直肠肛管脱垂（共7篇）
直肠肛管脱垂 篇1
我科不久前收治1名特殊的女性病人张某, 系直肠黏膜脱垂合并肛管先天性缺如的病人。张某今年21岁, 但此疾病已困扰她整整21年。现将护理体会报道如下。
1 病例介绍
患者, 张某, 女性, 21岁, 20年前因先天性无肛管行手术治疗, 术后肛内块物脱出, 能自行回纳, 时有肛门疼痛, 大便每7～8天1次, 质干, 无出血。近日自觉症状加重, 遂来我院就诊, 查体后拟“直肠黏膜脱垂、肛管先天性缺如”收住入院。患者入院后完善相关常规检查, 先后2次在局麻下行直肠黏膜分段点状结扎术, 术毕安返病房, 予清肠解毒、养血生肌中药口服, 静滴抗感染、止血处理, 配合局部中药换药。现患者自觉脱出及肛门潮湿的症状已经减轻, 结扎线全部脱落后, 症状已得到很大的改善。目前已出院数月余, 随访情况正常。
2 护理措施
2.1 术前护理
心理护理:由于特殊的病变部位, 病程长达21年, 尤其作为1个女孩, 内裤经常潮湿给她带来了很大的困扰, 加之对手术方法和效果不了解, 患者感到焦虑, 担心预后。因此, 有针对性地做好心理护理十分重要, 用关爱之心理解安慰患者, 采取有效措施, 设法消除患者的恐惧心理, 稳定情绪, 并耐心向患者及家属讲解该病的发病原因、治疗过程中可能导致的不适和疾病的转归。使患者以积极的态度接受手术治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情
术后当日卧床休息, 采取舒适体位;次日下床适当活动, 以后活动量逐步增加, 但避免剧烈活动。术后注意创面有无渗血, 以及发热、腹胀、纳减、排尿困难等、给予及时对症处理并记录。术后发现患者心慌、面色苍白、口唇无华、腹泻、肠鸣、坠胀感、便意感、脉细数, 可能有术后大出血, 应立即报告医师处理。
2.2.2 饮食指导
术后当日半流质饮食, 进稀饭、面条、馄饨等, 次日改为普食, 少食肥厚、油腻之物, 忌辛辣、烟酒、刺激之品, 多食营养丰富含纤维多易消化之物, 如新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物等。因为此类食品能促进肠蠕动, 有利于排便。并向患者解释摄入补充营养的必要性, 调动患者的积极性, 同时取得家属的理解和配合, 促进早日康复。
2.2.3 排便指导
嘱患者术后24h内控制排便 (以防出血和污染伤口) 。以后保持每日大便1次, 忌久蹲或用力过猛。便后给予中药熏洗或温水洗涤后给予换药, 每天2次, 预防术后感染, 保持大便通畅及肛周清洁。术后出现腹胀, 给予中药大黄、芒硝各100g, 腹部外敷。
2.2.4 疼痛护理
由于肛门直肠部位神经丰富, 对痛觉敏感性强, 加之病人精神紧张, 术后常引起不同程度的疼痛, 一般术后给予止痛片1～2片, 若疼痛剧烈者给予曲马多1支肌注或给耳穴压籽, 取神门、枕、直肠下段等穴止痛或中药熏洗止痛。
2.2.5 健康教育
(1) 保持肛周清洁; (2) 保持大便通畅, 以防大便干结, 引起再次脱垂, 尽量养成每日定时排便的好习惯, 避免长时间蹲厕; (3) 适当活动, 忌重体力劳动; (4) 多食润肠通便有营养之品, 少食刺激性之物; (5) 定期复查, 不适随访。
3 讨论
直肠脱垂指肛管、直肠, 甚至乙状结肠下端向下移位。只有黏膜脱出称不完全脱垂, 直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂, 常有大便排不尽;肛门部下坠;下腹胀痛;尿频等症状。肛门闭锁症又称无肛症, 或肛门直肠异常。在胚胎时期泌尿生殖及直肠系统都由共泄腔 (cloaca) 发展形成。于胚胎第5周起共泄腔中隔 (urorectal septum) 逐渐形成, 而在第9周时, 泌尿生殖系和直肠即完全分开。如果在上述演变过程中发生进展中止, 则肛门直肠无法下降到正常的位置, 造成直肠盲端或者肛门盲端合并有泌尿生殖道或肠道瘘管。
患者原来是一位先天性无肛患者, 是肛门和直肠的发育异常 (闭锁或狭窄) 。出生后于当地医院行肛门成形术, 手术过后可排便, 但是一直有黏膜自肛门脱出, 不能复位, 并常伴有黏液自肛门流出, 排便后有下坠感和排便不尽感。作为一个女孩, 内裤经常潮湿给她带来了很大的困扰。经过我科的治疗, 她已经摆脱了过去20年的困扰。从以上这1例病人的护理充分体会到, 中药熏洗、穴位埋籽、腹部中药外敷等中医方法在病人治疗中的运用起到了很大的作用, 减轻了患病的痛苦, 也节省不少住院费用, 缩短了住院时间, 值得推广。
参考文献
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[2]伍军波, 陈红锦.直肠黏膜多点结扎加肛后修补术治疗重度直肠脱垂1例[J].中国中西医结合消化杂志, 2008, 16 (2) :132.
肛管直肠损伤的治疗体会 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例, 女8例。年龄9~65 (平均39.2) 岁。就诊时间为伤后1~9h, 平均2.4h。致伤原因:锐器刺伤14例, 钝器打击4例, 高处坠落4例, 车祸伤10例。损伤部位:腹膜返折以上直肠损伤8例;腹膜返折以下直肠损伤16例, 距肛缘3~6cm, 裂口长度在2~5cm, 合并肛门损伤10例;腹膜返折上下直肠均有损伤8例。
1.2 治疗方法
所有病例均在入院后即刻行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤行Ⅰ期缝合2例, 行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘6例;腹膜返折以下直肠损伤行经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流8例, 行直肠修补、骶前引流+乙状结肠双腔造瘘8例;腹膜返折上下直肠均有损伤行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘6例, 直肠部分切除后乙状结肠单腔造瘘2例;合并肛门损伤均在清创后行肛管、肛周皮肤缝合术;合并其他损伤除骨盆骨折外均行同期处理。
2 结果
本组32例患者均治愈。并发症6例, 其中直肠间隙感染2例, 尿道狭窄2例, 2例术后7d发现肛周感染, 经切开引流及抗感染治疗后愈合, 但术后2个月肛门指检及照影均发现距肛门5cm处直肠畸形愈合已闭锁, 行永久造口。
3 讨论
3.1 肛管直肠损伤的特点
肛管直肠损伤伤情往往较为复杂, 其特点为:直肠内容物为细菌量很高的粪便, 损伤后易感染;直肠下端周围组织结构间隙多, 富含疏松结缔组织, 感染后易扩散;直肠肛管损伤常合并有其他组织器官的损伤, 其合并伤率为56.2%~79.6%[1], 如骨盆骨折、尿道损伤、阴道损伤等, 伤情较为复杂, 本组的合并损伤率为62.5% (10/32) 。肛管直肠的解剖及生理特点决定损伤的早期诊断至关重要, 一旦漏诊、误诊或诊治不当, 可导致严重并发症和后遗症。
3.2 肛管直肠损伤治疗
Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流四步法是处理直肠肛门损伤的经典模式, 但对于不同类型的直肠肛管损伤侧重点有所不同。 (1) 腹膜返折以上:此类损伤应尽早剖腹探查, 无血运障碍的肠壁挫伤或血肿, 非全层的肠壁裂伤或全层裂伤<1/2肠周径, 损伤时间在4~6h以内, 腹腔污染较轻者, 可在修补术后不做近端结肠造口, 但应在充分冲洗腹腔后放置有效的引流。对于接近盆底腹膜的直肠损伤可在术中提高盆底腹膜, 使直肠损伤处位于腹膜外, 以预防肠瘘的严重后果。对于全层裂伤>1/2肠周径、多发性直肠挫裂伤、合并会阴伤、腹腔内其他脏器损伤、骨盆骨折, 损伤时间6h以上, 污染严重, 伴有休克, 修补后应加作近端结肠造瘘, 彻底转流粪便, 若中上段直肠严重挫伤和缺损严重, 且患者全身情况较差, 可切除损伤肠段, 行Hartmann手术, 留待Ⅱ期吻合。本组腹膜返折以上的直肠损伤有14例, 2例行Ⅰ期修补, 10例加行近端结肠造口, 2例因直肠上端裂口较大且多发性挫伤, 行直肠部分切除+Hartmann术, 均顺利愈合, 无并发症发生, 说明只要掌握适应证, 疗效是满意的[2]。 (2) 腹膜返折以下, 肛提肌以上的损伤:直肠指诊不能触及的直肠损伤多为此类损伤, 多距肛门6~8cm以上, 在经肛门修补困难的情况下, 可经腹手术切开盆底腹膜, 游离损伤直肠, 进行修补缝合。创周置管关闭盆底腹膜, 引流管可以从右下腹经腹膜外戳孔引出, 可不行乙状结肠造瘘。若直肠破损严重, 则行造瘘彻底转流粪便。目前对腹膜外直肠损伤是否修补意见不一, 蒋贻康等[3]认为直肠损伤均应修
黑龙江省监狱管理局中心医院 (150080) 补。而Burch等[4]认为如果修补困难, 不必勉强修补。本组2例为直肠中段损伤合并膀胱后尿道损伤, 损伤较重, 在行乙状结肠造瘘术后创周置管引流, 术后7天发现肛门直肠周围间隙感染, 经切开引流及抗感染治疗后愈合, 但2个月后肛门指检及照影均发现距肛门5cm处直肠畸形愈合已闭锁, 行永久造口, 教训深刻。故笔者认为即使在已行造瘘的情况下也应尽量修补直肠, 修补困难时亦应尽量减小直肠损伤创面, 以防术后直肠内肉芽组织过度增生, 导致术后直肠狭窄甚至闭塞。 (3) 肛提肌以下的直肠及肛管损伤:麻醉后充分扩肛, 经直肠腔内缝合修补裂口。由于直肠周围间隙的污染, 须行直肠间隙引流术, 可通过直肠肛周创口放置引流管, 亦可在肛门与骶骨间切开皮肤, 在直肠筋膜与骶前筋膜之间游离组织至直肠裂口修补处, 冲洗清洁后置2根引流管行骶前引流。肛管会阴部损伤应彻底清创, 予稀碘伏溶液反复冲洗创腔, 清除异物, 单纯性肛门括约肌断裂者, 可用可吸收Dexon线将断端按层次括约肌缝合, 间断缝合肛管皮肤时, 注意保持完整的肛门外形。术后定期扩肛预防肛门狭窄。对于直肠下段、肛管严重损伤, 行乙状结肠造口术, 冲洗远断端肠腔。本组12例, 术后均恢复良好。
3.3 合并伤的处理
直肠损伤常常合并有其他损伤如骨盆骨折、尿道断裂、膀胱破裂、脾脏破裂等在处理时, 要分清轻重, 先处理可能危及生命的损伤, 如实质性脏器破裂出血等, 循环稳定后处理直肠损伤。
3.4 术后处理
早期联合应用广谱高效抗菌及抗厌氧菌药物;确保直肠肛管间隙的充分引流;适当禁食或进流质, 控制排便;注意营养及水、电解质及酸碱平衡;伤口勤换药、坐浴, 术后及时扩张肛管, 以防止肛门狭窄。
摘要：目的探讨肛管直肠损伤诊治经验。方法回顾性分析32例直肠肛管损伤临床资料。结果32例均手术治疗, 全部治愈, 并发症发生率为18.8%。结论掌握肛管直肠机械性损伤的特点, 早期诊断, 准确的处理是提高治愈率, 减少并发症的关键。
关键词：肛管/损伤,直肠/损伤,诊断,结直肠外科手术
参考文献
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[3]蒋贻康, 张民英, 乔占英, 等.直肠损伤[J].中国肛肠病杂志, 1987, 7 (4) :20-21.
肛管和直肠周围脓肿的临床诊治 篇3
1.1 一般资料
选取2008年6月至2009年12月55例肛门直肠周围脓肿患者55例, 男48例, 女7例。年龄6个月～54岁, 平均37岁。出现症状到就诊时间为1～10余天不等, 多在3～4 d内就诊。均有肛门剧痛, 行走、下坐、排便疼痛加重等症状, 部分患者有发热、头痛、排尿困难等症状。肛周脓肿47例, 坐骨直肠窝脓肿6例, 坐骨直肠窝脓肿合并骨盆直肠窝脓肿1例。
1.2 肛管直肠指诊
肛周脓肿患者均应进行肛管直肠指诊检查, 特别要注意肛窦有无压痛、硬结或凹陷, 一般肛周脓肿的原发灶在肛窦, 故常可在病变的肛窦处有明显的压痛点, 局部出现硬结或凹陷, 必要时可在肛管直肠指诊的同时, 另一手在肛外压迫脓肿波动明显处, 食指感到冲击感最明显处多为肛周脓肿的原发内口[2]。高位脓肿由于部位深在, 外部表现可不明显, 此时进行肛管直肠指诊常可明确脓肿的部位和大小。
1.3 治疗
定位要准确, 一般在脓肿切开引流前先穿刺, 待抽出脓液后再切开。浅部脓肿行放射状切口, 深部脓肿行直切口;避免损伤括约肌。引流要彻底, 切开脓肿后要用手指去检查脓腔, 分开脓腔内的纤维间隔, 以利引流。预防肛瘘形成, 术中应仔细寻找有无内口, 若能同时切开, 常可防止肛瘘形成。术中应行脓液培养。
2结果
55例患者平均住院18 d, 排便后以1∶5 000 高锰酸钾坐浴, 清洁伤口, 更换敷料, 抗炎治疗, 术后患者均痊愈, 无1 例出现肛瘘并发症。
3讨论
肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染并形成脓肿称为肛管直肠周围脓肿[1]。该病是一种常见的较为复杂的外科感染, 一般是由于肛腺感染后, 炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而形成。本病可发于任何年龄, 但以青壮年居多, 婴幼儿也时有发生, 尤以男性为多见。由于发生的部位不同, 可有不同的名称, 如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等。中医一般称为肛痈, 也有其他不同的称谓, 如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其特点是发病急骤, 疼痛剧烈, 伴高热, 破溃后多形成肛瘘。肛腺感染后在内外括约肌之间形成脓肿, 然后沿联合纵纤维向各方面上、下、外三处蔓延, 发生各类脓肿。向下达肛周皮下形成肛周皮下脓肿;向内至肛管皮下组织内形成脓肿或破溃;向外穿过外括约肌至坐骨直肠窝形成坐骨直肠窝脓肿, 有时继续向上穿过肛提肌形成骨盆直肠间隙脓肿。脓肿可围绕肛管及直肠的下部由一侧蔓延到另一侧形成马蹄形脓肿。Shofir的中央间隙感染学说认为炎症开始是在中央间隙内形成中央脓肿, 随后脓液沿中央腱的纤维隔向各处扩散。
手术切开的原则是切开排脓后不致形成肛瘘, 在术中尽力寻找原发内口, 争取一次性手术治愈。但在实际操作时, 往往难以达到这一要求。脓肿切开后残留肛瘘则是经常遇到的问题。肛周脓肿切开方式有两种, 可在局部麻醉下进行。①单纯脓肿, 做放射状切口, 排出脓液, 冲洗脓腔, 食指伸入脓腔分离间隙, 最后放置碘仿或凡士林纱布条作引流;②脓肿与肛隐窝相通, 脓肿切开后应用探针仔细寻找内口, 敞开引流, 如内口较深可同时行挂线治疗。坐骨直肠窝脓肿:手术一般骶麻下进行, 穿刺抽得脓液后, 距肛门约2.5 cm做一前后方向的切口, 切口要求有足够的长度, 伸入食指分离脓腔间隔, 置入油纱布条引流。骨盆直肠间隙脓肿:手术切口同坐骨直肠窝脓肿, 术者用弯血管钳经坐骨直肠间隙穿过肛提肌进入脓腔, 手指分开肛提肌纤维, 脓腔内置入胶管引流。也可采用直肠内径路, 用窥器显露脓肿部肠壁并切开, 置入蕈状导尿管。术后用抗生素液冲洗脓腔, 3～5 d后拔除引流管。直肠后间隙脓肿:手术的麻醉与切口均同坐骨直肠窝脓肿, 但更偏向后方。经皮穿刺穿出脓液后, 用弯血管钳经直肠后间隙进入脓腔, 用手指分开脓腔后, 置入胶管引流。手术中定位要准确一般在脓肿切开引流前应先穿刺, 待抽出脓液后, 再行切开引流。术中应切开原发性肛隐窝 (即内口) , 可防止肛瘘形成。如确实找不到内口, 不应勉强行一次根治术, 可行分次手术。
术后处理酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素, 以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或朴硝坐浴, 换药。挂线者, 一般约10 d自行脱落, 可酌情紧线或剪除, 此时创面已修复浅平, 再经换药后, 可迅速愈合。各种方式的手术后, 须注意有无高热、寒战等, 如有则应及时处理。术后应坚持用1:5000高锰酸钾溶液坐浴及换药, 防止皮肤过早愈合。
摘要：目的 探讨肛管直肠周围脓肿的治疗方法与临床预后。方法 对55例肛管直肠周围脓肿病例进行了回顾性分析, 采用脓肿切开引流与引流加挂线方式治疗。结果 本组54例痊愈, 无1例发生肛瘘等并发症。结论 肛管直肠周围脓肿大多可作出诊断, 采用适当术式治疗, 能明显降低术后脓肿的复发率和肛瘘的发生率, 降低了再次手术的机率。
关键词：外科学,肛管直肠周围,诊治
参考文献
[1]石美鑫.实用外科学.人民卫生出版社, 2003, 901.
肛管直肠恶性黑色素瘤1例 篇4
讨论恶性黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的恶性肿瘤, 好发于皮肤、视网膜及胃肠道等, 临床上有发病率低、恶性度高、易转移及预后差的特点。肛管直肠恶性黑色素瘤 (anorectal malignant melanoma, AMM) 占原发于结直肠及肛管肿瘤的比例不到1%[1], AMM多见于中老年人, 发病率男女无明显差异[2], 为极少见疾病, 无特异性临床表现, 术前易误诊为痔疮、息肉等, 导致患者就诊时有不同程度的转移, 便血为最常见症状, 还可表现为肛门下坠感、肛门疼痛及排便习惯改变等。AMM好发于直肠肛管交界区, 易发生淋巴结及血行转移。CT上多表现为突向肠腔内生长的息肉状结节或较大蕈伞型肿块[3], 平扫多呈较均匀略低密度影, 增强扫描呈均匀或不均匀强化, 强化程度不一, 肠周可见肿大淋巴结或脂肪浸润, 通常无肠梗阻征象, CT缺乏特异性表现, 虽定性诊断困难, 但能够显示病变的位置、大小、形态、密度、边界及范围等。典型AMM有特征性MRI表现, 黑色素的顺磁性作用缩短T1、T2时间, T1WI上病变呈高信号, T2WI上呈低信号;由于肿瘤本身黑色素含量多少不同及是否伴有出血, 其病变信号表现亦不完全一致;弥散像及抑脂像提高了病灶的检出率[4]。AMM需与直肠癌、直肠间质瘤相鉴别:直肠癌, 有浸润性生长的特点, 边界不清, 部分突向腔内形成肿块, 黏膜层消失中断, 肠腔狭窄常导致肠梗阻, 通常T1WI上病变呈低信号, T2WI上呈高信号;直肠间质瘤, 恶性程度较低, 多膨胀性向腔内外生长, 直肠黏膜层存在, 肿瘤较大可出现坏死, CT/MRI图像上表现为混杂密度/信号的团块, 临近周围组织受压, 很少发生肠周淋巴结转移。病理上细胞胞质内见到黑色素颗粒, 免疫组化指标S-100及HMB-45阳性对本病有确诊意义。外科手术为AMM的主要治疗手段, 对肿瘤病灶进行根治性切除被认为是最可能提高生存率的方法[5,6], 术后可辅以放疗、化疗、生物治疗及免疫治疗等综合治疗方法。
参考文献
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便秘患儿的直肠肛管测压观察 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文回顾性统计观察的资料来自于2002年5月至2010年5月期间因便秘就诊的350例患儿和70例正常儿, 年龄范围为1～12岁, 平均年龄为 (4.98±3.72) 岁, 其中男性217例, 女性203例。本文统计的患者资料全部采用直肠肛管测压法, 设为观察组;经文献资料查阅[2,3], 以直肠黏膜组织活检组化染色和钡灌肠检查设为对照组, 对照组监测有效率为81.22%, 统计资料排除有严重内科疾病患儿。肛管直肠测压仪器:采用瑞典产PC polygrap H HR台式高分辨下消化道动力检测系统, 测压导管为8通道集合管相邻测孔距离0.5cm, 导管前端设有一气囊。
1.2 监测方法
要求患儿检测前排空粪便, 排便困难者可于检查前用开塞路协助排便, 检查时患者取左侧屈膝卧位, 经肛门插入测压导管, 当导管进入括约肌高压带时, 记录括约肌长度、静息压, 分别向气囊内每次10mL梯度注气, 检测肛门直肠松弛反射 (RAIR) 、直肠敏感性和顺应性。
1.3 监测指标
通过检测肛门直肠松弛反射 (RAIR) 、直肠敏感性和顺应性, 三个指标反映肛门括约肌的动力功能和直肠肛管对气囊的感觉功能, 以此探索神经节细胞发育异常肠段收缩活动波的特点和直肠敏感性及顺应性的变化。
1.4 统计学方法
计算肛门直肠测压法在便秘原因中的鉴别的有效率, 与参考文献的钡灌肠和直肠黏膜局部活检准确率录入SPSS16.0统计学软件中进行t检验, 双边检测, 以P<0.05时视为二者的监测有效率具有显著的统计学差异。
2 结果
70例正常儿全部存在直肠肛管松弛反射。350例便秘患儿中138例存在RAIR, 肛管静息压力 (平均) 118mmHg, 平均高压带长度2.0cm, 直肠敏感性和顺应性好, 平均注气40mL出现不适, 但可见有不同形式的异常波形。诊断为直肠肛管膜状狭窄合并继发性巨结肠、直肠脱垂、无肛会阴瘘等。218例RAIR减弱或消失, 其肛管静息压 (平均) 221mmHg, 平均高压带长度3.2cm, 直肠敏感性降低, 平均气囊注气88mL, 直肠顺应性1.0～2.5mL/mmHg明显低于正常儿2.4～7.4mL/mmHg。其中120例可测得同步发生的多节段泛发性收缩。58例可见乙状结肠高大的蠕动波不能通过病变直肠。
212例中来院手术治疗180例, 术后病理报告:无神经节细胞症112例, 神经节细胞发育不良28例, 神经节细胞减少35例, 乙状结肠冗长5例。
观察组的监测有效率为98.66%, 对照组的监测有效率为81.22%, SPSS统计学t值为8.286, 说明两组的监测有效率具有统计学差异性 (P<0.05) 。进一步说明了直肠肛管测压可客观的评定肛门直肠功能, 鉴别便秘原因, 指导临床治疗, 且准确率高于钡灌肠和直肠黏膜局部活检。
3 讨论
文中肛管静息压力为安静状态下所测得的肛管内压力, 是肛门内括约肌和肛门外括约肌作用的结果[4], 主要是由肛门内括约肌产生的, 小儿哭闹等情绪容易影响该压力值 (小儿进行本文测压时, 由于不使用麻醉, 小儿极易出现紧张, 吵闹, 哭喊等情绪激动的情况, 这会不同程度地影响监测结果的准确性。这要求医护人员应该根据不同年龄段小儿的心理特点进行沟通, 采取多种方式最大程度防止小儿抵触情绪。保证监测的顺利进行) 。
对便秘患儿的直肠肛管测压值的影响因素讨论如下:一是测压导管探头的口径和气囊的硬度对所测压力值的影响很大, 我院有部分医师认为, 大口径的导管对括约肌的作用很大, 因此在相同条件下, 导管的口径越大, 所测得压力值越高。另外, 由于正常儿童的肛管内压力分布有不完全对称的特点, 如果测压导管的硬度过大, 会加大这种不对称的程度, 因此检测时导管与气囊的硬度要合适。二是灌注液体的滴数对所测压力值的影响:液体的滴数越快, 单位时间内肛管积存的液体就越多, 对肛门外括约肌的影响就越大, 所测的值就越高。因此在检测过程中保持滴数恒定十分重要, 我院使用的灌注速度为0.4～0.6mL/min。三是在测压过程中应尽量帮助患儿克服恐惧心理, 尤其在插入导管或调整导管时, 应让患儿处于安静状态, 以消除插入时导管对括约肌的影响, 这样检测的压力值才能稳定准确。
摘要：目的 通过探索神经节细胞发育异常肠段收缩活动波的特点和直肠敏感性及顺应性的变化, 确定肛门直肠测压法在便秘原因中的鉴别作用。方法 对2002年5月至2010年5月期间, 因便秘就诊的350例患儿和70例正常儿进行同步的直肠肛管测压肛观察资料进行回顾性分析, 并以直肠黏膜组织活检组化染色和钡灌肠检查为对照。统计学t检验方法比较观察组和对照组的准确率差异。结果 70例正常儿全部存在直肠肛管松弛反射。350例便秘患儿中138例存在RAIR, 肛管静息压力 (平均) 118mmHg, 平均高压带长度2.0cm;218例RAIR减弱或消失, 其肛管静息压 (平均) 221mmHg, 平均高压带长度3.2cm, 直肠敏感性降低, 平均气囊注气88mL, 直肠顺应性1.02.5mL/mmHg明显低于正常儿2.47.4mL/mmHg。结论 直肠肛管测压可客观的评定肛门直肠功能, 鉴别便秘原因, 指导临床治疗, 且准确率高于钡灌肠和直肠黏膜局部活检。
关键词：肛门直肠测压法,直肠肛管松弛反射,肛管静息压
参考文献
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直肠肛管脱垂 篇6
1 资料与方法
1.1研究对象
选取2013 年1—12 月沈阳市儿童医院行会阴部超声检查、经手术病理确诊为直肠肛管疾病的14例患儿,其中男9例,女5例;年龄出生后2 h~13岁,平均(21.86±8.50)个月;临床表现:肛周包块5例,低位肛门闭锁4例,短段型和超短段型巨结肠5例。
1.2仪器与方法
采用ALOKA-α 10 和Hitachi-AVIUS彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头,探头频率5~10 MHz。患儿取仰卧位、膀胱截石位,充分暴露检查部位,探头置于会阴部,行冠状面、矢状面扫查。二维超声观察肛周脓肿大小、与直肠肛管之间毗邻关系;肛门闭锁患儿测量直肠盲端与皮肤距离,观察肛门闭锁与耻骨直肠肌之间的关系;有肛瘘患儿观察肛瘘走行,测量瘘道长度、瘘管宽度;短段型及超短段型巨结肠痉挛狭窄段不超过7.0~8.0 cm[2]。经会阴超声可测量狭窄痉挛直肠肛管长度、观察远端肠管扩张情况等。采用彩色多普勒超声观察肛周脓肿、直肠会阴瘘道血流信号显示情况。
1.3手术与病理检查
5 例肛周脓肿患儿局麻下行脓肿切开引流术,术中探查脓腔大小,与直肠的关系,有无瘘道形成。4例肛门闭锁患儿行肛门成形术,测量瘘道与肛门皮肤之间的距离,探查有无瘘道及瘘道走行方向。2例短段型巨结肠患儿行全麻下经肛门一期拖出根治术,术中取距肛门2~4 cm、4 cm以上直肠壁黏膜下层及肌层两小块组织[3],检查神经节细胞的数量,后行根治术,术后行常规病理检查。3 例超短段型巨结肠患儿给予扩肛保守治疗。
2 结果
2.1手术病理结果
5 例肛周脓肿患儿术中见脓腔大小约1~3 cm3,脓汁呈黄绿色或血性黏稠状,术中探查均未见与直肠相通。3例低位肛门闭锁患儿术中见直肠盲端距皮肤<15 mm, 位于耻骨直肠肌之下, 会阴部瘘口距肛穴0.5~1.0 cm,探查瘘道约16 mm,从会阴部延伸至直肠前壁,未予切除,将瘘口处与肛穴处切开连接,行肛门成形术;1 例仅行肛门成形术。2 例短段型巨结肠患儿术中拖出痉挛肠段约30~50 cm,术中冰冻病理证实保留肠管有正常神经节细胞后,予以肠管吻合,常规病理证实为巨结肠。3例超短段型巨结肠患儿扩肛保守治疗后症状缓解。
2.2超声表现
14 例患儿中,肛周脓肿5 例,超声表现为肛门旁皮下包块,其中2例与直肠紧密毗邻(图1),彩色多普勒超声丰富的血流信号显示,未见窦道形成。肛门闭锁合并会阴瘘3例,超声示直肠盲端位于耻骨直肠肌下,直肠前壁局部回声中断,与会阴部可见管道相通,瘘管开口于会阴部近肛门处(图2),瘘管长10~15 mm,其周边可见点状血流信号显示;1例肛门闭锁患儿产后2 h超声检查示直肠盲端位于耻骨直肠肌之下,距肛门表面距离<15 mm,未见瘘道。短段及超短段型巨结肠5例,超声示距离肛门20 mm以上肛门直肠狭窄空虚,无或仅有少量内容物回声,其近端肠管扩张,其中2例肛门直肠狭窄段>30 mm(图3),3例肛门直肠狭窄段20~30 mm。14例患儿超声表现见表1。
3 讨论
3.1经会阴超声检查的优势
小儿直肠肛管为空腔脏器,常有气体影响或有骨组织遮挡,超声从腹部探测不易得到满意的声像图[4],采用经会阴超声是获取肛周影像的新方法[5],以往X线片检查是辅助诊断小儿肛门直肠畸形的主要手段,但是X线片在小儿肛门直肠疾病的诊断上有一定的限制,如出生未到24 h的婴儿吞咽的气体未达到直肠、倒置时间过短、盲端有黏稠胎粪、空气不易到达、X线射入角度不正确或婴儿呼气时曝光等。经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病具有检查方法易行、无辐射性、无临床风险、扫查距离近、检查时间不受限制、经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行定位等优点,可以快速准确地诊断小儿肛门直肠疾病。
图2 男，2岁，低位肛门闭锁伴会阴瘘。超声示直肠盲端位于耻骨直肠肌下（箭），直肠前壁局部回声中断，与会阴部可见管道相通，瘘管开口于会阴部近肛门处，瘘管长10~15 mm（箭头）
3.2肛门闭锁患儿的超声诊断
本研究结果表明,4例肛门闭锁患儿经会阴超声可清晰显示肛门盲端,而且患儿不必倒置检查,检查时间不受限制。超声可经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行检查,还可以检查有无瘘管[6]、定位瘘管走行,且定位准确率高[7]。
3.3肛周脓肿临床表现及超声特点
肛周脓肿患儿临床表现为烦躁、哭闹、饮食减退,有肛周及会阴部疼痛、局部红肿,触及肿块有波动感,不同程度的发热等。通常小儿因疼痛无法配合肛门指检、直肠镜、直肠内超声等检查。采用高频超声良好的软组织分辨力,根据正常软组织和脓肿之间的声阻抗差异,检查脓肿范围及形态、有无瘘管形成、瘘管的数目、开口位置、与肛管直肠括约肌之间的关系等[8],同时可检测病变周围的新生血管情况,本研究2例患儿经会阴超声清晰显示肛周脓肿与直肠紧密比邻,未见瘘道形成,包块大小与外科术中探查基本一致。
3.4短段型和超短段型巨结肠的病理基础和临床表现
先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛,粪便淤积在近端结肠,使该肠管肥厚、扩张[9]。短段型及超短段型占巨结肠总数的25%。特点是其无神经节细胞肠段极短,内括约肌功能异常,无神经节细胞肠段局限于直肠末端,痉挛狭窄段不超过70~80 mm,故称为短段型或超短段型巨结肠,此症为先天性巨结肠的一种特殊类型,其发病时间、诊断和治疗手段与普通常见型巨结肠不同。这种特发性巨结肠患儿的便秘、腹胀症状在新生儿期多不存在或不明显[10],临床症状较一般常见型巨结肠为轻,患儿全身情况良好,并发症少,只有少数病例有腹胀。便秘较轻者可采用综合性非手术治疗,如扩肛、等渗盐水灌肠、开塞露、甘油栓、缓泻中药等。如保守治疗不成功则需手术治疗,本研究中3例保守扩肛治疗后症状缓解未予手术,2例短段型巨结肠经保守治疗后症状无改善予以根治术治疗。
3.5短段型和超短段型巨结肠的超声诊断
先天性巨结肠的诊断由于空腔脏器受肠道气体及内容物回声的影响,经腹超声在该病的诊断上受到一定的限制,经会阴超声可显示短段型和超短段型巨结肠病变的直肠肛管,超声表现直肠肛管部空虚狭窄细小,内可见少量气体及内容物回声,其向上走行可见增粗肠管及较多内容物回声[11]。本组5例短段型和超短段型巨结肠患儿中,1例因24 d排便困难就诊,4 例均为2 个月以上的迟发型便秘,其空虚狭窄直肠肛管均>20 mm ;其中2例超声测量肛门直肠狭窄段>30 mm,保守治疗效果不明显,行手术治疗,3例超声测量肛门直肠狭窄段20~30 mm,扩肛治疗后症状缓解明显,未予手术治疗,提示狭窄病变肠管的长度可为患儿短段型巨结肠和超短段型巨结肠的分型、预后及治疗手段的选择提供可靠依据。
3.6钡剂灌肠和直肠测压
短段型和超短段型巨结肠钡剂灌肠可见痉挛狭窄段仅占直肠末端数厘米,其上段肠腔可有明显的扩张,也可无扩张,通常X线表现不典型,其诊断较困难。本组仅1例钡灌肠后疑似短段型巨结肠,其他病例均无阳性发现。肛门直肠测压法可测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化,Fukuzawa[12]通过直肠灌水后经会阴部超声观察直肠肛门抑制反射来诊断巨结肠,但是10 d内小儿直肠测压诊断有一定的假阳性。
总之,经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病可清晰显示解剖结构,且扫查距离近,弥补了内镜和X线片检查的不足,当发现空虚狭窄细小直肠肛管长度>20 mm,应高度怀疑短段型和超短段型巨结肠,进一步进行直肠测压和活检以明确诊断。同时本研究在定性诊断方面还存在一些局限性,影响分析结果的因素主要是病例样本量小,提出的各项分析结果仅为作者的初步研究结果,今后需加大样本量深入研究。
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直肠肛管脱垂 篇7
磁共振成像(MRI)表现:距肛门约1.8 cm处直肠见块状稍短T1稍长T2信号,边界欠清,大小约2.8 cm×1.5 cm,外膜受侵,盆腔内散在小淋巴结影。直肠后方骶椎前方见一类圆形异常信号,T1WI为混杂稍高信号,T2WI为等稍低信号。子宫已切除,余盆腔未见确切异常。
讨论肛管直肠黑色素瘤(AMM)是少见的恶性肿瘤,约占全部恶性黑色素瘤的0.4%~1.6%,占肛管直肠恶性肿瘤不足1%［1］,近年来发病率有上升。以往文献[2]报道胃肠道的恶性黑色素瘤以转移性多见,故往往应排除其他转移病变方可诊断。本病常发生在齿状线或邻近部位,临床常表现无特异性,常被误认为痔疮或息肉,不被患者和临床医生重视,因此发现时肿瘤体积往往较大。本例患者仅仅是无明显诱因出现肛门坠胀不适,排便次数增多,便意增加,大便不成形,除此之外无其他症状,被误诊为肠炎。该肿瘤恶性程度高,预后差,5 年生存率仅为6%［3］。
AMM影像学表现的相关报道罕见,总结本例病例,分析该病影像学表现有一定的特征性:1突向肠腔较大蕈伞型肿块,但不引起肠梗阻,这可能与肿瘤在肠腔内沿着纵轴生长,随着肿瘤的生长,肠腔也随之扩大有关。2黑色素性黑色素瘤的MRI信号有特异性,T1WI为高信号(图1),T2WI为等低信号(图1、2、4),这主要由于黑色素的顺磁性作用,缩短了T1和T2时间所致;弥散加权成像(DWI)上常呈高信号［4］。3肠周脂肪浸润和淋巴结转移,文献报道其脂肪浸润常明显,易侵犯至盆壁侧或骶前间隙。
本例AMM在肠镜下呈棕黑或灰褐色(图3),典型的组织学因其胞质内含有黑色素颗粒,于光镜下容易诊断,但约有30%肿瘤不含有黑色素颗粒,则可联合应用免疫组织化学HMB45 和S-100 阳性诊断本病,本例肿瘤含有黑色素颗粒。
目前AMM的术前确诊仍需肠镜活检病理检查,但据文献[5]报道皮肤黑色素瘤部分活检可使肿瘤细胞扩散,加快远处转移,因此肠镜见肿瘤呈棕褐色,怀疑本病因尽量避免活检,可通过MRI的特殊信号特征来进一步确定。
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