肠梗阻手术时机的选择

肠梗阻手术时机的选择（通用8篇）

肠梗阻手术时机的选择 篇1

摘要：目的 探讨选择不同手术时机治疗急性肠梗阻有效率及术后并发症情况。方法 对本院收治的120例急性肠梗阻患者的手术治疗情况, 回顾性分析, 其中80例患者在48h内进行急诊手术 (观察组) , 其余40例患者是在48h后进行手术的 (对照组) , 分析比较两组患者治疗的有效率及术后并发症的发病率。结果 观察组与对照组患者治疗的有效率分别是97.5%、97.5%, 两组术后并发症的发病率分别为11.25%, 10.00%, 两组患者治疗的有效率及术后并发症发病率比较, 均无显著性差异 (P>0.05) 。结论 对于急性肠梗阻患者, 临床医师可根据患者实际情况选择手术时机。

关键词：急性肠梗阻,手术,时机选择

肠梗阻虽是普外科非常多见的急腹症, 其发病原因比较复杂, 有肠内容物在肠腔内运行时受到机械因素、肠道以外的病变、肠管内脏神经失调或肠道自身病变致血运障碍所引起, 表现为肠道功能障碍的一组临床综合征, 近年来, 肠梗阻的诊治水平有了明显提高, 但由于发病突然, 情况复杂, 治疗方面仍存在不少难题[1]。治疗不当会引起严重的全身反应, 甚至危及患者生命。本文对120例急性肠梗阻的外科治疗时机进行了总结和分析, 并对各个时机外科手术治疗的临床疗效及并发症发生率进行评, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2009年1月至2012年8月共收治120例急性肠梗阻患者, 所有患者均有进行性腹胀、不同程度的腹痛、恶心、呕吐、排便障碍现象, 均无肛门排气排便。查体23例有明显的腹膜刺激征, 立体腹部平片78例见液平面, 54例肠腔扩张, 稀钡灌肠提示结直肠肿瘤33例。有12例腹部听诊时高调肠鸣音, 有6例触及腹部包块, 均无手术禁忌证, 均经手术证实为肠梗阻。其中80例患者在48h内进行急诊手术 (观察组) , 男51例, 女29例, 年龄17~72岁, 平均年龄 (45.5±15.5) 岁, 发病至就诊时间4小时至14天, 急性肠梗阻病因分型如下:粘连性肠梗阻37例, 乙状结肠扭转8例, 结肠肿瘤10例, 小肠肿瘤9例、腹外疝嵌顿7例, 直肠癌4例、肠套叠3例, 粪石性肠梗阻2例;其余40例患者是在48h后进行手术的 (对照组) , 男26例, 女14例, 年龄19~69岁, 平均年龄 (43.5±12.5) 岁, 发病至就诊时间3小时至15天, 急性肠梗阻病因分型如下:粘连性肠梗阻18例, 乙状结肠扭转6例, 结肠肿瘤4例, 小肠肿瘤4例、腹外疝嵌顿3例, 直肠癌2例、肠套叠2例, 粪石性肠梗阻1例;两组患者在年龄、性别、病因、病情等一般情况方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者患者的治疗不能一概而论, 密切观察症状、体征, 并利用适当的辅助检查判断病情, 首先均给予非手术治疗措施, 包括禁食、最大限度的胃肠减压、灌肠、补液纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、改善肝肾和心脏的功能, 应用抗生素药物来治疗和预防感染等措施。为手术治疗手术治疗做好充分的准备。对于绞窄性肠梗阻、24h内保守治疗无缓解、肿瘤患者及时给予手术治疗。术前对患者进行全身麻醉, 根据不同病因分别不同的术式, 粘连性肠梗阻采取肠粘连松解术或肠部分切除吻合术, 肠扭转患者采用肠扭转复位术, 肠套叠血运阻塞的患者均行部分肠段切除吻合术, 嵌顿疝患者采取疝修补术, 而结肠肿瘤引发的肠梗阻行切除I期吻合术[2], 对于肠道情况极差患者, 应该果断进行根治切除手术, 但对于高龄肠梗阻患者尽量避免大范围的切除根治, 尽量在局部范围内进行清扫, 以最大程度减少术创伤。其中80例患者在48h内进行急诊手术, 其余40例患者是在48h后进行手术的, 总之要尽量减少手术风险, 最大限度提高患者生存质量, 术后可以给予患者增强免疫力的药物代替常规化疗。

1.3 疗效判定

显效:患者腹痛、腹胀、呕胀、腹部结节等症状及其体征消失, 辅助检查显示恢复正常;有效:患者上述症状及其体征有所缓解, 辅助检查显示恢复正常;无效:患者上述症状及其体征没有缓解, 辅助检查显示未治愈, 或患者病情加重甚至死亡。并记录两种手术时期治疗后的并发症。

1.4 统计学方法

对所有数据采用SPSS13.0进行分析, 对治疗有效率及术后并发症的发生率使用χ2检验, P<0.05时具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种手术时机治疗后临床疗效对比

48h内进行手术80例患者中有2例由于合并感染性休克所致MODS而死亡;48h后进行手术患者中有1例由于年龄较大, 发生MODS死亡。其余患者在经过积极的非手术治疗及手术治疗后, 均取得了良好的疗效, 两组治疗的有效率无显著差异 (P>0.05) 。见表1。

2.2 不同手术时期术后并发症发生率对比

48h内进行手术的80例患者中有5例发生切口感染、3例腹腔感染、1例术后肠粘连, 并发症发生率为11.25%, 而48h后进行手术的40例患者中有2例发生切口感染、1例腹腔感染、1例术后肠粘连, 并发症发生率为10.00%, 两组相比无显著差异 (P>0.05) 。

3 讨论

3.1 病因

引发急性肠梗阻的主要原因可分为3类:机械性肠梗阻, 动力性肠梗阻, 血运性肠梗阻, 而机械性肠梗阻临床上是最多见的, 本组120例全部为机械性肠梗阻, 机械性肠梗阻又以粘连引起为多见, 本组有55例占45.8%, 其次则为嵌顿疝, 结直肠癌, 小肠扭转, 粪便堵塞等引起, 按肠壁血运有无障碍分类有单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。

3.2 诊断

早期诊断急性肠梗阻要注意肠梗阻的临床表现为肠梗阻患者均有有腹痛, 呕吐, 腹胀, 肠呜音亢进, 肠形, 肛门停止排便气等典型症状相随, 同时要注意血液生化检查, 如血常规、白细胞血清磷、脂质过氧化物、血清酶学、细胞因子以及肠脂肪酸结合蛋白等检查, 这些可因出现肠壁缺血或脱水等原因出现升高现象, Yamamoto等研究显示, 血清肿瘤坏死因子 (TNF) 、白细胞介素6 (IL-6) 也是早期判断是否存在肠梗阻的重要指标[3]。所以急性肠梗阻的诊断应该从临床表现、白细胞 (WBC) 、CT等方面进行综合考虑。CT检查可明显提高肠梗阻的诊断率, 其敏感性和准确率较高。

3.3 治疗

急性肠梗阻的每一个患者首先都需要进行非手术治疗, 包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、治疗和预防感染等措施。初期在非手术疗法中, 要严密观察患者的病情变化, 在最短的时间内用最简单的方法解除梗阻原因, 患者经非手术治疗后症状可缓解, 为手术治疗创造条件, 如病情恶化, 应及时制定治疗方案, 对具有手术治疗指征的应及时行手术治疗, 以免丧失手术时机而影响预后。目前腹腔镜的应用使肠梗阻的治疗取得了令人满意的效果, 但对具有明显腹胀患者腹腔镜存在进腹困难、手术视野小、肠粘连严重者腹腔镜下难以松解等不足。

3.4 时机选择

肠梗阻的病因复杂, 病情变化快, 临床应掌握其病理类型, 以达到早期诊断、早期治疗, 而掌握手术适应证, 是手术治疗成功的关键。手术治疗的关键问题之一是手术时机的选择, 过早的手术可能由于患者全身状态不稳定而出现意外, 甚至导致死亡。而过晚的手术可能会延误病情, 造成严重后果。出现以下情况应当机立断, 及时采取手术治疗。 (1) 呕吐剧烈、腹胀不对称、腹痛性质的改变, 持续腹痛伴阵发性加剧。 (2) 恶性肿瘤患者引起绞窄患者应立即手术。 (3) 全身情况变化, 体温升高, 脉搏增快, WBC明显异常, 出现局限性腹膜炎休克体征。 (4) 可扪及或局部隆起肿大的肠袢, 压痛较显著、肠鸣音不亢进; (5) 呕吐物或肛门排出物为血性, 腹穿为血性; (6) X线提示肠腔越来越大及液平数量增多, 经非手术治疗6~12h症状毫无改善者。手术中要注意判断肠管的生机情况, 术中应反复检查, 解除梗阻后做第一次判断, 经热敷待处理观察20min做第二次判断, 关腹前最后一次判断, 绝不能把可疑的肠管放回腹腔。

3.3 围手术期治疗

做好性肠梗阻的围手术处理是保证手术成功的关键, 对手术治疗的患者要重视围手术期的治疗, 术前对有糖尿病、高血压等基础疾病的患者降压、降糖, 采取及时的对症治疗, 纠正贫血、低蛋白血症, 并争取时间加强营养支持, 积极纠正负氮平衡、水电解质及酸碱失衡等, 将血压、血糖控制在基本正常范围, 提高患者的手术耐受力, 心肺疾病予以相应处理, 提高心肺功能。保证手术的顺利及减少术后并发症的发生。术中要密切观察患者的病情变化及各项生命体征, 严格保证手术的无菌环境。术后加强对患者的监测和护理, 吸氧、更换体位鼓励咳嗽、咯痰, 腹腔冲洗、充分引流、心电监护, 肠内、肠外营养支持治疗预防用抗生素等。鼓励患者积极配合预防并发症的发生, 对已发生的并发症给予及时的处理和治疗。

从本文研究结果上看, 急诊手术与48h后进行手术对治疗疗效及并发症发生率并无明显影响, 因此治疗急性肠梗阻患者, 临床医师应根据患者肠梗阻类型及患者实际情况选择手术时机。

参考文献

[1]姜勇, 汗欣, 万远廉, 等.111例结肠癌伴发急性肠梗阻术后并发症危险因素分析[J].中华胃肠外科杂志, 2011, 14 (1) :48-51.

[2]张剑平.25例老年结肠癌合并急性肠梗塞的手术治疗体会[J].中华全科医学, 2009, 7 (5) :494-495.

[3]孙勇.70岁以上结直肠癌患者围手术期处理[J].中国肛肠癌杂志, 2007, 27 (4) :16.

乳腺纤维瘤手术要选择合适时机 篇2

乳腺纤维瘤的病因

1.内分泌因素。乳腺纤维瘤与生殖或是内分泌因素有一定的关系，像月经初潮年龄小于12岁或绝经年龄大于55岁者；绝经后雌激素水平高或采用雌激素替代治疗者；第一胎的生育年龄大于35岁，或未生育、产后未哺乳者；月经周期短者。以上人群发生多发性乳腺纤维瘤是正常人群的1.3～3倍。

2.饮食结构不合理。如脂肪摄入过多，可影响卵巢的内分泌，强化雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺纤维瘤。

3.长期情绪不良。现代女性因工作繁忙、压力大及其他因素的影响，越来越多会出现情绪焦虑、紧张、不安、易怒等症状，而在情绪激发后很难平静下来，从而引起丘脑-垂体-卵巢轴功能的紊乱，这是常见的导致增生的原因。

4.多次流产。这是引起增生的常见原因之一，由于女性在怀孕6周时，胚胎绒毛分泌的雌激素和孕激素会刺激增生，而女性在流产后，增生的乳腺组织不易萎缩，难恢复原状而引起增生。

乳腺纤维瘤手术的合适时机

年轻女性患了乳腺纤维瘤是否手术要根据具体情况采取不同的措施。乳腺纤维瘤很常见，恶变率很低，在千分之一左右。如果短时间内，半年、一年变大的瘤需要手术；如果几年复查变化不大，可以暂不手术。 由于药物治疗效果不满意，手术是治疗乳腺纤维瘤的首选方法，关键是时机选择。

妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现乳腺纤维瘤受激素作用而迅速生长增大的情况，过度生长便增加了生长失控的可能。因此医学专家对青年女性的建议是结婚后妊娠前切除能够触及的乳腺纤维瘤。婚后原因是避免手术疤痕对爱情的影响。关于影响哺乳的问题：手术肯定会损伤腺体，理论上手术区的腺体是不具备哺乳功能的，最多因为瘢痕导致乳管不通。但是否会影响哺乳，要结合乳腺纤维瘤的大小、部位、数目等综合考虑，另外术者的操作也很重要，不能太粗暴。如果不切的话，较大的靠近乳头部位的肿瘤或者妊娠期增大的肿瘤同样也可能会影响哺乳，而较小的靠近乳房周边即使手术也可能对哺乳影響不大。另外，不主张对年轻女性采取Mammotome微创活检手术，虽然体表创口小，但内部腺体创伤太大。

预防措施

1.爱护乳房，坚持体检。每个不同年龄段的女性都应坚持乳房自查，每月的月经干净后进行；30岁以上的女性每年到乳腺专科进行一次体检，40岁以上的女性每半年请专科医生体检一次，做到早发现早治疗。

2.保持良好的心态和健康的生活节奏。克服不良的饮食习惯和嗜好，有规律的工作、生活是预防乳腺疾病发生的有效方法。

3.正确对待乳腺疾病，不可讳疾忌医。发现乳房有肿块后立即找乳腺专科医生检查，配合治疗。尽管乳腺纤维瘤是良性肿瘤，但也有恶变的可能，特别是妊娠哺乳期间瘤体增长很快或年龄偏大，病程较长，或伴有乳腺增生或多次复发者，应提高警惕，及时就诊，防止病情变化。

急性肠梗阻手术时机选择探讨 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料82 例患者均诊断为急性肠梗阻, 其中男47 例, 女35 例, 年龄17 岁~82 岁, 平均年龄49.5 岁;本组病例均予以手术治疗。梗阻原因:粘连性肠梗阻55 例, 占67.08% (粘连带形成内疝13 例占23.64%, 压迫肠管30 例占54.54%, 牵拉肠管成角12 例占21.82%) ;腹外疝嵌顿11 例, 占13.42%;结肠肿瘤9 例, 占10.98%;食物、异物或粪便性梗阻4 例, 占4.89%;乙状结肠扭转1 例, 占1.21%;肠套叠1 例, 占1.21%;肠系膜血管栓塞1 例, 占1.21%。其中发现肠坏死共17 例, 占20.73%。

1.2 临床表现症状:腹痛82 例 (占100%) , 腹胀78 例 (占95.12%) , 肛门停止排便、排气75 例 (占91.46%) , 恶心呕吐70 例 (占85.36%) , 发热12 例 (占14.63%) , 血便5 例 (占6.10%) ;体征:肠型24 例 (占29.27%) , 腹部压痛82 例 (占100%) , 腹肌紧张25 例 (占30.49%) , 腹部包块7 例 (占8.53%) ;辅助检查:腹部立位平片气液平80 例 (占97.56%) , 消化道造影示机械性肠梗阻15 例 (占18.29%) , 彩色多普勒超声提示肠管无蠕动77 例 (占93.90%) , 腹部CT提示肠梗阻69 例 (占84.15%) , 白细胞总数>1.0×109/L者79 例 (占96.34%) 。

1.3 治疗方法本组病例64 例经保守治疗后肠梗阻无缓解或缓解后短期再次发作, 遂及时采用手术治疗, 保守治疗时间12 h~72 h;18 例早期术前已明确为绞窄性肠梗阻者 (其诊断率为21.95%) , 予急诊手术治疗。手术方式:肠粘连松解术41 例 (占50%) , 小肠部分切除术17 例 (占20.73%) , 嵌顿疝内容物松解回纳8 例 (占9.8%) , 肠道肿瘤切除吻合7 例 (占8.51%) , 肠造瘘术5 例 (占6.12%) , 肠套叠复位术1 例 (占1.21%) , 肠扭转复位术1 例 (占1.21%) , 全小肠切除1 例 (占1.21%) , 小肠排列术1 例 (占1.21%) 。所有手术在术中均使用大量生理盐水及低分子右旋糖酐冲洗净腹腔, 以减少严重肠粘连的再次发生。

2 结果

82 例急性肠梗阻患者均采用手术治疗, 治愈80 例, 治愈率97.56%;治愈患者中随访36 例, 最长随访4 年, 复发共5 例, 再次住院保守治疗恢复。术后死亡2 例, 病死率为2.44%, 死亡原因分析为该2 例患者入院时已发生严重的感染性休克以及水、电解质紊乱及酸碱失衡, 术后病情加重。

3 讨论

3.1 肠梗阻的基本概念急性肠梗阻是由不同原因引起的肠内容物通过肠道发生障碍, 是普通外科常见的急腹症之一。其常见临床症状表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐及伴有肛门停止排气排便;体征表现为腹部彭隆、肠型、压痛以及腹肌紧张等;实验室检查血细胞分析白细胞计数及中性粒细胞常增高, 腹部立位摄片检查可见肠道液气平, 综合以上依据诊断一般不难。根据肠梗阻分类的标准不同有不同的治疗方法, 其中单纯性肠梗阻及绞窄性肠梗阻的分类对临床治疗及预后判断具有重要的意义。

3.2 肠梗阻的病因分析回顾分析本组患者资料可明显看出粘连性肠梗阻占比例最高 (67.08%) , 原因多系既往具有腹部手术史, 粘连带的形成压迫肠管或使肠管成角, 以及腹外疝肠管的嵌顿导致发展成绞窄性肠梗阻;较晚发现的肠道肿瘤患者因瘤体增大堵塞或压迫肠腔可导致肠梗阻的发生;不易消化的硬块食物、异物癖患者吞食异物或便秘患者粪便干结导致肠梗阻;乙状结肠冗长者活动后出现扭转, 小儿肠套叠致肠梗阻时有发生;心血管疾病患者血栓脱落导致出现肠系膜血管栓塞性绞窄性肠梗阻亦有上升趋势。

3.3 肠梗阻的治疗方法肠梗阻的发病常常比较突然, 预后不易判断, 如果病情进展快, 将造成严重的病理生理紊乱, 可引起全身多器官的功能变化, 甚至危及生命, 因此在治疗选择上在临床上存在一定的争论。临床上多主张先行保守治疗, 是由于在手术方式上目前还没有找到一种有效防止肠管粘连的方法, 术后可能再次因肠道粘连而发生肠梗阻;但如果患者出现绞窄症状及腹部体征加重, 可能会危及生命时需要及时选择手术干预。

3.4 肠梗阻的手术时机选择由于单纯性肠梗阻4 h后便可在血液和其他器官出现细菌易位[1], 因此及时正确地采取手术治疗, 防止感染加重是治疗的关键。肠梗阻手术的目的是解除肠道梗阻, 尽量减少菌群易位带来的严重后果, 防止肠绞窄肠坏死的发生, 如何选择合适的手术时机则成为肠梗阻治疗过程中的关键。结合我院2010 年1 月—2015 年1 月收治的82 例急性肠梗阻患者手术治疗的临床资料, 以及参考目前的相关研究, 在肠梗阻手术最佳时机的选择方面我们做了如下总结:①在严格的胃肠减压等保守治疗下, 单纯出现腹痛发作频繁而且剧烈, 使用解痉药不能缓解、反而加重, 且未出现明确的绞窄表现, 无法明确梗阻的病因及梗阻部位时, 应及时选择手术治疗。对这种患者的保守治疗时间不宜太长, 一般不超过48 h[2]。②非手术治疗期间, 部分患者肠管逐渐出现水肿加重, 至手术时已导致肠管缺血发生, 最终需要进行肠切除, 鉴别是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻就变得非常重要。不仅需要结合患者症状及体征, 还常需结合X线、B超、CT等影像学结果来作出准确的判断, 如腹部CT显示梗阻处呈锯齿鸟嘴状、较快增加的腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿、肠管壁增厚 (>0.2cm) 、增强扫描时肠管壁增强不明显可提示绞窄的发生[3]。本组早期绞窄性肠梗阻诊断率仅为21.95%, 一旦确诊后及时进行手术治疗, 成功率极高。③经积极保守治疗后腹痛症状可出现减轻, 又再度反复发作, 并伴有腹胀进行性加重, 此时需考虑手术。④对原因不明的肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗并及时手术探查[4]。⑤对于年龄较小的或老年人等特殊人群肠梗阻患者, 由于其机体反应差, 腹部体征往往不明显, 常常容易误诊, 因此, 治疗上应积极考虑手术。⑥一旦检查明确诊断为完全性肠梗阻, 均要求在症状发生后1 d内手术, 及时缓解梗阻上段肠管的压力, 以避免随着时间延长导致全身性损害。⑦刘崇清等[5]采用评分法确定是否急诊手术, 方法是腹痛持续剧烈, 解痉药无效或反复发作者为5 分, 在此基础上有下列指标者加分, 明显脱水征、中毒性休克为4 分, 全身炎症反应综合征 (SIRS) 各指标为3 分, 其他如腹部体征、X线平片、CT及B超检查异常为1~2 分。综合评分为6 分即有急诊手术指征, 低于5 分者可保守治疗。但如经24 h~48 h保守治疗, 病情未见好转, 可行腹部探查。⑧最近有研究报告称血肌酐 (SCr) 水平增高初期, 肠管处于向绞窄性肠梗阻进展已达不可逆转的阶段, 但尚未达到肠管坏死的程度, 此时恰好是急性肠梗阻的最佳手术指征[6]。因此临床上检查化验血肌酐水平显得尤为重要, 但须排除患者原有肾功减退。⑨也有学者采用SIRS评分及血清酶谱检测对早期绞窄性肠梗阻来进行诊断, 并由此掌握手术指征[7], 但这种评分方法在临床上尚处于探索阶段, 而且检测指标较多, 在基层医院可操作性不强, 且准确性有待进一步观察。

总结分析我院82 例急性肠梗阻患者手术治疗的临床资料, 主张积极采取手术治疗, 肠梗阻患者治愈率为97.56%, 当然术后再次发生肠梗阻的可能性仍存在, 但在挽救患者生命方面有积极的作用。临床上应对急性肠梗阻患者详细了解病史, 动态观察其临床症状、体征变化及其演变情况, 同时结合相应的辅助检查手段, 作出综合判断, 严格掌握手术指征, 准确把握手术时机, 早期诊断、及时手术治疗, 不仅可提高急性肠梗阻治愈率、降低病死率, 对肠梗阻的预后也有着非常重要的意义。

参考文献

[1]鲁德忱, 秦宪斌, 宋彩霞.糖尿病并发急性肠梗阻手术治疗13例分析[J].中国误诊学杂志, 2005, 5 (15) :2942-2943.

[2]陈军, 何晓东.肠梗阻手术时机的选择[J].中国医刊, 2002, 37 (6) :20.

[3]HA H K, PARK C H, KIM S K, et al.CT analysis of intestinal obstruction due to adhesions:early detection of strangulation[J].Comput Assist Tomogr, 1993, 17 (3) :386-389.

[4]朱维铭.肠梗阻的手术治疗[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (9) :692-694.

[5]刘崇清, 王崇树, 彭祥玉, 等.肠梗阻急诊手术29例临床分析[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (7) :419-420.

[6]邱钢, 刘小春.血清肌酐作为急性肠梗阻手术指征的可行性研究[J].中国实用医药, 2011, 6 (18) :16-17.

肠梗阻手术时机的选择 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

73例均为结肠肿瘤并发完全性肠梗阻, 出现腹痛、腹胀、排便困难或停止排便等肠梗阻, 病程3-8 d。

1.2 治疗方法

73例患者入院后均进行积极非手术治疗。72h肠梗阻症状仍未缓解, 给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。未超过72小时肠梗阻症状得到缓解者, 于1周左右行手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。术前, 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡, 有效地胃肠减压, 防治局部和全身感染。术中探查明确肿块部位, 于肿块近端5 cm处切断肠管, 将近端提出腹腔, 由上段小肠向结肠依次用手挤推, 直至肠腔内积液积粪基本排尽, 采用回肠末端插管行结肠灌洗, 灌洗液为37℃左右的生理盐水, 量约5000~7000 m L, 直至肠腔排出液清亮, 用庆大霉素24万U及0.2%甲硝唑液200 ml保留灌肠约15 min。常规切除左半或右半结肠, 远端结肠的清洁灌洗同近端。断端用碘伏消毒, 然后行Ⅰ期切口端端吻合。腹腔用生理盐水100 m L加5-Fu500 mg浸泡腹腔15 min。术毕在台下扩肛, 置肛管以引流肠管内残留气体和粪便及术后分泌物。术后, 除给予常规治疗外, 加强营养支持和维持水盐电解质平衡, 均予以血浆、20%人体白蛋白等治疗, 以保证吻合口愈合及患者恢复。

2 结果

21例患者入院保守治疗72h, 肠梗阻症状仍未缓解, 给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。其中, 术后切口感染3例, 经加强抗感染及营养支持、换药等治愈。52例患者入院保守治疗未超过72h, 肠梗阻症状得到缓解, 于1周左右行手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。其中, 术后切口感染5例, 经加强抗感染及营养支持、换药等治愈;功能性胃排空障碍3例, 经对症治疗治愈。73例患者肿瘤均Ⅰ期切除吻合后, 吻合口愈合良好, 未出现吻合口瘘严重并发症。

3 讨论

结肠肿瘤并发完全性肠梗阻传统的治疗方法是Ⅰ期切除肿瘤, 并作近侧结肠造口, 待病人恢复后, 再行Ⅱ期手术吻合。近年来主张Ⅰ期切除吻合的治疗方法, 可一次性地解决肿瘤和梗阻问题, 避免二次手术带来的风险, 降低医疗费用, 减轻患者的痛苦, 且避免肠道造瘘给病人带来的生活不便及精神压力[1,2,3]。

结肠肿瘤并发完全性肠梗阻容易发生肠壁坏死, 穿孔, 肠瘘等并发症。因结肠内含菌较多, 感染严重, 使手术死亡率高达80%[4]。我们认为在为病人选择Ⅰ期切除吻合术时, 手术时期的把握十分重要, 患者入院保守治疗72h, 肠梗阻症状仍未缓解, 应立即给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。

术前准备非常必要, 患者大都有不同程度的脱水电解质紊乱和酸中毒表现, 所以术前一定要注意补充水盐、电解质, 尽量纠正酸中毒和水盐电解质紊乱, 及时扩充血容量, 积极应用广谱抗生素。

术中肠腔、腹腔灌洗要彻底。因为结肠肠腔大粪便多, 细菌浓度高, 如果术中腹腔清洗不彻底会并发化脓性腹膜炎和腹腔内吻合口周围脓肿。一旦化脓性腹膜炎或腹腔内脓肿形成, 会导致消耗性低蛋白血症, 使肠吻合口营养不良而出现吻合口瘘、吻合口周围脓肿亦可使吻合口感染而致肠瘘[5]。

为预防吻合口瘘, 近端肠腔减压要充分, 手术操作轻柔, 避免过多牵拉损伤血管和肠壁, 尤其在肠管灌注时, 应注意防止腹腔污染。在处理吻合口处脂肪垂时, 注意保护边缘血管。关闭肠系膜裂隙时应只缝系膜浆膜层, 切勿缝及系膜血管, 以免吻合口血供受阻。保证吻合口无张力。经过近端肠腔充分减压后, 近端肠管一般有所缩小, 如近端肠管口径过大, 可将远端肠管侧切以增大口径, 保证吻合时两侧肠管口径一致。同时要充分游离吻合口两端系膜, 肠吻合时黏膜要对合完全, 保证无张力。

摘要：目的 探讨结肠肿瘤并发完全性肠梗阻的手术时机及手术方式。方法 对2002年1月至2011年12月我院收治的73例结肠肿瘤并发完全性肠梗阻病例的临床资料进行回顾性分析。结果 21例患者入院保守治疗72h肠梗阻症状仍未缓解, 给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合, 52例患者入院保守治疗未超过72h肠梗阻症状得到缓解者, 于1周左右行手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合, 73例患者肿瘤均Ⅰ期切除吻合后, 吻合口愈合良好, 未出现吻合口瘘严重并发症。结论 结肠肿瘤并发完全性肠梗阻患者, 如肠梗阻病程超过72h肠梗阻症状仍未缓解者, 需急诊手术, 如肠梗阻病程未超过72h, 肠梗阻症状得到缓解者, 应于肠道再通后1周左右行手术治疗, 肿瘤能切除者, 应尽可能行Ⅰ期切除吻合。

关键词：结肠肿瘤,完全性肠梗阻,手术方式

参考文献

[1]杨家有, 廖其, 周定球, 等.老年结肠肿瘤急性梗阻Ⅰ期手术并局部化疗治疗体会[J].广西医科大学学报, 2004, 21 (6) :909.

[2]张启林, 李浩, 王惟, 等.结肠肿瘤并急性梗阻的诊治[J].中国基层医药, 2003, 10 (4) :296-297.

[3]朴大勋.左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略[J].实用外科杂志, 2007, 27 (8) :640.

[4]俞学明, 吴文溪.梗阻性结肠癌的外科处理[J].中国实用外科杂志, 1995, 15 (7) :394.

急性小肠梗阻手术时机的探讨 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组120例, 其中男67例, 女53例, 年龄5～76岁, 平均年龄40.5岁。非手术治疗30例, 手术治疗90例;手术治疗患者中, 急诊手术70例, 限期手术20例;病因分类:粘连性肠梗阻98例, 小肠间质瘤6例, 切口疝6例, 脐卵黄管未闭伴内疝形成3例, 闭孔疝4例, 肠系膜动脉栓塞3例。

1.2 诊断方法

所有患者均经临床表现和立位腹部平片诊断, 均行血尿常规及血生化检验。观察期间并且反复者常规复查腹部平片及腹部彩超, 有反复发作病史或经保守治疗缓解后复发者行口服泛影普胺造影检查或 (和) 腹部核磁检查或腹部CT检查, 通过相关辅助检查结合临床表现判断肠管梗阻程度。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均行胃肠减压, 明确或高度怀疑绞榨性肠梗阻者急诊手术治疗, 经胃肠减压后腹痛减轻者观察12～24h, 除常规治疗外, 胃管注入液体石蜡油夹管1h;症状及体征均明显好转者继续观察, 症状体征好转后再次加重者行腹部平片及腹部彩超复查, 与入院时比较无好转者手术治疗。胃肠减压后肛门恢复排气但进食后复发者行口服泛影普胺造影, 明确为肠腔狭窄而病因较明确者手术探查, 病因不明者进一步行腹部核磁了解病因。

2 结果

30例患者经非手术治疗后完全缓解, 此类患者以腹痛为主要表现, 呕吐不频繁或量少, 腹部平片见气液平散在, 多数无宽大液平。70例患者明确或高度怀疑绞榨性肠梗阻, 主要判断依据是腹痛不缓解、腹膜炎体征, 结合腹部平片宽大气液平、孤立肠袢、假肿瘤征, 腹部彩超示肠管扩张、蠕动减慢或局部无蠕动或明显肠内容物返流、腹腔积液, 腹腔穿刺抽出血性液或或腹腔灌洗液发现红细胞或灌肠便常规检验发现红细胞或胃管引出液血性改变。此类患者手术证实为绞榨性肠梗阻46例, 绞榨前期24例, 经治后痊愈65例, 死亡5例。经限期手术治疗痊愈20例, 此类患者经保守治疗易于缓解, 腹膜炎体征轻或不明显, 腹部平片多无宽大液平及孤立肠袢, 但口服泛影普胺造影检查发现局部或数处肠腔狭窄、对比剂通过缓慢, 部分病因不明者进一步行腹部核磁或CT检查发现肠道或腹腔占位病变, 手术证实此类患者多有较大范围的肠粘连或器质性病变。

3 讨论

关于肠梗阻的手术时机, 伍晓汀[1]等认为可主要归结为以下几点: (1) 疑为肠绞榨时; (2) 保守治疗无效时; (3) 较长期不缓解或反复发作时。但是对于具体的病例, 外科医师有时在肠梗阻患者是否手术治疗时, 仍然犹豫不决, 原因主要有两点:一是部分患者确实通过非手术治疗得到了满意的缓解;另一是对于较常见的粘连性肠梗阻来说, 手术本身可以引起新的粘连, 从而成为肠梗阻的诱因。因此, 在手术指征并不很强的情况下, 病情观察会成为很多医师的选择。但病情不同, 允许观察的安全时间段没有一个统一的标准。有些患者可以观察到肛门排气, 但有些患者却可能在短短几个小时快速发展成绞榨性肠梗阻。尤其对于外院转入的患者, 病程已非早期, 是否继续观察应结合多方面资料慎重考虑。

我们认为, 在急性小肠梗阻中, 肠管局部狭窄的程度是决定病情发展的主要因素。因此, 通过相关检查并结合临床表现, 尽可能准确了解肠道狭窄的程度, 是判断手术时机的关键。经过我们对病人手术资料和术前检查及临床表现的反复比较分析, 发现传统的腹部平片、腹部彩超及消化道造影对间接了解肠管狭窄及梗阻情况具有重要意义。

气液平是腹部平片诊断肠梗阻的主要依据, 气液平的出现表明患者肠腔内已有异常积液, 反映小肠的静脉回流已受到影响, 肠液的生成和重吸收已开始失衡。液平的宽度如果能排除该段肠管处于明显的倾斜位, 则可大致反映肠管的内径, 是梗阻近端肠管扩张程度直接表现和梗阻程度的间接反映。在急性小肠梗阻, 如果血运正常, 由于肌肉的收缩和弹性, 短期内肠管不会明显扩张, 正常小肠即使在气钡双对比造影致肠管扩张时腹部平片显示的内径也不超过4.5cm[2]。所以, 对于散在且较窄的液平, 观察病情变化不至于短期内引起严重后果。如果液平的宽度明显大于此值, 表明肠管平滑肌功能已因血运异常而受损。肠道梗阻时, 压力经狭窄短后逆行向近端传递, 所以宽大液平越多, 表明扩张的肠管越长, 梗阻也越严重。此时, 及时手术可能是唯一正确的选择。孤立肠袢的出现表明肠袢远近端均存在狭窄, 反映肠道内很高的压力, 且存在一个支撑点, 因此多见于肠扭转引起的闭袢性肠梗阻。如果气液平的宽度尚在正常范围, 可试行肠道减压、床上活动等保守治疗, 以期解除肠扭转诱因。但如果经保守治疗后复查肠袢无明显改变或肠管宽度在入院时已有明显异常扩张, 表明肠扭转非手术复位已几无可能, 我们认为此时也应果断手术治疗。

经胃管注入泛影普胺小肠造影在很多医院并不作为一种常规检查, 但我们认为, 在患者病情不重或稍缓解之后及时进行小肠造影, 可以较好的判断梗阻程度并决定是否手术治疗。小肠造影在较高位的小肠梗阻效果较好, 此类肠梗阻经胃肠减压后症状易于缓解, 由于梗阻位置高, 可较早恢复排气排便, 造成病情缓解的假象。此时造影在透视下可以较好的观察对比剂通过的情况[3], 如果对比剂明显变细且通过缓慢, 我们认为应考虑手术治疗, 因为对比剂通过尚且不畅, 进食后通畅程度可能更差。低位的小肠梗阻在肠蠕动恢复后行造影检查效果较好, 否则对比剂很难较快通过狭窄肠管。如果发现狭窄明显且患者有多次肠梗阻发作病史, 我们认为只有手术治疗才可能根本缓解肠管狭窄。但在急性期, 除了高位小肠梗阻呕吐后可试行造影检查以及症状较轻的低位小肠梗阻外, 我们并不主张例行造影检查, 因为外源液体的进入会增加张力已较高的肠管内压力, 可能加重患者的病情。

腹部彩超观察在较低位的小肠梗阻效果较好, 可以直接观察肠管的内径和肠内容物运动方向[4]。内容物的逆流程度可以反映梗阻段的通常情况, 如果逆流明显, 表明狭窄较重, 即使没有腹膜炎体征, 也应果断手术治疗。如果肠管增宽蠕动减慢, 反映肠管活力下降, 这时逆流情况反而不明显但病情却更重, 需立即手术处理。腹部彩超虽然在腹腔气体较多时应用受到限制, 但它可以同时反映肠管内径、蠕动、逆流及腹腔积液情况, 非其它检查可比拟, 不过需要手术或经管医师在超声医师的帮助下亲自观察。

急性肠梗阻的诊治在腹部外科是一个古老而常新的问题, 较多医师习惯将患者的症状体征作为手术治疗的直接依据, 辅助检查只起到参考作用。但由于存在不同的疼痛耐受力及腹部体征受到检查者水平的影响, 以及工作繁忙时易致观察疏忽, 如果等到保守治疗后症状明显加重甚至出现腹膜炎体征再考虑手术治疗, 可能已失去手术的最佳时机。我们认为, 正确判读腹部平片、腹部彩超及肠道造影提供的信息, 再结合临床表现及病史, 尽可能客观了解肠管狭窄梗阻的程度, 在此基础上及早手术治疗, 可能会带给患者更大裨益。

参考文献

[1]伍晓汀, 周勇.肠梗阻的手术治疗时机[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (9) :695-696.

[2]尚克中.中华影像医学消化系统卷[M].北京:人民卫生出版社, 2006:26-151.

[3]周益群, 彭红芬, 张东友.小肠梗阻影像诊断分析[J].临床医学工程, 2009, 16 (5) :35-36.

肠梗阻手术时机的选择 篇6

关键词：急性肠梗阻,手术时机,延迟手术,急诊手术,并发症

急性肠梗阻(acute obstruction,AO)属于临床外科当中较为常见的一种急性腹症,其具有征象复杂、发病较急、病因多变的特点,对患者的身体影响巨大,具有较高的病死率[1]。所以,进行准确的诊断并选择恰当的手术时机是临床治疗的重要条件。本文通过回顾性分析我院于2009年2月至2013年8月收治的75例急性肠梗阻患者,针对手术时机的选择进行了如下的总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

回顾性分析我院于2009年2月至2013年8月收治的75例急性肠梗阻患者,发病24 h内进行急诊手术的患者为35例,其中男性患者为21例,女性患者为14例;年龄范围为22～69岁,平均年龄为(43.2±7.3)岁;导致梗阻的原因为:嵌顿性腹外疝3例,肠肿瘤5例,肠扭转8例,肠套叠7例,肠粘连12例;发病24 h后进行延迟手术的患者为40例,其中男性患者为24例,女性患者为16例;年龄范围为23～72岁,平均年龄为(47.3±8.6)岁;导致梗阻的原因为:嵌顿性腹外疝2例,肠肿瘤4例,肠扭转8例,肠套叠10例,肠粘连16例。两组患者在病程、年龄、性别等基本资料的比较不具有统计学意义(P>0.05),差异具有可比性。

1.2 治疗方法:

全部患者在入院之后都实施常规内科的保守治疗措施,包含中药灌肠、营养支持、维持酸碱平衡、纠正水电解质紊乱、抗感染、肠胃减压以及禁食等策略。针对24 h内保守治疗没有缓解的患者实施急诊手术,依照肠梗阻的具体因素采用对应的手术方式:如针对嵌顿性腹外疝患者实施疝高位结扎术、疝修补术或者疝内容物复位,针对结肠肿瘤患者实施肠造口术或者肿瘤根治术,针对肠扭转或者肠套叠患者实施手术复位或者加区域性肠排列术,针对粘连性肠梗阻患者实施肠切除吻合、粘连松解或者肠短路吻合术。针对不愿意接受手术、误诊、诊断不清楚、就诊时间延迟等原因导致患者在24 h内没有实施手术的患者实施延迟手术,具体手术的方式与24 h内急诊手术的方式相同[2]。

1.3 疗效标准。

显效:患者的体征与临床症状彻底消失,通过辅助检查的结果表现为正常;有效:患者的体征与临床症状有效改善,通过辅助检查的结果表现为基本恢复正常;无效:患者的体征与临床症状没有变化,通过辅助检查的结果表现为未治愈。

1.4 统计学处理。

针对本次研究所得数据采用SPSS13.0软件实施统计学处理,两组的疗效或者计数资料对比运用χ2进行检验,两组的计量资料采用t进行检验,当P<0.05时,表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比:

35例24 h内实施急诊手术的患者当中,显效为20例,有效为14例,仅有1例患者因为病发感染性休克死亡,治疗总有效率为97.14%,病死率为2.94%;40例24 h后实施延迟手术的患者当中,显效为20例,有效为17例,3例患者均因为MODS死亡,治疗总有效率为92.50%,病死率为7.50%。两组患者的疗效与病死率均没有显著性差异,(P>0.05)差异不具有统计学意义。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较:

35例24 h内实施急诊手术的肠梗阻患者当中,肺部感染2例,泌尿系统感染1例,腹腔感染1例,术后并发症概率为11.43%;40例24 h后实施延迟手术患者的肠梗阻患者当中,腹腔感染2例,肺部感染4例,泌尿系统感染3例,术后并发症概率为22.50%。24 h内实施急诊手术组明显优于24 h后实施延迟手术组患者,两组患者术后并发症的差异具有显著差异,(P<0.05)差异具有统计学意义。

3 讨论

急性肠梗阻属于临床外科当中较为常见的一种急性腹症,其在临床当中主要体现为腹肌紧张、腹部压疼、停止排气排便、呕吐、腹胀、腹痛等症状。CT、X线片以及B超能够检查出肿瘤嵌顿、液平面的变化,通常来说,典型诊断较为容易,然而要做出准确、及时的治疗措施仍然是当前急需解决的重要问题[3]。因为采用手术治疗仍然欠缺一种相知有效的防止粘连的措施,手术完成以后还会出现新的粘连,严重的甚至会扩散,所以当前仍然主张实施非手术治疗。当时,保守治疗措施的不足在于一些患者治疗无效以后,尤其是腹外疝嵌顿或者是肿瘤嵌顿患者,其肠管已经出现缺血与水肿的情况,最终还是需要进行手术切除[4]。所以,针对急性肠梗阻患者来说,选择恰当的手术时机是降低病死率与并发症概率的重要条件,倘若手术过早则会由于患者的身体状况不稳定导致意外发生;倘若手术过晚则非常容易延误患者的病情,也会出现意外。

笔者认为,下面这些状况则必须要实施手术治疗:①病情发展快、起病急、疼痛剧烈,发生中性粒细胞0.80、白细胞升高到15×109/L、脉细弱、发热、血压下降等情况。②出现连续性伴随阵发性加重的腹痛症状,同时伴随有腹肌紧张等腹膜炎情况。③排泄物或者呕吐物为血性。④X线片当中提示孤立巨大的肠袢不随着时间发生变化,亦或是存在液平面的同时伴随有“咖啡豆征”或者“假肿瘤征”。⑤腹部穿刺抽出血性液体。⑥由于肠坏死的原因,3 h以后血磷呈现升高的情况。除此之外,采用水溶性对比剂行消化道造影也被用来判断是否实施早期急诊手术的重要指标。患者口服40 mL的水溶性对比剂,倘若24 h以内对比剂无法进入到结肠当中,则表明其属于粘连性肠梗阻手术的指征。根据大宗病例的研究可知,非手术治疗超过72 h者,绝大多数患者仍然需手术解除梗阻。单纯性机械性肠梗阻在短期(24～48 h)保守治疗无效时采用手术治疗,对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻,其保守治疗时间控制在1周内[5]。对老年人、小儿肠梗阻手术指征应放宽,不应过分强调典型症状,以免错过最佳手术时机。

通过结合本组研究数据可知,两组患者的治疗效果都较为明显,(P>0.05)差异不具有统计学意义,而对于并发症概率来说,24 h内实施急诊手术组明显优于24 h后实施延迟手术组患者,两组患者术后并发症的差异具有显著差异,(P<0.05)差异具有统计学意义。能够证实肠梗阻早期实施急诊手术能够有效降低患者术后的并发症概率,其与相关文献的研究基本一致。这里需要注意的是,针对急性肠梗阻患者,手术时机的选择关系到各个方面的因素,包含患者的影像学检查、心理情况、并发症、临床特征、年龄以及病史等,临床治疗当中应当综合评估患者的实际状况来选择对应的药品与手术时机,以此来降低病死率,提升患者的生存品质。

参考文献

[1]郭小刚,张彬,孔凡明.急性肠梗阻患者病因分析及手术时机选择[J].中国实用医药,2009,4(6):354-355.

[2]吕年.肠梗阻的病因及手术时机分析(附110例临床病例)[J].中国民族民间医药,2009,18(13):216-217.

[3]钱韫超.肠梗阻手术时机和预后临床分析[J].当代医学,2013,18(9):129-130.

[4]张传飞,陈志峰,丁健.成人急性肠梗阻手术路径探讨[J].现代中西医结合杂志,2011,20(4):451-452.

粘连性肠梗阻52例手术时机探讨 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组手术治疗52例, 占同期收治粘连性肠梗阻病人的56.57%, 其中男34例, 女18例, 男女比例为1.89∶1;年龄最大为72岁, 最小为10岁。既往有阑尾炎手术史14例, 占26.92%;其他疾病以腹腔手术史34例, 占65.38/%;4例无腹腔手术史, 占7.69/%, 其中2例有慢性阑尾炎病史, 2例原因不明。肠梗阻首次发病25例, 多次反复发作肠梗阻18例, 曾行粘连性肠梗阻松懈或部分小肠切除吻合术7例, 有两次肠梗阻手术史2例。

1.2 症状与体征

腹痛加剧并出现腹部不对称包块6例;脉搏增快、体温明显升高且腹痛加剧6例;有明显腹膜刺激征4例, 其中腹腔穿刺抽出血性液体1例;呕吐物或胃肠减压抽得内容物呈血性1例;肛门指检指套带血1例。经24～48h保守治疗失败而手术21例。保守治疗4～7d, 症状暂时缓解后又加剧13例。

1.3 手术治疗时机与方法

急诊剖腹探查18例, 21例经24～48h保守治疗症状加剧而手术, 13例经4～7d保守治疗, 症状暂时缓解后又再加剧而手术。本组52例均为完全性肠梗阻, 其中单纯性粘连性肠梗阻31例, 绞窄性肠梗阻21例;切断纤维条索压迫带22例, 行肠梗阻松懈27例, 合并肠坏死部分肠切除吻合11例, 广泛多处粘连者采用小肠侧侧多处吻合或肠折叠排列术3例, 梗阻近端肠管高度扩张积液者行肠管切开减压。关腹前大量温盐水清洗腹腔, 并放置透明质酸钠及乳胶管腹腔引流。

1.4 临床转归

本组治愈46例, 占88.46%, 好转5例 (时有腹痛不适, 腹胀) , 1例死亡。术后并发切口感染3例, 腹部感染4例, 肺部感染2例, 均治愈。1例死于顽固性的感染性休克和多脏器功能衰竭, 为年龄较大70岁合并糖尿病患者。

2 讨论

粘连性肠梗阻起病急, 变化快, 需早期做出正确的诊断、处理, 任何原因延误诊治、拖延手术时机都可使病情发展加快, 可出现肠绞窄、肠坏死、腹膜炎等严重并发症。特别是绞窄性肠梗阻, 如果不及时解除, 由于肠管缺血, 必然导致肠壁坏死、穿孔, 进而发生严重腹腔内感染及全身中毒反应, 预后不佳, 陈淑珍等统计病死率可达20%～30%[3]。因此, 及时诊断肠梗阻的严重程度和准确的选择手术治疗时机是改善肠梗阻患者预后、降低并发症及病死率的关键。由于单纯性完全性肠梗阻, 手术虽能解除原粘连, 但再粘连发生率较高, 所以本病以往多主张先采取非手术治疗, 待有绞窄或腹膜炎或症状不能缓解时方采取手术治疗, 以致有一部分病人待至非手术治疗无效时, 肠管已有明显水肿、缺血需行肠切除。笔者认为若出现以下症状或体征, 即有绞窄性肠梗阻的可能, 需紧急手术探查:①腹痛剧烈, 发作频繁, 伴有腰背痛, 频繁呕吐;②腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征;③触及孤立胀大的肠袢, X线平片提示孤立胀大的肠袢不随时间而改变;④叩诊移动性浊音阳性或腹部穿刺抽出血性液体;⑤肛门指检指套带血;⑥病情进展快, 出现发热或体温不升, 血压下降或抗休克治疗后改善不明显;⑦血磷升高, 肠坏死3h后血磷升高。本组有18例入院时有上述表现, 均于入院后即行剖腹探查术, 其中11例已出现肠坏死。对于诊断为粘连性完全性肠梗阻而又不存在上述表现者, 可先保守治疗24～48h, 如症状无减轻甚至加重者, 也积极手术治疗, 以免因过分强调保守治疗而导致绞窄性肠梗阻。主要基于:一是保守治疗无效者只有手术去除了梗阻因素肠梗阻才能获得治愈。二是过分强调胃肠减压等非手术治疗, 不恰当的拖延手术时间, 又悖外科治疗原则, 常会导致肠绞窄等严重后果。三是术前诊断绞窄性肠梗阻并非容易, 即使是有经验的外科医生, 术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中约1/3手术证实为绞窄性肠梗阻[4]。本组21例经24～48h保守治疗无效而手术。对于保守治疗有一定效果, 但病程较长的亚急性肠梗阻, 其保守治疗的时间控制在1周以内。对反复发生的粘连性肠梗阻, 我们也积极手术治疗。以上情况表明, 由于肠梗阻原因没有完全去除, 肠管有明显的狭窄, 长期的保守治疗会使病人全身情况恶化, 手术能有效地解除梗阻[5,6]。本组有13例经4～7d的保守治疗, 症状暂时缓解后又加剧而手术。

本组病例均采用上述方法来鉴别和诊断单纯性或绞窄性肠梗阻, 严密观察病人症状、体征及其演变情况, 结合相应的辅助检查结果, 适时、合理地把握手术指征和时机, 及时实施探查手术治疗, 取得良好效果。实践证明, 粘连性肠梗阻明确诊断后, 应严密观察是否有肠绞窄发生, 选择适当的手术时机, 从而避免肠坏死, 降低粘连性肠梗阻的病死率。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉主编.外科学6版[M].北京:人民卫生出版社, 2004:480.

[2]朱维铭.肠梗阻的手术治疗[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (9) :692-694.

[3]陈淑珍, 夏振龙主编.腹部急症学[M].北京:人民卫生出版社, 1996:154-156.

[4]伍晓汀, 周勇.肠梗阻的手术治疗时机[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (9) :695.

[5]王元和, 阮灿平.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志, 2000, 20 (8) :459.

肠梗阻手术时机的选择 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009 年2 月~2010 年2 月我院收治的老年结肠癌并肠梗阻患者86 例为研究对象, 86 例患者均具有典型的临床表现:腹痛、恶心呕吐、腹胀、肛门停止排便排气, 并经影像学检查和病理组织学确诊为结肠癌并肠梗阻[3]。按照随机数表法将86 例患者分为两组各43 例。 研究组男19 例, 女24 例, 年龄 (72.1±9.3) 岁, 发病至就诊时间 (1.2±0.2) 个月, 根据梗阻部分划分, 左半结肠26 例, 右半结肠17 例;根据病理类型划分, 黏液癌20 例, 腺癌23 例;合并其他疾病:合并低蛋白血症16 例, 合并电解质紊乱17 例, 合并冠心病6 例, 合并心律失常4 例。 对照组男22 例, 女21 例, 年龄 (71.9±9.4) 岁, 发病至就诊时间 (1.1±0.2) 个月, 根据梗阻部位划分, 左半结肠23 例, 右半结肠20 例;根据病理类型分, 黏液癌19 例, 腺癌24 例;合并其他疾病:合并低蛋白血症19例, 合并电解质紊乱16 例, 合并冠心病5 例, 合并心率失常3例。 两组患者在性别构成、年龄、梗阻部位、发病至就诊时间、病理类型及并发症等方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法 参考黄家驷外科学中关于急诊手术与择期手术的标准。患者入院48h之内进行手术即为急诊手术;48h之外进行手术即为择期手术。对照组患者行急诊手术, 期间配合常规治疗, 包括禁食、持续胃肠减压等。研究组患者行择期手术, 术前给予患者广谱抗生素进行抗菌、建立静脉通道及时输液并纠正电解质紊乱, 配合钡餐灌肠检查。直到患者的各项临床症状均有所改善后, 进行手术治疗。术后对所有患者行针对治疗, 密切监测患者的各项生命体征。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术效果指标, 包括术中出血量、下床活动时间、术后生活质量等。 并观察两组患者不同梗阻部位的切口感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生率。

1.4 疗效标准 采用SF-36生活质量表[4]调查表对患者的术后生活质量进行评分, 包括身体疼痛、日常活动、躯体功能、总体健康等8个领域, 评分越高, 说明患者的生活质量越好。

1.5 统计学方法 数据的统计分析在SPSS 15.0下进行, 采用SPSS 15.0软件进行数据分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以百分比表示, 采用χ2检验, 假设a=0.05, 当P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比 研究组患者中术中出血量与下床活动时间均显著低于对照组, 术后生活质量显明显高于急诊组, 两组比较具有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。

2.2 两组患者手术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症总发生率为18.6%, 而对照组的总发生率为39.5%, 显然, 研究组患者术后并发症总发生率明显高于对照组, 具有统计学意义 (P<0.05) 。 见表2。

3 讨论

结肠癌是一种较常见的消化道肿瘤, 有文献显示[5], 发病率约占恶性肿瘤的10%, 老年人较多发, 且常合并肠梗阻。 由于老年人营养状况和机体反应差, 常并发多系统疾病, 老年人结肠癌并肠梗阻具有以下特点: (1) 肿瘤引起肠梗阻时多属中晚期, 易出现腹腔和切口感染、肠穿孔等。 (2) 多种疾病共存, 起病隐匿, 易误诊, 治疗不及时, 常造成电解质紊乱和脱水, 不利于患者的手术治疗[6]。 (3) 机体各项功能衰退, 术后免疫功能和愈合能力均下降, 易发生感染, 住院时间长。 所以合适的手术时机选择对术后患者的恢复至关重要[7]。

有研究指出, 不同的手术时机选择对术后远期效果影响较大[8]。 数据显示, 两组患者在术中出血量、下床活动时间及术后生活质量方面, 差异较大, 其中择期手术患者的出血量仅为 (125.5±7.9) ml, 远远低于急诊手术患者的 (170.4±11.8) ml, 说明不同的手术时机选择对术后远期效果有很大的影响。此外, 通过SF-36 量表对患者的术后生活质量进行评分, 发现, 经择期手术的老年结肠癌并肠梗阻患者术后评分高达 (75.3±7.6) 分, 明显高于急诊手术的 (60.4±6.0) 分。 择期手术的患者发生的切口感染、吻合口瘘、肺部感染等术后并发症发生率仅为18.6%。表明结肠癌患者行择期手术患者恢复良好, 患者满意度较高[9]。 此外, 在手速过程中需要配合常规治疗, 尽力改善患者的临床症状, 为择期手术创造条件, 减少并发症的发生[10]。 同时临床显示, 特别是左半结肠梗阻的患者术前需要肠道抗菌, 营养支持, 以减少并发症的发生, 术后也需常规抗菌治疗。