切除直肠癌

切除直肠癌（共10篇）

切除直肠癌 篇1

直肠癌关键性治疗手段仍为根治性手术切除[1,2]。当代手术刀、剪锐性解剖技术在直肠癌根治术中的使用已显示出优于传统钝性游离的临床效果[3,4],而高频电刀超高热技术在直肠癌根治术中的应用具有潜在和更优的疗效[5],但超高热切除技术的安全性、有效性和远期获益需深入探讨。我科结、直肠专业组2007年1月~2009年6月,对99例中低位直肠癌根治术中采用了高频电刀超高热切除技术,并与121例中低位直肠癌根治术中采用刀剪锐性操作的临床资料进行了回顾性分析比较。报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月~2009年1月,西安交通大学医学院第一附属医院普外科连续施行中低位进展期直肠癌(Dukes C、D期)根治性手术220例。其中,A组99例术中全程应用美国威力Ⅱ型高频电刀超高热游离操作;B组121例术中采用当代刀剪锐性技术游离操作。所有患者术前均未行新辅助治疗。两组临床综合资料见表1。

(n=220)

1.2 高频电刀超高热切除方法及技巧

A组99例患者手术刀仅切开腹、会阴部切口皮肤至真皮层;张力电凝模式切开皮下脂肪、电刀切开腹直肌前鞘,电刀切开腹直肌并严密电凝止血、切开腹直肌后鞘及腹膜层,操作要求快、慢结合以减少出血或焦化损伤。骶前间隙游离全程高频电刀完成整个手术操作:电凝模式切开后腹膜、乙状结肠系膜浆膜层及浆膜下弹力纤维层,清扫腹主动脉、肠系膜下动脉前方淋巴脂肪组织,直肠上动脉根部游离结扎、同平面游离结扎直肠上静脉;电刀切开盆侧壁腹膜返折处浆膜及浆膜下弹力纤维层,适量保留盆侧壁腹膜;长电刀头、低功率(30~35 W)电凝模式,找准骶前间隙游离骶前;按(TME)规范保持直肠系膜固有筋膜(Waldeyer’s)及盆筋膜壁层完整无损;双侧直肠侧韧带紧贴盆侧壁完全切除,保持适度张力,杜绝大张力和钝性骶前游离,快慢结合匀速游离、点灼止血,断离直肠中血管;吸引器持续吸引汽化烟雾及渗液,直视下保持清晰术野,沿Denonvilliers筋膜前方潜在间隙电刀游离保持该筋膜完整无损。AR手术采用吻合器端-端吻合,骶前放引流管自左髂窝刺孔引出。APR手术放置骶前引流管自坐骨结节旁刺孔引出,严密间断缝合重建盆底腹膜,腹纱压迫以挛缩骶前残腔。

B组121例患者均以当代手术刀、解剖剪锐性游离完成手术操作,直肠侧韧带分次钳夹、断离、结扎,吻合、引流管放置、切口缝合方法等均同A组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析,两组计量资料之间的比较用t检验;计数资料之间的比较用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者一般资料见表1。经统计学处理差异均无显著性(P>0.05)。A组患者3年随访率93.0%(92/99),局部复发率3.3%(3/92),远处复发率4.3%(4/92);B组患者3年随访率88.0%(106/121),局部复发率12.3%(13/106),远处复发率12.3%(13/106)。

两组间手术时间、术中出血量、术后骶前引流总量、标本淋巴结检出数、3年局部和远处复发率(均P<0.05),差异存在显著性;两组间会阴部切口感染率比较、腹部切口感染率(均P>0.05),差异无显著性,见表2。

3 讨论

直肠中下段癌临床T3和T4期居多易侵犯毗邻脏器及组织,直肠与泌尿、生殖器官和重要血管、神经相毗邻更增加了根治性切除的难度。直肠癌手术游离直肠过程多采用钝、锐性结合方法,撕破、损伤直肠固有筋膜进入直肠系膜内的情况较为常见[6,7],医源性的癌细胞种植和残留致术后局部复发率居高不下。超高热无瘤解剖技术有望根灭残留,改善直肠癌手术预后。

3.1 直肠癌根治性切除理念的发展与演进

1982年HEALD等[8,9]提出的TME原则已成为当代中低位直肠癌“新金标准”操作,直肠癌外科治疗目标已演进为切除全部原发肿瘤及直肠系膜,以降低局部复发和远处肿瘤转移。TME强调直视锐性解剖游离,其锐性原则和保持直肠系膜完整性理论的建立标志着直肠癌手术理念上的巨大飞跃[10,11,12]。

但于对与临床T3期尤其是T4期中低位直肠癌,直肠环周筋膜层的肿瘤侵润(involvement of the mesorectal fascia,MRF)是患者就诊时疾病本身病程发展的客观状态(objective status),当代锐性TME手术质量评估还存在完全(Complete)、近乎完全(Nearly complete)和不完全(Incomplete)[13]三种情况,且三者预后差异巨大。进展期直肠癌,仅靠手术操作过程中的锐性冷解剖游离根本无法改变环周系膜癌侵润(circumferential resection margin positive,CRM)这一客观现实状态[14],难以根除手术创面癌残留和进一步降低术后局部癌复发。

3.2 无瘤理念及无瘤技术在直肠癌手术中的应用

近年来直肠癌手术的整块切除、不接触原则、腹腔热化疗技术[15,16,17]等均显示出了改善疗效的效果。降低创伤和提高疗效作为外科技术进步的源动力,该理念已渗透于当代手术操作和新型手术器械运用之中。

目前外科临床中使用的高频电刀技术堪作肿瘤切除的时代典范技术[6],高频电刀的超高热、无瘤、精准切除理念与当代直肠癌锐性切除理念相比较,更符合直肠癌R0切除要求和CRM阴性的现代肿瘤切除理论[10]。临床上高频电刀虽然已使用多年,但多数外科医生仍然未掌握其使用技巧,甚至质疑和误认为其影响伤口愈合,其在直肠恶性肿瘤手术中的卓越优势远未得到肯定和发掘。

3.3 现代电外科技术发展与传统技术的更新

研究发现直肠标本环周切缘受累者局部复发率达32.0%[18],若肿瘤浸达到或穿透直肠系膜即使按照TME锐性原则解剖游离直肠,仍无法有效降低术后局部复发率。高频电刀的电流通过组织产生局部高温,致组织细胞变性坏死、干燥皱缩、汽化炭化并焦痂,达到止血、切割和游离目的。肿瘤细胞的耐热性极差,术中刀头局部可产生200~2 000℃高温,环周热辐射距离达0.5 cm,超高热可完全主动扑灭瘤床癌细胞种植和残留,创造出一个独立于CRM自身状态之外的无瘤切除创面,即R0效果[6],直肠癌术中的超高热切除技术具有预防直肠环周边缘阳性效用(preventing positive circumferential margins),可根绝癌残留和局部癌复发。

本组资料显示,超高热切除对手术时间、术中出血量、术后骶前引流总量、淋巴结检出数和术后癌复发率两组均差异存在显著性(P<0.05),超高热切除创造了清晰的手术操作视野,缩短了手术时间和增加了淋巴结清除数;其热灼、焦痂、小血管封闭效用明显减少术中出血量、血行转移机会和术后骶前渗出量,其热辐射对瘤床的热效用降低了术后癌复发。高频电刀对于腹部、会阴切口愈合的影响,腹、会阴部切口感染率差异均无显著性(P>0.05),表明高频电刀技术对皮下组织的灼伤、损伤程度并未超过传统手术解剖刀、剪所导致的机械性损伤。

3.4 高频电刀技术临床使用技巧及优势

本作者对高频电刀在开腹直肠癌术中使用体会及技巧总结如下:①高频电切技术使腹壁和会阴组织的切开、腹腔内肠系膜的游离、骶前间隙的游离变得清晰、快捷和安全;②直肠癌属普外高难度手术,刀剪锐性冷操作解剖层面出血较多,输血不但增加医疗费用,还可能引起输血反应、潜在传染病发生等严重并发症。③高频电刀对小血管、毛细血管床、淋巴管的焦痂封闭作用可明显减少术中出血量,使盆腔骶前、直肠侧韧带切除和会阴部游离可完全成为无血手术(Bloodless surgery)和无结扎操作,清晰的手术视野淋巴结的清扫;④直肠癌术后盆腔骶前引流量受多种因素影响,超高热技术无与伦比的热灼、封闭、焦痂效用不但使患者术后骶前引流量显著减少,而且可降低术中脱落癌细胞进入血流的机会;而传统手术的钳夹、切断、结扎致组织残留过多,肿瘤根治性值得怀疑和商榷,且术后残留组织的慢性坏死亦可致渗出量增多,远处转移率高;⑤腹部切口感染为直肠癌手术后常见并发症,高频电刀并不增加腹、会阴切口感染率,操作技巧强调游离界面张力、运刀的速度、电灼出血点的时间,这正是术者应不断总结琢磨和掌握的技巧,单纯把腹壁切口液化感染归因于电刀的思维有失公允[18];⑥A组中APR术会阴部全程采用高频电刀电凝模式,坐骨直肠窝内脂肪组织、肛管动静脉、肛提肌切除,术野清晰、切除彻底,犹如神来之笔。

超高热原理使直肠癌手术操作层面成为无血无瘤界面,其安全性、可靠性和根治性堪称直肠癌手术的技术升华。高频电刀超高热切除作为替代传统冷刀剪切除的新型技术,其地毯式高热解剖可获得最佳疗效。

切除直肠癌 篇2

【关键词】直肠癌；双吻合器；吻合口瘘

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0763-02

吻合口瘘是低位直肠癌行直肠前切除术（Low anterior resecton LAR）后严重的并发症之一。2007年1月～2012年12月，我院对35例直肠癌患者行前切除术的临床资料回顾性分析，对其术后吻合瘘的临府观察，报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组35例患者经纤维结肠镜活检及病检确诊直肠癌，均手术治疗。其中男16例，女19例，年龄49～75岁。平均年龄66.4岁。肿瘤位于腹膜返折以上者13例，腹膜返折以下者22例。组织学分类：管状腺癌18例，乳头状腺癌14例，腺鳞癌2例，未分化癌1例。Dukes分期：A期8例，B期19例，C期8例。

1.2手术方法 吻合操作均采用吻合器吻合，选用美国强生公司proiximate*SDH序列圆形吻合器及TLH30直线缝合器。术前进行肠道准备，术后置引流管，经右下腹部经腹膜外放置双腔引流管一根于吻合口附近引流，同吻合口一道在关闭盆底腹膜后处于腹膜返折以下。

2 结果 本组全部行根治性切除，术后发生吻合瘘4例，出现在术后第5、7、8、9d，其中一例患者再次手术治疗，行横结肠襻式造口术，康复出院，无手术死亡。

3 讨论

近年来随着对直肠癌的解剖、病理，生物学特性及淋巴转移的深入研究，手术方式的规范，吻合器具的改进，尤其双吻合器吻合法在低位直肠癌经腹前切除术中广泛应用，手术操作的熟练，盆腔内进行低位吻合成功率和安全性大大提高，双吻合器吻合法同样存在吻合口瘘的并发症。

3.1吻合口瘘

据文献报道，吻合口瘘发生率在2%～4%[1，2]国内报道为2.5%～9.3%[3]，本组35例患者吻合口瘘的发生率为（11.4%）吻合口瘘发生多发生于术后早期，中位时间4-7d。

3.1.1 吻合口瘘发生原因：分为个体因素和手术因素，个体因素包括性别，年龄，肥胖，糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病以及术前抗肿瘤的治疗方法。手术因素包括手术技巧、时间，吻合口位置、张力，术区感染，术前肠道准备，术中电凝损伤以及术后引流。而手术技巧和质量，吻合口的位置被认为是最重要因素，是唯一被文献多次报道与吻合口瘘相关因素，但其他因素仍存在有争议，吻合口瘘的发生原因还未阐明[4]。

3.1.2预防吻合口瘘应采取的措施：①充分有效的术前肠道准备是预防吻合口瘘最主要措施；②在手术的前提下，尽量减轻吻合口的张力，保证吻合口径大小合适及吻合口良好的血液供应；③精细的手术操作，必须直视下进行，切忌盲目而损伤肠管，降低盆腔感染的机会；④吻合完成后仔细检查上下两个切除圈的完整性；⑤合理有效放置引流管。

3.1.3吻合口瘘的非手术治疗 吻合口瘘发生后，如患者体温不高，无腹膜刺激征，通常保守治疗2～3周内治愈[5]。我们均采用经右下腹部另戳孔经腹膜外隧道放置双腔引流管一根于吻合口附近引流，与吻合口一起在重建盆底腹膜后处于腹膜返折以下，一旦发生吻合口瘘不会轻易形成腹膜炎，并且可通过双腔引流管一边加强盆腔局部冲洗，还可应用含抗生素的生理盐水持续冲洗，另一边保障引流通畅。辅以全身应用抗生素控制感染及全静脉营养支持。

3.1.4吻合口瘘手术治疗适应证。①年龄大、体质差，不能耐受长时间静脉营养者；②有弥漫性腹膜炎、全身中毒症状者；③手术前曾接受盆腔放疗或漏口较大，短时间内无法愈合者；④局部引流管已拔除，无法再次放置引流管者。预防性结肠造口：Yoon等[6]对有肠梗阻存在及有吻合口漏危险者10例进行预防性结肠造口，以便吻合口与粪便完全隔离，效果满意。

综上所述，术后吻合口瘘的预防和治疗至关重要，充分有效的术前肠道准备，精细的手术操作，良好的吻合，充分有效的引流是预防降低吻合口瘘的关键因素，虽然预防性肠造口是否能有效降低吻合口瘘的发生仍有在争议，但其能降低吻合口瘘所致严重后果，因此，必要时可行预防性造口。

参与文献：

[1] Griffen FD，Knight CD. Results of double stapling procde ure in pelvic surgery [J]world J Surg，1992，16：866

[2] Vamna JS，Chan ACW，LiMKW.Low anterior resection ofthe rectum using a double stapling technique[J]，BrJsurg，1990，77；888

[3] 傅传刚，金国祥，屠岳，等双吻合器吻合法在直肠保肛术中的应用[J]，中国普通外科杂志，1999，14（1）：48

[4] 赵文韬等，直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析中国普通外科杂志2012，21（6）：747

[5] Morlion BL，steh le.D，WACHIER P，etal.Total.parenteral nutrition With glutamine dipeptide after major ab dominal Surgery：a randomized double blind controlled study[J]Ann surg，1998，227（2）：302

直肠癌根治性切除手术方式的选择 篇3

1 临床资料

近年我们对9例直肠癌患者进行根治性切除治疗。其中男性6例, 女性3例, 年龄37～71岁。肿瘤部位:位于直肠下段5例, 直肠中段3例, 直肠上段1例。根据完整的病理资料看, 肿瘤大小为2cm×4cm 1例, 5cm×7cm 2例, 6cm×9cm 6例。这些肿瘤以溃疡型低分化腺癌居多 (6例) , 早期呈低恶性隆起型癌1例, 高恶性未分化癌2例。肿瘤侵犯至肌层7例, 达浆膜层2例, 均有肠系膜淋巴结转移。因此, 就肿瘤的大小和侵犯肠壁深度以及淋巴结转移情况而言, 本组病例大多属于晚期患者。

术式选择:直肠下段癌3例行腹会阴联合切除+结肠造口术 (Miles) ;直肠下段癌2例、中段癌3例行直肠前切除术 (低位Dixon) ;直肠上段癌1例行肠段局部切除吻合术。

结果:术后随访9例患者, 存活不满5年3例, 其中Miles术2例, Dixon术1例。死亡原因:1例死于并发症, 2例死于肿瘤复发。本组病例5年存活率为66.7%。

2 讨论

2.1 保留肛门括约肌功能手术的可能性和合理性在一段时期里, 对直

肠癌根治性切除术方式的选择似乎比较一致, 特别1930年Miles提出了“不论直肠癌的部位, 其肠壁外的淋巴扩散都有向上方、侧方和下方三个途径”的观点后, 人们误认为只有腹会阴直肠切除术才是直肠癌的根治性切除术。根据Miles的观点, 为了保证手术的彻底性, 不论癌部位如何, 都必须切除三条可能扩散的淋巴引流途径, 因而一度Miles切除术成了直肠癌根治性切除唯一合理的手术方式, 以致腹部永久性结肠造口成了直肠癌患者必须接受的手术后果, 为了生存, 不得牺牲肛门。

近年来, 已有大量资料证实, 保留括约肌功能的直肠切除术具有良好的远期疗效, 其手术彻底性并不比腹会阴切除术差。本组正确选择的病例中, 其5年存活率常高于Miles切除组。笔者认为, 作为根治性直肠切除, 首先必须保证癌的彻底切除, 同时又要尽量避免不必要的牺牲肛门, 在决定肿瘤远端肠端及其系膜淋巴组织的切除范围时, 除要考虑肿瘤的位置外, 还应考虑癌的病理类型、浸润扩散范围和恶性程度。对于早期低恶性隆起型癌, 远端切除2～3cm已足够, 对一般恶性的溃疡型癌尤其当溃疡已广泛浸润肠管时则须切除～5cm, 而对早期高恶性来分化癌, 远端最好能切除6～8cm, 对于这类病人似以Miles术为首选。由于直肠在骶凹内呈弧型, 当肛提肌以上的直肠经充分游离, 两侧侧韧带全部切断后, 直肠的长度往往可增加3～5cm, 使原来认为无法保留括约肌功能的情况发生了变化, 因此, 究竟能否施行保留括约肌功能的手术应在直肠充分游离后才能决定。根据上述情况, 对肿瘤下缘距肛缘6cm以上的病变施行保留括约肌功能的直肠切除是合理和可能的。

2.2 保留括约肌功能手术的选择

在选择保留括约肌功能的手术时, 直肠切除后肛提肌以上残留直肠的长度是决定手术方式的关键。当残留直肠>3cm时应首先选择Dixon直肠前切除术;如残留直肠在1～2cm时可争取用吻合器作Dixon手术或作Black-Soave式拉出切除术;残留直肠<1cm时可做改良Bacon式拉出切除术或Parks式直肠全切除结肠肛管吻合术。此外, 对腹膜返折平面以下的早期隆起型低恶性癌, 其浸润度不超出黏膜下层, 肿瘤<3cm, 细胞分化属Ⅰ～Ⅱ级者可以选择局部肿瘤切除术。

在选择保留括约肌功能的直肠切除术时, 除作为根治性手术必须保证手术的彻底性外, 还应考虑最后应具有满意的排便控制功能。这要保障以下两个方面: (1) 应保留肛提肌、肛管内外括约肌及其神经支配, 以保持完整的括约肌功能; (2) 保留下段直肠、肛提肌或齿线以保存完整的排便反射和便意。从这些要求来看, 显然Dixon式手术优于BlackSoave式改良手术。近年来, 随着吻合器的广泛应用, 不但扩大了保留括约肌功能直肠切除术的应用, 使一部分原来被视作必须作Miles切除的病例也保留了肛门, 而且最终获得了比较满意的排便控制功能, 从而使保留括约肌功能手术在直肠癌根治术中的地位也越显重要。

切除直肠癌 篇4

日前，复旦大学附属中山医院成功为一名“乙状结肠癌合并肺转移”的病人，实行了微创同步切除手术：用胸腔镜切除肺转移灶，同时联合达芬奇机器人根治乙状结肠癌。这是国际医学相关领域的首次尝试。术后一周，病人康复出院。

结直肠癌在我国发病率逐年升高，五年生存率仅为32%，远低于欧美国家，肝、肺转移是病人生存期短的主要原因。这类转移病人如需手术，一般要分别做两次开放性手术，创伤大、恢复慢。此次中山医院普外科、胸外科专家联手为病人切除病灶，仅耗时3小时，比传统开放性手术节省了近一半的时间。同时，两个高难度手术都采用微创方法，大大加快了康复速度。术后首日，病人就能下地走动，术后第三日，已可拔除胸腔闭式引流管。

韩国：祖母照看孙辈有津贴

韩国政府即将推行一项新规，每月向照看孙子和孙女的祖母或外祖母发放40万韩元（约合人民币2200元）津贴。这一计划最快将于今年下半年实施。韩国女性家庭部长赵允旋说，在韩国首都首尔瑞草区等一些地方，政府已经开始试行这一新规，居民对这个项目非常欢迎，目前政府正积极考虑在全国范围内推行。

这一津贴首先将发放给拥有2个以上子女的双职工家庭，而且孩子的年龄要低于12个月；照顾孙子辈津贴的获得者年龄限制在“70岁以下”；政府计划只向祖母和外祖母中的一人发放津贴，即使两人轮流照顾孩子，也只发放一个人的津贴；获得津贴的祖母或外祖母需要接受40个小时的育儿培训。

目前，韩国政府已确定今年照顾孙子和孙女津贴的发放对象为1.7万多户。

智能拐杖防老人走失

日本有家公司专为老人设计出智能拐杖——Cane2.0。拐杖顶部设计成带有光泽的椭圆体，空洞位置为老人扶手处，柄上还有LED荧幕。拐杖具有多种高科技功能，包括全球卫星导航系统、测量心率和体温的传感器、电池、蓝牙、支持3G和WiFi等。

拐杖配置的全球卫星导航系统，使使用者家人可用计算机追踪拐杖的确切位置。家人可预先在系统里输入目的地，老人按照拐杖LED荧幕上显示的箭头前往目的地，保证不会走失。遇上转弯时，拐杖会发出震动，LED荧幕上出现大型箭头指示老人往哪个方向转。

当老人把拇指按在拐杖手柄上时，其心跳频率和体温将被测量出，出现心跳异常情况时，小工具会自动向急救中心发出求救信号，并引领救援队伍前往用户所处位置。当老人跌倒时，拐杖更会以电邮方式提醒亲属。

外界估计产品雏形可望一两年内问世。

智慧城市 数字养老

在上海进行试点的“智慧社区”，包含了“我的医疗”、“安康通”、“数字教育”、“公共事业”等10多个板块，将公共服务信息直接推送到居民家中。居民在家通过高清IPTV，可以查询本人医疗就诊记录、医学影像数据，还能进行门诊预约；行动不便的残疾人和老年人，只要用遥控器点击电视机上的“商品订购”，就近的超市就会打电话过来询问并送货上门。现在足不出户，就能完成挂号和买菜。

戴相龙：靠养老金养老不行

全国社保基金理事会党组书记戴相龙在博鳌论坛上表示，“靠公共养老金养老根本是不行的”。他建议，一方面国家应加大国有资产划拨力度，扩大全国社会保障储备基金；同时，选择适当时机考虑延长退休年龄至65岁，推迟养老金领取年龄；他还希望加大商业型养老基金规模，最终形成政府、企业和个人账户共同组成的养老金制度。

养老金形成缺口的原因无非三个：一是要还旧账，因为现在很多领取养老金的老人，之前并未足额缴纳养老金；二是现在仍有相当大的群体不缴一分钱养老金，使养老金盘子失去了重要的供血来源；三是养老金打理不当，收益低。与之相对应，要弥补养老金缺口，至少有三条路径：一是划拨国有资产、提高国企分红、加大财政补贴以还清旧账；二是改革养老金双轨制，全部参与社会统筹，给养老金“造血”；三是加强养老金投资管理，争取“让钱生钱”。靠延迟退休来减少养老金支出，以弥补其巨大缺口，根本就是隔靴搔痒。

七旬老人为爱翻墙出逃

“五个孩子，都不来接我，我要出去见‘婆婆’！”武汉市汉阳区五里常青老年公寓内，一名75岁的老汉为了见五旬女友，坚持要翻过老年公寓的院墙。原来，丧偶多年的他八年前开始了一场黄昏恋，却受阻于双方的子女。

七旬老人为爱翻墙，这是令人心酸却又发人深省的一幕。此举若发生在年轻人身上，相信很多人会感动于真爱无敌，连高墙也挡不住。可是，当这一幕发生在一个老人身上，招来的很可能是无情的嘲笑和不屑的目光，甚至还有一句“老不正经”。从传统的观念来看，老人的举动的确出格；可从当今现实来看，老人对爱的渴望应该得到理解和支持。人人都会老，当我们老了以后，却发现自己孤身一人，无儿孙绕膝，无天伦之乐，这份孤独谁能承受？当两颗孤老寂寞的心擦出火花，这难道不值得儿女们祝福和支持吗？

令人遗憾的是，现实中很多黄昏恋都遭遇了太多的“高墙”阻隔。虽已近黄昏，但夕阳无限美，期待挡在黄昏恋面前的“高墙”早日倒塌，让更多单身老人相爱无阻。

未来有望打一针防治老痴

日本研究发现，注射一种基因物质就可以缓解认知障碍症（老年痴呆症），这为该病“疫苗”的研制打下基础。

研究人员将脑啡肽酶的基因植入一种无病原性病毒，然后注射到患病实验鼠血管中。这种基因只在实验鼠大脑中发挥作用，形成脑啡肽酶。脑啡肽酶能防止β淀粉樣蛋白沉积，而β淀粉样蛋白被认为是认知障碍症的诱因之一。实验表明，实验鼠脑内β淀粉样蛋白比其他患病实验鼠减少约30%，学习和记忆能力也恢复至正常水平。基因注射操作简单、效果显著，可促进认知障碍症疫苗的研发。

牵手是长寿良药

人到老年，不少夫妻间亲昵的动作会减少。

美国科研人员对世界长寿老人的调查报告表明，老寿星多为恩爱的夫妻，并有一个共同的习惯，就是牵手。日本厚生省的人口调查结果更进一步对此予以佐证：离婚、丧偶者与和睦美满、经常牵手的夫妻相比，女性寿命平均少5岁，男性寿命平均少12岁。

因此，有关专家表示，老年夫妻不妨经常牵牵手，通过这种方式，表达彼此的关爱，从而增进感情，延年益寿。

切除直肠癌 篇5

关键词：肛门,局部切除,直肠癌,临床疗效

直肠癌局部切除手术具有不影响患者术后生理活动, 保持患者正常的性功能和膀胱功能, 防止永久性结肠造口的发生, 且病死率低、并发症发生率低、术后恢复速度快和手术创伤小等显著的优势, 该治疗方法的临床应用价值受到了广泛的认可。临床医学研究结果表明, 如果选择适当的病例, 该治疗方法的远期疗效也较为理想。本次临床实验对经肛门局部切除治疗直肠癌的临床疗效进行了分析, 现将本次临床实验的结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的40例直肠癌患者为实验对象, 男性23例, 女性17例, 患者年龄范围在30～70岁, 平均年龄为 (50±6.5) 岁。所有患者肿瘤与肛门之间距离均在7cm以下。其中, 12例肿瘤直径>3cm, 28例<3cm;3例溃疡型, 6例隆起型, 31例息肉型;肿瘤部位包括:12例后壁, 10例侧壁, 18例前壁。患者的病理学分型结果为:9例中分化腺瘤, 31例高分化腺瘤。所有患者术前经过MRI、CT、直肠腔内超声内镜、纤维肠镜和直肠指诊等临床检查, 均确诊为直肠癌。

1.2 方法

患者术前行骶管麻醉或全身麻醉, 后壁肿瘤患者以截石位, 前壁肿瘤患者以折刀位。将肛门充分扩大为5、6指, 保持约5min, 直至肛门括约肌基本松弛。使用撑开器或肛门镜将肛管牵开, 使肿瘤充分暴露[1]。在肿瘤周围和基底粘膜处注重含有1/20万肾上腺素的生理盐水, 并分别在肿瘤的上、下、左、右处2.0cm左右部位行缝线牵引, 使用电刀在距离肿瘤1cm左右处, 将肿瘤盘状全层切除。肿瘤完全切除后, 使用美国强生公司生产的可吸收3.0缝合线, 将手术部位连续全层缝合。术后对创面情况进行检查, 以了解切口是否发生活动性出血, 若未发生异常状况, 使用油纱对肛门处止血压迫[2]。

1.3 随访

术后通过调查问卷、信访、电话和门诊等方式对患者实施出院后随访, 每年接受一次结肠镜检查, 每6个月接受一次B超和胸片检查, 每3个月接受一次血CEA检查和直肠指检[3]。

1.4 统计学处理

使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析, 用卡方检验两组患者之间数据资料, 对计量数据使用t检验, 如P<0.05, 则表示差异有统计学意义。

2 结果

15例患者接受了部分肠壁切除术治疗, 25例患者接受了全层壁切除术治疗, 患者平均住院时间为 (5±1.3) d, 术中平均出血量为 (40±12.1) mL, 平均手术时间为 (50±10.4) min。患者术后随访时间为 (13±2.4) 个月, 5年内平均存活率达到90% (36/40) , 局部术后复发率为20% (8/40) 。患者局部术后复发率和病理特征之间关系, 如表1所示。

3 讨论

直肠癌是临床上较为常见的一种恶性肿瘤疾病, 医学研究结果认为, 直肠癌术后复发的主要原因在于切缘肿瘤残余和淋巴的潜在转移, 直肠癌的临床转移与肿瘤分化程度和浸润深度存在直接的联系[4]。本次临床实验结果表明, 肿瘤直径>3cm患者的局部术后复发率显著高于3cm以下的患者 (P<0.05) , 中分化腺癌患者的局部术后复发率显著高于高分化腺癌患者 (P<0.05) 。

综上所述, 经肛门局部切除治疗直肠癌, 具有较为理想的临床治疗效果, 且能够有效改善患者的预后情况, 提高其术后生活质量, 尤其适用于高分化的T1和T2期, 且直径在3cm以内的直肠癌患者[5], 只要掌握该治疗方法的手术适应证, 就能够获得最为满意的效果, 因而是直肠癌首选的临床治疗方法, 具有较高的临床推广和使用价值[6]。

参考文献

[1]王思平.Ⅰ期低位直肠癌经肛门局部切除29例[J].中国现代普通外科进展, 2010, 3 (5) :370-371.

[2]孙立国.老年低位直肠癌经肛门局部切除加放化疗疗效观察[J].中国普外基础与临床杂志, 2007, 14 (6) :646-647.

[3]熊国文.48例早期低位直肠癌经肛门局部切除手术的临床疗效[J].外科理论与实践, 2009, 11 (5) :433-434.

[4]姚宏伟.经肛门切除治疗低位直肠癌[J].中国实用外科杂志, 2009, 23 (5) :298-299.

[5]李晓霞.经肛门局部切除治疗直肠癌116例[J].中华普通外科杂志, 2010, 25 (3) :209-210.

切除直肠癌 篇6

例2.患者, 女, 47岁。主因脓血便3个月于北京某医院确诊为直肠癌, 行直肠癌前切除术, 术后第4天自阴道内排气、排便, 考虑直肠阴道瘘。转入我院, 查体:距肛门4cm处可及吻合口前壁1cm大小的漏口, 对应阴道后壁0.8cm大小漏口, 肠道准备及阴道准备后经阴道行直肠阴道瘘修补术, 术后第3天阴道仍有排气、排便, 行横结肠造瘘术, 4个月后治愈。

讨 论

中低位直肠癌约占直肠癌的60%～75%, 保肛手术的比例日益增加, 但吻合口瘘的发生率也明显增加, 分析其原因有以下几方面: (1) 术前肠道准备欠缺, 包括部分择期手术与急诊手术; (2) 吻合口血运障碍, 与结肠边缘血管弓损伤或血管动脉硬化性狭窄及远端直肠分离段保留过长、剥离过多有关; (3) 吻合口张力大影响吻合口血运, 吻合口及近端直肠悬浮, 周围空隙大, 易积液, 不利于吻合口与周围组织愈合; (4) 贫血、低蛋白血症及术后营养支持不足或术后过多补液易致吻合口水肿, 从而导致血循环障碍和吻合口缺血、缺氧, 不易愈合。

10年来, 我院中低位直肠癌保肛手术385例, 其中前5年172例, 近5年213例, 共发生吻合口瘘12例, 其中前5年11例, 包括直肠阴道瘘1例, 近5年只有1例。吻合口瘘的发生率约3%, 与国外文献报道3%～20%[1]及国内文献报道的2.5%～10.48%[2]相符合。外院转入患者发生直肠阴道瘘可因肿瘤位置低, 远端直肠与阴道游离不充分, 吻合时将部分阴道壁嵌入吻合器切除范围, 切除部分阴道壁, 吻合器钉合不全, 导致早期发生直肠阴道瘘。近年来, 随着经验的积累、手术技术成熟及双吻合技术的应用, 中低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率明显下降, 除术前纠正贫血、低蛋白血症、充分的肠道准备外, 主要是术中遵循全直肠系膜切除术 (TME) 原则, 仔细操作, 彻底清除肠系膜下动脉周围组织, 向下游离保留左结肠动脉及至少1支乙状结肠动脉, 保护好边缘动脉弓保证吻合口近端肠管良好血运, 肿瘤远端操作注意游离最好在5cm以上, 系膜切除5cm, 肠管切除2～3cm, 切勿损伤远端肠壁及阴道壁等, 吻合器自肛门进入顶起直肠残端, 此时注意观察前壁器官与直肠游离是否充分, 仔细观察阴道壁距吻合器边缘0.5cm以上方可安全, 旋紧吻合器查看确无周围组织嵌入, 吻合器退出2cm, 防止击发时操作者用力冲击吻合口致吻合口损伤, 同时可查看吻合口有无张力, 是否需游离上端乙状结肠或降结肠;吻合完毕后检查吻合口是否完整, 阴道壁是否光滑, 吻合口周围放置引流管, 盆底腹膜不予缝合, 只缝合肠系膜与右侧后腹膜裂隙, 有利于小肠向下填充盆腔前间隙, 减少了吻合口旁积液感染的可能性。

总之, 中低位直肠癌术后发生直肠阴道瘘与以下因素有关: (1) 术中阴道壁损伤; (2) 阴道壁嵌入吻合器; (3) 吻合口漏出液侵蚀阴道壁等。加强围术期营养状况调整, 纠正贫血, 充分的肠道准备, 减少吻合口张力, 保证吻合口上下缘良好的血运, 术中正确使用吻合器及有效引流, 熟练的操作技术等, 可明显减少吻合口瘘及直肠阴道瘘的发生率。

关键词：中低位直肠癌,直肠阴道漏

参考文献

[1]艾宝庆, 孙国远.直肠癌术后发生吻合口漏原因分析[J].现代医药卫生, 2012, 28 (2) :219-220.

切除直肠癌 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2016年1月在本院接受Ⅰ期Dixon手术的87例直肠癌伴梗阻患者为观察对象。将其分为观察组 (急诊手术行结肠灌洗) 51例, 对照组 (择期手术不行结肠灌洗) 36例。其中男性57例, 女性30例;年龄42~73岁, 平均 (56.15±7.58) 岁。均因便频、腹泻、便秘、黏液脓血便多次按痢疾或痔治疗史, 病程1~2年。入院时均有不同程度腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现。其中完全性肠梗阻41例, 不完全性肠梗阻46例。全部患者术前行腹部立位X线检查示多个液气平, 提示肠梗阻。结肠镜检查或直肠指诊显示:距齿状线5~10 cm可见肿瘤下缘, 累及肠腔1/2~1周, 肠腔狭窄, 镜身或指尖不能通过。病理检查显示, 腺癌53例, 黏液腺癌25例, 未分化癌9例。Dukes A期10例, Dukes B期54例, Dukes C期23例。2组患者性别、年龄、病理类型及分期差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术适应证

无糖尿病、高血压、低蛋白血症等基础疾病, 对手术的耐受力好, 无手术禁忌证;梗阻时间短、肠道污染轻、肠壁水肿相对较轻、远端肠管管径与近端大致相等;探查术中发现肿瘤可以切除, 无广泛转移。

1.2.2 术前准备

完善血、尿常规, 出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查。持续胃肠减压, 积极控制血压、血糖、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调, 改善心肾功能等, 提高患者手术耐受性。

1.2.3 术中结肠灌洗方法

入院后完善常规术前准备后施术。对照组按传统方法手术, 观察组在对照组基础上加行结肠灌洗。气管插管全身麻醉成功后, 取平卧位, 常规消毒铺巾。将脑外专用护皮膜粘贴在切口区的皮肤及治疗巾上, 护皮膜下端的引流管带放入手术台旁的污物桶内。取下腹正中切口入腹, 探查后按全系膜直肠癌根治术原则清扫区域淋巴结, 游离拟切除肠段。距肿瘤远端5 cm处闭合器闭合切断直肠肠管, 近端放置在护皮膜上端口袋中并将梗阻近端肠壁切开, 可见大量气体及粪便经护皮膜下端的引流管带流入污物桶内。常规切除阑尾, 从阑尾根部插入12号导尿管并固定, 输液器连接导尿管与清洁灌肠袋, 用3~6 L温生理盐水 (加入0.5%碘伏20 ml) 进行结肠灌洗。同时从扩张的小肠开始用手向结肠依次推挤, 直至流出灌肠液中不含粪便为止。将0.2%甲硝唑500 ml灌入结肠内。拔除导尿管, 缝扎并包埋阑尾残端。距肿瘤远端10 cm处切断乙状结肠, 近端埋入吻合器的抵钉座, 大体标本用护皮膜包裹后整体放入污物桶内。然后经肛门完成直肠乙状结肠吻合。骶前放置引流管从肛旁引出固定。

1.2.4 术后处理

继续积极给予抗感染和支持治疗;禁饮食, 持续胃肠减压。肠功能恢复后, 进无渣流质7 d, 以减少粪便对吻合口的刺激;保持骶前引流管通畅, 严密观察引流物的性状;定期扩肛, 促进直肠内分泌物排出。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析, 计数资料用χ2检验或Fisher确切概率法, 计量资料用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组87例患者均顺利完成手术。术中肠道灌洗时间35~55 min。观察组手术时间长于对照组, 吻合口瘘低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) (见表1) , 经骶前引流管冲洗, 于术后7~16 d愈合。观察组发生切口感染高于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) (见附表) , 经更换敷料于术后7~12 d愈合。其余患者均恢复良好。

注:覮Fisher确切概率法

3 讨论

由于早期直肠癌患者的临床症状不典型、易长期误诊为痔或菌痢, 故部分患者往往以急性肠梗阻为首发症状就诊[2], 需急诊手术解除梗阻。但是否行Ⅰ期切除吻合术仍有争议, 争议的焦点是在梗阻情况下Ⅰ期切除吻合术后并发吻合口瘘的问题。因一旦发生吻合口瘘, 轻者延长患者恢复时间, 影响后续综合治疗;重者需2次肠造瘘和3次闭瘘手术, 甚至危及患者的生命。

但亦有报道指出[3], 大肠癌Ⅰ期与Ⅱ期切除手术的5年生存率分别为30%~48%和21%~21.43%, 差异有统计学意义。大宗文献[4,5,6,7,8]报道, 术前严格掌握手术适应证, 术中进行充分肠道减压和灌洗, 规范实施手术操作及围手术处理, 对直肠癌伴梗阻患者实施Ⅰ期切除吻合手术, 可避免造瘘、带癌生存和再次手术对患者身体与心理上的双重打击, 减少肿瘤细胞扩散的机会, 缩短住院时间和降低住院费用。而且术后吻合口瘘、切口感染等并发症发生率及病死率等与Hartmman手术和无梗阻患者的择期Ⅰ期手术差异无统计学意义, 故越来越多临床医师主张对直肠癌伴梗阻患者行Ⅰ期肿瘤切除吻合术。

由于在肠梗阻状态下实施急诊手术, 术中又需较长时间进行充分肠道减压和灌洗, 创伤较单纯乙状结肠造瘘术大, 肠管的局部条件也较Ⅱ期手术差, 故为保证Ⅰ期切除吻合术的效果, 必须严格把握好适应证:患者无糖尿病、高血压、低蛋白血症等基础疾病, 重要器官功能良好, 对手术的耐受力好, 无手术禁忌证;梗阻时间短, 肠道污染轻, 肠壁水肿相对较轻且血供良好, 梗阻两端肠管管径大致相等;腹腔无广泛转移, 可以按全系膜直肠癌根治术原则施术。由于女性的骨盆较宽, 故对体态较瘦的女性患者适应证可适当放宽。对于梗阻时间长、并存疾病多、对手术耐受力差的高龄患者, 或梗阻近端肠腔高度扩张, 肠壁严重充血、水肿、增厚的患者, 应先予以梗阻近端结肠造口或Hartmman手术, 待全身情况改善后在肠道充分准备的条件下, 行Ⅱ期手术。

除规范进行手术操作, 遵循“上空、口正、下通”原则, 保证吻合口两端良好的血供及吻合口无张力, 以减少和预防吻合口瘘的发生外, 骶前放置引流管、术中充分肠道减压和结肠灌洗是防止吻合口瘘的关键措施。笔者使用含有碘伏的温生理盐水行结肠灌洗, 在清除肠道内粪便、降低肠道细菌数量同时, 温生理盐水又有利于恢复肠壁血液循环, 促进术后肠道功能的恢复。与常规肠道准备同样安全、有效, 为Ⅰ期切除吻合术的成功奠定了良好的基础[9]。

术后保持骶前引流管通畅, 防止吻合口周围积液 (血) 影响吻合口的愈合。继续积极给予抗感染和支持治疗。定期扩肛, 促进直肠肠内容物排出。肠功能恢复后, 进无渣流质7 d, 以减少粪便对吻合口的刺激。严密观察引流物性状, 一旦发现骶前引流物内含有粪便和气体, 提示发生吻合口瘘, 一般经骶前引流管冲洗后吻合口瘘可愈合。

本研究对51例直肠癌伴梗阻患者给Ⅰ期Dixon手术。结果显示, 发生吻合口瘘2例 (3.92%) , 经骶前引流管冲洗, 于术后第7、14天愈合, 余患者均恢复良好, 与文献报道基本相符[10,11]。说明在严格掌握手术适应证、充分进行术中结肠灌洗, 规范实施手术操作, 加强术后管理等前提下, 对直肠癌并急性肠梗阻患者实施Ⅰ期Dixon手术, 可缩短患者带癌生存时间、减轻再次住院手术的痛苦和费用, 有利于提高治疗效果, 是安全、可行的。

摘要：目的 探讨直肠癌伴梗阻患者行I期经腹直肠癌切除术 (Dixon手术) 的效果。方法 选取实施I期Dixon手术的87例直肠癌伴梗阻患者为研究对象, 分为观察组 (急诊手术行结肠灌洗) 51例, 对照组 (择期手术不行结肠灌洗) 36例, 回顾性分析患者的临床资料。结果 观察组术后发生吻合口瘘2例 (3.92%) , 低于对照组7例 (19.44%) , 手术时间 (223.98±6.39) min长于对照组 (179.22±6.20) min, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 术后发生切口感染3例 (5.88%) , 高于对照组1例 (2.78%) , 但无统计学意义, 均经对症治疗后痊愈。结论 在严格掌握手术适应证, 充分进行术中结肠灌洗, 规范实施手术操作, 加强术后管理等前提下, 对直肠癌伴梗阻患者给予I期Dixon手术是安全可行的。

关键词：直肠癌,梗阻,经腹直肠癌切除术,结肠灌洗,吻合口瘘

参考文献

[1]中华医学会消化内镜学分会消化系旱癌内镜诊断与治疗协作组, 中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组, 中华医学会消化内镜学分会肠道学组, 等.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见 (2014年11月·重庆) [J].中华内科杂志, 2015, 54 (4) :375-389.

[2]毛献双, 张森.全结肠灌洗术Ⅰ期治疗左半结肠癌并梗阻临床观察 (附25例报告) [J].结直肠肛门外科, 2012, 18 (2) :104-106.

[3]PISANU A, MONTISCI A, CILLARA N, et al.One-stage treatment in emergency setting for obstructing colorectal cancer[J].Suppl Tumori, 2005, 4 (3) :S148.

[4]JUNG S H, KIM J H.Comparative study of postoperative complications in patients with and without an obstruction who had left-sided colorectal cancer and underwent a single-stage operation after mechanical bowel preparation[J].Ann Coloproctol, 2014, 30 (6) :251-258.

[5]SASAKI K, KAZAMA S, SUNAMI E, et al.One-stage segmental colectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left-sided colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum, 2012, 55 (1) :72-78.

[6]庞士勇, 费维国, 马志强.左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合的探讨[J].中外医学研究, 2012, 10 (2) :116-117.

[7]于乐昌, 寇丽, 尤胜义, 等.左半结肠癌并肠梗阻一期切除吻合可行性研究[J].天津医科大学学报, 2014, 20 (6) :456-458.

[8]王军雁, 王青兵, 肖建安, 等.左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期左半结肠癌根治术临床分析[J].河南外科学杂志, 2015, 21 (3) :88-89.

[9]BRETAGNOL F, PANIS Y, RULLIER E, et al.Rectal cancer surgery with or without bowel preparation:The French GREC-CARⅢmulticenter single-blinded randomized trial[J].Ann Surg, 2010, 252 (5) :863-868.

[10]RICKERT A, WILLEKE F, KIENLE P, et al.Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery[J].Colorectal Dis, 2010, 12 (10) :e216-e223.

切除直肠癌 篇8

关键词：直肠癌,直肠切除术,护理

目前, 我国结直肠癌的发病率为3.1/10万~10.7/10万, 其中直肠癌占56%~70%, 而低位直肠癌的比例高达70%~80[1]。对于直肠癌肿瘤的下缘与肛缘间距离<5cm者, 治疗采用腹会阴联合切除+乙状结肠造口术是根治直肠癌的经典手术, 可彻底切除病变, 治愈率高。但永久性肠造口术改变了排便的正常出口, 且不能随意控制, 需要佩戴肠造口袋收集粪便, 对病人心理造成恶劣影响, 给手术的实施和术后康复带来诸多不利影响[2]。近年来随着对直肠癌临床病理学及生物学特性研究深入, 术前新辅助化疗及术前放疗增加了直肠癌保肛手术的可能性[3,4]。2008年5月英国皇家伦敦医院的Williams等报道了经前会阴超低位直肠切除术 (anterior perineal plane for ultralow Anterior Resection of the rectum, APPEAR) , 该术式较复杂、难度较大, 手术后的护理工作极为重要, 护理质量的高低是手术成功的重要因素。现将24例APPEAR手术病人的术后护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2012年7月于我院采用APPEAR治疗低位直肠癌24例作为研究对象, 其中男15例, 女9例;年龄29岁~76岁 (62.9岁±8.2岁) ;临床表现为便血、便频、肛门痛、里急后重、大便变形、腹胀腹痛、黏液便及便秘, 经门诊接诊医生行直肠指检确诊有直肠肿块, 肿块大小2cm~6cm, 其下缘距离肛缘3cm~5cm, 均经电子肠镜检查并取活组织病理检查确诊为直肠癌。其中11例于术前曾接受新辅助放化疗。

1.2 手术方法

腹部操作于腹腔镜的辅助下行直肠前切除术 (同Dixon术) , 把直肠分离至盆底后, 手术主刀医师移至会阴部, 于阴囊/阴道与肛门间取新月状切口。常规切开皮肤及皮下组织, 分离直肠尿道肌肌层, 沿直肠尿道前列腺间或者阴道后壁朝盆腔方向分离。第一助手以一指顶起一侧直肠旁以协助分离, 另一侧方法同前。分离直肠前壁, 与盆腔部位手术会合, 经前会阴切口把已游离结直肠拖出, 用闭合器于体外切断闭合。使用双吻合器将近端结肠与直肠残端/肛管吻合, 并于腹部取预防性横结肠造口。

2 结果

24例低位结肠癌病人均按照预期完成保肛术并预防性行横结肠造口, 15例已完成造口还纳, 9例造口择期还纳。15例病人中, 术后发生直肠阴道瘘3例, 经保守治疗2个月~4个月后自行恢复;术后出现会阴伤口感染1例, 经换药及使用抗生素抗感染后治愈。4例行造口还纳后于还纳初期出现轻度肛门不完全性失禁, 经肛提肌锻炼2个月~3个月后控便能力有显著改善。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备

因APPEAR是新开展技术, 病人的焦虑及恐惧等负面情绪较突出, 恶劣情绪可降低和抑制病人机体的免疫功能[5], 故巡回护士应术前1d访视病人, 详细了解病人的病情和心理状态, 向病人及其家属介绍APPEAR的手术概况、优点及注意事项, 尽量减轻病人的负面情绪, 增强其对手术的信心, 并制定护理计划。

3.1.2 会阴部护理

针对手术所取会阴部切口位置较隐蔽、容易感染, 我科加强了对术前病人会阴部护理: (1) 加强对病人会阴部的卫生护理, 要求病人于术前每天便后及睡前用温开水清洗会阴部; (2) 术前检查会阴部有无疖、痈、破溃等, 如出现上述情况需暂缓手术; (3) 术前行会阴部备皮和会阴部冲洗; (4) 女性病人预计月经于术前3d至术后1周来潮者, 于术前3d开始肌肉注射黄体酮, 每天1次, 至术后1周, 预防经血污染伤口[6]。

3.2 术后护理

3.2.1 保持术后会阴部伤口清洁

为预防病人尿液污染伤口, 应留置尿管≥1周, 并每日用温水擦洗会阴部及尿道口至少2次。

3.2.2 直肠阴道瘘的预防

APPEAR术后直肠阴道瘘一般发生在术后14d以内, 4d~8d最常见。9d后发生者多见于放化疗后、肝肾功能差的病人及老年病人[7]。直肠阴道瘘是一种位于直肠与阴道间, 由上皮组织构成的不正常通道[8], 发生的原因为吻合口前壁发生缺损。术前放疗造成放射性肠管损伤, 盆腔组织水肿、脆性增加[9], 因而增加了直肠阴道瘘的发生率。本文中, 发生术后直肠阴道瘘3例, 均曾接受术前新辅助放化疗, 故对此类病人需加强术后护理。对APPEAR术后病人的护理应注意以下几方面。 (1) 引流管的护理:密切观察会阴部伤口引流情况, 每日评估引流液颜色、性状、气味及量的多少, 避免引流管受压、打折或脱出, 保持引流通畅, 并保证引流管处于正确的位置, 避免压迫吻合口。 (2) 注意阴道的排气、排便情况:护士应密切观察女性病人有无阴道排气、排液、排便等现象, 特别是接受过新辅助放化疗女性病人。一旦发生上述现象应及时向主管医生反映, 给予保守治疗, 必要时行手术修补。 (3) 降低吻合口张力:护士应嘱病人避免术后过早取坐位或下蹲位, 3个月内避免灌肠及肛门内用药, 以免吻合口水肿及张力增加。 (4) 直肠阴道瘘的护理:对于已出现直肠阴道瘘的病人, 应每日定期用温水清洁会阴部数次, 保持会阴部清洁卫生, 用护肤霜保护臀部皮肤;对于出现会阴部皮肤或黏膜破溃者应加强换药, 并使用水胶体敷料[10]保护破溃伤口, 减轻粪便、肠液对其刺激。本文中, 术后发生直肠阴道瘘3例, 经保守治疗2个月~4个月后自行恢复。3.2.3术后感染伤口的护理术后管床护士应密切注意会阴部切口恢复情况, 观察伤口有无红、肿、痛、渗液或脓性分泌物, 病人有无发热, 每日应更换伤口敷料1次, 预防伤口感染。若出现伤口感染迹象, 应增加每天换药次数、保持伤口清洁, 延长尿管留置时间10d~14d, 并向临床医生报告, 取伤口渗液或脓性分泌物送微生物培养+药物敏感试验, 给予敏感抗生素治疗[11], 必要时行清创术处理。

3.2.4 肛门功能障碍的预防和护理

切除直肠癌 篇9

【关键词】直肠癌；腹腔镜；保肛

【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0400-02

低位直肠癌通常是指癌肿距肛缘距离< 7 cm或距齿状线距离< 5cm 的直肠癌。几十年来Miles手术是其标准术式。1982年 Heald[1]提出的TME概念以及大量的临床病理学及大宗RCT临床资料所证明,直肠癌远端的切除长度> 2cm就已经足够的觀点,为保肛手术的发展奠定了基础。腹腔镜直肠癌根治术的发展及成熟以及患者对生活质量要求的提高,进一步促进以保留肛门,保护膀胱功能及性功能为理想目标的直肠癌根治术的发展。而吻合口瘘和局部复发又是腹腔镜低位直肠癌保肛术常见的并发症,我院外科于2008年3月～2012年4月共收治低位直肠癌患者30例,行拖出切除术,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 资料与方法

患者共30例,男18 例,女12例,肿物距齿状线最长5cm,最短2cm,平均3.7cm。肿物直径最大4cm,最小2cm ,平均3.1cm。病理类型高分化腺癌18例,低分化腺癌 4例,中分化腺癌8例。无中转开腹病例；所有病例均经胸腹盆腔CT扫描、盆腔M R I检查、纤维结肠镜及病理学确诊。选择病例标准:病变侵犯不足直肠周径1/ 2,区域淋巴结无肿大,DukesA、B期。

1.2 方法

所有手术均由一组固定的医师完成。采用气管插管全身麻醉, 操作严格按照肿瘤根治原则及TME原则。所有病例均行拖出切除。

1.3 手术方法

用超声刀分离乙状结肠、直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动静脉,清扫肠系膜下动静脉根部淋巴结, 并在其根部上血管夹后用超声刀断离肠系膜下动静脉, 注意保护两侧输尿管和骶岬以下的下腹下神经。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙（即Holyplane）锐性分离,过尾骨尖。打开腹膜返折,在腹膜返折水平下,沿直肠前方的腹会阴筋膜,向下游离,将直肠前壁与精囊腺分离( 女性在直肠阴道间隙进行分离) ,即沿 denonvillier 筋膜分离。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间,用超声刀锐性分离,切断两侧直肠侧韧带,直达肛提肌平面。完整暴露远端直肠系膜, 距肿瘤近端15cm以上切断乙状结肠。会阴手术组充分扩肛消毒直肠腔后，经肛门插入卵圆钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内套叠外翻出肛门外，在无张力下距肿瘤远端2cm处用荷包钳荷包缝合远端直肠，切除直肠及肿瘤。将近端乙状结肠经肛门拖出，将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内,荷包缝合,回纳肠段。直肠下切缘术中送冰冻切片病理检查，证实无肿瘤残留收紧荷包，回纳复位直肠残端。重新建立气腹,经肛门送入管状吻合器,完成乙状结肠直肠端端吻合。

2 讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,且中低位直肠癌占大多数。几十年来将 M iles 手术视为直肠癌的金标准术，可是M iles手术带来乙状结肠永久性造口、排便不能控制、性功能障碍等诸多合并症。而近年来腹腔镜低位直肠癌根治术在保肛、控制排便及保存性功能方面具有明显的优势；拖出切除在保证切缘及预防吻合口瘘方面有重要作用。

腹腔镜直肠癌根治术与传统的开腹TM E具有明显的优点。术中能准确判断 Told线及Told筋膜等解剖标志,对于盆筋膜脏壁两层之间解剖入路的选择更为准确；腹腔镜具有放大效应和一定的角度,在狭窄的小骨盆腔内操作,视野清楚,对Told 筋膜及后面的输尿管及生殖血管以及盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；术中能减少对肿瘤的挤压,对盆腔脏器及肠管的干扰小。超声刀的应用,能明显减少术中出血，提供清晰的手术视野。

在腹腔镜下完成直肠游离后,将其从肛门拖出直视下切断肿瘤,能保证足够的切除范围, 尤其在肿瘤较小、肿瘤未及浆膜、没有术中肠镜支持、无法确定肿瘤远切端的情况下优势更为明显。且拖出后可手工吻合,能减少吻合器、切割闭合器等高质耗材的应用,降低医疗费用。经肛门拖出切除吻合避免了腹部的辅助切口,腹壁创伤小,术后恢复快。行翻出切除时,要求充分扩肛,肿物不能过大,病变侵犯不足直肠周径 1/ 2,最好属 A期、B期,才好翻出切除。

夏穗生等提出的9字要诀即：上要空,口要松,下要通,保证吻合口无张力、吻合口的良好血运，充分通畅引流等,对预防低位直肠癌前切除术吻合口漏具有重要的意义。

免腹部切口经肛门拖出切除术,利用人体自然腔道,消除腹部切口,实现更高程度微创和美容效果,而且无切口并发症,此术式顺应微创手术发展趋势。

参考文献：

切除直肠癌 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年3月‐2015年9月低位直肠癌患者81例为研究对象, 将其按数字抽签法分为A组和组B组, 所有患者均于术前结肠镜和术后病理检查确诊为低位直肠癌, 经腹部X线和超声显示无肠梗阻, 无远处转移。

A组患者40例, 男27例, 女13例;年龄43~70岁, 中位年龄55.2岁;肿瘤直径1~7 cm, 平均 (4.46±0.12) cm;低位直肠癌Dukes分期为:B期19例、C期21例;高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌分别为11例、15例和14例。B组患者41例, 男27例, 女14例;年龄44~70岁, 中位年龄55.6岁;肿瘤直径1~7 cm, 平均 (4.34±0.11) cm;低位直肠癌B期Dukes分期为:19例、C期22例;高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌分别10例、15例和16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

A组患者实施开腹手术, 根据传统操作进行;B组患者实施腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术, 具体方法如下:取截石位, 行气管插管静脉复合全身麻醉, 设置气腹压为12~15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 于脐部上10 mm处穿刺, 作为观察孔, 将腹腔镜置入, 用5孔法行手术;在左右脐旁腹直肌外缘和左右下腹对称处均行5 mm戳孔, 4孔均用于器械安置, 右下腹麦氏点行12 mm戳孔作为主操作孔;全程在腹腔镜下完成, 对腹腔进行常规探查, 后改手术床为头低脚高位, 用高频电刀对乙状结肠进行游离, 肠系膜下动脉显露, 用高位钛夹将肠系膜下动脉夹闭后切断, 并在十二指肠下缘将肠系膜下静脉切断;解剖到肠系膜下动脉根部, 若血管比较大, 在根部用内镜下直线切割闭合器将肠系膜下血管切断, 若血管比较小, 可在根部用钛夹夹闭离断, 并找到骶前间隙, 从直肠至肛提肌平面进行锐性游离;根据传统方法将肛门切除, 并经会阴将直肠和乙状结肠拉出, 在会阴部将乙状结肠系膜和肠系膜下动脉根部淋巴结切除, 将乙状结肠切断, 取出标本, 回纳乙状结肠近断端于腹腔, 后在左下腹穿刺孔处进行单腔造瘘术, 对会阴部深筋膜、皮肤和皮下进行间断缝合[3,4]。

1.3 观察指标

对比分析两组患者术中出血量、排气时间、住院时间、淋巴结清扫数目、并发症发生情况、复发情况 (随访1年统计患者复发情况, 经检查若原有肿瘤切除部位出现新病灶则为复发) 和止痛剂使用情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比 (%) 表示, 组间比较采用c2检验;大部分计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计量资料组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、排气时间、住院时间和淋巴结清扫数目情况比较

B组患者淋巴结清扫数目略多于A组患者, 两组患者淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;B组患者术中出血量显著少于A组患者, B组患者排气时间、住院时间明显短于A组患者, 两组患者术中出血量、排气时间和住院时间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况、复发情况和止痛剂使用情况率比较

A组患者术后出现尿潴留2例, 出血2例, 吻合口瘘2例;B组患者术后出现出血1例, 尿潴留1例;B组患者并发症发生率、止痛剂使用率分别为4.88% (2/41) 、7.32% (3/41) , 显著低于A组患者的15.00% (6/40) 、20.00% (8/40) , 两组患者并发症发生率、止痛剂使用率比较差异均有统计学意义 (x2=7.356, 12.356;P=0.023, 0.000) ;B组患者随访1年后复发率为2.44 (1/41) , 略少于A组患者的5.00% (2/40) , 两组患者随访1年后复发率比较差异有统计学意义 (x2=2.013, P=0.814) 。

3 讨论

腹腔镜在直肠癌治疗中的优势主要体现在: (1) 腹腔镜有放大术野作用, 术野清晰, 可保障手术精细准确操作, 减少对周围血管、组织的误伤; (2) 腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术在对直肠进行游离时可于腹腔镜直视下游离, 避免传统根治术因骨盆狭小导致操作困难的现象; (3) 腹壁切口小, 有良好的外观, 可明显减轻患者疼痛, 术后胃肠道恢复快[5,6]; (4) 手术创伤小, 术后可快速恢复, 缩短住院时间; (5) 腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术对入路和间隙判断和选择更准确; (6) 腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术因切除会阴, 腹部仅有造瘘口和穿刺孔, 无取标本的切口和下腹部切口, 更适用于腹腔镜手术, 可减少切口感染发生率。但在术中仍需注意预防腹壁切口复发, 在操作时应避免直接处理肿瘤, 将所有套针缝合, 避免移位;标本用内镜袋取出;切口缝合前用碘伏对皮肤和皮下组织进行灌洗[7]。

本研究A组实施开腹手术;B组实施腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术, 结果显示, B组患者并发症发生率、止痛剂使用率显著低于A组患者 (P<0.05) ;B组患者随访1年后复发率略少于A组患者 (P>0.05) ;B组患者淋巴结清扫数目略多于A组患者 (P>0.05) ;B组患者术中出血量显著少于A组患者 (P<0.05) ;B组患者排气时间、住院时间明显短于A组患者 (P<0.05) 。以上提示低位直肠癌腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术效果确切, 可有效清扫淋巴结, 减少手术创伤, 加速术后胃肠功能恢复, 缩短住院时间, 值得推广。

综上所述, 低位直肠癌腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术效果确切, 可有效清扫淋巴结, 减少手术创伤, 加速术后胃肠功能恢复, 缩短住院时间, 值得在临床上推广使用。

摘要：目的 分析低位直肠癌腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术的效果。方法 选取该院2014年3月‐2015年9月低位直肠癌患者81例为研究对象, 采用数字抽签法将其分为A组和B组, A组实施开腹手术, B组行腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术;对比分析两组患者术中出血量、排气时间、住院时间、淋巴结清扫数目、并发症发生情况、复发情况和止痛剂使用情况。结果 B组患者并发症发生率、止痛剂使用率显著低于A组患者 (P<0.05) ;B组患者随访1年后复发率略少于A组患者 (P>0.05) ;B组患者淋巴结清扫数目略多于A组患者 (P>0.05) ;B组患者术中出血量显著少于A组患者 (P<0.05) ;B组患者排气时间、住院时间明显短于A组患者 (P<0.05) 。结论 低位直肠癌腹腔镜辅助下腹会阴联合切除术效果确切, 可有效清扫淋巴结, 减少手术创伤, 加速术后胃肠功能恢复, 缩短住院时间, 值得推广。

关键词：低位直肠癌,腹腔镜,腹会阴联合切除术

参考文献

[1]梁海峰, 杨夕俊, 郭荣, 等.腹腔镜辅助下小切口提肛肌外腹会阴联合根治术治疗低位直肠癌8例体会[J].中国实用医药, 2015, 21 (3) :132-133.

[2]王萌, 汪灏, 管文贤, 等.低位直肠癌腹腔镜下腹会阴联合切除术后原位人工肛门重建的临床应用[J].中华胃肠外科杂志, 2015, 21 (4) :354-357.

[3]池畔, 陈致奋, 林惠铭, 等.腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志, 2012, 15 (6) :589-593.

[4]吴国举, 肖刚, 周新平, 等.腹腔镜联合提肛肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌近期效果分析[J].中华医学杂志, 2013, 93 (24) :1921-1923.

[5]池畔, 陈致奋.低位直肠癌的腹腔镜手术——内括约肌切除术、Miles手术还是肛提肌外腹会阴联合直肠切除术[J].中华胃肠外科杂志, 2015, 12 (8) :750-754.

[6]谷军保, 鲍学斌, 马钊, 等.腹腔镜与开腹低位直肠癌根治术临床疗效对比研究[J].中国医药, 2015, 10 (12) :1789-1791.