胆管巨大结石

2024-07-27

胆管巨大结石（共7篇）

胆管巨大结石篇1

“镜面人”又称“镜子人”或“镜像人”, 即心脏、肝脏、脾脏、胆等器官的位置与正常人相反, 心脏、脾脏在右边, 肝脏位于左边, 心、肝、脾的位置好像是正常脏器的镜中像。目前, 医学上对“镜面人”现象的成因还没科学定论。有医学专家认为, “镜面人”是在人体胚胎发育过程中, 与父母体内基因的一个位点同时出现突变有关, 其发生几率大约为百万分之一, 是临床上极少见的先天性畸形[1]。先天性胆管扩张症亦称先天性胆管囊肿, 其病因目前认为主要是胰胆管合流异常, 是一种比较少见的临床疾病, 典型临床表现为黄疸、腹痛、腹部包块, 伴有胆管炎、胰腺炎、癌变等并发症[2]。

1 病例介绍

病人, 女, 51岁, 因“发现左上腹包块10余天”于2013年6月4日收入院。既往史:胆肠吻合术后、胆囊切除术后。体查:全腹肌软, 左上腹部可扪及一大小约10cm×8cm的包块, 质硬, 边界清。检验室结果:白细胞计数3.84×109/L;血红蛋白88g/L。肝功能:碱性磷酸酶169.1 U/L。肾功能、电解质、凝血系列、BNP正常。分化抗原 (AFP) 、胰腺、肠癌相关抗原 (CA199) 、胚胎抗原 (CEA) 正常范围。心脏彩超:右位心。胸片示:镜面右位心。腹部CT示:腹部镜面大器官转位;肝门区巨块占位性病变 (大小约11.5cm×9.0cm) , 考虑胆道 (胆总管) 结石可能性大;肝内胆管扩张。胃镜结果显示:反流性食管炎;慢性浅表性胃窦炎。于2013年6月8日在气管全身麻醉下行剖腹探查+胆总管切开取石+胆肠吻合术, 术后停留有胃管、尿管、双套管, 予抗感染、制酸等补液治疗。术后第1天, 拔除胃管。术后第3天给予流质饮食。术后第7天拔除双套管。术后第16天、第17天伤口间断拆线。

2 护理

2.1 病情观察

病人是“镜面人”不能用常规思维来观察病情, 在病人的床头设有温馨提示卡, 使护理人员在观察此病人的时候能够及时转变思维来判断病情的变化。密切观察病人的生命体征、意识、尿量;观察腹部体征、伤口敷料的渗血、渗液情况;观察并记录各引流管的颜色、量和性状。

2.2 引流管的护理

2.2.1 胃管

告知病人留置胃管的必要性, 取得病人的配合;胃管的二次固定, 保持胃管通畅, 观察记录引流液的性质、颜色及量;病人有肛门排气时, 遵医嘱给予拔除胃管, 拔除胃管后观察病人有无腹胀腹痛、恶心、呕吐等情况。

2.2.2 双套管负压引流的护理

告知病人留置双套管的必要性, 取得病人的配合;双套管的二次固定, 保持双套管通畅, 观察记录引流液的性质、颜色及量;按医嘱予双套管接电动负压吸引;负压压力为0.02 MPa~0.04 MPa;保持引流通畅, 如果发现伤口敷料有大量渗液, 而且引流管吸出量少, 可能是引流管放置的位置不妥或者是管道堵塞, 应及时处理。如吸引不畅, 应检查负压是否足够, 管道是否有脱落、受压、扭曲。当这些情况排除后, 需及时报告医生, 协助医生处理。妥善固定引流管, 预防脱管、受压、扭曲;专科观察及指导:观察负压引流是否通畅, 负压过小, 则达不到吸引的目的, 负压过大, 则容易造成腹腔内组织被吸入内管, 导致肠黏膜损伤出血等。观察记录引出液的量及性质。注意观察腹痛、腹胀、体温情况等;拔出双套管后, 观察病人的伤口敷料有无渗血、渗液, 有无腹痛、腹胀等不适。

2.2.3 尿管

告知病人留置尿管的必要性, 取得病人的配合;尿管的二次固定, 保持尿管通畅, 观察记录引流液的性质、颜色及量;做好会阴部的清洁卫生, 每天会阴抹洗2次。

2.3 术后疼痛的护理

术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂应用的恰当与否有关, 而且与个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的经验有关。病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张, 就会加剧疼痛。意志力薄弱、烦躁和疲惫等也会加剧疼痛。从环境来讲噪声、强光等也会加剧疼痛。对刀口痛应当给予处理, 尤其是夜间更应充分止痛, 以保证病人休息。同时也可以采用暗示法, 让病人听他喜欢的音乐等, 还应协助病人采取舒适的卧位以减轻病人的疼痛。教会病人使用腹带减少伤口的张力, 从而减轻疼痛。最后是使用二次固定的方法妥善固定好各种管道, 避免管道的牵拉。

2.4 用药指导及并发症的观察

遵医嘱准确、准时使用抗生素和金迪林, 了解药物的疗效和不良反应。金迪林容易引起注射局部反应, 包括疼痛、注射部位针刺、麻刺或烧灼感、伴红肿。还易有胃肠道反应, 包括食欲缺乏、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、胀气、稀便、腹泻和脂肪痢。由于金迪林可抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素, 监测病人有无出现低血糖。

2.5 饮食护理

病人有肛门排气、拔除胃管后, 指导病人少量饮水, 观察病人有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适, 若无不适, 指导病人进食少量的流质饮食, 以稀饭为好, 继续观察, 无腹痛不适, 指导病人进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食, 少量多餐, 开始时每天5餐或6餐, 以后逐渐减少餐次并增加每次的进食量, 逐步恢复正常的饮食。

2.6 心理护理

经过手术, 尤其承受大手术的病人, 一旦从麻醉中醒来, 意识到自己已经活过来, 这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤, 都会体验到刀口疼痛, 加之躯体不能自主活动, 受到各种引流管及胃肠减压管的限制, 又怕刀口流血或裂开, 多产生焦躁不安的心情。开始他们感到当前的痛苦难熬, 过2d或3d疼痛缓解之后, 又担心预后。病人是镜面人, 与常人不同, 心理压力会比较大, 必须及时了解病人的心理状态;多关心、体贴、鼓励病人, 增强其自信心;同病人介绍疾病的相关知识, 列举成功的病例;同病人的家属做好沟通, 让病人的家属陪在其身边[3]。

2.7 活动指导

手术后病人应该早期活动, 争取在短时期内离床随意活动。早期活动有许多好处, 能增加肺活量, 减少肺部并发症, 改善全身血液循环, 减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成, 还有利于肠道和膀胱功能的恢复, 减少腹胀和尿潴留的发生。早期离床活动, 应根据病人的耐受程度, 逐步增加活动量。手术后一般可在床上开始一定的活动, 如做深呼吸、足趾和踝部的伸屈活动、下肢肌肉的松弛和收缩交替运动、间歇翻身活动等。手术后第2天或第3天开始, 就可试行离床活动, 先坐在床沿上, 再在床旁站立, 然后再稍走动或在椅上略坐片刻。

2.8 健康教育

养成良好的生活习惯, 避免劳累以及精神高度紧张, 避免受凉, 预防感冒。指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素、易消化的饮食, 忌油腻食物及饱餐。若有发热、寒战、腹胀、腹痛, 及时就诊。因病人是“镜面人”, 指导病人在以后就医的时候告知病情, 让医生更好地判断病情。

3 小结

对做了胆道手术的病人, 尤其病人是“镜面人”的条件下, 进行细致和周到的护理, 不仅能减轻病人的痛苦和不适, 而且能使病人顺利地恢复健康。胆道术后关键在于严密观察病情、注意腹部症状体征和引流液的量、颜色、性状, 确保有效引流、控制感染。该病人在护理人员的精心护理下康复出院。

关键词：镜面人,胆管巨大结石,护理

参考文献

[1]周陈杰, 王友顺.“镜面人”行肝脏部分切除、胆肠吻合术一例[J].实用医学杂志, 2010, 26 (8) :781.

[2]郭桂芳, 姚兰.外科护理学[M].北京:北京医科大学出版社, 2000:2.

[3]张香凤.浅谈基层医院围术期病人的心理状态及护理[J].中华医学护理杂志, 2005, 15 (113) :2317.

胆管巨大结石篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年7月—2013年4月收治126例肝内外胆管结石患者, 其中男79例, 女47例, 年龄26岁~66岁, 平均年龄 (40.1±5.5) 岁, 平均病程 (5.8±2.3) 年。所有患者经磁共振胰胆管水成像 (MRCP) 、B超检查显示:肝总管结石81例, 左肝管结石8例, 右肝管结石11例, 胆管炎6例, 合并肝硬化20例。

1.2 治疗方法

所有患者均在胆管镜检查前行B超检查、T管造影进行确诊, 详细掌握患者胆管的解剖结构以及结石的具体分布情况。本组所有患者均首先采用取石钳从胆总管的切开处进行取石, 然后再使用日本Olympus CHF-P60型纤维胆管镜及常用附件由胆总管切开处进镜, 将胆总管两边的牵引线采取交叉牵引的方式, 这样有利于持续给予胆总管滴注生理盐水而促使其充盈而轻度扩张, 之后再按照肝内胆管—壶腹部顺序进行检查并取石。若患者的胆内管结石过大或者嵌顿, 则可以使用抓钳或者活检钳将结石缩小后取出;若患者的小结石位于胆管盲端, 取石网无法正常套住, 需要将取石网张开, 然后经胆管镜使用生理盐水进行冲洗, 让小结石漂浮后将其套住取出即可。

T管引流术后18 d~24 d, T管周围形成一个较为牢固的纤维窦道后便可开始取石。手术前无需进行麻醉, 行常规上腹部消毒处理并铺无菌巾, 首先将T管拔除, 然后经瘘道将纤维胆管镜置入, 之后再按照“由近及远、先下后上”的顺序依次使用取石网进行取石。

对于结石嵌顿于2级胆管或者质地较硬时, 则可使用抓钳或者活检钳将结石逐渐缩小而依次取出;对于体积较大的结石可采用活检钳将结石挖沟钳碎之后取出即可, 结石取出之后行联合冲洗将碎石清洗干净。若患者的胆管及分支内出现膜性狭窄现象, 则使用活检钳将其突破之后取出大部分结石, 之后反复使用生理盐水进行冲洗, 以此来保持手术视野清晰。术后再次置入T管, 间隔15 d之后再次取石, 经多次取石之后再经纤维胆管镜检查并行B超或者T管造影复查, 确认胆管内无结石之后可将T管拔除。

2 结果

126例肝内外胆管结石患者经纤维胆管镜手术治疗之后, 其中124例术后经B超检查、T管造影检查确认无残留结石, 结石被完全取出 (取净率为98.41%) , 患者取石次数为1次~7次 (平均为4次) ;2例患者因胆管狭窄经扩张后仍然无法取出结石, 后经多次扩张后取石并给予后续支撑后结石后胆管狭窄获得解除。

所有患者术后均未出现严重并发症 (如:胆管穿孔、窦道断裂等) ;其中有3例出现腹泻症状, 8例出现发热症状, 均给予对症及消炎处理后病情缓解;6例患者术后出现T管窦道愈合不良现象。

3 讨论

目前, 临床普遍采用外科手术切开胆管取石, 肝部分切除并辅助使用胆管镜技术对胆管结石进行检查、取出, 但是由于其取石的局限性与盲目性, 例如对于胆管狭窄或者结石多部位存在, 其术后结石残留率大于35%, 而胆管残余结石再次手术率也达到80.5%[2]。

随着现代医疗技术的不断进步, 纤维胆管镜逐渐应用于临床治疗肝内外胆管结石手术中, 其不仅能够解决肝胆管结石术后残石率高以及再手术率高等传统难题, 同时还能够为外科手术医师提供清晰、直观的肝内胆管病情图像。本文在探查胆管时采取B超检查、T管造影结合纤维胆管镜, 可准确确定患者结石的位置、大小、形态等基本情况。在手术治疗过程中, 纤维胆管镜可利用自身的可弯曲及直视功能直接进入到扩张后的肝内胆管内, 可以直视胆管内结石是否完全取出。在手术过程中使用纤维胆管镜可在直视下清晰了解肝内外胆管的详细解剖结构、胆总管下段病变、括约肌以及胆管内是否存在出血、狭窄以及结石情况, 以此来减少术中医师凭自身经验及手感取石的盲目性, 从而显著降低术后的残石率, 降低患者的痛苦及经济负担[3]。本文126例肝内外胆管结石患者经纤维胆管镜手术治疗之后, 其中124例患者结石被完全取出 (取净率为98.41%) , 患者取石次数为1次~7次 (平均为4次) , 临床疗效显著。

综上所述, 在临床治疗肝内外胆管结石中应用纤维胆管镜, 可以比较直观、可靠、安全地诊断与治疗结石, 尤其是在术后经T管窦道使用纤维胆管镜可清除胆管内的残留结石, 从而显著降低术后胆管的残石率, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:576-577.

[2]冉华嵌, 王双星, 姚志勤.纤维胆管镜治疗肝内外胆管结石的临床应用[J].中国普通外科杂志, 2011, 20 (8) :897-898.

胆管结石微创治疗现状篇3

1 腹腔镜在治疗肝外胆管结石的应用

随着腹腔镜技术的发展和成熟, 腹腔镜在临床上的应用范围不断扩大, 近年来, 国内不少医院相继开展了腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术 (LaparoseopicvideocholedochoiberscopichepatoeholangiolithotomyT-tubedrainage, LCHTD) 均取得比较满意的疗效。腹腔镜胆总管探查术 (Laparoscopiccommonbileductexploration, LCBDE) 主要有两种方法:腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术 (Laparoscopictranscysticcommonbile ductexploration, LTC.CBDE) 及腹腔镜下胆总管切开术 (Laparoscopiccholedochotomy, LCD) 。LCBDE具有成功率高、创伤性小、术后恢复快、并发症少等优点, 已广泛开展。

1.1 LTC.CBDE是利用自然的胆囊管开口达到取石目的

结扎胆囊管不放置T管, 保持了胆道的完整性和正常生理功能, 使胆漏发生的可能性降至最低[1]。LTC.CBDE是处理胆总管下端结石, 且结石直径<5mm、数量<10个的患者的最佳选择[2,3]。PaganiniAM等对191例行LTC.CBDE, 并与同期行138例胆总管切开术患者对比研究, 随访显示LTC.CBDE术后无胆系症状, 无结石复发及胆道狭窄发生, 认为LTC.CBDE是安全有效的[4]。LTC.CBDE应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选, 但并非所有胆总管结石患者都适合采用该方法, 该方法也存在一定的局限性[5]。因胆囊管的解剖因素, 如胆囊管狭窄、扭曲、胆囊管内螺旋状Heister瓣黏膜皱襞等因素阻塞影响了胆道镜的使用;胆囊管汇入胆总管位置及角度亦制约了胆道镜的使用;其次, 结石的大小和数量对手术成功与否影响较大, 结石过多, 充满型结石, 行此手术是困难的, 结石过大, 超过胆囊管直径, 如过分扩张胆囊管则有胆管损伤的可能;再者, 结石的位置也有较大影响, 胆囊管以上的肝总管结石较难取出。

1.2 腹腔镜下胆总管切开术 (LCD)

LCD克服了LTC.CBDE术中受胆囊管的解剖等因素影响应用的局限性, 成功率较高, 被认为是目前利用腹腔镜技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法[6,7]。LCD的适应证目前还没有统一的标准, 可广泛应用于肝外胆管结石的治疗, 对于合并胆管多发结石致手术时间过长, 结石取净困难者, 应慎重选择[8]。本术式要求术者须具备娴熟的腹腔镜下切开、缝合、打结及术中胆道镜取石等技术。LCD后放置T管引流还是一期缝合仍有争论, 有学者认为, LCD后放置T管可以有效地防止术后胆漏, 此外T管窦道为术后治疗胆道残留结石等提供了微创治疗的途径。近期有关LCD后一期缝合的报道较多, 为一期缝合积累了丰富的经验[9,10]。Leida等认为LCD后并非必需放置T管, 胆总管一期缝合是一有效选择, 由于腹腔镜术后粘连较轻, 窦道形成慢, 放置T管延长, 与T管相关的潜在并发症的存在, 如拔管困难、拔管后胆漏、T管脱落等, 同时增加了胆管感染及胆管狭窄的机会等, 使其丧失了微创的优越性[11]。对于LCD后确认结石已取净, 胆管无狭窄, 无新生物, 胆管无明显炎症, 括约肌功能正常, 胆总管下端通畅者, 可考虑行一期缝合。

2 胆道镜在治疗肝外胆管结石的应用

胆道镜不仅可直视胆管内有无狭窄及新生物以及结石的大小、数量及部位, 而且可指导器械取石, 弥补单纯器械取石的盲目性, 减少胆道的副损伤。胆道镜取石常用水冲取石法和网篮及三抓钳取石法等, 对胆总管巨大结石可通过激光碎石、液电碎石技术完成, 目前已成为治疗胆管结石重要的辅助手段[12]。纤维胆道镜的应用有以下两种: (1) 术中纤维胆道镜的应用; (2) 经T形管窦道纤维胆道镜检查 (术后胆道镜检查) 。

术中纤维胆道镜的主要优点是: (1) 缩短了术后经T管窦道胆道镜取石的路程, 操作更容易, 取石更直接; (2) 术中可辅以手和器械取石; (3) 纤维胆道镜同时可以检查胆管残石及狭窄, 而不是靠术后的胆管造影判断残石。罗勇等[13]报道腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点, 是治疗胆总管结石安全、有效的技术。

经T形管窦道纤维胆道镜的应用, 为治疗残余胆道结石开辟了新境, 可使多数患者免除再次手术, 且残石取净率可达95.9%[14]。

3 十二指肠镜在治疗肝外胆管结石的应用

应用十二指肠镜治疗肝外胆管结石, 先行内窥镜逆行胰胆管造影术 (Endoscopicretrograde cholangiopancrea-tography, ERCP) 检查, 证实胆管内有结石后, 再行内窥镜括约肌切开术 (Endoscopic sphincterotomy, EST) 或内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术 (Endoscopicpapillaryballoondilatation, EPBD) 。它具有重复性好、死亡率低、恢复快、所以一般患者多能接受, 对胆总管探查术后残余结石及再生结石的治疗已经成为首选方案[15]。此外对于以往治疗较棘手的胆总管下端狭窄、胆管损伤等均有良好的效果。

3.1 内窥镜括约肌切开术 (EST)

EST相对于传统的开腹手术或腹腔镜技术在治疗胆总管结石方面更显出其自身优势: (1) 创伤更小, 而疗效确切。 (2) 适合于胆总管结石病情的不同时期。 (3) 治疗的安全性高, 对于高龄、伴有较严重的老年性疾病或病情严重, 伴有中毒性休克等手术风险较大的患者, 通常都能耐受内镜治疗。 (4) 内镜操作, 无需麻醉, 重复性好, 如一次操作未能取净结石, 可以反复多次取石。即使胆管结石复发, 再次内镜下取石则更为简便。EST近期并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等, 远期可能有乳头括约肌功能失调所致的肠胆返流性胆管炎、胆囊炎。该疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度, 顺利取出或排出胆管内结石, 减少并发症的发生[16,17]。常用的切开方法有:退刀切开法、推进切开法、电针开窗法、沿导管旁进刀切开法等。乳头切开后要根据结石的大小、数目及软硬度决定取石方法, 常用方法有:气囊导管取石、网篮取石术及液电碎石、激光碎石等碎石术。EST早期相关的并发症为7%, 有出血、急性胰腺炎、胆管炎及肠穿孔等, 仍是一个不可回避的问题[18,19]。

3.2 内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术 (EPBD)

EPBD是通过十二指肠镜达到十二指肠乳头, 经造影导管将斑马导丝插入胆总管, 然后移去导管, 沿斑马导丝将头端带有气囊的导管插入, 气囊中部恰好在乳头狭窄区, 用球囊扩张乳头, 使其开口扩大, 小结石可用气囊拖拉或取石篮将结石取出胆道, 较大结石估计不能由乳头取出者, 则需联合应用碎石技术甚至EST。EPBD是一项侵袭性小、安全性较EST更大、对胆管括约肌基本无损伤的治疗胆总管较小结石的方法, 可作为EST治疗胆总管结石的补充, 尤其适合胆管下段炎性狭窄者[20]。在各种原因所致的十二指肠乳头切开困难者, 配合碎石技术, EPBD更加有效, 应优先选择[21]。

3.3 内镜下鼻胆管引流术 (Endoscopicnasobiliary drainage, ENBD)

ENBD是将特制导管通过内镜活检通道送入胆管梗阻或病变的近端, 使胆管引流畅通。它可预防ERCP、EST后胆道感染, 为术后了解胆道情况的提供了途径。

4 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合序贯治疗肝外胆管结石

“三镜联合”序贯微创治疗, 涵盖了各种情况下胆系结石的微创治疗方案, 胆囊结石应用腹腔镜;胆道结石首选十二指肠镜, 其次用腹腔镜联合胆道镜;胆囊结石合并胆道结石, 争取十二指肠镜联合腹腔镜治疗, 如两镜治疗不成功则三镜联合应用。其联合应用治疗胆总管结石, 最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性, 避免了单一治疗方式的不足, 达到了优势互补, 保证了手术的效果和安全性[22]。

4.1 手术适应证

三镜联合适用于内镜取石失败, 但鼻胆管引流 (Endoscopicnasobiliarydrainage, ENBD) 成功的患者[23], 包括: (1) 胆总管结石体积大、数量多, 内镜取石、碎石困难; (2) 十二指肠憩室内、旁乳头, 内镜下十二指肠括约肌切开困难; (3) Mirizzi综合征; (4) 无法耐受多次内镜治疗的患者; (5) 胆总管直径≥1.2cm; (6) 仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性[24]。腹腔镜术前放置ENBD管, 是三镜联合胆管探查术的重要步骤, EN-BD管作为胆总管支架, 引流胆汁, 降低胆道内压力, 术后经ENBD管进行胆道造影, 确认手术效果。

4.2 治疗过程

(1) 十二指肠镜治疗阶段。ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石, 对于内镜取石失败或确定结石取出困难者, 留置ENBD导管引流治疗; (2) 腹腔镜联合胆道镜治疗阶段:病情稳定1~2d后, 行腹腔镜胆总管探查术, 术中联合胆道镜取石, 取净胆管结石, 术毕内衬ENBD导管, 一期缝合胆总管, 不放置T管; (3) 术后处理:术后4~5d经ENBD导管造影, 若无异常即可拔除导管。

4.3 优越性

主要体现在以下几个方面: (1) 不放置T管, 可保持胆道的完整性和正常生理功能; (2) 术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会; (3) 术后住院时间由开腹或腹腔镜放置T管的15~20d缩短到5~7d, 真正达到了微创治疗效果。该方案达到了三种微创技术的最佳组合, 使微创治疗效果产生质的飞跃[25]。但三镜联合对腹腔镜及内镜技术要求较高, 应严格掌握其适应证;另外, 胆道功能的正常维持取决于奥狄括约肌的完整性, 在十二指肠镜行EST取石时, 奥狄括约肌形态和功能受损, 且ENBD归结为一种外引流[26]。

综上所述, 胆管结石的治疗方法多样, 这些方法也给胆管结石的治疗带来了观念上的更新, 预示着当今外科治疗胆管结石已向最小创伤方向发展。虽然微创技术具有创伤小、术后恢复快等优点, 但其存有其弊端。随着微创技术的不断提高, 临床医师经验的不断积累, 使得微创技术在治疗胆管结石等疾病中发挥最大的效果。

摘要：胆管结石发病率高, 传统手术术后并发症多、恢复慢、创伤大, 微创技术的应用改变了临床治疗的思路, 使创伤减至最小, 并为治疗提供多种手段, 更好的解决胆管梗阻。本文对胆管结石的微创治疗现状进行综述。

胆管巨大结石篇4

女性患儿, 7个月龄, 因常哭闹, 颜面部及全身皮肤黄染并于腹部触及一巨大包块来本院检查。经腹部彩色多普勒超声检查发现腹部一巨大囊性包块, 边界清晰, 有包膜, 壁较薄, 囊腔呈液性无回声, 后方回声增强, 上界平剑突, 下界达脐下一指, 两侧近腋前线。胃受压向左上移位, 其隐约可见与近端胆管相连。囊壁经彩色多普勒未见明显彩色血流信号, 经能量多普勒可见点状能量信号。门静脉内径0.5 cm, 胆总管内径:0.6 cm, 显示长1.3 cm, 胆囊、胰腺未探及, 双肾、肝、脾可见, 未见明显异常。

超声提示:腹腔巨大囊性包块:①胆管囊状扩张;②网膜囊肿。建议进一步检查。

患儿行囊肿完全切除术。经病理检查提示胆管先天性薄弱所致胆管囊状扩张, 内含胆汁, 囊壁为结缔组织。

2讨论

胆管先天性囊状扩张症并非罕见, 而本例巨大囊状扩张却非常罕见。胆管囊状扩张系胆管壁行天性发育不良及胆管末端狭窄闭锁所致, 该病各年龄均可发病, 但于10岁以下儿童多见并可早期得到诊治。患者一般表现为腹痛、腹部包块和黄疸症状, 呈间歇性发作。80%以上患者于右上腹可触及表面光滑的囊性肿块。合并感染时, 可出现黄疸持续加深, 腹痛加重, 肿块有触痛并有畏寒、发热等表现。对于有典型的“三联症”及反复发作的胆管炎者诊断不难, 但仍需借助B超检查或放射性核素扫描检出, PTC、ERCP、MRCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。B超图像上于胆总管部位出现囊性肿块, 多呈球形、椭圆形或纺锤形, 可延及肝门或胰头。囊肿的大小和张力状态常有改变, 仔细扫查可发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。肝内胆管一般正常或可轻度扩张。本病例肝内胆管大致正常只显示长1.3 cm的胆总管内径稍扩张。

超声显示胆管囊状扩张征灵敏而准确, 在典型病例可发现囊肿与胆管相通, 这对于诊断不难, 然而该病例的囊肿巨大, 与肝门部肝囊肿、网膜囊肿的鉴别仍存在一定的困难, 因此于术后的病理诊断而得到确诊。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学.人民卫生出版社, 2005.

肝外胆管结石的超声诊断分析篇5

资料与方法

收治临床采取手术治疗并证实的肝外胆管结石患者54例, 对其术前腹部超声诊断资料进行了回顾性分析, 其中男30例, 女24例, 年龄29~72岁;多数患者曾有胆囊炎与胆囊结石病史。

症状表现:一般肝外胆管结石患者平时无明显症状或仅上腹有所不适, 但当结石增大而造成胆管梗阻时, 可出现典型症状, 即腹痛、高热寒战与黄疸。肝外胆管结石患者常伴恶心、呕吐现象, 其诱发因素为进食油腻及体位改变。①腹痛:右上腹或剑突下出现阵发性绞痛, 并向右肩后背不断放射;或肝区叩痛, 或可触及肿大的胆囊。②高热寒战:约2/3的患者在发生腹痛后, 会出现高热寒战症, 多与胆道感染有关。③黄疸:可在腹痛、高热寒战后的24~48h内出现黄疸症。重症患者可出现神志不清或休克, 应疑似急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎患者, 需及时进行急诊手术。病症特点:①以往发病者普遍为中年人群, 年龄30~50岁, 但近些年很多20岁左右的年轻人也会患此病。②临床患者可出现典型胆绞痛或持续性刀绞样上腹部疼痛, 可由肝外胆管结石手术造成, 部分患者疼痛不明显, 而发热寒战症十分明显, 且表现为周期性发作。③合并重症胆管炎时, 全身症状较重且恢复慢;晚期伴有肝、脾肿大及门脉高压表现。

超声仪器:本研究中使用西门子品牌型号G60彩色多普勒超声诊断仪, 其探头频率设定为3.5MHz。

检查方法:嘱患者清早空腹行超声检查, 取平卧位以及左侧卧位, 先观察肝外胆管有无扩张情况, 再从左右肝管汇合处逐渐向下扫查, 详细观察并记录每位患者的胆总管宽度, 结石部位、大小形态、数量等情况;再根据患者以往病例史、发病症状、发作次数、右上腹疼痛程度、寒热性或出现黄疸等表现, 进行综合性临床确诊, 并高度提示肝外胆管结石可合并感染的可能。

超声诊断:超声检查可显示:肝总管结石患者其胆囊一般不会增大, 但常伴有肝内胆管扩张;胆总管结石患者则显示其胆总管近端管道有扩张, 并见胆囊增大, 但对其肝内胆管的影响较轻, 发生严重梗阻时, 肝内胆管才可见扩张表现;合流部结石患者则可见其胆囊增大, 胆囊管及肝总管出现明显扩张, 然而胆总管无扩张征兆;壶腹部结石患者则显示为肝外胆管有扩张, 胆囊增大, 且张力增高, 严重时肝内胆管亦可出现扩张, 有因壶腹部结石极易被十二指肠内气体遮盖, 使结石有时不易被发现, 导致诊断不明确。在诊断时, 注意与胆管炎、心肌梗死、胰腺炎、胰腺癌、先天性胆总管囊肿、胆道蛔虫以及其他溃疡病、急性胃炎、肠梗阻等疾病的区别, 虽然临床患者都可有较剧烈的腹部疼痛及恶心、呕吐等症状, 但若仔细区分各种疾病症状并辅助相关检查, 也不难进行鉴别。

结果

54例患者经超声检查诊断均为肝外胆管结石:其中肝总管结石12例、胆总管结石28例、合流部结石11例及壶腹部结石3例。

临床给予患者手术治疗并逆行胰胆管造影术进一步诊断, 经取石后证实:结石患者同时存在肝内肝外胆管结石2例、同时存在胆囊及胆总管结石2例、肝总管结石12例、胆总管结石26例、合流部结石11例及壶腹部结石1例;取出的结石中, 直径5~45 mm, 且患者发生肝内胆管不同程度扩张52例。经临床手术治疗后证实患者的超声诊断无误50例, 其诊断准确率92.59%。

讨论

肝外胆管结石可为原发于胆管系统的结石病, 也可由胆囊结石排出至胆管的形成。形成结石的首要因素是感染[1], 常见的感染的原因是感染胆道寄生虫与复发性胆管炎;胆汁滞留也是形成结石必要条件之一, 胆汁滞留时, 会使胆汁中的成分不断沉积从而形成结石[2], 而胆道炎性狭窄与胆道畸形是引起胆汁滞留主要原因;此外, 长期结石不仅造成严重的疼痛, 还会影响预后, 所以, 应及早对患者进行相关检查, 在明确诊断后及时采取治疗措施, 帮助患者早日康复[3]。

虽然临床使用超声诊断时会出现少数病例误诊情况, 但整体确诊率却高达92.59%, 可见采用超声检查对于肝外胆管结石的诊断具有重要意义, 可帮助临床医生早期对患者进行诊断, 从而采取有效治疗方案, 帮助患者提高预后生活质量。

参考文献

[1]何雄伟, 褚芳, 姜伟.肝外胆管结石121例超声诊断分析[J].中国误诊学杂志, 2007, (19) :4604.

[2]万莹, 朱笑飞, 倪锐, 等.肝外胆管结石的超声诊断[J].中国现代药物应用, 2011, 5 (18) :14-15.

104例老年胆管结石的治疗体会篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年7月~2009年7月我院收治老年 (≥60岁) 胆管结石患者104例, 年龄60~89岁, 平均年龄74.5岁。其中男74例 (71.15%) , 女30例 (28.85%) , 男女之比为2.47:1。临床表现均为不同程度腹痛、血白细胞升高, 伴有寒战、高热46例 (44.23%) 。入院后经超声及CT检查而确诊。住院时间14~55 d;发病时间4~14 d。合并糖尿病者46例 (44.23%) , 合并冠心病者34例 (32.69%) , 合并高血压者14例 (13.46%) , 合并肺心病者6例 (5.77%) 。结石所在部位:胆总管结石82例 (78.85%) ;肝内外胆管结石14例 (13.46%) ;胆囊、肝内外结石6例 (5.77%) 。104例患者中二次手术者50例 (48.08%) , 其中3次以上12例 (11.54%) 。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后行肝功、肾功、离子、血尿常规等检查, 对各脏器功能及营养状态做出充分评定。经超声、CT扫描, 了解结石的分布范围、肝内胆管扩张情况。由相关科室对患者资料进行全面分析和评估, 实施相应措施, 控制合并症后行手术治疗。

1.2.2 手术选择

46例 (44.23%) 患者经积极的非手术疗法无效, 中转急诊手术, 但术后出现较多并发症, 因多脏器功能衰竭死亡2例。58例 (55.77%) 病情控制平稳后择期手术, 无并发症, 均痊愈出院。

1.2.3 术中探查

发现本组大部分患者 (82例) 胆总管存在大量结石, 扩张明显 (1.5~2.5 cm) , 但下端胆管多无狭窄 (包括多次手术患者) , Oddi括约肌明显松弛, 最大直径达2.5 cm。下端胆管狭窄6例, 其中合并十二指肠憩室者2例。

1.2.4 手术方式选择

胆总管切开取石T管引流90例 (86.54%) , 胆肠内引流6例 (5.77%) , 胆囊切除+T管引流4例 (3.85%) , 肝左外叶切除+T管引流2例 (1.92%) 。

1.2.5 术后随访

74例患者术后经过2~4年随访, 自术后3个月开始超声检查, 以判断结石是否有复发。70例随访患者3年内无结石复发, 2例胆总管复发结石, 消炎利胆后好转。2例患者死于其他合并症。

2 结果

本组患者104例, 102例痊愈出院, 2例因多脏器功能衰竭死亡。术后出现肺部感染14例, 切口感染10例, 胸腔积液2例, 均保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 老年胆管结石的成因

(1) 生理因素:目前≥60岁的老年人胆石症呈高发趋势, 有报道称达30%, 并随着年龄的增长而有增加的趋势[1]其原因是年龄与胆汁中的胆固醇饱和度成正相关, 而与胆酸合成及胆酸池大小呈负相关[2]。再加之老年人各脏器功能减退, 胆管蠕动能力差, Oddi括约肌功能异常, 均易导致胆汁淤积, 促进结石形成。 (2) 感染因素:反复感染极易导致结石形成, 而结石形成后堵塞胆管, 增加感染的几率, 二者相互影响。本组病例中有82例 (78.85%) 下端胆管通畅, Oddi括约肌松弛, 增加了细菌进入及定植的机会。 (3) 其他:胆管结石与十二指肠憩室、胆管蛔虫等亦有关联。本组中有2例术中可见一较大十二指肠憩室 (荷包缝合包埋处理) 。

3.2 围术期的处理

无论是急诊手术、择期手术, 对患者的全身情况都应做全面的了解。调整水、电解质平衡失调, 纠正酸碱平衡紊乱, 控制血糖, 改善营养状况及纠正低蛋白血症成为围术期处理的重要内容。对营养不良患者特别是低蛋白血症, 在术前可给予肠内营养, 术后可适量补充白蛋白。糖尿病患者术前及术后应用胰岛素控制血糖, 监测血糖以调整胰岛素用量。针对合并心脏病患者, 在手术期内给予必要的术前、术中及术后药物治疗, 并进行术中心电监护, 减少术中发生心血管意外的可能性。麻醉上笔者主张以静脉复合麻醉为主, 这样可以更好地保护心脏功能, 术后有条件者转入ICU病房, 但也有报道主张连续硬膜外麻醉及术后镇痛[3], 称可以最大限度地减少肺部并发症。

3.3 手术时机及方式的选择

老年人代谢功能减退, 对手术的耐受性较差, 而患者常以急诊多见, 此时的手术条件差, 手术极其困难。治疗效果也受影响。本组较严重的并发症均发生在急诊手术患者。术式选择要根据具体情况而定, 原则是:解除梗阻、去除病灶、通畅引流, 选择手术术式亦简单有效, 在患者较平稳的状态下尽早手术治疗, 术后的并发症及治愈率明显改善, 与其他文献报道相似[4]。笔者认为胆总管结石不伴有下段狭窄者 (本组78.85%) 首选胆总管切开、T管引流, 即使为多次手术患者, 只有远端狭窄者行胆肠内引流。有人主张对于年龄>70岁, 手术后短期内 (半年) 复发、胆总管直径≥2.0 cm和手术次数超过3次以上者, 选择胆总管十二指肠端侧吻合术[5];肝内胆管结石术中应用胆管镜取出, 如伴有肝胆管狭窄, 取出结石后置入细管于狭窄段以上;结石局限于某一肝叶、肝段, 可行肝叶、段的切除与部分切除, 使萎缩纤维化的肝组织最大限度地切除, 才能减少结石残留与复发。

总之, 应重视老年胆管结石的临床特点, 强调尽早手术的重要性, 对于急重症患者术式的选择应以挽救生命为前提, 并积极治疗合并症与并发症, 提高治愈率。

参考文献

[1]陈文军, 雷万福, 徐福祥.胆管疾病139例手术分析[J].实用老年医学, 2006, 20 (3) :204-205.

[2]田奇, 何生, 李秀钧.糖尿病及胆囊结石的关系探讨[J].国外医学:外科学分册, 1997, 24:86-88.

[3]赵原, 刘勇.伴合并症的80岁以上老年人的围手术期麻醉处理[J].实用老年医学, 2006, 20 (1) :65.

[4]Margiotta SJ, Hor owitz JR, willis IH, et al.Cholcy in the elder[J].Am J Surg, 1998, 156 (6) :509.