合并梗阻性（精选9篇）
合并梗阻性 篇1
梗阻性肾病是肾内科比较常见的肾实质性损害, 单侧发病比较多见。其致病原因主要为尿路梗阻, 而导致尿路梗阻的原因既有先天性因素也有后天因素, 因此, 梗阻性肾病可谓是一种病因复杂的肾疾病[1]。肾功能不全是梗阻性肾病的常见并发症, 治疗难度大。本次研究对梗阻性肾病合并肾功能不全的病因以及临床治疗做了探讨, 现将结果报告如下。
资料与方法
2013年2月-2016年2月收治梗阻性肾病合并肾功能不全患者64例, 男38例, 女26例;年龄40~80岁, 平均 (67.43±7.36) 岁;病程7 d~24年, 平均 (6.33±2.15) 年。临床表现:本次研究中, 所有梗阻性肾病合并肾功能不全患者均有腰部酸痛、排尿困难、少尿、血尿等症状, 并且具有不同程度的肾功能不全。其中, 肾绞痛29例, 无尿19例, 高血压20例, 肉眼血尿23例, 恶心、呕吐37例, 腹部包块16例。肾重度积水18例, 轻中度积水46例。
方法:所有患者均行影像学及实验室检查。 (1) B超检查:检查结果显示, 患者存在双肾积水64例, 患者存在双肾体积增大28例, 患者存在膀胱增大的情况37例, 患者存在双侧输尿管扩张18例, 患者存在子宫肉瘤9例, 患者存在腹膜后肿瘤4例, 患者存在膀胱肿瘤5例。 (2) CT检查:检查结果显示, 本次研究中的所有患者均存在肾积水。 (3) 实验室检查:在经过血液化验之后, 发现患者血肌酐含量为252~1 356μmol/L, 其中, 患者出现了代谢性酸中毒7例。治疗方法:患者行血液透析治疗44例, 行肾盂造瘘19例, 患者行膀胱造瘘16例, 患者行手术治疗20例。
结果
经过治疗之后, 患者的肾积水消失42例, 患者肾积水明显减少22例。患者接受了血液透析治疗44例, 其中患者的血肌酐恢复正常20例, 患者的血肌酐含量下降至117~292μmol/L 16例, 患者的血肌酐含量下降至225~573μmol/L5例, 患者的空腹血肌酐含量下降至970μmol/L 3例。慢性不完全性梗阻43例, 其中在解除梗阻之后血肌酐含量明显下降38例, 患者在解除梗阻之后肾功能暂未恢复5例;慢性完全性梗阻21例, 其中患者在解除梗阻之后血肌酐恢复正常17例, 患者的血肌酐未恢复正常4例, 因而继续行血液透析治疗, 直至血肌酐恢复正常。
讨论
梗阻性肾病是常见的肾脏疾病, 患者的典型症状主要有疼痛、高血压、酸中毒、排尿障碍等[2]。急性梗阻性肾病患者的肾脏体积会在发病之后快速增大, 但是慢性病变患者的肾脏体积则不一定会有明显的变化。如果是双侧完全性梗阻, 则患者会出现少尿或无尿的症状;如果是不完全性梗阻, 则患者会有多尿的症状。如果梗阻原因为感染, 则患者的膀胱将受累, 出现膀胱刺激症状;如果梗阻原因为肾素分泌过多、肾小管腔内压升高, 则患者会出现血压升高的情况[3]。就诊断而言, 临床中一般通过尿常规检查、超声检查、腹部X线片检查等方式来明确病因以及发病部位, 进而确诊。
导致梗阻性肾病的原因较多, 但基本上可以分3点。 (1) 内部梗阻。如果患者存在肾结石、肾坏死等原发病, 则结石、血块、坏死组织等可能脱落, 进入小管腔, 导致梗阻。 (2) 器官实质性病变。功能性和器质性病变也是导致梗阻的重要原因, 其中, 功能性病变主要为输尿管炎性狭窄、输尿管上皮肿瘤, 器质性病变主要为神经源性膀胱。 (3) 外压性病变。前列腺肥大、前列腺肿瘤、腹膜后占位等病变导致患者的尿路外壁受到压迫, 进而导致梗阻[4]。
尿路梗阻是影响患者肾功能的重要原因。因此, 在治疗方面, 及时解除梗阻是关键。从本次研究结果来看, 大部分患者在解除梗阻之后血肌酐能够恢复正常, 而小部分患者的血肌酐未恢复正常的原因可能是梗阻持续时间过长, 患者错过了最佳治疗时机。一般认为, 在发病后1周内解除梗阻能够促使肾功能完全恢复, 而如果梗阻持续时间超过6周, 则梗阻解除之后患者的肾功能也不一定会恢复, 如果梗阻持续时间超过八周, 则患者的肾功能基本上没有恢复的可能[5]。由此可见, 早期治疗是改善预后、保护肾功能的关键。在具体的治疗方法方面, 在解除梗阻之前, 临床医师需查明梗阻原因, 之后根据病因选择合适的治疗方法。
综上所述, 梗阻性肾病合并肾功能不全的病因复杂, 临床医师应根据病因及早解除梗阻, 从而保护肾功能。
摘要：目的:分析梗阻性肾病合并肾功能不全的发病原因、治疗方法。方法:收治梗阻性肾病合并肾功能衰竭患者64例, 对患者的临床资料进行回顾性分析, 总结梗阻性肾病合并肾功能不全的病因以及治疗经验。结果:经过治疗之后, 患者的肾积水症状消失或明显改善;接受血液透析治疗的患者中, 血肌酐含量得到不同程度的下降;解除梗阻之后, 部分患者的血肌酐恢复正常, 未恢复正常的患者继续行血液透析治疗, 最后血肌酐恢复正常。结论:梗阻性肾病合并肾功能不全的病因主要为内部梗阻、器官实质性病变以及外压性病变;在治疗方面, 及早解除梗阻是提高疗效、保护肾功能的关键。
关键词：梗阻性肾病,肾功能不全,临床分析
参考文献
[1]张亚莉, 姜莎莎, 冯婕, 等.肾病综合征合并肾功能不全的临床特点及病理分析[J].重庆医学, 2013, 32 (7) :727-728.
[2]张亚莉, 李燕, 冯婕, 等.原发性肾小球疾病合并肾功能不全老年患者的临床及病理特点[J].中国老年学杂志, 2014, 40 (9) :2402-2403.
[3]胡斌, 叶桃明, 梅卫国, 等.输尿管镜治疗输尿管结石引起的急性梗阻性肾功能不全的临床分析[J].临床军医杂志, 2012, 30 (2) :473-474.
[4]谢园园, 倪兆慧, 牟姗.梗阻性肾病所致急性肾损伤的生物学标记新认识[J].中国血液净化, 2012, 24 (8) :448-449.
[5]陈丽兰, 陈国强, 杨涛, 等.梗阻性肾病及慢性肾炎所致肾功能衰竭危险因素及病理特点分析[J].临床医学, 2015, 11 (10) :5-6.
合并梗阻性 篇2
【摘要】目的 探讨和研究急性阑尾炎合并肠梗阻患者的手术方法及疗效?方法 病例选取为2011～2012年收治的104例阑尾炎患者，其中合并肠梗阻者24例，对手术方法及手术效果进行回顾性分析?结果 本组24例急性阑尾炎合并肠梗阻患者均顺利完成手术，其中22例患者切口甲级愈合，2例患者出现切口疼痛?红肿，经引流?换药?冲洗等对症处理后症状消失，切口顺利愈合?住院时间6～16d，平均住院时间11.4±3.1d?结论 当阑尾炎患者合并有肠梗阻时很容易发生误诊，如仅仅根据辅助检查结果显示针对肠梗阻处理则会造成阑尾炎的漏诊，应当结合患者症状和辅助检查结果，尽早明确诊断并及时进行手术治疗是提高疗效，减少术后并发症的重要途径?
【关键词】阑尾炎；肠梗阻；手术治疗
急性阑尾炎和肠梗阻是外科临床上的常见病，症状相近，但同时合并有此两种疾病这较为少见，因此当急性阑尾炎合并肠梗阻患者表现出腹痛?腹胀?脐周疼痛?停止排气?排便困难等症状，X线腹部平片显示肠管气液平面现象时很容易忽视阑尾炎的存在而诊断为肠梗阻，再加上忽视肠梗阻形成原因，对合并症的忽视很可能会造成误诊[1-2]?笔者就近年来收治的阑尾炎合并肠梗阻患者的资料进行了回顾性分析，现报道如下?
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 病例选取为2011～2012年收治的104例阑尾炎患者，其中合并肠梗阻者24例，包括男性14例，女性10例，年龄22～67岁，平均37.4±10.6岁?患者表现为不同程度的腹胀?腹痛?脐周疼痛?恶心?呕吐?停止排气排便，既往无手术史?查体显示体温37.3℃～38.7℃，血常规检查白细胞计数增高，血尿淀粉酶正常?腹部膨隆，无蠕动波，全腹部无典型局限性压痛，部分患者出现腹肌轻度紧张，麦氏点有压痛?X线腹部平片显示肠腔有积气及液气平面，提示不全性肠梗阻?
1.2 手术方法 本组24例患者均采用手术治疗，术前常规给予禁食?抗感染?补液?纠正水电解质及酸碱平衡等常规治疗，术中探查确诊为急性阑尾炎合并肠梗阻，所有患者腹腔中均有不同程度积液现象，回盲肠部分肠管存在轻度充血水肿，部分患者发生轻度肠管粘连，切除阑尾，将所见粘连进行钝性分离后局部包埋并放置引流?术中注意以下几点：1.进行肠管减压，对于存在中度以上积液患者而言不但能够有效缓解患者的全身中毒症状，同时能够提高手术可见度，从而提高手术效率；2.本组患者中绝大多数需要进行阑尾切除并松解粘连，因此选择腹盆腔引流以确保引流彻底，由于多数患者为急诊手术，肠道准备不充分，在肠管吻合后容易发生肠瘘，因此肠管切除术应当根据患者的肠管血液循行情况进行；3.对腹腔内的积液进行彻底清理但不建议进行冲洗，在避免残留脓性积液引发术后感染的同时，也能够有效促进患者肠功能的恢复，在清理时应当注意清理腹膜以及肠管上的纤维蛋白膜，不建议冲洗是考虑到避免扩大腹腔内污染范围；4.手术过程中应当避免形成张力吻合，确保浆膜面光滑为组织提供良好血运?术后给予常规抗感染?消炎及对症治疗，视患者情况2～4d停止减压，4～6d拔除引流，尽早帮助患者进行下床活动，促进肛门排气?
2 结果
本组24例急性阑尾炎合并肠梗阻患者均顺利完成手术，在术后48h内恢复肛门排气，其中22例患者切口甲级愈合，2例患者出现切口疼痛?红肿，经引流?换药?冲洗等对症处理后症状消失，切口顺利愈合?住院时间6～16d，平均住院时间11.4±3.1d?
3 讨论
急性阑尾炎合并肠梗阻的患者往往是由于坏疽性阑尾炎?穿孔性阑尾炎继发腹膜炎导致的，在临床上将肠梗阻分为3类[3]：1.肠管发生阻塞或受压所产生的急性肠梗阻，此类现象最为常见，且由于无血运障碍，因此 较易处理；2.动力性肠梗阻，此类情况往往采取给予胃肠动力促进药物进行保守治疗；3.肠管血液循行发生障碍导致的肠梗阻，此类情况在临床上较为少见?阑尾为肠系膜上动脉的终末动脉供血，当阑尾发生如扭曲?肿胀等病变时会引起阑尾缺血甚至坏死，当出现穿孔或坏疽时由于局部毒素刺激造成的肠蠕动功能障碍是引起肠梗阻的主要原因，在毒素刺激下回盲肠蠕动消失，加上局部水肿造成的肠腔狭窄?阻塞导致肠内容物无法及时排空，会造成或加重长梗阻现象?对于老年患者而言，由于机体痛觉反应迟钝?免疫力低下造成症状隐蔽和误导，所以在诊断上不应当单纯根据患者的自觉症状作为主要诊断依据，重视病史和辅助检查结果才是避免误诊漏诊的必要条件[4]?
由于急性阑尾炎合并肠梗阻的患者缺乏典型症状，很容易误诊漏诊，分析原因主要有两点，一是阑尾炎的转移性右下腹痛典型症状被肠梗阻症状所掩盖；二是医师太过于依赖辅助检查结果，X线腹部平片只能对肠梗阻做出明确诊断，却并不能对合并的阑尾炎做出有效判断?对于条件允许的医院建议必要时进行CT检查，能够有效排除合并阑尾炎的可能[5]?
综上所述，当阑尾炎患者合并有肠梗阻时很容易发生误诊，如仅仅根据辅助检查结果显示针对肠梗阻处理则会造成阑尾炎的漏诊，应当结合患者症状和辅助检查结果，尽早明确诊断并及时进行手术治疗是提高疗效，减少术后并发症的重要途径?
参考文献
[1] 赵贤峰，张风华，马新生，等.急性阑尾炎合并肠梗阻66例诊疗分析[J].临床小儿外科杂志，2012，11（5）：391～392.
[2] 郭永胜.24例急性阑尾炎合并肠梗阻的临床浅析[J].中外医疗，2011，30（29）：68.
[3] 王桂生.急性阑尾炎合并肠梗阻39例临床分析[J].吉林医学，2011，32（6）：1190.
[4] 王新军，马玉淑.老年阑尾炎合并肠梗阻31例的诊治体会[J].第四军医大学学报，2007，28（11）：1035.
合并梗阻性 篇3
关键词：肝癌,梗阻性黄疸,介入治疗,护理
肝癌晚期肿瘤浸润、增大、压迫可引起胆管阻塞,造成梗阻性黄疸,短期内可引起肝功能衰竭,导致患者死亡。对于肿瘤晚期不能手术治疗的胆管梗阻,经皮肝穿刺胆汁引流及胆管内支架植入是治疗胆管梗阻的一种有效的姑息治疗方法[1]。商丘市第一人民医院近年行介入治疗的肝癌和并梗阻性黄疸患者30例,术后给予系统有效地护理后,各并发症都在早期得到控制并好转,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择商丘市第一人民医院2007年10月至2010年10月收治的肝癌合并梗阻性患者30例,肝癌均为原发性,30例患者中,男18例,女12例,年龄34～73岁,平均(58.5±2.3)岁。患者均表现为皮肤巩膜黄染、肝区疼痛、发热、伴恶心呕吐等。实验室检查显示血胆红素明显升高,CT检查显示肝内外胆管扩张。
1.2 方法
采用Simens公司数字减影造影系统,碘必乐370对比剂,全部患者行经皮肝胆管造影,显示胆管梗阻部位、范围,导丝穿过胆管狭窄段,植入引流管行胆汁内外引流,其中,4例患者狭窄严重,导丝难以穿过,先行胆管外引流,一段时间后在行内外引流。本组13例患者行胆管支架置入。
1.3 统计学处理
采用spss13.0统计学软件,组内计量资料比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
本组30例患者均完成介入治疗,术后1周观察治疗效果,其中2例患者胆红素无明显变化,术后出现肝性脑病死亡。其余患者治疗前后,黄疸明显减退,胆红素和丙氨酸转氨酶(ALT)明显降低,前后比较差异统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 并发症情况
28例存活患者中,2例患者出现血性引流液,5例患者出现血淀粉酶升高,3例患者出现引流管周围渗漏腹水,经积极治疗及护理后好转。
3 介入后护理
3.1 术后观察
术后嘱咐患者卧床,持续心电监护,在基础生命体征监护的基础上,注意观察皮肤及巩膜黄疸消退情况,两便的颜色,肝功能指标。要注意观察是否有意识改变,防止肝性脑病[2],尤其对于年龄较大、基础体质较差的老年患者,出现意识障碍及行为异常后,立即给予禁蛋白饮食,口服乳果糖,并服用降氨药物。
3.2 饮食护理
患者术后6h禁食,检查血淀粉酶无异常后可进食,食物应为高热量、低蛋白、含丰富维生素的易消化食品,对于血氨较高的患者应低蛋白或禁止蛋白质饮食;应以流质、半流质、软食为主;进食前应关闭引流管,防止肠液反流,进食后2h可打开。
3.3 术后疼痛护理
肝癌合并梗阻性黄疸介入治疗后,患者腹部会出现钝痛、胀痛,主要的原因可能有:(1)胆管高压导致胆汁顺穿刺道流入腹腔,引起腹膜炎。(2)胆管内支架置入后,与狭窄的胆管抵抗形成张力[3]。(3)肿瘤本身侵犯肝脏包膜或腹膜。(4)术后并急性胰腺炎。因此护理人员术后应注意观察患者疼痛情况,包括疼痛的性质、持续时间、疼痛程度等,向患者解释出现疼痛的原因,轻度可通过音乐、书刊等转移患者注意力,重度者排除胰腺炎后可根据医嘱给予镇痛药奥施康定,甚至吗啡等。并注意药物不良反应及疼痛缓解情况。
3.4 引流护理
术后患者回病房的过程中及回房后,注意保持引流管牢固、通畅,避免引流管脱出、弯曲、打折等。静卧及活动时引流袋均固定于低于穿刺口位置,防止引流液反流。每日更换反流型引流管,保持引流通畅;注意观察引流量,若24h引流液少于50mL,则极可能发生了阻塞,可用生理盐水10～20mL缓慢冲洗。引流液颜色过浅而稀薄,提示患者肝功能较差,应加强保肝治疗。若出现血性引流液,则提示胆管出血,本组2例患者出现血性胆汁,立即给予止血药物治疗,并调整引流管位置,2d后引流液恢复正常。若引流液出现絮状物则提示有感染的可能,应采集试液,行细菌敏感实验,根据实验结果,选择敏感抗生素进行抗感染治疗。
4 结论
肝癌合并梗阻性黄疸导致患者肝肾功能衰竭,病死率极高,行姑息性经皮肝穿刺引流或胆管支架植入可较好的缓解梗阻症状;术后给予严密护理,监测患者肝功能变化,注意患者意识及引流液变化,及时做好治疗及护理,可提高患者生存质量,延长生存时间,为缓解病情或采取其他治疗争取了时间,有较高的应用意义。
参考文献
[1]赵世平,柳建军,陈丽娟,等.恶性梗阻性黄疸的介入治疗与近期疗效分析[J].实用医学影像杂志,2009,10(4):262-264.
[2]翟仁友,戴定可,王剑锋,等.高位胆管梗阻的介入治疗和近期疗效分析[J].介入放射学杂志,2006,15(8):491-493.
合并梗阻性 篇4
【关键词】左半结肠癌；急性肠梗阻；一期吻合
【中国分类号】R735.35【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0443-01
在当今社会中，人口老龄化的情况越来越严重，人们的生活方式也发生了很大的改变，饮食中增加了许多高脂肪、高蛋白的成分，导致了老年人患结肠癌合并急性肠梗阻的情况不断增多，对于这种疾病的治疗也变得越来越重要。左半结肠癌合并急性肠梗阻的发病率在7%-30%，而这种病症在老年人之中的发病的机率就更高了［1，2］。由于左半结肠口径非常小、弹性很差、肠壁又非常薄，肠内容物也很干燥，并且癌肿再多数情况下是浸润性生长的，这就导致了肿瘤到达左半结肠形成肠梗阻，据相关文献显示，左半结肠梗阻在整个结肠癌梗阻的2/3［3］。而解除这种结肠癌梗阻的有效方法就是手术，但目前为止，还没有一种方法能够取代手术来对这种梗阻进行治疗［4］。手术治疗的原则是将肿瘤切除，从而达到将梗阻解除的效果，而手术治疗中最为理想的一种手术方案就是一期切除吻合。本文就是要研究老年患者患有左半结肠癌合并急性肠梗阻相关治疗方法。
1、资料与方法
1、1一般资料:本文收录了50例患有左半结肠癌合并急性肠梗阻的老年患者，其中男性34例，女性16例，年龄65-87岁，病程3天到6个月。
1、2方法:经过检查，确认了肿瘤的位置以及范围，之后对所选择的患者采用左半结肠切除的一期吻合手术。这50例患者中有43例患者进行了全身麻醉，其余的7例患者则进行了硬膜外麻醉。
2、结果
在这类患者进行一期的吻合手术之中的灌洗以及吻合之后都没有出现吻合口漏的情况，没有一个病例死亡，这50例患者治愈率达98.2%，通过治疗后都痊愈出院。左半结肠癌梗阻患者的住院时间平均为20天左右。
3、讨论
对于患有右半结肠癌合并肠梗阻的手术治疗方法在医学界已经基本达成共识，如果患者的整个身体状况良好，并不存在着非常严重的并存疾病，出现病变的情况非常局限，并且患者肠管的血液运行情况良好以及水肿的情况比较轻，在这样的情况之下，是可以对患者进行右半结肠的一期回结肠的切除吻合手术。
但是在由左半结肠癌引发的肠梗阻的手术治疗方法在医学界就存在着很大的争议，争议的焦点集中在对这类患者采取的手术方式到低是一期还是二期。在这之前的许多专家学者都主张采用比较传统的分期手术治疗方式，也就是先将出现梗阻的位置的近肠一端进行造瘘，之后对肠道进行充分的准备，最后对患者采取二期的根治性切除手术［5］。采用这种手术方式的好处是手术的时间非常短，手术之后患者可以比较早的进食，这样就非常有利于患者身体的快速恢复，并且这种传统的分期手术的方法有着非常高安全性，这种手术方式也给关闭肠造口的一期手术创造了良好的条件。另外，由于左半结肠肠腔相对比较小，血液运行情况比较差，而且梗阻近端的肠管与远端的肠管在口径上差异很大，这就造成了患者在手术之后吻合漏出现的机率会非常大，从而导致很高的手术死亡率。
这样看来虽然传统的分期手术治疗方法有着很高的手术安全性，但是它所固有的缺点也是非常明显的，由于它的这些缺点在手术之中造成的漏口会给患者的生活带来很大的不便，如果对患者进行多次手术的话，更会增加病人的痛苦，甚至会导致患者身体中的癌细胞种植扩散的机率增加，将进行根治性手术的最佳时机延误，延误的时间越长，再次进行手术时的难度越大，也很难到到根治这一目的。经过各项研究发现，患者接受二期切除手术与接受一期切除手术的患者相比，在手术后的五年里生存的几率明显比较低。
随着近几年外科技术水平的不断提高以及营养技术水平也得到相应的提高，新型的高效广谱抗生素被广泛的应用于癌症患者的治疗之中，特别是在手术之中的肠道灌洗的技术不断的被改進，逐渐有更多的学者愿意采用一期切除吻合手术来对左半结肠癌合并急性肠梗阻进行治疗。在国外的相关研究中，进行这种手术之后吻合口漏的机率没有增加，一般情况下应该对这一类患者采取一期手术切除肿瘤的手术治疗方法，但是如果出现肿瘤浸润最终导致无法切除肿瘤的情况，就不能对患者采取这种手术治疗的方法。与此同时，对患者进行手术治疗，也不能一味的追求患者接受手术的一期吻合，对于那些年龄比较高、全身的身体状况又比较差、患者的肠管壁出现非常明显的水肿情况、血液运行又比较差或者是低蛋白血症患者，那么对这样的患者进行一期的肿瘤切除吻合手术风险就会非常大，这时就需要首先对肠造口进行处理，之后再进行二期的手术根治，这样可以避免发生吻合口漏的情况。对于这种疾病的老年患者应遵循以下几方面原则：首先，要将酸碱平衡紊乱以及水电解质在手术之前进行迅速的纠正，与此同时对合并症进行积极的控制，将这些调整到能够耐受这种根治性手术，对于要抗生素进行合理有效的使用，在必要的情况下对肠外进行必要的营养支持。其次，在手术的过程中，要对肠道进行彻底的清洁与灌肠，还要进行肠道的彻底减压。再次，在手术之中要判断肠道的供血情况，保证手术的顺利进行，吻合口要“上空、中松、下通”。最后，使用抗生素要积极合理，纠正患者营养不良以及内环境紊乱的情况。
参考文献
［1］徐新，孙淑明，刘婉秀.老年结肠癌的特点及术式探讨.实用医学杂志，2004，20（4）：435-436.
［2］Corsalel F,Oglia E,Mandato M,et al.Intestinal occlusion caused by m alignant neoplasia of the colon surgical strategy.G Chir,2003,24(3):86-91.
［3］汪建平.大肠癌并发急性结肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20（8）：459.
［4］郁宝铭.老年大肠癌的外科处理.腹部外科杂志.2006，10（1）：6-7.
妊娠合并急性肠梗阻的护理 篇5
为了探讨妊娠合并急性肠梗阻病人的护理, 收集2003年1月—2007年12月我院收住的妊娠合并急性肠梗阻病人20例, 分析、研究了心理支持和加强胎儿监护等护理过程, 现报道如下。
1 临床资料
20例妊娠合并急性肠梗阻病人, 初产妇15例, 经产妇5例;年龄23岁～28岁;孕5个月4例, 孕6个月4例, 孕7个月4例, 孕8个月3例, 孕9个月5例;继往有开腹手术史者11例;本组20例病人中13例行手术治疗, 7例经胃肠减压等保守治疗治愈;孕9个月的病人中有3例在手术治疗肠梗阻的同时行剖宫产术。
2 护理
2.1 心理护理
向孕妇耐心解释疾病和手术对胎儿和母体的影响以及母亲安全和胎儿安全的影响。帮助病人树立自信及对医务人员的信任。告诉病人医护人员熟悉胎儿监测手段及结果分析, 能正确估计胎儿状况。必要是请产科医师会诊。增加病人安全感。
2.2 饮食休息, 对症护理
①肠梗阻的护理:嘱病人禁食, 持续胃肠减压并保持引流通畅。记录引流液的量、色、性质。遵医嘱静脉补液。记录24 h出入量, 监测孕妇生命体征及重要器管功能, 手术病人按肠梗阻及剖宫产术后护理。②休息与饮食:孕妇应卧床休息预防早产。仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉, 减少回心血量, 从而减少心输出量影响胎儿供血。故鼓励病人取左侧卧位。在肠梗阻急性发作期孕妇应禁食, 症状缓解后酌情进少量水或流质, 病情好转后给半流质饮食, 保持大便通肠。术后病人鼓励适量活动, 预防粘连性肠梗阻的发生。
2.3 加强胎儿监护
常规进行B型超声和胎心率电子仪监测, 了解胎儿发育状况及生命体征, 胎心132/min～150/min为正常。病情较轻者护士要教会其自数胎动, 并说明意义。嘱孕妇取左侧卧位。自数胎动次数, 早、中、晚各1次并记录。总结12 h胎动数 (3次总数乘以4即为12 h胎动数) 从入院时开始。胎动数≥每小时3次, 或累计12 h胎动数≥30次为正常。胎动数<每次3次或12 h胎动数<10次为胎动数减少, 胎动可反映胎儿宫内安危情况。胎动减少提示胎儿缺氧应及时处理[1]。常规给孕妇吸氧, 以保证胎儿的供氧。应及时观察有无宫缩防止早产。宫缩较频者可用硫酸镁8 g+10%盐水500 mL静脉输注。手术病人术后继续用3 d～4 d以防早产。接近预产期者, 如胎儿发育成熟, 估计早产可能性大, 手术时同时行剖宫产。
3 结果
本组20例病人经积极治疗护理, 积极给予孕妇心理调节, 加强胎儿监护, 全部痊愈出院。
参考文献
合并梗阻性 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
以白城中心医院经手术证实的50例合并梗阻性黄疸原发性肝癌患者为研究对象, 病收集同期进行CT检查的48例其他肝癌患者作为对照组。研究组中, 男性45例, 女性5例, 性别之比为9∶1;年龄介于25～79岁, 平均54.5岁;病程介于1～3年, 术前27例患者行CT检查。对照组中, 男性44例, 女性4例, 性别之比为11∶1;年龄介于28～78岁之间, 平均56.5岁;病程介于15d～3年, 术前均行CT检查。
1.2 扫描方法
采用美国GE公司的4排螺旋CT对肝胆进行平扫和增强扫描。相应参数为:120kV, 1～3s, 层厚1mm, 层间距5～10mm。静脉团注80～100mL60%泛影葡胺或300mgI/mL优维显造影剂, 扫描完的时间控制在3min以内。
1.3 观察内容
将两组患者的CT扫描结果与肿瘤病灶部位、原发病灶发现时机和病理检查结果进行比较性分析, 以做出合理诊断。
2 结果
在50例合并梗阻性黄疸原发性肝癌患者中, 10例肿瘤病灶位于右半肝, 7例位于左半肝, 两侧均波及者6例, 3例术前和术中检查即找到原发病灶, 1例于术中B超检查找到原发病灶;胆道内癌栓组织病理检查结果均为肝细胞癌。该组患者的CT表现见表1。
在48例其他肝癌患者中, 17例肿瘤病灶位于右半肝, 14例位于左半肝, 两侧均波及者18例;CT检查42例患者发现原发灶, 其余患者经DSA和术中探查发现。病理检查结果表明46例患者为肝细胞癌, 2例为肝内胆管细胞癌。该组患者的CT表现见表1。
3 讨论
本组合并梗阻性黄疸肝癌患者占同期患者总数的7.02%, 与在10%以下的结论相符[1,2,3,4]。肝癌侵犯胆道以直接侵袭途径为主, 也可通过血道和淋巴道转移途径[1]。合并梗阻性黄疸的方式包括:肝癌直接侵袭胆道形成癌栓;胆道内癌栓脱离原发病灶后下行至肝外胆道造成阻塞;肿瘤侵犯胆道致出血, 胆道被含癌细胞的血凝块 (癌型血栓) 所阻塞[2]。研究组患者中, 胆道上中部和左右肝管交汇处为胆道栓子的主要位置所在, 某些病例可阻塞单侧肝管。肉眼观察, 栓子多呈紫黑色条索状, 质软易碎, 易与胆管壁分离。显微镜下观察其内有癌细胞、红细胞和间质组织, 但数量各不相同。
梗阻性黄疸为侵犯胆道后的主要表现, 癌栓脱落时可出现程度不同的黄疸和胆道感染症状。原发病灶的位置、大小、侵犯胆道的途径和阻塞的程度等因素, 可影响合并梗阻性黄疸肝癌患者CT扫描的表现。当胆道受到直接侵袭时, 会破坏胆道壁, 以“哑铃状”形态将胆道内外的肿瘤相连;通过血道或淋巴道转移至胆道内时, 肝内与胆道内病灶具有相对较远的距离, 一般难以相连, 独立存在。但共同的CT扫描表现为: (1) 均能发现肝内原发病灶; (2) 肝内外胆道多呈中重度扩张, 肝外胆道相对光滑自然, 形态完整, 可胆管癌而致的阻塞性黄疸相鉴别 (其特征为胆道壁僵硬) ; (3) 胆管内可见异常密度影 (癌栓) , 肝外胆管内异常占位性病变与胆管界限较为明晰, 密度与肝内原发病灶的基本相同。当胆总管下段内的癌栓可合并胆总管扩张。但是, 值得注意的是, 有的病例有较重的肝硬化, CT扫描有时见不到肝内胆管扩张的征象[3]。
研究组中, 13例患者胆道内出现异常密度影, CT扫描定位与术中所见完全一致。但考虑为肝癌胆道转移者5例, 其他考虑为肝癌合并胆道结石及胰头癌肝转移或肝门部胆管癌肝转移, 与其他阻塞性黄疸疾病CT定性诊断准确率相比处于较低的水平, 一般等到手术时才能明确胆道内的占位病变为肝癌组织侵入所致。所以出现低定性诊断准确率, 分析其可能的原因为: (1) 没有充分认识此类患者; (2) 部分患者AFP检测结果未见异常; (3) 尽管发现个别患者胆道内有占位性病变, 但难以找到肝内原发病灶。
胆道转移在肿瘤早期即可发生, 此时肿瘤体积不大, 用一般CT平扫有时根本不能发现原发病灶。因此, 在平扫见胆道扩张时, 应行增强扫描。肝内原发病病灶与胆道内的转移性病灶有时血供完全相同, 经肝动脉注入碘油之后, CT扫描转移病灶时也可见到增强之影像, 对本病的诊断有帮助[4]。
但是, 应注意与肝脏转移性肿瘤和胆管细胞癌以资相鉴别:肝脏转移性肿瘤胆道梗阻一般由肿瘤入侵肝内胆管所致;胆管细胞癌一般多发于肝左叶, 动脉期病灶从边缘或中心区域开始仅有轻度强化, 而肝细胞性肝癌和胆管内癌栓强化程度远高于此, 且血供低于肝细胞性肝癌。这有助于肝细胞癌和胆管内癌栓的正确诊断。
综上所述, 螺旋CT扫描是诊断合并梗阻性黄疸原发性肝癌的重要手段之一。
关键词：梗阻性黄疸,原发性肝癌,CT,诊断,病理检查
参考文献
[1]Chen MF, Jan YY, Jeng LB, et al.Obstructive jaundice secondaryto ruptured hepatocellular carcinoma into the common bileduct[J].Cancer, 1999, 73 (5) :1335-1340.
[2]Lau WY, Leung KL, Tomas WT, et al.A Logical approach tohepatocellular carcinoma presemting with jaundice[J].Ann Surg, 1997, 225 (3) :281-285.
[3]Huang GT, Sheu JC, Lee HS, et al.Icteric type hepatocellular carcinoma:revisited 20 years later[J].J Gastroenterology, 1998, 33 (1) :53-56.
合并梗阻性 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
36例患者均符合Reynolds五联征[1]:腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制表现, 同时经床边B超或上腹部CT平扫确诊为胆总管结石, 均为急诊入院, 术前伴有严重合并症, 为高风险手术患者。
1.2分组方法及基本情况
按行内镜逆行胰胆管造影 (E R C P) 术后置入方式, 分为E R B D组1 8例和E N B D组18例。两组各有2例神志淡漠者。ERBD组:男8例, 女10例;年龄62~89岁, 平均77岁。ENBD组:男6例, 女12例;年龄58~93岁, 平均76岁。两组合并症及手术史资料见表1。
1.3 治疗情况
术前常规静脉注射抗生素、改善微循环及补液等对症支持治疗。入院2 4 h内进行E R C P相关治疗。患者取左侧卧位, 术前给予地西泮10mg静脉滴注 (神志淡漠者除外) , 山莨菪碱1 0~2 0 m g肌内注射。常规吸氧、心电监护, 常规E R C P插管, 注射造影剂碘海醇 (欧乃派克, 通用电气药业有限公司, 50ml/瓶) 使胆道显影, 明确胆道情况后置入E R B D或E N B D。将E R B D的上端侧翼或ENBD引流管的猪尾部放在结石上方, 尽可能缩短手术时间。术后禁食2 4 h、静脉注射广谱抗生素、质子泵抑制药抑制胃酸, 奥曲肽50μg/h静脉维持及补液支持治疗。监测生命体征、血常规、肝功能及血尿淀粉酶等。病情稳定后行第2次ERCP网篮取石或网篮联合球囊取石治疗。
注:TBIL为总胆红素, ALT为丙氨酸氨基转移酶, ALP为碱性磷酸酶
1.4使用仪器
Olympus CV260十二指肠镜和OlympusPSD30高频电治疗仪, Wilson Cook公司7F猪尾形ENBD引流管, 7~8.5 F塑料支架 (长5~1 4 c m) , 斑马导丝。O l y m p u s两腔切开刀、气囊导管。
1.5 统计方法
用SSPS 13.0软件行统计处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 (表2、3)
36例均行十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 并操作成功, 所有病例无出血、穿孔等并发症, 腹痛、高热患者术后当天症状缓解, 术后3天恢复正常, 术后6~12天黄疸消退。由表2可见, 无论术前还是术后3d, 两组间肝功能及白细胞计数接近;自身前后比较, 术后3d上述指标均较术前有明显下降。由表3可见, 无论手术前后两组休克指数接近;自身前后比较休克指数随手术时间的延长下降趋势明显。休克指数正常值0.5~0.7, >0.9的危重病患者表示预后较差[2]。
3 讨论
AOSC是一种严重的胆道感染, 发病基础是胆道梗阻。当胆管内压力超过肝脏胆汁分泌的压力时, 化脓的胆汁就沿着胆道逆流, 引起肝内胆管炎, 肝-胆血屏障破坏, 大量的细菌和毒素释放入血, 启动系统的炎性反应而并发感染性休克[3]。此时, 治疗的关键是及时解除梗阻, 进行胆管引流, 传统的外科手术治疗风险大, 内镜治疗是良好的选择[4,5]。胆总管结石内镜治疗结石清除率约为90%[6], 多数胆总管结石患者能通过内镜乳头括约肌切开取石术、球囊、网篮等方法一次取石成功。
老年患者常伴有严重的合并症, 不能耐受长时间、复杂的内镜操作, 治疗仍有困难, 此时不能盲目追求结石清除率、一次取石成功。我们采用急诊内镜鼻胆管外引流或胆道塑料支架内引流治疗, 既可避免传统外科手术, 也可避免复杂的内镜操作, 具有微创、安全的特点, 待病情稳定后行第2次ERCP网篮取石或网篮联合球囊取石治疗, 效果满意。对于一些高危患者, E R B D将胆汁引入肠腔, 符合正常的解剖结构和生理过程, 不会引起内环境紊乱, 不影响患者生活质量, 无痛苦, 甚至可以作为一种永久性的治疗手段[7]。E N B D将胆汁引流出体外, 方便观察胆汁的引流情况, 且可取胆汁作细菌培养与药敏试验以指导用药。但胆汁的大量丢失可引起水、电解质紊乱, 消化吸收不良, 患者痛苦, 不能长时间耐受, 只能作为短期治疗。
A O S C引起的感染性休克属于冷休克, 来势凶猛, 如不及时有效干预, 休克往往进行性加重, 最终不可逆转以致死亡。本文结果表明, 急诊内镜干预对感染性休克的治疗起关键性作用, 两组术后休克指数接近, 说明急诊内镜E R B D和E N B D两种引流方式对A O S C感染性休克的治疗效果相同, 操作时以术者的熟练程度为依据选择其中的一种方式, 尽可能缩短手术时间。
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2003:581.
[2]Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, et al.Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients[J].J Trauma, 2009, 67 (6) :1426.
[3]Zhang WZ, Chen YS, Wang JW, et al.Early diagnosis and treatment of severe acute cholangitis[J].Word J Gastroenterol, 2002, 8 (1) :150.
[4]秦鸣放.急性重症胆管炎的内镜腹腔镜联合治疗策略[J].中华消化内镜杂志, 2007, 24 (4) :305.
[5]王雪峰, 张文杰, 全志伟.高龄病人的急性化脓性胆管炎的内镜治疗[J].中国内镜杂志, 2002, 8 (2) :13.
[6]McHenry L, Lehman G.Difficult bile duct stones[J].Curr Treat Options Gastroenterol, 2006, 9 (2) :123.
白血病合并肠梗阻的护理分析 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均是白血病病人化疗或休疗期间合并肠梗阻者, 其中男11例, 女9例, 年龄22～64岁, 平均32.5岁。均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状。
1.2 治疗方法
均采取内科保守治疗。患者禁食, 给与胃肠减压、灌肠、补液, 纠正电解质紊乱, 维持酸碱平衡, 并给予抗生素控制并预防腹腔感染。
2 护理观察
2.1 插管和拔管的护理
遵循操作告知程序, 向病人做好解释工作, 消除患者紧张情绪。由于患者血小板数量少, 操作时动作要轻柔, 以防引起食管出血。嘱病人口含水或香油, 插管时进行吞咽动作。水或香油附着于食物及胃黏膜上, 可防止胃及黏膜的粘连, 减少胃管对黏膜的摩擦, 同时又能润滑胃管使其顺利下滑。
插管成功后, 胃管应固定好, 避免折曲或脱出, 保持引流通畅。并记录观察引流物的色、质、量。若发现血性引流物及灌肠后大便呈柏油样, 提示胃肠道出血, 立即告知医生, 给与对症处置。
拔管时, 应先将吸引器装置与减压管分开, 钳闭减压管, 嘱患者屏气在迅速拔离。
2.2 由于患者血小板数目少, 拔管时常发生鼻出血
此时不要急于撤管, 不利于患者病情的恢复。要消除患者的紧张恐惧情绪。少量出血时, 可用棉球或明胶海绵填塞;无效者可用1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞;出血严重时, 尤其后鼻腔出血, 可用凡士林纱条行后鼻腔填塞。术后定时用无菌液体石蜡滴入以保持黏膜湿润, 3d后, 可轻轻取出油纱条。若仍出血, 需更换油纱条再予以重新填塞。
2.3 患者在化疗或休疗期间骨髓处于抑制状态, 易引起口腔溃疡
由于胃管插入及鼻腔填塞, 患者被迫张口呼吸, 因此, 必须加强口腔护理。由于患者口部肌肉活动减少, 血流量减少, 皮肤黏膜新陈代谢减弱, 口腔腺体分泌减少, 可口含维生素C、西洋参、话梅等, 促进唾液分泌[1]。对于发生口腔溃疡的患者, 每日两次口腔护理。一般情况下可选用生理盐水、朵贝尔液等交替漱口;若疑有口腔厌氧菌感染者, 可用1%过氧化氢溶液;真菌感染者, 选用保健软毛牙刷刷牙, 每日至少2次, 选用聚维酮碘溶液、2%～3%碳酸氢钠漱口液含漱后, 用制霉菌素、甘油涂于溃疡处, 每日数次[2]。溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入2%利多卡因止痛。
2.4 用药护理
遵医嘱正确用药, 三查七对, 并注意药物的不良反应的观察及预防。注药操作时, 动作要轻柔, 避免牵拉胃管引起患者不适, 注药完毕一定要夹紧胃管2～3h, 有利于药物的吸收及进入肠管。灌肠时, 一定要嘱患者尽量推迟排便时间, 以利于药物在肠道内的吸收。
2.5 饮食的护理
禁食, 向患者及家属介绍禁食的必要性及进食的不良后果。在准备化疗前, 告知患者要规律饮食, 可进食一些粗纤维食物, 例如芹菜黄瓜等。在梗阻临床症状缓解12h之后, 可进流食。24h后可进半流质饮食。3d后可进软质饮食以及润肠通便的食物。
2.6 心理护理
本组患者身体虚弱, 心理负担重, 意志消沉, 心灰意冷, 易产生绝望心理。鼓励患者树立战胜疾病的信心, 介绍有关治疗方法及药物毒副反应以及注意事项, 消除其疑虑及恐惧, 情绪稳定, 生活规律。主动与患者交谈, 从患者的语言、行为特点发现其内心活动, 予以关怀和疏导。同时做好家属工作, 经常给患者打电话, 使患者感受到家庭的温暖[3]。因为家属一方面面临随时失去亲人的可能, 一方面担负着对患者的照顾的重任, 身心都处于应激状态, 因此护士不仅仅要安慰患者, 也要给家属精神支持, 及时提供所需帮助。
3 讨论
本组患者在我们精心护理下, 无一例因合并肠梗阻而死亡, 大大提高了白血病的治愈几率。 通过本研究我们发现, 白血病患者继发肠梗阻原因与化疗显著相关。肠梗阻是白血病患者化疗后严重的合并症之一, 病情复杂多变, 死亡率高。本例患者化疗中均应用阿扎司琼止吐, 化疗过程中及化疗后易导致胃肠功能紊乱。病人机体在较敏感状态下肠动力减弱明显, 极易造成麻痹性肠梗阻, 国内已有数例相关报道。白血病患者因化疗进食较差、食物纤维摄入不足亦可加重便秘。化疗患者在应用止吐药物时要观察大便情况, 出现便秘时要及时处理。
关键词：白血病,肠梗阻,护理
参考文献
[1]韦艳华.鼻咽癌患者行适形调强放射治疗过程中的口腔护理[J].国际护理学杂志, 2008, 27 (4) :404-405
[2]柳淑杰.1例口腔结核患者的护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (5) :443
妊娠合并肠梗阻致肠破裂1例 篇9
患者, 26岁, 已婚, G1P0。因孕30周, 突发胸背部疼痛9小时于2012年8月10日入急诊。心脏超声检查提示急性主动脉夹层 (stanford A型) , BP 180/100 mm Hg, 经倍他乐克降压、盐酸哌替啶止痛对症处理, 症状好转后收入院。既往无特殊病史, 月经14岁初潮, 经期6/28天, LMP 2012年1月12日, EDC 2012年10月19日。患者母亲因主动脉夹层破裂于2011年死亡。患者入院后急诊行全身麻醉深低温停循环辅助下“升主动脉+全弓置换+降主动脉支架置入+冠状动脉搭桥”术, 术后抗感染对症输血治疗, 并给予硫酸镁静脉滴注保胎, 母儿生命体征平稳。术后4天查肝功:ALT 419 U/L, AST 585 U/L, 床旁B超检查提示右侧胸腔积液2.3 cm, 双肺部分肺不张。给予对症治疗, 肝功及胸腔积液稍好转。术后8天患者出现下腹部疼痛和腹胀, 偶可扪及微弱宫缩, 给予地塞米松促胎肺成熟治疗, 同时服用甲硅油、乳果糖等促肛管排气, 虽可自主排气, 但腹胀改善不明显。8月21日腹胀明显加重, 全腹膨隆, 轻微压痛, 肠鸣音4/min, 可触及增大子宫, 未行X线检查, 后因腹胀无法忍受, 患者强烈要求剖宫产。术前诊断:①G1P0, 宫内孕31+4周;②胸主动脉夹层术后 (胸主动脉置换、降主动脉支架置放术后) ;③肝功能受损;④心衰纠正后 (心功能Ⅳ级) ;⑤双肺部分肺不张、胸腔少量积液;⑥严重腹胀原因待查:胎盘早剥?肠胀气肠梗阻?8月21日在局部麻醉联合全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。下腹正中纵切口打开腹膜后见腹腔内大量恶臭气体冲出及淡黄色腹水约300ml, 腹腔气体排出后觉腹腔压力明显减低, 采取子宫下段横切口娩胎顺利, 以ROA位助娩一男婴。新生儿体重1900g, Apgar评分1分钟6分、5分钟8分, 给予清理呼吸道, 正压通气, 气管插管后予肺表面活性物质促进肺泡扩张, 后转儿科NICU。常规缝合子宫切口, 检查子宫附件无异常。因腹腔积气请普外科医师台上会诊, 腹腔探查发现全部肠管均大量积液、积气, 升结肠极度膨胀约10 cm, 乙状结肠极度膨胀, 乙状结肠中部一处浆膜层破裂约8 cm, 另一处见直径3 cm的破口, 术中诊断:肠梗阻、肠穿孔、粪性腹膜炎。遂行肠减压+乙状结肠造瘘术, 术中予多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素支持循环, 并静脉滴注甲硝唑、安曲南抗感染治疗, 输血浆400 ml。术后返监护病房, 腹腔积液培养提示:粪肠球菌。根据药敏结果予亚胺培南+万古霉素抗感染, 同时免疫球蛋白增强免疫, 积极补充血浆、蛋白及营养支持, 间断应用地塞米松、乌司他丁, 减轻因手术打击所致的全身炎症反应综合征 (SIRS) , 应用泮托拉唑预防应激性溃疡, 使用奥曲肽抑制消化道液分泌。9月17日母子均安全出院, 出院诊断:①G1P0, 宫内孕31+4周, 早产;②胸主动脉夹层术后 (胸主动脉置换、降主动脉支架置放术后) ;③肝功能受损;④心衰纠正后 (心功能Ⅳ级) ;⑤双肺部分肺不张、胸腔少量积液;⑥肠破裂;⑦粪性腹膜炎;⑧早产儿。2013年3月9日该患者返院行乙状结肠造口还纳术+广泛肠粘连松解术, 复查心脏超声未见异常。目前母子健康。
2 讨论
妊娠合并肠梗阻是产科的一种罕见疾病, 主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、排气及排便停止。妊娠合并肠梗阻的孕产妇死亡率与未及时诊断及手术、术前准备不充分直接相关, 其母体病死率6%, 胎儿病死率为26%[1], 一旦发生肠穿孔, 孕妇死亡率达71%。本例患者虽发生肠穿孔, 但抢救成功, 主要与治疗及时有关。当怀疑妊娠并发肠梗阻时, 需及时行超声检查, 可发现肠管扩张, 液平面;必要时应行X线摄片检查。
妊娠期增大的子宫机械推挤压迫, 高孕激素使肠蠕动减弱;妊娠晚期胎头压迫肠管;大量应用解痉药物、长时间卧床及保胎 (连续应用硫酸镁可致麻痹性肠梗阻) 等, 均可影响肠蠕动及肠管通畅, 形成肠梗阻。本例患者出现肠梗阻、肠破裂可能与胸外科术后长期卧床及使用硫酸镁 (因盐酸利托君对心脏副反应大, 未选用) 保胎等多方面因素有关。
妊娠合并肠梗阻的治疗, 取决于梗阻的性质、程度、类别、部位及胎龄[2]。①保守治疗:胃肠减压、肛管排气及灌肠、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡, 营养支持, 必要时给予血液及血浆制品等。本例患者之所以抢救成功, 也跟每天输注血浆及白蛋白有关。因肠梗阻时易发生菌群易位, 需应用抗生素, 应首选青霉素类及头孢菌素类。②手术治疗:经保守治疗12~24小时症状未缓解, 梗阻未解除, 应及时行手术治疗;高度怀疑为完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠穿孔及肿瘤时, 应及时剖腹探查;引起胎死宫内主要的两个原因为低血压与缺氧[2], 积极补充足够的血容量, 同时持续低流量鼻饲给氧, 维持孕妇呼吸循环稳定, 可显著减少胎儿窘迫的发生。手术多采用半身麻醉方法 (连续硬膜外、腰麻、腰硬联合) , 若需进行肠梗阻手术需待胎儿娩出后改全身麻醉。本例患者因合并心脏病不能平卧, 先行局部麻醉, 待胎儿娩出后改全身麻醉。术中彻底检查绞窄梗阻部位及病变程度, 可行肠粘连松解术、肠扭转复位术、肠部分切除术及肠造口术等。③产科处理:肠梗阻经保守治疗成功者, 继续妊娠, 所有继续妊娠均应积极保胎治疗。妊娠早期发生肠梗阻如需手术, 一般病情较重, 因全麻药物对胎儿有致畸可能, 可择期行人工流产;妊娠中期, 外科手术操作对妊娠子宫一般影响不大, 如无产科指征不必终止妊娠, 但有流产可能;孕28~34周时, 外科手术操作对妊娠子宫影响很大, 在积极促胎儿肺成熟的基础上, 建议同时行剖宫产术, 若度过围术期再行剖宫产, 腹部手术切口因子宫持续增大而张力增大, 无法愈合, 且围术期也增加了胎死宫内风险, 故此期建议积极剖宫产, 尤其是孕34周以后, 估计胎肺已成熟 (可预防性促胎肺成熟治疗) , 可先行剖宫产术再行肠梗阻手术, 有利于暴露外科手术视野。
本例患者首先实施体外循环下升主动脉+全弓置换+降主动脉支架置入+冠状动脉搭桥术, 患者术后肛门虽有排气, 但仍出现进行性腹胀加重表现, 症状体征被妊娠增大的子宫所掩盖, 各项辅助检查未提示明显异常, 由于剧烈腹胀, 无法忍受遂要求行剖宫产术, 幸亏手术探查及时, 未发生严重并发症, 母儿存活良好。该病例具有极大的学习意义。胸心外科手术虽未进腹腔, 但由于合并妊娠子宫压迫, 长时间卧床等, 均可影响肠蠕动及肠管通畅。另外, 体外循环过程中肠缺血, 复灌注后出现肠缺血、坏死破裂, 这提示体外循环术后特别应注意肛门排气情况。该病例指导我们妊娠期手术尤其需注意术后防止肠梗阻的发生, 及时通便润肠治疗。一旦发生肠梗阻, 积极治疗12~24小时无缓解应考虑手术治疗, 妊娠晚期可先行剖宫产再行肠梗阻手术。剖宫产术中积极发现腹腔积液颜色及有无腹腔积气也至关重要。
参考文献
[1]乐杰主编.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004, 176-177.