胆管狭窄

胆管狭窄（精选5篇）

胆管狭窄 篇1

摘要：目的 探讨医源性胆管损伤 (IBDI) 发生的原因、临床诊治及预防策略。方法 回顾性分析21例IBDI患者的临床诊治情况。结果 21例胆管损伤病例中, 17例来自基层医院, 以术后出现腹痛、腹胀、腹腔积液、黄疸等临床症状就诊, 结合B超、MRCP等影像学检查确诊。发生IBDI诸多原因中最主要的是Calot三角区解剖不清。对胆管狭窄者目前最常用且疗效最肯定的是胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。术前肝功能异常的19例患者, 术后第4天、第7天及第11天与术后第1天比较, 患者总胆红素、白细胞计数、凝血酶原时间、丙氨酸转氨酶均有下降趋势, 术后第1天和第7天患者各项指标比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 21例患者临床治疗优良率为85.72%, 治疗前后患者生存质量总得分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 IBDI重在预防, 应注重上腹部手术实施前对IBDI的正确认识。一旦发生IBDI, 应根据具体的损伤类型及时间选择合理的外科手术进行修复处理, 能够明显提高治疗效果和患者生存质量。

关键词：医源性胆管损伤,胆管狭窄,临床诊治

近年来, 随着腹腔镜胆囊切除术 (LC) 、腹腔镜胃癌根治术等微创手术的普及和技术的复杂化, 尤其是基层医院业务范围的逐渐扩大, 医源性胆管损伤 (Iatrogenic Bile Duct Injury, IBDI) 问题日益突出。IBDI的后果往往是造成胆管狭窄、梗阻性黄疸及胆漏, 是上腹部手术的严重并发症。术者十分重视其预防、临床诊治, 然而如何妥善处理已经发生的胆管损伤, 最大限度地提高治疗效果, 至今仍然是外科医师时常面对的棘手问题。笔者就2010年2月—2013年10月兰州大学第一医院普外一科收治的21例IBDI患者为例, 展开分析和讨论, 现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择21例IBDI患者, 其中男性8例, 女性13例, 年龄32~89岁, 平均 (55.7±1.2) 岁。2例初次手术在本院完成, 其余19例手术均在外院实施 (县级基层医院居多, 有17例) 。21例患者中, 因LC损伤13例 (61%) , OC (开腹的胆囊切除术) 损伤4例 (19%) , 肝包虫摘除术损伤2例 (10%) , 胃癌根治术损伤2例 (10%) 。

1.2 诊断

21例患者均为术后发现, 患者在初次术后5天到1年不等的时间出现了黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄和反复发作性胆管炎等, 结合B超、经腹腔引流管造影、CT、ERCP (经内镜逆行性胰胆管造影) 、MRCP (磁共振胰胆管造影) 等影像学检查, 结果均符合胆管损伤诊断标准而得以确诊。

1.3 治疗方法与疗效判断

1.3.1 治疗方法

明确损伤部位及类型, 依此施行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术15例 (71.43%) 、ERCP+内镜下乳头气囊扩张术 (EPBD) +胆管支架引流处理1例 (4.76%) 、腹腔引流和保守治疗3例 (14.29%) 、拆除胆总管缝扎线+T管支撑引流1例 (4.76%) , 胆总管探查+左右肝管狭窄扩张+T管支撑引流1例 (4.76%) 。

1.3.2 治疗效果评价

手术后不同时间检测患者肝功能各项指标变化情况, 对比分析治疗结果。患者痊愈出院后通过电话问询、邮件及门诊随访3种方式, 引用医源性胆管损伤临床随访分级评估表[1] (分优、良、一般、差4级:优是指无胆道系统症状;良为通常无胆道系统症状, 偶尔有短暂症状无需治疗;一般是指具有明显症状, 需要治疗;差为复发狭窄或结石, 需要外科介入等治疗, 甚至死亡) 评价本组患者的治疗效果。同时采用医源性胆管损伤患者生存质量评估标准 (主要包括患者自觉症状、日常活动、社会活动、心理情绪状态及躯体生理功能状态等, 总分为144分) , 严格对患者治疗前后的生存质量进行随访评分, 以量化患者术后生存质量。

1.4 统计学处理

研究中所得数据采用统计学软件包SPSS15.0进行统计及分析, 统计数据采用χ2检验, 统计资料采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义, 平均值以 (±s) 表示。

2 结果

2.1 发生IBDI的原因分析

发生IBDI的原因有多方面, 详细见表1。

在诸多因素中, 复杂多样的病理因素导致Calot三角区解剖不清, 大大增加手术难度而引起胆管损伤[2], 这也是本组病例中发生IBDI最主要的原因。

2.2 损伤类型、处理方式及效果

2.2.1 损伤的类型与处理方式 (见表2)

胆管损伤的诊断时间、分型将对临床优化处理方案起重要指导作用。

注:*行PTCD (经皮肝穿刺胆道引流) ;△1例行PTCD

2.2.2 治疗结果

术前肝功能异常的19例患者, 术后第4天、第7天及第11天与术后第1天比较, 总胆红素、白细胞计数、凝血酶原时间、丙氨酸转氨酶 (ALT) 均有下降趋势, 第1天和第7天各项指标比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。在对21例患者3个月到3年的随访中, 1例有反复胆管炎症状, 其余均良好, 治疗优良率为85.72%, 治疗前后的生存质量总得分比较, 差异也具有统计学意义 (P<0.05) 。结果见表3~5。

注:与第1天比较, aP<0.05, t=6.093

注:与治疗前相比, bP<0.05

3 讨论

3.1 发生IBDI的原因

医源性胆管损伤可发生在上腹部各种手术中, 总发生率为11%~15%[3], 其中胆道手术所致最多见。本组21例患者发生Calot三角区解剖不清、解剖变异或电凝热辐射致伤共18例 (占85.72%) , 究其原因, 胆道存在着许多先天性变异, 这些变异本身就是增加手术复杂性的重要因素, 在合并病变的情况下, Calot三角区的严重粘连使肝门及十二指肠韧带解剖关系不清, 可能在判断和识别上造成困难而导致IBDI。另2例胃癌根治术后1年内黄疸、胆管炎反复发作者, 则考虑为术中清扫淋巴结时破坏胆管血供进而发生胆管慢性狭窄。另外, 还有1例与手术者缺乏腹腔镜手术的经验有关。

3.2 IBDI的预防

IBDI是上腹部手术中对胆管的意外损伤, 发生后未及时发现或处理不当则后果严重。预防IBDI, 首先, 思想上要高度重视胆道手术的潜在危险性, 更应熟悉胆道系统的变异, 在术前将所有解剖变异都考虑和预测到, 术中要做到耐心、细心, 时时警惕解剖变异。其次, 规范手术操作规程, 保持术野清晰, 采用顺逆相结合的方式行相关手术。我们的经验是Calot三角内浆膜下有脂肪组织, 而胆囊壶腹部一般没有, 从壶腹脂肪移行处开始分离三角容易分出胆囊管, 这一方法在有炎症粘连时尤为重要。同时强调不轻易剪断任何条索状结构, 暴露出胆囊管与胆总管汇合部、胆囊管连接胆囊壁的部位, 确认“三管”关系后再结扎胆囊管。再次, LC时钝性冷分离Calot三角, 不可用电钩分离, 或在远离胆囊壁的近肝门区盲目电凝止血, 使用冲吸钝性解剖法显露肝总管不失为避免胆道损伤的有效方法[4]。

3.3 IBDI的处理

术中及时发现IBDI尤为重要, 此时是手术的最佳时机, 成功率高, 出现狭窄再手术率较术后发现者明显低[5], 而术中胆管损伤诊断率仅为25.0%~32.4%, 半数以上在术后确诊[6], 因此, 对术后确诊病例的合理处理、一期修复更需要探索和研究。本组21例病例中, 全部为术后发现, 且大多数为基层医院手术后出现相关症状再转诊我院, 根据患者病情分别给予胆管-空肠Roux-en-Y吻合术、PTCD介入置管引流、EPBD、腹腔引流、缝扎线拆除、T管支撑引流等处理。术前精心设计, 尽量做到一次修复成功, 据调查可知患者恢复良好。由此可见, IBDI除掌握好手术时机外, 重建方式的选择也至关重要, 手术方式和手术技巧是降低手术失败率和减少术后胆管狭窄的关键。有文献报道, 胆管梗阻超过3个月, 手术后肝功能受损将处于不可逆状态, 虽然梗阻解除但也不能迅速恢复[7]。本组19例患者在术前亦有不同程度肝功能异常, 术后各项指标均逐渐趋于正常。因此, 胆管损伤后发生胆管狭窄而出现梗阻性黄疸, 在患者条件许可的情况下应尽早手术行胆管修复重建, 肝功能将迅速恢复。

3.4 胆管重建方式的选择

修复、支撑、引流是手术治疗IBDI的三要素, 其中合理选择修复方式对预后有积极作用, 是修复成功的前提, 具体术式应视胆管损伤的时间、部位、程度和类型决定。本组患者中15例选择了目前最常用且疗效最肯定的胆管-空肠Roux-en-Y吻合术[8]。对黄疸、肝功能异常者先给予PTCD介入置管引流, 以减黄、保肝, 并给予支持对症等治疗, 为二期胆管-空肠Roux-en-Y吻合手术创造了良好条件, 本组病例术后随访近远期效果均满意。依据术后生存质量评分, 治疗前后患者生存质量总得分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 患者术后生存质量良好。

胆道手术充满风险, 实施胆道手术必须严于术前、慎于术中、敏于术后, 把预防落实在胆管损伤发生之前, 要重视和尽早评估胆囊切除等手术的潜在危险性, 严格遵循防止胆管损伤的手术操作规程, 保持术野清晰, 避免盲目电凝、钳夹止血, 有效避免胆管损伤的发生。同时, 要求外科医师应有科学严谨的态度和求真务实的精神, 一旦发生胆管损伤应尽早施行补救措施, 注重一期修复手术成功率;在胆管狭窄形成后, 及时有效实施确定性修复手术, 以免发生不可逆的肝脏损害。

参考文献

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胆管狭窄 篇2

科技日报讯第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科在胡冰教授带领下, 在近千例次病例的实践中, 探索出“分期循进, 引漏扩窄, 充分扩张, 有效支撑”的处理模式, 创新性地开展了多项新兴技术, 显著提高了治疗胆管狭窄的临床效果。

临床上, 胆管良性狭窄常常继发于手术损伤、肝移植术、外伤、慢性炎症等。传统的治疗方法是开腹手术治疗, 手术创伤较大、难度较高, 且术后并发症多、复发率高。近年来, 内镜微创技术越来越多地应用于胆管良性狭窄的治疗, 不仅能减轻黄疸和控制胆道感染, 还能有效消除或改善胆管狭窄, 免除手术的创伤与风险, 获得满意的长期疗效。胡冰课题组采用内镜微创技术, 在国内率先应用水囊扩张加一次性多根塑料支架植入的方法处理胆管狭窄, 7年间已治疗各类良性狭窄133例, 平均每例接受了1.5次内镜治疗, 均次放置了2.8根支架, 平均支撑13.4月, 拔出支架后平均随访42.1月, 最终狭窄消除率达87.2%, 复发率12.8%。与国外文献同类报道相比, 本组病例数最多, 平均内镜干预次数最少, 狭窄消除率及复发率优于国外平均水平。

他们还与国内有关单位合作, 自主研发出国际上首个适合良性狭窄专用的可撤除自膨式金属支架, 已应用于临床患者42例, 成功取出支架的取出率100%, 平均治疗周期8.1月, 总体狭窄消除率94.1%, 均高于国外报道水平。这种新型支架具有原创性, 治疗操作简便、径向支撑力好、取出容易、治疗周期短、同时保留了奥迪氏括约肌屏障功能等优点, 适合于各种肝外胆管良性狭窄的治疗。

同时, 他们还在国际上率先将双极射频消融技术引入胆管良性狭窄的治疗, 通过破坏或软化胆管局部纤维疤痕组织, 提高内镜扩张及支架支撑疗效, 为难治性病例开拓了新的治疗途径。

胆管狭窄 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院收治的肝胆管结石并发胆管狭窄病例86例, 其中, 男50例, 女36例;年龄38~73岁, 平均 (55.3±2.5) 岁;病程1~6年, 平均 (4.1±0.8) 年。入选的研究对象经CT检查证实为肝胆管结石并发胆管狭窄。随机将86例分成试验组与对照组, 每组43例, 两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组实施非切除治疗, 即对患者肝脏不实施切除操作, 把肝胆管通过手术给予切开, 取石之后实施T管引流术, 在纤维胆道镜辅助下实施肝胆管狭窄矫正术和胆肠吻合术治疗。

试验组实施手术切除治疗, 即对患者肝脏给予切除, 所切除的组织或器官为肝叶或者肝段;一般是结合患者的病灶大小及病灶范围采用合理的手术方式选择局部肝叶切除或者肝段切除。

1.3 疗效评价

观察患者胆瘘、肝内胆管残余结石、切口感染、胆道出血等术后并发症发生率;对患者随访2年时间, 观察其远期的临床疗效[6]、完全没有症状、偶发轻度的胆管炎与复发等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件分析数据, 计数资料以率表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组远期临床疗效优良、完全没有症状、偶发轻度的胆管炎、病情复发等情况显著优于对照组 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, aP<0.05

2.2 两组术后并发症比较

试验组胆瘘与胆道出血等术后并发症发生率低于对照组 (P<0.05) , 见表2。

注:与对照组比较, aP<0.05

3 讨论

肝胆管结石并胆管狭窄治疗近年来随着医学技术的不断完善, 此类患者的治疗水平也逐渐得到提升。关于此类患者的治疗基本原则是解除患者梗阻、清扫病灶以及通畅引流[7,8]。治疗此类患者的方式比较多[9,10,11], 一般是根据患者的病因特征、病理特点及结石大小等多种因素进行考虑, 进而科学选择不同的手术方式[12]。在对患者进行手术治疗之前也要做足术前准备工作, 通过影像学手段来观察患者的病情, 查看其结石大小、病灶部位和胆管狭窄的程度, 通过观察才能够顺利实施手术, 防止其他部位发生损伤[13]。

目前, 关于非切除手术治疗及手术切除治疗存在争议[14,15,16]。本研究发现, 试验组远期临床疗效优良、完全没有症状、偶发轻度的胆管炎、复发等情况均优于对照组 (P<0.05) 。试验组胆瘘与胆道出血等术后并发症发生率低于对照组 (P<0.05) 。说明与非切除手术治疗比较, 手术切除治疗肝胆管结石并胆管狭窄效果更佳, 可以明显提升远期临床疗效, 减少术后并发症等。在行手术切除治疗过程中, 术前、术中及术后应该结合患者实际病情及医院护理管理水平采取科学合理、操作性强、切实有效的护理措施[17,18]。加强护理干预能够更好地提升手术治疗效果, 防止感染的发生[19,20]。

胆管狭窄 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院76例肝胆管结石合并肝门胆管狭窄病人中, 其中男性:40例, 女性:36例, 年龄26~68岁, 平均年龄47岁。病人经历1~3次胆道手术史者36例 (准确率47.4%) 。76例患者通过术前B超检查 (准确率72.1%) , 48例患者通过CT检查 (准确率85.3%) , 18例患者通过胆道造影采用逆行胰胆管造影 (ERCP) (准确率93.2%) , 16例患者通过磁共振胰胆管成像 (MRCP) (准确率96.8%) 。同时结合术中探查、胆道镜检查等技术手段, 全面判断肝内胆管结石的部位、数量以及胆管狭窄的范围和程度。

入组患者结石的位置分布如下:肝总管及左侧肝管狭窄伴结石6例, 肝总管及右侧肝管狭窄伴结石10例, 肝总管及双侧肝管狭窄伴结石4例;双侧肝管狭窄伴结石14例, 左侧肝管狭窄伴结石18例, 右侧肝管狭窄伴结石24例。

1.2 治疗方法

Ⅰ组患者采用术中配合应用纤维胆道镜方法进行治疗:从肝门部胆总管切开后, 按常规手术方法运用传统器械进行探查, 探查到结石后, 尽可能取尽, 再由胆总管切口处置放入Olympus P-20型纤维胆道镜, 窥视肝内胆管后检查胆总管末端, 狭窄处借助纤维胆道镜进行扩张, 使用取石篮或者取石钳将结石依次取出, 术中应避免操作过猛导致的胆管撕裂。

Ⅱ组在胆道术后4~6周应用纤维胆道镜开始取石, 先拔出“T”管后常规消毒铺巾, 经“T”管窦道插入纤维胆道镜。将生理盐水经活检孔持续滴入, 在直视下经胆道镜插入取石篮取石, 合并肝门胆管狭窄者可用胆道镜的前端作为扩张器, 扩张狭窄部位后取石。

1.3 观察指标

比较两组患者的残石率以及手术不同时期使用纤维胆道镜的结石取净率情况。

1.4 统计学分析

所有数据应用SPSS 17.0软件, 计数资料采用采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

从实验结果可以看出, Ⅰ组和Ⅱ组残余结石共8例, 总残石率为10.5%, 其中Ⅰ组术后有3例患者残余结石, 残石率为7.9%, Ⅱ组术后有5例患者残余结石, 残石率为13.2%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。Ⅰ组对肝胆管结石合并肝门胆管狭窄探查术中通过纤维胆道镜检查发现结石21例, 通过纤维胆道镜取净结石18例, 取净率为85.7%;Ⅱ组术后通过纤维胆道镜检查发现结石17例, 术后经纤维胆道镜1~2次取净结石10例, 取净率为58.8%, 差异有统计学意义, (P<0.05) 。具体见表1。

3 讨论

术后胆管炎及梗阻性黄疸复发等并发症的发生的主要原因是结石的残留。残留结石也会导致一系列不良的后果的发生, 主要是在短期内再次形成胆管的堵塞, 导致胆道感染的发生, 对于患者的恢复是十分不利的。在这种情况下, 只有再次进行手术取石, 给患者有带来了巨大的痛苦。应用利用现代技术, 主要是纤维胆道镜技术对于能有效的降低结石的残石率[7~10]。

3.1 纤维胆道镜的术中应用价值

对于肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄病变, 术前应全面了解整个胆道系统的情况, 对结石所发生的部位、大小、数目及狭窄胆管的形态和位置进行确定, 这些都需要优良的检查手段。术中应用纤维胆道镜优点在于, 可对左、右肝Ⅰ~Ⅱ级胆管结石及开口狭窄的胆管支内的结石, 均可应用纤维胆道镜尽可能取尽结石。本研究Ⅰ组残余结石3例, 残石率为7.9%;Ⅱ组残余结石5例, 残石率为13.2%, 且具有显著性差异 (P<0.05) , 由此说明, 在术中应用纤维胆道镜较术后应用纤维胆道镜而言, 可能明显降低残石率。

3.2 纤维胆道镜的术后应用价值

肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄的治疗, 由于术中患者情况差、胆管壁充血水肿明显、胆管壁出血未能应用纤维胆道镜, 术后残留结石在所难免。术后纤维胆道镜的应用, 可避免胆道残余结石的再次手术, 且疗效高, 收效快, 安全易行, 门诊即可进行。纤维胆道镜检查和治疗的顺利进行, 取决于“T”管窦道, 根据胆总管扩张程度选择的“T”管越粗越好, 建造一条粗、短、直的“T”管窦道, 有利于术后取石成功。本研究中Ⅰ组经手术器械探查取石后, 术中应用纤维胆道镜取净结石18例, 结石取净率为85.7%;Ⅱ组术后经纤维胆道镜1~2次取净结石10例, 结石取净率为58.8%, 两组数据比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明术后应用纤维胆道镜的结石取净率不如术中应用。分析原因:可能是“T”管提前脱出可导致瘘道闭合, 也可能“T”管位置不当, “T”管窦道的扭曲、过长、过细将导致胆道镜插入困难, 无法完成胆道镜的检查及取石。

本研究表明, 术中应用纤维胆道镜取石比术后取石成功率高, 分析原因可能是: (1) 纤维胆道镜前端的转向和弯曲, 可在术者手指的帮助下直接进入左右肝管, 无需经过各种窦道, 操作简单, 省时省力。 (2) 纤维胆道镜的观察, 可引导手术器械取石, 提高取石的准确性和安全性。总之, 肝胆管结石术中或术后应用纤维胆道镜有助于降低残石率, 提高治疗效果, 有广阔的临床应用前景。

参考文献

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胆管狭窄 篇5

关键词：肝左外叶切除,肝内胆管结石,胆管狭窄

肝内胆管结石并胆管狭窄在我科属于比较棘手、治疗后容易复发的疾病。我科于近年对肝内胆管结石并胆管狭窄患者施行肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗术, 在取石彻底的同时, 能解决肝内胆管的狡窄, 吻合通畅, 收到了满意的远期疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年9月-2012年9月我院住院的肝内胆管结石并胆管狭窄患者34例, 其中男18例, 女16例;年龄29～59岁, 平均年龄 (34±8.2) 岁。胆道病史4～20年, 平均 (8±4.6) 年。术前影像学检查提示结石分布情况:所有患者均有肝左外叶和左内叶结石, 其中合并的结石包括胆总管10例, 右肝管2例, 右前叶胆管10例, 右后叶胆管7例, 尾状叶胆管4例。合并左外叶纤维化16例, 肝左外叶胆管扩张12例, 节段性狭窄19例。合并的开口狭窄包括右前胆管5例, 右后胆管3例, 右肝管7例以及尾状叶胆管3例。以上合并情况均可并存。其中6例曾行胆总管切开取石。在积极控制炎症、改善患者全身情况后择期进行手术。

1.2 治疗方法

开腹探查后, 切除胆囊, 切开胆总管取出其中的结石。切除肝左外叶, 将胆总管开口向肝门处延伸, 剖开肝断面的主要胆管支并与肝总管开口会合, 触摸探查需切开的肝组织是否有重要的血管横跨并确定其位置。采用边钳夹、边切开的方法, 在肝脏面将左肝管切开使之敞开, 此时肝内胆管的Ⅱ级甚至部分Ⅲ级狭窄胆管得以暴露。切开暴露的Ⅱ级及Ⅲ级胆管, 取尽结石, 难取的结石采用胆道镜进行, 对于胆管开口有狭窄处进行整形, 从而解除胆管狭窄, 使胆总管、肝总管以及左肝管形成一肝内外胆管融合性大口。然后将胆总管下端缝闭。在屈氏韧带下方20 cm处横断空肠, 将远端空肠从横结肠系膜戳孔上提, 将断端关闭, 在系膜的对侧缘纵行切开5～10 cm, 上提至肝门处与盆式大口作侧侧吻合。在吻合口下方45 cm空场处, 行近端与远端空肠的端侧吻合。所有患者均在空肠桥支远端做人工乳头。

1.3 观察指标

观察患者术后的并发症发生情况以及预后。评价标准:优 (症状消失, 生活质量较好) , 良 (胆管炎症状偶尔出现) , 差 (症状发作频繁较高, 生活质量差) 。

2 结果

无手术死亡患者。术后并发膈下脓肿2例, 肝断面胆漏2例, 吻合口胆漏1例, 充分引流治愈, 平均住院28.0d痊愈出院。随访2～16年, 共随访到29例, 术后4例残余结石, 其中右后叶胆管2例, 右前下胆管2例, 残留者采用纤维胆道镜经T管窦道取石, 2例术后因结石再次手术, 术中见右肝管结石并狭窄。患者预后见附表。

3 讨论

肝胆管分叉部以上的肝胆管结石在临床上被称为肝内胆管结石, 国内发病率为54%[1], 肝内胆管结石治疗效果一直不能令人满意, 术后残余结石率大约为36.8%～80%。而效果不能令人满意的主要原因是狭窄难以纠正且结石常难以取尽, 导致术后残余结石、复发结石的发生率高。

肝内胆管结石并发胆管狭窄的治疗, 不仅要遵循清除病灶、解除梗阻和通畅引流的原则[2], 还应将胆管狭窄处理好[3]。为了达到此目的。我科近年实行了肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗该类病人, 原因在于此类病人多合并肝左外叶胆管内结石, 且病程长者多存在有肝左外叶纤维化或胆管囊状扩张, 此时肝左外叶的切除比较容易和安全[4]。且即使肝左外叶无明显纤维化或脾脏肥大, 目前的技术也可以通过不阻断肝血流或短时阻断实现肝左外叶的切除。肝外叶切除、左肝管全部剖开后在去除了左肝管再狭窄的同时, 通过敞开的胆总管、肝总管以及左右肝管的融合大口径可以在直视下对Ⅱ、Ⅲ级狭窄胆管进行矫治以及探查肝内各胆管并取尽结石。对右后叶支肝管异常开口于左肝管者, 肝门部肝管敞开亦对于矫治右后叶支肝管狭窄并取尽结石十分有利, 可以最大可能的降低肝内胆管残余结石及复发结石率[5]。总之, 该手术的优点为能在直视下取石, 切开狭窄的肝管开口, 显露较为清楚, 能在直视下取石, 取石更为干净。且由于该手术对肝胆管进行整形扩大, 成功的建立了一个宽大的胆肠吻合口, 即使术后有结石再生, 整个胆道也不会再次梗阻;如结石坠入空肠, 空肠强有力的蠕动可以将结石排出, 降低二次手术率。

手术前应主要先行完善可靠的胆系检查, 对于肝胆管结石及狭窄的治疗十分重要。在所有影像学检查中, PTC以及ERCP能较准确地显示结石分布状况及胆管狭窄部位, 有定位价值。尤其PTC是诊断肝内胆管结石和狭窄的好方法, 并发症低, 成功率高。临床上联用ERCP与PTC更有利于掌握肝胆管狭窄程度和范围。指导手术的进行, 缩短手术时间, 减少结石残留。

另外, 左肝切除手术操作时应注意:切断肝镰状韧带、三角韧带及左冠状韧带时, 注意将镰状韧带和左冠状韧带保留部分, 避免全部切断导致牵拉肝叶时将肝左静脉撕裂;肝断面的处理:肝断面渗血可采用湿热纱布压迫进行止血。为预防术后出血以及胆瘘, 需对所有可见的管道逐一结扎[6]。断面缝合后可用游离后的薄片大网膜或镰状韧带覆盖, 最好选用镰状韧带及腹膜[7], 术后需要作充分引流。

由于该手术一般均要求术后作胆肠内引流, 改变了正常的胆汁流向、容易带来逆行性感染等问题, 建议选用合适的抗返流措施, 我们建议所有患者均在空肠桥支远端做人工乳头。由于该手术创伤较大、时间较长, 要求临床医生严格掌握适应证, 对于身体状况不佳, 老年人以及器质性疾病患者慎重考虑。

我们认为肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石并胆管狭窄疗效满意, 尤其是伴肝左外叶多发结石、胆管囊状扩张以及左肝萎缩纤维化的患者, 但要注意考虑患者的全身状况和器质性疾病的存在与否。总之, 肝左外叶切除大口胆肠内引流可以肝内胆管结石并胆管狭窄的优先考虑的治疗方法。

参考文献

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[3]钟水新, 王斌剑, 孙旭飞.肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄的疗效[J].河北医科大学学报, 2011, 32 (5) :582-583.

[4]赵加固, 杨钟晓, 刘培和.肝左外叶切除大口径肝胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石[J].山东医药, 2004, 44 (33) :40.

[5]周亚龙, 唐浩, 林云志, 等.肝左外叶切除大口胆肠内引流治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄[J].中华肝胆外科杂志, 2010, 16 (3) :227-228.

[6]黄永华, 杨进华.左肝叶切除治疗肝内胆管结石并狭窄[J].现代医院, 2006, 6 (7) :50-51.