肠梗阻切除一期吻合术（精选9篇）
肠梗阻切除一期吻合术 篇1
左半结肠癌表现为急性肠梗阻约占结直肠癌急性梗阻的20%～30%[1]。传统的方法是采取分期手术。近年来, 很多学者接受Ⅰ期根治性切除吻合[2,3]。我们1997年1月至2009年3月共收治左半结肠癌并发急性肠梗阻患者53例, 其中一期行肿瘤切除者48例。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例:, 男27例, 女21例, 年龄36～75岁。病程10～120h。全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀, 肛门停止排气、排便等完全或不完全肠梗阻表现。术前均行立位腹部X线平片证实为低位肠梗阻, 术中发现肿瘤位于结肠脾曲8例, 降结肠13例, 乙状结肠27例。Dukes分期:B期13例 (27.1%) , C期35例 (72.9%) 。病理报告:高分化腺癌12例, 中分化腺癌27例, 低分化腺癌9例。根据手术方式分为肿瘤切除, 对端吻合组 (A组) 及肿瘤切除, 近端结肠造口组 (B组) 。两组病人一般资料见表1、2。比较无统计学差异 (P>0. 05) 。
P>0.05。
P>0.05。
*:P<0.05, **:P>0.05。
1.2 治疗方法
两组围手术期处理基本相同。术前常规给予胃肠减压、纠正水电解质紊乱、预防性应用抗生素, 均未行术前常规肠道准备。术后持续胃肠减压, 应用广谱抗生素, 加强营养支持等。
手术方法:A组行肿瘤切除, 对端吻合。按根治标准游离左半结肠, 于梗阻近端拟切除肠管上做一荷包缝合, 于荷包中间戳孔置入直径2 cm的塑料螺纹管, 收紧荷包线固定, 螺纹管引出手术台外, 另接无菌容器。肠钳夹闭回肠末端, 充分挤出梗阻近侧结肠内容物。切除阑尾, 经阑尾根部插入18F～22F的Foley尿管, 气囊内注水后作荷包固定, Foley尿管接灌洗袋匀速注入温生理盐水, 充分灌洗近端结肠, 至排出液清亮为止, 再用200mL甲硝唑液、250mL生理盐水内加庆大霉素16万U灌洗。灌洗结束后拔出Foley尿管, 闭合阑尾残端。行一期结肠切除吻合术, 并保证所留肠管两断端有良好的血供且吻合上空, 下通, 口正, 无张力。肠管吻合完毕, 助手充分扩肛, 直肠内置入肛管减压, 常规置管于吻合口旁引流5～7d, 术后每日扩肛1-2次。
B组行Hartmann手术, 6～10周后二期手术行远近侧肠管吻合。
1.3 统计学处理
采用SPSS12. 0统计软件包进行处理, 计数资料比较采用χ2检验或确切概率法, 组间样本均数undefined比较采用正态检验、方差分析、t检验, P<0. 05差异有显著性意义。
2 结果
两组无围手术期死亡。A组共发生术后并发症6例 (24.0%) , 其中吻合口瘘1例, 切口感染2例, 肺部感染2例, 心衰1例。B组术后发生并发症5例 (21.7 %) , 其中吻合口瘘1例, 切口感染3例, 肺部感染1例, 并发症发生率两组比较无显著差异 (P>0.05) 。
3 讨论
结肠癌引起的肠梗阻属于闭袢型肠梗阻, 只有尽早手术才能降低病死率。目前术式选择从分期切除转为一期切除已成为一个趋势。一期手术可一次性解决梗阻和肿瘤问题, 使患者免受多次手术的痛苦, 以减少患者创伤, 提高生存质量, 近年来, 大量临床病例的积累, 表明强调充分的围手术期处理, 术中认真灌洗肠道, 有效抗生素的应用, 一期手术的安全性明显增高, 临床实践表明一期切除吻合与择期手术相比并不增加吻合口瘘发生率和死亡率[4,5]。而且一期切除吻合术后能及时进行综合性抗肿瘤治疗, 提高患者生存率[6]。本组病人有48例行一期切除, 其中25例一期吻合。与二期吻合病人相比, 除手术时间相对较长外, 在手术并发症和住院病死率等方面对比并无统计学差异。
左半结肠急诊施行一期切除吻合要达到安全愈合, 须严格执行无菌, 无瘤操作。吻合做到:“上空、口正、下通”。梗阻近端结肠的减压及灌洗, 可以去除结肠内的粪便, 使扩张的肠管回缩, 有利于肠壁间血运以及肠蠕动功能的恢复[7]。是“上空”的基本保证。吻合口应无张力, 游离肠管时注意保护边缘动脉弓, 保证断端血供, 吻合的两端肠管管径相差不悬殊。吻合口处常规放置引流。术后每日扩肛, 减少吻合口的压力。直至肠道功能恢复。围手术期联合应用足量广谱抗生素, 以及肠外静脉营养支持是患者康复的有效措施。
有许多报道认为对于急性左半结肠梗阻, 仅行结肠减压而不行清洁性结肠灌洗, 行一期切除吻合是安全的[8,9]。但实际操作中, 由于结肠相对固定, 且梗阻近端粪便多较密结, 强行挤出不但困难, 而且容易造成本就水肿扩张的肠管损伤。所以我们认为结肠灌洗应为术中肠减压的最好办法。至于预防性近端肠管造口并不能有效降低吻合口瘘的发生, 它只是减少了由于漏而产生的毒素[10]。本组病例均未行预防性造口。吻合口瘘的发生率并未显著增加。
另外, 左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合要求患者一般状况尚可, 无严重并发病, 能够耐受根治性手术, 梗阻时间较短, 肠壁水肿较轻、血供良好, 近远端肠管口径悬殊不大。不可为了行一期吻合而不顾病人情况强行手术。
参考文献
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肠梗阻切除一期吻合术 篇2
【关键词】结直肠癌；肠梗阻；一期切除吻合
左半结直肠癌并急性肠梗阻并不少见，其并发症发生率及病死率高,本文通过回顾性分析1998～2010年我院收治的32例左半结直肠癌致急性肠梗阻患者,采用手术中结肠灌洗，I期切除吻合，效果满意，现报告如下:
1临床资料
1.1一般资料 1998～2010年我院共收治左半结直肠癌并急性肠梗阻患者71例，其中行一期切除吻合手术治疗者32例，其中男21例，女11例；年龄36~81岁，平均61.3岁,均为急性完全性左半结肠梗阻,无休克表现；结肠脾曲结肠癌7例，乙状结肠癌18例，直肠癌7例。
1.2治疗方法32例经积极非手术治疗症状及体征不见缓解或进行性加重者，进行短时间积极术前准备后于入院24h内接受了手术治疗，术前准备包括：持续有效的胃肠减压；梗阻患者均有不同程度的水电解质及酸碱平衡紊乱，术前给予积极纠正；贫血者适当输血。
手术方法：术中采用改良Dudley法進行结肠减压灌洗:常规按无瘤原则分离需要切除肠段系膜，结扎病变部位近远端肠管。离断病变肠段，将其近端肠管提出腹壁切口，置入无菌塑料袋内，开放夹闭断端之肠钳，排出粪水。双手交替由近及远轻轻挤压肠管，协助排出肠内容物。行阑尾切除术，于断端插入22F Foley导尿管，使尿管的气囊进入盲肠，扎紧荷包，气囊内注水10ml，使水囊填住回盲瓣口，然后导尿管接灌洗液(每500ml生理盐水加庆大霉素8万单位)灌洗结肠直至流出液清亮，再用甲硝唑溶液500ml灌洗。灌洗时注意手术野保护，防止污染。自右侧腹壁外侧另戳口引出导尿管，盲肠壁与腹壁固定。更换手套后常规处理断端，确保血运良好后一期吻合,吻合口处置双腔引流管1根及盆底置腹腔引流管1根。术后扩肛,Foley导尿管接负压引流，术后14d左右拔除。
2结果
本组32例手术患者术后所有病例均恢复良好，无吻合口瘘发生。切口感染3例，均经引流换药后愈合。
3讨论
结直肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其中以左侧结直肠癌梗阻最为常见，约占全部梗性大肠癌病例的2／3[1]。由于左半结肠癌并肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠内粪便淤积厌氧菌增多，血运不如右半结肠，结肠壁薄容易发生缺血坏死穿孔，引起粪性腹膜炎，中毒性休克等并发症而死亡。急诊施行切除吻合术较危险，因此传统主张行一期左半结肠切除，近端肠造口，二期闭瘘以避免术后吻合口漏这一严重并发症的发生。但分期手术有反复手术的痛苦、造瘘口对病人心理、生活均造成不良影响。近年来，随着手术技术、麻醉、抗生素的进步和发展。术中肠道灌洗技术和方法的改进，以及对重症患者监护治疗水平的提高，术后完全肠外营养(TPN)支持治疗的进步，多数学者认为无论是右半结肠还是左半结肠所致的急性肠梗阻，绝大部分患者施行一期切除吻合术是安全可行的[2]。
与分期手术相比，一期切除吻合手术丰要有以下优点：(1)一期手术患者因切除了原发病灶且无需结肠造口，术后5年存活率及生活质量提高。文献报道一期切除和分期切除的5年存活率分别为30～48％和2l～43％[3]。(2）与肠造瘘口相关手术并发症及系统并发症的发生率降低。（3）住院时间明显缩短，费用减少，避免了患者接受多次手术的痛苦。
左半结肠癌并急性肠梗阻的患者，行一期切除吻合术，要做到以下几点:(1)严格掌握适应证及禁忌证。病人全身情况良好，能耐受手术，肠管水肿较轻，吻合口血运良好，术中肠道灌洗理想等。对于肠穿孔等腹腔污染严重的放弃I期切除，行分期手术或单纯肠造口以确保病人安全。(2)手术操作熟练，肿瘤切除及淋巴结清扫快速完成，术中灌洗彻底，做到“上要空、下要通、口要正”的原则，减少术后吻合口漏这一严重并发症的发生[4]。(3 )保证吻合口无张力，良好的血运是吻合口的顺利愈合关键因素。(4)术后放置肛管或扩肛，可有效降低肠腔内压力，保证吻合口的顺利愈合。 (5)合理的引流管放置。术后吻合口漏多发生在第7～9d，引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。引流管以双套管引流为宜，要保证低位，勿压迫吻合口，放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。 (6)术后患者的精心管理：包括合理抗感染、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等[ 5]。
综上所述，左半结、直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗的目的是切除肿瘤和解除梗阻，改善患者生活质量。 一期根治性切除是最理想的手术方式。如严格掌握适应证及禁忌证，进行合适的术前准备及术中妥善行结肠减压及灌洗处理，行I期切除吻合手术是安全可行的。
参考文献
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肠梗阻切除一期吻合术 篇3
关键词：结肠癌,肠梗阻,一期切除,吻合
结肠癌是引起急性肠梗阻最常见原因之一, 外科处理意见仍不一致[1]。现将我科2000年至2007年治疗结肠癌并发肠梗阻一期切除吻合34例报道总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组34例, 其中男23例, 女11例。男女之比为2.1:1, 年龄18~76岁, 平均年龄52.5岁。其中右半结肠癌18例, 左半结肠癌12例, 直肠上段癌4例。Dakes B期13例, C期17例, D期4例, 病理类型腺癌74.2%。其次为低分化腺癌和粘液腺癌。
1.2 手术方法
患者入院即采取禁食水, 胃肠减压, 全身应用抗生素, 纠正水和电解质失调, 然后进行必要调查, 确定梗阻部位及原因。本组34例病人均行急诊手术, 选择全麻硬膜外麻醉, 切口以下右侧旁正中探查切口或下腹部正中切口, 进腹后, 首先寻找梗阻位置, 探查腹腔内其他脏器及淋巴结转移情况, 确定肿瘤可以切除后, 对肿瘤近端扩张之结肠进行减压和冲洗, 将梗阻近端扩张之结肠进行移出腹腔, 尽量靠近手术台边缘, 在结肠壁作一荷包, 并且手术包裹一次性手术单 (不透水) 包绕结肠造瘘口, 并将吸收器导管 (直径2cm左右) 插入造瘘口。收紧荷包缝线, 防止肠道内气体及液体溢出, 导管另一端接吸引器, 配合手法理肠, 将肠道内容物用吸引期抽吸出来。然后用 (腹腔镜) 冲洗机将0.2%甲硝唑, 0.9%生理盐水500mL+8万U庆大霉素, 生理盐水500mL等依次冲进结肠腔内, 灌洗过程中辅以手法理肠, 将肠内物由近端挤向造瘘口, 此时应注意保护肠管, 反复灌洗至灌洗液澄清为止, 此时向肠腔内注入甲硝唑约100mL及5-FU0.5g, 拔出冲洗管, 收紧荷包缝合线, 将减压后肠管回纳腹腔, 用生理盐水约300mL反复冲洗腹腔, 此时辅以白蛋白等药物以提高胶体渗透压, 减轻水肿, 随后切除肿瘤, 行一期结肠端之端侧或回肠, 横结肠端侧吻合, 吻合口均行双层吻合, 吻合口处置放双套管引流, 术后加强支持营养, 使用有效抗生素、血浆、白蛋白以便促进肠壁水肿消退, 适度扩肛、灌肠等。待肠蠕动完全正常, 患者进食流汁, 无吻合口瘘发生, 方可拔除引流。
2 结果
本组34例一期吻合患者中, 死亡1例, 死于严重的肺部感染, 中毒性休克;吻合口瘘1例, 原因:重度营养不良, 低蛋白血症、经输血、血浆, TPN及吻合口周围双套管灌注, 吸引40d后形成吻合口外瘘, 4个月后行闭瘘术, 痊愈。
3 讨论
结肠癌并发肠梗阻是结肠癌晚期的临床表现之一, 由于回盲瓣的关闭作用, 其病理变化为闭袢型狭窄性肠梗阻。有导致穿孔产生严重的粪汁性腹膜炎, 引起死亡的危险[2]。因此需急诊手术治疗。临床处理非常棘手, 处理方法是否正确直接关系病人的预后。尤其是左半结肠, 直肠癌并发肠梗阻的处理, 传统观点多主张分期手术。近来一期切除吻合的报道日渐增多[3]。一期切除的优点是手术切除率高, 能使患者避免多次手术和经济负担, 更能明显提高患者的5年存活率。本组34例一期切除吻合的吻合口瘘发生例较低, 均得益于病例的合理选择。术中术后的预防措施。我们认为: (1) 肠道的彻底减压及反复灌洗, 抗生素冲洗; (2) 避免手术野污染, 术毕大量出现盐水反复冲洗腹腔及切口 (总量平均3500mL) ; (3) 应用血浆、白蛋白等减轻肠壁水肿; (4) 吻合口两端血运良好, 应无张力, 双层吻合; (5) 双腔管引流; (6) 术后 (3~7) d给予甘油或泛影葡胺 (10~15) mL润滑肠道, 促进肠蠕动, 改善肠功能, 扩肠使肛门松弛, 均有利于排气及肠道残留粪便排出, 防止肠胀气; (7) 术中及术后应用广谱抗生素及加强营养支持疗法; (8) 适当推迟进食时间等有效防止吻合口瘘。
本组1例吻合口瘘是乙状结肠癌患者, 主要表现为局部漏便和感染, 我们予以充分疏导引流, 为防止粪漏扩散, 加重污染, 我们采取持续冲洗+负压吸引漏出物, 加强支持营养及抗生素应用, 40d后形成外瘘, 四个月后行闭瘘, 愈合。
我们认为结肠癌合并肠梗阻一期切除吻合的适应症有: (1) 医生要有熟练的手术操作技巧, 丰富的临床经验; (2) 患者无其他的严重合并症, 可以耐受手术; (3) 梗阻近端肠管无穿孔, 腹腔内无污染; (4) 肿瘤切除后, 确认吻合口两端无张力, 血运良好; (5) 吻合口两端水肿较轻, 可以行两层吻合, 若吻合口两端口径差别太大, 可行端侧吻合。
手术的成功除了与术前术后正确使用抗生素 (如肠道外用药) , 营养支持 (TNP) , 治疗并存病以外, 各种新的术中肠道灌洗方法的出现及正确掌握手术指征, 为手术成功奠定了良好的基础, 这些灌洗方法的共同特点为: (1) 术中充分肠减压, 清除梗阻肠段内容物; (2) 灌洗液加入不同抗生素清洁肠道; (3) 整个灌洗过程保护严密, 避免腹腔或切口污染。
总之, 结肠癌合并肠梗阻的外科治疗只要能本着解除肿瘤, 解除梗阻的原则, 慎重根据病人的具体情况, 加强围手术期处理, 施行一期切除吻合是安全可行的。
参考文献
[1]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术[J].实用外科杂志, 1988, 8 (1) :1.
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肠梗阻切除一期吻合术 篇4
关键词左半结肠急性梗阻 Ⅰ期切除吻合
左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术，具有避免再次手术、减少病人痛苦和经济负担、提高病人生活质量、提高肿瘤病人5年生存率等优点，是一种值得提倡的术式。但如果处理不当，仍可能发生吻合口瘘。本院自1998年1月～2007年12月，共收治70岁以下左半结肠梗阻患者48例，Ⅰ期切除吻合术39例，取得了满意的疗效，现报告如下。
临床资料
本组48例，男35例，女23例，年龄26—70岁。其中3例为乙状结肠扭转行扭转复位固定，6例体质差的晚期结肠肿瘤行二期手术或造瘘，39例一般状况良好，无严重的腹腔感染及感染性休克者行Ⅰ期吻合术：其中5例为乙状结肠扭转、坏死，余为结肠肿瘤。
围手术期处理和手术方法
入院后积极纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量，决定手术的患者术前1—2小时内静脉用头孢三代抗生素(头孢曲松3.0g或头孢哌酮/舒巴坦2.0g)和0.5％甲硝唑200ml。
手术方法：术中探查明确病变部位，于结肠肿瘤上方约3cm处切断肠管，若为乙状结肠扭转坏死，则切除坏死肠段。将近端提出腹腔，由上段小肠向结肠依次用手挤推，直至肠腔内积液积粪基本排尽。切除阑尾，经阑尾残端插入F24气囊导尿管，充气固定，荷包缝合。采用结肠顺行灌洗法对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗，灌洗液为36～40℃的生理盐水。当肠腔排出液清亮后再用20％甘露醇500ml灌洗，观察肠管缩小、血运改善后应用丁胺卡那霉素针剂0.4g加0.2％甲硝唑溶液500ml保留灌注约5分钟。对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗，在梗阻部位远端3～5cm以肠钳或直角钳夹闭，从肛门插入肛管注入生理盐水反复灌洗至净后，再注入0.5％甲硝唑溶液200ml，从腹腔捏挤肠管协助将灌洗液从肛管以负压吸引排出。肠道准备干净后，非肿瘤者剪除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁，Ⅰ期端端吻合。肿瘤患者常规切除左半结肠Ⅰ期端端吻合。3-0可吸收线连续全层后壁交锁缝合，转向前壁行连续全层内翻缝合，0号丝线行浆肌层间断包套缝合，第二层浆肌层缝合时注意不要将缝线穿人肠腔内。彻底冲洗腹腔，放置引流，引流管于吻合口的下方。术中再静脉用头孢三代抗生素(头孢曲松3.0g或头孢哌酮/舒巴坦2.0g)和0.5％甲硝唑200ml。
术后处理：术后留置舡管减压，适时扩肛以促进肛门排气全部病例持续给予持续胃肠减压3—6天，使用足量、高效抗生素到体温和血象恢复正常后3天为止，并纠正水电解质、酸碱失衡，早期一般予静脉营养，5～6天后可以进全流食给予肠内营养以加强营养支持输注白蛋白，促进吻合口愈合。腹腔引流管视病情放置10～12天。
结果
本组39例Ⅰ期吻合患者术后均未发生吻合口瘘，其中5例伤口感染，3例不完全性粘连肠梗阻，39例患者均痊愈出院。
讨论
肠梗阻切除一期吻合术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料选自2008年3月至2012年3月在本院治疗梗阻性左半结肠肿瘤的患者43例, 其中男性30例, 女性13例, 年龄45～75岁, 平均年龄 (61±1.24) 岁;体质量40～62kg, 平均体质量 (51±2.46) kg;病程为1～12d, 平均病程为 (6±1.45) d;恶性肿瘤患者10例, 良性肿瘤33例。患者均出现腹痛腹胀、排便不畅、无排便等肠梗阻病症, 有不同程度的电解质紊乱、脱水表现。所有患者已排除合并糖尿病、高血压、冠心病、贫血等病症。
1.2 治疗方法
对患者均进行一期切除吻合术, 具体方法是:对患者剖腹进行探查, 确定肿瘤位置、肿瘤大小及梗阻程度, 对需要切除的左半结肠和系膜进行游离, 用科克钳把肿瘤远端肠管夹闭, 并实行切断, 在左侧铺上无菌单, 把离断肠管放入无菌袋里进行减压;再切除阑尾, 并把导尿管插入切除端, 对结肠进行灌洗, 先用温度适中的生理盐水4000～5000mL对肠管进行灌洗, 再使用甲硝唑进行灌洗, 最后用500mg/L的稀碘伏灌洗并吸出。灌洗完毕, 立即拔出导尿管, 并对阑尾根部进行结扎, 对肿瘤的肠段行完全切除和灌洗之后, 则开始对近端和远端的肠管进行一次性吻合;放置引流管在吻合端附近引流, 并常规进行肛管放置, 每日行扩肛2次, 直到肠管功能完全恢复为止。术后观察患者切口感染、吻合口瘘、肺部感染、病死等情况以及不同病程下患者的治疗效果。
1.3 统计学方法
所有数据均用SPSS17.0软件包进行统计分析处理, 一般资料用标准差表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 当P<0.05时, 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
43例梗阻性左半结肠患者在性别、平均年龄、平均体质量三方面之间并无差异, 无统计学意义, P>0.05。见表1。
2.2 病程对患者的治疗效果影响
43例梗阻性左半结肠患者行一期切除吻合手术后, 病程<2d的患者总有效率为94.4%, 病程为2～5d之间的患者总有效率是83.3%, 病程>5d的患者, 总有效率为76.9%, 只有1例死亡, 死于于吻合口瘘的严重腹腔感染。见表2。
注:总有效率=痊愈率+有效率
2.3 患者术后治疗结果
患者进行一期切除吻合术治疗后, 术后切口感染3例 (6.97%) , 肺部感染5例 (11.62%) , 吻合口瘘2例 (4.65%) , 死亡1例 (2.32%) , 见表3。
3 讨论
左半结肠肿瘤是临床上常见的病种, 约占左半结肠病发病率的74%, 而左半结肠肿瘤梗阻是最常见的一种急腹症, 相关研究表明, 约50%的结肠梗阻患者易导致结肠癌的发生, 因此, 及早发现和治疗梗阻性左半结肠病, 可以提升患者的生存率。根据结肠具体解剖特点可知, 结肠发生梗阻时, 回盲瓣会出现关闭, 也就是在结肠内形成了闭合的肠襻, 即闭襻性肠梗阻。他将会导致肠缺血, 从而发生肠壁坏死和穿孔, 如果不及时、快速地进行手术, 将提升病患的病死率[1,2]。因此, 患者病程长短对治疗的效果有着非常大的影响。
由于左半结肠病患者在生理上的特点影响, 出现肠内粪便比右半结肠的更干燥, 含菌量更多, 并且肠壁比较薄, 血液灌注比不上右半结肠, 所以一期切除吻合术治疗后出现肠吻合口瘘, 会导致腹腔或切口感染发生率提高, 其他临床上对吻合口瘘形成后引起的严重粪性腹膜炎进行研究, 得出它的病死率是25%～45%。传统对梗阻性左半结肠采取的治疗方法是切除肿瘤后对结肠进行造口 (或只行结肠造口术) , 后期对患者择期再次进行手术, 这种手术方式与一期切除吻合术相比较, 存在很多缺点, 如患者需经受2次手术, 加大了痛苦和风险, 特别是年老体弱的患者更无法承受2次手术的痛苦, 并且2次手术的治疗, 会加长住院时间, 增加治疗费用, 患者的康复能力也会下降。因此, 选择一期切除吻合术是比较理想的[3]。
目前国内梗阻性左半结肠肿瘤患者进行一期切除吻合术, 它的成功率得到很大提升, 患者的并发症发生率和病死率大大降低。左半结肠性梗阻在一期切除后生存率达30%以上, 而传统的分期切除生存率大约在21%～21.43%之间。传统的分期手术患者常常发生在二次手术前肿瘤便发生转移的情况, 这大大提升了肿瘤恶化癌变的危险概率。而且外科技术在不断地提高, 吻合器得到广泛使用, 这使吻合口瘘、切口感染的概率大大降低。
本研究表明, 对梗阻性左半结肠患者进行一期切除吻合术治疗, 病程<2d的患者总有效率为94.4%, 病程为2～5d之间的患者总有效率是83.3%, 而病程>5d的患者, 总有效率为76.9%;术后切口感染占6.97%, 肺部感染占11.62%, 吻合口瘘占4.65%, 死亡1例。因此, 治疗越早, 效果越好。及时有效的治疗, 能够减少感染、合并症的发生概率, 并且有利于患者的康复。
综上所述, 一期切除吻合术治疗梗阻性左半结肠病的效果明显, 且无严重的合并症发生, 总有效率高, 能大大提升患者的生存率, 值得在临床上广泛应用。
摘要：目的 探讨梗阻性左半结肠患者行一期切除吻合术后疗效观察。方法 资料选自2008年3月至2012年3月在本院治疗梗阻性左半结肠肿瘤的患者43例, 对所有患者进行一期切除吻合手术治疗, 并观察患者治疗后切口感染、吻合口瘘、肺部感染、病死等情况以及不同病程下患者的治疗效果。结果 治疗后, 病程<2d的患者总有效率为94.4%, 病程为2～5d之间的患者总有效率是83.3%, 而病程>5d的患者, 总有效率为76.9%;切口感染3例 (6.97%) , 肺部感染5例 (11.62%) , 吻合口瘘2例 (4.65%) , 死亡1例 (2.32%) 。结论 一期切除吻合术治疗梗阻性左半结肠病的效果明显, 且无严重的合并症发生, 总有效率高, 能大大提升患者的生存率, 值得在临床上广泛应用。
关键词：梗阻性左半结肠,一起切除吻合术,治疗效果
参考文献
[1]陈涛.左半结肠及直肠癌性梗阻45例治疗体会[J].临床外科杂志, 2006, 10 (20) :652-653.
[2]曹嵘, 徐洋, 赵永.梗阻性左半结肠癌一期切除吻合治疗体会[J].海南医学, 2012, 4 (25) :55-56.
肠梗阻切除一期吻合术 篇6
关键词：左半结肠癌,肠梗阻,一期吻合术
左半结肠癌合并急性肠梗阻多为闭襻性, 肠管积粪多、压力高、内含有大量细菌, 且多数患者体弱、高龄、部分合并心、脑血管等疾病。故合理选择手术方法, 直接关系到左半结肠癌并急性梗阻病人手术并发症的发生率、术后的恢复情况及生活质量的高低。我院2001年9月至2007年12月共收治左半结肠癌合并肠梗阻患者共82例, 占同期我院收治大肠癌总数的6.6%, 其中53例行一期切除单层吻合左半结肠切除术, 均取得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组53例, 均经手术及病理学检查确诊, 其中男33例, 女20例, 男女之比为1.7∶1;年龄最小31岁, 最大79岁, 中位年龄58岁。癌肿位于横结肠左侧7例, 结肠脾曲5例, 降结肠25例, 乙状结肠16。出现梗阻到就诊时间2～65h, 平均17.6h。病理类型以腺癌为多 (83%) , 其他为粘液腺癌及未分化癌。手术方式:全组均经积极术前准备, 急诊行一期肠切除单层吻合术。其中升结肠、降结肠吻合8例, 横结肠、降结肠吻合5例, 横结肠、乙状结肠吻合22例, 降结肠、直肠吻合11例。
1.2 术前准备
全组病例入院后均给予积极的术前准备, 包括静脉应用抗生素, 除应用对厌氧菌有效的灭滴灵外还选用罗氏芬、头孢哌酮钠、环丙沙星、庆大霉素中的1种或2种, 同时胃肠减压, 输液纠正水电解质失衡, 纠正贫血、低蛋白血症等。
1.3 手术方法
1.3.1 探查及适应证选择
经积极充分的术前准备后, 及时行剖腹探查, 大部分选用正中或旁正中切口, 以便游离肝曲或脾曲。切开腹壁后采用无瘤技术保护切口, 先探察肝、胰周、腹主动脉旁及盆腔等有无转移。明确梗阻肠段后, 用纱布垫隔开小肠, 纱布条结扎肿瘤两端肠管, 肠腔内注射5-FU溶液后用纱布包裹肿瘤。操作要尽量轻柔, 避免挤压肿瘤引起扩散。如患者体质较好, 肠壁水肿不严重, 肿瘤系可切除, 无腹腔严重浸润及播散转移, 则被选作一期切除单层吻合的对象。
1.3.2 术中灌洗
完全肠梗阻患者采用术中结肠灌洗技术。具体操作方法:切除阑尾, 于其残端用吸引器吸净结肠内气体, 使结肠瘪陷, 便于手术操作。吸引时注意保护好术野避免污染。肠气排空后, 于阑尾残端插入一24号Foley氏导管插入盲肠, 扩张气囊后将一输液瓶与导管连接, 再于梗阻近端结肠腔内距肿瘤5cm处放置一直径约3.5cm塑料管 (可用呼吸机的导管做成) , 用丝线缚紧, 塑料管远端接消毒盆, 形成一灌洗系统。灌洗液为生理盐水2000mL+庆大霉素48万U, 将温盐水配制好的灌洗液倒入输液瓶进行冲洗, 反复冲洗直至流出液基本变清亮, 平均需盐水约4000mL。灌洗完毕后关闭阑尾及梗阻近段结肠开口, 梗阻远端肠道一般不需灌洗。
1.3.3 吻合方法
视患者情况, 尽量选择根治性手术。首先充分游离肠袢, 使吻合口纵向绝对无张力, 于相应动脉根部切断结扎, 清扫淋巴结缔组织, 整块去除标本。酒精消毒两断端, 一层吻合, 吻合针距约为0.4cm, 不可过稀或过密, 进针距切缘为0.5～0.7cm, 形成宽边内翻。先缝合肠管两边, 再缝中间, 以便纠正近远端肠管腔口径宽度的差异, 缝合过程中要求针距及边距要均匀。吻合结束后, 再次检查吻合口是否有张力。
1.3.4 冲洗及引流
修补缺损系膜后生理盐水冲洗腹腔, 用蒸馏水加5-氟脲嘧啶1000mg浸泡腹腔, 关腹前放置胶管于吻合口旁引流。术毕趁肛门括约肌松弛时在台下扩肛, 以引流远端结肠内残留容物。腹腔引流一般3～7d拔除, 部分病例放置肛管, 以尽可能减低肠腔内压力, 肛管视肠蠕动恢复情况, 一般3～5d拔除。
2 结果
本组53例患者术后切口感染4例 (7.5%) , 肺部感染2例 (3.8%) , 吻合口漏2例 (3.8%) , 经腹腔引流管引流、营养支持治愈, 无吻合口狭窄及围手术期死亡。住院时间10～42d (包括术后化疗) , 近期治愈100%。
3 讨论
3.1 左半结肠临床解剖基础
结肠中动脉左支与左半结肠动脉分别来自肠系膜上及下动脉, 吻合支少、连线较长, 与乙状结肠动脉、直肠上动脉间侧支循环不丰富, 故左半结肠的血供较差;左半结肠壁菲薄, 肌层不如小肠发达, 因而愈合能力差;由于回盲瓣的作用, 左半结肠癌所致肠梗阻多类似闭袢性肠梗阻, 容易导致肠腔内高压, 肠壁水肿, 血液循环受到干扰, 造成结肠坏死、穿孔;结肠又是一个贮粪器官、积粪多, 肠腔细菌含量高、毒性强, 一旦穿孔可造成污染极重的腹膜炎, 最终导致患者发生感染中毒性休克而死亡。
3.2 一、二期手术学术争议
结肠癌致肠梗阻的发生率约为7%～29%[1,2], 目前国内对结肠肿瘤并梗阻多主张尽早采用手术治疗, 但在手术方法上仍有不少分歧。由于左半结肠生理解剖特点, 加上肿瘤性结肠梗阻患者多为老年人, 多数伴有心、脑血管等疾病, 且免疫功能低下, 手术耐受能力差, 在未经肠道准备的情况下行一期结肠切除吻合术的危险性大, 易发生术后并发症, 尤其是吻合口瘘, 术后病死率往往高达25%～45%。此外, 患者多为晚期肿瘤, 手术创伤大, 根治相对较难, 故目前许多学者仍持传统观点[3]。
3.3 一期切除吻合的安全可行性
Dudley等于1980年首先提出术中灌洗一期吻合术, 指出该方法可有效防止吻合口瘘。近些年来, 通过实践证明, 一期切除吻合者, 其手术死亡率及并发症发生率并不明显高于分期切除吻合者。有学者报道, 分期手术者5年生存率仅为18%, 而一期切除吻合者5年生存率为48%, 明显高于分期手术者[3]。另外, Lee等[9]报道一组病例分期手术的5年生存率为29%, 而肿瘤立即切除者的5年生存率可达38%。此外, 分期手术患者要经受2次麻醉及手术的打击, 且比一期切除者切除肿瘤的时间要晚2～6周甚至更长, 这样不仅增加了肿瘤细胞在体内扩散机会, 有些患者还可能失去根治性治疗的机会。
3.4 一期吻合注意事项
本组82例肠梗阻性左半结肠癌中, 有8例因肿瘤与周围粘连固定, 且有腹腔内广泛转移而行回肠、结肠或回肠、直肠捷径吻合术。11例因梗阻时间较长, 近端肠襻扩张、水肿明显, 若选择一期切除吻合, 则肠瘘可能发生率, 故切除肿瘤后加回肠末端预防性造口术或Hartmann’s术。其余病例均作了一期切除吻合术, 术后平均住院14d, 远较分期手术住院时间为短, 患者恢复快, 痛苦少, 效果较好, 且提高了手术的根治性, 避免了再次手术。我们根据本组资料, 认为行一期手术, 首先要合理地选择有适应证的病人, 包括: (1) 患者全身情况尚可, 能够耐受根治性手术; (2) 梗阻时间短肠管扩张、肿胀相对较轻, 血供良好, 近、远端肠管口径悬殊不大 (3) 无休克及严重电解质紊乱, 无严重伴发疾病及低蛋白血症。反之对那些肠壁水肿严重、组织脆弱, 甚至已发生腹腔污染及广泛转移者不要施行一期切除吻合, 以免术后发生吻合口瘘等严重并发症。其次, 手术中应注意以下几点: (1) 有效的肠道减压加清洁灌洗, 使吻合口近端保持“空虚”状态。 (2) 肠襻的游离要充分, 同时注意保护血运, 使吻合口绝对无张力且血供良好。 (3) 吻合口作全层一层缝合即可, 缝线疏密适度, 不宜缝扎过紧。 (4) 吻合完毕要使远端通畅, 将肠腔内容物、气体及时排出体外, 防止肠内压过高而造成吻合口裂开。我们的做法是术后即扩肛, 使远端结肠内容物排出, 再次, 手术完成后, 需持续有效的胃肠减压, 维持水、电解质及酸碱平衡, 使用有效抗生素, 加强术后全身营养支持治疗。
总之, 对于左半结肠癌致肠梗阻的处理应以急诊手术为首选对适当病例进行规范的手术操作、妥善的综合治疗, 一期切除、吻合是安全可靠的。然而, 对有明显禁忌证的病例, 则应具体情况具体分析, 全面衡量, 放弃作一期切除吻合, 做到安全、有效, 及时挽救患者的生命。
参考文献
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[2]许维寿.梗阻性结肠癌36例治疗体会[J].中国实用外科杂志, 1994, 14 (9) :538～539.
肠梗阻切除一期吻合术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组55例, 男48例, 女17例, 年龄49～71岁, 平均年龄62.3岁, 发病3～18d, 平均6.8d;均有腹痛、腹胀、停止排气排便等急性梗阻症状。肿瘤位于结肠脾曲4例, 降结肠17例, 乙状结肠34例。
1.2 治疗方法
腹腔探查满意后, 常规游离切断拟切除段肠系膜和清除淋巴结组织, 钳夹切断肿瘤远端, 将近端侧肠管和肿瘤移出腹腔外, 周围多层纱布保护, 以减少污染;在梗阻近端切除肿瘤;用手依次交替挤压肠段, 排出肠内容物。一期肿瘤切除吻合组在近端肠管插入大口径肛管, 至横结肠用生理盐水冲洗。直到肠管引出液清亮为止, 再用甲硝唑250mL灌入;盲肠置管造瘘术:对未切除阑尾患者, 切除阑尾经残端放入盲肠造瘘管, 若已切除, 则盲肠切开置管。用温生理盐水经造瘘管持续灌注, 直到肠管引出液清亮为止, 再用甲硝唑250mL灌入, 盲肠造瘘管右下腹引出, 接负压吸引, 平均固定两周。待灌洗满意后, 对病变肠段常规消毒、吻合。
2 结果
一期肿瘤切除吻合组吻合口漏6例 (28.6%) , 2例经局部通畅引流, 全胃肠外营养后自愈;4例因漏量较大, 腹腔炎症重, 予横结肠造瘘术后好转。切口感染9例, 均经换药处理痊愈;裂开2例, 予减压缝合。一期肿瘤切除吻合加盲肠置管造瘘组吻合口漏1例 (3%) , 经局部通畅引流, 全胃肠外营养后自愈。切口感染12例, 切口裂开3 例, 均经换药处理痊愈。随访50例, 1年存活率均为100%, 3年存活率一期吻合组71.4% (15/21) , 置管造瘘组73.5% (25/34) , 5年存活率一期吻合组为42.8% (9/21) , 置管造瘘组47.1% (16/34) , 2组之间差别无显著性。
3 讨论
结肠梗阻症状出现较晚, 一旦梗阻则是闭袢性特别是回盲瓣功能良好者;导致肠壁缺血、坏死、穿孔、代谢紊乱, 发生严重的粪性腹膜炎, 因此需急症手术治疗。目前, 对左半结肠癌急性梗阻的术式选择至今仍有争议, 因左半结肠肠壁薄, 胶原代谢及血运不如右半结肠;肠腔粪便稠厚, 腔内大肠杆菌数量与毒素均较其它肠段为高, 容易污染;加之结肠癌梗阻病人多年高体弱, 常伴有不同程度心肺疾病、糖尿病、低蛋白和贫血。因此, 左半结肠癌梗阻仍主张以一期结肠切除, 远端关闭加近端造口或结肠切除吻合加横结肠造瘘术, 二期闭瘘。上述方法虽然安全, 降低了手术死亡率, 但给患者本人及术后护理带来了诸多不便。同时也由于需II期手术, 每次手术过程中, 都有潜在并发症的危险, 有些患者不能耐受再手术, 也有患者拒绝进一步治疗。另外, 二期手术增加了肿瘤扩散进展的机会, 增加了经济负担与手术痛苦。因此, 探索另外一种方法, 使之即能减少治疗时间, 又能进行一期切除加吻合, 同时可满足低并发症和死亡率的标准是努力的方向。
近年来, 随着外科手术技术不断提高, 结合术中肠道灌洗、抗生素及静脉营养的应用, 一期手术解决所有问题的可行性越来越大。关键是解决一期手术后吻合口漏的问题。目前, 术中肠道灌洗已被许多学者接受。黄显凯等提出肠道灌洗后, 结肠内容物、肠粘膜需氧菌及厌氧菌数量显著下降, 达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备时的水平, 为我们提供了一期切除吻合治疗左侧结肠梗阻的实验室检查依据。有报道的术中肠道灌洗包括经结肠近端插管冲洗、盲肠置管冲洗、回肠末端置管冲洗等。结肠近端插管冲洗, 冲洗管无法插到升结肠, 大部分在横结肠脾曲处灌洗, 近端结肠冲洗不到。而盲肠置管冲洗, 冲洗彻底, 有效降低接场内的粪便和细菌, 术后负压吸引, 能有效降低肠腔压力。更有利于吻合口的愈合。
采用该手术的病例选择非常重要。患者全身情况良好, 病程短, 能够耐受手术, 且梗阻近端肠管血运良好, 水肿轻, 拟定吻合肠管口径相当, 吻合后无张力, 均为手术适应证。除严格掌握适应症以及结肠减压和术中结肠灌洗处, 需纠正水电解质和酸碱失衡, 必要的抗凝措施, 加强支持疗法, 应用有效抗生素预防和控制感染。要注意手术技术, 按无瘤原则操作, 充分游离结肠, 使两断端吻合无张力。吻合前需处理两断端, 注意保护边缘血管, 保证肠管有良好血供。灌洗液温度接近人体体温, 吻合以端侧吻合为主保留远端肠管末端的血液供应严格无菌操作, 尽量减少腹腔污染。术中以生理盐水反复冲洗腹腔, 正确安置引流管, 术后扩肛等各种环节亦非常重要。
综上所述, 我们认为选择好适当病例配合术中结肠灌洗作一期吻合, 在技术上安全可行, 盲肠造口加术后负压吸引, 能有效降低肠腔压力。吻合漏发生率明显降低, 即使有漏发生, 也比较小漏出量少, 能自愈。
摘要：目的 探讨盲肠置管造瘘治疗左半结肠癌伴梗阻的优缺点。方法 回顾性分析1998年1月至2008年12月收治的34例一期肿瘤切除吻合加盲肠置管造瘘治疗左半结肠癌伴梗阻病例的临床资料, 并与21例行一期肿瘤切除吻合术治疗左半结肠癌伴梗阻病例相对比。结果 一期肿瘤切除吻合组吻合口漏6例 (28.6%) , 其中4例予横结肠造瘘术后好转。一期肿瘤切除吻合加盲肠置管造瘘组吻合口漏1例 (3%) , 经局部通畅引流, 全胃肠外营养后自愈。随访50例, 1年存活率均为100%, 3年存活率一期吻合组为71.4% (15/21) , 置管造瘘组73.5% (25/34) , 5年存活率一期吻合组为42.8% (9/21) , 置管造瘘组47.1% (16/34) , 2组之间差别无显著性。结论 选择好适当病例配合术中结肠灌洗作一期吻合, 在技术上安全可行, 盲肠造口加术后负压吸引, 能有效降低肠腔压力。吻合漏发生率明显降低, 即使有漏发生, 也比较小, 漏出量少, 能自愈。
关键词：左半结肠,肠梗阻,盲肠置管造瘘,一期手术
参考文献
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肠梗阻切除一期吻合术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1998年至2009年共收治49例因左半结肠癌伴急性结肠梗阻接受一期切除吻合术的患者, 其中男35例、女14例;年龄41~76岁, 平均年龄61岁。
1.2 手术方法
全部病例术前经过详细的检查, 分析具体情况制定周密的手术方案、及同病人、病人家属进行有效的沟通后进行治疗。全部病例在气管内插管全麻下行剖腹探查术, 保护手术切口避免污染, 手术切除病灶肠范围视术中具体情况加以确定, 术中如果发现小肠胀气积液严重, 可先将小肠做一小切口, 将小肠内容物挤压至切口处放出, 然后荷包缝合小切口, 以利游离结肠便于手术, 充分切除病变结肠, 保护结肠远端避免污染腹腔, 将结肠近端提出切口外接入大的无菌引流袋内, 切除阑尾自阑尾残端处插入硅胶导尿管并固定好, 用大量温生理盐水冲洗肠腔至到流出的液体清亮无肠内容物, 再用40万单位的庆大霉素盐水和甲硝唑液体冲洗, 一期吻合结肠, 放置引流管关闭切口。术毕常规扩肛并置入肛管引流。
2 结果
本组49例患者无结肠穿孔, 无结肠坏死, 住院期间无死亡病例发生, 顺利进行一期结肠切除吻合术, 术后发生并发症5例, 其中切口感染3例结肠吻合口瘘2例经非手术治疗治愈。
3 讨论
结肠癌合并急性结肠梗阻以左半结肠为多, 而左半结肠癌又多为浸润性生长极易引起结肠腔环形狭窄从而造成急性梗阻, 左半结肠癌伴急性结肠梗阻占结肠梗阻病变的大部分[1]。左半结肠癌伴急性结肠梗阻是常见的急腹症之一, 常见于老年人, 发生急性肠梗阻多需要手术治疗, 过去的治疗大多采用分期手术方法, 以降低手术风险, 但分期治疗给患者带来了治疗时间长、痛苦大、经济负担重、心理压力大、癌肿易扩散等太多的负面因素, 且有报道一期切除结肠病灶肠吻合术治疗的患者的生存率要明显高与分期治疗的患者[2]。
左半结肠癌伴急性梗阻的手术原则是争取早期手术对肿瘤进行根治性切除和解除梗阻, 同时要纠正水电解质及酸碱平衡失调, 对有其他合并症的患者要积极治疗合并症改善患者全身状态, 由于左半结肠癌所致肠梗阻类似于闭袢性肠梗阻, 使梗阻的肠腔内压力过高极易发生肠破裂、肠穿孔, 从而发生严重的腹腔感染和全身感染引起感染性中毒性休克, 患者死亡率极高, 因此大部分人认为应急诊手术。
由于左半结肠癌伴急性梗阻常见于老年人, 且大多处于晚期, 患病时间相对较长, 常出现各种慢性消耗症状, 又多并发有比较严重的内科疾病, 所以选择何种手术方式治疗左半结肠癌伴急性梗阻历来是有争议的[3~4], 近年来左半结肠癌伴急性梗阻的患者, 因术中灌肠肠道清洗方法的出现及正确掌握手术指征, 大量强效抗生素的临床应用, 术后全胃肠道外营养等, 使一期切除吻合术的成功率在很大程度得以提高, 减少了患者的住院时间, 减轻患者的经济负担和心理负担, 并因一期手术而减少了癌肿扩散的可能, 提高了患者的生活和生存质量, 因此应尽可能的为患者进行一期手术。做到“上要空, 口要松, 下要通, 引流管放过危险期”的原则[5], 是预防吻合口瘘、保证手术成功的关键。
本组49例病例全部采用一期切除吻合术治疗, 术后发生并发症5例, 经非手术治疗治愈无一例死亡, 效果满意。因此左半结肠癌伴急性结肠梗阻进行术中结肠生理盐水灌洗处理后进行一期切除吻合术治疗有利于吻合口的愈合, 是左半结肠癌伴急性结肠梗阻较安全可行的治疗方法。
参考文献
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肠梗阻切除一期吻合术 篇9
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选自我科2000年10月-2004年10月收治的左半结肠癌95例。男56例, 女39例;年龄51～89岁, 中位年龄68.5岁。根据手术情况分为治疗组 (结肠灌洗后一期吻合术) 55例, 对照组40例, 2组在年龄、性别、疾病程度、发病部位等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 临床表现及分型
病程1d～3个月, 全部病例均以腹胀、腹痛进行性加重或急性腹痛、腹胀, 肛门停止排便、排气, 同时伴有不同程度的贫血及电解质的紊乱等为主要症状。临床表现为完全梗阻37例, 不完全梗阻26例;肿瘤部位:降结肠癌26例, 乙状结肠癌14例, 结肠脾曲肿瘤20例, 直肠乙状结肠交界部肿瘤25例, 直肠癌10例;病理分型及分期:结肠实高分化腺癌41例, 中分化腺癌29例、低分化腺癌13例, 黏液腺癌7例, 未分化癌5例。
1.3 治疗方法
对照组40例采用二期吻合, 行Hartmanns手术, 即一期肿瘤切除, 近端结肠造口, 远端关闭, 二期造口还纳。治疗组50例采用术中结肠灌洗后一期吻合术。
术中结肠灌洗后一期吻合术方法: (1) 术前准备:由于左半结肠癌患者大多数存在年龄较大, 患病时间长, 并发疾病较多, 伴有不同程度的贫血、营养不良及电解质的紊乱, 全身状态较差。做好术前准备可以明显提高对手术的耐受性, 减少术后并发症。明确诊断后按肠梗阻原则予以术前禁食水, 胃肠减压, 灌肠, 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱, 应用白蛋白纠正低蛋白血症, 扩充血容量, 改善心肺功能, 控制血压、血糖, 全身应用广谱抗生素。全部患者在入院治疗4～16h后症状无缓解行急诊手术。 (2) 手术方法:气管内麻醉, 常规进行腹腔探查, 找到肿块后将扩张的肠管置腹腔外游离切断拟切除段肠系膜, 游离系膜结扎血管, 防止血行转移和清除淋巴结组织, 在肿块近、远端用纱布条扎紧, 防止癌细胞在肠腔扩散、种植, 用盐水纱布保护好扩张的肠管, 周围多层纱布保护, 以减少污染;在梗阻近端行肠减压, 用带有侧孔的吸引器头抽肠腔内气体进行彻底的减压;远端回肠可用肠钳夹闭, 梗阻近端结肠腔内距肿瘤5～10cm处放置插入直径2.2cm螺纹连接管, 用丝线缚紧下端接污物桶, 形成一套灌洗系统。切除阑尾, 在阑尾残端作一荷包, 置入Folly导尿管, 扩张气囊后, 尿管缓缓注入36℃温盐水+庆大霉素, 用手由近到远, 由小肠到大肠, 依次交替挤压肠段, 以助肠腔内容物顺利排出, 持续灌注, 直到螺纹管引出液清亮为止, 拔出导尿管, 包埋阑尾残端;再用0.2%甲硝唑注射液500ml冲洗, 保留30min后排出, 将肿块段的肠管切下用2.5%碘伏仔细消毒结肠两侧残端。生理盐水冲洗腹腔, 用蒸馏水加5-氟尿嘧啶1 000mg浸泡腹腔, 杀灭潜在性癌细胞。于吻合口旁放置胶管引流, 经左下腹引出, 通畅引流。采用一层吻合方式, 吻合时一定要注意针距一般为0.4cm, 针距不能过疏或过密, 进针距切缘大约0.6cm, 形成皮缘内翻, 吻合顺序应先从肠管两边开始缝合, 再缝合肠管中间部位, 以便能够纠正吻合口近、远端肠管腔口径宽度的差异。吻合结束后, 再次检查吻合口是否有张力。 (3) 术后处理:术后常规使用抗菌药物, 预防应激性消化道出血, 补充血浆、蛋白加强营养支持, 维持水盐电解质平衡, 防止酸碱平衡失调;每天坚持扩肛2次, 至肛门排气;部分病例可以放置肛管, 以减低腔内压力;持续进行胃肠减压管, 肛门排气正常肠蠕动恢复后拔除, 腹腔引流管观察无腹腔渗出时, 可以拔出。
1.4 统计学方法
使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后对所有患者进行密切随访时间1～5年。治疗组并发症及5年生存率都明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;2组吻合口瘘发生率及1、3年生存率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。本组病例在围手术期无1例死亡。2组发生肺部感染坠积性肺炎11例、切口感染8例、切口裂开7例;经给予雾化吸入、拍背吸痰、局部换药、抗生素综合应用均痊愈。2组发生吻合口瘘3例, 2例经积极局部充分引流、联合抗生素应用控制感染及加强营养支持综合治疗1个月后治愈;1例给予积极再手术治疗后痊愈。
注:与对照组比较, *P<0.05
3讨论
老年人结肠癌是高发疾病, 临床上以左半结肠癌多见;而结肠癌梗阻发生中更以左半结肠癌多见, 约占总数的2/3[3]。左半结肠由于回盲瓣的括约功能, 左半结肠癌性梗阻属于闭袢性肠梗阻, 可使肠腔内压力快速升高, 造成结肠血运受阻, 局部缺血, 另发生肠壁坏死、穿孔, 病死率很高。加上左半结肠癌多为老年人, 常伴有心肺疾病、糖尿病、低蛋白血症和贫血等更加重了本病治疗的难度。
由于左半结肠的解剖生理特点左半结肠肠壁薄, 血运较差, 部分结肠缺乏浆膜、血供较差、边缘动脉分支属末梢血管、损伤时可造成肠壁血运障碍, 结肠血供障碍, 肠壁缺血、水肿、变脆。肠腔内贮存有含大量细菌的粪便, 菌群数量及毒力较其他肠段高, 左半结肠内容物较干不易清除, 容易造成腹腔、吻合口污染进而导致吻合口瘘, 一旦发生吻合口瘘, 病死率达25%～45%[4]。
传统的左半结肠癌手术方式是以分期手术为主的治疗方法, Ⅰ期解除梗阻, 切除病变段肠管, 行近端结肠造口, 远端结肠旷置。Ⅱ期行吻合术重建肠道。手术方法快捷、操作简单、创伤较小, 临床安全性较高, 并发症较少, 但第2次手术增加了患者的痛苦, 并且由此拖延手术时间致癌肿扩散不易根治, 明显降低了5年生存率。随着医疗技术的进步, Dudley于1980年对急性结肠梗阻将术中行结肠灌洗作为一期切除吻合的肠道准备手术方式应用于临床, 近年来左半结肠癌术中结肠灌洗后一期吻合术越来越受到临床重视[5]从而提高切除率, 提高5年生存率。Leitman等报道一期切除与二期切除5年存活率分别为31.8%～50%与7.7%～20%有明显的差异性。有统计资料报道, 一期手术和二期手术吻合瘘的发生率及围手术期病死率无明显差异[6]。黄硅凯等[7]研究报道经肠道灌洗后, 结肠内容物、肠黏膜需氧菌及厌氧菌数量显著下降, 达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备时的水平。 结肠灌洗后一期吻合术手术适应证: (1) 手术术前迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱, 扩充血容量, 纠正低蛋白血症, 大剂量使用有效抗生素。患者一般情况良好, 无明显心、肺、肝、肾等重要脏器的损害。 (2) 完全梗阻时间≤72h[8];梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重, 血运良好。 (3) 术中行结肠灌洗后观察近端结肠情况良好;吻合的两端肠管管径相差不悬殊。手术注意事项:术中彻底而无污染的肠腔减压是一期切除吻合术成功的保证, 术中必须作到完全封闭式肠减压, 减压充分, 灌洗时不宜使肠腔内张力过高, 要少量多次灌洗, 使吻合口近端保持“空虚”状态;对手术中见肠管扩张、水肿严重可以采用阑尾残端回肠造瘘保证术后大肠空虚, 降低肠道压力, 有利于吻合口的生长;肠袢要进行充分的游离, 判断肠管血供保持吻合口两端血供良好;保持吻合口无张力无扭曲、吻合口对位良好, 遵循吻合口“上空、口正、下通”的原则[7];采用吻合口全层缝合, 针距0.4cm, 能够有效的保证针距间肠壁的血供, 边距0.5～0.7cm, 可以使内翻肠壁组织填充2针间的空隙, 有利于吻合口的组织愈合, 不使肠内容物外漏。
术后早期恢复肛门通气, 将肠腔内容物、气体及时排出体外, 减少吻合口张力, 有利于吻合口愈合。术后即扩肛, 使远端结肠内容物排出, 从肛门置入肛管减压, 保持大便通畅;进行持续有效的胃肠减压, 防止近端肠内压过高而造成吻合口裂开[9]。
在手术过程中一定要严格根据患者的实际情况, 对全身状况较差、临床感染重、有严重并发症、梗阻时间长、局部血运不良、肠壁组织水肿严重者, 仍者选择传统的手术方式Hartman手术防止吻合口瘘的发生。
通过本组病例观察到治疗组并发症明显高于对照组, 说明急性一期吻合术由于创伤重, 恢复慢, 并发症较多, 但经治疗可以有效控制。吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义, 与文献报道相符和, 说明一期吻合术与二期吻合无明显区别。一期吻合术能够及早的对肿瘤进行根治提高了切除率, 提高5年生存率。完善术前全身情况的准备, 纠正高危因素, 手术中认真、细致的操作, 彻底肠腔减压, 正确判断肠管情况和严密的吻合口缝合能够明显降低病死率, 延长5年生存率, 改善患者的生活质量。
参考文献
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[3]陈国卫, 刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查[J].中国实用外科杂志, 2003, 7 (7) :400.
[4]于智勇.Ⅰ期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌21例体会[J].实用全科医学, 2005, 3 (3) :23.
[5]郝希山, 王殿昌.腹部肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:1 124-1 129.
[6]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊1期切除吻合术[J].实用外科杂志, 1988, 39 (8) :1-2.
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[8]徐靖, 任善镐, 王敬东, 等.结肠癌梗阻一期切除吻合144例临床分析[J].中国肛肠病杂志, 2006, 26:21-22.