胆管残余结石（精选5篇）
胆管残余结石 篇1
胆管残余结石作为胆管外科比较常见的病症之一, 其中肝内胆管结石残石率最高, 采用胆管镜治疗残余结石具有安全性高、痛苦小、无需禁食等优点[1]。文中以我院92例胆管结石患者展开研究, 并对观察组患者实施术前、术中、术后综合护理, 获取最佳的治疗效果, 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013-04~2014-12收治的92例胆管结石为研究对象, 所选患者均采用T管造影并行超声检查表明有胆管残余结石。采用随机的办法将其分为观察组和对照组, 每组46例。观察组46例其中男28例, 女18例, 年龄50~85岁, 平均 (63.2±9.08) 岁;对照组46例包括男22例, 女24例, 年龄52~80岁, 平均 (64.3±10.02) 岁;经过比较, 两组患者的性别、年龄等基础资料没有明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法
两组患者术前均给予地卡因胶浆咽部麻醉及哌替啶、地西泮等药物治疗, 对照组给予内镜下乳头括约肌切开取石术治疗, 观察组在对照组基础上行胆管镜治疗, 胆管镜术后先行乳头括约肌切开, 若EST插管失败, 胆管镜手术者经引流瘘道插入胆管镜。直视状态下把导丝由胆管内经十二指肠乳头插入十二指肠, 指导EST术进行插管。随访1~2月后, 对比观察组与对照组患者的治疗疗效、手术时间等临床指标和并发症发生率。
1.3疗效判断标准
患者右边上腹疼痛感消失, 无腹膜刺激征称为显效;患者右部上腹疼痛感有所减轻, 并无复发情况;2周内患者右部上腹疼痛复发, 且出现腹膜刺激征。总有效率= (显效例+有效例) /总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0标准软件进行统计学处理, 计量资料, 用t进行检验, P<0.05, 则差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的临床疗效
观察组优于对照组, 组间比较差异比较明显 (P<0.05) 。见表1。
2.2两组患者并发症发生率
经过治疗, 观察组患者并发症总发生率明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3讨论
20世纪70年代, 胆管镜广泛应用于临床, 在一定程度上降低胆管残余结石发生率。观察组使用胆管镜对胆管残余结石行碎石钳、冲洗等各项操作, 促使取石成功率明显提升[2]。胆管镜手术具有安全性高、疗效好、经济高效等优点, 护理人员配合精密的护理, 在一定程度上降低患者身心损害和医院感染率, 成为胆管残余结石首选的微创治疗方法[3]。本次研究中, 术前、术后均给予合理的心理护理, 观察两组患者术中、术后并发症情况, 降低患者并发症发生率。正确的护理方法对胆管镜治疗胆管残余结石具有重要意义。本组对照组给予常规护理措施, 观察组行综合护理措施, 综合护理干预具体操作如下:①心理护理:因患者均有1次以上手术史, 患者具有较大的心理负担, 精神压力过大, 此时护理人员要耐心向患者讲解胆管镜治疗的优越性, 并介绍相应的成功病例, 有效消除患者忧郁、焦虑等不良情绪, 帮助患者树立面对病魔的信心。②术前干预:术前1~2d进行T管引流, 避免细菌聚集在引流管内, 降低胆管炎发生率[4]。密切观察胆汁引流情况, 判断胆总管下端是否出现梗阻情况, 确保引流管处于通畅状态。手术前10分钟注射50~100mg的哌替啶和0.5mg的阿托品, 有效缓解患者术中疼痛的情况, 方便取石[5]。③术中护理干预:整个取石过程要严格按照无菌操作展开, 生理盐水输液品一直连接在胆管镜上, 边注水边进行检查, 确保具有清晰地视野, 并注意合理控制滴数。整个操作必须轻柔, 如果出现结石嵌顿或其他情况, 如腹痛、出血等, 要冷静沉着应对出现的异常变化, 防止引起患者的恐慌, 促使其积极主动配合医生治疗。取出残余结石后要重新把T型管插入和固定处理, 防止出现滑脱情况。④维持胆管引流1~2d后, 再次对患者进行胆管造影查看是否取净结石情况。密切观察患者胆汁引流状况, 如瘘口或引流管出现大量胆汁益处, 表明依然存在结石残余或胆管下端炎性水肿情况, 及时采用造影或胆管镜检查探究原因并给予合理处理[6]。操作时多次冲洗, 注入大量生理盐水很可能出现腹泻, 观察组有1例发生腹泻, 嘱咐患者注意保暖, 第二日症状有所缓解。由于手术刺激或操作污染, 均有可能因感染引起发热, 术后严密观察患者体温。胆管镜手术能有效降低胆管残余结石并发症发生率, 高效的护理干预能有效提升取石效率和临床效果。
摘要：目的:探讨胆管镜手术对患者残余结石并发症的影响, 分析胆管镜治疗并发症发生的原因及相应的护理干预措施。方法:以我院收治的92例胆管结石患者展开研究, 随机分为两组, 观察组和对照组各46例, 对照组行内镜下乳头括约肌切开取石术并行常规护理, 观察组在其基础上行胆管镜手术治疗并采用综合护理干预措施, 观察两组的疗效及并发症情况。结果:观察组的治疗总有效率为97.83%, 对照组为73.91%, 且观察组 (10.87%) 并发症总发生率比对照组低 (23.91%) , 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:采用胆管镜治疗术后患者残余结石能在一定程度上提升结石清除率, 并有效降低并发症发生率, 高效的护理干预措施尤为重要。
关键词：胆管镜手术,并发症,护理干预
参考文献
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胆道残余结石溶石疗法的临床护理 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组9例患者, 男5例, 女4例, 年龄最大70岁, 最小28岁, 平均年龄50岁。均有手术史, 带有T型管。B超及T管造影均显示有残余结石, 左肝内胆管结石2例, 右肝管结石2例, 左、右胆管结石3例, 胆总管下段结石2例。
1.2 方法
采用药物复方DMSO乳剂50ml, 每日1次, 滴速为每分钟2～5滴, 不稀释, 从T型管缓慢注入, 间隔2～5天后重复使用, 共3～6次, 每次滴入后均需夹闭T型管。
2 结果
根据9例患者的治疗护理分析来看, 共治疗用药12次, 平均用3次。溶解残余结石的情况为:残石消失者4例, 裂解3例, 残石变小, 数目明显减少2例, 有效率为75%。
3 护理体会
3.1 心理护理
溶石治疗效果的成功与否, 与患者的心理准备、配合密切相关。本组病例均有手术取石史, 都有不同程度的紧张焦虑心理。紧张用药后的副作用, 怀凝溶石治疗方法是否有效?所以要根据患者的不同心理分析, 给予正确的指导及心理疏导。向患者介绍溶石疗法的优点: (1) 可避免再手术的痛苦; (2) 无刨伤, 安全; (3) 经济。有2例患者在治疗之初, 由于给药速度稍快, 出现剧烈腹痛, 恶心、呕吐, 患者拒绝接受治疗, 有终止治疗的心理, 针对患者的这神心理, 我们加强心理护理, 并向患者说明溶石治疗中出现的这些副反应, 只要采取相应的措施, 其症状会缓解。另外患者的理解和配合才能使治疗顺利完成。所以做好患者的心理护理是药物治疗的关键。
3.2 滴速及体位
采用单管直接接T型管, 或用微量泵接T管。50mL溶石乳剂, 以每分钟2～5滴的速度计算, 每小时进8～20mL。前单管接T型管的优点是简便、经济。缺点是滴速不易控制, 而采用微量泵给药, 能正确掌握, 控制滴速、剂量、时间, 还可通过观察患者的耐受情况随时调整。1例患者因开始用药滴速稍快后发生剧烈腹痛、恶心、呕吐, 经调整滴速后症状得到缓解, 通过观察, 认为药物副反应与给药滴速及剂量密切相关。缓慢滴入可防治胆道高压, 避免药物进入体循环。治疗时, 根据残余结石部位不同, 患者采用的体位也不同, 左肝内胆管结石取左侧卧位, 右肝内胆管结石取右侧卧位, 左、右胆管结石取平卧位。无论何种卧位均要垫高臀部, 头稍低, 所以恰当的体位能使溶石乳剂与残石充分接触, 这样提高了肝内残石及高位残石的溶石效果。
3.3 观察生命体征、药物反应、肝肾功能
治疗前、治疗中、治疗后均要严格监测生命体征的变化。治疗前后查肝功能、肾功能[1], 以便观察对比药物对肝肾功有无损害。专人负责观察记录, 发现病情变化, 及时对症处理。通过临床治疗观察, 9例患者治疗前后, 生命体征, 肝肾功无明显变化。说明复方DMSO乳剂对肝肾功无损害。虽然对消化道粘膜有一定的刺激性外, 其副作用主要以腹痛、恶心、呕吐, 但经及时减慢滴速, 对症, 支持治疗后症状缓解好转, 通过观察我们认为此药的副作用较小, 较为安全。
3.4 T型管护理
采用溶石乳剂应严格无菌操作, 滴注完药物后需用无菌纱布包裹、反折、夹闭T管, 固定, 防止脱落。用药时谨防溢漏, 以免引起炎症反应。保持T管瘘口敷料干燥, 防止因操作不当引起并发症[2], 经T管造影后溶石有效。可2～3d后拔T管, 拔管后要注意瘘口部的护理。
4 小结
胆道残余结石, 临床较常见, 当今除再手术胆道镜取石, 但也不能完全取干净, 目前, 采用T管灌注溶石治疗, 可避免再次手术的痛苦。此方法操作简单, 创伤小、安全, 可降低医疗费用, 又减轻患者的经济负担, 经T管造影提示, 残石均有不同程度的溶解、消失、裂解、变小、减少, 而相应的护理措施的正确落实, 是提高疗效的主要保证。通过9例患者的治疗护理, 我们体会到, 值得进一步探索的, 是目前存在的一些问题;如药品来源、病例的选择, 以及治疗中出现情况如何对症处理及护理上辅以更为妥善的措施等问题。这些有待于在临床实践中逐渐观察、改进, 使这项新的治疗方法能为更多的患者减轻痛苦, 解除病魔。
参考文献
[1]裘法祖.外科学[M].4版.北京.人民卫生出版社, 1995.
输尿管软镜治疗开放手术残余结石 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2010年6月～2011年10月收治的106例开放手术治疗肾、输尿管结石后残余结石患者作为研究对象,按照残余结石的直径大小分为A组(结石直径<8 mm组)56例和B组(结石直径≥8 mm组)50例。两组患者均于术后经B超及尿路造影CT检查确诊为残余结石,且排除肾内解剖异常、异位肾、过度肥胖、骨骼畸形等患者。A组56例患者男35例,女21例;年龄23～58岁,平均(38.9±3.2)岁;术前结石病程为1个月～2年,平均(9.2±0.1)个月;结石直径4～8 mm,平均(5.6±0.3)mm;结石个数1～7枚,平均(3.2±0.5)枚,总数72枚,其中,下盏结石53枚,中、上盏结石19枚。B组50例患者男32例,女18例;年龄21～62岁,平均(39.3±2.5)岁;术前结石病程为2个月～3年,平均(9.5±1.2)个月;结石直径8～13 mm,平均(10.2±0.2)mm;结石个数1～8枚,平均(3.4±0.3)枚,总数68枚,其中,下盏结石50枚,中、上盏结石18枚。两组患者年龄、性别、病程、数量等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
按尿路结石的常规术前准备,采用全麻,患者取截石位,使用硬性输尿管镜将导丝放置于输尿管结石以下或者肾盂内,保留导丝,退出输尿管镜,估计进镜长度;拉直导丝,根据进镜长度,沿导丝将输尿管扩张器插入输尿管的预定位置,保留导丝,抽出扩张导管,保留扩张鞘;将软性输尿管镜插入扩张鞘内,直至预定目标;根据术中情况,调整扩张鞘位置,进行激光碎石。碎石结束,较大的碎石用套石篮经鞘直接套出体外,保留导丝,退出软输尿管镜和扩张鞘,沿导丝留置双J管,结束手术。术后一般留置双J管2～4周,术后次日进行泌尿系统影像学复查。术后1个月后再次进行复查了解碎石残留情况。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者手术时间、术后住院天数、结石排净时间及并发症情况。
1.4 疗效评价标准
成功:术后复查泌尿系结石完全排出,影像学检查泌尿系内无残余结石,患者临床症状完全消失。失败:不符合以上指征者视为碎石失败。
1.5 统计学方法
本组采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及术后并发症情况
手术及术后并发症情况见表1。
由表1可见,两组患者手术时间、术后住院天数、结石排净时间及并发症情况差异均无统计学意义(P>0.05),且均无并发症发生。
2.2 两组排石效果比较
A组56例患者单次碎石成功47例,单次碎石成功率为83.9%,其余9例患者行再次碎石后均成功,总成功率为100.0%。B组50例患者单次碎石成功36例,单次碎石成功率为72.0%,其余14例患者行再次碎石后均成功,总成功率为100.0%。两组患者单次碎石成功率差异有高度统计学意义(P<0.01),总成功率差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
随着ESWL、URS、PCNL等微创腔镜技术的成熟和在临床的广泛应用,泌尿系结石开放手术的应用率逐渐降低,目前开放手术率占全部泌尿系结石治疗的1.0%～5.4%,主要使用对象是较复杂的非手术治疗失败的肾结石患者[2]。对于伴有复杂的肾内解剖异常或肾盏颈狭窄的鹿角形结石、肾内巨大结石(直径>2.5 cm)、铸型结石、多发性结石、输尿管内巨大的结石(直径>1.5 cm)患者,尽管开放性手术有创伤大、出血多、残石率高等缺点,仍有必要选择开放性手术治疗[3]。开放手术治疗泌尿系结石同微创手术治疗一样存在残余结石的问题,有关报道称,开放手术治疗泌尿系结石结石取尽率约为90%,其余10%患者均存在不同程度的结石残余[4]。术后结石残余是影响治疗效果及患者预后的重要方面,如何提高单次结石取尽率成为临床首要需要研究的问题,同时,对于残余结石的再次取石治疗效果也十分关键。
本研究采用输尿管软镜技术治疗开放手术后残留结石取得了理想的治疗效果。输尿管软镜历史较为悠久,1969年Marshall首次报道应用9F纤维输尿管软镜进行输尿管镜检查,并观察到输尿管结石。1970年在第15届国际泌尿外科会议上,日本的Takayasu和Aso也报道了输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查,但由于当时的输尿管软镜没有冲水通道,窥镜的清晰度较差,工作通道少且狭窄,使输尿管软镜仅局限于输尿管检查而未能广泛应用。1977年Goodman首次报道应用小儿膀胱镜观察成人的输尿管。1978年Lyon使用小儿膀胱镜对一名妇女进行检查时,发现硬直的膀胱镜能进入输尿管,同时清楚地观察到输尿管结石并用取石钳将结石取出。1979年西班牙Perez-Castro设计了第1条输尿管硬镜并用此镜检查输尿管,而且还治疗了部分输尿管结石。此后,输尿管硬镜在世界各地广泛应用于输尿管的检查和输尿管结石的治疗。我国于1976年应用输尿管软镜,进行输尿管和肾盂疾病的诊断,1984年开始应用输尿管硬镜治疗输尿管结石,现今,输尿管镜取石术已基本普及到地市级医院,有些县级医院甚至卫生院也能开展此项技术。
本研究应用的输尿管软镜系统能够较容易通过泌尿系统较为弯曲狭窄的区域,手术操作简单,对周围组织损伤轻,通过导丝引导可观察到较为清晰、广阔的肾盂、肾盏内情况,因此,避免了输尿管硬镜损伤性较大、视野不够清晰的缺点。本研究患者在输尿管软镜引导下采用激光碎石,具有良好的碎石效果,且避免过大的手术创伤。本研究根据残余结石的直径大小分为A组(结石直径<8 mm)56例和B组(结石直径≥8 mm)50例,均进行相同的碎石治疗后发现,两组患者手术时间、术后住院天数、结石排净时间、并发症情况及总成功率差异均无统计学意义(P>0.05),但两组患者单次碎石成功率差异有高度统计学意义(P<0.01)。说明采用输尿管软镜激光碎石治疗的使用面积较广,一般结石直径4～13 mm之间的残余结石均能达到良好的治疗效果,但对于残余结石直径较小的患者效果更为理想,一般首次碎石即可取石完全,最大程度的降低了再次碎石的可能性,对患者手术创伤及术后康复均有相当益处。
参考文献
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胆管残余结石 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年7月—2013年4月收治126例肝内外胆管结石患者, 其中男79例, 女47例, 年龄26岁~66岁, 平均年龄 (40.1±5.5) 岁, 平均病程 (5.8±2.3) 年。所有患者经磁共振胰胆管水成像 (MRCP) 、B超检查显示:肝总管结石81例, 左肝管结石8例, 右肝管结石11例, 胆管炎6例, 合并肝硬化20例。
1.2 治疗方法
所有患者均在胆管镜检查前行B超检查、T管造影进行确诊, 详细掌握患者胆管的解剖结构以及结石的具体分布情况。本组所有患者均首先采用取石钳从胆总管的切开处进行取石, 然后再使用日本Olympus CHF-P60型纤维胆管镜及常用附件由胆总管切开处进镜, 将胆总管两边的牵引线采取交叉牵引的方式, 这样有利于持续给予胆总管滴注生理盐水而促使其充盈而轻度扩张, 之后再按照肝内胆管—壶腹部顺序进行检查并取石。若患者的胆内管结石过大或者嵌顿, 则可以使用抓钳或者活检钳将结石缩小后取出;若患者的小结石位于胆管盲端, 取石网无法正常套住, 需要将取石网张开, 然后经胆管镜使用生理盐水进行冲洗, 让小结石漂浮后将其套住取出即可。
T管引流术后18 d~24 d, T管周围形成一个较为牢固的纤维窦道后便可开始取石。手术前无需进行麻醉, 行常规上腹部消毒处理并铺无菌巾, 首先将T管拔除, 然后经瘘道将纤维胆管镜置入, 之后再按照“由近及远、先下后上”的顺序依次使用取石网进行取石。
对于结石嵌顿于2级胆管或者质地较硬时, 则可使用抓钳或者活检钳将结石逐渐缩小而依次取出;对于体积较大的结石可采用活检钳将结石挖沟钳碎之后取出即可, 结石取出之后行联合冲洗将碎石清洗干净。若患者的胆管及分支内出现膜性狭窄现象, 则使用活检钳将其突破之后取出大部分结石, 之后反复使用生理盐水进行冲洗, 以此来保持手术视野清晰。术后再次置入T管, 间隔15 d之后再次取石, 经多次取石之后再经纤维胆管镜检查并行B超或者T管造影复查, 确认胆管内无结石之后可将T管拔除。
2 结果
126例肝内外胆管结石患者经纤维胆管镜手术治疗之后, 其中124例术后经B超检查、T管造影检查确认无残留结石, 结石被完全取出 (取净率为98.41%) , 患者取石次数为1次~7次 (平均为4次) ;2例患者因胆管狭窄经扩张后仍然无法取出结石, 后经多次扩张后取石并给予后续支撑后结石后胆管狭窄获得解除。
所有患者术后均未出现严重并发症 (如:胆管穿孔、窦道断裂等) ;其中有3例出现腹泻症状, 8例出现发热症状, 均给予对症及消炎处理后病情缓解;6例患者术后出现T管窦道愈合不良现象。
3 讨论
目前, 临床普遍采用外科手术切开胆管取石, 肝部分切除并辅助使用胆管镜技术对胆管结石进行检查、取出, 但是由于其取石的局限性与盲目性, 例如对于胆管狭窄或者结石多部位存在, 其术后结石残留率大于35%, 而胆管残余结石再次手术率也达到80.5%[2]。
随着现代医疗技术的不断进步, 纤维胆管镜逐渐应用于临床治疗肝内外胆管结石手术中, 其不仅能够解决肝胆管结石术后残石率高以及再手术率高等传统难题, 同时还能够为外科手术医师提供清晰、直观的肝内胆管病情图像。本文在探查胆管时采取B超检查、T管造影结合纤维胆管镜, 可准确确定患者结石的位置、大小、形态等基本情况。在手术治疗过程中, 纤维胆管镜可利用自身的可弯曲及直视功能直接进入到扩张后的肝内胆管内, 可以直视胆管内结石是否完全取出。在手术过程中使用纤维胆管镜可在直视下清晰了解肝内外胆管的详细解剖结构、胆总管下段病变、括约肌以及胆管内是否存在出血、狭窄以及结石情况, 以此来减少术中医师凭自身经验及手感取石的盲目性, 从而显著降低术后的残石率, 降低患者的痛苦及经济负担[3]。本文126例肝内外胆管结石患者经纤维胆管镜手术治疗之后, 其中124例患者结石被完全取出 (取净率为98.41%) , 患者取石次数为1次~7次 (平均为4次) , 临床疗效显著。
综上所述, 在临床治疗肝内外胆管结石中应用纤维胆管镜, 可以比较直观、可靠、安全地诊断与治疗结石, 尤其是在术后经T管窦道使用纤维胆管镜可清除胆管内的残留结石, 从而显著降低术后胆管的残石率, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:576-577.
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胆管结石微创治疗现状 篇5
1 腹腔镜在治疗肝外胆管结石的应用
随着腹腔镜技术的发展和成熟, 腹腔镜在临床上的应用范围不断扩大, 近年来, 国内不少医院相继开展了腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术 (LaparoseopicvideocholedochoiberscopichepatoeholangiolithotomyT-tubedrainage, LCHTD) 均取得比较满意的疗效。腹腔镜胆总管探查术 (Laparoscopiccommonbileductexploration, LCBDE) 主要有两种方法:腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术 (Laparoscopictranscysticcommonbile ductexploration, LTC.CBDE) 及腹腔镜下胆总管切开术 (Laparoscopiccholedochotomy, LCD) 。LCBDE具有成功率高、创伤性小、术后恢复快、并发症少等优点, 已广泛开展。
1.1 LTC.CBDE是利用自然的胆囊管开口达到取石目的
结扎胆囊管不放置T管, 保持了胆道的完整性和正常生理功能, 使胆漏发生的可能性降至最低[1]。LTC.CBDE是处理胆总管下端结石, 且结石直径<5mm、数量<10个的患者的最佳选择[2,3]。PaganiniAM等对191例行LTC.CBDE, 并与同期行138例胆总管切开术患者对比研究, 随访显示LTC.CBDE术后无胆系症状, 无结石复发及胆道狭窄发生, 认为LTC.CBDE是安全有效的[4]。LTC.CBDE应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选, 但并非所有胆总管结石患者都适合采用该方法, 该方法也存在一定的局限性[5]。因胆囊管的解剖因素, 如胆囊管狭窄、扭曲、胆囊管内螺旋状Heister瓣黏膜皱襞等因素阻塞影响了胆道镜的使用;胆囊管汇入胆总管位置及角度亦制约了胆道镜的使用;其次, 结石的大小和数量对手术成功与否影响较大, 结石过多, 充满型结石, 行此手术是困难的, 结石过大, 超过胆囊管直径, 如过分扩张胆囊管则有胆管损伤的可能;再者, 结石的位置也有较大影响, 胆囊管以上的肝总管结石较难取出。
1.2 腹腔镜下胆总管切开术 (LCD)
LCD克服了LTC.CBDE术中受胆囊管的解剖等因素影响应用的局限性, 成功率较高, 被认为是目前利用腹腔镜技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法[6,7]。LCD的适应证目前还没有统一的标准, 可广泛应用于肝外胆管结石的治疗, 对于合并胆管多发结石致手术时间过长, 结石取净困难者, 应慎重选择[8]。本术式要求术者须具备娴熟的腹腔镜下切开、缝合、打结及术中胆道镜取石等技术。LCD后放置T管引流还是一期缝合仍有争论, 有学者认为, LCD后放置T管可以有效地防止术后胆漏, 此外T管窦道为术后治疗胆道残留结石等提供了微创治疗的途径。近期有关LCD后一期缝合的报道较多, 为一期缝合积累了丰富的经验[9,10]。Leida等认为LCD后并非必需放置T管, 胆总管一期缝合是一有效选择, 由于腹腔镜术后粘连较轻, 窦道形成慢, 放置T管延长, 与T管相关的潜在并发症的存在, 如拔管困难、拔管后胆漏、T管脱落等, 同时增加了胆管感染及胆管狭窄的机会等, 使其丧失了微创的优越性[11]。对于LCD后确认结石已取净, 胆管无狭窄, 无新生物, 胆管无明显炎症, 括约肌功能正常, 胆总管下端通畅者, 可考虑行一期缝合。
2 胆道镜在治疗肝外胆管结石的应用
胆道镜不仅可直视胆管内有无狭窄及新生物以及结石的大小、数量及部位, 而且可指导器械取石, 弥补单纯器械取石的盲目性, 减少胆道的副损伤。胆道镜取石常用水冲取石法和网篮及三抓钳取石法等, 对胆总管巨大结石可通过激光碎石、液电碎石技术完成, 目前已成为治疗胆管结石重要的辅助手段[12]。纤维胆道镜的应用有以下两种: (1) 术中纤维胆道镜的应用; (2) 经T形管窦道纤维胆道镜检查 (术后胆道镜检查) 。
术中纤维胆道镜的主要优点是: (1) 缩短了术后经T管窦道胆道镜取石的路程, 操作更容易, 取石更直接; (2) 术中可辅以手和器械取石; (3) 纤维胆道镜同时可以检查胆管残石及狭窄, 而不是靠术后的胆管造影判断残石。罗勇等[13]报道腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点, 是治疗胆总管结石安全、有效的技术。
经T形管窦道纤维胆道镜的应用, 为治疗残余胆道结石开辟了新境, 可使多数患者免除再次手术, 且残石取净率可达95.9%[14]。
3 十二指肠镜在治疗肝外胆管结石的应用
应用十二指肠镜治疗肝外胆管结石, 先行内窥镜逆行胰胆管造影术 (Endoscopicretrograde cholangiopancrea-tography, ERCP) 检查, 证实胆管内有结石后, 再行内窥镜括约肌切开术 (Endoscopic sphincterotomy, EST) 或内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术 (Endoscopicpapillaryballoondilatation, EPBD) 。它具有重复性好、死亡率低、恢复快、所以一般患者多能接受, 对胆总管探查术后残余结石及再生结石的治疗已经成为首选方案[15]。此外对于以往治疗较棘手的胆总管下端狭窄、胆管损伤等均有良好的效果。
3.1 内窥镜括约肌切开术 (EST)
EST相对于传统的开腹手术或腹腔镜技术在治疗胆总管结石方面更显出其自身优势: (1) 创伤更小, 而疗效确切。 (2) 适合于胆总管结石病情的不同时期。 (3) 治疗的安全性高, 对于高龄、伴有较严重的老年性疾病或病情严重, 伴有中毒性休克等手术风险较大的患者, 通常都能耐受内镜治疗。 (4) 内镜操作, 无需麻醉, 重复性好, 如一次操作未能取净结石, 可以反复多次取石。即使胆管结石复发, 再次内镜下取石则更为简便。EST近期并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等, 远期可能有乳头括约肌功能失调所致的肠胆返流性胆管炎、胆囊炎。该疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度, 顺利取出或排出胆管内结石, 减少并发症的发生[16,17]。常用的切开方法有:退刀切开法、推进切开法、电针开窗法、沿导管旁进刀切开法等。乳头切开后要根据结石的大小、数目及软硬度决定取石方法, 常用方法有:气囊导管取石、网篮取石术及液电碎石、激光碎石等碎石术。EST早期相关的并发症为7%, 有出血、急性胰腺炎、胆管炎及肠穿孔等, 仍是一个不可回避的问题[18,19]。
3.2 内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术 (EPBD)
EPBD是通过十二指肠镜达到十二指肠乳头, 经造影导管将斑马导丝插入胆总管, 然后移去导管, 沿斑马导丝将头端带有气囊的导管插入, 气囊中部恰好在乳头狭窄区, 用球囊扩张乳头, 使其开口扩大, 小结石可用气囊拖拉或取石篮将结石取出胆道, 较大结石估计不能由乳头取出者, 则需联合应用碎石技术甚至EST。EPBD是一项侵袭性小、安全性较EST更大、对胆管括约肌基本无损伤的治疗胆总管较小结石的方法, 可作为EST治疗胆总管结石的补充, 尤其适合胆管下段炎性狭窄者[20]。在各种原因所致的十二指肠乳头切开困难者, 配合碎石技术, EPBD更加有效, 应优先选择[21]。
3.3 内镜下鼻胆管引流术 (Endoscopicnasobiliary drainage, ENBD)
ENBD是将特制导管通过内镜活检通道送入胆管梗阻或病变的近端, 使胆管引流畅通。它可预防ERCP、EST后胆道感染, 为术后了解胆道情况的提供了途径。
4 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合序贯治疗肝外胆管结石
“三镜联合”序贯微创治疗, 涵盖了各种情况下胆系结石的微创治疗方案, 胆囊结石应用腹腔镜;胆道结石首选十二指肠镜, 其次用腹腔镜联合胆道镜;胆囊结石合并胆道结石, 争取十二指肠镜联合腹腔镜治疗, 如两镜治疗不成功则三镜联合应用。其联合应用治疗胆总管结石, 最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性, 避免了单一治疗方式的不足, 达到了优势互补, 保证了手术的效果和安全性[22]。
4.1 手术适应证
三镜联合适用于内镜取石失败, 但鼻胆管引流 (Endoscopicnasobiliarydrainage, ENBD) 成功的患者[23], 包括: (1) 胆总管结石体积大、数量多, 内镜取石、碎石困难; (2) 十二指肠憩室内、旁乳头, 内镜下十二指肠括约肌切开困难; (3) Mirizzi综合征; (4) 无法耐受多次内镜治疗的患者; (5) 胆总管直径≥1.2cm; (6) 仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性[24]。腹腔镜术前放置ENBD管, 是三镜联合胆管探查术的重要步骤, EN-BD管作为胆总管支架, 引流胆汁, 降低胆道内压力, 术后经ENBD管进行胆道造影, 确认手术效果。
4.2 治疗过程
(1) 十二指肠镜治疗阶段。ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石, 对于内镜取石失败或确定结石取出困难者, 留置ENBD导管引流治疗; (2) 腹腔镜联合胆道镜治疗阶段:病情稳定1~2d后, 行腹腔镜胆总管探查术, 术中联合胆道镜取石, 取净胆管结石, 术毕内衬ENBD导管, 一期缝合胆总管, 不放置T管; (3) 术后处理:术后4~5d经ENBD导管造影, 若无异常即可拔除导管。
4.3 优越性
主要体现在以下几个方面: (1) 不放置T管, 可保持胆道的完整性和正常生理功能; (2) 术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会; (3) 术后住院时间由开腹或腹腔镜放置T管的15~20d缩短到5~7d, 真正达到了微创治疗效果。该方案达到了三种微创技术的最佳组合, 使微创治疗效果产生质的飞跃[25]。但三镜联合对腹腔镜及内镜技术要求较高, 应严格掌握其适应证;另外, 胆道功能的正常维持取决于奥狄括约肌的完整性, 在十二指肠镜行EST取石时, 奥狄括约肌形态和功能受损, 且ENBD归结为一种外引流[26]。
综上所述, 胆管结石的治疗方法多样, 这些方法也给胆管结石的治疗带来了观念上的更新, 预示着当今外科治疗胆管结石已向最小创伤方向发展。虽然微创技术具有创伤小、术后恢复快等优点, 但其存有其弊端。随着微创技术的不断提高, 临床医师经验的不断积累, 使得微创技术在治疗胆管结石等疾病中发挥最大的效果。
摘要：胆管结石发病率高, 传统手术术后并发症多、恢复慢、创伤大, 微创技术的应用改变了临床治疗的思路, 使创伤减至最小, 并为治疗提供多种手段, 更好的解决胆管梗阻。本文对胆管结石的微创治疗现状进行综述。