良性食管狭窄（共5篇）
良性食管狭窄 篇1
引起食管良性狭窄的病因有很多,包括胃食管返流、放射损伤、腐蚀性物质摄入、术后狭窄等[1]。食管良性狭窄是一种难治的易复发的疾病,主要表现为吞咽困难,严重而长期的吞咽困难可导致患者营养不良甚至恶液质,危及病人生命。随着科学技术的发展,各种新的技术方法出现并应用于临床。目前的食管良性狭窄的治疗包括:食管扩张术、内镜下狭窄切开术、支架置入术、内镜下药物注射及内镜下细胞移植。
1. 食管扩张术
食管狭窄扩张术是治疗食管狭窄的最常用的一种方法,可以缓解患者吞咽困难的症状,改善患者生活质量。早在1821年Hildreth就描述了应用探条扩张治疗食管狭窄的方法。随着技术的发展,扩张探条从最初的金属探条发展到后来的橡胶探条,扩张术从直接插入扩张发展到导丝引导、X线下定位观察下扩张。
1.1 探条扩张术
目前应用最为广泛的探条是沙氏探条,是由Piotet所在部门上世纪80年代研制,方法是根据狭窄程度选择合适的探条直径,由小到大逐级扩张。Piotet对1862例食管狭窄行沙氏探条扩张术进行统计,其中良性狭窄扩张1120次,并发症的发生率为0.18%,死亡率为0.09%。这充分证明了探条扩张是一种安全有效的治疗方法[2]。研究发现溃疡性狭窄通常比较短、对称,沙氏探条扩张治疗效果较好,而对于腐蚀性的狭窄、术后吻合口狭窄、放射性狭窄探条扩张疗效相对较差,需要反复多次的扩张[2,3]。
1.2 球囊扩张术
早在1970年Linscheer就报道了使用球囊扩张食管蹼引起的良性狭窄,球囊扩张的原理是将一个细的带球囊软管通过狭窄部位,使球囊位于狭窄处,然后通过注水或注气使球囊扩张从而达到扩张狭窄的效果。同时由于球囊里使用等渗的盐水或气体来使球囊膨胀,操作者可直观地看到扩张过程,并可透过透明的球囊看到扩张的食管管壁,直观的视野可减少并发症的发生[4]。由于气囊扩张时压力垂直作用于食管壁,相较于探条扩张可减少对于食管壁的纵向压力,减少了食管的损伤,降低了穿孔的可能性;另一方面,球囊扩张直径比探条扩张要大[5],可将狭窄扩张至较理想的直径。但是球囊扩张的效果可能并不佳,需要再次扩张的比例大于探条扩张,术后缓解时间也短于探条扩张[8]。
球囊扩张的相关技术也是很多,如:经鼻内镜扩张可减轻患者术中的恶心感[6];食管上段的狭窄可以使用双向扩张的方法,即上面从口腔,下面经过胃造瘘口,两端都可以直观地看到狭窄,可以精确地测量狭窄,保障扩张的安全性及成功率[7]。
1.3 自我扩张术
自我扩张是一种患者在家里自己进行的扩张,使用Maloney扩张器对狭窄进行扩张。对病人的身体条件不能耐受手术的顽固性狭窄,需要多次住院进行扩张术,此时自我探条扩张可成为病人的另一种选择。患者先内镜下行探条或球囊扩张,选择合适直径的扩张器后进行自我扩张[10]。Dzeletovic等人通过随访对11名患者进行生活质量的评估,大约75%的病人可以得到长期缓解,没有严重的并发症,而很好地预先培训以及告知相关注意事项可减少并发症的发生、缓解患者的紧张焦虑[9,10]。
2. 内镜下狭窄切开术
内镜下狭窄切开术是在内镜下使用针形刀、IT刀、内镜剪刀切开瘢痕、纤维组织,以达到扩张狭窄的作用。吻合口狭窄等难治性狭窄需要反复通过扩张术来缓解患者的症状,内镜下狭窄切开术成为患者的另一种选择。Michelle C.Beilstein报道了一例内镜下剪刀剪开狭窄的患者,术后取得了很好的疗效,四周复查胃镜,狭窄直径较术前明显增大,患者吞咽的症状获得了长时间的缓解[11]。Manabu Muto的研究表明,电刀切开术比球囊扩张术具有更高的通畅率,对吞咽困难症状缓解时间更长,同时出血、穿孔等并发症明显降低。良性狭窄辐射状的切开可以保证切口间分隔开,减少无意的损伤[12]。内镜下电切术治疗短的难治性的吻合口狭窄可取得满意的效果,长的狭窄则需要多次切开,容易引起吻合口瘘、感染,以及胃的上部缺血等并发症[13]。以上研究说明内镜下狭窄切开术是治疗食管狭窄的有效方法,尤其是对于吻合口狭窄等难治性良性狭窄具有很好的疗效。
3. 支架置入术
早在1976年食管支架就已经应用于临床[14],食管支架的应用提高了良恶性食管狭窄病人的生活质量。食管支架由最初的僵硬的塑料支架到自膨胀支架,裸支架到覆膜支架,以及现在多种新型支架[1],自膨胀支架应用最为广泛,新型支架大多也是在自膨胀支架的基础上研制的。
3.1 自膨胀支架
1990年Domschke W报道了自膨胀支架对于食管肿瘤的狭窄的治疗,之后自膨胀支架便取代了之前的僵硬的固定支架。自膨胀支架按材料分为金属支架和塑料支架,按是否覆膜又分为裸支架、全覆膜支架和部分覆膜支架。各种类型的支架有其优缺点,金属支架对食管狭窄的缓解率高于塑料支架,但是由于金属刺激周围组织增生而增加移除支架的难度;塑料支架费用低于金属支架,而且对于周围组织刺激小,作为一种临时性支架,在良性狭窄中的应用更有临床价值[15,16]。部分覆膜支架的两端裸露部分接触正常食管壁,可以牢固地固定于食管的狭窄处,但是良性狭窄使用裸支架、部分覆膜支架易引起组织长入支架网孔,支架取出难度大,全覆膜支架可以阻止组织的长入,更多地应用于良性狭窄[1]。贾秋红、刘福建等人对13例食管良性疾病患者使用全覆膜金属支架,取得了很好的疗效,全覆膜可取出金属支架治疗食管良性狭窄的治疗[32],有待于进一步的大样本量的研究。
3.2 新型支架
支架放置后易发生移位、返流等并发症,临时支架需要移除,为了解决这些临床上的难题,一系列的新型支架应运而生,如可降解生物支架、抗返流支架、抗移位支架等。
Fry[17]在1997年便报道了使用多乳酸化合物(PLA)制成的可降解支架治疗食管狭窄,由于PLA的降解速度慢,支架放置后三个月可基本吸收,六个月可完全降解吸收,是目前临床上应用广泛的可降解生物支架,可降解生物支架放置后不需取出,其穿孔、出血、支架移位等并发症明显低于金属支架[16]。但M.M.C.Hirdes研究表明多次放置可降解生物支架可减少扩张次数,但生物可降解支架第一次放置对于病人的缓解率只有25%,低于其他研究的可移除支架的缓解率(46%),有研究表明可降解生物支架能刺激食管粘膜的增生,导致再次狭窄形成[18],因此可降解生物支架的临床应用有待进一步的研究。
食管和胃连接处放置支架容易引起胃食管返流,影响患者的生活质量,应运而生的抗反流支架是利用活瓣原理,可有效地防止反流的发生。Power C对59例病人随机分组,分别置入普通支架和抗返流支架治疗并对病人的生活质量进行评估,研究发现抗返流支架可有效降低患者的返流[20]。
支架移位是临床上治疗的难题之一,目前有多种实验研究拟解决此问题。Geoffroy等人用钛夹将支架固定于食管粘膜从而防止支架移位,相较于对照组的34%的移位,抗移位组的移位率仅为13%,有效地防止了支架的移位[21]。Shim C.S.采用挂线法抗支架移位,用丝线系于支架上方,将线从鼻引出挂于耳朵上从而达到抗移位作用,实验组无一例支架移位发生[31]。
4. 内镜下药物治疗
药物治疗疤痕形成、纤维狭窄等已成熟应用于临床,常用的药物包括激素和化疗药物。
传统的治疗方法是,激素全身用药联合狭窄扩张术,全身应用激素后扩张的机械性刺激,会引起口腔损伤甚至加重食管狭窄,即Koebner现象[22]。Kochhar等人对71例良性狭窄的患者进行统计,在狭窄四周注射激素可有效减少扩张次数,患者所需的平均扩张次数从注射前的9.67次降低到3.8次,并可以延长病人的缓解时间,增加扩张的效果[23]。但对于腐蚀性引起的食管狭窄,Pelclova D的研究结果表明激素的应用可能会导致反效果[24]。
化疗药物可干扰细胞DNA的复制,抑制成纤维细胞的增殖,从而抑制胶原的生成,临床上用于预防纤维瘢痕的形成,化疗药物用于食管狭窄的发生取得了一定的效果。烧伤后大约21天开始瘢痕形成,28至48天完成这个过程,Duman在这段时间对实验动物使用5氟尿嘧啶(5-FU),28天后测食管壁厚度/食管直径,组织中的羟脯氨酸含量及显微镜下观察胶原的沉积、粘膜肌层的损伤、肌层的损伤,实验证实腹腔内注射5-FU对食管腐蚀性烧伤的狭窄形成有预防作用,而受损局部应用5-FU是无效的[25]。另一种化疗药物丝裂霉素在临床上已经应用于小儿青光眼术后预防纤维形成及咽喉和气管的纤维化狭窄,扩张术后在局部使用丝裂霉素可有效预防狭窄的再形成而成为食管良性狭窄治疗的另一种选择。由于丝裂霉素会引起狭窄周围正常组织损伤,而新技术也就应运而生,应用纱布蘸取丝裂霉素作用于局部,或者使用带有微孔的球囊内充入丝裂霉素,让其直接渗透作用于局部,可减少对周围正常组织的损伤[26,27]。
5. 内镜下细胞移植
异体器官的移植已成熟应用于临床,由于排斥反应的存在,自体移植临床上需攻克的难题,自体皮肤、骨移植已广泛应用于临床。细胞移植也在食管良性狭窄治疗上取得了一定的进展。
5.1 口腔黏膜细胞治疗
2007年Tadashi Sakurai报道了猪自体口腔粘膜细胞在EMR术后缺损部位注射,2周后复查胃镜及大体标本观察,手术部位粘膜光滑、平整显微镜下可发现实验组病损部位表面完全被新生上皮细胞覆盖,该实验表明局部注射口腔黏膜细胞悬液可加速上皮细胞屏障功能的恢复、减少炎症反应、挛缩预防狭窄形成[28]。进一步的研究表明,取自人体自身的口腔黏膜细胞,经过温度控制培养基培养形成细胞板,再移植到患者食管的损伤部位对预防狭窄形成同样有效。温度培养基并非采用常规的蛋白酶来分离获取细胞,保留了细胞板的表面粘附性,细胞板贴于损伤表面可一定程度上抑制感染、促进创口愈合进而阻止食管狭窄的形成。Takeshi Ohki研究表明,在手术前2周进行患者的口腔粘膜上皮的提取,通过温度控制培养基培养成细胞板,于内镜下粘附于食管创面,3周后复查发现创面完全愈合,创面表面维持了原有的形状和大小,并未发生明显的挛缩、狭窄[29]。
5.2 干细胞治疗
干细胞的研究一直处于科研的前沿,干细胞移植已经成功用于临床,如骨髓移植等。Honda,M.报道了狗脂肪来源的间充质干细胞用于治疗EMR术后的食管狭窄,取自狗皮下脂肪切碎后通过胶原酶处理,经过100um的网孔滤过离心后用氯甲基苯甲酰胺对细胞标记,然后将细胞制成细胞悬液注射于EMR术后缺损部位,术后2周实验组的食管粘膜发生挛缩的情况及吞咽困难症状较对照组轻,显微镜下看到新生血管比对照组高出1倍多,而纤维增生比对照组轻,荧光显微镜下可以看到苯甲酰氨基标记的细胞,实验结果表明局部注射间充质干细胞可有效预防食管狭窄形成[30]。
随着内镜技术的发展,食管良性狭窄的治疗将是多种技术联合应用。根据不同病因引起的狭窄,以及不同程度的狭窄来选择合适的治疗方法。而新的方法技术如药物研发、细胞工程的发展,使得对食管狭窄的治疗转向对食管狭窄的预防,而达到治未病的效果。
摘要：目前治疗食管良性狭窄的方法有许多,包括传统的外科治疗、内镜下狭窄扩张、切开、支架置入,以及近年来的激素、化疗药物的治疗,到新兴的内镜下细胞移植预防及治疗食管狭窄等方法。本文就近年来发展起来的内镜下治疗食管良性狭窄的进展作一综述。
关键词：食管良性狭窄,内镜治疗,药物,细胞移植
良性食管狭窄 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取在该院进行治疗的78例食管良性狭窄患者, 随机分成研究组及参照组。研究组男性患者25例, 女性患者14例, 平均年龄 (35.67±2.15) 岁;参照组男性患者26例, 女性患者13例, 平均年龄 (35.50±2.27) 岁。研究组患者与参照组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
研究组患者接受在胃镜的指导下进行探条或者球囊扩张术, 3~5周扩张一次, 根据患者的情况扩张2~6次。参照组患者根据实际情况选择探条扩张术或者球囊扩张术, 但仅接受胃镜下单次扩张。
探条扩张术:先将胃镜传送至食管狭窄段, 观察其症状, 然后通过胃镜活检孔, 将导丝缓慢送入胃腔。选择合适的探条, 串于导丝上, 然后沿着导丝的方向, 逐渐将探条扩张器推进, 保证探条的圆柱部分能通过狭窄段, 并保留10~15 min, 然后将开扩张器退出, 然后逐渐加大探条的直径, 至狭窄段直径为15 mm左右, 最后将导丝和扩张器一并退出, 再次进行胃镜检查, 观察是否发生了并发症[3]。
球囊扩张术:将胃镜与球囊平行传送至食管, 胃镜插于食管狭窄段, 在直视下, 将球囊扩张器送入狭窄部, 且长度要大于狭窄段的长度, 然后对球囊的位置进行适当的调整, 使其位于狭窄段的中部, 然后将开启缓慢注入球囊, 如果患者没有疼痛感, 且具有较小的阻力感时, 可注入较多的空气成分让球囊扩张, 并将扩张状态维持10~15 min, 然后将球囊内的空气抽出, 进行胃镜检查, 是否有并发症发生[4]。
1.3 评价指标
记录患者在治疗前后的食管狭窄段直径以及吞咽障碍, 并根据患者的吞咽障碍改善程度评价患者的临床疗效, 进行比较。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0统计学软件对相关数据进行分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用[n (%) ]表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
从表1看出, 在治疗后, 研究组患者的狭窄段直径明显大于参照组患者 (P<0.05) 。
注:*表示与治疗前比较, P<0.05。
从表2看出, 研究组患者的临床总有效率明显高于参照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
食管疾病的常见并发症为食管狭窄, 随着医学技术的提升, 临床有多种方法治疗食管良性狭窄, 且均取得较好的疗效[5]。支架置入术及食管扩张术是临床常用的方法, 但由于支架容易出现脱落、移位、受压、反流等情况, 导致难以处理, 近年来在临床应用相对较少[6]。食管扩张术治疗食管狭窄对患者无太大的创伤, 且安全有效, 是临床治疗食管狭窄的首先方案。
在进行扩张的过程中, 要注意先采用细的探条, 后逐渐换用粗的探条, 循序渐进, 尽量最大限度的扩张食管狭窄, 但要注意扩张力度, 避免损伤患者的食管[7]。由于人的组织具有记忆性及收缩性, 单次扩张的效果并不明显, 所以需要进行多次扩张, 对食管的扩张效果进行巩固[8]。
该次研究结果显示, 在治疗后, 研究组患者的食管狭窄段直径为 (16.38±1.92) mm, 明显大于参照组患者, 主要是因为研究组患者经多次食管扩张, 而参照组患者仅仅单次扩张, 所以其效果明显要优于参照组患者, 在食管狭窄段直径增大的情况下, 患者的吞咽障碍会明显改善, 所以研究组患者的临床显效率及总有效率明显高于参照组患者。该次研究与殷德荣等人[8]的研究结果 (痊愈23例, 有效6例, 无效1例, 总有效率为96.70%) 相似, 结合该次研究, 说明对食管良性狭窄患者进行胃镜下间歇、多次扩张能有效扩大患者的食管狭窄直径, 改善吞咽障碍。
综上所述, 胃镜下间歇、多次扩张是增大食管良性狭窄患者食管直径、改善其吞咽障碍的有效方法, 通过该次研究成果, 可为临床治疗食管良性狭窄提供一定的参考依据, 为食管良性狭窄患者推荐有效的治疗方案。
参考文献
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良性食管狭窄 篇3
对于支气管镜下治疗良性气管狭窄的可行性, 目前还没有明确的共识或指南作出指引。鉴于此, 来自土耳其的Dalar教授及其团队进行了一项回顾性研究, 尝试为良性气管狭窄患者制定最优治疗决策, 其结果发表在近期The Annals of Thoracic Surgery杂志上。
该研究为回顾性队列研究, 收集了自2005 年8 月-2013 年1 月共132 例诊断为良性气管狭窄的患者病例资料, 在其治疗后2 年内进行随访, 其平均年龄为52 岁, 62 例为女性 (47%) , 70 例为男性 (53%) 。患者均通过胸部CT平扫或纤支镜检查来确定气管狭窄的程度, 并将其分类简单性气管狭窄及复杂性气管狭窄。
简单性气管狭窄定义为病灶大小<1 cm的腔内闭塞, 伴失去软骨支撑或气管软化。复杂性气管狭窄定义为管腔内广泛性疤痕病灶≥ 1 cm并伴有不同程度软骨破坏, 或有环形疤痕收缩, 或气管软化性及炎症性气管狭窄。治愈标准为患者在接受介入性治疗后1 年内没有出现复发。
该研究中, 简单性气管狭窄患者 (n=6) 共接受了12 次硬质支气管镜和纤维支气管镜治疗 (平均每例患者2 次) , 共置入5 个支架, 总成功率为100%。在124 例复杂性气管狭窄患者当中, 4 例直接接受外科手术治疗, 余共接受了481 次硬质支气管镜和487 次纤维支气管镜治疗, 总成功率为69.8%。
良性食管狭窄 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年1月-2012年1月之间收治的36例食管癌患者为观察对象, 男性20例, 女性16例, 患者年龄范围在35~75岁, 平均年龄为 (56.5±11.4) 岁, 其中, 1例低分化癌, 35例鳞癌。所有患者均符合下述纳入标准: (1) 随访一年显示无肿瘤复发症状; (2) 临床治疗后CT检查证实无典型食管肿块, 钡餐摄片和食管镜检查证实食管壁较为光滑; (3) 影像学检查证实病灶可测量; (4) PS评分结果小于2分;第五, 临床检查确诊为原发性食管癌。
1.2 方法
针对患者自身病情制定针对性的放射治疗方案, 依据食管镜、食管X线片和CT图像检查结果确定肿瘤靶区 (GTV) , 并将GTV范围向下扩展3~4 cm, 并向上扩展3 cm左右, 前后方分别外延0.6~1.0 cm, 以划定临床靶区 (CTV) , 沿各轴的方向将CTV向外延伸1 cm, 确定计划靶区 (PTV) 。将放射治疗药物控制在40 Gy, 并再次实施CT检查, 依据病灶情况适当减小靶区范围, 且双肺最大照射剂量V20控制在30%以下, 脊髓最大剂量在45 Gy以下。对所有患者的临床资料进行回顾性分析, 并准确填写和记录调查表。
1.3 统计学方法
使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析。使用xx±s表示计量资料, 使用单因素方差分析法对数据进行比较分析, 使用χ2检验方法对计数资料进行统计学分析, 若P<0.05, 则表示数据之间差异具有明显的统计学意义。
2 结果
2.1 食管狭窄情况
所有36例观察对象中, 11例患者经过放射治疗, 疼痛症状明显改善, 食管功能有所改善;17例患者临床治疗后, 食管癌症状未见任何改善, 且食管狭窄症状未见减轻, 由此可以诊断为局部复发, 其中, 4例患者为治疗6个月后复发, 13例患者为治疗6个月内复发;1例患者由于放疗后食管狭窄症状较为严重, 而放弃治疗, 且为采集有效的检验组织, 并于停止治疗4个月后因病情较为严重而死亡;4例患者放疗后胃镜下病理组织检查显示, 其中3例患者可见鳞癌细胞;3例患者放射治疗后检查显示有鳞癌细胞。
2.2 相关因素分析
导致食管癌放疗患者发生食管狭窄的主要影响因素包括机体屏障破坏、抗生素不合理应用、病变时间、病变区域、放射性损伤、年龄和性别等, 且不同影响因素对患者食管狭窄发生率的影响对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
3 讨论
食管狭窄是食管癌放疗患者较为常见的一种并发症类型, 该疾病的发生会导致患者出现吞咽障碍和进食不畅等症状。临床医学研究结果表明, 食管放射治疗所导致的晚期反应与患者的肌细胞病变情况存在直接联系, 主要表现为成纤维细胞和肌层中炎细胞的浸润等病理变化。临床上认为食管癌放疗后食管梗阻、狭窄的主要诱发原因在于, 放疗所导致的照射野纤维化, 以及由此所导致的细胞弹性功能丧失。
由结果可知, 食管癌放疗患者食管狭窄的发生会受到多种复杂因素的影响, 笔者提出下述几点建议:首先, 老年食管癌放疗患者食管狭窄发生率较高。随着人们年龄的增长, 各种机体器官功能也会逐渐衰退, 因而老年食管癌化疗患者食管狭窄的发生率更高, 并随着年龄的增长, 发病率会逐渐提高。其次, 抗生素和激素类药物的不合理应用会提高患者食管狭窄的发病率[1]。通常情况下, 抗生素和激素类药物一方面能够缓解患者疼痛和局部炎症症状, 但另一方面, 大剂量长时间用药也会导致患者发生免疫功能障碍和机体免疫性疾病。因此, 医护人员应保证合理应用激素类和抗生素类药物, 科学正规地采集样本, 对患者的食道粘膜充血情况进行定期检查[2]。最后, 食管癌放疗后机体损伤和放射性反应也会导致患者出现食管狭窄症状。食管癌放射治疗会导致患者出现粘膜炎性症状, 而该症状的出现会对人体正常的机体屏障功能造成损坏和削弱, 进而阻碍破损部位的修复和再生, 造成食管狭窄症状[3]。
综上所述, 食管癌放疗后食管狭窄是较为严重的一种并发症, 进而会对患者的进食功能造成影响, 对食管癌放疗患者的各项影响因素进行有效控制, 有助于患者临床治疗效果的提高, 降低其远期转移复发率, 提高患者的生存质量, 且有助于降低食管狭窄的发生率, 因而具有较高的临床推广和应用价值。
摘要：目的 探讨食管癌放疗后食管狭窄的相关因素。方法 选择我院2010年1月-2012年1月收治的36例食管癌患者为观察对象, 所有患者均接受放射治疗, 回顾分析患者发生食管狭窄的相关影响因素。结果 食管癌放疗后食管狭窄的主要影响因素包括抗生素的不合理应用、集体屏障破坏和放射性粘膜损伤以及患者年龄等, 且不同影响因素对患者的影响对比具有明显的统计学差异 (P<0.05) 。结论 由本次临床研究结果可知, 食管癌患者放疗后易发生食管狭窄症状, 因而需要对其各项影响因素进行有效控制, 以降低食管狭窄的发生率。
关键词：食管癌,放疗,食管狭窄,相关因素
参考文献
[1]原艳军.食管癌放疗后食管狭窄的相关因素分析[J].基层医学论坛, 2012, 16 (31) :4131-4132.
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良性食管狭窄 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者37例, 男29例, 女8例, 年龄45~83岁, 平均65.3岁。治疗前均由影像学检查结合病理确诊。其中食管癌36例, 转移癌1例。37例恶性食管狭窄中, 气管食管瘘8例。所有患者在放置食管支架后及术后1周口服造影剂观察支架的位置及扩张情况。出院后定期来院或电话随访。
1.2 操作方法
患者术前行血细胞分析、血凝五项及心电图、胸部正侧位片等检查。口服泛影葡胺行食管造影, 了解病变部位, 食管狭窄的程度、长度。有食管气管瘘者了解瘘口位置。禁食水6 h以上。术前给予654-2 10 mg肌注。嘱患者口含泛影葡胺, 仰卧于手术床上, 在影像监视下, 嘱患者吞咽泛影葡胺, 确定食管狭窄两端, 并做体表标记。去除口腔内可移动义齿。1%利多卡因行口咽部麻醉, 置开口器, 入导丝与5F导管, 调整导丝通过食管狭窄段, 经导丝送入食管。对于食管严重狭窄、狭窄远端定位不清者, 可经导管再次行食管造影定位狭窄远端。经导管入超硬导丝进入胃内, 退导管, 沿超硬导丝将食管支架输送器送至病变部位, 透视下缓慢释放。支架的上、下端要超出食管狭窄两端各2 cm。
2 结果
本组37例患者置入食管支架均一次成功。术后行口服泛影葡胺摄片示支架扩张良好, 食管狭窄明显缓解。具体情况见表1。
本组随访3 d~2年。37例患者中有1例术后第3天突发心肌梗死死亡, 1例术后2周食管支架脱落, 1例术后10 d食管支架移位, 再次行支架置入, 8例气管食管瘘患者支架置入后即行口服泛影葡胺摄片, 全部未见造影剂进入气管, 1例术后突发胸闷、气短、呼吸困难, 立即行气管支架置入术后症状消失。14例死于肿瘤广泛转移 (死前仍可进食) , 5例发生再狭窄, 拒绝行支架置入, 死于全身衰竭。14例至随访结束仍存活。吞咽功能依据Mellow-Pinkas吞咽功能分级可分五级。0级:正常饮食;1级:可进固体食物;2级:可进食半流质;3级:可进食流质;4级:完全不能进食[1]。本组37例患者术后达0级者30例, 1级者5例, 2级者2例。总有效率100%。
3 讨论
自1981年Londen报道在透视下用球囊导管治疗食管狭窄以来, 这一方法已被认为是一安全、容易和有效的方法, 成功率达96%~100%, 穿孔率为0~8.6%[2]。1991年Sony等应用硅胶包裹支架治疗恶性狭窄伴食管气管瘘获得成功, 为镍钛记忆合金食管内支架的临床应用奠定了基础。此后, 国外陆续有自膨性金属支架及网织型记忆金属支架治疗食管狭窄的报道[3]。支架放置的关键是扩张适度、位置准确、支架长度合理。支架的选择对预后和疗效维持时间关系密切, 不带膜金属支架与组织相容性好, 但肿瘤组织可透过网孔生长, 很快会造成再狭窄。带膜金属支架既能扩张食管保持通畅, 又能阻止肿瘤组织生长透过, 尤其对合并食管瘘者可起到覆盖瘘口的作用, 因此成为理想选择[4]。
虽然手术为解除消化道恶性狭窄的首选方法, 但许多患者就诊时已处于癌症中晚期, 手术治疗难度大, 并发症多, 死亡率高;而采用放疗或化疗, 患者梗阻症状消退缓慢。食管支架置入术对于恶性食管狭窄所致吞咽困难而又失去手术机会或拒绝接受手术治疗的患者是一操作安全、简单易行、微创、见效快, 且患者易接受的治疗方法。对患者的身体状况没有太高要求, 缓解症状立竿见影。恶性食管狭窄的支架置入治疗能有效地缓解患者的吞咽困难症状, 提高患者的生活质量, 延长患者的生存期[5], 重建胃肠道营养通道, 为后续的治疗做准备。
参考文献
[1]李彦豪.实用介入诊疗技术图解[M].北京:科学出版社, 2002:223.
[2]李麟荪.贺能树.介入放射学—非血管性[M].北京:人民卫生出版社, 2001:110.
[3]王庆良, 郭依廷, 刘海燕.食管支架治疗食管恶性狭窄的临床应用研究[J].医学影像杂志, 2005, 15 (12) :1060.
[4]智发朝, 朱建新, 梁浓亮, 等.食管支架置入术治疗食管贲门癌性狭窄及瘘63例[J].世界华人消化杂志, 2000.8 (8) :947.