急性结石梗阻性

急性结石梗阻性（共10篇）

急性结石梗阻性 篇1

摘要：目的探讨输尿管镜腔内气压弹道碎石治疗尿路结石梗阻致急性肾衰的临床疗效。方法对32例结石梗阻性急性肾衰病人, 其中孤立肾单侧输尿管结石14例, 双侧输尿管结石18例, 均行输尿管镜下气压弹道碎石、置管术。结果32例结石成功碎石, 同时置放双“J”管, 尿路梗阻均得以缓解, 肾功能均得到明显改善 (P<0.01) 。结论输尿管镜腔内气压弹道碎石治疗梗阻性急性肾衰效果好, 值得临床推广。

关键词：输尿管镜,肾衰,碎石

我院自2000年5月至2008年2月, 共收治32例结石梗阻所致急性肾衰病人, 应用输尿管镜及气压弹道碎石机进行治疗, 取得满意疗效, 现报告道下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例, 女14例, 年龄21~69岁, 平均50岁。孤立肾单侧输尿管结石14例 (其中先天性孤立肾5例, 一侧肾切除9例) , 结石位于输尿管上段4例, 中段4例, 下段6例, 双侧输尿管结石18例, 合伴肾结石10例, 术前均行B超或X光照片诊断。临床表现无尿20例, 少尿12例, 均有不同程度酸中毒, 血肌酐升高, 其中6例血肌酐>1000mmo/L, 就诊时间4~72h, 平均18h。

1.2 手术方法

应用德国Wolf8-9.5F输尿管镜, 瑞士气压弹道碎石机, 国产灌注泵, WOIF输尿管取石钳。局麻或连续硬膜外麻醉。体位采取膀胱截石位, 健侧下肢略高于患侧, 以便于输尿管镜的置入, 输尿管镜进入膀胱确定输尿管开口后采用以下方法置入输尿管镜;在液压灌注下通过水压冲开并扩张输尿管膀胱壁内段, 直视下进入输尿管;在工作导丝引导下, 渐进插入输尿管肾镜, 输尿管开口较狭小者, 用扩张器扩张后, 采用“上挑法”入镜, 即先置入F4输尿管导管, 将输尿管开口上唇挑起, 镜体翻转180°置入, 通过膀胱壁内段输尿管后再恢复原位继续操作, 直达结石。处理结石前, 先查看结石情况, 包括结石位置、大小、是否肉芽组织包裹等。应用插入气压弹道碎石探杆使其轻触结石, 用单个或连续脉冲将结石击碎 (<0.3cm) , 再用异物钳把肉芽夹出。如果结石碎块在5mm左右, 可用取石钳夹出。插入F5双J管做内引流, 拔除输尿管镜, 膀胱内置入导尿管, 保留24~72h。整个操作过程中注意调节灌注水压, 以免加重输尿管损伤或将结石冲入肾内。术后给予抗炎、解痉、利尿、纠正酸碱失衡, 水、电解质紊乱以及对症支持疗法。

2 结果

本组32例原位碎石成功, 本组病例治疗前BUN为 (30.1±13.8) mmol/L, Cr (1100.4±315.3) umol/L, 术后2d BUN为 (15.1±10.6) mmol/L, Cr (463.4±288.4) umol/L, 术后1周BUN为 (9.24±5.6) mmol/L, Cr (264.5±232.6) umol/L。肾功能明显改善 (P<0.01) 。所有病人术后均有尿液排出, 且成多尿期表现。24h尿量>3000m L, 双J管术后1~3个月拔除。本组随访28例, 随访时间4~12个月, 平均10个月, 查尿路造影提示患肾显影较好, 输尿管通畅, 未发现输尿管逆流及狭窄, 部分轻度肾积水。

3 讨论

急性上尿路梗阻发生后, 代谢产物排泄障碍, 迅速出现氮质血症, 水电解质和酸碱平衡紊乱, 继而产生全身症状。急性梗阻的患肾功能89%是可逆的。梗阻时间长短及治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关。本组32例72h内诊断处理后肾功能全部恢复。因此早期诊断和处理对减少肾功能损害甚为重要。病因诊断首选KUB和B超检查。90年代由于输尿管镜气压弹道碎石机的临床应用, 大部分的输尿管结石均可用这一微创手术得以解决[1]。

气压弹道碎石机原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体, 子弹体脉冲冲击结石而将结石击碎, 对粘膜只产生轻微而短暂的损伤, 对结石梗阻所导致肾功能急性肾衰的病例, 如果病人不能耐受麻醉, 可选择局麻完成碎石术。如果情况允许, 最好选择硬膜外麻醉。输尿管中下段结石可选择低位麻醉;输尿管上段可选择二点麻醉[2]。遇到结石较大者用弹道碎石击碎, 尽量避免使用套石蓝取石.因其极易造成输尿管严重损伤[3], 再加上在梗阻性肾衰患者, 输尿管粘膜较正常时明显水肿, 更易将粘膜剥脱, 造成严重后果, 当结石下方有肉芽组织时, 注意用输尿管镜慢慢地将其剥除[4], 不可性急。本组病例均于术后留置双J管, 并于术后1~3个月拔除, 复查肾功能恢复良好, 无输尿管逆流及输尿管狭窄。

本组使用输尿管镜下气压弹道碎石治疗32例效果良好.我们认为, 输尿管镜下气压弹道碎石创伤小, 效力强, 手术安全快速, 且无机械及热损伤, 术后并发症少, 应作为结石梗阻导致急性肾功能衰竭的首选治疗。

参考文献

[1]张选志, 黄循, 刘任, 等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石 (附108例报告) [J].中国内镜杂志, 2000, 6 (5) :13～16.

[2]梅华, 张咏裳.泌尿外科学手术学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:860～866.

[3]吴锋, 钟文智, 刘统成.输尿管肾镜致输尿管损伤的原因分析[J].中国内镜杂志, 2001, 7 (4) :88～89.

[4]刘红耀, 朱振国.经尿道输尿管镜超生碎石术的临床观察[J].中国内镜杂志, 2000, 6 (2) :10～12.

急性结石梗阻性 篇2

2001年至今共行急性化脓性胆管炎手术13例，男11例，女2例，年龄43～78岁，ASA1～3级。均有腹痛、高热、黄疸、神志淡漠或不清、血压低、心动过速等休克症状。

方法：手术前充分了解感染性休克的程度及治疗情况，积极补充液体，纠正水、电解质及酸碱失衡，置胃管行胃肠减压。术前肌注阿托品0.5mg、维生素K₁20～50mg。 入室后监测ECG、NIBP、SPO₂、MAP、CVP， 行静吸复合全麻。缓慢静推力月西0.1～0.15mg/kg，仙林0.1～0.15mg/kg，芬太尼2～4μg/kg慢诱导，麻醉维持以丙泊酚、异氟醚为主，术中以胶体液、冰冻血浆扩容，多巴胺维持血压和心率，抗生素静滴控制感染，凝血酶减少渗血，根据血气分析纠正代谢性酸中毒。以CVP为指导，在补液的基础上用速尿20～30mg防肾衰。术毕入ICU，积极预防术后DIC、MOS发生。

讨 论

急性结石梗阻性 篇3

关键词：急性结石梗阻性,肾积脓,输尿管镜,临床意义

有研究发现[1], 肾积脓发病多为结石梗阻引起, 输尿管结石居多, 占梗阻性肾积脓的60%~65%, 传统方法治疗肾积脓手术切除肾居多, 随着腔镜的广泛应用, 输尿管镜已经广泛应用于结石梗阻性肾积脓患者的手术治疗中。我院从2010年1月开始研究应用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓患者, 临床效果显著, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院从2010年1月至2014年7月收治的70例结石梗阻性肾积脓患者作为研究对象。所有患者均符合结石梗阻性肾积脓的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为观察组35例与对照组35例。观察组患者男性19例, 女性16例, 年龄21~67岁, 平均 (41.5±21.2) 岁, 病程3~15 d, 平均 (9.5±6.5) d。观察组患者男性18例, 女性17例, 年龄23~65岁, 平均 (43.5±22.2) 岁, 病程3~14 d, 平均 (8.5±5.5) d。患者临床表现为腰部疼痛, 肾区叩击有疼痛感, 伴有畏寒、发热, 尿白细胞2~4个“+”。结石位置:中段结石24例, 输尿管上段结石20例, 下段结石26例;结石大小为:0.7 cm×0.7 cm~2.3 cm×3.2 cm, 轻度积液25例, 中重度积液45例[2]。上述患者排除合并心脑肾肝功能不全者, 患有精神疾病无法配合治疗者。两组患者的性别、年龄、病程、结石位置与大小等差异无统计学意义 (P>0.05) , 临床分组具可比性。

1.2 手术方法:

观察组患者应用腰硬联合麻醉, 术中取截石位, 综合使用奥林巴斯输尿管镜直视下取石或碎石, 镜下观测输尿管与结石嵌顿位置, 若结石未进入肾盂中, 镜下气压弹道碎石机碎石, 留置D-J管解除梗阻治疗, 术中使用生理盐水灌洗。对照组患者拒绝行腔镜技术的保守方法治疗, 给予患者常规药物对症治疗[3]。

1.3 临床观察指标:

记录患者的治疗效果, 统计并发症发生情况[3]。

1.4 疗效评价标准。

(1) 治愈:患者腰部疼痛, 肾区叩击有疼痛感等临床症状完全消失, X线或B型超声检测无结石残留; (2) 有效:患者腰部疼痛, 肾区叩击有疼痛感等临床症状显著缓解, X线或B型超声检测少量结石残留; (3) 无效:患者腰部疼痛, 肾区叩击有疼痛感等临床症状无改善或加重, X线或B型超声检测结石残留较多。治疗总有效率= (治愈+有效) /患者总数×100%[3]。

1.5 统计方法:

数据以均数±标准差表示, 采用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验, 计量资料用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果对比:

观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组患者, 差异具统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者的并发症发生情况对比:

观察组患者治疗术后出血3例, 并发症发生率为8.57% (3/35) , 对照组患者治疗后出现脓毒血症5例, 出血4例, 并发症发生率为25.71% (9/35) , 两组患者的并发症发病率差异具统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

有研究发现[4], 使用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓患者, 术中在镜下直视使用气压弹道碎石机粉碎输尿管结石, 最终清除结石, 亦可在镜下将D-J管留置在肾盂中, 保证碎石外流畅通, 缓解梗阻, 清除肾盂中的脓液。

相关研究发现, 输尿管镜在结石梗阻性肾积脓的临床治疗中具有疗效显著、术中创伤小、手术用时短等特点, 已经成为首选的治疗方案。但治疗过程中需要注意以下几个方面: (1) 患者抗生素使用, 可以直接影响预后。术中抗生素使用要对症应用, 尿培养与药敏试验给予对症药物, 术前抑制感染, 术中预防细菌反流入血导致败血症的发生。 (2) 给予患者增强体质支持治疗, 减少手术风险。 (3) 及时清除梗阻, 清除肾盂中的脓液, 降低肾盂感染概率, 降低肾盂压力, 修复肾功能, 防止败血症、休克等严重并发症发生。在未能迅速清除结石的情况下, 做好梗阻的疏通, 可以显著提升输尿管结石预后效果[5]。 (4) 术中灌注冲洗输尿管时保证低压与低速冲洗, 降低结石回肾概率与缓解肾盂内压作用, 控制冲洗液外渗与菌血症的发生概率。重症患者需要经皮肾穿刺造瘘先给予引流排脓, 后应用生理盐水冲洗, 便于抑制感染与结石碎片的流出。 (5) 输尿管镜进入输尿管中受阻后, 不要盲目进镜或取镜, 防止输尿管壁破裂导致的积液与灌注液泄露, 或输尿管撕脱。输尿管破裂时, 可将D-J管留置于肾盂中引流2周。输尿管撕脱时, 应用开放手术缝合分离输尿管, 取出结石。 (6) 术中确保结石上移到达舒张的输尿管位置后给予碎石, 不要在原位碎石, 由于原位炎症刺激, 出现损伤出血概率较高。碎石要彻底, 减少重复套石与钳出。旁敲侧击粉碎活动结石, 预防输尿管壁损伤。多数患者身体虚弱, 手术要熟练操作碎石、取石, 减少手术用时。若无法尽快碎石与取石, 可将D-J管留置于肾盂中, 先引流减压, 恢复肾功能, 之后在镜下实施碎石与取石术[6]。

我院通过应用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓, 观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组患者, 差异具统计学意义 (χ2=4.5218, P=0.0357) 。观察组患者的并发症发病率低于对照组患者, 差异具统计学意义 (χ2=7.2589, P=0.0289) 。

综上所述, 应用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓患者, 临床效果显著, 患者手术时间短, 无严重并发症发生, 值得广泛推广应用。

参考文献

[1]王志敏, 张翎, 赵卫中.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石并肾积脓23例疗效分析[J].湖北科技学院学报:医学版, 2013, 25 (6) :492-493.

[2]石英, 张悦, 李安国, 等.急诊输尿管镜双J管置入治疗梗阻性肾积脓86例的体会[J].现代医药卫生, 2011, 27 (18) :2782.

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[5]刘兵, 宫雪, 宋涛, 等.经皮肾穿刺造瘘术联合输尿管镜碎石术治疗梗阻性肾积脓86例体会[J].中华泌尿外科杂志, 2010, 31 (5) :308-310.

急性结石梗阻性 篇4

【关键词】急性；梗阻性；化脓性；胆管炎；手术

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1713-02急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是普外科常见的临床急重症，具有病情急骤、并发症多、病死率高等特点，尤其对于老年人和有伴发疾病的患者，则病情更为凶险，是导致胆道外科疾病患者死亡的主要原因之一［1]。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗较为棘手，国内相关文献报道其死亡率高达13.7％［2]。为总结手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床经验，笔者对近年来救治的50例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将手术治疗体会报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料：50例均为我院2005年5月——2011年5月救治的急性梗阻性化脓性胆管炎患者。其中男21例，女29例。年龄25—73岁，平均年龄53.5岁。患者本次发病后至来院就诊时间：3—60小时，平均就诊时间29.5小时。发病原因：胆管结石42例（84.0%）、胆道蛔虫3例（6.0%）、胆管狭窄3例(既往有胆道手术史)（6.0%）、胰头癌2例（4.0%），所有患者既往均有胆道反复感染史，其中11例患者有胆道手术史。主要临床表现：右上腹剧烈疼痛且药物治疗后无缓解，不同程度的腹胀，黄疸，寒战发热，中枢神经系统受抑制，休克、Murphy征阳性等；其中39例患者出现Chacot三联征（右上腹疼痛、寒战高热、黄疸），5例出现Reynold五联征（右上腹疼痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现）。实验室检查：45例患者的白细胞出现不同程度的升高，39例患者的血小板出现不同程度的降低，30例患者肝功能检查发现异常，21例患者血培养呈阳性。B超检查：所有患者均发现胆总管扩张增粗，胆囊增大、积液，胆囊壁增厚，胆道有梗阻。合并症情况：有合并症的患者23例（46.0%），合并高血压10例，慢性肺部疾病5例，糖尿病2例，其他疾病6例。

1.2手术方法：所有患者均在入院后3～10小时内接受手术治疗。术前所有患者均给予积极抗感染、纠正代谢性酸中毒、抗休克及对症支持等治疗，高热的患者可加用皮质激素。同时密切观察患者的各项生命体征，术前禁食禁水，常规使用解痉药和止血药等，充分做好各项术前准备。手术方式：根据患者术中的心肺功能和梗阻原因决定术式。手术的基本原则是在保证患者安全的基础上尽快解除胆道梗阻并充分引流胆道，术中尽量避免对胆囊造成损伤。术中可见大部分患者总胆管扩张>2cm，其周围有较多的脓性分泌物，切开胆总管后可见有脓性胆汁流出。术中将结石和脓液清除干净后应使用大量生理盐水与甲硝唑反复冲洗。50例患者分别行胆总管探查T管引流术、胆总管切开取石术、单纯胆囊切除术、胆囊大部切除术、胆囊造瘘术。术后常规抗炎治疗并随访观察患者的预后情况。

1.3统计处理方法：计量资料采用均数土标准差（X+S）表示，计数资料采用率表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间1.5—4.5小时，平均手术时间（2.3±0.8）小时。术后大部分患者的临床症状有明显好转，实验室检查白细胞计数明显降低，复查B超可见肝内外胆管扩张明显减轻。50例患者中，治愈42例，好转6例，有效率96.0%。死亡2例，死亡率4.0%，死亡原因均为多器官功能衰竭。术后并发症：术后并发切口感染2例，经换药后切口愈合；3例患者术后发生肺部感染，经抗感染及对症支持治疗后痊愈；胆总管结石残留1例，经T管取石后痊愈。

3 讨论

3.1 AOSC的临床特点：急性梗阻性化脓性胆管炎是最为凶险的一种感染性胆管疾病。急性梗阻性化脓性胆管炎可导致含有胆红素颗粒的混合性血栓、细菌及其产生的毒素进入患者机体血液循环，从而诱发患者进一步出现胆源性败血症(BOS)。当患者发生胆源性败血症后，如得不到及時有效的治疗则很容易发生休克及多器官功能衰竭等严重并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特点：①起病急，病情进展快，容易发生中毒性休克，本组50例患者中有21例术前出现中毒性休克，发生率高达42．0％；②多数患者伴有反复胆道感染史，本组50例患者既往全部有反复胆道感染史；③大部分患者就诊时间相对较晚，并发症较多，因此容易掩饰急性梗阻性化脓性胆管炎本身的临床表现，引起误诊及延误病情［3]。有研究认为早期休克是AOSC患者死亡的首要原因。所以患者一旦被确诊为AOSC，均应及时给予抗休克和抗感染治疗。但任何非手术治疗的方法对解除患者梗阻的机会均很小，疗效往往不尽人意。因此，选择合适的时机，尽早采取手术解除胆道梗阻，降低胆道的压力及充分引流是治疗AOSC的关键环节［4]。

3.2 AOSC的手术时机及术式选择：对于急性梗阻性化脓性胆管炎最佳手术时机的选择目前临床上还存有一定的争议，大部分学者认为患者在抗炎抗休克治疗后2-4小时内是行手术治疗的较好时机［5]。但也有部分学者认为AOSC发病后48-72h内是行手术治疗的较好时机。笔者认为在早期抗休克治疗后2-4小时内，如患者病情趋于稳定或有好转，则是进行手术的最佳时机。基于AOSC的发病原因，抗休克治疗常常不能达到满疗，过多的持观望态度不能决定是否手术，很可能错过最佳手术时间。因此对于经早期抗休克治疗后病情无好转的患者，也应在器官功能出现不可逆损害前进行手术治疗［6]。AOSC的术式选择：应在结合患者的病情基础上，选择简单、有效的术式。本组病例中使用较多的术式是胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术。上述术式操作较简单，引流效果较好，且便于术后观察患者的胆道情况。术中切除胆囊虽然可以避免脓性胆汁在胆囊内聚集，但笔者认为是否在术中同时切除胆囊，还应视患者的具有病情决定。如患者病情稳定，耐受力较好，则可考虑在切除胆囊。对胆囊炎症较重，与周围组织粘连较重患者可考虑行胆囊造瘘术。

综上述，重视术前的抗休克、抗感染治疗，根据患者的具体情况，选择最佳手术时机和手术方式对患者进行个体化的手术治疗，是提高AOSC患者的生存率的重要环节

参考文献

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经皮肾术治疗结石梗阻性脓肾 篇5

关键词：经皮肾镜,结石,脓肾

结石梗阻性脓肾是由于上尿路结石长期梗阻, 继发感染所致。此类疾病单纯应用抗生素治疗效果差而且危险, 应尽早解除梗阻和纠正感染。我院从2009年1月至2012年6月对50例结石梗阻性脓肾患者采用超声引导下的利用直接穿刺型引流导管进行经皮肾造瘘术引流脓肾, 而后再行微通道经皮肾碎石术 (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL) 治疗结石梗阻性脓肾, 效果满意, 报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组50例, 男27例, 女23例, 年龄28~76岁, 平均48岁。病程3d~2年, 其中左侧25例, 右侧20例, 双侧5例。肾盂结石22例, 多发性肾结石12例, 输尿管上段结石16例。结石最大直径1.2~6.0cm, 平均2.2cm。孤立肾3例。合并高血压6例, 糖尿病8例, 肾功能不全8例, 肺部感染5例, 既往同侧开放取石手术史6例。

所有患者均有不同程度的患侧腰部胀痛, 发热28例, 尿闭3例, 体检患者均有明显患肾区叩击痛或压痛。实验室检查:血白细胞高32例, 不同程度贫血25例, 血小板低20例;尿常规:白细胞+~++++/HP 30例, 尿中有脓细胞6例。肾功能不全8例, 血肌酐水平286~1102µmol/L。CT和B超检查均提示肾积脓或肾积水。

1.2 治疗方法

1.2.1 超声引导下经皮肾穿刺造瘘引流术

经皮肾穿刺造瘘在超声介入室进行。患者取俯卧位, 常规消毒、铺巾, 用2%利多卡因作局部麻醉。采用SIEMENS ACUSON彩色超声诊断仪定位、引导。在超声监视下将带有针芯的8F~14F直接穿刺型引流导管 (邦特公司, 台湾) 经中下盏插入肾盂, 拔出针芯, 见脓液流出, 证实穿刺成功。留取脓液送培养+药敏。固定造瘘管。术后予以抗感染和止血治疗。引流3~7d, 患者体温正常, 一般情况好转后行微通道经皮肾镜碎石术。

1.2.2 经皮肾镜碎石术

应用德国Wolf 8/9.8F硬性输尿管镜, 国产液压灌注泵, 美国科医人钬激光碎石机。患者在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行, 先取截石位, 输尿管镜下向患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管, 留置导尿管。然后改俯卧位, 腹部稍垫高。自留置肾造瘘管内置入斑马导丝, 拔除肾造瘘管, 筋膜扩张器扩张至16~18F, 留置peel-away塑料薄鞘, 建立经皮肾取石通道。沿薄鞘插入输尿管镜至肾集合系统, 寻找到结石后, 采用钬激光碎石, 灌注泵高压脉冲水流冲洗出碎石。术毕置7F双J管于输尿管内, 肾造瘘口置16F或18F硅胶造瘘管引流。

术后2~5d常规复查KUB平片, 未见较大结石残留后拔除肾造瘘管, 若残留结石较多则术后1周左右沿经皮肾瘘道行二次碎石。术后2~4周拔除双J管。

2 结果

本组50例患者, 共穿刺造瘘55侧肾, 全部一次超声引导下经皮肾穿刺置管成功, 成功率为100%。穿刺证实均为脓肾。手术时间10~30min, 平均15min, 穿刺过程中患者除轻微疼痛外, 无特殊不适。7例 (12.7%) 患者术后造瘘管引流出血性尿液, 经抗感染治疗和止血治疗2d后, 血尿消失, 无患者出现严重出血, 或需输血治疗。1例患者因出血出现术后引流不通畅, 经生理盐水冲洗, 引流通畅。8例 (16%) 患者穿刺造瘘术后出现畏寒、发热等菌血症表现, 经抗感染治疗和对症治疗后好转。无患者出现感染性休克等并发症。无患者出现周围脏器损伤等并发症。术后肾盂内脓液培养阳性24例, 包括肺炎克雷伯杆菌8例, 大肠杆菌12例, 变形杆菌4例。所有患者经一期穿刺造瘘和抗感染治疗后, 患者体温迅速正常, 血白细胞恢复正常, 血小板数量恢复正常, 尿常规尿白细胞数明显好转。8例合并肾功能不全者6例肾功能恢复正常, 2例患者肾功能明显好转。

本组50例患者, 除5例侧输尿管下段结石, 行输尿管镜碎石, 共50例侧行MPCNL手术治疗。47例侧结石一次取净, 结石清除率94%。3例侧有结石残留, 辅以体外冲击波碎石治疗后排净结石。手术时间30~120min, 平均60min。术中出血量50~100m L, 平均70m L。术中、术后无患者出现大出血和感染性休克等严重并发症。术后拔肾造瘘管时间2~5d, 平均3d。

3 讨论

结石梗阻性脓肾病情凶险, 需早期积极处理, 其主要治疗目的是去除结石、解除梗阻, 最大限度保留、恢复肾功能[1]。解除梗阻及纠正感染越早, 肾功能恢复越好。既往的治疗方法有膀胱镜下逆行插管引流和开放性手术, 但前者置管成功率不高。后者围手术期并发症多, 致死率高。

自从经皮肾镜开展以来, 虽然已有较多文献报道一期手术治疗结石性脓肾的成功经验[2,3]。但仍然存在感染扩散和出血等风险。而且术前对脓肾的诊断率并不高[4], 临床经常会碰到此类情况, 术前无法明确诊断是否有脓肾, 术中穿刺以后才发现, 导致术者难以抉择是否继续手术。因此, 从安全角度考虑, 目前多数学者主张先行微创经皮肾造瘘引流, 待感染控制后再二期行经皮肾取石术[5,6]。既往经皮肾造瘘多是X线定位, 灵活性和准确性差, 损伤周围脏器等风险较高。随着介入超声的发展, 超声介导下经皮穿刺肾造瘘术在临床应用越来越受到关注[7]。其优势在于实时超声能够清晰显示集合系统各组肾盏的位置、肾实质的厚度, 直接引导穿刺的角度和深度, 可确保穿刺定位的准确性, 最大限度地避免了大血管、周围脏器损伤及肾脏贯通伤等严重并发症[8]。本组患者全部一次造瘘成功, 无严重并发症出现。

既往经皮肾造瘘术多采用“分步法”进行, 操作步骤多, 术中通道迷失的风险较高, 而且利用筋膜扩张器反复的扩张, 对肾脏的损伤相对较大, 出血的风险较高。而本组患者中, 穿刺时选用直接穿刺型引流导管, 能够做到穿刺和置管“一步到位”, 减少了通道迷失的风险, 降低了肾脏的损伤, 出血风险较传统方法低, 尤其适用于孤立肾或既往曾有肾脏开放手术史或多次手术病史, 出血风险较高的结石性脓肾患者。

同时超声引导下的经皮肾造瘘术引流脓肾和而后的微通道经皮肾碎石术治疗结石梗阻性脓肾还有如下优势: (1) 超声介导下经皮穿刺肾造瘘术的准确性更高, 更加灵活, 快捷, 方便的优势, 提高了脓肾的诊断率, 避免了在急性炎症期手术导致的损伤及炎症的扩散, 减少手术并发症。本组均未出现感染性休克、脓肿播散等严重并发症; (2) 由于彩超定位, 穿刺时刻可避开血流丰富区域, 因穿刺引发的出血风险大大降低, 在窦道成熟后再行经皮肾扩张, 也降低了出血风险。本组所有患者在肾穿刺造瘘和Ⅱ期经皮肾碎石过程中均未出现大出血并发症; (3) 通过术前充分引流和抗感染治疗, 肾内炎症的消散, 黏膜充血水肿明显好转或消失, 出血极少, 视野清晰, 为经皮肾镜碎石创造良好的条件, 进行经皮肾碎石时不需要反复进出肾镜进行冲洗, 可加大灌注压力和水流量将结石和结石表面的炎性附着物快速冲洗, 不必担心手术时间过长, 炎症扩散的风险, 提高了净石率。本组术中未出现肾盂黏膜损伤出血, 甚至穿孔等并发症, 无患者出现因术中出现出血或严重干扰导致手术中断等情况, 术中无需使用止血药物和地塞米松等药物。一次净石率达94%。

总之, 超声引导下经皮穿刺造瘘术具有操作简单、准确性及安全性好、成功率高、并发症少等优点, 有利于结石性脓肾的早期诊断, 早期治疗。在此基础上的微通道经皮肾镜碎石术安全、有效, 单次净石率高。

参考文献

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急性结石梗阻性 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部104例病例均为本院2010年5月-2011年5月采用手术治疗的输尿管结石梗阻性脓肾患者。将所有患者随机分成观察组和对照组各52例。观察组:男23例, 女29例;年龄22~71岁, 平均 (43.62±15.77) 岁;28例病变位于左侧, 24例病变位于右侧;病程3~30 d, 平均 (11.64±4.57) d;33例有结石症史, 8例有糖尿病史, 5例有贫血病史;12例伴有明显的肉眼血尿, 13例伴有明显的腰部包块, 34例伴有明显的发热;结石部位:23例为肾结石, 29例为输尿管结石;2例患者伴有肾周的明显感染。对照组:男25例, 女27例;年龄21~70岁, 平均 (42.76±16.58) 岁;27例病变位于左侧, 25例病变位于右侧;病程3~28 d, 平均 (12.53±6.62) d;32例有结石症史, 9例有糖尿病史, 7例有贫血病史;11例伴有明显的肉眼血尿, 14例伴有明显的腰部包块, 36例伴有明显的发热;结石部位:25例为肾结石, 27例为输尿管结石;3例患者伴有肾周的明显感染。两组患者在性别、年龄、疾病史、结石部位以及伴发症状等方面比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床表现和排除标准

临床表现:所有患者均有明显的脓性尿, 并且多数患者伴有明显的发热、无力、肾区疼痛、肾区明显叩痛以及肾脏明显肿大等症。排除标准:伴严重肝肾功能障碍者;伴肾脏肿瘤者;伴肾输尿管畸形者;伴严重心血管疾病者;伴严重消化系统疾病者;不愿参加此项研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组

所有患者均采用经皮肾造瘘术和腔内碎石取石术进行治疗。首先置入输尿管镜, 在输尿管镜直视下, 以无菌生理盐水60 cm H2O压力经由尿道将镜插入膀胱, 先对患者膀胱内的情况进行观察, 并探查到患侧的输尿管开口, 患侧输尿管内插入斑马导丝, 然后沿导丝指引, 将镜进入患侧的输尿管对结石及其周围情况进行观察, 综合结石及其梗阻局部的情况决定碎石方法, 选择一期碎石取石术, 或者先置入支架管引流, 然后再行二期取石术。取出结石后使用无菌生理盐水对患者的肾盂和肾盏进行彻底的冲洗。

1.3.2 对照组

所有患者均采用肾切开术进行取石治疗。选择患侧腰部的第11肋间切口, 充分暴露患侧的肾脏, 然后充分游离肾蒂, 使用2 g肌苷静脉注射, 然后用4℃冰盐水对患者的肾周进行降温, 将肾脏温度保持在20℃左右, 10 min后对肾蒂进行阻断, 首先对患者的肾功能以及结石情况进行观察, 并根据患者的具体情况决定选择取石术治疗或者肾切除术治疗。将肾实质以及肾盏切开, 将所有结石取净后, 用无菌生理盐水对肾盂和肾盏进行彻底的冲洗, 如果没有结石的残留, 或者血块的凝聚, 则用可吸收线缝合肾切口, 于肾周留置引流管, 结束手术。引流管留置9~11 d后拔除。

1.4 观察指标

所有患者均术后随访1年。比较两组患者的结石清除率、术中出血量、患者的肾切除率以及术后并发症的发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析, 计量资料以表示, 采用t检验, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组结石清除率、肾切除率以及术中出血量均明显低于对照组 (P<0.05) , 见表1。观察组结石复发率明显低于对照组 (P<0.05) , 术后血肌酐下降率明显高于对照组 (P<0.05) , 见表2。观察组术后并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 见表3。

例 (%)

3 讨论

输尿管结石是临床上十分常见的疾病, 其发病率逐年增高, 并且结石常常会引起输尿管的梗阻, 而长时间的输尿管结石引起的上尿路梗阻, 继发感染时, 会造成肾内积脓, 从而导致脓肾的发生[1]。传统的治疗方法是手术切开排脓, 但是患者受到的创伤比较大, 而且肾功能也受到了明显的影响[2]。随着微创技术的不断发展, 越来越多的患者选择微创技术作为首选治疗方法[3]。结石梗阻性脓肾是泌尿科上尿路感染中最严重的一种, 主要病理变化为:患者肾盂内脓液会返流至肾实质, 从而导致肾实质发生明显的脓性炎症和脓肿, 最终会导致肾实质受到严重的破坏[4], 肾的一部分或全部变成脓性囊包, 患者的肾功能发生明显丧失的同时, 可穿透肾包膜而引起肾周周围炎、肾周围脓肿, 甚者可能造成细菌进入血液而导致发生全身感染, 如果未能得到及时的治疗, 会最终导致DIC甚至休克的发生[5]。

本文研究结果显示, 观察组结石清除率、肾切除率以及术中出血量均明显低于对照组;观察组结石复发率明显低于对照组, 术后血肌酐下降率明显高于对照组;观察组术后并发症发生率明显低于对照组。

综上所述, 腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾手术创伤较小、患者术后恢复较快, 值得临床推广。

摘要：目的:探讨腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾的临床效果。方法:选择本院采用手术治疗的输尿管结石梗阻性脓肾患者104例, 随机分成观察组和对照组各52例。观察组采用经皮造瘘术和腔内碎石取石术进行治疗, 对照组采用肾切开术进行取石治疗。结果:观察组的结石清除率、肾切除率以及术中出血量均明显低于对照组 (P<0.05) ;观察组的结石复发率明显低于对照组 (P<0.05) , 术后血肌酐下降率明显高于对照组 (P<0.05) ;观察组术后并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。结论:腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾手术创伤较小、患者术后恢复较快, 值得临床推广。

关键词：腔内泌尿技术,结石梗阻性脓肾

参考文献

[1]门晓炜, 黄兴, 王锐, 等.经皮肾镜超声弹道碎石清石系统一期治疗结石性脓肾[J].中华腹腔镜外科杂志, 2009, 3 (6) :41-43.

[2]肖智.腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾的临床分析[J].中外医疗, 2011, 30 (34) :58-60.

[3]屠民琦, 施国伟, 何家扬.上尿路结石合并脓肾的治疗观察[J].中华医学杂志, 2011, 91 (16) :1115-1116.

[4]文博, 彭瑞元, 杨为民, 等.腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾临床观察[J].现代泌尿外科杂志, 2009, 14 (4) :302-303.

急性结石梗阻性 篇7

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年8月至2014年7月我院收治的完全性梗阻性输尿管结石患者200例, 随机分为两组, 输尿管镜组患者100例, 其中男性患者49例, 女性患者51例, 年龄19~68岁, 平均年龄45.5岁;体外冲击波组患者100例, 其中男性患者48例, 女性患者52例, 年龄19~67岁, 平均年龄45.2岁, 对比两组患者的年龄、性别等方面资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者均排除重症脑出血、严重心脏病, 严重精神障碍等情况发生。

1.2 治疗方法

输尿管镜组患者100例, 应用输尿管镜取石手术治疗, 首先应用彩超检查, 对患者的情况进行严格的评估, 对患者实施全身麻醉下, 进行输尿管镜插入, 明确结石的大小和位置后, 缓慢取出结石。体外冲击波组患者100例, 均采用体外冲击波碎石治疗, 首先进行双肾和输尿管彩超检查和尿路腹部平片检查, 明确结石的数量、大小和位置, 后患者取俯卧位或仰卧位, 上段输尿管结石多采用仰卧位, 中段及下段采用俯卧位, 焦点区域能量范围60~120 MPa, 治疗次数1~3次, 总轰击次数1 500~4 500次, 平均2 500余次, 碎石全过程采用X线实时监测定位[3]。

1.3 观察指标比较两组患者肾绞痛疼痛症状缓解时间、结石清除情况、梗阻解除情况、术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

选用SPSS 11.0软件进行数据统计分析, 计数资料以率表示, 采用χ2检验, 计量资料以 (均数±标准差) 表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

体外冲击波组患者术后并发症发生率为1.00%, 输尿管镜组患者术后并发症发生率为11.00%, 两组数据比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。其中体外冲击波组结石返肾1例, 输尿管镜组结石返肾11例, 后续再次行体外冲击波碎石治疗。两组患者均没有发生因治疗措施不当造成严重不良后果发生。见表1。

3 讨论

输尿管结石是临床上最为常见的泌尿系统疾病, 不同程度的肾绞痛、输尿管梗阻和感染是临床上最为常见的合并症。治疗完全梗阻性输尿管结石主要目的是解除梗阻、通畅尿道、缓解肾绞痛[4]。由于输尿管结石梗阻后可引起肾盂、肾小管和集合管内压力增高, 出现剧烈肾绞痛, 导致压力持续增高, 肾小球滤过率下降, 肾血流量减少, 导致肾功能进一步受损。解除梗阻的方法有两种, 一种方法是取石, 另一种方法是碎石, 两种方法均能够将结石排出体外。目前对于梗阻性输尿管结石治疗方法较为常见的是输尿管镜下取石治疗和体外冲击波碎石治疗, 但输尿管镜下取石属于侵入性治疗, 对患者的输尿管刺激产生一定的不适症状, 并发症发生机率较高, 而且需住院, 治疗费用高。体外冲击波碎石治疗不侵入患者身体, 仅在体外经皮采用冲击波击碎结石后, 利尿将结石排出体外[5], 可在门诊进行, 无需住院, 治疗费用低。

本文中对我院收治的完全性梗阻性输尿管结石患者200例, 分别进行体外冲击波碎石和输尿管镜下取石治疗, 对于完全性输尿管梗阻患者应用体外冲击波碎石治疗, 结石清除率较高、症状缓解时间短、对患者损伤较小, 安全性较高, 治疗费用低, 适宜依据患者情况应用治疗。

摘要：目的:对体外冲击波碎石治疗梗阻性输尿管结石的临床疗效进行分析。方法:选取2011年8月至2014年7月收治的完全性梗阻性输尿管结石患者200例, 随机分为两组, 输尿管镜组患者100例, 应用输尿管镜取石手术治疗, 体外冲击波组患者100例, 采用体外冲击波碎石治疗, 对两组患者的治疗情况进行分析。结果:体外冲击波组患者的肾绞痛疼痛症状缓解时间为 (12.56±5.67) min, 输尿管镜组患者肾绞痛疼痛症状缓解时间为 (13.68±6.46) min, 两组数据比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。体外冲击波组患者术后并发症发生率为1.00%, 输尿管镜组患者术后并发症发生率为11.00%, 两组数据比较差异存在统计学意义 (P<0.05) 。两组患者均没有发生因治疗措施不当造成严重不良后果发生。结论:对于完全性输尿管梗阻患者应用体外冲击波碎石治疗, 结石清除率较高、症状缓解时间短、对患者损伤较小, 安全性较高, 治疗费用低, 适宜依据患者情况应用治疗。

关键词：体外冲击波碎石,肾绞痛,完全性,输尿管梗阻

参考文献

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急性结石梗阻性 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院2010年5月至2013年5月收治的输尿管结石梗阻性脓肾患者58例, 随机分为对照组和试验组。试验组男18例, 女12例, 年龄27~66 (36.52±4.17) 岁, 病程4~30 (13.61±4.21) d, 病变位于左侧14例, 右侧16例;对照组男17例, 女11例, 年龄27~67 (36.61±4.21) 岁, 病程5~30 (13.53±4.35) d, 病变位于左侧13例, 右侧15例。所有患者均有明显的脓性尿, 且多数患者伴有明显的肾区疼痛、肾区明显叩痛、发热等临床表现。排除伴肾脏肿瘤、严重肝肾功能障碍者、严重心血管疾病、肾输尿管畸形者、严重消化系统疾病等患者。经临床诊断所有患者均确诊为输尿管结石梗阻性脓肾。两组性别、年龄、病程差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采取肾切开取石术:麻醉、健侧卧位, 于第11肋下切口, 使患侧的肾脏得以充分暴露, 然后充分游离肾蒂, 静脉注射肌苷2g后用4℃冰盐水对肾周进行降温使温度保持在20℃左右, 然后阻断肾蒂, 根据患者的具体情况决定选择肾切除术或取石术治疗。可以采取取石术治疗的患者将其肾实质及肾盏切开, 取净所有结石, 彻底冲洗肾盂和肾盏, 缝合肾切口, 留置引流管。试验组采取腔内泌尿技术进行治疗:根据患者临床检查及具体病情决定采用腔内泌尿外科技术中最适宜的手术方案进行治疗。微创经皮肾镜取石术:截石位, 从患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管至结石处, 改俯卧位, 在腋后线与12肋下缘至肩胛线间进行超声定位经皮穿刺到肾上盏或中盏, 到位后拨出针芯, 在斑马导丝或超声导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至16F, 沿导管置入输尿管硬镜进入肾盂和输尿管上段, 气压弹道碎石机粉碎结石, 吸出碎石或把碎石冲出。经尿道输尿镜取石术:主要针对输尿管中下段结石患者, 取截石位, 全麻或硬膜外麻醉, 采用F8/9.8输尿管硬镜置入膀胱, 将输尿镜在输尿管导管的引导下直置入结石下方, 用弹道碎石器击碎结石, 碎石采用石钳取出, 术后输尿管导管引流1个月左右或常规放置双J管。

1.3 疗效评价标准

比较两组手术情况、术后并发症及术后随访1年肾结石复发率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 16.0进行分析, 计量资料用±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料用百分比表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

试验组术中出血量显著小于对照组 (P<0.05) , 且肾切除率低 (P<0.05) , 但对照组结石清除率优于试验组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, a:P<0.05

2.2 两组术后并发症发生率比较

对照组术后并发症发生率显著高于试验组 (P<0.05) , 见表2。

注:与对照组比较, a:P<0.05

2.3 两组随访情况比较

随访1年, 试验组中有1例出现结石复发, 对照组中有8例复发, 试验组结石复发率为3.33%显著低于对照组的28.57% (P<0.05) 。

3 讨论

随着腹腔镜、输尿管镜技术的普及, 临床上对于结石性脓肾的手术治疗方式也就有了更多新的选择, 针对患者具体病情选择合适的手术方式对于治疗显得尤为重要。泌尿外科腔镜技术治疗结石性脓肾治疗方面具有引流肾脏集合系统脓液的优点, 使患肾集合系统压力得以减轻, 从而利于患肾恢复其功能。

本研究观察对比了腔内泌尿技术与肾切开取石术治疗结石梗阻性脓肾的临床效果, 结果显示:采用腔内泌尿技术术中出血量显著小于采用肾切开取石术 (P<0.05) , 且肾切除率低 (P<0.05) , 但采用肾切开取石术结石清除率优于采用腔内泌尿技术 (P<0.05) , 这一结果与李舒东[4]、邱城平等[5]的研究报道结果一致。研究结果还显示, 采用肾切开取石术组术后并发症发生率显著高于采用腔内泌尿技术者 (P<0.05) ;两组治疗后随访1年, 采用腔内泌尿技术中有1例出现结石复发, 采用肾切开取石术中有8例复发, 采用腔内泌尿技术患者结石复发率为3.33%显著低于采用肾切开取石术患者组的28.57%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这一结果与肖智[6]、阮厚鑫等[7]的研究报道结果一致。这些结果说明, 虽然采用肾切开取石术结石清除率优于采用腔内泌尿技术, 但其创伤大、患者痛苦较多、术中较易伤及相邻器官组织。而腔内泌尿技术相对创伤小、手术过程患者出血少、减少术后并发症的发生、加快术后患者肾功能的恢复, 且随访可以看出减低了肾结石的复发率。

综上所述, 腔内泌尿技术具有出血少、并发症少、肾结石复发率低、肾功能恢复快等优点, 对于结石梗阻性脓肾的治疗具有较好的疗效, 安全性更高, 改善了术后生活质量, 可作为结石梗阻性脓肾治疗的理想手术方式。

摘要：研究腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾的临床效果。选取收治的输尿管结石梗阻性脓肾患者58例, 随机分为对照组和试验组。对照组行肾切开取石术, 试验组采用腔内泌尿技术进行治疗, 比较两组手术情况、术后并发症及术后随访1年的肾结石复发率。试验组术中出血量显著小于对照组 (P<0.05) , 且肾切除率低 (P<0.05) , 但对照组结石清除率优于试验组 (P<0.05) ;术后对照组术后并发症发生率均显著高于试验组 (P<0.05) , 随访1年试验组结石复发率显著低于对照组, 肾功能恢复比率显著高于对照组 (P<0.05) 。腔内泌尿技术具有出血少、并发症少、肾结石复发率低、肾功能恢复快等优点, 对于结石梗阻性脓肾的治疗具有较好的疗效。

关键词：腔内泌尿技术,结石梗阻性脓肾

参考文献

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[6]肖智.腔内泌尿技术治疗结石梗阻性脓肾的临床分析[J].中外医疗, 2011, 34 (1) :58-59.

急性结石梗阻性 篇9

[关键词] DSA；PTCD；急性梗阻性化脓性胆管炎

[中图分类号] R657.45 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0039-02

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是临床上常见的急腹症，其具有发展迅速、病情危重等特点，如果治疗不及时有效则造成死亡的可能性大。临床有报道[1]其死亡率在15%左右，而急诊胆道减压是保守治疗失败后的唯一途径[2]，我们就采用数字减影血管造影（DSA）引导下行经皮肝穿胆管引流术（PTCD）辅助性治疗59例AOSC进行了研究，现将相关情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年8月～2012年12月在我院治疗的59例AOSC病例为研究对象，男32例，女27例；年龄 31～73 岁，平均（38.8±4.5）岁；发病原因：胆道结石51例，胰头癌4例，胆总管下段占位4例。临床症状为不同程度的右上腹痛、畏寒、发热，46例患者出现休克和精神症状，所有患者均经过实验室检查、临床表现和病史以及影像学检查明确为AOSC。

1.2 方法

PTCD在DSA的引导下，选取腋中线入路或剑突下入路，采用一步穿刺法进行胆管穿刺，胆管穿刺成功后，引入导丝、导管进行交换，撤出导丝，放出部分胆汁，并注入少量对比剂造影，以明确管端位置和胆管情况[3]。换入超硬导丝，并用相应的扩张器扩张穿刺通道后，在超硬导丝引导下，将PTCD套装管置入胆管内，退出超硬导丝，注入少量对比剂造影证实引流管侧孔完全位于胆管内，观察有胆汁顺畅引出后，固定引流管接引流袋。

1.3 疗效评定

结合相关的文献[4]进行评定。观察患者在术前和术后2 d血象、总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶的改变情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P < 0.05为有统计学意义。

2 结果

59例患者全部采用DSA引导下PTCD治疗，共穿刺成功57例，总有效率为96.6%，2例穿刺失败的病例中，1例反复穿刺引起出血和胆漏中转开腹手术治疗，另1例患者为手术后1 d引流不畅，继发感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日引流量平均为（856±150）mL，无一例出现有置管后堵管或脱管，从表1中可得出，治疗后总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶含量与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

AOSC的病理变化很复杂，如果治疗上不能很好的缓解胆道的压力，大量的细菌或毒素就会通过肝血窦进入血液循环，会发展成为全身的炎症反应性疾病，进而造成呼吸衰竭和死亡的发生。针对该疾病进展迅速的特点，我们一旦确诊后就需要立即采用有效的措施进行胆道的减压，并要维持好酸碱平衡，运用有效的抗菌药物，防止感染进一步扩散，并运用糖皮质激素、血管扩张药物等，促使休克在短期内得到纠正，为手术创造好时机[5]。

就针对胆道减压而言，目前临床上常见的方法有三种：①开腹治疗：虽然理论上这种方法是行之有效的，对胆囊或胆道的减压效果也是肯定的，但是临床上该疾病的病变迅速，一般休克症状很难在短时间内纠正，且对于一些老年人，存在着糖尿病、冠心病等基础疾病，加之开腹的创伤大，即使手术很成功，术后的恢复以及预后风险性大，存在的变数很多，会引起很多的并发症。其治疗的死亡率在10%～24%[6]。②鼻胆管引流或胆道支架是近几年的内镜技术的发展而逐步运用的一种方法，该方法治疗效果明显，对患者的创伤小，但是由于需要多个科室配合以及手术适应证较窄，对于肝硬化伴有食管胃底静脉曲张患者有引起上消化道大出血可能或者高位胆道梗阻患者胆总管引流效果往往不理想[7]，甚至适得其反，且AOSC在急诊治疗的发生率高，这就要联系放射科、消化科等共同操作，临床运用有一定的局限性。③DSA引导下PTCD辅助性治疗，手术的适应证广，操作时简单方便，在治疗的同时可予以抗休克治疗。DSA引导下穿刺不受时间的限制，对于有血块和凝血功能障碍者同样适用，且在DSA下可明确病变的部位和性质，对预后对症治疗的意义很大。本组资料表明，治疗后患者的病情明显好转，引流通畅，且治疗后总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶迅速下降，这对于防止出现脏器衰竭等意义很大。

PTCD作为低损伤性减压措施，对缓解中毒性感染危象、纠正休克、减轻黄疸及改善肝肾功能的急救等均具有较好的效果。对老年、有严重并发疾病及复杂的胆道高位梗阻、不能耐受手术及麻醉的病人作为紧急抢救措施切实可行，而且也为后期施行根治性手术争取了时间。绝大多数病人通过PTCD可安全度过高危期，再经导管造影或联用其他影像学检查来明确梗阻部位、病因及其范围，有的放矢地施行胆道根治性手术，从而提高了治愈率、减少手术死亡率及再手术率[8]。

本组资料中，我们在DSA引导下行PTCD术辅助治疗AOSC取得了较好的效果。该方法操作简单，能迅速缓解患者危象，具有较高的临床价值。

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急性结石梗阻性 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共62例, 男25例, 女37例, 年龄35~79岁, 中位年龄52岁。所选62例病人分别有中、重度黄疸和胆道扩张, 其中单纯胆总管结石9例, 胆总管结石合并胆囊结石11例, 肝内外胆管结石27例, 肝内外胆管结石合并胆囊结石15例, 上述结石病人中含复发性胆道结石22例;62例病人中合并胆道感染者 (有发热、腹痛及白细胞增高) 49例, 高血压者31例, 糖尿病者42例, 伴凝血功能异常 (PT延长) 13例, 所有病人均存在不同程度肝功能损害。

1.2 方法

本组病人入院前均在门诊行B超或CT检查证实有胆管结石和胆管扩张, 入院后予以急诊或择期在B超或C臂机引导下行PTCD, 导管置放在胆总管内行胆汁外引流, 部分病人 (考虑后期可行内镜下取石) 导管穿过十二指肠乳头部置于十二指肠内, 予以内外同时引流。在胆道引流的同时, 予以积极抗感染、护肝、营养支持等治疗, 并调整血压、血糖至稳定, 进行充分的术前准备。术前胆道造影进一步了解胆道走形、前次术式及结石部位、大小、数目。然后根据病情择期选择不同的手术方式, 其中5例单纯胆总管结石 (结石大小≤1.5 cm, 数目≤3颗者) 行经口内镜下十二指肠乳头部切开胆总管取石术, 6例胆总管结石合并胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术+经口内镜下十二指肠乳头部切开取石术, 其余病人行开腹胆囊切除、胆总管切开取石手术。23例肝内胆管结石病人本次手术难以取尽, 予以放置“T”管, 待术后行胆道镜经“T”管窦道取石;其余此次手术取尽结石病人术中不拔PTCD引流管, 继续保留引流胆汁, 但不用放置“T”管或鼻胆引流管, 术后根据病情恢复情况决定拔除PTCD引流管的时间。

2 结果

本组病例均能在B超或C臂机引导下完成PTCD术, 但有3例病人肝穿后出现腹腔内少量积血 (肝表面穿刺口出血) , 后予以腹穿置管引流后观察无再出血。通过PTCD引流和其他相关治疗, 均能控制感染、减黄、凝血功能纠正、改善肝功能和调整好血压血糖, 避免了急诊手术, 为确定性胆道手术做好充分的术前准备。22例再次胆道手术病人术中通过PTCD导管标识定位能准确寻找到胆总管 (或肝总管) , 11例行经口内镜下十二指肠乳头部切开胆总管取石术病人亦能通过PTCD导管引导下顺利找到乳头部并插管到胆总管内完成取石手术。术后病人无胆漏和肠瘘等并发症出现, 23例未取尽结石病人好转并带“T”管出院, 待6周后再行经窦道胆道镜取石;其余病人拔除PTCD引流管后治愈出院。本组病人住院时间7~25 d, 平均12 d。

3 讨论

3.1 胆道结石梗阻病人术前合理行PTCD, 可避免急诊手术。

大部分胆道结石并梗阻性黄疸病人, 全身条件差, 尤其是合并胆道感染、凝血功能异常及肝功能损害者, 此时急诊手术风险大, 不安全。合理的术前治疗可以改善病人的全身状态, 为确定性手术创造有利条件。PTCD能起到术前减退黄疸, 控制感染, 纠正凝血功能异常, 改善肝功能和营养状况, 同时调整高血压、高血糖等基础病, 避免和减少急诊手术, 为择期手术做好充分准备。对急诊感染性再次手术的病人, 因胆道的急性炎症而导致胆管壁及周围脏器的充血、水肿以及原手术造成的粘连, 解剖结构更加不清, 术中极易出血或误伤周围脏器, 增加了手术的难度。本组病例中62例均有不同程度的黄疸和肝功能损害, 其中49例合并胆道感染, 13例凝血功能异常, 大部分病人同时还合并有高血压、高血糖等基础病, 此类病人不及时行胆道引流, 病情就会进一步加重, 如此时行急诊手术, 手术风险极大, 易出现大出血、胆漏、肠瘘等手术并发症, 甚至肝肾功能衰竭死亡。本组病例入院后术前均予以行PTCD, 通过胆液引流减黄、抗感染、护肝、营养支持, 控制血压血糖, 行择期手术, 手术风险性降低, 手术均顺利完成, 39例病人治愈出院, 23例病人好转出院。

3.2 PTCD可以完整地显示胆道树[2], 了解胆道狭窄的部位和范围。

为了达到更好的手术效果, 手术前应对患者进行仔细全面的检查与综合手术方式评估, 尤其要重视患者的术前肝胆影像学检查, 包括B超、CT、MRCP (核磁胆道水成像检查) 、ERCP (内镜逆行胰胆管造影术) 和PTC (经皮肝穿胆管造影术) 等, 特别是这些检查还有可能发现过去被遗漏的括约肌狭窄、肝胆管解剖变异、开口异常等, 对于术前制定手术方案有重要的参考作用, 有助于获得满意的手术效果, 避免再次手术。PTCD术前造影还能进一步明确结石位置、大小及数目, 特别是再次手术病人, 还可了解前次手术方式, 使手术前有充分的思想准备。任何辅助检查有其优越性, 但一定也有局限性, B超、CT和MRCP检查也不例外, B超主观判断性大, 诊断准确性主要依靠检查者个人的技术水平, 且受胃肠气干扰大;CT缺乏连续动态性, 阴性结石不能显示, 特别是再次手术的病人局部解剖改变, 更加难以准确判断。MRCP检查虽然也可以显示梗阻部位和胆道走形, 但它不能引流治疗。PTCD兼有检查和治疗作用, 检查时可以随时通过胆道造影在动态和静态下观察判断整个胆道系统走形、结石梗阻的部位、结石的大小和数目及胆道与肠道的关系都会显露出来;另外PTCD还有引流胆汁, 起到治疗作用。同样PTCD也有局限性, 它是有创操作, 并有肝穿出血的风险, 但它是微创操作, 局麻下即可完成, 在胆道扩张的情况下有经验的医师很容易完成操作, 肝穿出血的风险少且易控制。本组病人有3例出血, 占4.8%, 但未影响后续治疗。虽然ERCP也有检查和治疗的作用, 但它也是有创操作, 也有出血的风险, 还有引起医源性胰腺炎的风险, 并且对医疗设备和操作技术 (有丰富的胃镜操作经验) 要求高, 在一般的基层医院难以开展, 如果病人既往有胃大切毕Ⅱ式手术史, 也不能做ERCP。

3.3 PTCD协助下可提高手术的成功率。

胆道再次手术无论选择何种手术方式, 为了手术能顺利切开胆管取石, 显露肝门部并寻找到胆总管或肝总管是手术的关键步骤, 可以说直接关系到再次手术的成败。病人由于多次手术后右上腹腔局部粘连、瘢痕化以及局部解剖结构的改变, 使得肝门及胆管的显露非常困难, 若合并有肝脏增生、萎缩复合征, 使肝脏旋转, 肝门解剖位置发生变化, 则寻找胆管更是难上加难。往往在寻找胆管过程中损伤粘连上来的十二指肠、横结肠、胃、空肠等, 造成不必要的损伤, 甚至损伤门脉和下腔静脉, 引起大出血, 出现严重的手术并发症, 有些放弃此次手术转上级医院, 尤其是手术经验不足者更易发生以上情况。所以此时除了要求术者有较好的手术技巧、掌握正确的解剖位置外, 如果利用患者有效的部位标记, 如胆管内的导管, 就能起到事半功倍的效果, PTCD在术中可协助寻找到胆总管和肝总管。行ERCP十二指肠乳头部切开取石术时, 关键步骤是找到十二指肠乳头部和能够顺利插入胆总管, 尤其是第二点是此手术的难点, 有些在此步骤操作时难以插管到胆总管内, 且易出现并发症, 如肠穿孔、医源性胰腺炎等。据报道, 由于解剖上的因素, 约有5%左右是找不到乳头部的, 10%的病人插管失败, 而不能完成内窥镜下的治疗导致手术失败[3]。此时若利用PTCD管标识可100%找到乳头部, 并在此管引导下能顺利逆行插管到胆总管内。此组病人中有22例开腹再次胆道手术病人和11例行ERCP十二指肠乳头部切开取石术病人, 利用PTCD, 开腹病人通过扪及胆管内导管和从导管注入美兰染色, 均能顺利寻找到胆总管和肝总管, ERCP时可轻松逆行插管到胆总管内, 顺利完成手术。

3.4 PTCD还可缩短病人住院时间和减轻病人不适感。

众所周知, 开腹行胆总管切开的病人为了预防胆漏, 均需放置T管引流, 而T管至少术后留置2周才能拔除。本组病人中有38例术中结石取尽, 因留置有PTCD管引流而未放置T管, 术后7~10 d出院, 缩短了住院时间;ERCP病人避免放置管引流管, ERCP病人术后为了预防胰腺炎等并发症一般需要放置鼻胆管引流, 鼻胆管对病人来说是一个痛苦的感觉, 影响术后的恢复, 而PTCD管相对鼻胆管病人感觉要舒适得多, 本组11例ERCP病人利用PTCD管代替了鼻胆管引流, 未出现明显并发症, 减轻了病人的不适感。

PTCD已被公认是一种安全有效的治疗梗阻性黄疸的减压方法[4], 其操作简便, 成功率高, 术时短, 病人痛苦小, 尤其适合高龄、危重病人。但其也有局限性和缺点, 对于胆道不扩张的病人是不适宜用PTCD, 并发症包括胆道感染、出血、胆汁漏、脱管、导管堵塞等, 出血主要原因是技术不熟练反复穿刺所致, 尤其在凝血功能异常时更容易发生, 此时最好是由有经验的医师进行此项操作。另外为了减少并发症的发生, 尽量不要作内引流, 其胆管出血、腹腔出血、胆漏、胆管炎及胰腺炎的发生率明显高于外引流术[5,6]。总之, 胆道结石并梗阻性黄疸病人术前行PTCD, 优点多于缺点, 在改善病情、降低手术风险、提高手术成功率和缩短住院时间方面有一定作用。

摘要：目的:总结PTCD (经皮肝穿胆管置管引流术) 在胆道结石并梗阻性黄疸病人中的作用。方法:回顾性分析2008-2012年选择性对62例胆道结石并梗阻性黄疸病人术前行PTCD, 继而根据病情作不同的择期手术处理, 然后观察PTCD在病人整个治疗过程中的作用。结果:62例病人均能顺利完成PTCD和择期手术, 39例治愈出院, 23例好转出院。结论:术前行PTCD可以降低胆道结石并梗阻性黄疸病人手术风险性, 部分病人可提高手术成功率和缩短住院时间。

关键词：经皮肝穿胆管置管引流术,胆道结石,梗阻性黄疸

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