直肠拖出切除吻合术

直肠拖出切除吻合术（精选5篇）

直肠拖出切除吻合术 篇1

摘要：目的:评价低位直肠癌拖出切除应用吻合器技术在低位结直肠吻合术中的安全性、有效性。方法:回顾分析2000年1月-2007年12月21例低位直肠癌患者采用直肠拖出切除应用吻合器的临床资料。结果:21例病人均成功地保留了有大便控制功能的肛门, 术后无吻合口狭窄, 无吻合口瘘, 无吻合口出血, 随访中有2例局部复发。结论:直肠拖出切除吻合器吻合保肛是安全可行的。作为保肛手术的一种术式, 可用于普通手术时无法保留肛门的低位直肠癌病人。

关键词：直肠肿瘤,肛门,吻合器

近年来, 人们对低位直肠癌﹙距肛缘≤7cm﹚手术治疗要求已从以往单纯追求根治转向治愈疾病兼顾保全功能[1]。由于手术技术及手术器械的提高和发展, 直肠癌术中保留肛门的比例得以很大提高, 但低位直肠癌术中保肛仍是目前外科治疗难点之一。我院2000年1月-2007年12月共施行了经腹直肠拖出肛门外切除并用吻合器吻合技术治疗低位直肠癌21例, 取得了满意疗效。现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组21例, 男15例, 女6例。年龄 (24～81) 岁, 平均64岁。术前均经结肠镜和病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛缘4～7cm, 平均5.5cm。病变侵犯直肠周径1/4以下16例, 1/2以下5例。肿瘤大体类型:溃疡型13例, 浸润型5例, 隆起型3例。病理组织学分型:高分化腺癌7例, 中分化腺癌11例, 低分化腺癌3例。Dukes分期:A期10例, B期6例, C期5例。

1.2 手术方法

取截石位, 腹部手术进行保留盆腔植物神经的全直肠系膜切除术 (TME) , 于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫其根部淋巴结。在完成全直肠系膜游离后, 继续向下切断骶骨直肠韧带, 达到肛管直肠环上缘, 相当于齿状线水平, 游离结肠脾曲以保证吻合口无张力, 距肿瘤近端10～15㎝以上切断乙状结肠。会阴组充分扩肛后, 将切断的乙状结肠﹑直肠包括肿瘤从肠腔内套叠翻出肛门外, 距肿瘤远端2cm处做吻合。边切边缝荷包, 取走标本。用管状吻合器在结肠近切端荷包置入抵钉座收紧荷包线打结, 将抵钉座中心杆从盆腔拖出肛门外, 将直肠端荷包线直接结扎在中心杆, 将中心杆插入吻合器对合, 旋紧尾端螺丝, 在肛门外完成吻合。仔细检查近远两端切割圈是否完整, 以决定是否要修补吻合口。吻合完毕后将“新直肠”缝合固定于盆腔。术中注意无菌操作, 尤其是吻合前远端肠管及关腹前的盆腔均要用大量蒸馏水、稀碘伏及5-FU溶液冲洗。骶前放橡皮引流管1～2根从会阴部肛门旁引出。

2结果

本组无手术死亡, 切缘均经病理证实无肿瘤细胞残留, 无吻合口狭窄, 无吻合口出血, 无吻合口瘘, 平均手术时间180min, 无术中输血, 术后全部病例均得到随访, 随访时间为3个月～7年。术后发生局部复发2例, 均为盆腔内复发, 出现腹膜后转移2例, 该4例于术后1～3年死亡。余17例仍无癌生存。本组未发现吻合口复发的病例。全组术后早期排便次数较多, 4个月时肛门排便功能基本恢复正常, 排便次数控制在每天1～2次。按医嘱所有病人都需放疗和化疗, 只有17例术后接受了放疗, 16例接受了正规化疗, 5例接受不正规化疗。

3讨论

3.1 保肛手术病理学依据

根据直肠癌的生物特点, 全直肠系膜切除病理学依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小, 95%病例在⒉0cm以内, 而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散, 降低局部复发率的关键不在于肠管切断长度, 重要的是直肠系膜切除范围[2]。直肠癌的淋巴转移主要为向上转移, 向侧方及向下转移者很少, 只有在向上、向侧方转移堵塞了淋巴引流通道才出现向下转移。如果术后在辅助放疗, 保肛手术与Miles术对生存期差别不大。

3.2 保肛手术的解剖生理学基础

直肠在盆腔内沿骶骨弯曲走行, 形成骶曲、会阴曲, 故在游离后能有所延伸。从而使原来认为不能保留肛门的病例得以保留肛门。由于保留了完整的肛门括约肌, 使控制排便的随意肌得以保留, 同时保留了肛管皮肤, 保存了随意排便反射, 故能满意控制排便。这是在诸多保肛手术中被认为最理想手术方法[3]。只要能保留齿线上方1～2cm末端直肠及其粘膜, 则能保留直肠壁和括约肌之间反射弧, 而能满意地保存肛门括约肌功能, 故低位直肠癌保肛手术是完全可行的。本组保肛术后1～3个月内排便次数较多, 主要原因可能是: (1) 直肠壶腹部的切除导致贮便功能下降; (2) 手术破坏了直肠角, 使直肠腔内的压力垂直作用肛门; (3) 手术操作过程中影响了肛门括约肌功能; (4) 吻合口炎性水肿的刺激。保守治疗三个月后排便功能均能接近正常水平。

3.3 操作体会

本组均按TME要求分离直肠系膜, 彻底清除直肠周围的结缔组织, 最大限度地避免了骶前腔的复发。保肛手术中肿瘤远端肠管切除2cm以上, 可以基本避免术后吻合的复发。保肛手术虽然有多种肠管吻合方式, 但在具体操作中, 笔者体会到对骨盆宽大的女性病人可行双吻合器低位前切除术, 而肥胖者和骨盆狭小者、大多数男性病人关节头型的闭合器很难放到骨盆深处, 双吻合器低位前切除术无法施行, 加之进口闭合器的价格昂贵也影响广泛应用。而采用直肠拖出切除吻合器吻合保肛术来完成手术是安全可行的。本术式具有以下优点:⑴直肠拖出后, 可以确切了解肿块距齿状线距离, 并在直视下切除肿瘤, 保证肿瘤远端切除范围;⑵能完成更低位吻合, 克服了盆腔狭窄病人腹部手术操作的困难, 更适合于基层医院推广应用。保肛手术常见的并发症有吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合复发、排便失控等, 但本组病人无吻合口漏发生、无吻合口狭窄、无吻合口复发、无吻合口出血。笔者发现, 肿瘤范围>直肠周径1/2者不易从肠腔内套叠翻出肛门外。在对肿瘤外翻过程中, 不可避免会对肿瘤造成挤压, 但在TME和盆腔大量蒸馏水及5-FU 溶液冲洗的处理下, 局部复发和转移并未见增加。2例局部复发者均为Dukes C期低分化病例, 提示对低位直肠癌细胞分化不佳、分期较晚的病例行保肛手术应慎重, 正确选择病例是手术成功的重要环节。因而我们建议采用本术式应满足下列条件: (1) 癌肿距肛缘至少4cm, 肿瘤远端可切除肠段不少于2cm, 否则局部复发率可能会升高, 且可能影响排便功能; (2) 肿瘤Dukes分期最好为A、B期, 癌灶应局限在直肠壁内且范围小于直肠周径的1/2; (3) 细胞分级应以高﹑中分化为主, 低分化者应慎用; (4) 无前列腺、阴道、膀胱浸润者; (5) 虽有远处转移, 但局部病灶仍可切除者; (6) 病人及其家属坚决要求保肛者。在保证根治的前提下, 解决好手术根治与保留功能间的关系, 最大限度地保留排便、排尿及性功能符合现代直肠癌治疗发展的趋势, 已成为直肠癌根治术的重要原则之一。

参考文献

[1]郁宝铭?低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势 (J) .中国实用外科杂志, 2005, 25 (3) :129-130.

[2]曾宪东, 鲁翀, 郭澎涛, 等.直肠癌全系膜切除238例近期疗效观察 (J) .中国实用外科杂志, 2006, 26 (9) :643.

[3]邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现况 (J) .中国肛肠病杂志, 1997, 17 (6) :36.

直肠拖出切除吻合术 篇2

【关键词】直肠癌；双吻合器；吻合口瘘

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0763-02

吻合口瘘是低位直肠癌行直肠前切除术（Low anterior resecton LAR）后严重的并发症之一。2007年1月～2012年12月，我院对35例直肠癌患者行前切除术的临床资料回顾性分析，对其术后吻合瘘的临府观察，报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组35例患者经纤维结肠镜活检及病检确诊直肠癌，均手术治疗。其中男16例，女19例，年龄49～75岁。平均年龄66.4岁。肿瘤位于腹膜返折以上者13例，腹膜返折以下者22例。组织学分类：管状腺癌18例，乳头状腺癌14例，腺鳞癌2例，未分化癌1例。Dukes分期：A期8例，B期19例，C期8例。

1.2手术方法 吻合操作均采用吻合器吻合，选用美国强生公司proiximate*SDH序列圆形吻合器及TLH30直线缝合器。术前进行肠道准备，术后置引流管，经右下腹部经腹膜外放置双腔引流管一根于吻合口附近引流，同吻合口一道在关闭盆底腹膜后处于腹膜返折以下。

2 结果 本组全部行根治性切除，术后发生吻合瘘4例，出现在术后第5、7、8、9d，其中一例患者再次手术治疗，行横结肠襻式造口术，康复出院，无手术死亡。

3 讨论

近年来随着对直肠癌的解剖、病理，生物学特性及淋巴转移的深入研究，手术方式的规范，吻合器具的改进，尤其双吻合器吻合法在低位直肠癌经腹前切除术中广泛应用，手术操作的熟练，盆腔内进行低位吻合成功率和安全性大大提高，双吻合器吻合法同样存在吻合口瘘的并发症。

3.1吻合口瘘

据文献报道，吻合口瘘发生率在2%～4%[1，2]国内报道为2.5%～9.3%[3]，本组35例患者吻合口瘘的发生率为（11.4%）吻合口瘘发生多发生于术后早期，中位时间4-7d。

3.1.1 吻合口瘘发生原因：分为个体因素和手术因素，个体因素包括性别，年龄，肥胖，糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病以及术前抗肿瘤的治疗方法。手术因素包括手术技巧、时间，吻合口位置、张力，术区感染，术前肠道准备，术中电凝损伤以及术后引流。而手术技巧和质量，吻合口的位置被认为是最重要因素，是唯一被文献多次报道与吻合口瘘相关因素，但其他因素仍存在有争议，吻合口瘘的发生原因还未阐明[4]。

3.1.2预防吻合口瘘应采取的措施：①充分有效的术前肠道准备是预防吻合口瘘最主要措施；②在手术的前提下，尽量减轻吻合口的张力，保证吻合口径大小合适及吻合口良好的血液供应；③精细的手术操作，必须直视下进行，切忌盲目而损伤肠管，降低盆腔感染的机会；④吻合完成后仔细检查上下两个切除圈的完整性；⑤合理有效放置引流管。

3.1.3吻合口瘘的非手术治疗 吻合口瘘发生后，如患者体温不高，无腹膜刺激征，通常保守治疗2～3周内治愈[5]。我们均采用经右下腹部另戳孔经腹膜外隧道放置双腔引流管一根于吻合口附近引流，与吻合口一起在重建盆底腹膜后处于腹膜返折以下，一旦发生吻合口瘘不会轻易形成腹膜炎，并且可通过双腔引流管一边加强盆腔局部冲洗，还可应用含抗生素的生理盐水持续冲洗，另一边保障引流通畅。辅以全身应用抗生素控制感染及全静脉营养支持。

3.1.4吻合口瘘手术治疗适应证。①年龄大、体质差，不能耐受长时间静脉营养者；②有弥漫性腹膜炎、全身中毒症状者；③手术前曾接受盆腔放疗或漏口较大，短时间内无法愈合者；④局部引流管已拔除，无法再次放置引流管者。预防性结肠造口：Yoon等[6]对有肠梗阻存在及有吻合口漏危险者10例进行预防性结肠造口，以便吻合口与粪便完全隔离，效果满意。

综上所述，术后吻合口瘘的预防和治疗至关重要，充分有效的术前肠道准备，精细的手术操作，良好的吻合，充分有效的引流是预防降低吻合口瘘的关键因素，虽然预防性肠造口是否能有效降低吻合口瘘的发生仍有在争议，但其能降低吻合口瘘所致严重后果，因此，必要时可行预防性造口。

参与文献：

[1] Griffen FD，Knight CD. Results of double stapling procde ure in pelvic surgery [J]world J Surg，1992，16：866

[2] Vamna JS，Chan ACW，LiMKW.Low anterior resection ofthe rectum using a double stapling technique[J]，BrJsurg，1990，77；888

[3] 傅传刚，金国祥，屠岳，等双吻合器吻合法在直肠保肛术中的应用[J]，中国普通外科杂志，1999，14（1）：48

[4] 赵文韬等，直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析中国普通外科杂志2012，21（6）：747

[5] Morlion BL，steh le.D，WACHIER P，etal.Total.parenteral nutrition With glutamine dipeptide after major ab dominal Surgery：a randomized double blind controlled study[J]Ann surg，1998，227（2）：302

直肠拖出切除吻合术 篇3

关键词：腹腔镜,双吻合,低位直肠癌,保肛手术

自从1991年Jacobs等成功地运用腹腔镜技术进行结肠切除术以来,腹腔镜在直肠癌根治中得到了广泛应用。我院自从2008年成功地运用腹腔镜结合经肛拖出式双吻合技术进行直肠癌手术,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2008年8月至2011年8月使用腹腔镜结合经肛拖出式双吻合技术进行直肠癌根治术25例,其中男11例,女14例,年龄33~72岁,病程3~12个月。术前经电子结肠镜及活检,明确为直肠腺癌,肿瘤直径2.5~3.5cm,肿瘤下界距肛缘约5~10cm;术后Dukes分期为A-C期。术前准备同传统直肠癌手术。

1.2 手术方法

均用气管插管全身麻醉。体位取膀胱截石位,常规消毒铺巾,建立气腹,先探查,确定肿瘤位置及转移情况后,在腹腔镜监视下于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处置入Trocar,左右脐旁侧各置入Trocar。将手术床置于头低脚高呈30°~45°;置入相应操作器械。

首先判断肿瘤部位,严格遵循无瘤术,尽量避免牵扯肿瘤,用超声刀切开后腹膜及肠系膜,分离肠系膜下血管至根部离断。切开乙状结肠外侧腹膜,并保护输尿管及性腺血管,解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结,在直视下按TME原则游离直肠及系膜,完全分离后,在肿瘤上方10~15cm切断乙状结肠系膜。延长左下Trocar切口至2~3cm,至切口置入吻合器钉座,重建气腹。在腹腔镜下放入吻合器钉座至肠管近端,使用腔内切割缝合器切断乙状结肠,吻合器钉座尾部牵出肠腔准备吻合用。

充分扩肛后经肛置肛管于远断端与肠壁缝合固定,将切断乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内翻出肛门外,保留距齿线1cm以上直肠黏膜,距肿瘤远切端大于或等于2cm处闭合器闭合并离断直肠切除直肠及肿瘤(对肿瘤占肠腔<1/4且肿块侵及齿线的可切除部分齿线)。回纳复位直肠残端,术中冰冻切片提示远切缘无癌残留。以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔后,腹腔镜直视下经肛门置入圆形吻合器,穿刺锥经远端闭合线骶前侧刺出,对合钉座,收紧击发完成吻合。检查吻合口完整性。于骶前间隙置潘氏管引流。热蒸馏水加5Fu冲洗腹腔后再次检查腹腔后撤出腹腔镜结束手术。

1.3 术后化疗

2 例术后未做化疗。

2 结果

本组25例手术成功,23例保肛成功;手术时间155~210min,平均185min;术中出血量120~260mL,平均190mL;术后肛门排气时间1~4d,平均3.4d;完全达到正常排便平均时间18d;术后2~5d进食,平均3.5d,手术切除淋巴结2~16枚,平均9枚。2例发吻合口瘘,经禁食、冲洗引流1周治愈。会阴切口感染1例,经抗感染、换药,13d治愈。21例得到随访,时间6~21个月。随访包括电子结肠镜、B超、直肠指检、胸部DR及盆腔增强CT等,一般1~6个月检查1次,目前未发现复发、转移。均能进行体力劳动。

3 讨论

低位直肠癌的定义是指距齿状线5cm以内的直肠恶性肿瘤。低位直肠癌保肛的前提是保证肿瘤远端直肠切缘无癌组织残留。手术适应证[1]:(1)高、中分化腺癌,癌肿距肛缘5cm以下,癌肿未侵犯肠壁浆肌层,或虽侵犯浆肌层而癌肿周围能切除干净者,肿瘤直径<肛管直径。(2)分化差的癌肿如低分化、未分化、黏液腺癌等。侵犯肠壁周径1/3以下,距肛缘7cm以上,肠管周围可切除干净者。(3)无前列腺、阴道、膀胱浸润者。(4)癌肿虽有腹腔内其他部位转移,而局部符合上述条件,行姑息性原发病灶切除时,亦可行保肛手术。

经肛门拖出双吻合器保肛术治疗低位直肠癌优点:(1)切断的乙状结肠、直肠(包括肿瘤)从直肠肠腔内套叠拖拉外翻至肛门外,有助于确定肿瘤的远切端以确保获得充分的肿瘤切缘。同时克服了盆腔狭小,手术操作困难的缺点,可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗从而避免肿瘤细胞的污染和播散。(2)吻合器应用于低位直肠癌患者或肥胖、骨盆狭小的患者,缩短了手术时间,提高了低位直肠癌做前切除的机会。(3)采用双吻合器吻合,吻合口漏发生率也低于经肛门手工吻合者。(4)因为吻合在盆腔内进行,简化了手术操作,减少了手术创伤。(5)保留肛门括约肌,保留了肛门的排便功能,在根治的前提下,患者的生存质量有了很大的提高。(6)术中以闭合器切缘作为远切端送冰冻切片检查直肠及系膜无肿瘤残留,如为阳性则改行Miles手术,避免了肿瘤残留。

腹腔镜应用于直肠癌治疗优点:(1)安全临床资料证明,就标本切除范围和淋巴结清扫数目上,腹腔镜手术可以达到和开腹手术同样的效果,而且安全[2]。(2)提高保肛率,应用腹腔镜行低位直肠癌手术,能够非常清晰地看见手术视野,可以在目视下仔细解剖、分离,直到盆底肌肉,从而减少了可能的误伤,并有可能使常规手术无法保肛的患者获得保肛机会,腹腔镜手术已经使低位或超低位直肠癌的保肛率明显提高,而局部复发率下降。本组12例肿瘤下界距肛缘5cm者10例保肛成功,使保肛率极大地提高。我们认为:在齿状线上方0.5cm以上切断直肠,即能达到肿瘤根治的安全距离,同时非常便于结肛吻合,而且能保证患者排便功能顺利恢复,本组保肛者在术后18d时均达到正常排便,术后生活质量明显提升。

总之,腹腔镜应用于直肠癌手术是安全的,同时使低位直肠癌保肛率提高;当然,本组病例少,随访时间短,还需要提高手术技能,缩短手术时间,进行长期随访。

参考文献

[1]王晓强,闻立昆,王建华,等.采用双重器械吻合技术行中下段直肠癌保肛手术的探讨(附118报告)[J].中国肛肠病杂志,2001,21(10):28.

直肠拖出切除吻合术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共23例,男14例,女9例,年龄28～65岁,平均45.5岁,病史3～40年,平均20.5年。根据2004年直肠脱垂的诊断标准[1],23例均为Ⅲ度直肠脱垂,脱垂长度8～10 cm 12例,10～15 cm 6例,15 cm以上5例。住院前在外院或本院采取其他手术或联合硬化剂注射治疗方式治疗后复发17例,合并单发性直肠息肉4例,环状混合痔10例,直肠溃疡性炎症3例,智力障碍3例。术前丧失生活自理能力者1例。本组全部合并严重肛门松弛,可通过3横指以上。脱出直肠呈圆柱圆锥形,有环形皱襞,需手术复位。

1.2 手术方法

全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉下。术前准备同常规开腹手术,膀胱截石位。左下腹旁正中切口入腹。术中可见结肠冗长及结肠直肠肠腔扩大,肠壁增厚。游离乙状结肠系膜、直肠周围组织至肛提肌平面,可探知直肠后一三角形薄弱的肛提肌间隙。10号丝线于直肠后壁间断缝合两侧肛提肌2～3针,封闭该间隙。切除全部乙状结肠及直肠上段,吻合器经肛门完成降结肠、直肠吻合。术后卧床休息7～10 d,肠功能恢复后流质饮食,控制排便5 d,适当输液使用有效抗生素,术后第6天改进半流质,7 d拆除皮肤缝线,口服麻仁丸保持大便通畅,半年内避免重体力劳动,避免增加腹压的运动。

2 结果

23例患者手术均顺利,手术时间80.5 min(75～85 min),出血量65 ml。本组无手术死亡和腹部并发症发生。术后72 h以内基本恢复肛门排气,平均5.2 d排便,3.5 d拔除尿管。术后卧床休息5～7 d,10 d内出院。术中、术后无并发症发生。随访6个月～3年,直肠脱垂无复发,便秘症状完全缓解17例,基本缓解6例,无粪便嵌塞梗阻、肠腔狭窄、粘连性肠梗阻等发生。

3 讨论

直肠脱垂是指直肠黏膜、肛管、直肠甚至乙状结肠下端向下移位脱出肛门外的一种疾病。其发病原因及机制存在争议,对某个病例而言,病因可能是单纯的,但实际上多数是综合的因素,包括解剖因素、盆底支持组织和肛管括约肌松弛、长期腹内压增加,滑疝理论和直肠套叠理论等[2]。直肠完全性脱垂会干扰肛管的关闭,而且随着时间的推移,脱出的直肠扩张括约肌,会导致脱垂的进一步加重,引起肛提肌松弛及肛提肌间隙增大,直肠的固定作用明显减弱,间断波浪状延伸的直肠纵行纤维与肛提肌形成一个稳固的结合,如果没有它,直肠将在排便时经过肌层而脱出[3]。Ⅲ度直肠脱垂均有盆底肌肉松弛、肛提肌间隙在直肠后骶前增宽,在骶尾弯度变浅者更多见,长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤,可能导致神经源性括约肌萎缩,而神经的病变也可以加速脱垂的发展[4]。完全性直肠脱垂手术种类和方法繁多。对于成人完全性直肠Ⅲ度脱垂,尤其是保守治疗及其他手术方式失败者,若条件允许,尽量采取经腹手术,而Di Giorgio A认为经腹手术复发率低,优于经骶尾部手术[5]。直肠脱垂发展到Ⅲ度,均可见直肠乙状结肠过长,切除了冗长的直肠乙状结肠,消除了造成直肠脱垂的一个病因,有效减少了直肠、乙状结肠的长度及活动度,从而避免近端直肠乙状结肠活动范围大而导致肠管套叠至肛门脱出而重建盆底是从解剖学角度消除直肠再次脱垂的首要措施,包括通过缩短松弛的肛提肌来缩小扩大的直肠后肛提肌间隙,及将盆侧壁腹膜重叠低位缝合于直肠壁来提升盆底,都是重建盆膈,加强支撑的力量[6]。而通过硬化剂产生炎症性粘连力量有限,且所有患者均伴有肛门括约肌的松弛及收缩乏力,使得脱垂组织下方没有支撑的力量,其复发的几率必然增加[7]。因此,选择盆膈重建是一种使盆底承载力增加的术式,通过在直肠后缝合肛提肌2～3针,紧闭直肠后三角形薄弱区,使肛直角减小,增加了对肠管的承托力,术中通过肛门指诊可明显感觉到缝合肛提肌后肛管周围组织松紧度加强,弥补了其他术式对盆膈加强力度不够或没有加强的缺点,增强了手术效果,减少复发几率。对缝合松紧度判断,经腹腔食指探查直肠后间隙容一食指尖即可,间隙过大加强作用减弱、承载力度下降,即使稍紧,从理论上讲也不至于引起大便嵌塞,因大便嵌塞多是直-乙吻合口狭窄引起,实际中对23例患者采用该方法,未见有大便嵌塞或排便困难发生,这也需要进一步观察评估。采用直肠乙状结肠切除,加强盆膈,消除直肠后松弛扩大的肛提肌间隙,同时提升盆底的术式,取得满意疗效,其关键在于:(1)游离直肠仅到肛提肌平面,无需深达尾骨尖平面,既减少了创伤,同时可以最大限度地保护盆腔自主神经及直肠侧韧带。(2)一定要切除冗长的直肠乙状结肠,能有效限制直肠乙状结肠的活动度。(3)经直肠后间隙缝合松弛的肛提肌,既修复了盆底的薄弱区,有使肛直角前移,缩小了肛直角的角度,变直型肠管至正常解剖状态,改变排便时力的作用方向。(4)切开盆底凹陷,将凹陷前方腹膜折叠低位缝合于直肠上段,既消除直肠前陷凹,加强了盆底组织[8],又进一步抬高了盆膈,类似于将直肠悬吊于侧腹壁。

摘要：目的:探讨改进盆膈修补方法来治疗Ⅲ度直肠脱垂手术效果。方法:2007年9月-2012年1月,对23例Ⅲ度直肠脱垂患者进行了经腹直肠乙状结肠切除及改进盆膈修补术,将直肠游离到肛提肌平面,切除冗长的乙状结肠及直肠上段,行降结肠末端-直肠端端吻合,修补肛提肌松弛所造成的盆膈薄弱区,低位缝合关闭盆底腹膜,提升盆膈。观察手术时间、出血量、并发症、复发情况。结果:23例患者手术均顺利,手术时间80.5min(7585min),出血量65ml(55100ml)。本组无手术死亡和腹部严重并发症发生。术后随访6个月3年效果满意,症状无复发。结论:经腹乙状结肠直肠切除吻合加改进盆膈修补有效治愈了Ⅲ度直肠脱垂,手术安全、可操作,术后肛门功能也明显改善,可考虑作为Ⅲ度直肠脱垂及其他治疗方法复发患者的最终手术方法。

关键词：直肠乙状结肠切除,Ⅲ度直肠脱垂,盆膈修补

参考文献

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直肠拖出切除吻合术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者,男性26例,女性10例,年龄29~73岁,平均51.4岁。所有的患者都行直肠指诊、肠镜、盆腔CT或MRI、病理活检已确诊并进行分期。肿瘤距肛缘4.0~6.5 cm,平均4.6 cm。肿瘤直径2~5 cm,占据肠腔1/4~1/2圈。肿瘤大体类型:溃疡型19例,浸润型10,隆起型7例;Dukes分期:A期19例,B期16例,C期1例。

1.2 手术方法

全身麻醉达成后取截石位,取下腹正中切口。术中先从左侧游离乙状结肠,分别距根部约1 cm处结扎肠系膜下动、静脉,完成淋巴结清扫。再行保留骨盆自主神经的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME),即在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离,直至肛提肌平面。距肿瘤近端15 cm切断乙状结肠,会阴组充分扩肛后,将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内翻出肛门外,进行冲洗并显露肿瘤及齿状线,在肿瘤下缘预切线上(距肿瘤远端约2.0~2.5 cm处)离断直肠,移除标本。若肿瘤较大,外翻困难,则继续分离直肠,于肿瘤下缘切断直肠,移除标本。若切除不足,应再继续切除部分肠壁。直肠残端荷包缝合,置入吻合器收紧荷包线,还纳直肠,将乙状结肠抵钉座插入吻合器,击发完成吻合重建消化道,冲洗盆腔证实无吻合口漏。术中遵循无瘤原则。

2 结果

2.1 术后并发症

本组均成功地实施了保肛手术,手术时间为100~150 min(平均125 min),无大便失禁及性功能障碍,无死亡病例。有吻合口漏及切口感染各2例(发生率为5.56%),局部复发1例(复发率2.78%)。

2.2 病理结果

远切端距肿瘤下缘2.0~2.5 cm,平均为2.2 cm,病理检查确认近远切缘及周缘均无癌细胞浸润,病理类型:管状腺癌14例,乳头状腺癌12例,绒毛状腺瘤恶变8例,黏液腺癌及直肠息肉恶变各1例。分化程度:低分化6例,中分化20例,高分化10例。

2.3 术后随访

全组病例均进行术后随访。随访时间为1~5年,1例低分化腺癌16个月局部复发而进行放化疗。

2.4 控便情况

本组病例无大便失禁,但所有患者术后都有大便次数增多,3~10次/d,3个月后明显缓解。

3 讨论

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,由于直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征,其外科治疗也具有一定的特殊性。从解剖学角度,位于腹膜返折以下癌肿(一般距肛缘约7~8 cm),称为低位直肠癌,而距肛缘≤5 cm的直肠癌称为超低位直肠癌。随着生活水平的提高,人们对低位直肠癌的治疗要求已从以往单纯追求根治转向治愈疾病兼顾保全功能[2]。然而,传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为20%~30%[3],这不仅与肿瘤本身病理类型、肿瘤细胞分化程度、肿瘤大小、部位、淋巴结转移及分期等主要因素有关外,手术过程中的操作对肿瘤复发也起着重要的作用。因而,许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察,指出尽管外科医生在直肠癌手术尤其是实施保肛手术时,进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除,但是其局部复发率仍然居高不下,这一事实引起了学者们的广泛关注。为了寻找盆腔内复发的证据,HEALD首先通过6例观察发现,在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶,从而指出:直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织,而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平,以减少局部复发,同时在此基础上力争尽量保留肛门[4],从而提出了TME手术原则:(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离;(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损;(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm[5],而根治性切除远切缘已由传统的5 cm变为2 cm[6]。

研究表明:降低低位直肠癌局部复发率的关键不在于远侧切除的长度,而是在于直肠系膜切除的范围[7]。本组36例直肠癌根治术在盆腔分离是应用锐性分离完整切除直肠系膜。

现代医学认为:被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜,其内富含淋巴、血管组织,直肠原发肿瘤首先侵犯,转移至此。盆筋膜脏层和壁层之间是一个由无血管的疏松结缔组织充填的外科平面,大约65%~80%的病例存在直肠周围局部病变,包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴转移或直肠周围血管淋巴结转移,而这些局部病变均在盆腔脏层筋膜(直肠系膜)范围之内。若超出此范围,则应实施彻底清除直肠周围的结缔组织的扩大根治术。所以,TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1~3期直肠癌,并且癌肿未侵出筋膜脏层。大多数适合低位前切除者,基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者,TME已经失去了原有的意义[8]。另外,对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌,直肠本身为腹膜返折所覆盖,可以保留一部分远端直肠系膜,因此完整的直肠系膜切除术并非必要。LOPEZ-KOSTNER等[9]对乙状结肠癌、上段直肠癌以及中下段直肠癌3组共891例进行了比较,发现中下段直肠癌局部复发率明显高于其他两者,而上段直肠癌和乙状结肠癌相比,局部复发率并无显著性差别。因此认为,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待,不必行TME。

与传统方法相比,由于外翻拖出技术有以下优点:(1)避免了在相对狭窄的骨盆内进行直肠横断操作的困难,简化手术操作,因而增加手术切除率;(2)经肛门外翻拖出后,可清楚地显示肿瘤的大小和部位,并在直视下切除,从而保证了远切缘的安全性,可明显降低盆腔局部复发。本组复发率2.78%;(3)在肛门外直视下缝闭离断直肠,可确切地保留齿状线上1 cm左右黏膜,大便失禁明显降低;(4)保肛率明显增加。TME虽并非等同于根治及保肛手术,但TME需要更低位的吻合,因而通过外翻拖出术将手术野拉出肛门外,同时借助于吻合器,能有效地完成保肛手术。本组36例全部通过外翻拖出术来完成病灶的切除和消化道重建。

综上所述,在保证根治情况下开展保肛手术,以便最大限度保留排便、排尿及性功能是直肠癌外科发展方向。全直肠系膜切除联合外翻拖出术能比较好地满足上述要求,因此在严格掌握手术适应证的前提下,本术式作为超低位直肠癌保肛手术的选择,值得临床应用。

摘要：目的 探讨全直肠系膜切除联合外翻拖出技术在超低位直肠癌保肛术中的应用价值。方法 回顾性分析近5年来36例超低位直肠癌保肛手术的临床经验。结果 本组病例全部采用全直肠系膜切除术,充分游离直肠并离断直肠肿瘤近端后外翻经肛门拖出,上荷包钳切闭肿瘤远端,吻合器行端端吻合,均保肛成功。术后病检残端无肿瘤残留,无大便失禁及性功能障碍,无死亡病例。有吻合口漏及切口感染各2例(发生率5.56%),局部复发1例(复发率2.78%)。结论 在全直肠系膜切除基础上,联合外翻拖出技术行超低位直肠癌保肛术是安全可靠的,它可以增加超低位直肠癌保肛手术的成功率。

关键词：全直肠系膜,外翻拖出式切除,超低位直肠癌,保肛

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