吻合口狭窄（精选7篇）
吻合口狭窄 篇1
食管癌术后患者出现进食困难时, 可能出现吻合口狭窄, 严重影响着患者的生活质量, 应尽快给予相应治疗[1]。在术前和术后给予相应护理, 可以有效避免食管癌术后吻合口狭窄, 所以, 有效的护理干预具有非常重要的临床意义。本研究中, 2010年6月至2012年6月期间, 我院诊治的20例食管癌术后吻合口狭窄患者, 在进行相应治疗的同时, 也进行有效的护理干预, 取得了较好的临床疗效。现将结果汇报如下, 以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月至2012年6月期间, 我院诊治的20例食管癌术后吻合口狭窄患者, 其中男12例, 女8例, 年龄47.0～65.0岁。20例食管癌术后吻合口狭窄患者中, 轻度狭窄11例, 中度狭窄8例, 重度狭窄1例。
1.2 吻合口狭窄分类[2]
①轻度狭窄:进普食困难, 半流质偶有不畅, 吻合口直径0.5～1.0 cm;②中度狭窄:进半流质食物困难, 流质顺利, 吻合口直径0.3～ 0.5 cm;③重度狭窄:进流质食物困难, 或者滴水不进, 吻合口直径小于0.3 cm。
1.3 治疗方法
在食管狭窄段的上方, 插入胃镜, 并冲洗食物残渣, 直视状态下, 经内镜活检孔, 将导丝送至狭窄段远端, 待固定后退出内镜, 根据狭窄程度, 选择合适的Savary扩张器, 由细至粗, 进行依次扩张, 最后置入Savary扩张器, 并保留3～5 min, 随后插入胃镜, 检查是否存在活动性出血, 最后退出导丝、扩张器, 局部止血冲洗。
1.4 护理干预
①心理护理:食管癌术后吻合口狭窄患者长期进食困难, 生活质量受到严重影响, 患者多数存在较大程度得焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。护理人员应该根据患者的不同心理特点, 给予针对性的心理疏导, 讲解疾病的相关知识, 以及治疗的注意事项, 并告知成功病例, 增强战胜病魔的信心, 使其保持良好的心态, 接受治疗和护理。②术前准备:术前6～8 h进行禁食, 术前进行各项实验室检查, 胃镜检查前, 口服利多卡因, 进行表面麻醉, 患者采取左侧卧位, 保持呼吸通畅, 便于分泌物的排出。③术中配合:协助医生完成内镜检查, 进镜过程中遇到阻力, 不能强行插入, 协助医生从活检管, 将导丝插入, 待导丝固定后, 退出内镜, 准确定位狭窄部, 进行扩张。④术中观察:手术过程中, 对患者的生命体征等指标, 进行密切观察, 指导患者用鼻呼吸, 及时清除分泌物, 避免发生窒息。⑤并发症的观察与护理[3]:出血和穿孔是扩张术的主要并发症, 所以, 扩张手术过程中, 以及术后, 都要密切观察患者生命体征等指标的变化, 一旦出现异常情况, 应立即停止扩张, 并进行相应处理。对于出血量较少的患者, 可自行缓解, 对于出血量较多的患者, 需要进行止血、消炎, 甚至输血等对症治疗。术后密切注意患者是否出现黑便、发热等症状, 一旦出现持续性胸痛, 则高度怀疑穿孔, 应立即进行X线透视检查, 进行确诊后, 及时给预处理。对于较小的穿孔, 可给予保守治疗, 禁食、输液, 同时应用抗生素;对于较大的穿孔, 应进行急症手术修补治疗。⑥饮食指导:术后禁食2～4 h, 待无任何不适症状后, 尝试进食流质饮食, 逐渐变为半流质, 直至普食, 告知患者及其家属, 避免暴饮暴食, 要少食多餐, 采取坐位或者坐卧位进食, 避免胃液反流, 导致反流性食管炎。
1.5 临床疗效评定标准[4]
①显效:进食基本恢复正常, 狭窄处直径扩张至1.5 cm;②有效:进食困难程度得到了明显改善, 狭窄处直径扩张至1.0 cm;③无效:进食困难程度没有变化。总有效率=显效+有效。
2 结果
20例食管癌术后吻合口狭窄患者, 给予有效的治疗和护理干预后, 16例显效, 3例有效, 1例无效, 其总有效率为95.0%。1例无效患者, 经过再次扩张治疗后, 达到显效标准, 所有患者均治愈出院, 没有出现严重并发症。
3 讨论
食管癌术后导致吻合口狭窄的原因相对较多, 主要包括吻合口留置过小、吻合口黏膜对合不佳、肌层包埋过多、反流性食管炎、缝线过密、局部感染, 以及放射性损伤等。目前, 治疗吻合口狭窄的治疗方法主要是使用扩张器通过狭窄口, 扩大吻合口狭窄处, 从而改善患者的吞咽困难症状。扩张过程中, 注意要逐渐进行扩张, 扩张力度要适中, 不能强行扩张, 避免过度撕裂, 导致穿孔, 扩张器缓慢向前推进, 避免导丝弯曲, 术后常规进行X线透视检查, 注意是否出现皮下气肿。
本研究中, 20例食管癌术后吻合口狭窄患者, 给予有效的治疗和护理干预后, 16例显效, 3例有效, 其总有效率为95.0%。总之, 对于食管癌术后吻合口狭窄患者, 给予有效的护理干预, 明显改善患者的预后质量, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨护理干预用于食管癌术后吻合口狭窄的疗效及临床分析。方法 2010年6月至2012年6月期间, 我院诊治的20例食管癌术后吻合口狭窄患者, 在进行相应治疗的同时, 也进行有效的护理干预, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 20例食管癌术后吻合口狭窄患者, 给予有效的治疗和护理干预后, 16例显效, 3例有效, 1例无效, 其总有效率为95.0%。1例无效患者, 经过再次扩张治疗后, 达到显效标准, 所有患者均治愈出院, 没有出现严重并发症。结论 对于食管癌术后吻合口狭窄患者, 给予有效的护理干预, 明显改善患者的预后质量, 值得临床推广。
关键词：食管癌,吻合口狭窄,护理
参考文献
[1]曹廷平.食管癌术后吻合口狭窄的临床护理体会.当代医学, 2012, 18 (4) :132-132.
[2]李淑君, 等食管癌根治胃代食管颈部吻合术230例临床观察与护理.中国误诊学杂志, 2008, 8 (5) :1163-1164.
[3]王光兰.食管胃吻合口狭窄扩张治疗的配合及护理.护士进修杂志, 2007, 22 (18) :1674-1675.
[4]余爱玲.食管吻合口狭窄扩张治疗的护理配合.护理实践与研究, 2009, 6 (6) :106-108.
吻合口狭窄 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
24例均在术后1~3个月以肛门下坠感、大便变细、排便困难、腹胀就诊, 男11例, 女13例;手术类型:直肠癌前切除结肠拖出术19例 (79.2%) , 直肠癌前切除吻合器吻合术4例 (16.7%) , 直肠癌前切除手工吻合术1例 (4.2%) 。其中16例 (66.7%) 吻合口直径<15mm, 8例 (33.3%) 吻合口直径≤7mm均发生在直肠癌前切除结肠拖出术后。
1.2 治疗及转归
先行定期吻合口扩张, 每日1次, 连续1个月, 同时嘱增加纤维素食物, 促使大便成形。24例中18例 (75.0%) 经定期扩张吻合口治愈, 吻合口直径<7mm的6例 (25.0%) 行手术切除狭窄面治愈, 治愈后随访3个月无复发。
2 讨论
2.1 吻合口狭窄原因及预防
(1) 套扎线没有紧靠吻合口, 使拖出肠段残留太长是造成吻合口狭窄的主要原因。熟练掌握拖出肠段套扎技术, 遇到肥胖、肛门偏小、肛管粘连等情况, 应在骶管麻醉下放置套扎线。 (2) 拖出肠段切除以术后12天为宜, 时间延长会增加吻合口狭窄的发生几率;直肠残端外翻、重叠粘连纤维组织增生形成瘢痕狭窄。套扎前先了解吻合口一周是否全部愈合, 如发现拖出肠段与直肠残端有分离现象, 应延长切除时间, 以免发生吻合口瘘等严重并发症。 (3) 拖出肠段浆肌层与直肠残端缝合一周以8针为宜, 缝合过密、直肠残端损伤、缝线刺激和组织坏死感染易造成瘢痕狭窄。因此, 直肠残端外翻时要细致, 用力要轻柔, 层次要准确。 (4) 吻合口瘘二期愈合形成不同程度瘢痕狭窄。有文献报道, 直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率达10%~20%[1], 亚临床瘘或隐性瘘高达40%。本组有1例 (4.2%) 直肠癌前切除手工吻合发生吻合口瘘, 发生率低于上述报道, 经保守治疗愈合后出现吻合口狭窄。笔者认为, 熟练掌握手术技能、良好肠段血供、无张力吻合、彻底止血及盆腔引流通畅是防止吻合口瘘的关键。 (5) 全组病例均采用33mm或29mm吻合器, 引起吻合口狭窄原因可能与吻合口周围组织嵌入过多、吻合口血供不良、吻合不全或吻合器挤压过紧造成吻合口黏膜坏死, 吻合后两端黏膜不能互相吻合, 日后黏膜间肉芽组织增生纤维化有关。超低位吻合后, 吻合口受肛管直肠环的制约及感染容易导致狭窄。因此, 熟练掌握操作技能, 术后早期扩肛, 利于引流, 防止吻合口狭窄和渗漏。
2.2 吻合口狭窄的治疗
吻合口狭窄是指吻合口直径<19mm。笔者认为, 对于直肠癌前切除术后复查食指能顺利通过吻合口, 且吻合口直径>16mm无临床症状者不需要治疗;对于食指通过吻合口有阻力, 直径<15mm的狭窄环, 应每日扩张吻合口, 多数病人症状缓解可治愈;对于吻合口扩张1个月后仍不能缓解症状者宜手术治疗, 尤其是吻合口直径<7mm每次强行扩张会造成狭窄环撕裂出血, 而出血感染粘连扩张效果欠佳, 宜改为狭窄环面切除术。本组有1例 (4.2%) 吻合口狭窄行狭窄面放射状切开, 定期扩张, 术后3周因粘连出现狭窄经再次行狭窄面切除而治愈。
总之, 对行直肠癌前切除术者, 只要熟练掌握操作要点, 防止术后吻合口瘘和骶前、肛周、肛管感染, 保持盆腔引流通畅, 可减少吻合口狭窄发生。
参考文献
吻合口狭窄 篇3
1 对象与方法
1.1 研究对象
2006年9月至2010年3月我科收治11例输尿管肠代膀胱吻合口狭窄患者,年龄55～78岁(平均62岁),其中10例为Bricker膀胱,1例为原位膀胱,术后9～17个月,检查发现不同程度肾积水12～24周,随访肾积水加重,CT、MRU检查考虑存在输尿管肠代膀胱吻合口狭窄,其中7例为单侧性,4例为双侧性,左侧狭窄9例,右侧狭窄6例。5例患者伴肾功能不全,术前肌酐184～641μmol/1。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,取患侧抬高45°侧卧位,患侧腰部常规消毒、铺巾,B超引导下自患侧腋后线12肋穿刺点穿刺至患侧肾脏中后盏,留置导丝,用筋膜扩张器扩张至F16,留置F14-F16操作鞘。经操作鞘置入F8/9.8输尿管镜,行顺行输尿管镜检查,观察见狭窄环后以自制冷刀行狭窄内切开术。手术结束后输尿管内留置F7D-J管。
1.3 随访及疗效评价
术后3个月、6个月及12个月随访复查血清肌酐、B超观察疗效。
2 结果
所有病例均置管成功,无严重出血并发症,1例患者发生急性肾盂肾炎,经抗感染治疗后恢复。3例伴肾功能不全患者术后肾功能恢复至基本正常,血清肌酐64～112μmol/1。术后3个月、6个月及12个月随访B超,7例患者肾积水减轻,占所有病例的63.63%;3例患者肾积水无加重,占所有病例的27.27%,1例患者在D-J管移除后狭窄复发,这可能是因为术中内切开不完全,随访12个月发现左肾积水加重,二期经皮穿刺并长期留置单J管。
3 讨论
全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱肿瘤的主要方法。全膀胱切除术手术复杂,创伤较大,目前各种术式中大多数以肠管作为贮尿囊。输尿管易因粘连、瘢痕狭窄、肿瘤浸润导致狭窄。输尿管肠代膀胱吻合口狭窄发生率在尿流改道手术后约为为2.92%[1],国内报道输尿管肠代膀胱吻合口狭窄为3%～29%[2]。
输尿管肠代膀胱吻合口狭窄的诊断较困难。B超常因输尿管移位、肠代膀胱不能充盈而难以显示。静脉肾盂造影在梗阻严重的病例常因肾功能减退而不能良好显影。逆行插管造影往往因为找不到输尿管开口而极其困难。MRU是相对较好的诊断方法,可以良好地显示输尿管与肠代膀胱的关系以及肾积水程度。在所有的狭窄类型中,以吻合口的纤维瘢痕狭窄最为常见,而狭窄一般发生在尿流改道术后1～3年。在我们所治疗的病例中,肾积水发生在尿流改道术后9～17个月(平均11个月)。Bricker膀胱术后左肾积水发生比例略高,可能与手术方式有关。
输尿管肠代膀胱吻合口狭窄的治疗目的是在不放置输尿管支架管或肾造瘘管的情况下,尽可能保持尿液引流通畅。应根据患者全身情况、肾功能、梗阻部位长度等综合考虑。全膀胱切除术后一般盆腔粘连严重,在此开放手术的难度较大。故应尽可能采取微创手术治疗的方法。Orsi F等报顺行输尿管镜下道球囊扩张治疗输尿管肠代膀胱吻合口狭窄取得良好效果,并认为可作为一线治疗方案[3]。Watterson JD等报道内镜下钬激光狭窄内切开取得良好效果[4]。Poulakis V等采用冷刀内切开治疗输尿管肠代膀胱吻合口狭窄,随访3年有效率为86%[5]。
经皮顺行输尿管镜在输尿管肠代膀胱吻合口狭窄的诊断、治疗中是安全、有效的。在我们治疗的11例15侧输尿管肠代膀胱吻合口狭窄中,未发生严重的术后出血,而因术中灌注时间过长而导致的急性肾盂肾炎仅发生1例(6.67%)。术后3个月、6个月及12个月随访B超,7例患者肾积水减轻,占所有病例的63.63%;3例患者肾积水无加重,占所有病例的27.27%,总体有效为90.90%。1例患者在D-J管移除后狭窄复发,患侧肾积水进行性加重,这可能是因为术中内切开不完全,需长期留置D-J管。
摘要：目的:探索顺行输尿管镜治疗输尿管肠代膀胱吻合口狭窄的有效性、安全性。方法:11例输尿管肠代膀胱吻合口狭窄患者,年龄55～78岁(平均62岁),均为膀胱癌全膀胱切除术后。采用MRU检查确诊存在输尿管肠代膀胱吻合口狭窄。行经代膀胱逆行输尿管插管均未获成功。行微创经皮肾穿刺及顾行输尿管镜,留置导丝并用输尿管镜扩张、冷刀内切开,留置F7双J管4～6周拔除,并定期随访肾积水、肾功能变化。结果:所有病例均手术成功。无严重术后出血,1例患者发生急性肾盂肾炎。3例伴肾功能不全患者术后6个月肾功能恢复正常。术后3个月、6个月及12个月随访B超,7例患者肾积水减轻,3例患者肾积水无加重,1例患者左肾积水加重。结论:经皮顺行输尿管镜治疗输尿管肠代膀胱吻合口狭窄是安全、有效的方法。
关键词：顺行输尿管镜,经皮肾穿刺,肾积水,吻合口狭窄
参考文献
[1] Evangelidis A,Lee EK,Karellas ME.et al.Evaluation of ureterointestinal anastomosis:Wallace vs Bricker[J].J Urol,2006;175(5):1755-1758
[2]叶章群.尿流改道和膀胱替代成形术.北京人民卫生出版社.2000;370-386
[3] Orsi F,Penco S,Matei V,et al.Treatment of ureterointestinal anastomotic strictures by diathermal or cryoplastic dilatation[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2007;30(5):943-949
[4] Watterson JD,Sofer M,Wollin TA,et al.Holmium:YAG laser endoureterotomy for ureterointestinal strictures[J].JUrol,2002;167(4):1692-1695
吻合口狭窄 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年7月至2012年7月我院收治的68例胃部手术后吻合口狭窄患者为研究对象, 其中, 男47例, 女21例;年龄26~79岁, 平均年龄48.5岁。术前诊断胃平滑肌瘤23例, 十二指肠球部溃疡34例, 胰头癌11例。15例患者行Billroth1[1]式吻合, 38例患者行Billroth2式吻合, 10例患者行Roux Y[2]式吻合, 5例患者行全胃切除食管空肠吻合。13例患者吻合口狭窄程度[3]<2 mm, 2~3 mm 30例, 3~4 mm 21例, >4 mm 4例。所有患者临床上均表现为不同程度的恶心呕吐、上腹隐痛、饱胀和情绪烦躁等。
1.2 方法
1.2.1 操作方法
常规消毒器械, 患者取左侧卧位, 患者紧咬口垫, 将胃镜沿着口垫送至口腔, 患者做吞咽动作, 此时, 将胃镜送至食管入口。胃镜进入食管之后患者做平稳呼吸, 口水自然从口腔流至弯盘中。在胃镜下, 通过X线诊断吻合口狭窄长度、部位以及大小, 做标记, 在胃镜下放置引导钢丝, 并将引导钢丝送至吻合口下方20 cm的地方。测量留在体内的引导钢丝长度, 完成后退出胃镜。将管腔内外和胃镜前端涂上硅油, 顺着引导钢丝把胃管送至胃中, 经由吻合口狭窄端, 将胃管送至吻合口下方10 cm的地方, 之后, 退出引导钢丝, 清理鼻腔[4]。
1.2.2 护理方法
术前护理: (1) 患者遭受疾病折磨会出现悲观、恐惧、抑郁和焦虑的心理反应, 护理人员应主动和患者交流沟通, 了解患者的心理情绪, 针对患者的不同心理状况进行疏导, 同时, 向患者讲授胃镜下放置胃管治疗的必要性、临床效果及可能引发的并发症, 让患者全面了解临床治疗的过程, 从而促使患者积极主动配合治疗。 (2) 确定沟通方式:治疗过程中, 患者不能用语言表达感受, 所以, 术前医师和患者要统一制定沟通方式, 比如, 不能耐受的时候患者可举手示意或拍拍床, 以便促进临床治疗效果。 (3) 物品和器械的准备:术前要消毒各种器械, 并检测器械的功能, 确保物品和器械处于随时可以的状态, 同时要准备氧气、冰盐水、止血药、多功能监护仪、抢救药品和器材等等。 (4) 患者准备:患者术前要给予血凝常规和血常规检查, 插入胃镜前15 min要口服10 m L利多卡因胶浆[5], 麻醉咽部, 并消除胃内的泡沫。医师要协助患者取左侧卧位, 同时, 松解领口和腰带, 保持枕头和患者体形一致, 确保患者呼吸通畅, 便于分泌物流出。
术中护理: (1) 护士应准确及时地向医师提供操作所需器械, 并熟悉医师操作步骤。 (2) 护理人员要密切观察患者临床反应, 时刻注意患者脉搏、血压和面部表情, 并及时清理口腔分泌物, 确保患者呼吸通畅。
术后护理: (1) 术后妥善安置胃管, 行鼻饲营养, 护理人员可以用线在胃管靠近鼻翼的地方打一个结, 在眉心的位置打第2个结, 用3根胶带1次将胃管固定在鼻梁中间、眉心处和颈部。 (2) 术后要立即注入适量温水, 让患者适应, 宜进食流质食物, 确保营养供给充足[6]。 (3) 术后患者要卧床休息6 h左右, 2周内不能剧烈运动, 病情严重的患者要定时取半卧位或坐位, 护理人员可给患者做腹部按摩。 (4) 术后为防止患者出现水肿、胃酸反流或炎症等, 可用洛赛克、波利特或达喜, 为促进患者胃动力, 可用西沙比利和吗丁啉, 同时, 可给予患者黏膜保护剂或抗生素等等。 (5) 术后鼻饲的患者要1周更换1次胃管, 治疗2周后, 若吻合口水肿消失, 狭窄在一定程度上得到缓解, 且食物可正常通过, 此时可拔管。 (6) 患者术后4 h内进食, 无不良并发症时刻进食流质食物, 之后, 慢慢进食馒头等固体食物。比如, 可尝试吞咽小馒头, 若无明显不适感可大口吞咽固体食物, 利用固体食物力量可防止吻合口的再回缩[7]。
2 结果
68例胃部手术后吻合口狭窄患者于胃镜下放置胃管给予临床护理, 所有患者均无严重并发症发生, 且基本恢复正常饮食。
3 讨论
胃部手术后常见吻合口狭窄并发症, 多表现为术后胃瘫, 临床经验指出, 这多数是由吻合口水肿导致的。在胃镜下防止胃管能够有效缓解胃中食物残留, 能避免潴留食物对吻合口的刺激, 从而降低水肿发生率。
2010年7月至2012年7月, 我院对收治的68例胃部手术后吻合口狭窄患者临床护理, 改善了患者胃部手术后吻合口狭窄的状况。护理经验指出, 从术前、术中和术后三方面着手, 为患者提供积极有效的护理, 可提高患者临床治疗效果。术前给患者讲解胃镜下放置胃管的目的、意义以及操作过程, 能有效缓解患者不良情绪, 为鼓励患者积极配合治疗有重要意义。术前做常规检查, 有助于护理人员和医师详细、全面了解患者状况, 能为顺利开展胃镜下放置胃管提供依据。术中护理人员要密切监测患者临床症状, 一旦发现异常情况, 要立即汇报医师, 并给予相应处理。术后考虑到患者供给营养要固定胃管, 术后饮食方面要注意进食流质食物, 确定无障碍后可进食固体食物[8]。为防止患者术后并发症, 可鼓励患者适当运动, 避免长时间固定体位引起不必要的不良反应。
综上所述, 对胃部手术后吻合口狭窄患者胃镜下放置胃管提供科学、合理、积极有效的护理, 有助于提高患者临床疗效, 促进患者早日康复, 因此, 值得临床推广和应用。
摘要：目的 探讨胃部手术后吻合口狭窄患者于胃镜下放置胃管的临床护理。方法 选取2010年7月至2012年7月我院收治的68例胃部手术后吻合口狭窄患者为研究对象, 回顾性分析患者临床资料。结果 68例胃部手术后吻合口狭窄患者于胃镜下放置胃管给予临床护理, 所有患者均无并发症发生, 且基本恢复正常饮食。结论 对胃部手术后吻合口狭窄且在胃镜下放置胃管的患者给予积极的临床护理, 有助于提高临床疗效。
关键词：胃部手术,吻合口狭窄,胃镜,胃管,护理
参考文献
[1] 许孝新, 王善政, 杨国涛, 等.内镜下扩张联合异烟肼治疗食管胃吻合口狭窄[J].中国内镜杂志, 2007, 11 (2) :143.
[2] 张明, 宋敏, 纪莉莎.胃镜下放置胃管治疗胃部手术后吻合口狭窄150例护理体会[J].山东医药, 2008, 1 (2) :56-57.
[3] 王红岩, 高社干, 冯笑山, 等.食管癌术后吻合口狭窄微波治疗的研究[J].中国内镜杂志, 2007, 12 (5) :56-57.
[4] 高志清, 付由池, 刘卫辉.胆肠吻合口狭窄的处理和预防[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 4 (8) :89-90.
[5] 陈忠军.微创腔内技术处理输尿管新膀胱吻合口狭窄13例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2010, 4 (12) :287-288.
[6] 原少清, 李平东, 宫玉翠.适当硬度饮食方案在预防食管术后吻合口狭窄中的应用[J].护理研究, 2009, 4 (3) :205-206.
[7] 欧希龙, 孙为豪, 曹大中, 等.鼻镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管[J].世界华人消化杂志, 2007, 8 (6) :46-47.
吻合口狭窄 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例中男23例, 女3例。年龄22~56岁, 平均40.4岁。原患疾病:十二指肠溃疡20例, 胃溃疡4例, 复合溃疡1例, 胆道内引流术后逆行感染行胃部分切除1例。原手术方式:BⅡ式胃大部切除术20例, BⅠ式胃大部切除术3例, 单纯胃空肠吻合术2例, 高选择性迷走神经切断术1例。外院手术21例, 本院手术5例。
1.2 临床表现
左上腹疼痛21例, 心窝部不适5例;合并出血者9例;发生急性穿孔者5例;溃疡向邻近脏器穿透者4例, 溃疡向前腹壁穿透2例, 吻合口狭窄1例。出现症状距前次手术时间最短1个月, 最长12年, 其中在前次术后2年内出现症状者18例 (70%) 。本组行钡餐检查19例, 发现溃疡11例 (57.9%) , 1例见残胃窦道。纤维胃镜检查21例, 其中17例发现溃疡 (80.9%) 。5例行胃液分析, 均提示高酸分泌。
1.3 手术发现
溃疡位于吻合口6例, 输入段空肠4例, 输出段空肠7例, 残胃3例, 十二指肠1例, 2处以上溃疡5例。术中可确定发生溃疡原因的计21例, 胃空肠吻合2例, 丝线残留2例, 迷走神经切断不全1例。胃泌素瘤1例, 另4例为复合原因。5例在术中未发现明显致溃疡原因。
1.4 再手术方式
行包括溃疡在内的吻合口切除与胃肠道重建23例 (BⅡ13例, 长臂Roux-Y胃空肠吻合10例) 。胃窦残留者均同时作残留胃窦切除;胃大部切除1例, 单纯穿孔修补1例, 胃泌素瘤切除加胰尾、脾及吻合切除1例。
2 结果
术后1例因吻合口出血再次手术缝合止血, 1例吻合口漏经保守治愈。本组无手术死亡。20例获得随访 (随访时间0.5~7年) , 3例有返流性胃炎症状, 2例有肠粘连症状, 1例切口疝, 尚未发现再复发溃疡者。
3 讨论
3.1 本组吻合口溃疡与文献报告吻合口溃疡常发于十二指肠溃疡术后, 男性多见相符。
值得提出的是本组有1例吻合口溃疡发生在胆道内引流术后上行感染而行BⅡ式胃大部切除后, 当时术者目的是使食物转流, 因腹腔粘连多, 切胃时残留胃窦组织, 术后2次发生吻合口溃疡穿孔, 再手术均仅将吻合口切除, 第3次复发穿透性溃疡并出血转我院再手术, 发现并切除残留的胃窦5cm始治愈, 应引为教训。
3.2 胃空肠吻合口溃疡典型症状为术后左上腹疼痛, 进食或制酸剂可缓解, 如溃疡穿透则疼痛剧烈且顽固, 部分病例可伴出血。
但本组有5例症状不典型, 在外院诊断为返流性胃炎或肠粘连。对胃大部切除术后的腹痛除结合临床症状和体征详细分析外, 应做钡餐及胃镜等检查。钡餐检查吻合口溃疡的阳性率约为50%~60%, 因肠胃吻合处钡餐通过迅速, 溃疡龛影不易显出, 且溃疡常位于肋弓下不易推按, 故对溃疡的发现有一定困难, 本组19例钡餐检查, 仅11例 (57.9%) 发现溃疡, 但钡餐对穿透性溃疡或瘘有更高的诊断价值。纤维胃镜检查被认为是诊断本病的可靠手段, 本组21例胃镜检查, 17例 (80.9%) 发现溃疡。如结合钡餐和胃镜检查, 可提高诊断准确率。
3.3 本组再手术时能明确发现致吻合口溃疡原因者21例 (80.
7%) , 其中以胃窦残留最多见 (8例占30.8%) , 因此本人认为应引起临床医师特别是基层外科医师的重视。胃窦残留常发生在困难切除的十二指肠溃疡患者, 可因溃疡周围粘连严重分离困难或幽门解剖不易辨认, 误在幽门近端断胃而将胃窦旷置。对可疑胃窦残留患者术前应作胃分泌功能检查, 有条件者可作锝99m腹部扫描, 术时应仔细探查十二指肠残端。本组8例胃窦残留因吻合口溃疡而曾行3次手术者2例, 2次手术者5例, 1次手术者1例, 均直至切除了残留胃窦始获痊愈。吻合口内层线缝合可因丝线异物刺激致吻合口溃疡, 本组2例, 故应强调胃肠吻合内层用可吸收肠线或避免残留线端过长。胃切除量不足, 输入段空肠过长也是常见的致吻合口溃疡原因, 本组两者共9例 (34.6%) 。本组尚有2例原系单纯胃空肠吻合, 其中1例系球部溃疡一年内2次穿孔在县医院均行单纯修补, 后因溃疡症状择期手术时因粘连多仅行胃空肠吻合术, 另1例球部溃疡穿孔伴幽门狭窄, 因患者情况差而行穿孔修补及胃空肠吻合, 该2例分别在术后2年半、2年因吻合口溃疡而再次手术。文献报道, 单独胃空肠吻合术后吻合口溃疡发生率高于30%, 治疗溃疡病应避免行此术式。本组1例球部溃疡患者行高选迷切, 因经验不足迷切不全, 溃疡复发而于8个月后再行胃大部切除术。另1例胃泌素瘤患者因首次手术时未疑及本病, 术中未做全面探查, 以致胃大部切除后很快发生吻合口溃疡。胃泌素瘤虽少见, 但不是罕见, 胃分泌功能检查和血胃泌素测定有助本病的鉴别。
3.4 吻合口溃疡的治疗在于认识和矫正复发的有关因素。
组织胺H2受体拮抗剂和胃酸泵抑制剂提供了有效治疗方法, 但有并发症的吻合口溃疡, 再手术是最有效治疗方法, 手术应根据原来的术式、溃疡位置和范围、引起溃疡的因素和患者的情况而定。术时需由有经验的医师参加, 以免遗漏发生吻合口溃疡的复合因素。本组26例中行2次以上手术者达9例, 最多1例手术达4次, 皆因术时未发现或满足于发现一个因素而遗漏同时存在的其它因素, 致再次或多次手术。本组胃大部切除后吻合口溃疡均采用包括溃疡在内的残胃、空肠整块切除、重行胃空肠吻合。有残留胃窦者应同时切除。迷切不全或单纯胃空肠吻合者应做胃的大部切除。
吻合口狭窄 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组食管癌贲门癌切除术180例患者, 男112例, 女68例。年龄48~75岁, 平均63.3岁。其中食管中段癌46例, 下段癌74例, 贲门癌60例。食管胃主动脉弓上吻合66例, 食管胃主动脉弓下吻合114例。随机将180例患者分为两组, 其中大网膜包埋式患者组90例行大网膜包埋式的胃-食管吻合术, 对照组90例行单纯胃食管吻合术, 所有病例均以手工缝合完成吻合。
1.2 手术方法
大网膜包埋式的胃-食管吻合术:探查病变后游离食管、切开膈肌游离胃, 在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜, 切除食管病变后, 进行食管与胃吻合, 先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针, 作胃浆肌层吻合口包埋, 切断食管, 依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后, 用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针, 做到吻合口外“围领式”全部包埋, 然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口, 间断缝合5~6针, 使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上, 达到双重包埋吻合口效果。手术注意事项:缝合要点是:规范操作、缝合密度均匀、全部采用间断缝合;预留大网膜位置及大小合适, 过小无法完整包埋吻合口, 过大可能增加胸胃症状;浆肌层及大网膜双层包埋也能达到减少吻合口张力效果。
2 结果
大网膜包埋式患者组中90例患者2例术后食道吞泛影普胺上消化道摄片检查示有异常盲端窦道, 行鼻十二指肠继续鼻饲营养支持治疗一周后, 再次复查经食道吞泛影普胺上消化道摄片检查, 提示异常窦道已消失, 吻合口通过顺利, 无狭窄。普通术式组90例术后有3例早期不同程度的吻合口瘘, 2例行充分引流、抗生素治疗及营养支持治疗后分别于术后21 d及42 d吻合口瘘愈合, 1例并发胸腔感染后多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
胸内食管-胃吻合口漏是食管癌及贲门癌切除术后最严重的并发症, 为围手术期死亡的原因之一[1]。其出现吻合口漏与吻合口局部的血供、张力、手术技巧及全身状况等有关。减低吻合口漏的发生主要在于提高手术技巧和围手术期的综合治疗[2]。
大网膜包埋式胃食管吻合法在食管癌及本门癌切除术中预防吻合口漏, 主要从下列几方面得到体现:①缝合方式:在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜, 切除食管病变后, 进行食管与胃吻合, 先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针, 作胃浆肌层吻合口包埋, 切断食管, 依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后, 用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针, 做到吻合口外“围领式”全部包埋, 然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口, 间断缝合5-6针, 使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上。形成浆肌层与大网膜双层包埋。②在相同条件下, 因为大网膜黏合粘连作用强, 即使出现吻合口漏, 应为外层大网膜存在而形成盲端后, 能很快愈合。③要注意预留大网膜位置及大小合适, 过小无法完整包埋吻合口, 过大可能增加胸胃症状。
通过对大网膜包埋式食管胃吻合术的临床观察, 并与传统吻合法进行对比后, 发现大网膜包埋式食管胃吻合术对减少患者的出现吻合口漏效果显著, 并且操作简单易行, 形成浆肌层与大网膜双层包埋大大减少吻合口瘘发生率。
摘要：目的 探讨食管癌贲门癌切除术中预防吻合口漏的术式和临床效果。方法 将接受食管癌贲门癌切除术 (行主动脉弓下或主动脉弓上吻合术) 180例患者分为两组, 其中90例行大网膜包埋式的胃食管吻合术, 另一组采用传统的方法, 胃食管单纯吻合法。结果 大网膜包埋式患者组90例患者术后经口饮食5d后, 通过食道吞泛影普胺上消化道摄片检查, 本组无吻合口漏。对照组90例术后, 通过临床证明或食道吞泛影普胺上消化道摄片证实3例有不同程度的吻合口漏。结论 大网膜包埋式的胃-食管吻合术有降低食管癌切除术后吻合口漏发生率的优点。
关键词：食管癌切除术,吻合口漏,手术方式
参考文献
[1]邵令方, 王其彰.新编食管外科学.河北科学技术出版社, 2002:669-670.
吻合口狭窄 篇7
1 保肛手术
1.1 保肛手术的优势
自1908年Mile倡导经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)以来，其一直是治疗直肠癌的主要术式。但由于采用钝性分离的方法，在分离的过程中常导致直肠固有筋膜的撕裂，使位于系膜内的肿瘤细胞脱落，引起术后局部种植性的复发;由于分离过程中解剖层次难以特别清楚地把握，术中容易引起盆腔神经丛的损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍;所造成的腹壁永久性人工肛门给患者带来痛苦和不便，生存质量下降，患者难以接受[2]。1982年Heald提出了TME治疗低位直肠癌，保肛手术(sphincter-reserving operation, SPO)开始逐渐取代传统Miles术的地位。Arbman等人[3]采用传统手术方式和TME技术分别对200例各项临床指标相似的直肠癌患者进行手术，前者的局部复发率为19%，而后者只有6%。虽然对于TME技术在降低直肠癌术后盆腔和吻合口局部复发率的作用方面尚有许多争议，但是愈来愈多的人认为SPO不失为中低位直肠癌手术时应当遵循的原则。
1.2 行保肛手术应该具备的条件
近二三十年来，随着学者们对直肠癌病理形态学特征的深入了解，外科手术技巧的不断提高以及吻合器的问世及日益广泛的应用，使保肛手术适应证的范围有所扩大。可以说至今为止，保肛手术已经不是手术技巧问题，即使是距肛门较近的直肠癌采用双吻合器进行保肛手术，其手术操作一般都可以顺利完成。行保肛手术应该具备： (1) 不因保肛手术而影响患者的生存期; (2) 术后复发的可能性不应因保肛手术而有所增加; (3) 术后应该具备比较好的控便功能。
2 双吻合技术
2.1 双吻合技术的临床应用
近30年的研究表明，直肠癌中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70%～75%。直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数≤1 cm，>2 cm者仅占0%～2.5%。SPO术按全直肠系膜切除原则切除直肠肿瘤以后，采用低位或超低位吻合提高了患者的保肛率，改善了患者的生活质量，张发明等指出TME可使低位直肠癌术后的局部复发率降至5%～8%，保肛率增加20%[4]，但术后吻合口瘘的发生仍给患者带来了精神及经济上的负担。如何才能降低吻合口瘘的发生，Knight等在1980年提出双重器械吻合技术(double stapling technique, DST)后，被认为DST可以帮助完成齿状线上0.1 cm～2 cm以内的结肠直肠或结肠肛管吻合。张宏等[5]等应用吻合器治疗52例，发生1例吻合口瘘，仅占1.9%[5]。刘中宁等[6]研究显示，应用吻合器，虽然大多数患者术后均有不同程度的便频、便急、便稀，但一般于3个月～6个月以后逐渐恢复。
2.2 DST的适应证
国内研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齿状线以上1 cm的直肠，否则术后排便功能障碍会严重影响患者生活质量。黄伟民等认为，在选择DST行保肛术时应注意按TME的操作原则充分游离直肠至盆底，切除肿瘤及其远端2 cm～3 cm肠段，特殊病例(如黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌)其远端需切除5 cm。对残留直肠>2 cm者，选用DST、保留肛门括约肌手术(SST)或手法吻合行保肛术;如肛提肌上残留的直肠>1 cm～2 cm者，使用DST行保肛术;如<1 cm，则行Miles术或根据患者的要求行保肛术(Parks或改良Bacon)。直线型闭合器体积较大，需有足够的盆腔操作空间，否则难以行SPO[7]。
2.3 双吻合技术的术后并发症
与SST相比，DST能够增加中低位直肠癌保肛手术成功率，但亦存不足之处，主要是易引发一些并发症，主要有：
2.3.1 吻合口瘘
吻合口瘘的发生率各家报道不一，传统低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率一般在5%～10%左右，而TME后的吻合口瘘发生率可高达9.5%～18.0%[8]。吻合口瘘的发生可能与以下因素有关： (1) 吻合口本身的因素，一是吻合口张力大。邱辉忠等[9]主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底;二是术中肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。 (2) 患者因素，患者全身情况差和肿瘤导致的消耗性改变，如高龄、贫血、低蛋白血症，糖尿病，肝、肾功能不全，肝、肾移植者，放、化疗者，长期使用激素等，会综合导致肠内菌群紊乱、肠壁扩张水肿而成为吻合口瘘。 (3) 操作技术方面因素，一是各种与DST器械有关的问题，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织，经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠;二是直肠癌前切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。
2.3.2 吻合口狭窄
吻合口狭窄发生率的统计差异较大。发生吻合口狭窄可能与以下因素有关： (1) 术后吻合口瘘形成局部组织增生; (2) 吻合口周围组织嵌入形成瘢痕而造成狭窄; (3) 吻合器内径较小; (4) 超低位吻合病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，容易发生狭窄。
2.3.3 术后排便功能
大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。Machado M等[10]研究表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，但随着时间的延长，患者仍可维持基本的排便功能，大部分患者术后1年均恢复正常排便功能。
2.4 吻合口瘘的预防措施
吻合口瘘一般发生在术后14 d以内。刘荫华[11]认为，预防术后吻合口瘘应做好以下几点： (1) 充分的术前准备。积极治疗基础疾病，纠正贫血，使Hb>80 g/L，改善患者的营养状态，纠正低蛋白血症，使白蛋白≥34 g/L;充分的肠道准备，使术中的结肠内细菌降低及残端清洁，避免手术区域污染，引起盆腔感染导致吻合口瘘并有利于术后吻合口的生长。 (2) 保证吻合口的血供。近断端肠壁周围组织游离刚好达到抵钉座的外缘，远断端肠壁周围组织游离刚好达吻合器闭合时的外缘即可，不过多游离，以避免降低残端的血供。 (3) 吻合器的正确使用，选择吻合器的大小适宜;在击发吻合器时吻合口内不能夹带除肠壁外的任何组织，以免导致钉合不全;在击发下吻合器时最好原位停留半分钟，不要立即松开，使钉合更加可靠;也不可在移动下切割。 (4) 引流管的安置。选择的引流管粗细合适，引流管的位置不能压迫吻合口，保持引流管的通畅。
参考文献
[1]邱辉忠, 林国乐, 吴斌, 等.直肠癌全系膜切除的若干问题[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (6) :348
[2]王丹阳, 滕理送, 林建江.低位直肠癌手术吻合口漏预防的现状[J].全科医学临床与教育, 2006, 20 (6) :246
[3]Arbman.Comparision of long-term functional results of colonic J-pouch and straight anastomosis after low anterior resection for rectal cancer:A five-year follow-up[J].Dis Colon Rectum, 2004, 47 (10) :1578～1585
[4]张发明, 曾庆良, 潘奕, 等.双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用[J].中国现代普通外科进展, 2008, 11 (1) :249
[5]张宏, 陈春生, 乔雷, 等.低位直肠癌双吻合器保肛手术后吻合口漏的预防策略[J].中国普外基础与临床杂志, 2007, 14 (1) :89
[6]刘中宁, 刘祖定.不使用吻合器的低位直肠癌保肛手术27例手术体会[J].现代肿瘤医学, 2004, 12 (3) :244～245
[7]黄伟民, 李洪涛, 杨明, 等.直肠癌双吻合器保肛术吻合口漏的预防和治疗[J].中国普外基础与临床杂志, 2005, 12 (1) :40～41
[8]张永川, 况小红.ME治疗低位直肠癌保肛手术中吻合口漏的防治[J].现代医药卫生, 2008, 34 (10) :36
[9]邱辉忠, 林国乐, 吴斌, 等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用 (附236例报告) [J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (1) :47～49
[10]Machado M, Hallbook O, Goldman S, et al.Defunctioningstomain low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer:a comparison be-tween two hospitals with a different policy[J].Dis Colon Rectum, 2002, 45 (7) :940