手术时机与方式

手术时机与方式（精选8篇）

手术时机与方式 篇1

高血压是最常见的慢性病, 也是心脑血管疾病最主要的危险因素。全世界超过1/3的成年人患有高血压, 这一比例随年龄而增长, 在二三十岁的人群中占1/10, 在50多岁的人群中占到5/10[1]。高血压已成为我国居民健康的头号杀手。高血压患者血管脆性增加, 极易引起脑出血, 严重影响患者的生存质量[2]。而随着社会的发展, 人们生活方式的改变、环境的改变以及我国老龄化人口的增加等因素均显著增加了高血压脑出血发病风险, 对于高血压脑出血患者最常用的治疗方法为手术治疗, 然而手术时机及方式的选择对疗效会产生不同的影响。本研究主要探讨高血压脑出血患者的手术时机及方式与疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年6月-2013年6月收治的高血压脑出血患者150例, 依据患者从发病到手术时间的不同分为A、B、C三组。150例患者均患有不同程度的高血压, 经颅脑CT扫描证实为有脑出血。A组50例, 出血时间<7 h;其中男30例, 女20例;年龄40~80岁, 平均 (61.23±4.34) 岁;病情情况:较轻30例, 中度15例, 重度5例;病程:<5年20例, 5~10年18例, >10年12例;BMI不足18.5的10例, 18.5~23.9的15例, 24.0~27.9的15例, 28及以上的10例;出血量25~45 m L, 平均 (35.12±10.21) m L。B组40例, 出血时间7~24 h;其中男20例, 女20例;年龄41~82岁, 平均 (60.56±5.03) 岁;病情情况:较轻10例, 中度20例, 重度10例;病程:<5年10例, 5~10年20例, >10年10例;BMI不足18.5的7例, 18.5~23.9的10例, 24.0~27.9的13例, 28及以上的10例;出血量26~47 m L, 平均出血量 (36.03±10.19) m L。C组50例, 出血时间>24 h;其中男30例, 女20例;年龄40~81岁, 平均 (61.54±4.34) 岁;病情情况:较轻10例, 中度25例, 重度15例;病程:<5年20例, 5~10年18例, >10年12例;BMI不足18.5的10例, 18.5~23.9的15例, 24.0~27.9的15例, 28及以上的10例;出血量25~45 m L, 平均 (35.56±10.04) m L。三组患者性别、年龄、病情以及体质方面等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除标准:严重心肺疾病、肝肾功能不全、过敏体质、精神疾病以及不合作者[3]。

1.2 方法

根据患者出血部位以及出血量的不同而选择不同的手术方式。A组患者施行骨瓣开颅术:患者采取全身麻醉, 心率和血压监测, 选取脑出血手术清理点, 掀开患者脑部的骨瓣, 实施硬脑膜切开, 暴露手术视野, 仔细避开脑部的重要血管, 查找出血部位, 彻底清理脑内出血, 清理完成后对手术部位进行常规清洗, 直至清洗液变得清亮, 手术完毕, 术后常规护理观察。B组患者实施颅骨钻孔术:术前进行常规颅脑CT检查, 确定钻孔部位, 先对患者进行降压治疗后再行手术。在特定部位颅骨钻孔, 电灼硬脑膜止血后切开, 于血肿腔内置入脑室引流管, 负压吸引清除脑内出血, 留置引流管并另戳孔引出头皮后妥善固定, 缝合头皮, 术后进行与骨瓣开颅术同样的常规护理观察。术后和术中要加强患者生命体征的监测, 注意观察并保持患者的留置引流管的通畅, 防止堵塞, 术中未能清除的血肿术后根据CT复查情况给予尿激酶溶解。C组患者采取小骨窗开颅术。选取脑出血手术清理点, 掀开患者脑部的骨瓣, 实施硬脑膜切开, 暴露手术视野, 仔细避开脑部的重要血管, 查找出血部位, 彻底清理脑内出血, 手术完毕, 术后常规护理观察。

1.3 观察指标

对所有的患者进行术后随访观察, 并记录两组患者的疗效以及预后情况。参照脑出血会议指定的相关标准:显效:治疗后颅脑CT显示脑出血消除, 意识清楚, 生活可以自理;有效:颅脑CT显示出血大部分清除, 生活可部分自理;无效:治疗后患者生活不能自理甚至死亡[4]。总有效率= (显效+无效) /总例数×100%。

预后情况采用日常生活能力分级法进行评估, Ⅰ级为患者恢复到正常水平;Ⅱ级为患者恢复情况较好, 能够独立进行生活;Ⅲ级为患者恢复情况一般, 不能够自己进行独立生活, 需有他人帮助;Ⅳ级患者需别人照顾, 卧床;Ⅴ级患者为植物人状态[5]。好转率= (Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

数据均使用SPSS 13.0统计学软件处理, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后疗效比较

A组总有效率为92.00%, 显著高于B组和C组的75.00%、50.00%;B组的总有效率显著高于C组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 三组患者预后分级情况比较

A组好转率88.00% (44/50) , 显著高于B组和C组的70.00% (28/40) 、36% (16/50) ;B组的好转率显著高于C组;A组病死率为2.00% (1/50) , 显著低于B组和C组的7.50% (3/40) 、16% (8/50) ;B组的病死率显著低于C组, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

例

3 讨论

高血压脑出血是一种脑实质内的出血, 但其发生并不是因为外伤所致。对于高血压患者, 脑出血的病因各种各样且复杂, 最常见的原因是血管的动脉粥样硬化, 高血压患者多伴有动脉粥样硬化, 血管弹性降低, 脆性增加, 极易破裂出血[6]。引起脑出血的原因还有许多, 例如外伤、血液疾病、血管病变等。高血压脑出血发病急, 一旦发病病情重而急, 病死率非常高。作为脑血管病最为严重的疾病之一, 严重威胁着老年人的生活质量。绝大多数是高血压病伴发脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致[7]。对于高血压脑出血最常见的发生部位是壳核和基底节区[8]。患者常常有偏瘫、偏肢体感觉障碍以及偏盲等症状。肢体张力和腱反射先降低或消失, 逐渐升高, 可出现踝阵挛, 病理反射阳性, 为典型的上运动神经元性偏瘫[9]。如患者神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室, 甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型, 其预后不良[10]。

高血压脑出血治疗有内科治疗和外科治疗, 外科治疗常用的方法为手术治疗, 手术治疗的目的是消除颅内出血, 减低颅内压, 改善脑部血液循环。手术治疗的方式多种多样, 主要有颅骨钻孔术、去骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、微创穿刺清除术和大骨瓣开颅术。颅骨钻孔术主要适用于出血量少、部位深、不容易被吸出的患者, 而骨瓣开颅术主要适应于出血量较大, 不及时清除颅内出血易造成严重后果的患者。高血压脑出血的治疗方法是有选择性的, 应具体情况具体对待。而内科治疗常常用于出血量少, 临床表现不是特别严重, 患者年龄大有其他疾病不适宜手术者[11]。

高血压脑出血患者从出血开始到入院接受手术治疗都会间隔一定的时间, 大量临床实践和研究表明, 大约有40%的患者在发病1 d内血肿会增大超过原来的30%以上, 其中以发病后4 h内最为多见[12]。高血压脑出血患者在出血后半小时内出现血肿, 大部分出血状况会自行停止, 在6 h后情况有逐渐加重的趋势, 病理下观察可发现出血周围脑组织有坏死现象出现, 多在12 h后发生坏死融合, 坏死区域扩大, 而出血6 h后脑组织损伤状况会出现不可逆性改变[13]。因此, 对于适合进行手术的患者最好在7 h内入院接受手术治疗。而早期进行手术可以在不发生周围脑组织水肿前就将血肿清除掉, 使血肿腔的压力减轻, 也能及时阻止出血后引起的一系列继发性病理生理改变, 从而使血肿周围的脑组织损伤程度降到最低、神经功能得到了更好的恢复, 因此患者死亡率也就会进一步降低[14]。有部分研究指出, 高血压脑出血患者在6 h内出血还没有完全停止, 直到6 h后大部分可完全停止, 患者脑出血后6 h内的血压波动大, 病情不稳定, 容易导致再出血而影响预后情况, 因而建议最佳时机为出血6~24 h内[15]。但如果患者出血量较大并且迅速, 不及时进行手术就会危及患者的生命, 因此本组建议还是需趁早进行手术来清除血肿。本研究结果发现, 对于高血压脑出血患者尽早的进行手术治疗可以显著降低患者的病死率, 提高治疗的疗效, 改善患者的预后, 使患者的生活质量得到提高[16]。本研究结果与高长庆[17]所得的结果相一致。

综上所述, 对于出血部位及出血量不同的高血压脑出血患者, 及早的采用合适的手术方式进行治疗, 可显著提高治疗疗效, 改善生活质量。

摘要：目的:观察高血压脑出血患者的手术时机及方式与疗效的关系。方法:选取本院2011年6月-2013年6月收治的高血压脑出血患者140例, 依据患者从发病到手术时间的不同分为A、B、C三组, A组患者50例, 出血时间<7 h, B组患者40例, 出血时间724 h, C组患者50例, 出血时间>24 h。根据患者出血部位以及出血量的不同而选择骨瓣开颅术、颅骨钻孔术和小骨窗开颅术等手术方式, 观察并比较患者的疗效及预后情况。结果:A组总有效率为92.00% (46/50) 显著高于B组和C组的75.00% (30/40) 和50.00% (25/50) (P<0.05) ;B组的总有效率显著高于C组 (P<0.05) ;A组好转率88.00% (44/50) 显著高于B组和C组的70.00% (28/40) 和36% (18/50) (P<0.05) ;B组的好转率显著高于C组 (P<0.05) ;A组病死率为2.00% (1/50) 显著低于B组和C组的7.50% (3/40) 和16% (8/50) (P<0.05) ;B组的病死率显著低于C组 (P<0.05) 。结论:手术时机以及手术方式对高血压脑出血患者的疗效及预后具有重要的影响。

关键词：高血压,脑出血,手术时机,手术方式,疗效

手术时机与方式 篇2

儿童画天真、稚拙,可它夸张但不做作,造型粗糙但充满了奇特的想象,充满了童真、童趣,使人倍感亲切、自然。准确解读与指导儿童绘画不仅是了解儿童心理、能力的一种有效手段,更是发展其兴趣、能力(观察、认知、表达、想象、创造、交往等)、情感、个性、习惯等的有效途径。那么解读与指导儿童绘画时如何掌握介入时机和方式呢?

《幼儿园教育指导纲要(试行)》指出,教师应关注幼儿在活动中的表现和反应,敏感地察觉他们的需要,及时以适当的方式应答,形成合作探究式的师生互动;善于发现幼儿感兴趣的事物、游戏和偶发事件中所隐含的教育价值,把握时机,积极引导。其中“把握时机”就是选择适宜的介入时机,“适当的方式”就是选择适宜的介入方式。介入时机就像医生把脉一样,在时间上要摸清幼儿的“心脉”。介入过早,幼儿会觉得没必要,或缺乏探索兴趣;介入过晚,幼儿又会产生被冷落、无助的感觉。因此,教师要通过对幼儿眼神、动作、表情、语言等的观察,对“症”再下“药”——“应答”做到恰到好处。介入方式多种多样,语言(鼓励性的、商量性的、拟人化的等)、动作(眼色、手势、拉手摸头、辅导性的具体操作等)、参与讨论、加入游戏、扮演角色……解读与指导儿童绘画的介入方式与不同的幼儿个体、教学内容、教学阶段等都有关系,且随机发生变化。

一、在绘画选材阶段要“准”

解读与指导儿童绘画不只是在作品完成之后,而是从绘画选材就开始了。题材选得好,活动就成功了一半。教师要善于从谈话、游戏等生活的各个环节中,及时发现幼儿熟悉的感兴趣的内容(如汽车、房子、水果等),最好是有过真切体验的(生病打针、洗澡、自助餐等),能从多角度观察、体会、了解并且易于表现的(花、树、动物等),能和科学、社会等其他领域相结合的富于创造性的主题(机器人、太空、恐龙等),这样可从多角度挖掘幼儿的想象和创造力。

二、在绘画过程中要“变”

(一)幼儿在绘画过程中会遇到各种问题,教师的适时介入,能使他们及时解除困惑,使画面内容更加丰富、生动、形象,富于创造力和想象力,但是要根据对象不同在介入方式上有所变化。

1.对善于表达的儿童,可直接与其交流,仔细倾听孩子的倾诉内容,在谈话中随机介入。这样,可使作品更加丰富、生动,而且更具创造性。

2.对不善于表达的儿童,教师可通过观察其表情、动作等,如有没有东张西望,眼睛是不是正期待地望着你……在孩子的肢体语言中发现时机适时介入,并采取谈话、拉手等适当方式予以及时解决。

(二)积极创设能动情境,使幼儿在分组及集体的生生、师生互动中,发现并设法解决问题,从而为教师的介入时机及方式创造条件。

1.提供品种丰富且数量充足的材料,创设各种能动的环境,促使幼儿主动去探索,如自己实验、部分幼儿示范、大家讨论等,不断在探索中提出问题,主动、及时地寻找帮助,请求教师的介入,学习不同的绘画技巧,发现绘画的乐趣。教师可以提供不同的绘画方法(拓印画、吹画等)、不同的纸形(圆形、心形等)、不同的工具(毛笔、棉签等)、不同的纸张(宣纸、吹塑纸等),使幼儿创作出各具特色的作品,体验成功的快乐。

2.提供多种机会,缩短幼儿和教师之间的距离,利于教师的介入。

对比法,把能力强的幼儿分散开,增大影响范围,这样周围能力较差的幼儿,就会主动寻求老师的帮助。这时教师的介入,就会使幼儿心理产生愉悦,乐于接受教师的指导,顺利完成作品。大班可适当引导同伴间的介入,效果很好。

合作法,多给幼儿创设合作的机会,虽然这样增加了难度,但为了寻找合理解决问题的方法,他们会在协商未果的情况下,更果断地请求教师的介入。“一个问题出现,大家出主意”,教师的这种介入方法可起到抛砖引玉的作用,避免其他幼儿类似问题的出现;也可让幼儿间互相学习,激发幼儿的表达欲望,使他们再遇到类似的问题,也能及时请求教师介入。最后幼儿就会体会到大家一起商量、合作的作品更漂亮。

三、在展示阶段要突出一个“好”字

幼儿作品完成后,不是展览一下就行了,而是要通过教师的介入把展示变为一种欣赏、享受、提升审美能力的途径。只要有人说好(老师、伙伴、家长、陌生人等),教师都要借机从不同角度(构图、形象、颜色、内容等)进行鼓励与表扬,使孩子乐于把自己的作品与大家分享,并形成习惯,逐渐养成活泼开朗的性格。教师还要创设各种机会,让幼儿独立或者参与展示,并进行评价、表述等,增加幼儿间的沟通机会,使之产生集体荣誉感,更乐于接受别人的意见。

最后,还要注意两个问题:

一是要注意保护孩子与生俱来的、自然的绘画兴趣,这是我们教育者责无旁贷的。教师不要批评幼儿,即使他画的不是本主题内容,我们也要从另一个角度来夸奖他,以保持他的兴趣,否则得不偿失。

另外,提升与更新家长的教育理念,创设家园共育的和谐环境。家长和社区是巨大的教育力量和资源,他们的介入可在很大程度上避免教育中顾此失彼的现象。

手术时机与方式 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年2月至2010年9月我院收治的89例急性胆囊炎患者, 其中男36例, 女53例, 年龄21～78岁, 平均年龄 (51.7±10.9) 岁, 89例患者均有不同程度右上腹痛, 72例患者有明显的压痛, 38例患者出现呕吐、恶心, 6例黄疸, 40例有背部放射痛, 28例腹肌紧张。所有患者均行肝功能、血常规、淀粉酶及彩色超声检查。

1.2 治疗方法

所有患者均采取手术治疗, 其中入院12～72h手术58例, 4～7d手术31例。顺行胆囊切除6例, 逆行胆囊切除13例。行顺行和逆行结合切除术60例, 6例行胆囊粘膜剔除术, 4例行胆囊造瘘术。

2 结果

58例患者入院12～72h手术 (EC组) , 31例患者4～7d手术 (DC组) , EC组平均手术时间为148min, DC组平均手术时间为105分;两组住院时间分别为11.2d (EC组) 和19.8d (DC组) 。两组治疗效果及并发症的发生情况见表1。

3 讨论

急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高, 且入院时常为危重的急腹症。由于急性胆囊炎容易引起胆囊及其周围组织炎症水肿、粘连、结石嵌顿、瘢痕收缩等情况, 从而导致解剖不清, 极易损伤胆管、门静脉等, 因此, 在手术前应根据本病的发作时间、症状、体征、B超及生化检测结果等相关情况, 对患者进行全面、综合评估, 掌握好手术的最好时机, 直接影响着疗效及患者的预后。

3.1 手术时机的选择

一般认为, 如急性发作已超过72h时, 因局部组织水肿严重, 胆囊三角区解剖不清, 手术难度大, 术后并发症多, 应保守治疗, 争取在炎症消退后6～12周再择期手术。但越来越多的研究表明[3]:早期胆囊炎的粘连较为疏松, 易于分离;囊壁水肿相对较轻, 胆囊三角区解剖结构尚清晰, 粘连疏松, 电切及钝性分离均不困难, 并且由于水肿的存在, 组织间有明显的间隙, 胆囊管的炎症一般并不明显。一些患者虽然急性发作已经超过了72h, 但由于患者的经济等其他原因, 患者常常迫切要求尽早手术。因此对于急性胆囊炎手术时间的确定, 不能单纯以发病时间来决定, 而是要结合各种体征变化、医院条件、患者经济状况来全面分析来决定。本研究结果表明:所有的89例患者均行胆囊切除术, 手术成功率98.8%, 11例患者有不同程度的并发症;并且12～72h内手术患者均完成手术治疗, 与72h后手术的患者相比, 降低了患者的住院时间, 降低了病死率。故作者认为:急性胆囊炎早期手术治疗成功率高, 在条件允许的情况下应积极行手术治疗。

3.2 手术方式选择

急性胆囊炎的手术目的主要为引流胆囊、解除梗阻、条件许可则切除胆囊。在本文中主要基本术式有胆囊切除术、胆囊黏膜剔除术、胆囊造瘘术, 只要掌握恰当的手术方法, 急性炎性期的胆囊切除术并非特别困难: (1) 在术中应尽量在一期以顺逆结合法切除胆囊[4]。顺行胆囊切除术常适用于胆囊三角解剖基本清楚的病例。而对于对颈部结石嵌顿以及胆囊内有大结石的病例应采取逆行胆囊切除。顺行和逆行结合的胆囊切除术式适用于胆囊内多发结石, 尤其是小结石患者, 以及胆囊三角炎症明显, 解剖不清, 三管关系难以辨认的病例。 (2) 对于少数因壶腹部因瘢痕形成不能解剖出胆囊管的患者, 可在颈管交界处缝合关闭胆囊管残端, 石炭酸烧灼残存壶腹部粘膜。 (3) 尽量避免行胆囊造瘘术[5]:因为胆囊造瘘术不仅不能清除病灶, 而且有胆囊结石复发率或残留, 并且容易漏诊胆囊癌, 术后多需二期手术, 加重患者的经济负担及心理负担。

综上所述, 正确把握手术指征和手术时机, 采用合理的手术方式, 腹腔镜胆囊切除术可顺利完成急性胆囊炎手术, 降低并发症的发生率, 缩短住院时间, 减轻患者的痛苦。

参考文献

[1]郑彬.急性非结石性胆囊炎39例诊断与治疗分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (16) :3977.

[2]李兆波.老年急性胆囊炎手术治疗113例分析[J].中国误诊学杂志, 2006, 6 (3) :555-556.

[3]沈万川, 张丽霞, 陈哲, 等.腹腔镜胆囊切除术在老年人急性胆囊炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志[J].2006, 11 (6) :529-531.

[4]赵文刚.老年人胆囊炎胆石症58例手术治疗体会[J].临床医药实践杂志, 2007, 16 (8) :765.

手术时机与方式 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月至2010年1月收治的胰腺囊性肿瘤患者14例，其中患者年龄从35～56岁，男性患者有5例，女性患者有9例。通过B超和CT检查，肿瘤直径大小在2～15cm。其中肿瘤位于胰腺头部的有7例，在胰腺尾部的有5例，全胰腺的有2例。组织性病理检查：单囊性的肿瘤较多囊性的肿瘤多发，有8例，多囊性的肿瘤有6例。发现有其中患有浆液性囊性腺瘤有5例，其中男性患者2例，女性患者3例。黏液性囊性肿瘤有7例，男性患者2例，女性患者5例。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤有2例，男女患者各1例。所有血清癌胚抗原检查均正常，但有4例血糖出现异常升高。出现临床症状有8例，其中包括上腹出现隐痛、胀痛等不适有5例；有肿物出现的有1例；急性胰腺炎2例。其中有6例无表现出明显的临床症状，均通过体检发现。

1.2 治疗方法

手术前通过B超和CT的检查，确定肿瘤的位置、大小和肿瘤的生产情况，与周围脏器的关系，血管的充盈情况等。手术前通过造影技术和组织性病理检查排除了胰腺假性囊肿。由于胰腺囊性肿瘤的特殊生理位置，其位置较为深入，除了手术切除治疗外，放疗和化疗均不能有效达到病变部位，故只能手术切除。本文选取的14例胰腺囊性肿瘤病理的手术切除方法见表1。

根据表1看出，肿瘤类型是浆液性囊性腺瘤（SCA）时，肿瘤多发于胰腺的头部，故手术方法选择胰腺的十二指肠切除，针对胰腺尾部的SCA需要切除远端的胰腺组织。黏液性囊性肿瘤（MCN）多发于胰腺尾部，采取的是胰腺远端切除术，而在头部的MCN则选择十二指肠的切除。其中1例患者的肿瘤直径超过10cm。由于MCN良恶性并存，高度怀疑该肿瘤已经恶变，故对其进行脾脏切除且对周围的淋巴细胞也进行切除，以防有残留的癌细胞。术后活检证实该肿瘤为恶性肿瘤。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMT）较为特殊，由于其分泌的粘性物质会使得整个胰腺受到感染，癌细胞也可以通过胰管传染。为了安全彻底杀灭癌细胞，需要对十二指肠和胰腺进行切除。

2 结果

本文的14例患者均接受了手术治疗，有9例患者接受了十二指肠的切除（其中的2例还进行了胰腺切除）；有4例接受远端胰腺切除（其中1例切除脾脏）。手术后出现并发症有4例，其中1例接受十二指肠切除术的患者出现胃瘫，2例出现胰痿，1例是接受十二指肠切除术，1例是接受胰腺切除的患者，还有1例出现胰漏。以上患者均在接受治疗后痊愈出院。在患者出院后的随访情况发现，患者在出院后的36个月内并未出现肿瘤转移或复发的情况。

3 讨论

胰腺囊性肿瘤包括良性肿瘤、交界性和恶性肿瘤等3种类型。胰腺囊性肿瘤虽然在临床上并不多见，但需要引起特殊的注意。因为有部分的胰腺癌在临床上可能会表现为囊性肿瘤，很多时候忽视了在囊壁上的胰腺癌细胞，延误了治疗绝好时机，导致最后发展为恶性极大的胰腺癌后期。

手术前需进行一系列的检查以确定手术方案。胰腺囊性肿瘤一般通过影像学检查进行肿瘤的位置、大小和与周遭器官的粘连情况等内部情况，再辅助组织学检查进一步肿瘤的性质。B超和CT一般能给出明确的病灶情况。若遇到肿瘤位置较为深入，CT等不能给出清晰的信息，还可以采用MRI获得清晰的图像。在确定肿瘤良恶性时可以采用内镜和逆行胰胆管造影，均能获得有效准确的组织病理学信息[2]。

手术期的选择，一般认为是越早发现越早开展治疗为好。但具体手术时机的选择还是要针对具体患者的病情和肿瘤的情况。有研究发现，若是肿瘤的大小不超过3cm，可以先选择不进行手术的治疗，但必须要开展组织活检以确定肿瘤是非恶性肿瘤[3]。具体的时候时机和手术方式的选择必须针对患者本身，制定出个体化强的手术方案。

参考文献

[1]Salvia R, FestaL, Butturini G.Pancreatic cystic tumors[J].Mirrerva Chir, 2004, 59 (2) :185-207.

[2]Telford JJ, Carr Locke DL.The role of ERCP and pancreat oscopy in cystic and intraductal tumors[J].Gas Endo Clin NAm, 2002, 12 (4) :747-757.

手术时机与方式 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

73例均为结肠肿瘤并发完全性肠梗阻, 出现腹痛、腹胀、排便困难或停止排便等肠梗阻, 病程3-8 d。

1.2 治疗方法

73例患者入院后均进行积极非手术治疗。72h肠梗阻症状仍未缓解, 给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。未超过72小时肠梗阻症状得到缓解者, 于1周左右行手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。术前, 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡, 有效地胃肠减压, 防治局部和全身感染。术中探查明确肿块部位, 于肿块近端5 cm处切断肠管, 将近端提出腹腔, 由上段小肠向结肠依次用手挤推, 直至肠腔内积液积粪基本排尽, 采用回肠末端插管行结肠灌洗, 灌洗液为37℃左右的生理盐水, 量约5000~7000 m L, 直至肠腔排出液清亮, 用庆大霉素24万U及0.2%甲硝唑液200 ml保留灌肠约15 min。常规切除左半或右半结肠, 远端结肠的清洁灌洗同近端。断端用碘伏消毒, 然后行Ⅰ期切口端端吻合。腹腔用生理盐水100 m L加5-Fu500 mg浸泡腹腔15 min。术毕在台下扩肛, 置肛管以引流肠管内残留气体和粪便及术后分泌物。术后, 除给予常规治疗外, 加强营养支持和维持水盐电解质平衡, 均予以血浆、20%人体白蛋白等治疗, 以保证吻合口愈合及患者恢复。

2 结果

21例患者入院保守治疗72h, 肠梗阻症状仍未缓解, 给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。其中, 术后切口感染3例, 经加强抗感染及营养支持、换药等治愈。52例患者入院保守治疗未超过72h, 肠梗阻症状得到缓解, 于1周左右行手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。其中, 术后切口感染5例, 经加强抗感染及营养支持、换药等治愈;功能性胃排空障碍3例, 经对症治疗治愈。73例患者肿瘤均Ⅰ期切除吻合后, 吻合口愈合良好, 未出现吻合口瘘严重并发症。

3 讨论

结肠肿瘤并发完全性肠梗阻传统的治疗方法是Ⅰ期切除肿瘤, 并作近侧结肠造口, 待病人恢复后, 再行Ⅱ期手术吻合。近年来主张Ⅰ期切除吻合的治疗方法, 可一次性地解决肿瘤和梗阻问题, 避免二次手术带来的风险, 降低医疗费用, 减轻患者的痛苦, 且避免肠道造瘘给病人带来的生活不便及精神压力[1,2,3]。

结肠肿瘤并发完全性肠梗阻容易发生肠壁坏死, 穿孔, 肠瘘等并发症。因结肠内含菌较多, 感染严重, 使手术死亡率高达80%[4]。我们认为在为病人选择Ⅰ期切除吻合术时, 手术时期的把握十分重要, 患者入院保守治疗72h, 肠梗阻症状仍未缓解, 应立即给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合。

术前准备非常必要, 患者大都有不同程度的脱水电解质紊乱和酸中毒表现, 所以术前一定要注意补充水盐、电解质, 尽量纠正酸中毒和水盐电解质紊乱, 及时扩充血容量, 积极应用广谱抗生素。

术中肠腔、腹腔灌洗要彻底。因为结肠肠腔大粪便多, 细菌浓度高, 如果术中腹腔清洗不彻底会并发化脓性腹膜炎和腹腔内吻合口周围脓肿。一旦化脓性腹膜炎或腹腔内脓肿形成, 会导致消耗性低蛋白血症, 使肠吻合口营养不良而出现吻合口瘘、吻合口周围脓肿亦可使吻合口感染而致肠瘘[5]。

为预防吻合口瘘, 近端肠腔减压要充分, 手术操作轻柔, 避免过多牵拉损伤血管和肠壁, 尤其在肠管灌注时, 应注意防止腹腔污染。在处理吻合口处脂肪垂时, 注意保护边缘血管。关闭肠系膜裂隙时应只缝系膜浆膜层, 切勿缝及系膜血管, 以免吻合口血供受阻。保证吻合口无张力。经过近端肠腔充分减压后, 近端肠管一般有所缩小, 如近端肠管口径过大, 可将远端肠管侧切以增大口径, 保证吻合时两侧肠管口径一致。同时要充分游离吻合口两端系膜, 肠吻合时黏膜要对合完全, 保证无张力。

摘要：目的 探讨结肠肿瘤并发完全性肠梗阻的手术时机及手术方式。方法 对2002年1月至2011年12月我院收治的73例结肠肿瘤并发完全性肠梗阻病例的临床资料进行回顾性分析。结果 21例患者入院保守治疗72h肠梗阻症状仍未缓解, 给予急诊手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合, 52例患者入院保守治疗未超过72h肠梗阻症状得到缓解者, 于1周左右行手术, 肿瘤Ⅰ期切除吻合, 73例患者肿瘤均Ⅰ期切除吻合后, 吻合口愈合良好, 未出现吻合口瘘严重并发症。结论 结肠肿瘤并发完全性肠梗阻患者, 如肠梗阻病程超过72h肠梗阻症状仍未缓解者, 需急诊手术, 如肠梗阻病程未超过72h, 肠梗阻症状得到缓解者, 应于肠道再通后1周左右行手术治疗, 肿瘤能切除者, 应尽可能行Ⅰ期切除吻合。

关键词：结肠肿瘤,完全性肠梗阻,手术方式

参考文献

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[4]俞学明, 吴文溪.梗阻性结肠癌的外科处理[J].中国实用外科杂志, 1995, 15 (7) :394.

手术时机与方式 篇6

关键词：急性胆囊炎,腹腔镜

腹腔镜胆囊切除术对机体创伤小, 术后恢复快, 住院时间短, 应用于临床并取得了良好的疗效。但对于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊颈部结石嵌顿引起的胆囊三角区炎性水肿、粘连严重者, 难度大, 并发症多。本文回顾分析2006年5月至2010年4月LC处理的急性胆囊炎87例, 以探讨LC手术时机的选择及不同手术技巧的应用体会。

1 临床资料

本组87例, 男29例, 女58例。年龄35~73岁, 发作时间2~14d, 均为慢性结石性胆囊炎急性发作。完成LC86例, 1例因可疑胆管损伤即刻中转开腹, 无胆管损伤, 仅放置腹腔引流管。术中置腹腔引流管63例, 全组治愈。

2 讨论

2.1 手术时机的选择

就急性胆囊炎的治疗原则与疗效最佳而论, 应尽早行胆囊切除术[1]。通常以急性发作3d以内为手术选择的最佳期限, 如发作期超过72h则因胆囊充血水肿严重及胆周严重粘连使手术难度及风险增大。随着LC的广泛应用, 技术熟练程度不断提高, 急性胆囊炎也逐渐被例为LC的适应证, 加之腹腔镜为我们提供了更加开阔的手术野和空间, 使手术操作更加方便, 为我们更加安全地进行比较复杂的胆囊切除术提供了有利条件。故在治疗急性胆囊炎的过程中, 打破了发病时间的限制, 据病人的症状、体征、血细胞分析、肝脏酶学检查、超声检查、发病次数、腹部有否手术史及操作者技术熟练程度等, 决定LC或开放胆囊切除 (OC) 。

2.2 手术技巧

2.2.1 胆囊管显露与嵌顿结石的处理

急性胆囊炎术中探查时胆囊体积大, 张力增高, 抓持有一定困难, 更因其充血水肿组织脆性增高, 渗出多而增加手术的难度, 可于胆囊体部穿刺减压, 减压切口应选在胆囊体前内侧处, 以便于吸引, 保持手术野清析[2], 避免结石漏入腹腔。胆囊三角区应紧贴胆囊壶腹处开始分离, 尽量用分离钳或分离棒钝性分离, 明确三管与壶腹部之间的关系, 处理好胆囊管。如有结石嵌顿, 胆囊管短, 可于近端施夹后, 于结石与夹之间剪断。如粘连严重, 可采取顺逆分离法解除粘连。应当强调的是, 无论在任何情况下行LC, 手术需从胆囊腹壶与胆囊管交界部分离是重要的手术原则。

2.2.2 胆囊动脉及出血的处理

胆囊动脉以主干型多见, 小部分为分支型, 其走行变异较多。在处理胆囊管后可清楚显露胆囊动脉, 然后夹闭切断。但对于胆囊三角区严重粘连的急性胆囊炎病例, 显露胆囊胆囊三角过程中出现渗血时, 用吸引器将其吸净, 用分离钳提起出血点, 仔细辩认周边组织, 稍做分离, 看清走行, 注意不使胆囊动脉“骨骼化”, 能上夹即可, 切忌在血泊中盲目上夹及电灼, 以防胆管损伤[3]。在分离胆囊管时, 因结石的嵌顿、粘连, 胆囊管的长度可能会变短, 靠壶腹分离够上生物夹的间隙即可, 追求分离长度显露胆总管关系可能伤及变异的胆囊动脉致大出血, 术中尤其不能忽视的是胆囊动脉的变异。电凝止血要求术者具有娴熟使用电刀的能力。

2.2.3 对于胆囊深深嵌入肝脏的病例

不强求全部剥离胆囊, 可保留部分胆囊壁于胆囊床, 电灼破坏粘膜分泌功能, 既可防止出血, 又可达到切除胆囊的满意效果, 但在结束手术时应置腹腔引流管以策安全。

2.2.4 腹腔引流问题

在急性胆囊炎LC处理过程中, 因胆囊张力高, 胆囊壁水肿、减压后, 不可避免胆汁或脓液流入腹腔, 末吸尽的渗出物可影响肺通气和换气, 使机体内环境进一步紊乱和酸碱平衡失调。急性炎症期创面渗出液多, 以及胆囊床、胆囊管的胆汁漏、出血, 均需要术后的继续观察。放置引流管于肝下间隙, 可将渗出物及胆汁引流出体外, 便于观察腹腔的情况, 当胆瘘、出血及空腔脏器损伤时可得到及时处理。

2.2.5 应高度重视副损伤

LC手术时可发生胆管、肝脏、胃、肠道、门静脉等损伤, 在这里重点强调的是胆管损伤。常见的损伤类型有胆管横断伤、撕裂伤、电灼伤, 主要原因为胆囊三角解剖不清、过分牵拉胆囊、错误使用电刀而误伤, 特别是对常见的胆囊管或胆总管的变异缺乏警惕时容易发生, 尤其是在分离三角区时不慎将胆管热损伤。另外, 胆囊床内有较大的迷走胆管, 术中电凝不能完全凝固, 亦可形成胆漏。还应提及十二指肠损伤在LC术中也时有发生。总之, 急性胆囊炎行LC手术可行, 但需要在熟练操作技巧的前提下进行。

参考文献

[1]周宁新.急性胆囊炎的类型与治疗[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (6) :322～323.

[2]李华国.腹腔镜胆囊切除术的手术技巧与并发症的预防[J].基层医学论谈, 2009, 13 (1) :44.

手术时机与方式 篇7

关键词：小儿肠套叠,手术时机,预后关系

肠套叠是指某段肠管与其相应的肠系膜进去了临近的肠管内而引发的一种梗阻。多见于<2岁的孩童, 4～10个月的幼儿发病率最高, 然后随着年龄的增长而逐渐少见, 此病多发于男童, 发病比例为3∶1, 且具有多发的特点[1]。若及时发现、治疗, 患儿多尽早痊愈, 且预后情况好, 若治疗晚, 则会造成肠坏死或者感染性休克死亡。笔者为进一步研究小儿肠套叠进行手术的时机与预后的关系, 特选取了我院于2010年6月至2011年4月收治的55例肠套叠患儿, 分别采用手术治疗和非手术治疗, 观察其与预后的关系, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2010年6月至2011年4月收治的55例肠套叠患儿, 其中男32例, 女23例, 年龄1～11.5岁, 平均年龄 (4±2.6) 岁, 1～3岁26例, 4～7岁20例, 8～11岁9例;临床主要表现:腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及阵发性哭闹。其中8例有果冻样血便, 11例2d左右无排便排气情况, 5例有果酱样便, 3例有明显压痛以及反跳痛, 肠鸣音减弱或者消失。腹部平片:有二分之一的患儿可见液气平面, B超提示:肠管扩张, 可见肠管套入改变, 典型的可见“双口杯”症。按照随机分组的方法将其分为治疗组28例, 对照组27例, 2组患者均在发病24h内就诊, 2组患者在年龄、性别以及病情等方面均无显著性差异, P>0.05, 可以进行比较分析。

1.2 方法

治疗组患者采用手术方式进行治疗, 回肠切除8例, 右半结肠部分切除6例, 3例小肠大部+右半结肠切除, 形成短肠综合征。回盲部切除4例, 肠套叠复位7例。对照组患者采用非手术治疗—空气灌肠治疗。

1.3 统计学处理

本次研究的所有数据与资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理分析, 计量资料采用t进行检验, 组间对比采用χ2进行检验, P<0.05为差异具有显著性, 有统计学意义。

2 结果

采取手术治疗的28例患儿, 2例术后转入重症监护病房, 其余回普通病房, 其中肺部感染2例, 切口感染4例, 短肠综合征3例, 而非手术治疗 (空气灌肠) 的患者无此现象发生, 27例行空气灌肠的患儿有1例在第2日复查再次出现套叠, 再次行空气灌肠后复位, 27例患者均痊愈出院, 其中1例患儿发现晚, 为治疗前死亡, 有1例患儿在灌肠过程中出现小肠破裂情况, 转为手术治疗。2组患儿效果对比, 对照组优于治疗组, 如表1所示。

注:2组效果对比P<0.05, 具有统计学意义

3 讨论

小儿肠套叠是临床上常见的儿科疾病, 一般多发于4～10个月的婴儿。发病率会随着年龄的增长而递减, 通过研究发现, 小儿肠套叠中有2%～8%的病例属于继发性[2]。小儿肠套叠是因为肠管的活动度太大, 或者是倡导病毒感染后末端回肠粘膜下的淋巴结增生而引起的, 但临床研究发现, 肠套叠患儿的肠管运动功能也出现紊乱性病, 正常的胃肠协调运动是在神经以及内分泌网络的整合调节下产生的, 而肠套叠患儿的肠管出现挛缩及舒张压功能失调[4]。也有一部分患儿是由于发生腹泻高热时, 其肠道蠕动不协调而引发肠套叠[5]。本次研究中的患儿, 有些患儿的临床表现不具典型性, 其仅表现为:面色苍白、烦躁、精神萎靡、哭闹以及腹胀, 这就造成早期诊断不明, 常出现误诊, 所以, 临床诊断较为困难, 临床采用腹部X线平片以及B超进行检查, 有效帮助了临床诊断, 降低误诊率。使患儿早发现、早治疗, 从而降低死亡率。本次研究中, 采取手术治疗的28例患儿, 2例术后转入重症监护病房, 其余回普通病房, 其中肺部感染2例, 切口感染4例, 短肠综合征3例。27例行空气灌肠的患儿有1例在第2日复查再次出现套叠, 再次行空气灌肠后复位, 27例患者均痊愈出院, 其中1例患儿发现晚, 在治疗前死亡。这说明空气灌肠治疗小儿肠套叠是安全有效的, 且不会发生切口感染等情况, 较于手术治疗, 效果较好, 但是当患儿不能灌肠不能复位者要尽快转为手术治疗, 尤其是出现明显的精神萎靡、果酱样便、肠坏死等中毒症状应及时的进行手术治疗可以保证患儿的生命安全。当从与预后关系来看, 在术中采取不同的手术方式都具有良好的预后效果。

参考文献

[1]王川.超声在小儿肠套叠中的应用[J].医药论坛杂志, 2008, 29 (8) :116～117.

手术时机与方式 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月至2011年04月间急诊诊断疑似急性阑尾炎, 根据临床症状 (指无高热, 无腹膜炎体征者) 诊断为早期阑尾炎者经保守治疗患者120例, 男68例, 女52例;患者年龄区间为10～55岁, 平均年龄36岁。12 h以内发病的患者91例;12～24h内发病的患者12例;24～48h内发病的患者的7例。

1.2 临床表现

入院时有转移性右下腹痛的患者102例;其中18例患者无明确转移性右下腹痛病史。120患者患者均出现右下腹固定压痛症状, 无反跳痛表现, 无腹肌紧张表现, 所有患者体温均<38℃, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音存在。白细胞计数均>10×109/L, 超声波检查均未发现右下腹液性暗区。

1.3 治疗方法

详细询问病史、体检, 并给予血常规、腹部B超检查等, 予以禁食, 应用三代头孢和替硝唑进行基础抗感染治疗, 对患者体温、症状、腹部体征及血白细胞数变化等情况进行及时观察并详细记录, 采取右下腹B超或阑尾薄层CT的复查。120例患者中有38例在保守治疗过程中 (入院4～12h, 平均6h) 病情逐渐加重, 经B超或者腹部CT进一步证实为阑尾炎而手术治疗。

2 结果

79例患者经内科保守治疗临床症状缓解, 血象恢复正常出院, 随访六个月未见复发。38例外科手术治疗患者, 其中26例患者术中证实为单纯性阑尾炎, 12例患者阑尾化脓, 均未穿孔, 治愈出院。3例患者经观察治疗证实:1例为肠易激综合症, 一例为腹型紫癜, 1例为胃穿孔。均经对症治疗好转出院。

3 讨论

阑尾位于右髂窝部, 外形呈蚯蚓状, 长约5～1 0 c m, 直径0.5～0.7cm, 起于盲肠根部, 附于盲肠后内侧壁三条结肠带的会合点, 体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处称为麦氏点 (Mc Burney) , 急性阑尾炎 (Acutc Appendicitis) 是外科常见疾病之一, 据统计约占外科住院人数的10%～15%[1], 每1000人群中每年有1人患急性阑尾炎, 任何年龄均可发病。现阶段关于急性阑尾炎没有确切的临床诊断标准, 诊断仍需通过仔细询问病史和系统的检测、反复观察并参考辅助检查等手段来确诊。一般情况下, 普通外科医师诊断阑尾炎的准确性为82%, 阑尾CT判断阑尾炎的准确性可达90%。B超诊断急性阑尾炎的准确性在49%～94%不等, 诊断准确性主要取决于操作者的临床经验[2]。

急性阑尾炎的病理变化比较复杂, 因而非手术治疗方式在急性阑尾炎的临床治疗中占有重要地位[3,4]。有学者[5]认为:早期阑尾炎患者, 病程短, 症状体征不典型, 血常规提示白细胞计数在 (4000～10000) ×109/L的患者均可以采用非手术治疗, 非手术治疗可以作为阑尾手术前准备。早期阑尾炎经过基础的抗感染治疗之后, 如果炎症明显消退, 阑尾状况恢复正常, 无反复情况, 就不必进行阴性切除手术。急性阑尾炎如果得到确切诊断, 存在进行手术治疗的必要性, 但因患者自身身体状况和相关客观条件不允许或者发生急性阑尾炎合并局限性腹膜炎形成炎性肿块, 均应采取非手术治疗的方式, 待患者炎性肿块吸收消除再考虑进行阑尾切除手术。在临床诊断中对症状表现明显但诊断尚未明确且病程较短的患者可以采用非手术治疗方式, 与此同时进行密切的临床观察[6]。若病情进行性减轻就可以通过非手术治疗而获得痊愈。若病情进行性加重则采用手术治疗。

本组患者中, 79例患者经内科保守治疗临床症状缓解, 血象恢复正常出院, 随访6个月未见复发, 占病例总数65.8%, 提示早期阑尾炎内科保守治疗有价值, 减轻患者因手术所致的风险、费用负担等, 另外, 早期阑尾炎缺乏特异性症状和体征, 其他一些疾病与它较难鉴别[7]。本组患者有3例误诊, 1例为肠易激综合症, 1例为腹型紫癜, 1例为胃穿孔。究其原因主要与疾病重视不足, 观察不够仔细和辅助检查不完善所致, 有学者[8]报道在儿童阑尾炎中采用全身检查、症状持续时间、白细胞水平, CT扫描结果相结合的评分系统能更加有效的诊断阑尾炎, 并决定是否手术治疗的决策。超声检查和CT检查可以明显的降低阑尾炎手术阴性率和临床的诊断的阳性率, 有人提出联用多种超声探头检查结合CT可为非手术治疗提供参考, 文献指出阑尾管径在6mm以下者, 采取阿莫西林+克拉维酸治疗无并发症的急性阑尾炎患者的效果与紧急阑尾切除术无优劣之分[3,9]。

目前临床治疗中多根据相关临床经验来确定急性阑尾炎的手术时机, 这种常见的临床判断方式并不具备足够的科学性及合理性。对急性阑尾炎入院患者进行4 h～6 h观察治疗, 充分做好手术准备, 必要时采取手术治疗才是对患者负责的明智选择。患者入院后进行完善的检查, 进一步明确体征和辅助检查, 有利于减少误诊误治的机会。同时可以观察抗生素治疗的效果, 从而使一部分可以通过抗生素治疗的患者免除手术痛苦。即使患者经观察治疗后, 症状不缓解, 即使手术治疗, 充分的完善的围手术期也会为手术治疗带来益处。急性阑尾炎入院后充分准备4～6 h, 适当充分的术前准备, 有助于提高急诊手术的安全性和手术质量, 在对已形成炎性包块或阑尾周围脓肿者以保守治疗为主, 没有完备的术前准备, 手术太匆忙, 有一定风险, 最好是等3个月后待脓肿吸收消退后择期进行手术;如果患者表现出持续或间歇发热、右下腹体征加重或消退不明显、脓肿范围扩大且无局限趋势、甚至全身中毒症状等, 应及时行脓肿引流手术, 并进行相关抗感染治疗加以辅助, 必要时亦应同时切除阑尾。关于慢性阑尾炎, 无急性发作者较为少见, 临床上多为急性阑尾炎治愈后的择期切除, 择期阑尾切除术能够有效降低相关并发症的发生概率。

综上所述对于早期阑尾炎如何选择及时, 有效的治疗方案, 对于减少患者痛苦和治疗费用甚为重要。根据入院时病情和观察积极给予抗感染治疗对部分单纯性阑尾炎患者可能有更大程度的获益。如保守治疗失败, 选择恰当的手术时机, 果断手术, 是临床医师应该重视和思考的重要问题。对于单纯性阑尾炎早期治疗的方案是选择抗生素治疗还是手术治疗, 迫切需要大样本前瞻性随机研究最终决定。

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