急性阑尾炎手术时机（精选7篇）
急性阑尾炎手术时机 篇1
急性阑尾炎是外科常见病, 多发病, 可引起较多并发症, 需及时手术治疗。我院2006年7月~2011年6月收治了46例急性坏疽性阑尾炎病例, 现将其病历资料根据病程时间分为两组进行分析, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例患者均为我院住院手术的急性坏疽性阑尾炎患者, 男27例, 女19例, 男女比例1.42:1;年龄5~82 (平均38.4) 岁;病程11.5~92 (平均26.5) h。按病程时间分为≤48h组和>48h组, 每组分别为27例和19例。将两组的年龄、性别、病情、其他合并症等一般资料进行比较, P>0.05, 差异无显著意义。
1.2 手术方法
确诊后立即做好术前准备, 及早手术;采用椎管内或基础麻醉;切口采用麦氏切口、右下腹直肌右旁切口和右下腹探查切口10例;进腹后先拭净腹腔内脓性渗液、清除脓苔和坏死组织;钝性分离阑尾周围粘连, 寻找到阑尾, 根据阑尾及其周围组织化脓、水肿、坏疽的具体情况, 行顺行切除、逆行切除、浆肌层下切除和直接夹除等方法切除阑尾, 残端予以烟包包埋、8字型缝合、结扎后直接网膜覆盖等方法;腹腔局部冲洗后适当放置引流。
1.3 观察处理
术后禁食2~4d, 常规输液抗感染支持治疗4~6d[1];早期采取半卧位和下床活动。观察两组的腹腔渗液量、周围脓肿数、手术时间、出血量、残端不能包埋、住院时间、并发症等指标。
1.4 统计学方法
本组中计量资料以x±s表示, 组间用t检验及χ2进行比较, 采用SPSS 13.0统计软件进行处理, 当P<0.05为差异显著, 具有统计学意义。
2 结果
两组患者均完成阑尾切除术, 安全渡过围手术期;两组均有切口液化和感染病例, >48h组发生1例肠瘘, 经换药治愈出院;无腹腔残余感染、大出血等并发症。将两组的手术和恢复情况等资料进行比较, P<0.05, 存在显著差异, ≤48h组各方面情况明显好于>48h组。见附表。
3 讨论
3.1 疾病特点
急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症, 病因主要为阑尾管腔阻塞和细菌入侵;当阑尾管腔内粪石梗阻或阑尾动脉血运障碍时, 阑尾管壁坏死或部分坏死, 腔内积脓、压力增高, 易形成阑尾坏疽或穿孔, 部分可包裹成阑尾周围脓肿;如感染继续扩散, 则可引起急性弥漫性腹膜炎, 是一种重型阑尾炎[2]。急性坏疽性阑尾炎较多见于农村年老患者, 常由于病情较重、腹内情况复杂, 在手术时机选择和手术操作等方面常较棘手。
3.2 手术时机
本组中病程在48h以内者, 腹内脓性渗液量和阑尾周围脓肿较少, 无回盲部坏疽病例, 阑尾切除术残端大多能行烟包包埋或8字缝合比例较高;术后无肠瘘等严重并发症, 仅有2例切口感染;住院时间也较短, 花费较低。但病程超过48h者腹内脓性渗液和阑尾脓肿较多, 阑尾残端不能够有效包埋, 一般只能行网膜覆盖;术后并发症较多, 其中有1例病程达92h, 回盲部亦发生坏疽, 即使行腹腔引流术也难免发生肠瘘;住院时间也较长, 花费也相对较高。因此, 急性坏疽性阑尾炎一经诊断, 不能考虑患者年龄、合并症或者忌讳阑尾周围脓肿等情况, 应及早手术, 最佳手术时间应在48h以内;如若超过48h, 阑尾病变一般较严重, 手术难度增加, 并发症增多。
3.3 手术体会
阑尾炎症较严重者应采用右下腹直肌右旁或经腹直肌切口, 以便扩大切口、利于操作。进腹后仔细探查阑尾及其周围的病变, 根据具体情况决定阑尾的切除术式, 灵活采用顺切、逆切和浆肌层下切除等方法。阑尾根部穿孔或回盲部炎症较显著时, 阑尾切除和残端包埋常较困难, 不宜强迫包埋, 以免造成更大的副损伤, 可行8字缝合或单纯根部结扎后尽量用周围大网膜等组织覆盖, 减张打结。由于炎症显著、组织脆烂, 操作宜谨慎, 以钝性分离为主, 切忌粗暴, 以免造成肠管损伤和大出血;尽量清除腹内坏死组织和渗液, 用生理盐水和甲硝唑溶液冲洗并适当留置部分药液于右下腹部, 必要时放置引流管, 可减少腹内残余感染发生几率。术中注意外翻腹膜保护切口, 缝合切口前要更换污染的器械及手套, 切口用0.2%碘伏浸泡[3], 减少切口感染的概率;术后加强抗感染治疗和护理, 尽早取半卧位休息和早期下床活动, 促使肠功能尽快恢复, 降低肠粘连和腹腔脓肿等并发症的发生率。
由此可见, 对于急性坏疽性阑尾炎患者, 一经诊断, 应争取在发病48h以内及早手术, 术中精心操作、根据具体情况灵活采取手术方式, 术后综合治疗, 大多能收到较满意的疗效。
参考文献
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急性阑尾炎手术时机 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
取本院于2012年2月至2013年2月住院收治的妊娠晚期急性阑尾炎患者70例作为研究对象, 根据接受手术治疗的时机不同将所有患者随机分为接受择期手术治疗的对照组患者及接受急诊手术治疗的观察组患者各35例。观察组患者中年龄22~35岁, 平均 (26.89±1.92) 岁;对照组患者中年龄23~36岁, 平均 (26.32±2.32) 岁。两组患者的一般情况如年龄、病情严重程度等均无明显差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者使用择期手术治疗, 观察组患者进行急诊手术治疗。手术时均采用硬膜外麻醉进行开腹手术。
1.3 观察指标
观察两组患者接受不同手术时机后的术后并发症、早产、流产发生率, 比较两组差异。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件对上述数据进行统计学分析, 计数资料采用卡方检验, 所得结果按P<0.05判断为具有统计学差异。
2 结果
急诊手术组孕妇其术后并发症发生率 (2.86%) 明显低于择期手术组患者 (P<0.05) , 早 (5.71%) 产及流产发生率 (0%) 也大幅低于择期手术组患者 (P<0.05) , 具体情况见表1。
3 讨论
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病, 其临床表现不典型, 增加诊断难度, 使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高[2]。随妊娠子宫的不断增大, 阑尾的解剖位置会发生改变, 逐渐向后上、向外、向后移位, 妊娠5个月末在髂嵴水平, 妊娠8个月末在髂嵴上2横指, 妊娠足月可达胆囊区。妊娠期盆腔器官充血, 阑尾也充血, 炎症发展很快, 容易发生阑尾坏死, 穿孔, 造成弥漫性腹膜炎, 如果炎症波及子宫浆膜, 可以迅速诱发子宫收缩, 引起产妇子宫强直性收缩, 出现早产甚至流产, 其毒素也可能导致胎儿宫内缺氧[3]。
对于已经确诊的妊娠晚期急性阑尾炎, 其手术时机的选择在临床中也存在较多的争议[4]。部分学者认为, 在妊娠晚期进行手术可能造成对胎儿的损伤, 易致流产或者早产的出现, 主张进行保守治疗, 待分娩后再进行手术治疗。另有诸多临床医师认为, 急性阑尾炎若不及时控制可导致孕妇早产、流产、胎儿宫内中毒, 必须及时手术治疗。为了明确不同手术时机给妊娠晚期孕妇带来了结局影响, 本文进行了此次研究。
在本研究中, 35例妊娠晚期急性阑尾炎产妇进行了及时手术治疗, 相较于采取择期手术治疗的另外35例产妇, 其切口感染、阑尾脓肿等术后并发症发生率均明显降低;同时, 脊椎手术中孕妇出现早产或者死胎的概率也明显低于择期手术组。可见妊娠晚期产妇行急症手术治疗更有益于其妊娠结局, 保障母婴安全。
摘要：目的 分析妊娠晚期急性阑尾炎患者手术时机的选择与妊娠结局的相关性。方法 选取本院于2012年至2013年收治的妊娠晚期急性阑尾炎患者作为研究对象, 分为进行择期手术及急诊手术的两组, 比较不同手术时机对产妇术后并发症及妊娠结局的影响。结果 急诊手术组孕妇其术后并发症发生率明显低于择期手术组患者 (P<0.05) , 早产及流产发生率也大幅低于择期手术组患者 (P<0.05) 。结论 急诊手术治疗可以优化妊娠晚期孕妇的妊娠结局, 降低早产及流产率, 同时减少术后并发症的发生。
关键词：急性阑尾炎,妊娠,手术时机
参考文献
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急性阑尾炎手术时机 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月至2011年04月间急诊诊断疑似急性阑尾炎, 根据临床症状 (指无高热, 无腹膜炎体征者) 诊断为早期阑尾炎者经保守治疗患者120例, 男68例, 女52例;患者年龄区间为10～55岁, 平均年龄36岁。12 h以内发病的患者91例;12～24h内发病的患者12例;24～48h内发病的患者的7例。
1.2 临床表现
入院时有转移性右下腹痛的患者102例;其中18例患者无明确转移性右下腹痛病史。120患者患者均出现右下腹固定压痛症状, 无反跳痛表现, 无腹肌紧张表现, 所有患者体温均<38℃, 移动性浊音 (-) , 肠鸣音存在。白细胞计数均>10×109/L, 超声波检查均未发现右下腹液性暗区。
1.3 治疗方法
详细询问病史、体检, 并给予血常规、腹部B超检查等, 予以禁食, 应用三代头孢和替硝唑进行基础抗感染治疗, 对患者体温、症状、腹部体征及血白细胞数变化等情况进行及时观察并详细记录, 采取右下腹B超或阑尾薄层CT的复查。120例患者中有38例在保守治疗过程中 (入院4～12h, 平均6h) 病情逐渐加重, 经B超或者腹部CT进一步证实为阑尾炎而手术治疗。
2 结果
79例患者经内科保守治疗临床症状缓解, 血象恢复正常出院, 随访六个月未见复发。38例外科手术治疗患者, 其中26例患者术中证实为单纯性阑尾炎, 12例患者阑尾化脓, 均未穿孔, 治愈出院。3例患者经观察治疗证实:1例为肠易激综合症, 一例为腹型紫癜, 1例为胃穿孔。均经对症治疗好转出院。
3 讨论
阑尾位于右髂窝部, 外形呈蚯蚓状, 长约5～1 0 c m, 直径0.5～0.7cm, 起于盲肠根部, 附于盲肠后内侧壁三条结肠带的会合点, 体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处称为麦氏点 (Mc Burney) , 急性阑尾炎 (Acutc Appendicitis) 是外科常见疾病之一, 据统计约占外科住院人数的10%～15%[1], 每1000人群中每年有1人患急性阑尾炎, 任何年龄均可发病。现阶段关于急性阑尾炎没有确切的临床诊断标准, 诊断仍需通过仔细询问病史和系统的检测、反复观察并参考辅助检查等手段来确诊。一般情况下, 普通外科医师诊断阑尾炎的准确性为82%, 阑尾CT判断阑尾炎的准确性可达90%。B超诊断急性阑尾炎的准确性在49%～94%不等, 诊断准确性主要取决于操作者的临床经验[2]。
急性阑尾炎的病理变化比较复杂, 因而非手术治疗方式在急性阑尾炎的临床治疗中占有重要地位[3,4]。有学者[5]认为:早期阑尾炎患者, 病程短, 症状体征不典型, 血常规提示白细胞计数在 (4000～10000) ×109/L的患者均可以采用非手术治疗, 非手术治疗可以作为阑尾手术前准备。早期阑尾炎经过基础的抗感染治疗之后, 如果炎症明显消退, 阑尾状况恢复正常, 无反复情况, 就不必进行阴性切除手术。急性阑尾炎如果得到确切诊断, 存在进行手术治疗的必要性, 但因患者自身身体状况和相关客观条件不允许或者发生急性阑尾炎合并局限性腹膜炎形成炎性肿块, 均应采取非手术治疗的方式, 待患者炎性肿块吸收消除再考虑进行阑尾切除手术。在临床诊断中对症状表现明显但诊断尚未明确且病程较短的患者可以采用非手术治疗方式, 与此同时进行密切的临床观察[6]。若病情进行性减轻就可以通过非手术治疗而获得痊愈。若病情进行性加重则采用手术治疗。
本组患者中, 79例患者经内科保守治疗临床症状缓解, 血象恢复正常出院, 随访6个月未见复发, 占病例总数65.8%, 提示早期阑尾炎内科保守治疗有价值, 减轻患者因手术所致的风险、费用负担等, 另外, 早期阑尾炎缺乏特异性症状和体征, 其他一些疾病与它较难鉴别[7]。本组患者有3例误诊, 1例为肠易激综合症, 1例为腹型紫癜, 1例为胃穿孔。究其原因主要与疾病重视不足, 观察不够仔细和辅助检查不完善所致, 有学者[8]报道在儿童阑尾炎中采用全身检查、症状持续时间、白细胞水平, CT扫描结果相结合的评分系统能更加有效的诊断阑尾炎, 并决定是否手术治疗的决策。超声检查和CT检查可以明显的降低阑尾炎手术阴性率和临床的诊断的阳性率, 有人提出联用多种超声探头检查结合CT可为非手术治疗提供参考, 文献指出阑尾管径在6mm以下者, 采取阿莫西林+克拉维酸治疗无并发症的急性阑尾炎患者的效果与紧急阑尾切除术无优劣之分[3,9]。
目前临床治疗中多根据相关临床经验来确定急性阑尾炎的手术时机, 这种常见的临床判断方式并不具备足够的科学性及合理性。对急性阑尾炎入院患者进行4 h～6 h观察治疗, 充分做好手术准备, 必要时采取手术治疗才是对患者负责的明智选择。患者入院后进行完善的检查, 进一步明确体征和辅助检查, 有利于减少误诊误治的机会。同时可以观察抗生素治疗的效果, 从而使一部分可以通过抗生素治疗的患者免除手术痛苦。即使患者经观察治疗后, 症状不缓解, 即使手术治疗, 充分的完善的围手术期也会为手术治疗带来益处。急性阑尾炎入院后充分准备4～6 h, 适当充分的术前准备, 有助于提高急诊手术的安全性和手术质量, 在对已形成炎性包块或阑尾周围脓肿者以保守治疗为主, 没有完备的术前准备, 手术太匆忙, 有一定风险, 最好是等3个月后待脓肿吸收消退后择期进行手术;如果患者表现出持续或间歇发热、右下腹体征加重或消退不明显、脓肿范围扩大且无局限趋势、甚至全身中毒症状等, 应及时行脓肿引流手术, 并进行相关抗感染治疗加以辅助, 必要时亦应同时切除阑尾。关于慢性阑尾炎, 无急性发作者较为少见, 临床上多为急性阑尾炎治愈后的择期切除, 择期阑尾切除术能够有效降低相关并发症的发生概率。
综上所述对于早期阑尾炎如何选择及时, 有效的治疗方案, 对于减少患者痛苦和治疗费用甚为重要。根据入院时病情和观察积极给予抗感染治疗对部分单纯性阑尾炎患者可能有更大程度的获益。如保守治疗失败, 选择恰当的手术时机, 果断手术, 是临床医师应该重视和思考的重要问题。对于单纯性阑尾炎早期治疗的方案是选择抗生素治疗还是手术治疗, 迫切需要大样本前瞻性随机研究最终决定。
参考文献
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急性小肠梗阻手术时机的探讨 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组120例, 其中男67例, 女53例, 年龄5～76岁, 平均年龄40.5岁。非手术治疗30例, 手术治疗90例;手术治疗患者中, 急诊手术70例, 限期手术20例;病因分类:粘连性肠梗阻98例, 小肠间质瘤6例, 切口疝6例, 脐卵黄管未闭伴内疝形成3例, 闭孔疝4例, 肠系膜动脉栓塞3例。
1.2 诊断方法
所有患者均经临床表现和立位腹部平片诊断, 均行血尿常规及血生化检验。观察期间并且反复者常规复查腹部平片及腹部彩超, 有反复发作病史或经保守治疗缓解后复发者行口服泛影普胺造影检查或 (和) 腹部核磁检查或腹部CT检查, 通过相关辅助检查结合临床表现判断肠管梗阻程度。
1.3 治疗方法
所有患者入院后均行胃肠减压, 明确或高度怀疑绞榨性肠梗阻者急诊手术治疗, 经胃肠减压后腹痛减轻者观察12～24h, 除常规治疗外, 胃管注入液体石蜡油夹管1h;症状及体征均明显好转者继续观察, 症状体征好转后再次加重者行腹部平片及腹部彩超复查, 与入院时比较无好转者手术治疗。胃肠减压后肛门恢复排气但进食后复发者行口服泛影普胺造影, 明确为肠腔狭窄而病因较明确者手术探查, 病因不明者进一步行腹部核磁了解病因。
2 结果
30例患者经非手术治疗后完全缓解, 此类患者以腹痛为主要表现, 呕吐不频繁或量少, 腹部平片见气液平散在, 多数无宽大液平。70例患者明确或高度怀疑绞榨性肠梗阻, 主要判断依据是腹痛不缓解、腹膜炎体征, 结合腹部平片宽大气液平、孤立肠袢、假肿瘤征, 腹部彩超示肠管扩张、蠕动减慢或局部无蠕动或明显肠内容物返流、腹腔积液, 腹腔穿刺抽出血性液或或腹腔灌洗液发现红细胞或灌肠便常规检验发现红细胞或胃管引出液血性改变。此类患者手术证实为绞榨性肠梗阻46例, 绞榨前期24例, 经治后痊愈65例, 死亡5例。经限期手术治疗痊愈20例, 此类患者经保守治疗易于缓解, 腹膜炎体征轻或不明显, 腹部平片多无宽大液平及孤立肠袢, 但口服泛影普胺造影检查发现局部或数处肠腔狭窄、对比剂通过缓慢, 部分病因不明者进一步行腹部核磁或CT检查发现肠道或腹腔占位病变, 手术证实此类患者多有较大范围的肠粘连或器质性病变。
3 讨论
关于肠梗阻的手术时机, 伍晓汀[1]等认为可主要归结为以下几点: (1) 疑为肠绞榨时; (2) 保守治疗无效时; (3) 较长期不缓解或反复发作时。但是对于具体的病例, 外科医师有时在肠梗阻患者是否手术治疗时, 仍然犹豫不决, 原因主要有两点:一是部分患者确实通过非手术治疗得到了满意的缓解;另一是对于较常见的粘连性肠梗阻来说, 手术本身可以引起新的粘连, 从而成为肠梗阻的诱因。因此, 在手术指征并不很强的情况下, 病情观察会成为很多医师的选择。但病情不同, 允许观察的安全时间段没有一个统一的标准。有些患者可以观察到肛门排气, 但有些患者却可能在短短几个小时快速发展成绞榨性肠梗阻。尤其对于外院转入的患者, 病程已非早期, 是否继续观察应结合多方面资料慎重考虑。
我们认为, 在急性小肠梗阻中, 肠管局部狭窄的程度是决定病情发展的主要因素。因此, 通过相关检查并结合临床表现, 尽可能准确了解肠道狭窄的程度, 是判断手术时机的关键。经过我们对病人手术资料和术前检查及临床表现的反复比较分析, 发现传统的腹部平片、腹部彩超及消化道造影对间接了解肠管狭窄及梗阻情况具有重要意义。
气液平是腹部平片诊断肠梗阻的主要依据, 气液平的出现表明患者肠腔内已有异常积液, 反映小肠的静脉回流已受到影响, 肠液的生成和重吸收已开始失衡。液平的宽度如果能排除该段肠管处于明显的倾斜位, 则可大致反映肠管的内径, 是梗阻近端肠管扩张程度直接表现和梗阻程度的间接反映。在急性小肠梗阻, 如果血运正常, 由于肌肉的收缩和弹性, 短期内肠管不会明显扩张, 正常小肠即使在气钡双对比造影致肠管扩张时腹部平片显示的内径也不超过4.5cm[2]。所以, 对于散在且较窄的液平, 观察病情变化不至于短期内引起严重后果。如果液平的宽度明显大于此值, 表明肠管平滑肌功能已因血运异常而受损。肠道梗阻时, 压力经狭窄短后逆行向近端传递, 所以宽大液平越多, 表明扩张的肠管越长, 梗阻也越严重。此时, 及时手术可能是唯一正确的选择。孤立肠袢的出现表明肠袢远近端均存在狭窄, 反映肠道内很高的压力, 且存在一个支撑点, 因此多见于肠扭转引起的闭袢性肠梗阻。如果气液平的宽度尚在正常范围, 可试行肠道减压、床上活动等保守治疗, 以期解除肠扭转诱因。但如果经保守治疗后复查肠袢无明显改变或肠管宽度在入院时已有明显异常扩张, 表明肠扭转非手术复位已几无可能, 我们认为此时也应果断手术治疗。
经胃管注入泛影普胺小肠造影在很多医院并不作为一种常规检查, 但我们认为, 在患者病情不重或稍缓解之后及时进行小肠造影, 可以较好的判断梗阻程度并决定是否手术治疗。小肠造影在较高位的小肠梗阻效果较好, 此类肠梗阻经胃肠减压后症状易于缓解, 由于梗阻位置高, 可较早恢复排气排便, 造成病情缓解的假象。此时造影在透视下可以较好的观察对比剂通过的情况[3], 如果对比剂明显变细且通过缓慢, 我们认为应考虑手术治疗, 因为对比剂通过尚且不畅, 进食后通畅程度可能更差。低位的小肠梗阻在肠蠕动恢复后行造影检查效果较好, 否则对比剂很难较快通过狭窄肠管。如果发现狭窄明显且患者有多次肠梗阻发作病史, 我们认为只有手术治疗才可能根本缓解肠管狭窄。但在急性期, 除了高位小肠梗阻呕吐后可试行造影检查以及症状较轻的低位小肠梗阻外, 我们并不主张例行造影检查, 因为外源液体的进入会增加张力已较高的肠管内压力, 可能加重患者的病情。
腹部彩超观察在较低位的小肠梗阻效果较好, 可以直接观察肠管的内径和肠内容物运动方向[4]。内容物的逆流程度可以反映梗阻段的通常情况, 如果逆流明显, 表明狭窄较重, 即使没有腹膜炎体征, 也应果断手术治疗。如果肠管增宽蠕动减慢, 反映肠管活力下降, 这时逆流情况反而不明显但病情却更重, 需立即手术处理。腹部彩超虽然在腹腔气体较多时应用受到限制, 但它可以同时反映肠管内径、蠕动、逆流及腹腔积液情况, 非其它检查可比拟, 不过需要手术或经管医师在超声医师的帮助下亲自观察。
急性肠梗阻的诊治在腹部外科是一个古老而常新的问题, 较多医师习惯将患者的症状体征作为手术治疗的直接依据, 辅助检查只起到参考作用。但由于存在不同的疼痛耐受力及腹部体征受到检查者水平的影响, 以及工作繁忙时易致观察疏忽, 如果等到保守治疗后症状明显加重甚至出现腹膜炎体征再考虑手术治疗, 可能已失去手术的最佳时机。我们认为, 正确判读腹部平片、腹部彩超及肠道造影提供的信息, 再结合临床表现及病史, 尽可能客观了解肠管狭窄梗阻的程度, 在此基础上及早手术治疗, 可能会带给患者更大裨益。
参考文献
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急性肠梗阻手术时机选择探讨 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料82 例患者均诊断为急性肠梗阻, 其中男47 例, 女35 例, 年龄17 岁~82 岁, 平均年龄49.5 岁;本组病例均予以手术治疗。梗阻原因:粘连性肠梗阻55 例, 占67.08% (粘连带形成内疝13 例占23.64%, 压迫肠管30 例占54.54%, 牵拉肠管成角12 例占21.82%) ;腹外疝嵌顿11 例, 占13.42%;结肠肿瘤9 例, 占10.98%;食物、异物或粪便性梗阻4 例, 占4.89%;乙状结肠扭转1 例, 占1.21%;肠套叠1 例, 占1.21%;肠系膜血管栓塞1 例, 占1.21%。其中发现肠坏死共17 例, 占20.73%。
1.2 临床表现症状:腹痛82 例 (占100%) , 腹胀78 例 (占95.12%) , 肛门停止排便、排气75 例 (占91.46%) , 恶心呕吐70 例 (占85.36%) , 发热12 例 (占14.63%) , 血便5 例 (占6.10%) ;体征:肠型24 例 (占29.27%) , 腹部压痛82 例 (占100%) , 腹肌紧张25 例 (占30.49%) , 腹部包块7 例 (占8.53%) ;辅助检查:腹部立位平片气液平80 例 (占97.56%) , 消化道造影示机械性肠梗阻15 例 (占18.29%) , 彩色多普勒超声提示肠管无蠕动77 例 (占93.90%) , 腹部CT提示肠梗阻69 例 (占84.15%) , 白细胞总数>1.0×109/L者79 例 (占96.34%) 。
1.3 治疗方法本组病例64 例经保守治疗后肠梗阻无缓解或缓解后短期再次发作, 遂及时采用手术治疗, 保守治疗时间12 h~72 h;18 例早期术前已明确为绞窄性肠梗阻者 (其诊断率为21.95%) , 予急诊手术治疗。手术方式:肠粘连松解术41 例 (占50%) , 小肠部分切除术17 例 (占20.73%) , 嵌顿疝内容物松解回纳8 例 (占9.8%) , 肠道肿瘤切除吻合7 例 (占8.51%) , 肠造瘘术5 例 (占6.12%) , 肠套叠复位术1 例 (占1.21%) , 肠扭转复位术1 例 (占1.21%) , 全小肠切除1 例 (占1.21%) , 小肠排列术1 例 (占1.21%) 。所有手术在术中均使用大量生理盐水及低分子右旋糖酐冲洗净腹腔, 以减少严重肠粘连的再次发生。
2 结果
82 例急性肠梗阻患者均采用手术治疗, 治愈80 例, 治愈率97.56%;治愈患者中随访36 例, 最长随访4 年, 复发共5 例, 再次住院保守治疗恢复。术后死亡2 例, 病死率为2.44%, 死亡原因分析为该2 例患者入院时已发生严重的感染性休克以及水、电解质紊乱及酸碱失衡, 术后病情加重。
3 讨论
3.1 肠梗阻的基本概念急性肠梗阻是由不同原因引起的肠内容物通过肠道发生障碍, 是普通外科常见的急腹症之一。其常见临床症状表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐及伴有肛门停止排气排便;体征表现为腹部彭隆、肠型、压痛以及腹肌紧张等;实验室检查血细胞分析白细胞计数及中性粒细胞常增高, 腹部立位摄片检查可见肠道液气平, 综合以上依据诊断一般不难。根据肠梗阻分类的标准不同有不同的治疗方法, 其中单纯性肠梗阻及绞窄性肠梗阻的分类对临床治疗及预后判断具有重要的意义。
3.2 肠梗阻的病因分析回顾分析本组患者资料可明显看出粘连性肠梗阻占比例最高 (67.08%) , 原因多系既往具有腹部手术史, 粘连带的形成压迫肠管或使肠管成角, 以及腹外疝肠管的嵌顿导致发展成绞窄性肠梗阻;较晚发现的肠道肿瘤患者因瘤体增大堵塞或压迫肠腔可导致肠梗阻的发生;不易消化的硬块食物、异物癖患者吞食异物或便秘患者粪便干结导致肠梗阻;乙状结肠冗长者活动后出现扭转, 小儿肠套叠致肠梗阻时有发生;心血管疾病患者血栓脱落导致出现肠系膜血管栓塞性绞窄性肠梗阻亦有上升趋势。
3.3 肠梗阻的治疗方法肠梗阻的发病常常比较突然, 预后不易判断, 如果病情进展快, 将造成严重的病理生理紊乱, 可引起全身多器官的功能变化, 甚至危及生命, 因此在治疗选择上在临床上存在一定的争论。临床上多主张先行保守治疗, 是由于在手术方式上目前还没有找到一种有效防止肠管粘连的方法, 术后可能再次因肠道粘连而发生肠梗阻;但如果患者出现绞窄症状及腹部体征加重, 可能会危及生命时需要及时选择手术干预。
3.4 肠梗阻的手术时机选择由于单纯性肠梗阻4 h后便可在血液和其他器官出现细菌易位[1], 因此及时正确地采取手术治疗, 防止感染加重是治疗的关键。肠梗阻手术的目的是解除肠道梗阻, 尽量减少菌群易位带来的严重后果, 防止肠绞窄肠坏死的发生, 如何选择合适的手术时机则成为肠梗阻治疗过程中的关键。结合我院2010 年1 月—2015 年1 月收治的82 例急性肠梗阻患者手术治疗的临床资料, 以及参考目前的相关研究, 在肠梗阻手术最佳时机的选择方面我们做了如下总结:①在严格的胃肠减压等保守治疗下, 单纯出现腹痛发作频繁而且剧烈, 使用解痉药不能缓解、反而加重, 且未出现明确的绞窄表现, 无法明确梗阻的病因及梗阻部位时, 应及时选择手术治疗。对这种患者的保守治疗时间不宜太长, 一般不超过48 h[2]。②非手术治疗期间, 部分患者肠管逐渐出现水肿加重, 至手术时已导致肠管缺血发生, 最终需要进行肠切除, 鉴别是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻就变得非常重要。不仅需要结合患者症状及体征, 还常需结合X线、B超、CT等影像学结果来作出准确的判断, 如腹部CT显示梗阻处呈锯齿鸟嘴状、较快增加的腹水、肠系膜血管充血、肠系膜水肿、肠管壁增厚 (>0.2cm) 、增强扫描时肠管壁增强不明显可提示绞窄的发生[3]。本组早期绞窄性肠梗阻诊断率仅为21.95%, 一旦确诊后及时进行手术治疗, 成功率极高。③经积极保守治疗后腹痛症状可出现减轻, 又再度反复发作, 并伴有腹胀进行性加重, 此时需考虑手术。④对原因不明的肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗并及时手术探查[4]。⑤对于年龄较小的或老年人等特殊人群肠梗阻患者, 由于其机体反应差, 腹部体征往往不明显, 常常容易误诊, 因此, 治疗上应积极考虑手术。⑥一旦检查明确诊断为完全性肠梗阻, 均要求在症状发生后1 d内手术, 及时缓解梗阻上段肠管的压力, 以避免随着时间延长导致全身性损害。⑦刘崇清等[5]采用评分法确定是否急诊手术, 方法是腹痛持续剧烈, 解痉药无效或反复发作者为5 分, 在此基础上有下列指标者加分, 明显脱水征、中毒性休克为4 分, 全身炎症反应综合征 (SIRS) 各指标为3 分, 其他如腹部体征、X线平片、CT及B超检查异常为1~2 分。综合评分为6 分即有急诊手术指征, 低于5 分者可保守治疗。但如经24 h~48 h保守治疗, 病情未见好转, 可行腹部探查。⑧最近有研究报告称血肌酐 (SCr) 水平增高初期, 肠管处于向绞窄性肠梗阻进展已达不可逆转的阶段, 但尚未达到肠管坏死的程度, 此时恰好是急性肠梗阻的最佳手术指征[6]。因此临床上检查化验血肌酐水平显得尤为重要, 但须排除患者原有肾功减退。⑨也有学者采用SIRS评分及血清酶谱检测对早期绞窄性肠梗阻来进行诊断, 并由此掌握手术指征[7], 但这种评分方法在临床上尚处于探索阶段, 而且检测指标较多, 在基层医院可操作性不强, 且准确性有待进一步观察。
总结分析我院82 例急性肠梗阻患者手术治疗的临床资料, 主张积极采取手术治疗, 肠梗阻患者治愈率为97.56%, 当然术后再次发生肠梗阻的可能性仍存在, 但在挽救患者生命方面有积极的作用。临床上应对急性肠梗阻患者详细了解病史, 动态观察其临床症状、体征变化及其演变情况, 同时结合相应的辅助检查手段, 作出综合判断, 严格掌握手术指征, 准确把握手术时机, 早期诊断、及时手术治疗, 不仅可提高急性肠梗阻治愈率、降低病死率, 对肠梗阻的预后也有着非常重要的意义。
参考文献
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手术治疗急性肠梗阻的时机选择 篇6
关键词：急性肠梗阻,手术,时机选择
肠梗阻虽是普外科非常多见的急腹症, 其发病原因比较复杂, 有肠内容物在肠腔内运行时受到机械因素、肠道以外的病变、肠管内脏神经失调或肠道自身病变致血运障碍所引起, 表现为肠道功能障碍的一组临床综合征, 近年来, 肠梗阻的诊治水平有了明显提高, 但由于发病突然, 情况复杂, 治疗方面仍存在不少难题[1]。治疗不当会引起严重的全身反应, 甚至危及患者生命。本文对120例急性肠梗阻的外科治疗时机进行了总结和分析, 并对各个时机外科手术治疗的临床疗效及并发症发生率进行评, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2009年1月至2012年8月共收治120例急性肠梗阻患者, 所有患者均有进行性腹胀、不同程度的腹痛、恶心、呕吐、排便障碍现象, 均无肛门排气排便。查体23例有明显的腹膜刺激征, 立体腹部平片78例见液平面, 54例肠腔扩张, 稀钡灌肠提示结直肠肿瘤33例。有12例腹部听诊时高调肠鸣音, 有6例触及腹部包块, 均无手术禁忌证, 均经手术证实为肠梗阻。其中80例患者在48h内进行急诊手术 (观察组) , 男51例, 女29例, 年龄17~72岁, 平均年龄 (45.5±15.5) 岁, 发病至就诊时间4小时至14天, 急性肠梗阻病因分型如下:粘连性肠梗阻37例, 乙状结肠扭转8例, 结肠肿瘤10例, 小肠肿瘤9例、腹外疝嵌顿7例, 直肠癌4例、肠套叠3例, 粪石性肠梗阻2例;其余40例患者是在48h后进行手术的 (对照组) , 男26例, 女14例, 年龄19~69岁, 平均年龄 (43.5±12.5) 岁, 发病至就诊时间3小时至15天, 急性肠梗阻病因分型如下:粘连性肠梗阻18例, 乙状结肠扭转6例, 结肠肿瘤4例, 小肠肿瘤4例、腹外疝嵌顿3例, 直肠癌2例、肠套叠2例, 粪石性肠梗阻1例;两组患者在年龄、性别、病因、病情等一般情况方面无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者患者的治疗不能一概而论, 密切观察症状、体征, 并利用适当的辅助检查判断病情, 首先均给予非手术治疗措施, 包括禁食、最大限度的胃肠减压、灌肠、补液纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、改善肝肾和心脏的功能, 应用抗生素药物来治疗和预防感染等措施。为手术治疗手术治疗做好充分的准备。对于绞窄性肠梗阻、24h内保守治疗无缓解、肿瘤患者及时给予手术治疗。术前对患者进行全身麻醉, 根据不同病因分别不同的术式, 粘连性肠梗阻采取肠粘连松解术或肠部分切除吻合术, 肠扭转患者采用肠扭转复位术, 肠套叠血运阻塞的患者均行部分肠段切除吻合术, 嵌顿疝患者采取疝修补术, 而结肠肿瘤引发的肠梗阻行切除I期吻合术[2], 对于肠道情况极差患者, 应该果断进行根治切除手术, 但对于高龄肠梗阻患者尽量避免大范围的切除根治, 尽量在局部范围内进行清扫, 以最大程度减少术创伤。其中80例患者在48h内进行急诊手术, 其余40例患者是在48h后进行手术的, 总之要尽量减少手术风险, 最大限度提高患者生存质量, 术后可以给予患者增强免疫力的药物代替常规化疗。
1.3 疗效判定
显效:患者腹痛、腹胀、呕胀、腹部结节等症状及其体征消失, 辅助检查显示恢复正常;有效:患者上述症状及其体征有所缓解, 辅助检查显示恢复正常;无效:患者上述症状及其体征没有缓解, 辅助检查显示未治愈, 或患者病情加重甚至死亡。并记录两种手术时期治疗后的并发症。
1.4 统计学方法
对所有数据采用SPSS13.0进行分析, 对治疗有效率及术后并发症的发生率使用χ2检验, P<0.05时具有统计学意义。
2 结果
2.1 两种手术时机治疗后临床疗效对比
48h内进行手术80例患者中有2例由于合并感染性休克所致MODS而死亡;48h后进行手术患者中有1例由于年龄较大, 发生MODS死亡。其余患者在经过积极的非手术治疗及手术治疗后, 均取得了良好的疗效, 两组治疗的有效率无显著差异 (P>0.05) 。见表1。
2.2 不同手术时期术后并发症发生率对比
48h内进行手术的80例患者中有5例发生切口感染、3例腹腔感染、1例术后肠粘连, 并发症发生率为11.25%, 而48h后进行手术的40例患者中有2例发生切口感染、1例腹腔感染、1例术后肠粘连, 并发症发生率为10.00%, 两组相比无显著差异 (P>0.05) 。
3 讨论
3.1 病因
引发急性肠梗阻的主要原因可分为3类:机械性肠梗阻, 动力性肠梗阻, 血运性肠梗阻, 而机械性肠梗阻临床上是最多见的, 本组120例全部为机械性肠梗阻, 机械性肠梗阻又以粘连引起为多见, 本组有55例占45.8%, 其次则为嵌顿疝, 结直肠癌, 小肠扭转, 粪便堵塞等引起, 按肠壁血运有无障碍分类有单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。
3.2 诊断
早期诊断急性肠梗阻要注意肠梗阻的临床表现为肠梗阻患者均有有腹痛, 呕吐, 腹胀, 肠呜音亢进, 肠形, 肛门停止排便气等典型症状相随, 同时要注意血液生化检查, 如血常规、白细胞血清磷、脂质过氧化物、血清酶学、细胞因子以及肠脂肪酸结合蛋白等检查, 这些可因出现肠壁缺血或脱水等原因出现升高现象, Yamamoto等研究显示, 血清肿瘤坏死因子 (TNF) 、白细胞介素6 (IL-6) 也是早期判断是否存在肠梗阻的重要指标[3]。所以急性肠梗阻的诊断应该从临床表现、白细胞 (WBC) 、CT等方面进行综合考虑。CT检查可明显提高肠梗阻的诊断率, 其敏感性和准确率较高。
3.3 治疗
急性肠梗阻的每一个患者首先都需要进行非手术治疗, 包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、治疗和预防感染等措施。初期在非手术疗法中, 要严密观察患者的病情变化, 在最短的时间内用最简单的方法解除梗阻原因, 患者经非手术治疗后症状可缓解, 为手术治疗创造条件, 如病情恶化, 应及时制定治疗方案, 对具有手术治疗指征的应及时行手术治疗, 以免丧失手术时机而影响预后。目前腹腔镜的应用使肠梗阻的治疗取得了令人满意的效果, 但对具有明显腹胀患者腹腔镜存在进腹困难、手术视野小、肠粘连严重者腹腔镜下难以松解等不足。
3.4 时机选择
肠梗阻的病因复杂, 病情变化快, 临床应掌握其病理类型, 以达到早期诊断、早期治疗, 而掌握手术适应证, 是手术治疗成功的关键。手术治疗的关键问题之一是手术时机的选择, 过早的手术可能由于患者全身状态不稳定而出现意外, 甚至导致死亡。而过晚的手术可能会延误病情, 造成严重后果。出现以下情况应当机立断, 及时采取手术治疗。 (1) 呕吐剧烈、腹胀不对称、腹痛性质的改变, 持续腹痛伴阵发性加剧。 (2) 恶性肿瘤患者引起绞窄患者应立即手术。 (3) 全身情况变化, 体温升高, 脉搏增快, WBC明显异常, 出现局限性腹膜炎休克体征。 (4) 可扪及或局部隆起肿大的肠袢, 压痛较显著、肠鸣音不亢进; (5) 呕吐物或肛门排出物为血性, 腹穿为血性; (6) X线提示肠腔越来越大及液平数量增多, 经非手术治疗6~12h症状毫无改善者。手术中要注意判断肠管的生机情况, 术中应反复检查, 解除梗阻后做第一次判断, 经热敷待处理观察20min做第二次判断, 关腹前最后一次判断, 绝不能把可疑的肠管放回腹腔。
3.3 围手术期治疗
做好性肠梗阻的围手术处理是保证手术成功的关键, 对手术治疗的患者要重视围手术期的治疗, 术前对有糖尿病、高血压等基础疾病的患者降压、降糖, 采取及时的对症治疗, 纠正贫血、低蛋白血症, 并争取时间加强营养支持, 积极纠正负氮平衡、水电解质及酸碱失衡等, 将血压、血糖控制在基本正常范围, 提高患者的手术耐受力, 心肺疾病予以相应处理, 提高心肺功能。保证手术的顺利及减少术后并发症的发生。术中要密切观察患者的病情变化及各项生命体征, 严格保证手术的无菌环境。术后加强对患者的监测和护理, 吸氧、更换体位鼓励咳嗽、咯痰, 腹腔冲洗、充分引流、心电监护, 肠内、肠外营养支持治疗预防用抗生素等。鼓励患者积极配合预防并发症的发生, 对已发生的并发症给予及时的处理和治疗。
从本文研究结果上看, 急诊手术与48h后进行手术对治疗疗效及并发症发生率并无明显影响, 因此治疗急性肠梗阻患者, 临床医师应根据患者肠梗阻类型及患者实际情况选择手术时机。
参考文献
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胆源性急性胰腺炎手术时机探讨 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2010年1月‐2015年2月收治的74例胆源性急性胰腺炎患者, 两组患者入院后均经CT、B超以及血内淀粉酶或尿淀粉酶检查结果确诊, 所有患者均具有明显的胆绞痛病史。按照手术时机的不同将患者分为早期手术治疗组和延期手术治疗组, 每组各37例, 早期手术组男21例, 女16例, 平均年龄 (42.8±2.6) 岁, 原发疾病:胆囊结石18例、胆总管结石8例、胆囊结石合并胆总管结石11例。延期手术组男20例, 女17例, 平均年龄 (43.4±2.4) 岁, 原发疾病:胆囊结石21例、胆总管结石7例、胆囊结石合并胆总管结石9例。两组患者在一般资料方面的差异均无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均在常规禁食、抗感染、抗酸、营养支持以及纠正水、电解质、酸碱平衡治疗基础上行手术治疗。早期手术治疗组患者在发病72 h内行手术治疗, 其中, 26例患者行单纯胆囊切除术, 11例患者行胆总管探查术联合T形管引流术, 延期手术治疗组患者在发病72 h后行手术治疗, 其中23例患者行单纯胆囊切除术, 14例患者行胆总管探查术联合T形管引流术。两组患者均彻底清除胰腺周围的坏死组织, 并对胰腺周围进行多管引流。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者的住院时间、ApacheⅡ评分、治愈率、死亡率以及手术并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件包, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料用百分比 (%) 表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
早期手术组患者住院时间和治疗后的ApacheⅡ评分分别为 (23.6±3.5) d和 (4.8±1.4) 分, 均低于延期手术组患者的 (31.7±4.1) d和 (14.6±1.9) 分, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。早期手术组患者治愈率为91.9% (34/37) , 显著高于延期手术组患者的78.4% (29/37) , 早期手术组患者死亡率为5.4% (2/37) , 显著低于延期手术组患者患者的21.6% (8/37) , 组间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。此外, 早期手术组患者手术并发症发生率为10.8%, 明显低于延期手术组患者的27.0%, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:†与延期手术组比较, P<0.05。
3 讨论
胆源性急性胰腺炎发生的早期机体会释放大量炎性反应介质, 内脏血管出现痉挛, 导致肠黏膜缺血和肠黏膜屏障功能障碍, 促使细菌及内毒素移位, 容易引起脓毒症和多器官功能障碍综合征[3], 因此严重威胁到了患者的生命。胆源性急性胰腺炎患者的预后不佳, 手术是目前临床治疗胆源性急性胰腺炎的有效手段。由于手术时机对胆源性急性胰腺炎患者的治疗有重要影响, 选择合适的手术时机对于提高临床疗效, 改善患者预后具有重要的意义。
笔者认为无论是早期手术还是延期手术, 在进行手术前均应先进行保守治疗, 这是因为患者自身有胆道感染, 胰腺坏死组织易并发感染, 因此应积极地进行抗感染、抗酸、营养支持以及纠正水、电解质、酸碱平衡等治疗。在手术时机选择方面本研究表明:早期手术 (发病72 h内) 能够提高胆源性急性胰腺炎患者的治愈率, 降低死亡率和并发症发生率, 缩短住院时间, 总体疗效优于延期手术治疗 (发病72 h后) , 这与孙民献[4]报道一致。早期手术可以帮助患者尽早解除胆道梗阻, 防止胰腺进行性坏死, 同时可以取出结石, 缓解患者的临床症状, 避免胰腺感染, 具有较好的临床疗效。但对于早期手术患者应严格掌握如下指征[5]:①梗阻型胰腺炎;②非梗阻型患者如轻症胰腺炎、经24~48 h的保守治疗症状无明显改善或进行性加重者;③暴发性胰腺炎。
综上所述, 在积极保守治疗基础上对胆源性急性胰腺炎实施早期 (发病72 h内) 手术治疗能够进一步提高临床疗效, 改善患者预后。
摘要：目的 探讨胆源性急性胰腺炎患者合理的手术时机。方法 选择该院收治的74例胆源性急性胰腺炎患者, 按照手术时机的不同将患者分为早期手术治疗组 (发病72 h内) 和延期手术治疗组 (发病72 h后) , 每组各37例, 观察两组患者的住院时间、ApacheⅡ评分、治愈率、死亡率以及手术并发症发生率。结果 早期手术组患者住院时间和治疗后的ApacheⅡ评分分别为 (23.6±3.5) d和 (4.8±1.4) 分, 均低于延期手术组患者的 (31.7±4.1) d和 (14.6±1.9) 分, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。早期手术组患者治愈率明显高于延期手术组患者, 而死亡率和手术并发症发生率明显低于延期手术组患者, 组间差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在积极保守治疗基础上对胆源性急性胰腺炎实施早期 (发病72 h内) 手术治疗能够进一步提高临床疗效, 改善患者预后。
关键词：胆源性急性胰腺炎,手术治疗,手术时机
参考文献
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