41±2.6) d, 两者相比较明显是腹腔镜手术更具有优势。

在术后并发症方面, 因为腹腔镜手术对腹腔脏器损伤更小, 所以术后并发症发生率也明显低于对照组。观察组总计出现6例并发症, 肠梗阻和尿潴留各2例, 吻合口瘘和性功能障碍各1例, 而对照组共计28例并发症, 其中尿潴留8例, 术后感染4例, 性功能障碍6例, 肠梗阻9例, 吻合口瘘1例。在各项术后并发症中, 腹腔镜手术术后感染的比例更小。而且没有大幅度的对大肠脏器移位, 也明显减少了肠梗阻和尿潴留的发生概率。

综上所述, 中、低位直肠癌应用腹腔镜行直肠全系膜切除术具有良好的临床疗效, 与常规的开腹手术相比, 其术中出血量少, 术后患者排气时间、术后下床时间更短, 相应的缩短了患者住院时间, 减少了住院费用。 但是对于患者的远期疗效, 3 年以及5 年生存率仍然需要经过大量的随访工作才能得出结论。

参考文献

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直肠切除术 篇7

1临床资料

1.1 一般资料

收集2009年7月-2012年4月我科治疗的中低位直肠癌保肛患者62例, 其中男41例, 女21例, 年龄32～81岁, 平均年龄52.1岁。术前均经结肠镜检查及活检证实为直肠癌, 术前测量肿瘤下缘距肛齿线的距离为5～10cm, 其中癌下缘距肛缘:5～6cm 8例, 6～8cm 27例, 8～10cm 27例。病理类型:高分化腺癌19例, 中分化腺癌13例, 低分化腺癌15例, 黏液腺癌9例, 印戒细胞癌6例。按Dukes分期, A期23例, B期34例, C期5例。

1.2 手术方式

严格按照全直肠系膜切除术 (TME) , 直视下在骶前筋膜脏层和壁层间锐性分离, 保持盆筋膜脏层的完整性, 后方游离至尾骨尖, 前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔后。全部病例均行直肠低位前切除术 (Dixon术) 。在非牵拉状态下切除癌远端直肠不少于2cm, 切除全部直肠系膜。同时, 注意保护输尿管和盆腔自主神经, 完成吻合后检查吻合器内的两个切割圈是否完整, 低位直肠癌需行快速冰冻切片病理检查, 如有肿瘤残留则改行Miles术。吻合后用温盐水冲洗盆腔, 常规肛门注气检查吻合口有无渗漏, 重建盆底腹膜, 盆腔置引流管引流, 术后行负压吸引。

2结果

全组无手术死亡, 无骶前大出血、输尿管损伤发生, 术中平均出血80ml。术后发生吻合口漏7例, 占11.3%, 吻合口出血2例, 占3.2%, 吻合口狭窄1例, 占1.6%, 腹壁切口感染3例。7例术后发生吻合口漏中2例行末端回肠造口转流治愈, 其余均经保守治疗后痊愈。本组术后随访6～12个月, 未发现局部复发。

3讨论

1908年Miles根据直肠癌的淋巴转移途径创立了腹会阴切除术, 一直作为低位直肠癌治疗的标准延续近百年, 但术后患者生存率低和局部复发率高的问题一直未能解决。就其原因, 系直肠癌传统手术过程中未能彻底切除肿瘤组织, 与残留微小瘤灶有关。传统的低位直肠癌前切除和腹会阴联合切除术, 直肠系膜切除不完整, 残留肿瘤组织, 容易造成术后复发。1982年Bill.Heald提出了全直肠系膜切除术 (total mesorectal escision, THE) , 并应用于临床, 此后中低位直肠癌的根治率、保肛率及患者术后生活质量有了明显的提高, 被众多国家奉行为中低位直肠癌的治疗原则。

本组手术步骤是先高位结扎肠系膜下血管, 清扫淋巴结, 然后在骶前筋膜的前方分离直肠后间隙, 在第3骶骨前方盆筋膜脏壁两层融合成为直肠骶骨筋膜处, 将其锐性切开后直达尾骨尖。直肠前方分离由于间隙窄, 不容易暴露, 特别在男性患者更为困难, 须在Denovilliers筋膜前方、精囊腺的后方分离, 而不要在Denovilliers筋膜后方分离。现在的理论认为并不存在直肠侧韧带, 它只是直肠系膜被牵拉时直肠中动静脉、骶神经、脂肪和纤维组织所形成的结构, 如果在正确的平面中解剖, 除直肠侧血管外, 应该是无血管的。笔者体会手术时只要在靠近直肠的区域内, 寻找一个可以辨认出的由疏松组织构成的间隙, 即可很容易地进行手术, 最终产生一个光滑的、不间断的标本表面, 并且在该间隙内很少遇到血管, 因而手术时解剖层次清楚、出血少、时间短。

研究认为直肠下切端距肿瘤下缘的长度与肿瘤复发有明确的关系, 一般来讲, 直肠下切端距肿瘤越远, 吻合口复发率越低。TME由于把直肠及其系膜作为1个完整的单位完全切除, 并保证切除标本边缘阴性, 因此可明显降低直肠癌术后的复发率。但对低分化腺癌, 远端切除应多于2cm, 对术中怀疑切缘有癌灶残留的患者, 应将远端切缘做术中冰冻切片检查, 确保远端肠管无瘤。文献报道[1]:环周切缘 (CRM) 在2cm以上的局部复发率为5.8%, 不足2cm高达16%, 不足1cm的37.6%。本组病例直肠下切端距肿瘤下缘均在2cm以上, 文献认为直肠下切端距肿瘤下缘的长度为2cm, 可满足根治要求。

吻合口瘘是TME后最常见的并发症, 传统低位直肠癌术后吻合口漏的发生率一般在5%～10%, 而TME后的吻合口漏发生率可高达9.5%～18.0%[2], 本组发生吻合口漏4例。吻合口漏发生的主要原因为: (1) 患者营养缺乏。 (2) 吻合技术水平低。 (3) 吻合口两端的肠管血运障碍。 (4) 吻合口张力大。刘荫华[3]观察到, 术后3～5d吻合口的位置比术中平均向上回缩2cm, 使吻合口张力大。因此术中应将乙状结肠充分游离, 以保证吻合口无张力, 这对预防吻合口漏非常重要。笔者体会, 要预防吻合口漏, 手术须做到以下几点: (1) 确保吻合口完整, 如果位置低, 暴露欠佳, 可用双吻合器法完成吻合。 (2) 保证吻合口血运良好, 无张力, 必要时游离结肠脾曲。 (3) 吻合口距肛缘在5cm以内者, 常规于术后经肛门放置管径较粗的肛管, 5～7d后拔出, 以降低肠腔内压力。 (4) 常规在吻合口处放置引流管, 以便引流吻合口周围的渗血、渗液, 减少局部感染发生。

吻合口出血发生率不高, 本组发生2例, 1例出血量约200ml左右, 用三腔二囊管置入吻合口上方, 胃囊注入50ml空气, 适度拉紧压迫止血成功。出血主要原因有肠脂垂或肠系膜血管闭合不全;吻合钉缺失、荷包缝合不完全或选用的吻合器口径过大等。笔者强调术中对肠脂垂根部要进行电凝并加缝合结扎, 此举可有效降低吻合口出血发生。

本组吻合口狭窄1例, 经多次扩肛及球囊扩肛治疗后缓解。吻合口狭窄主要原因包括:吻合口组织血供不足;吻合器口径过小;肠壁外组织嵌入吻合口, 愈合时黏膜间肉芽组织增生纤维化致狭窄;吻合口瘘和局部感染;术中损伤及术后局部炎症反应导致肛门括约肌痉挛。笔者通常用29mm以上吻合器, 术后早期扩肛, 并经直肠指诊、内镜检查明确有无吻合口狭窄, 一旦出现吻合口狭窄, 给予每日扩肛或球囊扩肛治疗[4]。

总之, 在中低位直肠癌保肛手术中, 不仅要坚持直肠系膜全切除的原则, 而且对其他可能引起局部复发的因素也要高度重视[5]。严格掌握低位直肠癌行保肛手术的指征、充分的术前准备、保证吻合口的血供、正确选择和使用吻合器及引流管是降低吻合口并发症发生的关键。

摘要：目的:探讨全直肠系膜切除术 (TME) 治疗中低位直肠癌的效果。方法:回顾性分析按TME原则手术的62例中低位直肠癌行保肛手术的临床资料。结果:术后发生吻合口漏4例, 占8.06%, 吻合口出血2例, 占3.2%, 吻合口狭窄1例, 占1.6%。结论:应用TME治疗中低位直肠癌, 手术时间短, 出血少, 局部复发率低, 是治疗低位直肠癌的首选术式。

关键词：中低位直肠癌,直肠全系膜切除术 (TME)

参考文献

[1]王振军.直肠癌 (M) .北京:北京科学技术出版社, 2009:1203-1209.

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[4]王锡山.直肠癌保肛系列问题探讨 (J) .实用肿瘤学杂志, 2006, 20 (6) :480-483.

老年直肠癌局部切除术的研究进展 篇8

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率呈上升趋势。 根治性手术切除是目前最为有效的治疗方式。自直肠全系膜切除术应用于临床后,复发率和生存率得到明显改善,但仍存在手术时间长、 创伤大、术后并发症多等缺点,部分病人术后需永久性肠造口[1]。随着人们对直肠解剖及肿瘤生物学特性认识的不断加深,手术技巧的成熟,以及新的医疗器械的应用,直肠癌的手术方式也发生了变革。

老年直肠癌患者多数伴有其他重要脏器或系统疾病,其根治术后手术并发症发生率可达14. 6% ~ 41% ,手术死亡率为2. 6% ~ 13% 。 尤其是高龄患者,一般状态往往较差,常伴有贫血、低蛋白血症,手术风险更大。经过严格选择的低位直肠癌局部切除术因术后的生存率与根治性切除术相似,并发症发生率和手术死亡率低、生活质量高而日趋受到重视[2]。

1直肠癌局部切除适应证

直肠癌局部切除术必须强调严格的手术适应证。直肠癌临床实践指南推荐的直肠癌局部切除的选择标准为:肿瘤占肠壁周径 < 30% ;肿瘤直径 < 3 cm;肿瘤活动;距肛缘 < 8 cm;仅适用于T1病变;内镜下切除的息肉,伴有恶变或病理学无法明确诊断;无脉管瘤栓或周围神经浸润;高-中分化; 治疗前无淋巴结肿大的影像学证据,切缘阴性。对于高龄、严重心肺疾患、拒绝做肠造口病人的适应证可适当放宽。

最近的许多临床研究证实,T2病变局部切除术后肿瘤局部复发率可高达47% 。对这一期患者,即使局部切除术后行辅助放化疗,其效果仍然较差,目前认为不适合局部切除术。 另有学者 对c T2N0或c T3N0直肠癌行术前同步放化疗, 对肿瘤退缩明显或拒绝永久造口术的患者选择了局部切除术,取得了较好的疗效,但其结果尚需进一步证实[3]。

2直肠癌局部切除的术前临床分期

认真的术前评估和严格的病例选择,是直肠癌局部切除手术成功的关键。术前应进行全面的临床及影像学检查,明确肿瘤的浸润深度, 有无区域淋巴结转移和远处转移, 并对肿瘤在技术上的可切除性进行评估。确定直肠癌的术前分期有多种方法,包括直肠指诊、CT、MRI、 直肠腔内超声和PET-CT等。

直肠腔内超声自20世纪80年代开始应用于临床,对判断病变浸润深度方面,其敏感性、特异性均优于CT、MRI,准确性为64% ~ 95% , 是重要且必要的检查手段。有研究表明直肠腔内超声用于术前分期的准确率达92% 。现有的检查方法都不能精确地确定淋巴结转移情况,CT、MRI及直肠腔内超声的准确性分别 为54% ~ 70% 、39% ~ 95% 及65% ~ 80%[4]。现有影像学方法依据淋巴结的大小来判断是否有转移,其结果并不可靠,结合形态学如锯齿状边界或不清和内部结构不均一等特点,有可能提高诊断的敏感性和特异性。新的影像技术的发展,如3D直肠腔内超声及超顺磁性氧化铁磁共振造影剂在MRI中的应用,有可能提高淋巴结转移的检出率。

3直肠癌局部切除的手术方式

直肠癌局部治疗的方法有多种,包括: 经肛门局 部切除术 (transanal excision,TAE)、经肛门内镜下显 微手术 ( transanal endoscopic microsurgery,TEM) 、经骶骨后入路局部切除术( transcoccygeal excision,Kraske术) 、经括约肌局部切除术 ( trans-sphinctericexcision, Mason术) 及经阴道切除术。上述各种术式中,TAE创伤小、无需特殊器械,易于开展,是目前最常用的术式;经后入路的Kraske及Mason手术操作较复杂、损伤较大,并发症发生率较高;经阴道切除术仅适用于女性病人,且可能发生直肠阴道瘘等并发症,近年来国内开展较少。

以TAE为例,我们的体会是手术选择全麻或硬膜外麻醉。视肿瘤部位选择体位,直肠前壁肿瘤病人采用折刀位或侧卧位,其余均取截石位。充分扩肛,待肛门括约肌完全松弛后,通过肛门镜或撑开器牵开肛管,以充分显露肿瘤。在病灶所在黏膜下层及四周注射含肾上腺素的生理盐水,使肿瘤浮起突出。 分别在距肿瘤四周1. 5 ~ 2 cm处作一牵引缝线,距肿瘤边缘1 cm处用电刀作全层盘状切除(对息肉恶变可仅切至肌层)。肠壁缺损对缘用3-0 vicryl可吸收缝线横行全层缝合。术中冷冻切片病理检查以确认肿瘤性质及切缘有无肿瘤残留。

国内2008 ~ 2012年26篇文献报道862例直肠肿瘤局部切除术, 并发症发生率为10. 26% ,最常见的是直肠肿瘤的复发、伤口感染和吻合口漏等。经骶尾和括约肌入路手术并发症的发生率高于经肛门入路的手术,但局部切除术的并发症明显少于经腹根治术[5]。

由于这些方法都没有提高局部切除术的临床使用价值,因此其使用受到限制。近几年开展经肛门内窥镜下微创外科是针对直肠肿瘤的局部切除而设计的。它解决了因牵引器或直肠镜暴露不好的问题,其特点是视野非常清楚、对病变有一定的放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并完整的将其切除。手术首先在拟切除的肿瘤周围的正常黏膜上用高频电刀做标记,距离肿瘤大约0. 5 ~ 1 cm,沿着标记点按照术前设计的计划切除肿瘤,可以做黏膜下切除也可以做全层切除。不同层次的直肠壁组织和直肠壁外的脂肪组织可以被清晰的看到。肿瘤切下来后创面可以用连续横逢的方法关闭,打结用银 夹和银夹 钳来完成。

尽管TEM在治疗直肠肿瘤方面有出色的表现,但是它的推广却不是十分迅速。这可能与使用这项技术需要特别的设备和经过专门培训的医生才可以完成有关。国外大量关于TEM手术治疗直肠癌的文献报道其 术后并发 症发生率 为1. 2% ~ 29. 2% ,平均为7. 8% 。早期并发症主要是发热、吻合口漏和直肠出血,晚期并发症主要是大便失禁。

此外,近年来国内外逐步开展了完全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME ) ,经肛门的TME手术 ( transanal TME,ta TME)[6]。该手术是经肛门途径在内镜下由下而上游离直肠系膜而进行TME的新术式。尽管目前国内外缺少大样本数据,但初步经验显示:对于部分中低位直肠癌患者, ta TME具有一定优势,可能提高手术质量和降低副损伤。ta TME术式是经腹切除经肛门脱出吻合术式 ( transabdominal and transanal,TATA) 、TEM及TME手术的有机结合,将单孔腹腔镜通道置入肛管,在内镜下用常规腹腔镜器械进行操作。对于中低位直肠癌、尤其是男性、肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势,可能提高手术质量和降低副损伤,具有一定的应用前景。但该手术目前尚处起步阶段,仍有待于多中心、大样本和长期随访的临床数据为其安全性和有效性以及适应证选择等提供循证医学证据。

4直肠癌局部切除术后评估

直肠癌的局部切除因为单独切除原发灶,不能清扫区域淋巴结,因此术后有潜在的淋巴结转移和局部复发的危险。有学者提出可通过术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗来降低局部复发率,尤其是对T1和T2期且伴有不良的病理因素的患者,如切缘阳性、黏膜下浸润、分化较差、周围神经浸润或固有层受侵, 术后需要追加辅助放化疗,可获得良好的局部控制率和预后。近期有报道称对于无淋巴结转移的T2,甚至T3肿瘤,新辅助治疗联合全层局部切除,与行TME的直肠切除术在局部复发、无病生存及总生存率方面无明显差别,是一种安全有效的治疗方 法,但目前尚 未达到共识[7]。

局部切除术后一旦出现复发, 补救性的手术就显得尤为关键。是否需要根治性切除术,取决于切除标本的病理学检查。其标准为标本的基底及边缘无癌细胞浸润,癌肿未侵及肌层,癌组织的组织学分级是Ⅰ ~ Ⅱ级。局部切除术后的复发主要位于肠壁,很少在肠腔外的盆腔复发。有研究表明,局部切除复发后行补救性手术的治疗效果,低于一开始即行根治手术的效果。但仍有50% 的患者复发后行补救性手术能达到根治术的效果[8]。因此需要严格的术后随访,争取早期发现病变进展,并尽早采取措施。

直肠切除术 篇9

【关键词】结直肠癌；肠梗阻；一期切除吻合

左半结直肠癌并急性肠梗阻并不少见，其并发症发生率及病死率高,本文通过回顾性分析1998～2010年我院收治的32例左半结直肠癌致急性肠梗阻患者,采用手术中结肠灌洗，I期切除吻合，效果满意，现报告如下:

1临床资料

1.1一般资料 1998～2010年我院共收治左半结直肠癌并急性肠梗阻患者71例，其中行一期切除吻合手术治疗者32例，其中男21例，女11例；年龄36~81岁，平均61.3岁,均为急性完全性左半结肠梗阻,无休克表现；结肠脾曲结肠癌7例，乙状结肠癌18例，直肠癌7例。

1.2治疗方法32例经积极非手术治疗症状及体征不见缓解或进行性加重者，进行短时间积极术前准备后于入院24h内接受了手术治疗，术前准备包括：持续有效的胃肠减压；梗阻患者均有不同程度的水电解质及酸碱平衡紊乱，术前给予积极纠正；贫血者适当输血。

手术方法：术中采用改良Dudley法進行结肠减压灌洗:常规按无瘤原则分离需要切除肠段系膜，结扎病变部位近远端肠管。离断病变肠段，将其近端肠管提出腹壁切口，置入无菌塑料袋内，开放夹闭断端之肠钳，排出粪水。双手交替由近及远轻轻挤压肠管，协助排出肠内容物。行阑尾切除术，于断端插入22F Foley导尿管，使尿管的气囊进入盲肠，扎紧荷包，气囊内注水10ml，使水囊填住回盲瓣口，然后导尿管接灌洗液(每500ml生理盐水加庆大霉素8万单位)灌洗结肠直至流出液清亮，再用甲硝唑溶液500ml灌洗。灌洗时注意手术野保护，防止污染。自右侧腹壁外侧另戳口引出导尿管，盲肠壁与腹壁固定。更换手套后常规处理断端，确保血运良好后一期吻合,吻合口处置双腔引流管1根及盆底置腹腔引流管1根。术后扩肛,Foley导尿管接负压引流，术后14d左右拔除。

2结果

本组32例手术患者术后所有病例均恢复良好，无吻合口瘘发生。切口感染3例，均经引流换药后愈合。

3讨论

结直肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其中以左侧结直肠癌梗阻最为常见，约占全部梗性大肠癌病例的2／3[1]。由于左半结肠癌并肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠内粪便淤积厌氧菌增多，血运不如右半结肠，结肠壁薄容易发生缺血坏死穿孔，引起粪性腹膜炎，中毒性休克等并发症而死亡。急诊施行切除吻合术较危险，因此传统主张行一期左半结肠切除，近端肠造口，二期闭瘘以避免术后吻合口漏这一严重并发症的发生。但分期手术有反复手术的痛苦、造瘘口对病人心理、生活均造成不良影响。近年来，随着手术技术、麻醉、抗生素的进步和发展。术中肠道灌洗技术和方法的改进，以及对重症患者监护治疗水平的提高，术后完全肠外营养(TPN)支持治疗的进步，多数学者认为无论是右半结肠还是左半结肠所致的急性肠梗阻，绝大部分患者施行一期切除吻合术是安全可行的[2]。

与分期手术相比，一期切除吻合手术丰要有以下优点：(1)一期手术患者因切除了原发病灶且无需结肠造口，术后5年存活率及生活质量提高。文献报道一期切除和分期切除的5年存活率分别为30～48％和2l～43％[3]。(2）与肠造瘘口相关手术并发症及系统并发症的发生率降低。（3）住院时间明显缩短，费用减少，避免了患者接受多次手术的痛苦。

左半结肠癌并急性肠梗阻的患者，行一期切除吻合术，要做到以下几点:(1)严格掌握适应证及禁忌证。病人全身情况良好，能耐受手术，肠管水肿较轻，吻合口血运良好，术中肠道灌洗理想等。对于肠穿孔等腹腔污染严重的放弃I期切除，行分期手术或单纯肠造口以确保病人安全。(2)手术操作熟练，肿瘤切除及淋巴结清扫快速完成，术中灌洗彻底，做到“上要空、下要通、口要正”的原则，减少术后吻合口漏这一严重并发症的发生[4]。(3 )保证吻合口无张力，良好的血运是吻合口的顺利愈合关键因素。(4)术后放置肛管或扩肛，可有效降低肠腔内压力，保证吻合口的顺利愈合。 (5)合理的引流管放置。术后吻合口漏多发生在第7～9d，引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。引流管以双套管引流为宜，要保证低位，勿压迫吻合口，放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。 (6)术后患者的精心管理：包括合理抗感染、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等[ 5]。

综上所述，左半结、直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗的目的是切除肿瘤和解除梗阻，改善患者生活质量。 一期根治性切除是最理想的手术方式。如严格掌握适应证及禁忌证，进行合适的术前准备及术中妥善行结肠减压及灌洗处理，行I期切除吻合手术是安全可行的。

参考文献

[1]汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000.20(8)：459—461

[2]邱成志.大肠癌并急性肠梗阻的治疗体会[J].实用医学杂志，1996，12(6)：680

[3]Horiuchi A，Nakayama Y，Tanaka Y，et a1．Acute colorectalobstruction treated by means of transanal drainage tube:effective-ness before surgery and stenting[J].Am J Gastroenterol,2005,100(12)：2765—2770

[4] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志，1988，8(1)：1

[5]黄学军，陈超.老年结直肠癌合并急性肠梗阻手术方式与并发症的关系[J].中国基层医药，2009，16(1)：26-27

直肠切除术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

将自贡市第二人民医院肛肠科2009年6月至2011年6月所收治直肠癌患者, 选取肿瘤下缘离肛门2~6cm的低位直肠癌患者, 实施CAPR术20例, 其中男12例, 女8例, 年龄41~85岁, 平均年龄 (63.65±13.34) 岁;术前均经MRI检查分期:T3期11例、T4期9例。

1.2 手术过程

CAPR术主要操作步骤如下。 (1) 腹部操作:与常规的直肠癌手术步骤基本相同, 先平卧位, 开腹后根部结扎肠系膜下静脉, 按TME原则游离直肠系膜, 后方到骶尾关节处, 两则肛提肌起点, 前方男性到精囊, 女性到宫颈处。缝合盆底腹膜, 近端腹膜外结肠造瘘, 关闭腹部切口。 (2) 会阴部操作:置患者为俯卧折刀位, 双荷包封闭肛门, 沿肛门梭形切口, 前方在会阴浅横肌处, 后方超过骶尾关节2cm, 两则沿外扩约肌、耻骨直肠肌、肛提肌游离到肛提肌的盆壁起始部, 后方切开骶尾连接, 切除尾骨, 进入盆腔内。由后向两侧自肛提肌起始部, 用电刀切断, 将标本近端拉出, 直视下于Denonvillier筋膜与前列腺背膜融合处分离切除, 若肿块侵犯前列腺和阴道后壁, , 可一并切除, 切缘行术中冰冻切片检查。关闭残腔, 骶前放置引流管1根, 直接缝合固定。见图1。

2 结果

20例均行根治性切除, 术后病理为:T3N0M0 6例, T3N1M0 5例, T4N1M0 9例。环周切缘均为阴性。术中无大出血及麻醉意外, 发生直肠穿孔1例.手术治疗时间150~390min, 平均手术时间 (205.12±45.26) min。腹部伤口全部I期愈合, 会阴部伤口17例I期愈合, 3例发生感染, 换药2个月后愈合。发生会阴疼痛3例, 对症治疗3个月缓解。发生排尿功能障碍2例, 发生性功能障碍4例, 均为男性, 2例表现为勃起功能障碍, 2例表现为射精功能障碍, 死亡1例, 死于全身衰竭.。术后随访10-34个月, 平均随访22个月, 无肿瘤复发, 无盆底疝和腹膜疝的发生。

3 讨论

Miles术是治疗低位直肠癌的经典术式。Miles手术切除后的标本狭腰部, 不能保证肛周切缘阴性。患者截石位下, 肿瘤位于直肠前壁时, 手术视野狭小, 解剖不清晰, 担心损伤和出血, 容易造成直肠穿孔, 术者手术姿势容易疲劳。CAPR通过改变手术方式, 以提高Miles手术的效果。

3.1 CAPR切除的适应证

目前CAPR切除主要适用于经MRI分期为T3、T4期低位直肠癌。浸润范围大的直肠癌病例, 尤其是侵犯前列腺和阴道者特别适合本方法。本手术的禁忌证主要是不能耐受手术和腹腔广泛转移的患者, 肝、肺转移目前没有列入本手术的禁忌证[3]。

3.2 CAPR切除的优点

(1) CAPR消除了APR标本狭腰部, 减少环周切缘 (CRM) 阳性率。传统APR手术切除标本呈狭腰状, 不能保证环周切缘的安全性。该狭窄处也容易发生肠管穿孔。这都是造成局部复发转移和生存率低的高位因素[4]。柱状切除不从腹腔内全部切除直肠系膜, 而是将直肠下段的系膜连同肛提肌一并切除, 明显增加环周切除组织。 (2) 减少术中直肠穿孔率。传统的APR手术采用截石位, 显露不佳, 操作困难, 直肠前壁的肿瘤很容易造成穿孔。柱状APR采用俯卧折刀位, 切口宽大, 直视操作, 能从容仔细的将直肠分离, 并且当肿块侵犯前列腺或阴道后边, 可以部分切除, 从容缝合止血。研究表明, 术中无穿孔的病例局部复发率显著低于术中穿孔的病例[5,6]。

3.3 CAPR手术不足之处

APR术后由于盆底组织切除多, 易发生会阴部切口裂开、盆底会阴疝。盆腔封闭不适合采用合成补片, 可形成会阴部大块硬结及难治性肠瘘[7]。近几年, 标准的盆底重建大多应用取自腹直肌、股薄肌、臀大肌的肌皮瓣[8]。在国外开展的柱状APR沿用Holm教授的臀大肌皮瓣移植技术[2], 可防止盆底腹膜疝、会阴疝, 又可减少骶前会阴部血肿, 但增加了手术难度, 手术时间长, 伤口并发症多。国内有研究使用人类脱细胞真皮基质 (聚丙烯补片) 直接修补重建盆底[9.10、11], 可显著降低手术难度。手术时间和出血量通常少于传统APR, 患者会阴部伤口并发症发生率很低[7]。但人类脱细胞真皮基质材料价格昂贵, 目前尚未纳入医药保险, 限制了本手术的普及。我们未采用盆底修补, 而是直接将盆底腹膜仔细缝合, 创腔持续负压吸引。国内姜金波等主张将女性子宫后倾或将男性膀胱后壁腹膜向后牵拉缝合于盆壁腹膜, 以加固盆底腹膜[12]。

3.4 手术操作注意要点

盆腔游离直肠系膜勿过深, 会形成直肠的狭窄段而违背柱状切除的初衷。会阴部梭形切口, 既不要过大, 也不要过小, 以免缝合切口时有张力。强调一定要在进入盆腔之前环周解剖出肛提肌。不必过多切除骶、尾骨, 只要能和腹部手术相通就可以。将标本与前方的前列腺或阴道后壁分离时, 勿过大过深, 易损伤盆植物神经和尿道, 导致术后排尿功能不良。均建议在会阴部伤口放置引流管, 盆底腹膜缝合, 一定要确实可靠。

3结语